INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
Univalle 037 Liberty ARL 14-17
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO COLFONDOS CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL 25-14

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Elaboración de vinos CÓDIGO 3159101
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
Vinotec LTDC NI CC CE N.U PA 15246251
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Calle 1 #32-24 3234567 N/A
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
Valle del cauca La unión valle
vinotec@gmail.com U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Luengas Diaz Maria Amelia
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1013652365 1 6 0 4 1 9 8 4 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Calle 5 a #15-20 2159687 N/A
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Valle del cauca La unión valle
U R Ayudante de bodega
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
4131 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 3 0 M M
HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
0 2 0 4 2 0 1 3 $ 990.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
3 0 0 6 2 0 1 3 1 1 3 0 LU MA MI JU VI SA DO x

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE

0 6 3 0
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
Valle del cauca La unión valle
(1) SI (2) NO U R

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS
HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL
(1) CABEZA TRABAJADOR)
(1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
subterráneos)
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ
(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

El día 30 de junio de 2013 la trabajadora sobre las 11:30 am APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Maria Amelia Luegas quien se desempeña como auxiliar de CC CE N.U TI PA
bodega se encontraba sola realizando la limpieza de los cristales de CARGO
No.
la puerta de embotellado y almacenamiento. Había limpiado
la parte del cristal que a da la zona de embotellado y procedía APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
a limpiar la correspondiente a la zona de almacenamiento. CC CE N.U TI PA
Para ello apoyo su escalera sobre la puerta colocando las CARGO
No.
pletinas de la zona extensible sobre el marco del arco del
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

medio punto y mojó con la bayeta el cristal, bajo por el

haragan, subió por la escalera y cuando hizo hincape para PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
alcanzar la parte superior del cristal, la escalera de deslizo y APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
cayó al suelo junto con la trabajadora. La pierna izquierda de CC CE N.U TI PA
la accidentada quedó enganchada entre el tercer o cuarto CARGO
No.
VIGILADO

peldaño y esta sufrió un golpe en el costado de la nalga

derecha. FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE

0 1 0 7 2 0 1 3

GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIÓN 3

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 2 - 20/12/2013

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________
X INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: 07/03 FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

01 /07 / 2013 05 / 07 / 2013

COORDINADOR DELEGADO: Jaime Sanchez CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
Univalle 37 Liberty 14-18
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
Colfondos SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL 231001
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Elaboración de vinos CÓDIGO 3159101
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
Vinotec LTDC NI CC CE N.U PA 2563147-85
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Calle 1 #32-24 - la unión 3234567
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
76 76400
vinotec@gmail.com Valle del cauca La unión valle U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL

CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Luengas Maria Amelia
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1013652365 1 6 0 4 1 9 8 4 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Calle 1 #32-24 3234567 8523697
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Valle del cauca La unión valle U R Ayudante de bodega
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
Ayudante de Bodega
HABITUAL
4131 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
3 0 M M
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

0 2 0 4 2 0 1 3 $ 990.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

3 0 0 6 2 0 1 3 1 1 3 0 LU MA MI JU VI SA DO x

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
0 6 3 0
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE U R
(1) SI (2) NO Valle del cauca DD/MM/AA La unión valle
__ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS
 (1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué
paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INF

El día 30 de junio de 2013 siendo las 11:30 am, la trabajadora APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Maria Amelia Luengas Diaz quien se desempeña como auxiliar de CC CE N.U TI PA

bodega se encontraba realizando la limpieza de los cristales de la CARGO No:
puerta del area de embotellado y almacenamiento. En el momento
del suceso debido a que su compañero se encontraba en las DECLARACIÓN

oficinas, al parecer, la trabajadora decidió realizar la limpieza del

cristal de la puerta sola para adelantar el trabajo. Había limpiado la
parte del cristal que da a la zona de embotellado y procedía a FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
limpiar la correspondiente a la zona de almacenamiento (suelo
antideslizante). Para continuar con la labor apoyó su escalera CC CE N.U TI PA
sobre la puerta colocando las pletinas de la zona extensible sobre CARGO No:
el marco del arco del medio punto y mojó con la bayeta el cristal.
DECLARACIÓN
Bajó a por el haragán, subió por la escalera y cuando hizo hincapié
para alcanzar la parte superior del cristal la escalera se deslizó y
cayó al suelo junto con la trabajadora. La pierna izquierda de la
accidentada quedó enganchada entre el tercer o cuarto peldaño y FIRMA:
ésta sufrió un golpe en el costado de la nalga derecha.
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL

D D M M A A A
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Dentro de las funciones que debe reaizar la trabajadora en la empresa, no se encuentra contemplado el trabajo en alturas
debido a que la trabajora tiene antecedentes de convulsiones.

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

¿POR QUÉ OCURRIÓ EL ¿POR QUÉ SE DESLIZÓ ¿POR QUÉ ESTABA ¿POR QUÉ TUVO QUE ¿POR QUE INTENTO LLEGAR A
HACER HINCAPIE LA PARTE SUPERIOR DEL CRISTAL
ACCIDENTE? LA ESCALERA? INESTABLE LA EL CUARTO ESCALON PESE A S
TRABAJADORA? ESTATURA?
ESCALERA?

Por que la Porque no estaba

Porque la escalera trabajadora solo capacitada para
Porque la escalera estaba inestable y la Por que debía
había apoyado el realizar la labor y
se deslizo trabajadora hizo alcanzar la parte por lo tanto no tuv
hincapie para alcanzar canto de las
superior del vidrio en cuent el
la parte superior del pletinas
procedimiento
cristal. adecuado para

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
No se respeto el procedimiento
Ubicación personal inadecuado Procedimiento inadecuado Limitación de estatura, fuerza, tamaño y peso
para realizar la labor
Uso inapropiado de las manos y
Manejo inadecuado de los materiales Practica inadecuada
parte del cuerpo

Fallo en asegurar adecuadamente Falta de conocimiento

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VE
VERIFICACION
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA LA MEDIDA EMPRESA
FUENTE MEDIO PERSONA DD/MM/AA

Generar y aplicar analisis de trabajo seguro (ATS) previo a la

x
ejeución de la tarea. Supervisor
Utilizar tubos telescopicos acoplados a las herramientas de
limpieza x Supervisor

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
REP. COPASO
(Necesario)

JEFE INMEDIATO
(Necesario)

COORDINADOR SO
(Necesario)

PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEÑO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)
 REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

Maria Gutierrez Vera

CC 52639845
LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RESPONSA
DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
ON DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
DAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 2 - 20/12/2013

NVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

CARGO:
CÓDIGO ARL
14-18
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

231001
ERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

SEDE PRINCIPAL
3159101
NÚMERO
2563147-85
FAX

ZONA

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

FAX

ZONA

ACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

SEGUNDO NOMBRE
Amelia
SEXO

FAX
8523697
CARGO
Ayudante de bodega

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

NFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

N (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(81) ASFIXIA
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(90) LESIONES MÚLTIPLES
(99) OTRO. (Especifique)

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

 (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(9) OTRO. (Especifique)

ONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

No:

FIRMA:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

No:

FIRMA:

ONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

A
NAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
encuentra contemplado el trabajo en alturas
RBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

¿POR QUE INTENTO LLEGAR A LA

PARTE SUPERIOR DEL CRISTAL DESDE
EL CUARTO ESCALON PESE A SU
ESTATURA?

Porque no estaba
capacitada para
realizar la labor y
por lo tanto no tuvo
en cuent el
procedimiento
adecuado para
realizarlo

as en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)

S BASICAS
FACTORES PERSONALES

Limitación de estatura, fuerza, tamaño y peso

Practica inadecuada

Falta de conocimiento

CANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA

EMPRESA

Supervisor

Supervisor

FIRMA
DOC IDENTIF
FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

CC 52639845
FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

ROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS

A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO