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MODULO 1:
Antecedentes Históricos
desde fines del siglo XIX y hasta 1960 sesgo dominante en psicoterapia fue
psicoanalítico y de corrientes derivadas del
psicoanálisis.
Hacia 1958
Toma importancia la
terapia comportamental. énfasis en la conducta
rol más directivo del terapeuta
importancia a la evaluación de los resultados de las terapias
En 1950 una Comisión Conjunta sobre Enfermedad Mental citada por el congreso de Estados Unidos,
señaló que la psicoterapia a largo plazo y el psicoanálisis en particular era aplicado fundamentalmente a
personas de clase media y alta que no se encontraban seriamente perturbadas.
El estudio de la comisión contribuyó al movimiento comunitario en la salud mental en los años ´60 que
manifestó:
- la necesidad de proveer servicios de salud mental a los sectores menos favorecidos de la
comunidad,
- la urgencia de disponer de terapias más breves para situaciones de emergencia,
- una mayor preocupación por las intervenciones en momentos de crisis
- detección y prevención temprana de problemas psicológicos.
La década del ´60 fue un período innovador para el campo de la psicoterapia y para el campo de la salud
mental en general.
Artículo de 1952 de Eysenck (“no hay evidencia empírica que funde la efectividad de la
psicoterapia y el psicoanálisis es menos efectivo que la ausencia de tratamiento)
Aumento del número de formas y orientaciones en psicoterapias (1980: más de 400 variantes).
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Investigación en psicoterapia
- Énfasis en los últimos 40 años: -Inv de resultados (acuerdo en que la terapia produceresultados
positivos pero menos acuerdo en la extensión de los resultados
producidos)
-También se hace inv de procesos
- 2 tendencias centrales
Resultados
- Protección de los derechos y el bienestar de los sujetos ha sido en general un hecho positivo. Esto
ha hecho que los investigadores fueran más sensibles y responsables en su trabajo.
- El uso de los formularios de consentimiento y los Comité de Revisión de Sujetos Humanos (de
investigación) han prevenido efectivamente previos abusos al bienestar de los participantes.
- Estos hechos han tenido en general un efecto positivo en la investigación, aunque si se llevara esto
al extremo, podría inhibir la indagación creativa y reducir innecesariamente el progreso.
Valores:
- La investigación clínica indica que una variedad de cuestiones relacionadas con los valores están
en primer plano en el proceso terapéutico. El amplio significado cultural e histórico de estos
muestran que no son meramente expresiones individuales sino manifestaciones de tendencias más
profundas en la historia de la Humanidad.
- Los cambios terapéuticos afectan la forma que la gente se ve a sí misma y a su vida, y estos
cambios a su vez influyen en las familias, en las estructuras sociales y también en los estilos de
vida. La comprensión de estos temas no es tan difícil cuando hay un amplio consenso acerca de los
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valores y las metas de los tratamientos, peor las dificultades aparecen cuando hay diferentes
perspectivas en cuanto a lo que constituye un cambio deseable. Las evaluaciones de los resultados
de la psicoterapia a menudo ignoran las implicancias sociales, a favor de un criterio clínico que se
concentra en estrechas mediciones individuales, temporalmente inmediatas.
- La consecuencia principal de todo esto para la investigación en psicoterapia es que a menudo hay
un componente de significado asociado con las dimensiones de cambio sintomático a las cuales se
apunta en la investigación. Las dimensiones de significado son raramente medidas o monitoreadas
de un modo que permitiese incrementar nuestro entendimiento de las relaciones potenciales entre
el cambo sintomático y los cambios de valores y estilos de vida. La armonización de la técnica con
la orientación hacia los valores tal vez tenga efectos sinérgicos que todavía no han sido evaluados
en estudios de investigación.
- Se hace evidente que las técnicas específicas que pueden ser de poderosa ayuda para el alivio
sintomático necesitan ser consideradas dentro de un enfoque multidimensional de la terapia y su
forma de evaluación. Esta postura toma en cuenta la trama de la vida social y conserva las técnicas
dentro del contexto de las consecuencias sociales que son valoradas por el paciente y por las
personas para él significativas, así como la sociedad en un sentido amplio.
La mayoría de los profesionales se encuentran apartados y fuera del área de influencia de la investigación
en psicoterapia, porque ésta no capta la esencia de aquello que perciben los clínicos. Se han hecho varios
intentos para sortear esta brecha. Igualmente las últimas tendencias intentan incluir la cuantificación dentro
de los informes descriptivos de los fenómenos.
