INSCRIPCION A LA BRIGADA DE EMERGENCIA

BRIGADA DE EMERGENCIA FOTO

3X4
SOLICITUD DE INGRESO

NOMBRE: ___________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO_______________________________________________________

CEDULA No __________________________________________DE_____________________________

LIBRETA MILITAR Nº___________________________________CLASE_________________________

ESTATURA__________PESO__________

EMPRESA PROMOTORA DE SALUD_____________________________________________________

LIMITACIONES FISICAS NO SI CUAL___________________________________________

ESTADO CIVIL_______________________ Nº DE HIJOS___________ USA ANTEOJOS___________

DIRECCION RESIDENCIA________________________________BARRIO________________________

TELEFONO FIJO ___________________________________ CELULAR _______________________

NIVEL DE ESTUDIOS __________________FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA________________

AGRUPACIONES CIVICAS A LAS CUALES HAYA PERTENECIDO O

PERTENEZCA________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito hace costar

1. MI PARTICIPACION en la brigada de emergencia es VOLUNTARIA

2. Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha sido asignado
la Empresa
3. La empresa no esta obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en la brigada
4. Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la Brigada
5. Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a devolver los
elementos entregados como parte del equipo de un brigadista

Firma del solicitante__________________________ Vo. Bo Jefe Inmediato____________

Dependencia________________________________ Teléfono o extensión_____________

V01/12-11