FECHA:

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA No. DE TRABAJADORES

ALTURA APROX DE TRABAJO: 15

LUGAR : Pintura fachada muro frontal edificio CAS METROS

¿Estoy en Condiciones
NOMBRE DE LOS TRABAJADORES QUE PARTICIPAN EN LA ACTIVIDAD CARGO físicas y emocionales SI NO FIRMA
para la labor?

DESCRIPCION DEL TRABAJO Desplazamiento

Sobre tablas x
Asido a poste
Asido a estructura
Actividad de mantenimiento y reparacion de fachada en concreto utilizando pintura y materiales propios de la tarea, sobre andamio y Tanque
con auxiliares de apoyo, utilizando sistema de proteccion contra caidas , epp y equipos de proteccion contra caidas y medidas de
Sobre tejas
seguridad contra terceros
Sobre tubos
Sobre estructuras x
Otros
OBSERVACIONES
Se tienen en cuenta los posibles cambios ambientales durante la ejecucion de la labor en alturas para tomar las medias preventivas a que haya lugar.

CONDICIONES GENERALES DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE SI NO N.A.

1 El personal conoce y cumplirá las reglas especificas del área y equipo a intervenir? x
2 El personal conoce claramente el procedimiento y riesgos asociados a la labor? x
3 Se le indicó al personal, cuál es el alcance de la labor en el área de trabajo? x
4 El persona es apto para desarrollar trabajo en Alturas (Certificado de aptitud medica para trabajo en alturas) x
5 El personal es capacitado y calificado para el trabajo? x
6 El personal cuenta con la dotación apropiada para la labor asignada? x
7 El personal cuenta con los requisitos de ley en cuanto a seguridad social? x
8 El personal que va a laborar, es suficiente y adecuado para el trabajo a realizar? x
9 Se coordinó con el interventor, el trabajo a realizar? x
10 Se cuenta con equipos apropiados de comunicación y desplazamiento? x
11 Los equipos y herramientas a utilizar son los apropiados y suficientes? x
12 Se revisó el equipo que se va autilizar para subir (árnes, pretales, línea de vida, otro )? x
13 Se aisló y señalizó la zona de trabajo en caso que se requiera? x
14 Se tiene dispuesto una persona en piso para alcanzar lo requerido o auxiliar al personal en caso de necesario? x
El piso donde se soporta la estructura o el andamio, tiene la solidez suficiente para soportar el peso propio y el del personal , herramienta o equipo
15 adicional que se requierá utilizar? x
16 Hay dentro del personal una persona que inspecciona el àrea de trabajo? x
17 Verificación de puntos de anclaje por persona ( Cuando aplique) Debe Resistir 5000 Lb o 2271 kg. x
18 La tablas del andamio estan debidamente amarradas? x
19 La línea de vida esta correctamente instalada? x
20 El andamio o escalera esta debidamente amarrado? x
21 Se tiene los recursos y estrategias necesarios para atender una emergencia? x
22 Se cuenta con el equipo básico de primeros auxilios (Botiquin, camilla) x
23 Hay dentro del personal que ejecuta la labor una persona con conocimientos de primeros auxilios? x
24 Se conoce el Medevac en caso de emergencia? x
25 Se conoce las normas ambientales de la empresa en lo referente a manejo de residuos sólidos y líquidos? x
26 Se tiene en terreno los elementos básicos para recoger los residuos sólidos y clasificarlos? x
27 Otro? Cual

ACCIONES TOMADAS EN EL SITIO DE OBRA

Sistemas de Acceso Elemento de Protección Personal Elementos Contra Caida
Escalera Casco con Barbuquejo x Arnés de seguridad x
Andamio x Gafas de Seguridad x Línea de vida x
Canasta Protección Auditiva Absorvedor de choque x
Plataforma Guantes de Vaqueta x Eslinga de posicionamiento.
Otros Botas x Anclajes x
Pretales Ropa de Trabajo x
Grúa

DOCUMENTOS ADJUNTOS AL PRESENTE PERMISO

ATS x Procedimiento Protocolo Otro(cual?)

Supervisor encargado de ejecutar el trabajo

Nombre: Firma: Documento:

Horario de trabajo o actividad: 06:00- 18:00 Coordinador Alturas: Nombre Firma

Persona que autoriza el permiso

Nombre: Firma: Documento:

VALIDO HASTA: DIA / MES / AÑO / HORA REVALIDADO HASTA: DIA / MES / AÑO / HORA

OBSERVACIONES

Permiso de trabajo en altura REV 0 Página 1 de 1