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No seguir los procedimientos: instalación
Introducción
Los videos y fotos del personal y las aeronaves utilizados en este producto de capacitación son solo para fines ilustrativos / educativos y no tienen
conexión con el escenario del accidente utilizado en este producto.
Este curso de formación se basa en el escenario de un accidente aéreo real que tuvo consecuencias fatales. Las consecuencias fatales fueron el resultado
de fallas en el desempeño del mantenimiento. Este curso enfatiza cómo no seguir los procedimientos y las influencias del factor humano puede conducir a
técnicas de mantenimiento inadecuadas. Este curso proporcionará medidas preventivas que, cuando se utilicen, lo ayudarán a mitigar estos riesgos. La
formación es aplicable a cualquier técnico de mantenimiento de aviación. Ya sea que trabaje en aviones pequeños o en grandes compañías aéreas, este
módulo de formación beneficiará a todos los técnicos profesionales de mantenimiento de aviación.
El objetivo de este curso es proporcionar al Técnico de Mantenimiento de Aviación:
• Una revisión del Código de Regulaciones Federales de Aviación del Título 14 correspondiente con respecto a SUS responsabilidades
y requisitos al realizar el mantenimiento de aeronaves.
• Introducción, revisión y familiarización de la lista de verificación de “Mínimos personales de mantenimiento” ……… “El PMC”
• Explicación, reconocimiento, comprensión y efectos de la Docena Sucia que son 12 errores humanos comunes en el
mantenimiento y cómo minimizarlos al realizar tareas.
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• Cómo estar mejor preparado y protegerse contra las consecuencias de no seguir los procedimientos durante el mantenimiento.
Capítulo 1
Capítulo 1, página 1:
Es una mañana típica en el taller de mantenimiento. El equipo de mantenimiento ha estado trabajando muchas horas la semana pasada para asegurarse de que el
avión de un cliente estuviera listo para un próximo viaje de negocios importante. Cuando terminen este trabajo tendrán algo de tiempo para respirar.
Capítulo 1, página 2:
Mientras el resto de los técnicos completaban sus tareas, Pete completaba una inspección de AD. La aeronave finalmente estaría
terminada y devuelta al cliente. Se terminó el papeleo y se aprobó la vuelta al servicio de la aeronave. Posteriormente, la aeronave sale
en su primer vuelo después del mantenimiento. A bordo se encuentran dos tripulantes y el propietario de la aeronave.
Ch1. pág.3:
Haga una pausa por un momento y considere cuál podría ser el peor resultado posible si el mantenimiento se realiza de manera incorrecta.
Ch1. pág.4:
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Lo que está viendo realmente ocurrió en el sistema de control de vuelo durante el primer vuelo después del mantenimiento. El estabilizador de la aeronave se
desenganchó completamente del actuador de compensación del estabilizador.
Ch1. pág.5:
¡El avión está en peligro! La nariz se inclina hacia abajo en una inmersión que aumenta rápidamente. Mientras los pilotos luchan por recuperarse, se
encuentran sin control de tono. No importa qué tan fuerte tire hacia atrás del yugo, el avión continúa acelerando hacia el suelo. Lo que comenzó como un
decente incontrolado se ha convertido en un bucle externo. Con la aeronave ahora volando invertida, la tripulación continúa presionando el yugo de control, lo
que permite que la aeronave gane la altitud que tanto necesita. A medida que disminuye la velocidad, la tripulación hace rodar la aeronave en posición vertical.
Luchan desesperadamente por recuperar el control del avión y mantenerlo en posición vertical. Sin embargo, el actuador de compensación desconectado ha
dejado la aeronave prácticamente incontrolable y TI entra en una inmersión incontrolada de la que no pueden recuperarse.
Ch1. pág.6:
¿En quién piensas cuando escuchas la declaración, "La mayoría de los accidentes de aviación son causados por errores humanos"? ¿Error piloto? La mayoría de
nosotros probablemente somos culpables de hacer esa suposición, pero tal vez no deberíamos. ¿Con qué frecuencia piensa en errores de mantenimiento?
"Error humano"
Ch1. pág.7:
Estos alicates se encontraron en el motor.
Ch1. pág.8:
Los técnicos de mantenimiento trabajan muy duro y tratan de hacer el mejor trabajo posible, pero estamos sujetos a muchos factores externos e internos
que afectan nuestro desempeño.
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Ch1. pág.9:
Pero como seres humanos, todos cometemos errores y, por mucho que lo intentemos, continuaremos haciéndolo. Nuestro enfoque y estado emocional se
pueden cambiar en un abrir y cerrar de ojos.
Ch1. pág.10:
Sin embargo, podemos tomar medidas para minimizar nuestros errores. En el caso de los alicates que se dejaron en el motor, se siguieron los procedimientos
establecidos que permitieron encontrar y retirar los alicates ANTES de que la aeronave fuera aprobada para su regreso al servicio.
Ch1. pág.11:
Como técnicos de mantenimiento de aeronaves, trabajamos en una industria dinámica que exige la perfección. Nuestros errores humanos pueden tener
resultados desastrosos. Probablemente haya escuchado la frase "cadena de eventos" cuando habla de un accidente de aviación, y que si alguno de los
"eslabones" de esa cadena se hubiera roto, el accidente probablemente no habría ocurrido.
Ch1. pág.12:
¿Qué causa el error humano en el mantenimiento? Hay muchas causas, pero discutiremos las más comunes. ¿Has oído hablar de la "Docena Sucia"?
The Dirty Dozen es una lista de las 12 causas más comunes de errores humanos en el mantenimiento. El Sr. Gordon Dupont de Transport Canada
desarrolló este concepto. Echemos un vistazo a la lista del Sr. Dupont. Recuerde, la mayoría de los accidentes de aviación, en los que el mantenimiento
es un factor que contribuye, involucran una o más de estas causas de "error humano". Comprender las causas comunes de los errores humanos puede
ayudar a reducir los accidentes. Cada mes del calendario muestra una causa de error humano de mantenimiento.
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Ch1. pág.13:
Complacencia.
Ch1. pág.14:
La complacencia se define como?
• Exceso de confianza por la experiencia repetida en una actividad específica.

• No hablar o documentar inquietudes sobre instrucciones / pedidos.
• No ver una condición, comprender qué es y predecir los posibles resultados.
• Prácticas estándar, generalmente documentadas, adoptadas por una organización o grupo.
(Respuesta proporcionada al final del capítulo).
Ch1. pág.15:
¿Cuál de las siguientes opciones ilustraría mejor la complacencia?
• Jill marca un elemento de la lista de verificación de inspección porque no es un componente crítico y nunca ha encontrado defectos en todas
sus inspecciones anteriores.
• Sam no realiza una verificación operativa del equipo requerido porque el propietario de la aeronave insiste en que cuesta demasiado y afirma que el
equipo ha funcionado bien desde la última inspección.
• Bill está en medio de su inspección, realizando una medición de ajuste compleja cuando lo sacan del trabajo para hacer
otra tarea.
• Sue no está segura de haber entendido un paso de las instrucciones del manual de mantenimiento, pero no lo comenta con
su supervisor por temor a que parezca inexperta.
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Ch1. pág.16:
Falta de conocimiento.
Ch1. pág.17:
La falta de conocimiento se define como?
• No trabajar juntos para lograr una meta compartida.

• No tener capacitación, información y / o capacidad para realizar una tarea.
• No transmitir, recibir o proporcionar comentarios para realizar la tarea.
Ch1. pág.18:
¿Cuál de las siguientes opciones ilustraría mejor la falta de conocimiento?
• John está intentando terminar un trabajo que le dejó el turno de noche, pero no hay ninguna entrada en el registro de rotación para indicar lo que se
ha hecho o debe completarse.
• Se le indica a Jerry que realice una tarea, pero no tiene las herramientas especiales para completar el trabajo.
• Sam realiza un ajuste del cable en los controles de vuelo pero no sabe que la baja temperatura afectará el ajuste de la tensión
del cable.
• Ninguno ilustra la falta de conocimiento.
Ch1. pág.19:
Falta de trabajo en equipo.
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Ch1. pág.20:
La falta de trabajo en equipo se define como?
• No tener la experiencia para realizar una actividad específica.

• No trabajar juntos para lograr una meta compartida.
Ch1. pág.21:
¿Elija la mejor respuesta que ilustre la falta de trabajo en equipo?
• El ala de la aeronave golpeó un soporte mientras era remolcada hacia la puerta porque un caminante de ala no cumplió con el requisito de
despejar el área e informar al miembro del equipo líder antes del remolque.
• Durante la inspección final de una tarea completada, encontrará que el tapón de drenaje del CSD está cableado al revés.
• Olvidó llevar una llave dinamométrica al lugar de trabajo, pero completó el trabajo de todos modos porque tenía poco tiempo.
• Es nuevo en el trabajo y está ayudando al técnico principal en una tarea de mantenimiento. No habla cuando nota que no está usando una llave
dinamométrica para asegurar los pernos como lo requieren las instrucciones de mantenimiento.
Ch1. pág.21:
Distracción.
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Ch1. pág.23:
¿La distracción se define como?
• No ver una condición, comprender qué es y predecir el posible resultado.

• Prácticas estándar generalmente indocumentadas, adoptadas por una organización o grupo.
• Un número ilimitado de eventos o condiciones que interrumpen la capacidad de uno para concentrarse en una tarea específica.
Ch1. pág.24:
Seleccione la respuesta que ilustra ¿Distracción?
• Mientras realiza una medición crítica, un compañero de trabajo lo interrumpe para pedir prestada una llave.
• Es un inspector en el turno de noche y debe realizar una inspección requerida de una instalación realizada por uno de los mejores técnicos del
turno de día. Sin embargo, encontrará que el panel está instalado sobre el componente. Tienes mucho trabajo que hacer esta noche, así que
firmas la inspección sin quitar el panel.
• Al equipo de mantenimiento le faltan dos personas debido a las vacaciones.

• El jefe le informa que la aeronave debe realizarse dos días antes de lo planeado originalmente.
Ch1. pág.25:
Fatiga.
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Ch1. pág.26:
La fatiga se define como?
• Agotamiento físico que amenaza el desempeño laboral.

• Agotamiento mental que amenaza el desempeño laboral.
• Agotamiento físico y mental que amenaza el desempeño laboral.
• Interferencias psicológicas que distraen el trabajo.
Ch1. pág.27:
Elija la mejor respuesta que ilustre la fatiga.
• Ha estado despierto toda la noche cuidando a su hijo enfermo y su jefe le pide que trabaje horas extras para completar el trabajo.
• Después de presentarse al trabajo, se entera de que una aeronave en la que trabajó estuvo involucrada en un accidente.
• Recibe una llamada de la FAA solicitando entrevistarlo con respecto a una aeronave en la que trabajó y que está involucrada en un accidente.
Ch1. pág.28:
Falta de recursos.
Ch1. pág.29:
La falta de recursos se define como?
• Falta de personas y piezas para realizar una tarea.

• Falta de personas, equipo, documentación, tiempo, repuestos, etc. para realizar una tarea.
• Falta de personas, equipos, documentación, repuestos, etc. para realizar una tarea.
• Falta de personas, equipos y piezas para completar una tarea.
Ch1. pág.30:
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Seleccione la respuesta que mejor ilustre la falta de recursos.
• Al equipo de mantenimiento le faltan dos personas debido a las vacaciones.

• El motor requiere un reemplazo del silenciador pero la pieza aún está en orden.
• El propietario le pide que inspeccione su aeronave, pero le informa que sus registros de mantenimiento fueron destruidos recientemente en un
incendio.
• Rechaza a un cliente que quiere que repare su ala compuesta porque no tiene equipo o entrenamiento para
hacerlo.
• Todas las respuestas son correctas.
Ch1. pág.31:
Presión
Ch1. pág.32:
La presión se define como?
• Condición física o mental resultante de fuerzas externas. Puede afectar la salud y la calidad del trabajo.
• Fuerzas externas o internas que exigen un desempeño laboral de alto nivel. Puede ser real o percibido.
Ch1. pág.33:
Seleccione la respuesta que mejor ilustre la presión.
• Tres de los cinco aviones de la compañía están inactivos por mantenimiento. El líder del equipo dice estar enfermo esta mañana y lo pone
a cargo del equipo de mantenimiento.
• Ha estado trabajando en el problema durante casi una hora y el piloto le informa que si el problema no se soluciona en los próximos
30 minutos, ese vuelo se cancelará.
• La inspección anual que realiza ya ha superado su estimación inicial de costo y tiempo en más del 30%. El cliente está
muy perturbado. Ahora debe informar al cliente que las roscas de los cilindros se quitaron cuando se reemplazaron sus
bujías.
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Ch1. pág.34:
Falta de asertividad
Ch1. pág.35:
La falta de asertividad se define como?

• No transmitir, recibir o proporcionar retroalimentación suficiente para completar una tarea.
• No hablar o documentar inquietudes sobre instrucciones / órdenes o acción de órdenes.
• Condiciones físicas o mentales resultantes de fuerzas externas.
Ch1. pág.36:
¿Cuál de los siguientes es un ejemplo de falta de asertividad?
• Después de presentarse al trabajo, se entera de que una aeronave en la que trabajó estuvo involucrada en un accidente.
• No dispone de los manuales de mantenimiento actuales al realizar la extracción y sustitución de un componente.
• Aprende que las básculas necesarias para pesar la aeronave están fuera de calibración.
• Acepta realizar una inspección incluso después de que el propietario de la aeronave le presiona para que no realice la retracción requerida del tren de
aterrizaje en su aeronave.
Ch1. pág.37:
Falta de comunicación
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Ch1. pág.38:
La falta de transmisión, recepción o retroalimentación suficiente para completar una tarea se define como?
• Falta de asertividad
• Falta de comunicación
• Falta de conocimiento
• Falta de trabajo en equipo
Ch1. pág.39:
¿Qué escenario ilustra mejor la falta de comunicación?
• Es un inspector en el turno de noche y debe realizar una inspección requerida de una instalación realizada por uno de los mejores técnicos del turno
de día. Sin embargo, encontrará que el panel está bloqueado sobre el componente. Tienes mucho trabajo que hacer esta noche, así que firmas la
inspección sin quitar el panel.
• Está trabajando en el borde de ataque del estabilizador horizontal y le indica a su nuevo compañero de trabajo que mueva el estabilizador hacia arriba. Su
compañero de trabajo acciona el interruptor de compensación hacia arriba e impulsa el borde de ataque hacia el soporte de mantenimiento.
• Ha estado trabajando doble turno toda la semana y su jefe le pide que trabaje el fin de semana porque dos técnicos se reportaron enfermos.
• Una llanta está apenas gastada más allá de los límites de desgaste útiles y realmente debe cambiarse, pero usted la firma porque no hay una llanta de
repuesto disponible.
Ch1. pág.40:
Normas
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Ch1. pág.41:
Las prácticas estándar, generalmente indocumentadas, adoptadas por una organización o grupo se definen como?
• Presión
• Normas
• Complacencia
• Distracción
Ch1. pág.42:
¿Qué ejemplo ilustra mejor las normas?
• El personal trabaja habitualmente en la parte superior de las alas sin usar los arneses de seguridad disponibles.
• No todas las herramientas especiales están disponibles para completar la inspección en la aeronave.
• Al equipo de mantenimiento le falta un hombre y el jefe acaba de informarle que la aeronave debe completarse dos días antes
de lo planeado originalmente.
• Su esposa lo llama y le informa que el IRS quiere auditar sus declaraciones de impuestos de los últimos tres años.
Ch1. pág.43:
Estrés
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Ch1. pág.44:
Las condiciones físicas o mentales resultantes de fuerzas externas que pueden afectar la salud y la calidad del trabajo se definen como?
• Estrés
• Normas
• Fatiga
• Presión
Ch1. pág.45:
Seleccione la respuesta que mejor ilustre el estrés.
• Un avión en el que trabajó recientemente está involucrado en un accidente fatal.

• El IRS lo llama al trabajo y le dice que quiere auditar sus declaraciones de impuestos de los últimos tres años.
• El jefe le informa que la empresa despedirá a tres mecánicos el próximo mes por problemas económicos.
• Termina el último trabajo de reparación en un avión. El trabajo que llega a su taller ha sido muy lento durante los últimos meses. El alquiler
de la tienda está vencido y usted está bajo amenaza de desalojo.
Ch1. pág.46:
Falta de conciencia
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Ch1. pág.47:
La falta de conciencia se define como?
• Condiciones físicas o mentales resultantes de fuerzas externas. Puede afectar la salud y la calidad del trabajo.
• Fuerzas externas o internas que exigen un desempeño laboral de alto nivel. Puede ser real o percibido.
Ch1. pág.48:
¿Cuál de los siguientes ilustra la falta de conciencia?
• Reemplaza un componente defectuoso pero no se da cuenta de que la pieza de reemplazo niega una acción de terminación de una Directiva de
aeronavegabilidad completada anteriormente.
• Está trabajando en el borde de ataque del estabilizador horizontal y le indica a su nuevo compañero de trabajo que mueva el estabilizador hacia arriba. Su
compañero de trabajo acciona el interruptor de compensación hacia arriba e impulsa el borde de ataque hacia el soporte de mantenimiento.
• Estás en medio de un complejo ajuste de mantenimiento cuando tu jefe te obliga a hacer otro trabajo.
• Recibe una llamada de la FAA pidiéndole una entrevista sobre una aeronave en la que trabajó recientemente y que está involucrada en un accidente
fatal.
Ch1. pág.49:
Reconocer estos factores y sus efectos en el desempeño humano es un paso importante para prevenir errores. y accidentes Cualquiera de estos factores, si
no se controla, puede convertirse en un "eslabón" en la cadena que conduce a un accidente. En este curso de capacitación, analizaremos más de cerca cómo
el error humano de mantenimiento puede conducir a un desastre y cómo Uds puede aprender a NO establecer una "cadena de eventos".
Ch1. pág.50:
Tomemos un minuto para ver algo que usamos todos los días, pero que tal vez no entendamos realmente su importancia.
Ch1. pág.51:
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La palabra procedimiento se define como “una forma particular de lograr algo” o “una serie de pasos seguidos en un orden definido y
regular. ¿Qué le viene a la mente cuando escucha a alguien decir“ procedimientos ”?
Ch1. pág.52:
Se espera que los pilotos utilicen su lista de verificación antes y durante cada vuelo, todos los días. Pueden conocer los procedimientos de memoria, pero no
son menos inmunes a los efectos de los factores humanos que el técnico de mantenimiento profesional. No se puede subestimar la importancia de seguir los
procedimientos de mantenimiento. Es una cuestión de seguridad, una cuestión de orgullo por nuestro trabajo y lo que hacen los profesionales de
mantenimiento.
Ch1. pág.53:
Nuestros días están llenos de "procedimientos" o "pasos que seguimos". Esta mañana, ¿no se puso los calcetines antes de ponerse los zapatos?
Ch1. pág.54:
Cuando se fue al trabajo esta mañana, ¿no abrió primero la puerta del garaje, puso el vehículo en la marcha correcta y luego aceleró su
vehículo al aire libre? Si no siguió estos procedimientos, los resultados serían muy indeseables.
Ch1. pág.55:
La mayoría de nosotros no los consideramos procedimientos para estas tareas cotidianas, pero lo son. Los procedimientos son simplemente procesos lógicos
que dan como resultado un resultado deseable.
Ch1. pág.56:
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Como técnicos de mantenimiento, la palabra "procedimientos" generalmente nos hace pensar en cosas como manuales de mantenimiento, listas de verificación
de inspección o manuales de procedimientos de la empresa. "Bien…. pensemos en esta mañana.
Ch1. pág.57:
Los resultados no serían deseables si modificara o ha fallado para seguir esos sencillos procedimientos diarios.
Ch1. pág.58:
Recuerde al salir de su garaje esta mañana. Si no siguió procedimientos simples, podría experimentar un resultado
indeseable y costoso.
Ch1. pág.59:
Sabemos que nuestro trabajo como técnicos de mantenimiento está lleno de procedimientos. Los usamos todos los días para realizar inspecciones y
reparaciones. En este curso de capacitación, veremos la importancia de seguir los procedimientos y veremos las consecuencias cuando no lo hacemos.
Ch1. pág.60:
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“No seguir los procedimientos” ¿Qué significa esta frase para usted? Hay varias formas en que podemos no seguir los procedimientos.
Ch1. pág.61:
Recibimos instrucciones de mantenimiento en muchas formas, como manuales de mantenimiento, listas de verificación o tarjetas de trabajo
organizadas. Es nuestro trabajo seguirlos. Sin embargo, podemos omitir o omitir pasos, ya sea intencionalmente o por error.
Ch1. pág.62:
O simplemente podemos ignorar los procedimientos publicados correctos al no usar una llave dinamométrica porque decidimos que tenemos una
manera mejor, más rápida o más barata de hacer el trabajo.
Ch1. pág.63:
Ya sea que nos saltemos un paso o un procedimiento ... o decidamos cambiar el procedimiento, no hemos seguido los procedimientos, ya
sea por omisión o comisión
Ch1. pág.64:
Si omitimos un paso, nos hemos equivocado por omisión. No hicimos una tarea o una serie de tareas. Si nosotros cambio el orden prescrito de los
pasos, o Decidimos utilizar nuestros propios procedimientos, nos hemos equivocado mediante el acto de comisión (pronunciado co- misión). De
cualquier manera, ha ocurrido un error humano.
Ch1. pág.65:
Ahora ha aumentado su conocimiento y conciencia de las 12 causas comunes de errores humanos de mantenimiento que lo ayudarán a minimizar estos
errores. También hay otra ayuda laboral disponible. Esta ayuda le ayudará a evaluar el trabajo que realiza. Se denomina Lista de verificación de
mantenimiento “MÍNIMOS PERSONALES”. Es una lista de verificación de dos partes que debe agregar a su caja de herramientas. Debe utilizarlo para
realizar una autoevaluación de su desempeño laboral diario.
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Ch1. pág.66:
La lista de verificación “Antes de la tarea” contiene 10 preguntas que debe hacerse y responder honestamente ANTES de realizar una tarea.
Ch1. pág.67:
1. ¿Tengo los conocimientos necesarios para realizar la tarea?
El conocimiento se adquiere a través de la educación, la capacitación en el trabajo (OJT) o la capacitación formal, o la experiencia previa. ¿Su conocimiento es
suficiente para hacer este trabajo? Si no es así, ¿hay ayuda disponible y está dispuesto a solicitarla cuando la necesite?
Ch1. pág.68:
2. ¿Tengo los datos técnicos para realizar la tarea?
¿Los datos están actualizados, son aplicables al trabajo que se va a realizar y, lo más importante, comprende los procedimientos?
Capítulo 1 pág.69:
3. ¿He realizado la tarea anteriormente?
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¿Tienes la experiencia? ¿Comprende la tarea lo suficientemente bien como para reconocer una situación o condición potencial, comprender cuál es y
predecir los posibles resultados? Esto se relaciona con la falta de conocimiento, que si su retiro es una de las 12 causas comunes de error humano de
mantenimiento.
Ch1. pág.70:
4. ¿Tengo las herramientas y el equipo adecuados para realizar la tarea?
Esto no debería ser un problema si está empleado por una compañía aérea certificada o un centro de reparación, USTED se asegura de que se utilicen. Sin
embargo, si es un técnico de mantenimiento independiente, esto puede ser un desafío. Evalúe sus necesidades, adquiera las herramientas y el equipo
adecuados y no se sienta tentado a completar la tarea sin ellos.
Ch1. pág.71:
5. ¿He recibido la formación adecuada para apoyar la tarea laboral?
La palabra importante aquí es "adecuado". ¿Tu entrenamiento estuvo relacionado con la tarea que estás a punto de realizar? ¿Está debidamente capacitado
en la aeronave, el sistema o el componente que está a punto de inspeccionar o trabajar? De lo contrario, asegúrese de tener a alguien disponible para ayudar
que haya recibido la capacitación adecuada según sea necesario.
Ch1. pág.72:
6. ¿Estoy preparado mentalmente para realizar la tarea del trabajo?
¿Estás en forma mental? Recuerde la Docena Sucia, factores como el estrés, las distracciones y la presión. ¿Estás enojado, preocupado o
deprimido? Todos estos tendrán un impacto negativo en su desempeño ……… .si los deja.
Ch1. pág.73:
7. ¿Estoy preparado físicamente para realizar la tarea?
¿Está fatigado, enfermo o recuperándose de una lesión? Si es así, tenga en cuenta que esto puede afectar su desempeño y recomiende a sus
compañeros de trabajo que vigilen su trabajo.
Ch1. pág.74:
8. ¿He tomado las precauciones de seguridad adecuadas para realizar la tarea?
¿Abriste los disyuntores? ¿Marcó los disyuntores, interruptores, palancas de control? ¿Instaló cerraduras del actuador del sistema, etc.?
¿Documentó las entradas de "advertencia" apropiadas en los registros de mantenimiento o en el registro de rotación? ¿Qué pasa con el equipo de
seguridad personal, como anteojos de seguridad y protección para los oídos? Si los tiene, úselos. Si no los tiene, consígalos.
Ch1. pág.75:
9. ¿Tengo los recursos disponibles para realizar la tarea?
¿Están disponibles las finanzas adecuadas para completar el trabajo o para adquirir las piezas o herramientas necesarias? ¿Necesitará ayuda ………… ..y
hay asistencia disponible?
Ch1. pág.76:
10. ¿He investigado las FAR para asegurar el cumplimiento?
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¿Conoce las normativas vigentes pertinentes, tiene acceso a ellas, las ha leído, las comprende, está y estará
cumpliendo?
Ch1. pág.77:
Ahora que terminó el trabajo, es hora de evaluarlo. La lista de verificación “Después de la tarea” contiene 10 preguntas que debe hacerse y responder
honestamente cada vez que complete una tarea.
Ch1. pág.78:
1. ¿Realicé la tarea del trabajo lo mejor que pude?
Conocer sus limitaciones es la clave aquí. Su capacidad puede variar debido a influencias físicas y mentales, así como a las complejidades del
trabajo. Recuerde las 12 causas comunes de errores humanos. Reconózcalos, trátelos y podrá responder afirmativamente a esta pregunta en todo
momento.
Ch1. pág.79:
2. ¿El trabajo o tarea realizada fue igual a la original?
No debería ser difícil responder afirmativamente si utiliza los datos de reparación adecuados. También debe tener en cuenta que está delineado en el
Título 14 CFR Parte 43, Sección 43.13 (b). Discutiremos esto más adelante en la lección, lo que ayudará a refrescar su familiaridad con este requisito.
Ch1. pág.80:
3. ¿Se realizó la tarea del trabajo de acuerdo con los datos apropiados?
Esta es una pregunta que todo profesional debería responder siempre con un sí. Además, los datos no solo deben ser apropiados, deben
estar actualizados y ser entendidos. Ésta es la ética laboral más básica de todo técnico de mantenimiento profesional. Además, también
debe saber que lo exige el Título 14 CFR Parte 43, Sección 43.13 (b).
Ch1. pág.81:
4. ¿Utilicé todos los métodos, técnicas y prácticas aceptables para la industria?
Los fabricantes determinan y publican métodos, técnicas y prácticas aceptables que se utilizarán para mantener sus productos según los estándares de
aeronavegabilidad. Siempre debemos cumplir con esos estándares cuando trabajamos en sus productos. Los métodos, técnicas y prácticas aceptables
también se publican en la Circular de Asesoramiento 43.13-1B y 2B, sin embargo, estos pueden no ser los datos apropiados para el trabajo en cuestión.
Sepa qué datos usar y cuándo usarlos.
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Ch1. pág.82:
5. ¿Realicé el trabajo o la tarea sin presión, estrés ni distracciones?
¿Recuerdan la Docena Sucia que discutimos antes? Esta pregunta de la lista de verificación se refiere específicamente a tres de las 12 causas más comunes de
errores humanos de mantenimiento. Son sutiles y siempre están presentes en nuestra vida diaria. Tenga en cuenta cómo pueden afectar su desempeño.
Ch1. pág.83:
6. ¿Volví a inspeccionar mi trabajo o hice que alguien inspeccionara mi trabajo antes de volver al servicio?
Esta práctica es algo que debes adoptar como rutina. Es un seguro barato. Estemos calificados o no, como humanos todos cometemos errores. Pero
como técnicos de mantenimiento de aeronaves profesionales calificados, nuestros errores pueden tener graves consecuencias y es mejor encontrarlos
antes de que la aeronave despegue en lugar de durante la investigación de un accidente (o) incidente.
Ch1. pág.84:
7. ¿Hice los registros adecuados para el trabajo realizado?
Esta es otra ética de trabajo básica de todo mecánico. Las descripciones de su trabajo deben ser permanentes, legibles y completas. Nuevamente,
también debe comprender que el CFR requiere las entradas de registros.
Ch1. pág.85:
8. ¿Realicé las comprobaciones operativas una vez finalizado el trabajo?
Después de arreglarlo, asegúrese de que funcione correctamente. Siempre verifique el funcionamiento siempre que pueda. Es lo correcto y te
dará tranquilidad.
Ch1. pág.86:
9. ¿Estoy dispuesto a firmar en la línea de fondo por el trabajo realizado?
Si duda en firmar el trabajo, no lo haga. Vuelva a verificar su trabajo hasta que esté absolutamente seguro de que puede hacerlo sin pensarlo dos
veces. Su firma conlleva una tremenda responsabilidad, así como también responsabilidad. Todos los técnicos de mantenimiento profesionales
deben tomar esta responsabilidad muy en serio y estar orgullosos de lo que representa su firma.
Ch1. pág.87:
10. ¿Estoy dispuesto a volar en la aeronave una vez que se apruebe su regreso al servicio?
No hace falta decir que esto siempre debe ser un sí rotundo cuando aprueba el regreso al servicio de equipos o aeronaves.
Ch1. pág.88:
Estamos sujetos a muchas Regulaciones Federales de Aviación cuando realizamos nuestro trabajo. Existe un reglamento que aborda el uso de
procedimientos. Es el Título 14 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Parte 43 “Mantenimiento, mantenimiento preventivo,
reconstrucción y alteración”. La Sección 43.13, Reglas de Desempeño, Párrafo (a) establece: “Toda persona que realice mantenimiento,
alteración o mantenimiento preventivo en una aeronave, motor, hélice o artefacto deberá utilizar los métodos, técnicas y prácticas prescritas en
el manual de mantenimiento del fabricante actual o Instrucciones para el mantenimiento de la aeronavegabilidad preparadas por su fabricante, u
otros métodos, técnicas y prácticas aceptables para el Administrador ”.
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Ch1. pág.89:
Elija la mejor respuesta de la siguiente pregunta. La Sección 43.13 (a) establece los requisitos para cada persona que realice:
• Mantenimiento, inspecciones o mantenimiento preventivo

• Mantenimiento, reparaciones mayores o mantenimiento preventivo
• Mantenimiento, alteraciones o reparaciones importantes
• Mantenimiento, alteraciones o mantenimiento preventivo
Ch1. pág.90:
Elija la mejor respuesta de la siguiente pregunta. La sección 43.13 (a) cubre el mantenimiento de:
• aviones, motores, hélices y aparatos

• fuselajes, motores y aparatos
• fuselajes, motores, hélices y aparatos
• aviones, turbinas, rotores y electrodomésticos
Ch1. pág.91:
Retirar el título 14 CFR Parte 43.13 (a) requiere que use métodos, técnicas y prácticas prescritas en el manual de mantenimiento del fabricante actual.
Dicho de manera más simple, esto significa "procedimientos". El punto importante a recordar es que se nos espera, no….… necesario, para seguir los
procedimientos cuando realizamos el mantenimiento ".
Ch1. pág.92:
14 CFR Parte 43.13, párrafo (b) establece otros requisitos importantes. Dice: “Toda persona que mantenga o altere, o realice el mantenimiento
preventivo, deberá hacer ese trabajo de tal manera y utilizar materiales de tal calidad, que la condición de la aeronave, estructura, motor de
aeronave, hélice o aparato en el que se trabaje sea en menos igual a su condición original o adecuadamente alterada (con respecto a la función
aerodinámica, resistencia estructural, resistencia a la vibración y al deterioro, y otras cualidades que afectan la aeronavegabilidad).
Ch1. pág.93:
Página 23 de 37
Elija la mejor respuesta de la siguiente pregunta: 14 CFR, Parte 43, Sección 43.13 (b) se aplica a:
• Mecánicos de fuselajes y centrales eléctricas que realizan mantenimiento, inspecciones o mantenimiento preventivo.
• Reparadores realizando reformas, mantenimiento preventivo e inspecciones.
• Cada persona que realiza mantenimiento, alteraciones o mantenimiento preventivo.
• Mecánicos Certificados con Autorización de Inspector realizando mantenimiento e inspecciones.
Ch1. pág.94:
La aviación es una industria diversa. Ya sea que trabaje en aviones de aviación general, aviones comerciales, helicópteros o para una aerolínea, sus
"estándares" básicos son los mismos. Ya sea que sea responsable de toda la aeronave, o de un componente específico de esa aeronave, se espera
que viva según esos mismos “estándares” básicos.
Los principios discutidos en este curso de capacitación son relevantes ya sea que trabaje solo o trabaje para una gran organización de mantenimiento. Ahora,
analizaremos más de cerca el escenario del accidente y examinaremos los factores humanos involucrados cuando los técnicos de mantenimiento no siguen los
procedimientos ".
Respuestas correctas para los cuestionarios del capítulo uno:
Capítulo 1 página 14 - A
Capítulo 1 página 17 - C
Capítulo 1 página 20 - D
Capítulo 1 página 29 - B
Capítulo 1 página 30 - E
Página 24 de 37
Capitulo 2
Ch2. pág.1:
Como recordará, la tripulación sufrió una falla en el ajuste del tono. Desafortunadamente, los tres ocupantes fallecieron durante este vuelo. Trabajamos en el
sistema de transporte más seguro del mundo, entonces, ¿cómo pudo suceder esto? Echemos un vistazo atrás para revisar estos eventos.
Ch2. pág.2:
Pete trabaja como técnico de mantenimiento de aeronaves en una estación de reparación certificada por la FAA. Disfruta de una carrera apasionante que le
brinda la oportunidad de trabajar en una gran variedad de aviones privados y corporativos. Hoy, uno de los valiosos clientes de su empresa tiene programada
una inspección en su avión. El supervisor de Pete ha realizado toda la investigación en preparación para la inspección, de modo que sus mecánicos puedan
empezar a trabajar a primera hora de la mañana. Se han investigado las Directivas de aeronavegabilidad y las que vencen se han incluido en la orden de
trabajo. También se han impreso listas de verificación de inspección para que los mecánicos e inspectores las tengan disponibles. El supervisor de Pete le
pide que comience la inspección cumpliendo con un AD en el actuador de compensación de tono. El AD es un requisito de inspección repetitiva recurrente
que debe completarse.
Página 25 de 37
Ch2. pág.3:
Como ha hecho tantas veces antes, Pete se toma su tiempo para revisar el AD. Puede que no esté pensando en ello en este momento, pero al leer
el AD, está dando el primer paso para cumplir con el requisito reglamentario que discutimos anteriormente. Ese es el Título 14 CFR Parte 43.13
(subparte) (a) que establece "usar métodos, técnicas y prácticas prescritas en el manual de mantenimiento del fabricante actual". Sin embargo,
recuerde que antes de que podamos utilizar los métodos, técnicas y prácticas prescritos por el fabricante, debemos tomarnos el tiempo para leerlos
y comprenderlos.
Ch2. pág.4:
Pete revisa el AD y encuentra que se refiere a un Boletín de servicio que se utilizará para realizar la inspección. Pete imprime una copia para facilitar su consulta en
el avión. El AD requiere la inspección de los tornillos niveladores del actuador de compensación de paso del elevador para ver si hay grietas, y la barra de
acoplamiento por desgaste y el Boletín de servicio indica cómo debe hacerse.
Ch2. pág.5:
Para comprender mejor lo que busca Pete, echemos un vistazo a cómo está diseñado este actuador. El actuador de compensación es un conjunto de tornillo
nivelador doble. Cada tornillo nivelador tiene un adaptador de extremo de varilla roscado que se atornilla al extremo superior de cada eje de tornillo nivelador. Los
tornillos niveladores y los adaptadores de extremo de varilla tienen orificios perforados que se alinean cuando se ensamblan correctamente. Los adaptadores de
extremo de varilla se enroscan en los tornillos niveladores hasta que los orificios de cada componente se alineen. Luego, se inserta una barra de acoplamiento a
través de los orificios de los adaptadores del extremo de la barra y los tornillos niveladores.
Ch2. pág.6:
La barra de acoplamiento también interconecta los dos tornillos niveladores para garantizar que se muevan de manera uniforme cuando se utiliza el sistema de
compensación.
Ch2. pág.7:
El AD requiere que Pete inspeccione la barra de acoplamiento en busca de desgaste y que inspeccione los tornillos niveladores en busca de grietas. La Directiva
de aeronavegabilidad hace referencia al boletín de servicio del fabricante que se utilizará para realizar el trabajo. Pete usa el Boletín de servicio como
instrucciones paso a paso para completar la inspección. El área de preocupación en los tornillos niveladores es el extremo superior, donde se encuentra el orificio
de la barra de dirección. Para inspeccionar la barra de dirección, Pete tendrá que quitarla del actuador. Pete hace esto quitando la tuerca de un extremo de la
barra de dirección y luego tirando de la barra de dirección hacia afuera desde el extremo opuesto como se indica en el Boletín de servicio.
Ch2. pág.8:
Página 26 de 37
¿Recuerda nuestra discusión del Título 14 CFR, Parte 43, Sección 43.13 (subparte) (a) cuál es el requisito de usar los “métodos, técnicas
y prácticas” del fabricante al realizar el mantenimiento? En esta situación, Pete tiene instrucciones específicas dadas por el fabricante
que, en este caso, es el Boletín de servicio.
Ch2. pág.9:
Las instrucciones del Boletín de servicio no mencionan el desmontaje de los adaptadores de extremo de varilla de los tornillos niveladores. Solo requiere que la
barra de dirección sea removida e inspeccionada. Además, las instrucciones solo requieren que se aplique una ligera fuerza de empuje y tracción al tornillo nivelador
y a los adaptadores del extremo de la varilla para determinar si el tornillo nivelador está cortado. Pero Pete decide que se puede lograr una inspección más
exhaustiva si separa los adaptadores del extremo de la varilla de los tornillos niveladores. La decisión de Pete es contraria al Service Bulletin. PRECAUCIÓN que
dice: “NO AFLOJE LA ATASCO EN EL EXTREMO DE LA VARILLA NI PERMITA QUE GIRE EL COJINETE DEL EXTREMO DE LA VARILLA YA QUE ESTO
CAMBIARÁ EL AJUSTE DE LA CARRERA DEL ACTUADOR”.
Ch2. pág.10:
Si el actuador no estaba instalado en la aeronave, los dos adaptadores del extremo de la varilla podrían simplemente desenroscarse de los tornillos niveladores,
pero con el actuador aún instalado, Pete decide improvisar. Si puede sujetar el borde de ataque del estabilizador horizontal lo suficiente para aliviar la carga de los
tornillos niveladores, tal vez pueda girar los dos tornillos niveladores lo suficiente como para separarlos de los adaptadores del extremo de la varilla. Esto le
permitiría inspeccionar más a fondo los extremos de los tornillos elevadores en busca de grietas.
Ch2. pág.11:
Como se indicó anteriormente, Pete quitó la varilla de dirección del actuador y la inspeccionó de acuerdo con las instrucciones del Boletín de servicio.
Afirmó que se podía reparar según las especificaciones y determinó que no sería necesario reemplazarlo.
Página 27 de 37
Ch2. pág.12:
Cuando Pete quitó la barra de acoplamiento, esto también soltó la cubierta antipolvo del tornillo nivelador, lo que permitió que cayera y exponga las roscas del
tornillo nivelador. Pete ahora podría tener acceso a los adaptadores del extremo de la barra para su inspección.
Ch2. pág.13:
Ahora intenta sacar los tornillos niveladores de los adaptadores del extremo de la varilla para poder inspeccionarlos. Pero esto resulta más difícil de
lo que esperaba. Mientras está luchando por sacar los tornillos niveladores, Pete decide que es mejor que el Departamento de Repuestos verifique la
disponibilidad de un actuador de reemplazo en caso de que terminen necesitando uno. Sabe que la aeronave es necesaria para un viaje al final de la
semana y no quiere perder su fecha límite esperando un actuador. Completa una “Solicitud de precio y disponibilidad” y luego regresa al avión.
Ch2. pág.14:
Pete casi hace retroceder los tornillos lo suficiente para inspeccionar cuando su supervisor se acerca y le pide que le ayude en otro avión
durante unas horas para que puedan sacarlo por la puerta esta tarde. Pete se asegura de que todo esté bien para dejar como está por ahora y
cruza el hangar. Esta es una interrupción crítica del trabajo en el actuador. Es importante tener en cuenta que Pete no registró ningún registro
de su trabajo en progreso, lo que es más crítico, el número de vueltas que realizó al intentar desenroscar el tornillo sin fin de los adaptadores
del extremo de la barra.
Ch2. pág.15:
Como suele suceder, lo que se suponía que iba a ser un trabajo rápido, en el otro avión, terminó llevándose toda la tarde. Pete tendrá que
terminar de inspeccionar el actuador por la mañana.
Ch2. pág.16:
A la mañana siguiente, Pete pasa por el Departamento de Repuestos para ver si pudieron localizar otro actuador, pero lo que encontraron fue
una factura que mostraba que ya se había instalado un actuador de reemplazo en este avión el año pasado. Después de investigar un poco más,
Pete determina que el actuador que instalaron el año pasado es en realidad uno que, después de todo, no requiere inspección. El AD que había
estado tratando de cumplir ya no se aplicaba a esta aeronave.
Página 28 de 37
Ch2. pág.17:
Frustrado por el tiempo perdido, Pete comenzó a arreglar las cosas para poder ayudar con el resto de la inspección. Si simplemente invierte los pasos que
utilizó para desmontar el actuador para su inspección, debería poder volver a abrocharlo rápidamente, ¿verdad? Pete trata de recordar cuántas vueltas dio
ayer en los tornillos niveladores cuando los estaba sacando de los adaptadores del extremo de la barra. Si los gira hacia atrás la misma cantidad de
vueltas, los orificios deben estar alineados para que se pueda instalar la barra de acoplamiento.
Ch2. pág.18:
Pete trata de ver si los agujeros están alineados, pero es difícil verlos bien incluso usando su linterna y espejo. En su lugar, decide usar un pequeño punzón para
ayudar a alinear los orificios de los tornillos niveladores con los orificios de los adaptadores del extremo de la varilla. Al principio, parece que los agujeros no
están del todo alineados porque el punzón no pasa. Pensando que ha insertado los tornillos niveladores demasiado en los adaptadores del extremo de la varilla,
lentamente comienza a girar los tornillos niveladores hacia afuera hasta que el punzón de alineación se desliza fácilmente a través de los agujeros. Parece que
los agujeros están alineados ahora y se puede instalar la barra de acoplamiento.
Ch2. pág.19:
Pete se siente mejor sabiendo que no tomará mucho tiempo terminar este trabajo para poder ayudar con el resto de la inspección y tomar un
descanso necesario.
Ch2. pág.20:
Página 29 de 37
Después de su descanso, Pete termina de armar el actuador instalando la barra de dirección. Recuerde, una función de la barra de dirección es evitar la separación
de los tornillos niveladores de los adaptadores de los extremos de la barra, de manera similar a como un pasador de chaveta evita que una tuerca gire sobre un
perno.
Ch2. pág.21:
Pete no instala la cubierta antipolvo del tornillo nivelador. Recuerde que el perno de la barra de dirección también asegura la cubierta antipolvo en su lugar.
Ch2. pág.22:
Ahora para una revisión rápida de operaciones. Pete ejecuta el ajuste de tono eléctrico completamente hacia arriba y luego hacia abajo. Cada vez que mira el
indicador de compensación para verificar el movimiento de compensación correcto. Incluso da un paso fuera de la aeronave para mirar el estabilizador horizontal
cuando está en las posiciones completamente hacia arriba y hacia abajo para asegurarse de que todo se vea bien. Satisfecho de que el sistema funciona
correctamente, firma el bloque mecánico de la orden de trabajo. Como será necesario inspeccionar el trabajo, Pete deja los paneles de inspección abiertos y pasa a
otra tarea.
Ch2. pág.23:
Siempre es una buena idea pedirle a otro mecánico que inspeccione su trabajo. Un segundo par de ojos puede ver algo que se ha perdido. Durante una
verificación operativa, a menudo es aconsejable pedirle a otra persona que opere el sistema mientras usted observa el movimiento del sistema.
Ch2. pág.24:
Mientras se termina el trabajo en la aeronave, uno de los inspectores designados por la compañía toma la lista de órdenes de trabajo y comienza a
inspeccionar el trabajo que ha sido firmado por los mecánicos. El inspector echa un vistazo rápido al actuador de ajuste de tono e incluso activa el
sistema desde la cabina para asegurarse de que funciona correctamente.
Página 30 de 37
CAPÍTULO 3
Ch3. pág.1:
¿Qué salió mal? ¿Contribuyó el error humano al trágico clímax? ¿Podría sucederle esto a un avión en el que trabajó?
Ch3. pág.2:
Este accidente de aeronave se produjo cuando el actuador de compensación del estabilizador horizontal se desconectó del estabilizador, lo que hizo que la
aeronave fuera incontrolable en vuelo. Recuerde que antes dijimos que normalmente hay una cadena
de eventos (errores humanos) que conducen a todos los accidentes. Analicemos y determinemos los enlaces (Human
Errores) en la cadena. Hay una serie a considerar.
Ch3. pág.3:
Es natural centrarse en el actuador de ajuste de cabeceo, ya que fue el último fallo antes de que la aeronave se volviera incontrolable en vuelo. Tenga en
cuenta que dijimos ÚLTIMA falla porque, a medida que continuamos, encontraremos que hubo muchas fallas en este escenario. Sí, Pete trabajó en el
actuador y sabemos que Pete no ensambló correctamente el actuador. Sin embargo, ¿por qué Pete estaba realizando el mantenimiento del actuador?
Ch3. pág.4:
La aeronave estaba en la instalación de mantenimiento para mantenimiento programado. El propietario de la aeronave era un cliente habitual, por lo que el personal
del taller de mantenimiento conocía la aeronave. El supervisor de Pete realizó una investigación sobre la Directiva de aeronavegabilidad y preparó órdenes de
trabajo de mantenimiento.
Página 31 de 37
Ch3. pág.5:
Debido a que la aeronave era un visitante habitual, el supervisor de Pete realizó la investigación de AD utilizando únicamente el programa de gestión / (y)
seguimiento de AD del taller. El sistema reveló que el AD era aplicable y requería una inspección periódica. Entonces le ordenó a Pete que cumpliera con
el AD en el actuador.
Ch3. pág.6:
Error humano: el supervisor se basó únicamente en los datos del taller para determinar el estado de AD en esta aeronave. No realizó una revisión de los
registros de mantenimiento de la aeronave.
¿Podrían ser estas NORMAS? ¿Recuerda la definición de NORMAS?
Ch3. pág.7:
Las normas son “prácticas estándar”, generalmente indocumentadas, adoptadas por una organización o grupo ”.
Ch3. pág.8:
Si el supervisor de Pete también hubiera revisado los registros de la aeronave, habría encontrado una entrada de registro que indicaba que el actuador de
compensación de cabeceo fue reemplazado un año antes por uno que canceló el requisito de inspección AD. A Pete no se le habría ordenado trabajar en el
actuador, posiblemente eliminando un eslabón en la cadena de eventos que finalmente resultó en el accidente.
Ch3. pág.9:
Esto conduce a otro error humano. Alguien en el taller de mantenimiento no registró adecuadamente en el sistema de seguimiento de AD que
la inspección recurrente de AD ya no era necesaria en esta aeronave cuando se reemplazó el actuador un año antes.
Página 32 de 37
Ch3. pág.10:
¿Podría ser FALTA DE CONOCIMIENTO? ¿Recuerdas la definición de FALTA DE CONCIENCIA?
Ch3. pág.11:
La falta de conciencia es una "incapacidad para ver una condición, comprender qué es y predecir los posibles resultados".
Ch3. pág.12:
Quizás fue falta de comunicación. Lo cual, si lo recuerda, es un "No transmitir, recibir o proporcionar suficiente información para
completar una tarea". Alguien no pudo comunicar efectivamente al departamento de registros que el reemplazo del actuador terminó
la inspección AD en esta aeronave.
Ch3. pág.13:
¿Qué otras causas comunes de error humano en el mantenimiento podrían atribuirse a este error?
• Complacencia: exceso de confianza por la experiencia repetida en una tarea específica.
• Distracción: un número ilimitado de posibles eventos / condiciones que interrumpen la capacidad de uno para concentrarse en una tarea específica.
• Falta de trabajo en equipo: no trabajar juntos para lograr una meta compartida.
• Todos podrían haberse atribuido a un error humano.

Ch3. pág.14:
Página 33 de 37
A Pete se le indicó que realizara la inspección AD en el actuador que no requería inspección. Antes de que Pete comenzara a trabajar en el actuador,
investigó y revisó el AD. La AD ordenó que la inspección de cumplimiento debe realizarse según las instrucciones de un boletín de servicio. Pete tenía el
boletín de servicio. Las instrucciones de cumplimiento de AD establecen claramente el número de pieza / (y) el número de serie de los actuadores de
compensación de paso aplicables a inspeccionar. Una pregunta que uno podría hacerse en este punto es por qué Pete no verificó la placa de datos para
identificar positivamente si el actuador instalado estaba incluido en la declaración de aplicabilidad. Desafortunadamente, no se pudo acceder y leer claramente
la placa de datos con el actuador instalado en la aeronave …………… incluso con una linterna y un espejo. Pete decidió hacer la inspección de todos modos
sin más evaluaciones.
Ch3. pág.15:
Error humano: falta de asertividad por parte de Pete. No habló sobre instrucción / (y) órdenes.
Ch3. pág.16:
Los procedimientos del Boletín de servicio no requieren que se desenrosquen los adaptadores del extremo de la varilla del tornillo nivelador. De hecho,
contenía una PRECAUCIÓN para no perturbar este ajuste.
Ch3. pág.17:
ERROR HUMANO: Contrariamente a la “Precaución”, Pete intentó desenroscar el tornillo nivelador de los adaptadores del extremo de la varilla.
Ch3. pág.18:
¿Qué debería haber hecho Pete antes de seguir adelante con su decisión de desenroscar los adaptadores del extremo de la barra del tornillo nivelador?
Ch3. pág.19:
Debería haber discutido y comunicado su decisión con su supervisor. Deberían haber revisado el AD, el Boletín de servicio y el manual
de mantenimiento juntos para reevaluar la aplicabilidad. Ambos deberían haber discutido cómo se haría el trabajo y asegurarse de que
cada uno entendiera los procedimientos …………… y que se siguieron.
Página 34 de 37
Ch3. pág.20:
El hecho de que Pete y su supervisor no discutieran la tarea y trabajaran juntos para garantizar que el trabajo se hiciera correctamente se puede atribuir a cuál
de las siguientes causas de error humano.
• Falta de trabajo en equipo

• Falta de conocimiento
• Presión
• Complacencia
Ch3. pág.21:
Desafortunadamente, Pete no discutió su decisión de desviarse de los procedimientos de mantenimiento con su supervisor. Quitó e inspeccionó el perno de
unión como se indica en el boletín de servicio. Sin embargo, contrariamente al boletín de servicio, tuvo problemas para desenroscar los tornillos elevadores de
los adaptadores de extremo de varilla. Incluso después de experimentar dificultades, todavía no pidió ayuda a su supervisor.
Ch3. pág.22:
ERROR HUMANO: Pete también sintió cierta presión con la fecha límite para completar el avión para un rápido
vuelo que se aproxima.
Ch3. pág.23:
Página 35 de 37
Él, de hecho, envió un pedido de un actuador de reemplazo en caso de que lo necesitaran. Fue entonces cuando se descubrió a partir de los
registros de piezas que se instaló un nuevo actuador en esta aeronave un año antes y que el AD no era aplicable a este nuevo actuador de ajuste de
inclinación. Esto cambió el curso del evento. Todo lo que Pete tenía que hacer era volver a montar el actuador y habría estado bien.
Ch3. pág.24:
ERROR HUMANO: Pero Pete había alterado el ajuste del ensamblaje original y tampoco registró lo que había deshecho. Para complicar las cosas, la
afirmación visual del compromiso adecuado se vio obstaculizada debido a los espacios extremadamente reducidos.
Ch3. pág.25:
ERROR HUMANO: Pete asumió que cuando el punzón que estaba usando entró en los orificios de la barra de acoplamiento en los adaptadores del extremo de la
barra, se logró el acoplamiento adecuado. Pero estaba terriblemente equivocado. Lo que en realidad había ocurrido era que el tornillo nivelador no estaba
completamente acoplado a los adaptadores del extremo de la barra y los orificios de la barra de acoplamiento estaban por encima del extremo de los tornillos
niveladores. Entonces, cuando se insertó la barra de dirección, no encajó en el tornillo nivelador. Esto permitió que el tornillo de gato girara dentro de los adaptadores
del extremo de la varilla cuando el ajuste de paso estaba activado.
Ch3. pág.26:
Recuerde la verificación operativa del sistema de Pete. El sistema funcionó satisfactoriamente cuando accionó el interruptor de compensación. Pete firmó el
trabajo. Pero lo que Pete no sabía era que cuando operaba el trim de cabeceo, los tornillos niveladores giraban dentro de los adaptadores del extremo de la
barra y al mismo tiempo movían el estabilizador hacia arriba y hacia abajo. Esto resultaría desastroso mientras el avión estuviera en vuelo.
Ch3. pág.27:
Este trabajo requirió una inspección por parte de un inspector. Entonces Pete no instaló los paneles de inspección. Sin embargo, el inspector no hizo un trabajo
minucioso.
Página 36 de 37
Ch3. pág.28:
ERROR HUMANO: El inspector no detectó que las cubiertas antipolvo de los tornillos elevadores no estaban instaladas correctamente. Si lo hubiera hecho, entonces
tendría que quitar la barra de dirección para volver a instalar el protector contra el polvo. Esta pudo haber sido una oportunidad para encontrar que los tornillos
niveladores no estaban correctamente acoplados en los adaptadores del extremo de la barra.
Ch3. pág.29:
El inspector firmó el trabajo y se instalaron los paneles de inspección. La aeronave se volvió a poner en servicio.
Respuestas correctas para los cuestionarios del capítulo tres:
Capítulo 3 Página 13: D

Capítulo 3 Página 20: A
Página 37 de 37

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El objetivo de este curso es proporcionar al Técnico de Mantenimiento de Aviación:

Estos alicates se encontraron en el motor.

La complacencia se define como?

• Exceso de confianza por la experiencia repetida en una actividad específica.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

¿Cuál de las siguientes opciones ilustraría mejor la complacencia?

La falta de conocimiento se define como?

• No trabajar juntos para lograr una meta compartida.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

¿Cuál de las siguientes opciones ilustraría mejor la falta de conocimiento?

• Ninguno ilustra la falta de conocimiento.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

Falta de trabajo en equipo.

La falta de trabajo en equipo se define como?

• No tener la experiencia para realizar una actividad específica.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

¿Elija la mejor respuesta que ilustre la falta de trabajo en equipo?

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

¿La distracción se define como?

• No ver una condición, comprender qué es y predecir el posible resultado.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

Seleccione la respuesta que ilustra ¿Distracción?

• Al equipo de mantenimiento le faltan dos personas debido a las vacaciones.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

La fatiga se define como?

• Agotamiento físico que amenaza el desempeño laboral.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

Elija la mejor respuesta que ilustre la fatiga.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

La falta de recursos se define como?

• Falta de personas y piezas para realizar una tarea.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

• Al equipo de mantenimiento le faltan dos personas debido a las vacaciones.

• Todas las respuestas son correctas.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

La presión se define como?

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

Seleccione la respuesta que mejor ilustre la presión.

• Todas las respuestas son correctas.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

La falta de asertividad se define como?

• Exceso de confianza por la experiencia repetida en una actividad específica.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

¿Cuál de los siguientes es un ejemplo de falta de asertividad?

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

¿Qué escenario ilustra mejor la falta de comunicación?

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

¿Qué ejemplo ilustra mejor las normas?

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

Seleccione la respuesta que mejor ilustre el estrés.

• Un avión en el que trabajó recientemente está involucrado en un accidente fatal.

• Todas las respuestas son correctas.

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

La falta de conciencia se define como?

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

¿Cuál de los siguientes ilustra la falta de conciencia?

(Respuesta proporcionada al final del capítulo).

1. ¿Tengo los conocimientos necesarios para realizar la tarea?

2. ¿Tengo los datos técnicos para realizar la tarea?