FERVI G & S PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN EXCAVACIONES/DEMOLICIONES FO-EX-PTE

S.A.C
Todas las áreas deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición.

OBRA CAPATAZ QUE SOLICITA FIRMA ÁREA FECHA Y HORA

Fecha:
Nombre:

Empresa: Desde:_____
Hasta:_____
TRABAJO A REALIZAR: EXCAVACION DEMOLICION

A ¿DÓNDE Y QUE TRABAJOS VA A REALIZAR?

B NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL

N
APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO EXPERIENCIA FIRMA
°
1 Años: Meses:
2
Años: Meses:
3
Años: Meses:
4 Años: Meses:
5 Años: Meses:

C ¿HA TOMADO MEDIDAS PREVENTIVAS? ¿CUÁLES SON?

N
N° MEDIDA PREVENTIVA CHECK MEDIDA PREVENTIVA CHECK N° MEDIDA PREVENTIVA CHECK
°
Cuentan con botiquín y Existe riesgo de desplome de
1 Zona delimitada y señalizada? 5 9
camilla rígida? alguna estructura?
Los trabajadores están unidos del
Interrumpió el suministro de
2 6 Charla diaria de seguridad? 10 arnés de seguridad y líneas de
electricidad, agua y gas?
vida de cuerda de nylon?
Las condiciones atmosféricas El proceso de trabajo se
3 permiten que el trabajo se realizará de arriba hacia 11 Otros:
desarrolle en seguridad?
7 abajo?
La eliminación de los
Cuentan con cisterna de agua
4 8 materiales provenientes de
para regar?
los niveles altos.

D ¿LAS MEDIDAS PREVENTIVAS EVITARÁN?

PARA EVITAR SI NO COMENTARIOS

DERRUMBE DE TALUD
CAÍDA DE PERSONAL
ATROPELLO POR MÁQUINA
ASFIXIA EN ESPACIO CONFINADO

E SUPERVISIÓN Y AUTORIZACIÓN

MAESTRO DE OBRA SI NO PREVENCIONISTA DE RIESGO SI NO

¿AUTORIZA TRABAJO PARA EXCAVACIÓN Y/O DEMOLICIÓN

¿SUPERVISÓ MEDIDAS PREVENTIVAS?
SEGURA?

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA:
FIRMA: