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NOMBRE
CARGO
ÁREA SEDE:
PREGUNTA 1
Enumere las principales actividades que realiza diariamente en su cargo:
A
B
C
D
E
F
PREGUNTA 2 Enumere las actividades ocasionales que desempeña
en su cargo, que pueden acarrear peligro de accidente de trabajo o enfermedad profesional
A
B
C
PREGUNTA 3 De acuerdo con las actividades que usted realiza en su
trabajo, cuales riesgos considera usted que tiene exposición (en la casilla del frente Marque X)
Manipulación de
Ruido Polvo Tiempo laboral
cargas
Vibraciones Gas Relaciones laborales eléctrico
Calor Radiaciones Monotonía Caídas
Frio Biológico Esfuerzo por carga Sustancias químicas
Iluminación Posturas Movimientos Accidentes de
deficiente ergonómicas repetitivos transito
Otros riesgos Identificados (explique cuales):
PREGUNTA 4 ¿Qué situaciones de emergencia cree usted que se
pueden presentar en esta sede? (puede marcar más de una opción) Marque X
A Incendio
B Sismo
C Atentados Terroristas
D Desastres climáticos
PREGUNTA 5 ¿Qué aspectos medio ambientales implican sus
actividades laborales? (puede marcar más de una opción) Marque X
Generación de residuos no peligrosos como papel, cartón, plástico, residuos de
A
comida, etc
B Consumo de recursos naturales como agua, energía, etc
Generación de residuos especiales como baterías, balastros, tubos
C
fluorescentes, residuos hospitalarios, escombros, etc.
D Contaminación atmosférica
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OBSERVACIONES 6
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