SEGURIDAD SALUD Y PROTECCIÓN AMB

INSPECCION DE EQUIPOS SCBA.

Obra: Contra

Orden de Servicio: Fecha:

Instalación:

PRUEBA HIDROSTATICA ARNES DEL CILINDRO UBICACIÓN CILINDRO MANOMETRO REGULADOR MASCARIL
No DE
MARCA No DE SERIE CAP. EN LBS.
EQIPO
MES Y AÑO
B M B M B M B M B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

B = BUENO
M = MALO

Reporta Enterado
_________________________________________ __________________________________________
Supervisor SSPA Representante Técnico
PROTECCIÓN AMBIENTAL
UIPOS SCBA.
Contrato:

Fecha:

DIAFRAGMA DE LA
MASCARILLA LIMPIEZA FECHA PROX. DE PRUEBA OPERA
MASCARILLA
OBSERVACIONES

M B M B M MES Y AÑO SI NO
 Enterado
_______________________________________
Supervisor