GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

CA de ovario
El ovario es el lugar donde se originan los tumores más variados en el
organismo y tienen gran potencial maligno.

Epidemiologia:

El cáncer de ovario representa el 20 a 25% de los tumores malignos de origen

ginecológico, sin embargo, el 47% de las muertes de mujeres son por este tipo
de cáncer, convirtiéndolo en el de mayor mortalidad.
El carcinoma más común del grupo e4s el papilifero seroso (65%), seguidos de
los mucinosos (20%), endometroide (2%) y por último el de células claras.

Más del 80% se forman en la post menopausia siendo el pico máximo a los 62
años, son poco frecuentes en mujeres menores de 45 años.

El 30% de los tumores ováricos de la postmenopausia son malignos.

La mayor incidencia se encuentra en países industrializados como norte de Europa o Norteamérica a excepción de Japón
que tiene baja incidencia, esta génesis elevada se debe a productos como el asbesto, talco.
Según la dieta el consumo incrementado de carne y grasa animal es un factor para el cáncer de ovario, pero se encontró
una elevada tasa de incidencia en mujeres con consumo abundante de yogurt, esto asociado a la presencia e ingesta
elevada de galactosa. A esto también viene ligado la ingesta de leche.

La ingesta de anticonceptivos orales demostró ser un factor protector contra el cáncer de ovario.

Se ha notado una sobreexpresión del gen HER-2-NEU y su asociación con un mal pronóstico, otros oncogenes son: K-
RAS, H-RAS C-MYC. Al igual que la supresión del gen p53 antitumoral.
Hay que recordar que tiene un componente genético hereditario a lo cual se lo conoce como “cáncer de ovario familiar”,
con 2 reglas, las cuales son que siempre tienen un sitio especifico y se encuentra asociado al síndrome de cáncer
mama/ovario.

TUMORES PRIMARIOS
CLASIFICACION.

A. TUMORES ORIGINADOS EN LAS CÉLULAS GERMINALES.

Disgerminoma.
Tumor maligno formado por la proliferación de células germinales
indiferenciadas.
Se observa generalmente en niñas o mujeres jóvenes de hasta 30 años y se puede asociar a disgenesias gonadales.
Constituye el 1-2% de los tumores del ovario en general y 4-5% de los malignos, es más frecuentemente unilateral con
predominio del lado derecho (50%) al lado izquierdo (35%) y sobre la aparición bilateral (15%), pueden aparecer
excepcionalmente formas extragonadales.

Macroscopia: es un tumor sólido y redondeado de superficie externa blanquecina, abollonada y lisa, puede presentar
zonas de necrosis y hemorragia.

Microscopia: Constituido por células pequeñas, redondeadas o poligonales, uniformes, dispuestas en nidos o cordones,
con infiltración linfocitaria. Es endocrinológicamente inactivo pero en algunos casos puede producir gonadotrofinas.
Es un tumor maligno y muy radiosensible, la bilateralidad, la infiltración o la rotura de la capsula son signos de peor
pronóstico.
Teratomas
Es características y llamativa la aparición de estos tumores en gónadas, en su interior se observan distintas
características histicas.
Se las conoce como la alteración de las células totipotenciales producto de la división de las células germinales sin
fecundación.
Estos tumores pueden ser de 2 tipos: adultos (maduros) o embrionarios (inmaduros)

Teratoma adulto quístico.

El teratoma adulto tiene usualmente una forma quística y constituye el llamado “quiste dermoide”. Es la forma más
común de los teratomas ováricos (99%) y uno de los tumores ováricos más frecuentes, se observan por lo general en
pacientes jóvenes.

Macroscopia: Tumor quístico de hasta 10-15 cm de

diámetro con superficie exterior lisa, con un interior
constituido por material espeso y amarillento con
abundantes pelos, habitualmente dentro encontramos un
nódulo de 1-3 cm llamado polo cefálico, en el cual
encontramos implantados, pelos, uñas, dientes y etc.

Microscopia: Esta constituido por múltiples tejidos típicos

y maduros, a la microscopia se distinguen tejidos
musculares, nerviosos, tejido óseo, linfático, etc.
Principalmente es un tumor benigno pero cuando ocurre
su transformación maligna es generalmente hacia un
carcinoma epidermoide

Teratoma adulto sólido.

Constituido por tejido maduros, este tipo es bastante raro, tiene características histicas similares al teratoma quística.

Teratoblastoma (Teratoma maligno inmaduro)

Es un tumor raro, constituido por múltiples tejidos inmaduros de tipo embrionario, se observan en adolescentes o
adultas jóvenes.

Macroscopia: Es un tumor solido con zonas quísticas, muy blando, con extensas zonas de necrosis y hemorragia, su
crecimiento es muy rápido y para el momento de su extirpación usualmente la capsula ya está rota y hay diseminación
tumoral.

Microscopia: Estructura polimorfa, constituido por gran variedad de tejidos con distintos grados de maduración, se
observan células estrelladas anastomosadas entre sí.
Es un tumor de gran malignidad y el pronóstico depende del grado de inmadurez.

Estruma ovárico (struma ovarii):

Es un blastoma benigno poco frecuente, constituido principalmente en su gran mayoría por tejido tiroideo, muchos
creen que es un teratoma diferenciado específicamente en tejido tiroideo.

Macroscopia: es un tumor multiquistico de tamaño variable con aspecto similar a un bocio adenomatoso, con contenido
coloideo, con zonas de calcificación y zonas hemorrágicas.

Microscopia: Es similar al tejido tiroideo, con forma de vesículas.

El estruma es generalmente inactivo pero en ocasiones puede desencadenas un cuadro de hipertiroidismo. A pesar de
ser un tumor benigno, puede acompañarse de una ascitis importante. La transformación maligna es poco frecuente
(<5%) y si se da el caso, es similar al carcinoma tiroideo

Carcinoide ovárico (argentafibroma)

Con estructura similar a un carcinoide del sistema digestivo, procedente de un teratoma con desarrollo hacia tejido
enterocromafin. Es muy raro Puede ser funcionante con producción de serotonina.

Carcinoma embrionario.

Homólogo del carcinoma embrionario testicular, se observa en adolescentes y adultas jóvenes

Macroscopia: De color rosa grisáceo, blando y friable con zonas de necrosis y hemorragia.

Microscopia: Correspondiente al epitelio del teratoma, constituido por células grandes de carácter embrionario.

Es un tumor de alto grado de malignidad.

Poliembrioma.

Tumor muy raro de alta malignidad que forma discos embrionarios y estructuras embrionarias inmaduras.

Mesoblastoma vitelino (tumor del seno endodérmico de Teilum)

Tumor de origen germinal de gran malignidad, que reproduce el mesoblasto vitelino.

Por lo general es unilateral, se observa casi exclusivamente en adultas jóvenes de 15 a 25 años.

Macroscopia: de aspecto blanquecino y abollonado, tiene una capsula que suele hallarse rota al momento de la
intervención, son tumores voluminosos de 15 a 20 cm., tiene varias cavidades quísticas que usualmente tiene apariencia
de “miga de pan”.

Microscopia: caracterizado por proliferación de células anastomosadas entre si formando una trama reticular, presenta
estructuras glomeruloides y formación de férulas acidofilas.

Una variante de este tumor es el blastoma polivesicular vitelino de Teilum.

Coriocarcinoma (corioepitelioma)

Es un tumor teratomatoso que desarrolla trofoblasto. Es muy raro y debe diferenciarse del Coriocarcinoma
teratomatoso primitivo del ovario y del Coriocarcinoma gestacional primitivo del útero.

Macroscopia: Característico color rojizo de aspecto hemorrágico, con zonas de necrosis.

Microscopia: Similar al Coriocarcinoma gestacional caracterizado por áreas de proliferación de elementos

citotrofoblasticos y sincitiotrofoblasticos.
Es endocrinológicamente activo con producción de gonadotrofinas coriónicas.

Raramente se presenta como blastoma único o puede estar acompañado de otros tumores de la serie germinal

B. TUMORES ORIGINADOS EN EL EPITELIO SUPERFICIAL DEL OVARIO.

Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma serosos

El Cistoadenoma seroso constituye uno de los tumores ováricos más frecuentes. Se presenta como un quiste de
superficie externa lisa de diámetro variable y de pared delgada con contenido seroso cristalino.

Microscópicamente: reproduce el epitelio de la trompa de Falopio.

El cistoadenocarcinoma seroso es el equivalente maligno del anterior, macroscópicamente tiene u color blanco grisáceo.
La principal característica diferencial macroscópica entre ambas formas es la presencia de zonas sólidas y mayor
infiltración de la capsula en la forma maligna

Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma endometroide.

Su forma benigna es el quiste endometrosico.

El cistoadenocarcinoma o adenocarcinoma ovárico es un blastoma maligno del ovario que reproduce la estructura de un
adenocarcinoma del endometrio.
Este carcinoma es el de menor malignidad entre todos los carcinomas mullerianos de ovario, suele coexistir con un
adenocarcinoma de endometrio

Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma mucinosos.

Son blastomas que reproducen el epitelio cilíndrico simple muciparo del endocervix.
Forma benigna: Es un tumor quístico multicular, de superficie externa lisa, se observa en mujeres jóvenes, y estos
pueden llegar a ser muy voluminosos (20 cm. o más).

Forma maligna: El cistoadenocarcinoma mucinoso, presenta proliferación solida intercalado con tejido quístico. Pueden
presentar infiltración y perforación de la capsula con diseminación peritoneal.

Pseudomixoma peritoneal o enfermedad gelatinosa del peritoneo.

Es el resultado de la diseminación peritoneal por implante de material mucinoso proveniente de un cistoma mucinoso
ovárico, grandes masas de material mucoso de aspecto gelatinoso se coleccionan en cavidades con epitelio cilíndrico.
Esta enfermedad es muy grave ya que la remoción quirúrgica de todos los implantes peritoneales conlleva muchas
recidivas, luego de una evolución larga el paciente siempre suele fallecer.

Diferenciación celómica. Tumor de Brenner.

Es un blastoma benigno, poco frecuente, originado en el epitelio superficial del ovario, está formado por nidos celulares,
al ser una variación celómica del epitelio ovárico se lo conoce también como celioblastoma

Macroscópicamente: Es un tumor solido de aspecto fibromatoso de diámetro variable

A veces el tumor de Brenner puede asociarse con otros blastomas del epitelio superficial.

C. TUMORES ORIGINADOS EN EL MESENQUIMA NO ESPECIFICO (NO SEXUAL)

Fibroma de ovario (fibroma de la cortical)

Es el tumor solido benigno más frecuente del ovario.

El fibroma se asocia en algunos casos, a pesar de ser benigno, con ascitis y derrame pleural seroso, constituyendo el
síndrome de Meigs.

Los demás tumores benignos de la serie mesenquimatica son muy poco frecuentes en el ovario

D. TUMORES ORIGINADOS EN LOS CORDONES SEXUALES Y EN EL MESENQUIMA ESPECIFICO (DIFERENCIACION

SEXUAL)

Los blastomas gonadales constituyen pequeño pero muy importante debido a que poseen actividad endocrina

Tumor de células de la granulosa.

Blastoma formado por células de la granulosa folicular, pueden estar formados exclusivamente por células granulosas o
estar combinadas con elementos tecales, constituyendo un blastoma tecogranuloso.
Macroscópicamente es un tumor sólido, amarillento con zonas hemorrágicas.
Este es un tumor endocrinológicamente neutro, a menos que cuente con células tecales.
Puede ser benigno o de baja malignidad, dando recidivas luego de la extirpación, sin embargo en algunos casos también
llega a ser francamente maligno por lo cual también llega a ser llamado “carcinoma de células de la granulosa”.
El curso clínico no es del todo predecible, y la recidiva puede aparecer en periodos largos (15 a 20 años) luego de la
extirpación del tumor primario.

Tecoma.

Es un tumor benigno formado por la proliferación de células tecales.

Un tumor feminizante debido a la acción endocrinológica, en algunos
casos pequeños nódulos tecomatosos no palpables pueden dar
sintomatología clínica quirúrgica.

Androblastoma tubular.

Llamado también blastoma Sertoliano, es un tumor poco frecuente

que forma estructuras tubulares como túbulos testiculares.
Estos tubos están constituidos por células de Sertoli a veces luteinizadas, sin embargo desde el punto de vista
endocrinológico son neutros o feminizantes.

Tumor de células de Leydig.

También llamado tumor de células del hilio o tumor de Berger.

Constituye nódulos bien encapsulados de diámetro variable y de color pardusco, puede formarse a partir de una
proliferación del estroma gonadal o a partir de los nidos de las células de Leydig.
Histológicamente está constituido por células similares a las intersticiales de Leydig con los característicos cristaloides de
Reincke.

Tumor de Leydig Sertoli (Arrenoblastoma)

Es un blastoma ovárico generalmente complejo y polimorfo con distintos elementos de embriogénesis, es de tamaño
variable, pero puede llegar a ser muy voluminoso, en su composición como su nombre indica podemos encontrar
estructuras tipo Sertoliano y nidos de células de Leydig.
Son productores de andrógenos y por tanto son virilizantes. Generalmente se comportan como benignos pero algunos
casos dan recidivas o metástasis.

Ginandroblastoma.

Raro tumor con diferentes estructuras masculinas y femeninas con síntomas funcionales de ambas, pero con
predominancia de alguna.

Gonadoblastoma.

Tumor muy raro con la totalidad de los elementos de la gónada, se desarrolla principalmente en gónadas disgeneticas y
presenta microcalcificaciones, su malignidad corresponde al componente germinal afectado.

E. TUMORES ORIGINADOS EN TEJIDOS DESPLAZADOS.

Se refiere a blastomas originados en restos hísticos desplazados hacia la gónada a partir de estructuras vecinas.

Corticosuprarrenaloma.

Blastoma poco frecuente que reproduce la estructura corticosuprarrenal.

Se origina de los restos adrenales de Marchand, los cuales son pequeños islotes de tejido cortical adrenal aberrante
cerca al hilio ovárico, pueden tener actividad endocrinológica masculinizante.
Mesonefroma o blastoma mesometanefrico.

Es un blastoma maligno que reproduce estructuras del riñón embrionario, tiene dos formas histológicas, el
Mesonefroma que forma cavidades laberínticas y el tipo carcinoma de células claras parecido al carcinoma renal de
células claras, ambas pueden coexistir en el mismo tumor.

TUMORES SECUNDARIOS.
Los tumores secundarios constituyen aproximadamente entre el 15 y 20% de los tumores malignos ováricos, estos llegan
al ovario por vecindad o por vía hematógena o linfática retrograda por ganglios pelvianos, lumboaorticos, etc.

Son tumores sólidos de diámetro variable, en el 80% de los casos es bilateral, histológicamente similares al tumor de
origen.
Las localizaciones que dan metástasis principalmente al ovario corresponden al aparato digestivo (estomago o intestino)
y a la mama, ambos representan el 80% de todos los tumores secundarios. En casi todos los casos de tratan de
adenocarcinomas de distinto grado de diferenciación, a excepción del tumor de Kruckenberg.
El tumor de Kruckenberg es una forma particular de tumor secundario y corresponde a una metástasis de un carcinoma
mucosecretante primitivo del aparato digestivo, suele ser bilateral y de gran tamaño (hasta 15-20cm.)
El carcinoma de endometrio da metástasis en los ovarios por vía linfática, lo que constituye el 5% de los tumores
secundarios. Sin embargo, el ovario también puede ser asiento de otros tumores como páncreas, riñón, pulmón,
melanomas malignos, etc.
Muchas veces el tumor secundario se presenta con las características de un tumor primario por lo que distinguir el foco
real llega a ser dificultoso

SINTOMATOLOGIA
La mayoría de los tumores ováricos, una vez iniciado su desarrollo, tiene una evolución lenta y silenciosa, son
asintomáticos en su gran mayoría.
a medida que aumenta el volumen producen sintomatología poco precisa, tórpida, inconstante dependiendo del
tamaño, posición, compresión de órganos adyacentes y condición benigna o maligna.
Como los tumores ováricos son casi siempre desplazables debido a la existencia de un pedículo, los movimientos bruscos
(bailes, cambios bruscos de posición en la cama, flexiones, etc.) pueden causar la torsión del tumor sobre su propio eje y
pedículo y de esta forma también lesionar la trompa y ligamentos uteroovaricos.

Si el giro supera los 180° producirá la obstrucción del retorno de la sangre venosa lo que lleva a congestión y posterior
edema del tumor, cuando el giro es mayor a una vuelta y media se obstruye el retorno arterial, lo que lleva a la posterior
necrosis del tejido, reproduciendo un cuadro de abdomen agudo. Este mismo proceso puede llevar a la rotura de la
capsula del tumor causando hemorragias o posible siempre peritoneal de células tumorales.

Tumores no complicados.

La sintomatología puede ser de orden local o general:

- Sensaciones vagas de plenitud abdominal, o sensación de cuerpo extraño que se desplaza con el movimiento.
- Distensión abdominal, debido a incremento de tamaño del tumor
- Dolor: es un síntoma poco frecuente, se presenta en hipogastrio, región sacra o fosa iliaca
- Síntomas de compresión visceral: causados por tumores intraligamentosos, fijados por adherencias a la pelvis
- Trastornos menstruales: Los tumores derivados del epitelio superficial provocan alteraciones menstruales, La
seudopubertad precoz y algunas metrorragias o amenorreas pueden ser consecuencia de la acción hormonal de
los tumores funcionantes.
 - Ascitis: Es un síntoma de malignidad, en ciertas condiciones como en el fibroma del ovario se observa el
síndrome de Meigs, caracterizado por la presencia del tumor, ascitis e hidrotórax generalmente unilateral y del
lado derecho que desaparece una vez extirpado el tumor.
- Caquexia progresiva
- En caso de tumores funcionantes: seudopubertad precoz (desarrollo mamario, vello sexual y metrorragia),
metrorragias postmenopausia y metrorragias irregulares.
- Desfeminizacion, en caso de tumores virilizantes (amenorrea, hipotrofia de tejido celulograsoso, esterilidad)
- Hipertiroidismo
- Hipercorticadrenalismo
- hipoglucemia
- policitemia
- anemia hemolítica

Tumores complicados.

Los síntomas pueden variar según el grado de torsión del tumor.

- Dolor intenso agudo, localizado en vientre bajo
- Nauseas
- Vómitos
- Sudores
- Meteorismo
- Constipación
- Taquicardia moderada

DIAGNOSTICO DEL TUMOR ANEXIAL.

Se debe considerar:

- Si es tumor uterino o ajeno al útero

- Si es blastoma ovárico o de otro órgano
- Estimar clínicamente su benignidad o malignidad
- Precisar naturaleza mediante anatomía patológica

Métodos complementarios de diagnóstico.

- Radiología: es la más utilizada ya que los rayos x logran demostrar la presencia de tejido calcificado como huesos
o dientes en casos de teratomas, se puede observar la mayor transparencia intratumoral (signo de Odquist –
Laurell) o la visualización del contorno tumoral (Signo de Eideken)
- Urografía descendente: puede mostrar la desviación de los uréteres en caso de tu ovárico.
- Ecografía: Es una técnica de gran valor en tumores pelvianos y de gran valor para el diagnóstico diferencial de
los tumores de ovario y los de origen genital o extragenital.
- Laparoscopia: Es un método diagnóstico y terapéutico sobretodo en mujeres jóvenes con tumores de menos de
10 cm.
- Punción abdominal: se realiza para obtener un estudio citológico de líquido obtenido por punción es caso de una
ascitis sospechosa, sin embargo, el 50% de estos estudios resulta negativo.

Diagnósticos diferenciales

Los posibles diagnósticos diferenciales pueden incluir cualquier otro tumor de abdomen que cause una masa palpable,
tumores anexiales inflamatorias, embarazo ectópico, tuberculosis anexoperitoneal, mioma subseroso pediculado, útero
grávido en retroflexión, fecaloma, tumores de la siliaca, colecciones diversas del Douglas, quistes hidatídicos, distensión
vesical, embarazo, mioma uterino, ascitis enquistada, tumores renales, quistes de mesenterio y epiplón, etc.
Tratamiento de los blastomas benignos.

Una vez diagnosticado el blastoma este debe ser extirpado y adaptar la técnica quirúrgica a las características del tumor.
Siempre se debe ver con cuidado ambos ovarios y se debe tratar de conservar la gónada sana, en mujeres mayores de
45 años con paridad cumplida es aconsejable extirpar ambos ovarios como profilaxis.
La técnica puede ser laparoscópica o abierta convencional.

Siempre se debe realizar estudios anatomopatologicos para determinar la malignidad del tumor y según el resultado se
debe referir a la paciente a oncología.

Tratamiento y estadificación de cáncer de ovario

La estadificación se realiza con el clásico TNM o mediante la estadificación de la FIGO.

Full HD, disculpen: v

Cabe recalcar que existe un subgrupo de tumores, los cuales son llamados borderline y se consideran de baja
malignidad, estos tienen características benignas y malignas a la vez y deben ser diferenciados.

Y el tratamiento corresponde a la misma clasificación y según la extensión del tumor, donde se requieren siempre
biopsias múltiples (35 a 30) de peritoneo pelviano, parietocolicos derecho e izquierdo, mesenterio, hemidiafragma
derecho y biopsias de cualquier zona sospechosa.
Además se debe realizar linfadenectomía pelviana y lumboaortica
Solo una pequeña parte de las pacientes tienen enfermedad localizada y solo requerirán la cirugía por lo que la
quimioterapia siempre es frecuentada, con drogas de primera línea como el Taxol y cisplatino, posteriormente brindar
quimioterapia neoadyuvante y de igual forma se puede recurrir a la radioterapia.
Posteriormente se recurre en algunos casos a una laparotomía de revisión o “second look” para ver el estado de la
cavidad pelviabdominal , evidenciar si existe algún punto se siembra metastásica visible, y observar la estructura del
ovario restante.
En caso de encontrarse una anomalía en el second look, se recurre a la cirugía citorreductiva secundaria (second effort)
en pacientes con recidivas, o sin respuesta a quimioterapia o con hallazgos de masa tumoral extra

BIBLIOGRAFIA:

- Gori, ginecología de Gori, 2da ed.