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2.
3 Análisis de las partes interesadas
INTRODUCCIÓN OBJETIVOS
Una necesidad clínica a menudo comienza con los pacientes, sus síntomas y un problema médico subyacente. • Aprenda a identificar todo en fl Actores
Pero eso es sólo la punta del iceberg. Piense en el médico y las enfermeras involucradas en el paciente. ' s cuidado. importantes.
Además, en algún lugar de la parte trasera de fi ce, hay un administrador de instalaciones que calcula los números • Comprender a cada parte interesada ' s
percepción de la necesidad médica

para decidir si invertir o no en el equipo y la infraestructura necesarios para ayudar al paciente ' s tratamiento. Y
(inicialmente) y anticipar su reacción a un
luego, tal vez a mil millas de distancia, es un administrador de seguros o el gobierno de fi cial que decide si paga o
concepto de solución (eventualmente).
no por la atención que se le ha brindado. Todos estos son interesados - individuos y grupos que se sienten
afectados por la necesidad y tienen interés en cómo se aborda en última instancia.

• Reconocer qué partes interesadas
están en estafa fl tic y / o
alineación entre sí y por qué

razones.
En el análisis de las partes interesadas, el innovador examina sistemáticamente las interacciones directas e indirectas de • Reconocer qué partes interesadas
todas las partes involucradas en fi financiar y brindar atención al paciente. El propósito de este análisis es comprender cómo son los tomadores de decisiones, quienes
serán los más críticos para

estas entidades se ven afectadas por la necesidad y determinar sus requisitos (o su interés) en cómo se aborda. Las partes
determinar si el
interesadas tienen diferentes perspectivas - por ejemplo, algunos se beneficiarán fi t si se aborda la necesidad, pero otros
En última instancia, se adopta la
6
pueden verse afectados negativamente. Descubrir estos puntos de vista y cualquier posible inconveniente fl Las tic es solución a una necesidad determinada.
fundamental para dar forma y re fi definir la declaración de necesidad y los criterios preliminares de necesidad que se han
identificado fi ed. También permite al innovador anticipar resistencias, así como fi ne y priorizar los requisitos que darán forma
a la solución final para maximizar sus posibilidades de adopción entre los más importantes y en fl partes interesadas
importantes -
a menudo denominados tomadores de decisiones. Por estas razones, el análisis de las partes interesadas debe comenzar
temprano en el proceso de innovación de biodiseño, mientras se identifican las necesidades. fi ed y evaluado. Luego se puede
expandir a medida que se conoce más información y se avanza hacia una solución.
Este es el fi El primero de dos capítulos se centró en las partes interesadas. El resultado del análisis básico de las partes
interesadas descrito aquí informa 5.7 Estrategia de marketing y partes interesadas . El capítulo también está estrechamente
relacionado con 2.4 Análisis de mercado . Entre otros temas, el análisis de mercado se centra en la evaluación de competidores (es
decir, empresas que ofrecen productos competidores) y otros proveedores de productos que abordan una necesidad determinada.
Competidores
152
2.3 Análisis de las partes interesadas
obviamente tienen un interés importante en la necesidad y, como resultado, técnicamente podrían ser considerados partes
interesadas. Sin embargo, debido a que siempre se resistirán a las nuevas soluciones propuestas por innovadores competidores,
se les excluye del análisis tradicional de las partes interesadas y se los considera entre las otras fuerzas del mercado que pueden
crear barreras para la adopción de una nueva idea.
Ver ebiodesign.org para videos destacados en analisis de los interesados .
FUNDAMENTOS DEL ANÁLISIS DE LAS PARTES INTERESADAS Hay dos métodos principales para identificar a las partes interesadas en el
La necesidad de Interesado El análisis se basa en la naturaleza multifacética ámbito médico. fi campo, que debe realizarse en conjunto. los fi Primero se
de los sistemas de salud y en el hecho de que múltiples grupos e individuos - enfoca en las partes interesadas involucradas en la ciclo de cuidado - diagnóstico
no solo un cliente - del paciente y administración del tratamiento. Con este enfoque, los
impulsar la adopción de productos y servicios relacionados con la salud. Richard innovadores estudian cómo los pacientes se mueven a través de su experiencia
Stack, médico, inventor e inversor, resumió sucintamente la naturaleza compleja de atención médica, tomando nota de todos los diferentes actores, sus roles e
de la innovación médica y reforzó la necesidad de un análisis profundo de las intereses. El segundo método se refiere a las partes interesadas involucradas
partes interesadas: 1
en fi financiar la atención al paciente. En este análisis, el innovador sigue el fl ujo
de dinero de una entidad a la siguiente a medida que se realizan los cargos y

Tienes que saber quién es tu cliente. Ciertamente hay que saber lo
pagos. Los resultados de estos dos métodos se pueden triangular haciendo
que quiere el paciente. . .. Pero la persona que realmente compra el
referencia a las observaciones realizadas durante la exploración de
producto, tiene que conocer esa psicología muy, muy bien.
necesidades (ver capitulo 1.2 ), así como los datos recopilados como parte del
análisis del estado de la enfermedad y las soluciones existentes (ver capítulos
Uno de los primeros pasos para realizar un análisis de las partes interesadas es 2.1 y 2.2 ).
identificar las diferentes partes involucradas en la entrega y fi financiar la atención
relacionada con el necesitar.
Pacientes FIGURA 2.3.1

Familias de pacientes
No gubernamental Todas las partes interesadas tienen la capacidad de adoptar o
y otra
organizaciones resistirse a las nuevas tecnologías médicas. Mientras que
proveedores de cuidados
algunos se esfuerzan más en fl uencia que otros, todos deben
ser considerados, particularmente en un
Paciente análisis preliminar de las partes interesadas.
Gobiernos Abogacía
grupos
Insatisfecho
necesitar
Público Medicos
pagadores
Instalaciones Profesional
administradores sociedades
Enfermeras
153
Etapa 2: Detección de necesidades
Figura 2.3.1 proporciona una representación detallada de las muchas partes interesadas enfermedad, quién proporciona el tratamiento preliminar, quién proporciona el
diferentes con un interés potencial en una nueva tecnología médica para abordar un tratamiento de siguiente nivel si la enfermedad progresa, qué partes están
problema fi necesidad necesaria. involucradas en el manejo continuo de la enfermedad y el papel que los propios
pacientes desempeñan en su atención. Es especialmente importante prestar
Análisis del ciclo de atención atención a qué diferentes especialidades médicas están involucradas en este
El análisis del ciclo de atención se basa en cómo los pacientes interactúan ciclo, qué patrones de derivación existen y si existe alguna tensión a medida que
con el sistema médico. El enfoque de esta forma de evaluación es específico fi el paciente se mueve entre áreas de práctica. El ejemplo práctico ilustra el ciclo
cally en la comprensión del paciente ' s diagnóstico y tratamiento (aún sin de atención de la enfermedad renal en etapa terminal.
preocuparse por los pagos). Los innovadores deben investigar quién
diagnostica el
Ejemplo de trabajo
El ciclo de atención de la enfermedad renal en etapa terminal

síntomas que pueden desencadenar una visita a un médico de atención primaria
(PCP) o, en casos extremos, a la sala de emergencias (ER). En ambas

La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) se caracteriza por
situaciones, se realizan una serie de pruebas de laboratorio que serán utilizadas
insuficiencia crónica de los riñones. El ciclo tradicional de atención para esta
por el médico tratante para hacer un diagnóstico. Cuando la ESRD está con fi rmed,
afección se asemeja al fl ujo descrito en
el paciente es derivado a un nefrólogo (especialista en enfermedad renal).
Figura 2.3.2 . Comienza con el paciente desarrollando ciertos
Nefrólogo
Médico de atención primaria (PCP) Centro de diálisis
Paciente
desarrolla Órdenes de PCP Reseñas de PCP Paciente Paciente
síntomas Paciente pruebas de laboratorio; resultados y referido a referido a

posiblemente debido visita al PCP el paciente es confirma nefrólogo diálisis
a renal probado diagnóstico clínica
enfermedad
El paciente lo hace
Paciente Trasplante
no actuar en
se prepara para Centrar
síntomas
diálisis por
estableciendo Paciente
Paciente
permanente referido para
recibe
Del paciente punto de acceso trasplante
diálisis
síntomas en
volverse sangre
grave Paciente
recibe
trasplante
El paciente es Paciente
llevado a referido
Trasplante
emergencia de regreso
centrar
habitación nefrólogo
(en algunos
realiza
hacer un seguimiento
casos)
FIGURA 2.3.2
El ciclo de atención de la ESRD puede ser relativamente complejo e involucra a múltiples tipos de proveedores y establecimientos.
154
El nefrólogo evalúa al paciente y determina si se necesita diálisis. Si es El nefrólogo determina si el paciente es un buen candidato para un trasplante
así, deriva al paciente a una clínica de diálisis, así como a un cirujano de riñón (un procedimiento quirúrgico en el que un paciente con ESRD recibe
vascular para preparar al paciente. ' s acceso para diálisis. (En diálisis, un un nuevo órgano de un donante). Si es así, deriva al paciente a un centro de
paciente ' Se accede al torrente sanguíneo con una aguja a través de un trasplantes y a un cirujano de trasplantes. Si el paciente recibe un trasplante,
punto de acceso permanente establecido por un cirujano vascular. La el centro de trasplantes participa inicialmente en la atención de seguimiento
sangre fl el flujo se desvía a través de un con la participación de un nefrólogo de trasplantes. Con el tiempo, el paciente
puede ser derivado nuevamente al nefrólogo original para recibir atención de
fi ltro en la máquina de diálisis para eliminar las toxinas que los riñones seguimiento a largo plazo.
defectuosos no pueden eliminar. La diálisis implica tres tratamientos

