Código:

RG-P-005-02
Revisión:
MPC PERMISO DE TRABAJO
Edición:
01

01
Página: 1 de 2

Sitio De Trabajo:
Fecha: Permiso Nº:
Inicio Continuación del Fecha/Horas: De Apertura De Cierre
Trabajo
Descripción Del Trabajo

EJECUTOR
1.- Verifique que el personal conoce el trabajo a realizar
2.- Verifique que el personal conoce los riesgos inherentes del trabajo
3.- Verifique que el personal dispone de los EPP, suficientes, necesarios, adecuados, y en buenas condiciones
4.- Verifique que el personal dispone de las herramientas y equipos adecuados y en buenas condiciones
5.- Se realizó la charla de seguridad al personal
Nombre de la charla:

6.-Presento lista de inspección de equipos y/o herramientas a ser utilizados en la actividad

7.- Realizaron el o los análisis de riesgos necesarios y se tomaron las medidas requeridas
8.- Se verifico la existencia de piezas o materiales sueltos con posibilidad de caídas
9.- Se compromete a garantizar el cumplimiento de las normas y medidas de seguridad durante la realización del
trabajo (colocación de tarjeta de seguridad y vallados, análisis de riesgos, procedimientos de trabajo entre otros

Observaciones:

Supervisor Ejecutor:

Nombre y Apellido Firma Cedula Cargo

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL OBLIGATORIOS

Casco Lentes de Seguridad Botas de Seguridad Mascarillas Guantes
Responsable Del Trabajo
1.- Verifique el alcance del trabajo a realizar
2.- Están coordinadas las actividades en el área para la efectiva ejecución del trabajo (colocación de vallado,
extintor, comunicación con el ingeniero del proyecto, supervisor, operadores)
3.- Se advirtió de los riesgos inherentes al proceso y de los riesgos especiales, además de señales
4.- Se realizó la charla de ingreso al personal ejecutor sobre los riesgos del área
5.- Constato que los equipos están en condiciones seguras para ser utilizados
6.- Se coordinó con el supervisor ejecutor
7.- Permiten los factores ambientales (vientos, temperatura, polvo, entre otros) que el trabajo se realice
8.- Se revisó previamente el sitio de trabajo en conjunto con el responsable ejecutor antes de autorizar el trabajo
9.- Se autorizó la ejecución

Observaciones:

Representante de Empresa Contratante:

 Código:
RG-P-005-02
Revisión:
MPC PERMISO DE TRABAJO
Edición:
01

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Nombre y Apellido Firma Cargo

Conclusión de la Intervención y Recepción del Trabajo:

Fecha: Hora:

1.- La intervención fue concluida y se despejo el sitio de objetos (que puedan caer o golpear)

2.- Se Restablecieron las condiciones de seguridad de orden y limpieza

Observaciones:

Nombre y Apellido Firma Cargo

Nombre y Apellido Firma Cargo