Tal como propusieron Alexander y al. Podría ser valioso considerar un enfoque ecléctico en la metodología
de la investigación. En este caso habría una menor jerarquía de valores en los diferentes abordajes de la
investigación y más armonía entre los enfoques. Caminos divergentes de conocimientos y comprensión
pueden complementarse entre sí y llevarnos a un punto en que los clínicos se sientan más cómodos con
“nuestras” conclusiones, porque están más cerca de los fenómenos clínicos que están siendo evaluados.
Psicoterapia: -Definición: no es una tarea sencilla. De hecho hay casi tantas definiciones de ella como
formas de practicarla.
-Surgimiento: fines del s XIX, por neurólogos y neuropatólogos
Científica: intenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con
ciertas condiciones básicas del conocimiento científico:
- ser comunicables
- poder ser replicadas
- someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada
- las hipótesis no sólo deben ser plausibles, deben mostrar solidez en la contestación empírica
Psicoterapia : es eficaz, y esto se ha demostrado científicamente por numerosas investigaciones que han
llegado a mostrar que incluso se pueden producir cambios a nivel de los neurotransmisores tanto por
medios químicos como por medios psicológicos. Sabemos que la palabra es eficaz, aunque eso no significa
que tengamos una idea clara de cómo es que se producen esos cambios.
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La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centro en objetivos clínicos, de investigación y
educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía
útil para la práctica clínica, facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los
investigadores. Se ha intentado de que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para
mejorar la recogida de datos en la información clínica vigente hasta ahora.Este manual es utilizado por
clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones.
El DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes
ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata también
de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud
publica. Afortunadamente todos estos usos son compatibles.
La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado que el SDSM IV posea la más
amplia gama de información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.
Fundamentos históricos:
Al igual que el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la colaboración
del CIE 9 (se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización empezó en 1974 y su
publicación tuvo lugar en 1980. el DSM III introdujo una serie importante de innovaciones metodológicas
como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser
neutral respecto a las teorías etiológicas.Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo empírico,
realizado en aras a la construcción y validación de los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas
semi estructuradas.
La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era
establecer categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la
salud pública.
El uso del DSM III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los
que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American Psychiatric Association (APA)
sugirió un grupo de trabajo que revisara el DSM III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones,
con lo que se obtuvo el DSM IIIR, publicado en 1987.
El DSM III R ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitad
mucho la investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la
investigación en el diagnóstico, generado por el DSM III y el DSM III R.
El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres
niveles, que ha incluido:
1. Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada
2. Re análisis de los datos ya recogidos
3. Estudios de campo.
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DSM IV
Uso
En la elección del tratamiento: Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una
evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más
información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los
criterios del DSM IV.
En el diagnóstico: Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices
para establecer el diagnóstico, puesto que se ha comprobado que su uso aumenta el entendimiento
entre clínicos e investigadores. La correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento
especial que proporcione conocimientos y habilidades clínicas.
Distinción entre
Clasificación categorial: -que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de
criterios con rasgos definitorios.
-no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad
separada, con límites que la diferencian de otros TM o no mentales ni que
todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente
iguales. Es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean
heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico.
Consideraciones étnicas y culturales: se ha hecho un gran esfuerzo para que el DSM IV pueda usarse
en poblaciones de distinto ámbito cultural. La valoración diagnóstica puede constituir un reto cuando un
clínico de un grupo determinado usa el DSM IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico. Un médico
que no este familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta,
diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la
experiencia que son habituales en su cultura.
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Recidiva: En la práctica clínica es frecuente que los sujetos, tras un períodos den que ya no se cumplen
todos los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas que sugieran la recidiva de su trastorno
original. Pero sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La
mejor forma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.
En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el
principal objeto de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil (y algo arbitrario) determinar qué
diagnóstico es el principal o el motivo de consulta, especialmente en situaciones de doble diagnóstico.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico principal
corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Cuando una persona cuenta
con un diagnóstico tanto del Eje 1 como del Eje 2, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de
consulta radicará en el eje 1, a menos que diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico
principal” o “motivo de consulta”.
Criterios de uso frecuente para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales: La
mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios
para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos
términos utilizados para describir los criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones posibles
entre los trastornos:
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a. “Nunca ha cumplido criterios para…” : Se utiliza para definir la jerarquía entre distintos trastornos
a lo largo de la vida.
b. “No cumple criterios para…”: Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre trastornos
definidos transversalmente.
c. “No aparece exclusivamente en el transcurso de…” Este criterio de exclusión evita que un
trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el
curso de otro trastorno. Habitualmente este criterio de exclusión reutiliza en situaciones donde
los síntomas de un trastorno son características asociadas o un subconjunto de los síntomas del
trastorno principal.
d. “No se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica”. Se utiliza para
descartar una etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el
trastorno.
e. “No se explica mejor por...” Este criterio se utiliza para indicar que los trastornos mencionados
en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la sicopatología en
cuestión y que en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno
da lugar al diagnóstico más adecuado.
DSM IV
Sistema multiaxial: implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un
área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la
predicción de resultados.
Cinco ejes:
Eje 1: Trastornos Clínicos// Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.
Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y
el retraso mental (Eje 2).Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse
todos ellos, y debe registrarse en primer lugar el motivo de consulta o el diagnóstico principal.
Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:
o Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
o Problemas relativos al ambiente social
o Problemas relativos a la enseñanza
o Problemas laborales
o Problemas de vivienda
o Problemas económicos
o Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
o Problemas relativos a la interacción con un sistema legal o el crimen.
o Otros problemas psicosociales y ambientales.
A principios de la década del ´60 el programa de la OMS participó activamente en un proyecto destinado a
mejorar el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales.
Estos sirvió para estimular y llevar a cabo investigaciones sobre criterios de clasificación y sobre fiabilidad
diagnóstica y para diseñar y publicar instrumentos para evaluación conjunta. Hubo muchas propuestas y
todas ellas se tuvieron en cuenta en el borrador de la Octava Revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-8). En paralelo con estas actividades se hizo un glosario que definía cada una de las
categorías de los trastornos mentales. A continuación, el propio programa de la OMS constituyó una red de
personas y centros que continuaron trabajando en el perfeccionamiento de a clasificación psiquiátrica.
Nosología (no presupone implicaciones teóricas sino q es base razonable para una definición de las
diferentes categorías de T.M.)
TM Descripción Características ppales
Características secundarias
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Clasificación:
a. Es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en
categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos.
b. Es el proceso humano convencional análogo a la formación de conceptos que tiene lugar en todos
los animales superiores cuando intenta dominar su ambiente.
Nosología (en griego significa estudio de la enfermedad). Conjunto de Síndromes o categorías. Indica cómo
se relacionan los diversos trastornos entre ellos.
Nomenclatura: términos específicos para identificar las categorías. Es una clasificación arbitraria de los
términos técnicos, independientemente de las características fundamentales.
es confiable si: Las reglas de categorización están tan claras que quienes utilizan el sistema
diagnostican al paciente de la misma manera
La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explícita de trastorno mental. Pero
dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques:
a. más amplio, considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado
ideal de salud mental positiva. Así, cualquier conducta que se considere por debajo de lo óptimo
o como resultado de un conflicto intrapsíquico se ven como manifestaciones de trastorno mental.
Psiquiatras con orientación psicoanalítica
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b. más estricto, acepta un continuo de condiciones que van desde lo más deseable hasta lo más
indeseable, pero sitúa el punto de trastorno mental más cerca del límite más indeseable del
continuo de tal forma que sólo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la
incapacidad se designan como enfermedad o trastorno. Psiquiatras Europeos.
Ambos enfoques se pueden diferenciar entre ellos dividiendo el continuo salud- enfermedad en tres grupos
de alteraciones, y determinando, en cuanto a definir trastorno mental, cómo cada enfoque clasifica cada
grupo de alteraciones como enfermedad o no enfermedad.
Tercer Grupo: (Extroversión, Heterosexualidad, genio). Se caracteriza por que todas las personas
que tienen estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a sus manifestaciones, y las
personas que no las tienen algunas desearían tenerlas y otras no. Ambos enfoques no consideran a
este tercer grupo como enfermedad.
1) Signo o un síntoma: representa una anormalidad discernible. Los signos y síntomas cumplen por
ellos mismos los dos criterios primeros de definición de un trastorno mental, por no el tercero, pues
no representa entidades distintas.
2) Síndromes: son agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas. El concepto de síndrome es el
que incluye el que muchos procesos específicos y diferentes pueden estar implicados en la
producción del trastorno.
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3) Entidad nosológica o trastorno mental: Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso
claramente patológico espacífico, aún cuando no se conoce la causa.
DSM
Trastornos de personalidad: “patrones de percepción, de relación y de pensamiento duraderos acerca del
medio y de uno mismo” que “se manifiestan en una amplia gama e importantes contextos sociales y
personales” y que son “ inflexibles y desadaptaivos y ocasionan ya sea un impedimento significativo
o una angustia subjetiva”. En ciertos casos, alguien más, que la persona con el trastorno, debe
decidir si el trastorno le está ocasionando un impedimento funcional significativo, puesto que el
individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio.
Personalidad: Formas características en que se comportan y piensa una persona. Por lo general
consideramos una forma de conducta como parte de la personalidad de un individuo sólo si se da en
muchos momentos y sitios.
La mayor parte de los trastornos que analizamos en este capítulo se hallan en el:
o Eje I: que comprende los trastornos tradicionales comunes.
o Eje II: Trastornos de la personalidad. Los rasgos características son más arraigados e
inflexibles en las personas con trastornos de la personalidad, y es menor la probabilidad de
que se modifiquen con éxito los trastornos mismos.
El paciente puede recibir un diagnóstico sólo desde el eje I, o el eje II o desde ambos. El diagnóstico desde
ambos ejes indicaría que la persona tiene un trastorno común /eje I) y un problema más crónico. No es
infrecuente que a la persona se la diagnostique en ambos ejes.
Implican características problemáticas por períodos amplios y en muchas situaciones, lo que puede generar
un fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los demás. Es una dificultad grado, más que de clase (tal
vez sean versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros experimentamos en forma
temporal como estar tristes o desconfiados)
Widger considera que tal sistema tendría tres ventajas sobre un sistema categórico:
a. Contaría con más información sobre cada persona.
b. Sería más flexible pues permitiría diferenciaciones tanto categóricas como dimensionales entre
sujetos.
c. Evitaría las decisiones a menudo arbitrarias asociadas con la asignación de una persona a una
categoría de diagnóstico.
Dimensiones: modelo más ampliamente aceptado: de los cinco factores En este modelo se puede clasificar
a la gente de una serie dimensional de personalidad y la combinación de los cinco componentes explica por
qué las personas son tan distintas. Los cinco factores o dimensiones son:
1. Extroversión conversador, asertivo y activo en oposición a callado, pasivo y reservado.
2. Agradabilidad amable, confiado, y calido, en oposición a hostil, egoísta y desconfiado.
3. Escrupulosidad Organizado, concienzudo, y confiable en oposición a descuidado,
negligente e informal.
4. Estabilidad Emocional ecuánime en oposición a nervioso, malhumorado y temperamental.
5. Abierto a la experiencia Imaginativo, curioso, y creativo en oposición a sombrío y poco
perspicaz.
El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división por grupo se funda
en el parecido.
o Grupo A: raro o “excéntrico” : T. paranoide, esquizotípico y esquizoide.
o Grupo B: dramáticos, emotivos o de conducta errática: T. borderline, histriónico, narcisita y
antisocial
o Grupo C: ansiosos o temerosos: T. por evitación, dependiente y obsesivo compulsivo.
Los trastornos de personalidad se hallan entre el 10 y el 13% de la población en su conjunto, lo que los
hace bastante comunes.
Se considera que los trastornos de la personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta
y que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo.
Las características de la personalidad desadaptaiva se convierten con el tiempo e los patrones de
comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atención de los
demás.
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Tratamientos Deben demostrar eficacia para un TM. Determinadazo, que es mejor que otras
alternativas y que se lleva a cabo en mejores condiciones (breve, ambulatorio)
Generan Reacciones del paciente al tratamiento
a) Respuesta: reducción en los síntomas en al menos el 50% de los presentados al
inicio del tratamiento
b) Remisión: disminución stiva de los síntomas con retorno a un nivel de
funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios de un cuadro clínico
c) Recuperación: remisión mantenida durante 6-12 meses
d) Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o recuperación
e) Recurrencia:aparición de sintomatología después de la recuperación (enf. crónicas)
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Debida a limitaciones de la investigación clínica : que sólo permite determinar el grado de eficacia de una
intervención pero no su efectividad ni eficiencia, debido a
las grandes diferencias que existen entre el contexto de
inv. y el clínico:
Contexto de Investigación Contexto Clínico
Eficacia Efectividad
Variables + controladas - controladas
Homogéneos Heterogéneos
Pacientes Sin Comorbilidad Con diversos trastornos
Muy motivados Poco motivados
Muy motivados
Con menor motivación pero con
Terapeutas Más entrenados
mayor experiencia profesional.
Poca experiencia
Contenido rígido Contendio flexible
Tratamiento Nº prefijado de sesiones Sin limitaciones prefijadas de
Menor nº de sesiones sesiones
Seguimiento Largos (6-12 sesiones) Cortos
Distinción:
Eficacia (= validez interna) : Significa que el tratamiento da resultados, esto se ve:
a. Por la remisión sintomática
b. Prevención de recaídas
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Cuando pruebo que un tratamiento tiene validez interna, puedo replicarlo y puedo verificar la validez
externa.
Efectividad (Validez Externa o ecológica = Eficacia de campo = utilidad clínica): Significa asegurar
que cuando se traspola la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos.
Eficiencia: Relación costo/ beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos
emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios Hay diferenta entre eficiencia y
reducción de gasto, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una
preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad.
Resultado: - Las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que las validadas,
por tanto hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace, por lo cual resulta
imprescindible la difusión de éstas últimas, lo cual implica que sean de corta duración y bajo
costo, así como que se encuentren manualizadas.
- se requiere de la integración de los tratamientos validados con los servicios de salud, con
un criterio de aumentar la calidad de los mismos y reducir los costes. Además la inv. debe
hacerse en esos mismos centros, xq así los resultados son más fácilmente generalizables.
1980: Gerenciamiento de los sistemas de salud, que pone el énfasis en la reducción de costos, por lo cual
éstos comienzan a exigir la eficacia y efectividad de tratamientos, a través de metodologías que se
adapten al ámbito clínico
Guías de excelencia para la práctica clínica: incluyen los tratamientos probados como eficaces hasta la
(sólo toman eficacia y no especificidad) fecha y su contenido es evaluado en 2 ejes:
Eje 1: eficacia o validez interna. Se pone el acento en la inv. de resultados y no de procesos. Los
diseños más adecuados son los estudios controlados aleatorizados (permiten controlar las variables
indeptes que podrían estar incidiendo y así afirmar que los resultados se deben a los factores
específicos del tratamiento y no al azar, lo cual protege la validez interna y de constructo) y el
diseño de caso único controlado (permiten recavar info más específica, así como detectar fuentes
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de variabilidad. Incluyen los diseños ABAB, donde se comparan los cambios de un paciente a lo
largo de cuatro fases)
Eje 2: utilidad clínica o validez externa. Se % en 3 componentes:
a) Factibilidad: hace referencia al grado en que un tratamiento puede ser
administrado a pacientes que consultan en hospitales, instituciones o
consultorios. Es la posibilidad de cumplimiento del mismo por parte de los
pacientes y de administración correcta por parte del pofesional.
b) Generalización: posibilidad de obtener una eficacia similiar a la obtenida en los
centros de inv. cuando el tratamiento es aplicado a distintos pacientes
(comorbilidad, grupo etareo y etnico), contextos y por distintos psicólogos
clínicos.
c) Costo-efectividad: el tratamiento debe ser eficaz y a su vez lograr un buen
equilibrio costos-resultados
pueden ser aplicables a distintos tipos de pacientes, contextos y psi. Clínicos, manteniendo su eficacia para
al menos algunos trastornos mentales, por lo cual los prejuicios (mitos de la generalización y de la
comorbilidad) acerca de la irrelevancia de los datos obtenidos en inv clínica controlada ya no pueden
sostenerse.
MÓDULO 2:
Fines 1980: fusión de ambas terapias (en un principio para el desarrollo de un tratamiento para el ataque
de pánico), con gran desarrollo actual en Europa y EEUU. Los conceptos cognitivos son absorbidos por la t.
comp y la t cog. adjudica énfasis a los experimentos y ejercicios comportamentales, por lo cual se dice que
ésta última aporta contenido a la t. comp., así como amplía su rango explicativo, ayudando a completar el
cuadro de los T.M.
Supuestos técnicos:
1) Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan en equipo
tomando los pensamientos como hipótesis y testeando su razonabilidad. Para que esto sea posible
es necesario el acuerdo respecto del os objetivos, respecto de las tareas específicas y el desarrollo
de una unión interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos.