prolongados por semana).
Una vez que se ha mapeado el ciclo de atención, como en el ejemplo de en el momento en que se produce el trasplante, y solo algunos pacientes son
ESRD, el innovador ' El objetivo es examinar quién interactúa con el paciente, remitidos a ellos para recibir atención a largo plazo (los pacientes restantes son
la naturaleza de sus relaciones con el paciente y la duración y el momento atendidos por el centro de trasplantes). Una estafa similar fl Las tic existe entre los
de las interacciones. Todos los individuos y grupos del ciclo deben centros de diálisis y los centros de trasplantes debido a la pérdida de ingresos para
considerarse partes interesadas en el proceso, incluido el paciente. Sin los proveedores de diálisis después de que los pacientes reciben trasplantes. Por lo
embargo, los innovadores deben tener en cuenta que cada actor tiene tanto, se deduce que si se encuentra disponible un nuevo avance que permita que
necesidades, requisitos e intereses únicos. Por ejemplo, es casi seguro que más pacientes reciban trasplantes, los nefrólogos y las clínicas de diálisis podrían
los pacientes tengan el requisito de controlar una afección médica presentar cierta resistencia, ya que el cambio podría potencialmente conducir a una
potencialmente mortal, pero también pueden tener interés en minimizar el pérdida sustancial en sus ingresos por atención al paciente.
efecto de la enfermedad en sus pacientes. calidad de vida. Mientras que
otras partes interesadas involucradas en la prestación de atención pueden
compartir la fi El primer objetivo, es posible que no estén tan preocupados Este particular punto de vista no es del todo especulativo. A estudio publicado
por el segundo, ya que no los afecta de la misma manera y tratan de forma en el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra estafa fi Confirmó que la probabilidad
rutinaria a los pacientes que han dado un cambio de vida a la diálisis. de ser incluido en la lista de espera para un trasplante renal era menor para los
pacientes tratados en for-pro fi t centros de diálisis que no profesionales fi t unos, lo
que llevó a un aumento de la mortalidad en este grupo de pacientes. 2
Otras partes interesadas del ejemplo de ESRD incluyen múltiples especialistas Si bien este estudio y la discusión anterior parecen sugerir que los
clínicos (médico de atención primaria, médico de atención de emergencia, proveedores de atención médica y los médicos no siempre tienen en cuenta
nefrólogo, nefrólogo de trasplante, cirujano vascular y cirujano de trasplante), los mejores intereses de sus pacientes, el mensaje real de la historia tiene
diferentes especialidades de enfermería y numerosos tipos de instalaciones más matices. En el medico fi En el campo, elegir el curso de tratamiento
(médico ' s de fi CE, ER, clínica de diálisis y hospital de trasplantes). No todas estas adecuado para cada paciente requiere un cuidadoso equilibrio de los riesgos
partes interesadas estarán íntimamente involucradas con todas las necesidades y beneficios. fi ts asociados con las opciones de tratamiento. Sin embargo,
consideradas en el ciclo de atención de la ESRD. Sin embargo, al utilizar un esta ecuación puede ser ambigua y las perspectivas pueden variar de un
método para identificar a todas las personas que tienen un interés remoto en una proveedor a otro. Por ejemplo, algunos proveedores pueden percibir que el
necesidad (y cómo se resuelve), los innovadores se aseguran de que nadie sea trasplante es demasiado riesgoso para ciertos pacientes (según su edad,
pasado por alto. condiciones coexistentes u otros factores). La ecuación se complica aún
más cuando un proveedor tiene una fi Incentivo financiero que hace que un
Al realizar este análisis, es importante tener en cuenta que los patrones de curso de tratamiento sea preferible a otro (diálisis versus trasplante). Estas
derivación en el ciclo de atención pueden ser una fuente de posibles inconvenientes. fl TIC situaciones crean con fl ictos de interés que pueden afectar la probabilidad de
entre las partes interesadas, especialmente en los casos en los que intervienen
múltiples especialidades. En el ejemplo de ESRD, los nefrólogos pierden a sus
pacientes en el
155
adopción de un tratamiento particular para ciertos pacientes de alto riesgo. donde la penetración de las instalaciones sanitarias ha sido baja, los pacientes a menudo
En ocasiones, esta resistencia puede superarse comprendiendo y recurren a los curanderos tradicionales para la asistencia sanitaria. 5
abordando las motivaciones y preocupaciones de las partes interesadas
involucradas. Por ejemplo, si los pacientes con ESRD son remitidos En China, el Ministerio de Salud administra los hospitales públicos.
explícitamente a sus nefrólogos iniciales para recibir atención continua Además, esta organización coopera con los gobiernos locales para
después del trasplante (aunque los centros de trasplantes son capaces de supervisar el sistema de salud urbano, que tradicionalmente se ha basado
administrar dichos servicios), esto puede reducir la resistencia al trasplante en hospitales. Los hospitales son classi fi ed en el Nivel 1, 2 o 3, cada uno
de alto riesgo entre los nefrólogos y estimular más derivaciones para con tres subniveles: A, B y C. 6 Los hospitales más sofisticados y mejor
trasplantes. . equipados reciben la calificación más alta: 3A. Los hospitales de nivel 2
generalmente se encuentran a nivel de distrito; y los hospitales de Nivel 1
Para tener éxito en los mercados globales, los innovadores deben reconocer son pequeños centros comunitarios. 7 Los servicios ambulatorios adjuntos a
