AUTORIZACIÓN

Para la Circulación de Vehículo:

Yo, JOSE MIGUEL PEREZ-CANTO, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad
No. _________ __________, domiciliado en la ciudad de Valencia Estado Carabobo, por medio de
la presente autorizo a la ciudadana ILSE CAROLINA ORTÍZ ZAPATA, venezolana, mayor de
edad, titular de la cédula de identidad No. V-XXXXX, Domiciliada en la ciudad de Valencia
igualmente, para circular por todo el Territorio Nacional con un Vehículo de mi propiedad el cual
tiene las siguientes características: MARCA: ___________--; Modelo: ____________ PUERTAS;
Año: ________; COLOR: ____; CLASE: AUTOMOVIL; TIPO: SEDAN; USO: PARTICULAR;
PLACAS: AAM - 87N; SERIAL MOTOR: ___________; SERIAL DE CARROCERÍA:
____________________.

El Vehículo objeto de la presente Autorización me pertenece según consta en documento

autenticado que porta la ciudadana anteriormente identificada, para ejercer la representación que
sea necesaria por ante cualquier Autoridad, bien sea esta Civil, Militar o Administrativa, así como
también es absolutamente responsable la Autorizada de cualquier daño que con motivo de la
circulación del Vehículo pudiese causar a personas o cosas.

Para dar fidelidad de la presente autorización la Autorizada ya identificado, portará, Copia

Fotostáticas del documento de Propiedad y original de la presente autorización.

Autorización esta que se expide a petición de parte interesada, a los DIESICIETE (17) días del
mes de Agosto del Año DOS MIL ONCE (2011).