CÓDIGO: PO-PND-FO003

VERSIÓN: 01
FECHA: 28/04/2020

TRIAJE
PACIENTE:
IDENTIFICACION:
FECHA DE CITA:
HORA:
No PREGUNTA SI NO
Viajes / Contacto:
1- ¿Ha viajado recientemente a países o ciudades con el
brote COVID -19 activos?
2- ¿Estuvo en contacto directo con personas llegadas del
extranjero en los últimos 20 días?

3- ¿Estuvo en contacto directo con una persona con

COVID-19 presuntivo o confirmado?
Presenta o a presentado síntomas como:
4- Fiebre, mayor o igual a 37.8°C.

5- Escalofrío.

6- Tos seca.

7- Estornudos.
8- Dolor de garganta.
9- Malestar general.
10- Fatiga, Cansancio, Agotamiento.
11-- Congestión nasal.
12-Diarrea.
13- Dolor de cabeza.
14- Dificultad para respirar.
15- Pérdida de olfato y gusto.
16- Dolor muscular.
Presenta algunas de estas condiciones:
17- Hipertensión.
18 -Diabetes.
19 -Enfermedades cardiacas.
20 -Enfermedad respiratoria crónica.
21 -Cáncer.
Prueba de detección:
22- Se ha realizado el test / prueba para diagnosticar
COVID-19.
23- En caso que la pregunta anterior sea SI, podría certificarnos el resultado del test:

Negativo: _ Positivo: ______ En estudio: _______

Por medio de la presente certifico mi buen estado de salud, para asistir a consultas, realización de
procedimientos y otras actividades de la naturaleza de la organización.

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Firma paciente:
Nombre:
Identificación:

Elaborado Revisado Aprobado

Gerente Administrativa Coordinador Médico Director Técnico - Científico