LOGOTIPO

Cuestionario para actualizació n de

datos de la Asociació n ________________
Nombre: _____________________________ Apellido 1: _______________________________

Apellido 2: ____________________________ DNI/NIF: ________________________

Fecha nacimiento: ______________________

Dirección: _________________________________________ Localidad: __________________

Código Postal ____________________ Provincia: ________________________

Tlf. ____________________ E-mail ________________________________________________

IBAN para domiciliación cuotas: _____________________________________________

Doula activa SI ☐ Excepto parto ☐ Ocasionalmente ☐ NO ☐

Zona de trabajo: _______________________________________________________________

Especialidad como Doula: _______________________________________________________

Formación como Doula:_________________________________________________________

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Otras formaciones: _____________________________________________________________

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Cargo en AERCD _____________________ En comisión de: ____________________________

Actividades en que participa ______________________________________________________

Firmado: