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  • Planilla de Inscripción 2021

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    de 2
    = (2 ZAMORA PLANILLA DE INSCRIPCION 2021 DUNO erred MUNICIPIO. LOMAS DE SECRETARIA DE DEPORTES ‘ORDEN N® RECEPCION / 72024 AGENTE : NOMBRE COMPLETO: DNI: FECHA NAC: MENOR DE 18 AROS AYOR DE 8 ANOS MAVOR DESO AROS OBSERVACIONES EEL Petey waracion Loo [ve [sis [ass] are] we ] ltt suo sewer peportes Wialwrlee DIA/S = LU - MA - Mi - JU - Vi - SA HORARIO : ~PRESENTAR FOTOCOPIA DEL ULTIMO EJEMPLAR DE DNI. = PRESENTAR FOTOCOPIA DE LA BOLETA DE TASA DE SERVICIOS GENERALES. - PERSONAS CON DISCAPACIDAD PRESENTAR FOTOCOPIA DE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD ACTUALIZADO. ~ DOCENTES DEBEN PRESENTAR CERTIFICADO LABORAL EMITIDO POR EL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO. = ALTO RENDIMIENTO SOLO PARA ATLETAS FEDERADOS (CONSULTAR CON El PERSONAL DE AT. VECINAL), -* NATACION AFA SOLO POR DISCAPACIDAD, PATOLOGIA RESPIRATORIA O TRAUMATOLOGICA, CERTIFICADO POR EL MEDICO ESPECIALISTA SEGUN CORRESPONDA Y COPIA DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS QUE AVALEN EL DIAGNOSTICO. Phen Cera aL Cea 1 = CAUTORIZA LA ATENCION DE LA ASISTENCIA MEDICA DE URGENCIA? St NO 2 - ,AUTORIZA LA DIFUSION DE IMAGEN?: st NO Deciaro y autorizo a la difusién total o parcial de mi imagen y voz a fin de que sean divulgadas y/o incor- Poradas en publicidad y/o propaganda institucional. Dejo expresa constancla que cedo las mismas de manera gratuita al Municipio de Lomas de Zamora, sin restricciones ni limites temporales, asi como también medios de difusi6n, Firma: Aclaraci6n:.. 1 - ZAUTORIZA LA ATENCION DE LA ASISTENCIA MEDICA DE URGENCIA? 2- ZAUTORIZA LA DIFUSION DE IMAGEN?: En mi caracter de padre, madre o tutor de. autorizo a que participe en las actividades deportivas, recreativas y/o acuaticas, asi como concurrir a las distintas competencias de las disciplinas programadas y supervisadas por la Secretaria de Deportes, ya sean torneos oficiales y/o amistosos. Asimismo autorizo y cedo de manera gratuita al Municipio de Lomas de Zamora la difusién total o parcial de su imagen y voz, a fin de que sean divulgadas y/o incorporadas en publicidad y/o propaganda institucional, sin restricciones ni limites temporales Fecha: 2021 Firma de padre/madre/tutor: Aclaracién: . MUNICIPIO LOMAS DE SECRETARIA DE DEPORTES ZAMORA ALON DE INSCRIPCION 2021 El/la solicitante ‘ORDENN® DNIN? ___ Entrego ficha el _/__/ 2021, recibido por _ DUC er stone COMIENZA EL 42021 Y SEINSCRIBIO EN: ie ae Pa os | Se [meno] waraciow Lm | |S [STS] om] ERB cre soe DIA/S;_LU - MA - MI - JU - VI - SA HORARIO : Prana ei: NTANDO CON PRIORIDAD LXS VECINXS Eats ae Piunecrentercric uations PARA CC MFLETAR POR EL/LA,LX PROFESIONAL MEDICO ‘Asma Se dializa Trastornos cardiacos| Diabetes Hernias Sobrepeso Epilepsias Hipertensién’ Alergias Hepatitis Trast. Articular u éseos Otros: INTERVENCIONES QUIRURGICAS: INTOLERANCIA Y/0 ALEGIAS A MEDICAMENTOS: MEDICACION DE USO HABITUAL

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