2) Diálogo Socrático: guiando el razonamiento a partir de preguntas, con e objetivo de generar una
visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos.
3) Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para identificar los PD y
ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros más adaptativos.
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Enfoque cognitivo
Asume que nuestra habilidad para procesar información y para formar representaciones mentales
de uno mismo y del entorno es central para la adaptación y la supervivencia del ser humano. Estas
representaciones cognitivas o estructuras de la realidad pueden ser en el mejor de los casos
aproximaciones a la experiencia real. Su rasgo específico radica en el énfasis concedido al control cognitivo
como factor de cambio
Basado en
Esquemas:
-poseen 4 componentes ( biológico, comportamental, emocional y cognitivo, constituyendo éste
último las creencias).
-son estructuras de asignación de significado que se elaboran mediante interacciones repetidas
entre el ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas
protoesquemas
-son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, más
o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y
recuperación de a información
- el modelo de Beck se basa en ellos, considerándose la asignación de significado la actividad
primaria del sistema del procesamiento de la información. Así lo que los individuos creen y
comprenden es mucho mas importante que los pensamientos que entran en su flujo de conciencia.
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Por lo tanto los esquemas juegan un papel fundamental, guiando nuestros pensamientos,
sentimientos y conductas, mediante la interpretación de las demandas ambientales que nos
afectan.
Idiosincrásicos Dan lugar al trastorno psicológico cuando son activados por las circunstancias
relevantes del ambiente, dominando el procesamiento de la información
Desadaptativos: tienden a ser rígidos, impermeables, sobreinclusivos y concretos
Excesiva activación de esquemas relacionados con cuestiones primarias (la supervivencia, la reproducción,
la dominancia y la sociabilidad), en detrimento de los secundarios (constructivos, racionales y
solucionadotes de problemas). Éstos se eslabonan en suborganizaciones más amplias cognitivo/ afectivo/
conductuales, de personalidad, denominadas modos.
Producen
Distorsiones cognitivas características: a) inferencias arbitrarias, b) abstracción selectiva,
c) sobregeneralización, d) magnificación, e)
minimización, f) personalización,
g)pensamiento dicotómico)
Pensamientos negativos automáticos.
Tratamiento: dirigido a la modificación de las estructuras de atribución de sdo, mediante la desactivación
de modos primarios y esquemas disfuncionales, y la activación de modos constructivos más
racionales
Hipótesis características de los estados depresivos:
Descriptivas Causales
1. Hipótesis de la Negatividad
2. Hipótesis de la exclusividad 1. Hipótesis de la Consistencia
3. Hipótesis del procesamiento selectivo 2. Hipótesis de la congruencia
4. Hipótesis de la primacía 3. Hipótesis de la autoevaluación
5. Hipótesis de la especificidad del contenido 4. Hipótesis de la relación
Causales 5. Hipótesis del afrontamiento diferencial
6. Hipótesis de la universalidad
7. Hipótesois de la gravedad 6. Hipótesis de la diátasis cognitivo- estrés
8. Hipótesis del esquema 7. Hipótesois de la especificidad de los síntomas
9. Hipóteos del procesamiento primario. 8. Hipótesis del tratamiento diferencial
Terapia cognitiva (TC): estructurada, con límites de tiempo y orientada al problema que pretende aliviar el
malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del
procesamiento de la información sesgada tal y como postula el modelo cognitivo.
10. Desarrollo de creencias y explicaciones alternativas, más adecuadas y adaptativas, que serán
confirmadas mediante ejercicios de comprobación empírica de hipótesis.
11. Estrategias conductuales de afrontamiento que incrementan la afectividad y dominio personal.
12. Retroalimentación del paciente y evaluación de las sesiones terapéuticas.
13. Asignación de tareas para casa entre sesión y sesión.
Beck (padre): el núcleo de ciertos trastornos psíquicos tales como la depresión y la ansiedad, es una
alteración del pensamiento, que se manifiesta en una deformación sistemática en el modo en que los
pacientes interpretan sus experiencias particulares. Al señalar estás desviaciones en la interpretación y
proponer otras alternativas posibles, que constituyen explicaciones más probables, se produce un alivio
casi inmediato de los síntomas. Y si además se entrena al paciente en el desarrollo de estas habilidades
cognitivas, se ayuda a que la mejoría se mantenga.
