DECLARACIÓN JURADA DE PERTENENCIA

Yo, (nombre del dueño), identificado con DNI ( 44312169 ), que trabajo en la empresa
FERREYROS S.A. asignada a la operación minera Toquepala, donde actualmente me desempeño
como soldador ; bajo el más solemne juramento declaro que:

1. Mi nombre y demás datos personales son las antes indicadas.

2. Soy el propietario de los siguientes artículos mencionados línea abajo:
• Laptop (TOSHIBA) / (SATELLITE) / # de serie 1F092265S( CARGADOR)
• Consola de Juego
• Disco duro
• Planchas / Otros

Es mi interés ingresar dichos artículos a la operación minera Toquepala, ubicada en la ciudad de

Tacna los cuales utilizaré para fines personales y laborales durante mi estancia.

Lo declarado es la verdad y para que así conste juro y suscribo la presente en la ciudad de
Arequipa el Jueves 11 de noviembre del 2020, Perú

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Nombre:JHONATAN JEFFERSON CHOQUE PACCO

DNI:44312169
 EQUIPOS PERSONALES - PERSONAL FERREYROS - TOQUEPALA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI EQUIPO # DE SERIE MARCA MODELO OBSERVACIONES

CHOQUE PACCO JHONATAN JEFFERSON 44312169 LAPTOP 1F092265S TOSHIBA SATELLITE CARGADOR DE LAPTOP
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