AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
SEXO ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD EDAD
DOMICILIO PAÍS O ESTADO
MUNICIPIO NÚMERO TELEFÓNICO
NIVEL DE ESCOLARIDAD TIPO DE CONTRATO
CARGO LABORAL ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
PERSONAS A CARGO

LE HAN DIAGNOSTICADO
ALGUNA ENFERMDAD ? CONSUME BEBIDAS
¿CUÁL? ALCOHOLICAS ?
PRÁCTICA ALGÚN
DEPORTE? ¿CUÁL? ¿FUMA?
TIPO DE EPS ¿QUE HACE EN EL TIEMPO LIBRE
INDIQUE CUÁL DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON FRECUENCIA
SÍNTOMA SI NO TIEMPO DE EVOLUCIÓN

HORMIGUEO
ADORMECIMIENTO
DOLOR ARTICULAR

DEBILIDAD EN LOS
SEGMENTOS ( región
cervical, lumbar,
miembros superiores y
miembros inferiores).
DOLOR DE CABEZA
DOLOR DE CUELLO,
ESPALDA Y CINTURA

DOLOR MUSCULAR
DIFICULTAD PARA
ALGÚN MOVIMIENTO
MPO LIBRE
MENTADO CON FRECUENCIA
E EVOLUCIÓN