Judith Beck : conceptualización cognitiva del caso a través de las siguientes preguntas, que permite
planificar una terapia eficaz y eficiente:
o ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
o ¿Cuáles son sus problemas actuales, cómo se desarrollaron y cómo persisten en este
momento?
o ¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los problemas? ¿Qué
reacciones se asocian con estos pensamientos?
El terapeuta establece una hipótesis acerca del modo como el paciente llegó a desarrollar su trastorno
psicológico particular:
o ¿Qué aprendizajes y experiencias tempranas contribuyen a sus problemas actuales?
o ¿Cuáles son sus creencias subyacentes y pensamientos?
o ¿Cómo ha sobrellevado sus creencias disfuncionales? ¿Qué mecanismo cognitivo, afectivo y
conductuales ha puesto en práctica para afrontar sus creencias disfuncionales? ¿Cómo se
veía y se ve a si mismo y a los demás? ¿Cómo percibe y percibió el mundo personal y el
futuro?
o ¿Qué factores de tensión contribuyeron a sus problemas psicológicos o interfirieron con su
capacidad para resolverlos?
Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda así desarrollar empatía
respecto de la situación que está atravesando, comprender cómo se siente y percibir el mundo a través de
sus ojos.Las hipótesis que se va haciendo el terapeuta pueden ir modificándose en el transcurso del
tratamiento, junto con el paciente. Empirismo colaborativo.
Modelo Cognitivo
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Hipótesis central: las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los
comportamientos de las personas. Los sentimientos no están determinados por las situaciones
mismas sino mas bien por el modo como la persona interpretan esas situaciones.
3) minucioso relevamiento de los factores que impiden el cambio cognitivo en ausencia de tratamiento
4) elección de procedimientos terapeuticos orientados a actuar sobre los factores que impiden el
cambio cognitivo
5) la realización de estudios controlados destinados a evaluar la eficacia de la terapia implementada.
Hipótesis central del modelo beckeniano de la emoción: las emociones son experimentadas como resultado
del modo en que una situación es interpretada o valorada
Ansiedad: interpretación de la situación o del estímulo como signo de amenaza personal, con irrelevancia
de que la amenaza esté objetivamente presente o no.
Es una respuesta norma esencial para la supervivencia, pero se torna patológica cuando se da ante hechos
donde no existe una real amenaza para la integridad de la persona.
Factores que intervienen para dar lugar a interpretaciones ansiógenas indiosincráticas:
a. Factores de incremento de los niveles de ansiedad
1) probabilidad percibida de amenaza x 2) significación asignada al peligro en cuestión (costo
percibido o grado de espanto)
La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre de ansiedad interactúa con la significación
que esa persona asigna al peligro en cuestión. Esto permite explicar la situación en la que la persona
siente que está expuesta a una situación cuya probabilidad de ocurrencia es mínima, pero cuyos resultados
son tan temidos que debe ser evitada a toda costa
b. Factores de mantenimiento de niveles elevados de ansiedad
1. La atención selectiva: quienes se creen en peligro tienen una mayor sensibilidad a estímulos
congruentes con el peligro percibido.
2. Cambio filológico : el considerar que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la
cual genera una serie de sensaciones. Si la fuente de peligro es asociada con ciertas sensaciones
corporales esto da lugar a una elevación de la percepción del peligro, lo que genera una espiral que
lleva al ataque de pánico.
3. Cambios en el comportamiento: aparición de conductas evitativas del peligro percibido, las cuales
impiden que el paciente se encuentre finalmente con la situación temida y desconfirme su
peligrosidad. Por ello la estrategia terapéutica ha sido la exposición gradual y sistemática del
estímulo, a los efectos de lograr una desensibilización progresiva.
Evitación de las situaciones sociales, a fin de reducir al mínimo las posibilidades de ser evaluados y
rechazados, perdiendose la posibilidad de someter a juicio la validez de dichas creencias.
- Enseñar técnicas de relajación y propender a todo aquello que permita una mayor tolerancia a la
ansiedad. Técnicas de afrontamiento.
- Es importante lograr la descentración de la atención que el paciente tiene de sí. Se promueve toda
actividad que lo coloque como observador y no como objeto de observación.
- Técnicas conductuales: exposición y entrenamiento de habilidades sociales.
En pacientes con una larga historia de ansiedad generalizada debemos suponer la existencia de
creencias nucleares que sostienen y generan ciertos postulados implícitos y un número de pensamientos
automáticos disfuncionales.
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