que los resultados de un análisis de las partes interesadas diferirán estos hospitales son los fi primer punto de atención para la mayoría de los
considerablemente según el país donde se produzca el tratamiento. Es pacientes, incluso para dolencias menores, lo que crea importantes cuellos
importante destacar que no deben asumir que un análisis de las partes de botella en el sistema. Son comunes las largas filas y las salas de espera
abarrotadas. 8
interesadas basado en los EE. UU. Será adecuado para comprender otros
mercados. Se debe realizar un análisis detallado de los países de interés para
asegurar que se comprendan las distinciones sutiles (y no tan sutiles) en las
actitudes, preferencias y percepciones de las partes interesadas. Los principios y Como sugiere esta información básica, cada geografía tiene factores únicos que
el enfoque del análisis serán los mismos que los descritos en este capítulo, pero afectan directamente la prestación de atención médica y el ciclo de atención para
es probable que el resultado sea diferente. Por ejemplo, el ciclo de atención de cualquier condición dada. Tales factores pueden introducir una diversidad de partes
un grupo de pacientes sería notablemente diferente en China que en los EE. interesadas en la ecuación (algunos de los cuales los innovadores con sede en EE.
UU., Europa u otras naciones occidentales. Los servicios que habitualmente UU. Pueden no anticipar inicialmente). También subrayan la importancia de
forman parte de la prestación de servicios de salud en un país pueden investigar el ciclo de la atención en múltiples entornos para garantizar que las
considerarse no relacionados con la salud en otro. Por ejemplo, a un paciente actitudes, preferencias y percepciones de las partes interesadas se comprendan de
con insuficiencia cardíaca se le pueden recetar inhibidores de la ECA en los EE. manera integral.
UU. (Para controlar la presión arterial alta), pero no en algunos países del sur de
Europa, donde dichos tratamientos no se usan tan ampliamente. En China, los
tratamientos podrían diferir aún más, con un paciente recibiendo medicamentos Análisis de flujo de dinero
tradicionales chinos en lugar de soluciones occidentales. A fl análisis de flujo de dinero identi fi es partes interesadas que directa o
indirectamente fi nance el ciclo de la atención. Se centra en quién paga los
servicios y procedimientos realizados en el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes. En el proceso, destaca todas las entidades con un fi interés
financiero relacionado con la necesidad, incluidos los pacientes y sus
En India, las grandes disparidades en la calidad y disponibilidad de la atención familias. A menudo, los innovadores utilizan este análisis para identificar a las
caracterizan al sistema de salud y afectan la experiencia de las partes interesadas. partes interesadas que tienen más probabilidades de tomar decisiones.
Las instituciones indias de atención secundaria y terciaria de vanguardia atraen
tanto a pacientes domésticos que pueden pagar sus servicios de clase mundial
como a aproximadamente 350.000 turistas médicos cada año. 3 Sin embargo, los Cuando se trata de analizar a los stakeholders en el fl Con poco dinero, el
establecimientos de salud que no cuentan con los suministros, el personal o la modelo más simple es aquel en el que el paciente también es quien paga el
capacidad adecuados para brindar una atención asequible son responsables de procedimiento. Esta " Fuera de su bolsillo " La estructura de pago se puede
atender a una gran mayoría de la población. Un signi fi Un gran porcentaje de la encontrar en todos los países del mundo en diversos grados.
infraestructura existente, tanto pública como privada, no es confiable. 4 En entornos Alternativamente, se pueden realizar pagos al paciente ' s representación a
rurales, través de programas de seguros públicos o privados (ver 4.3
156
Conceptos básicos de reembolso para más información). El Servicio Nacional algunos países con pagador de terceros sistemas, existe una fuerte tendencia
de Salud (NHS) en el Reino Unido y Medicare en los EE. UU. [Administrado a trasladar la carga del pago al paciente a través de deducibles y exclusiones
por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ( CMS)] son ejemplos de para procedimientos electivos. Las exclusiones comunes incluyen la estética
programas de seguro médico público fi financiado con dinero de los (dentro de la dermatología) y ciertos procedimientos de cirugía reconstructiva
contribuyentes. Ejemplos de aseguradoras de salud privadas en los EE. UU. (dentro de la cirugía plástica y la odontología), que generalmente no están
Incluyen compañías como Blue Cross Blue Shield ( BCBS), cubiertos a menos que se consideren médicamente necesarios. De lo
contrario, los pacientes deben pagar la factura de estos " electivo " procedimientos.
United Healthcare y Aetna. Estas empresas ofrecen seguros en nombre de
sus suscriptores, que pagan una prima a cambio de un seguro médico. cobertura.
Muchos, pero no todos, los procedimientos que los médicos brindan a los El ejemplo práctico describe algunos puntos clave sobre cómo la asistencia
pacientes se reembolsan en virtud de estos planes. Sin embargo, en sanitaria fi Los sistemas de financiación funcionan en EE. UU.
Ejemplo de trabajo
Estados Unidos tiene dos programas de seguros públicos (Medicare para
Descripción general de la atención médica de EE. UU. fi sistema de financiación
ancianos y discapacitados y Medicaid para los pobres), así como una multitud de
aseguradoras privadas. Medicare y Medicaid son financiados por el dinero de los

La salud de EE. UU. fi El sistema de financiación es innegablemente complejo, e involucra
contribuyentes individuales y corporativos y administrados por los Centros de
tanto al sector público como al privado. pagadores.
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), con una signi fi no puede la
Un simpli fi vista de las partes interesadas involucradas en fi La financiación del
participación del estado para Medicaid. En muchos casos, ambos
sistema de salud de EE. UU. y sus interacciones con las partes interesadas que
brindan y reciben atención se describe en
Figura 2.3.3 .
Cargos FIGURA 2.3.3
Pagos Hay muchas entidades interrelacionadas

Financiadores
involucradas en la fl flujo de dinero en el
sistema de salud de EE. UU. (basado en N.

Impuestos (individuales y corporativos) Empleadores y empleados Individuos
Sekhri,
Boletín de la Organización Mundial de
Pagadores la Salud, vol. 78, no. 6 (2000): 832;
reimpreso con permiso).
Seguro médico del estado Seguro de enfermedad
Aseguradoras privadas
Proveedores
Proveedores de salud públicos y privados

(médicos, instalaciones y farmacias)
Pacientes
Pobres, ancianos y Cubierto y no

Ancianos y discapacitados Trabajadores y familias
discapacitado individuos cubiertos
157
Subcontrato de Medicare y Medicaid con aseguradoras privadas para la Esto se está volviendo cada vez más común, con planes de seguros
administración del bene fi ts que cubren. privados que desarrollan enfoques híbridos que requieren que las personas
Las aseguradoras privadas cobran primas de suscriptores individuales o de asuman una parte mayor de sus costos totales a través de deducibles,
empleadores que brindan beneficios de seguro médico. fi ts a sus empleados copagos y / o límites de cobertura.
(históricamente, la mayoría de los empleados que no son ancianos obtienen un
seguro de salud a través de su empleador, mientras que algunos pueden comprar un Hasta la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ( ACA),
seguro individual). las personas sin cobertura de seguro tenían que pagar todos sus servicios
Las aseguradoras (tanto privadas como públicas) luego pagan a los de salud de su bolsillo. A partir de
proveedores de atención médica (instalaciones y médicos) por los servicios que 2014, sin embargo, el mandato individual estipula que la mayoría de los adultos
brindan a las personas que aseguran. En muchos casos, los pagos realizados por tendrán que comprar un seguro médico o enfrentar una fi sanción financiera. Para
las aseguradoras no cubren todos los cargos efectuados, de modo que las obtener más información sobre la atención médica fi financiación y reembolso en los
personas que reciben el tratamiento deben pagar el saldo (lo que se denomina Estados Unidos, ver
copago). 4.3 Conceptos básicos sobre reembolsos .
A pesar de la participación de varios jugadores y las numerosas que combinan el proveedor (un participante directo en el ciclo de atención) y
transferencias entre participantes, el fl El flujo de dinero en muchas áreas de el pagador (la fuente directa de pago en el fl flujo de dinero). Uno de los
tratamiento tiende a seguir un camino estándar en los EE. UU. Por ejemplo, ejemplos más antiguos y conocidos de este tipo de colaboración es Kaiser
la mayoría de los pacientes que reciben un implante cardíaco fi Los brillator Permanente, que es una red de prestación integrada (IDN) que incluye el
para el tratamiento de trastornos del ritmo cardíaco están cubiertos por un Kaiser Foundation Health Plan, los Kaiser Foundation Hospitals y el
seguro privado hasta que cumplen 65 años (o quedan discapacitados), Permanente Medical Group (que representa a los médicos). . Kaiser sirve a
momento en el que están cubiertos por Medicare. Sin embargo, debido a ocho regiones de los EE. UU. Y se ha convertido en signi fi No es posible en
que siempre hay idiosincrasias y variaciones dentro del sistema, se debe mercados grandes como California, donde la organización tiene una
advertir a los innovadores que no hagan suposiciones con respecto a la fl Flujo participación del 40 por ciento de los clientes de seguros de salud
de dinero. Por ejemplo, muchos pacientes con ESRD sin seguro privado individuales y de empleadores. 10 Sin embargo,
están cubiertos por Medicare tres meses después de comenzar la diálisis y
continúan estando cubiertos hasta tres años después del trasplante,
independientemente de su edad. La mayoría de los pacientes con ESRD más recientemente, en respuesta a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio,
con seguro privado están cubiertos por su póliza de seguro médico privado consorcios voluntarios de independiente médico
para el fi primeros tres años de tratamiento, pero luego se convierte a grupos, hospitales y aseguradoras se han desarrollado como Organizaciones
Medicare (nuevamente sin importar la edad). 9 En este escenario, sería de Atención Responsable ( ACO). Estos grupos acuerdan compartir la
imperativo que un innovador que trabaja en el espacio de ESRD comprenda responsabilidad de cuidar a un de fi población ned de beneficiarios de Medicare fi
el papel de Medicare en el ciarios sobre un fi período de tiempo necesario. En el proceso, pueden ganar
incentivos por ahorrar dinero a través de una atención más coordinada que
evita procedimientos y pruebas duplicados o innecesarios. 11
fl flujo de dinero para el área de tratamiento y luego centrarse en este grupo La proliferación de estas redes de proveedores / pagadores es importante
como parte interesada principal, incluso si el innovador ' La solución de s se dirige porque cambia los intereses de las partes interesadas involucradas, así como
a un subconjunto de la población menor de 65 años. su receptividad a ciertos tipos de innovaciones. Por ejemplo, porque los
participantes de una red de prestación integrada o ACO son conjuntamente
Un cambio reciente en la atención médica de EE. UU. fi el paisaje responsables del paciente ' s costo de la atención a más largo plazo, pueden
financiero es digno de mención por su efecto en el fi Incentivos nancieros de ser más susceptibles a tecnologías de atención preventiva o soluciones que
varios interesados. Ha surgido un número creciente de redes de incurren en un mayor costo a corto plazo.
proveedores / pagadores
158
costo pero prometen ahorros en un horizonte de tiempo mayor. Las redes En China, la cobertura del seguro médico está más extendida.
integradas también tienden a centrarse más en innovaciones que pueden Aproximadamente el 87 por ciento de China ' s la población tenía algún tipo de
reducir los costos de tratamiento y mantener los resultados. Además, están cobertura de seguro médico en 2008; 17 por
más motivados por valor que por volumen. 2010, este fi La cifra había aumentado al 90 por ciento, y el gobierno apuntaba a
una cobertura del 100 por ciento para 2020. 18
También es importante señalar que muchas partes del mundo ' Las A pesar de estos avances, los pagos de bolsillo realizados por los pacientes
corporaciones más grandes han comenzado recientemente a funcionar de la siguen siendo la fuente predominante de atención médica privada. fi financiación,
misma manera que las redes de distribución integradas y las ACO. Obtener el que representó el 44% de los pagos privados en 2011. 19 Individuos asegurados ' Los
control de sus costos de atención médica en rápido aumento se ha convertido pagos de bolsillo siguen siendo altos en China porque los planes de seguro no
en una necesidad para preservar su competitividad general de costos. Debido cubren adecuadamente los grandes gastos de atención médica. 20
a que a menudo cargan con la carga de asegurar la salud a largo plazo de
cientos de miles de empleados y sus ex empleados jubilados, estas empresas Por ejemplo, los copagos para la atención hospitalaria pueden ser de hasta 10 - 35 por
están motivadas para tomar decisiones sobre el bienestar y la atención ciento del costo total de la atención. 21 Como resultado, los pacientes son conscientes
preventiva diferentes a las que podrían tomar los proveedores o pagadores de los costos y hacen mucho ejercicio en fl influencia sobre los dispositivos médicos
independientes. 12 utilizados en sus procedimientos. 22
En otros países, particularmente en el mundo en desarrollo, los gastos en Intereses de las partes interesadas
salud pueden parecer significativos. fi significativamente diferente basado, en Una vez que se hayan identificado todas las partes interesadas clave interesadas en
parte, en la variabilidad en los pagos públicos versus privados, así como en el una necesidad fi ed, los innovadores pueden sumergirse en la comprensión de las
papel de los planes de salud versus barreras que podrían hacer que un interesado se resista a la adopción de una nueva
Fuera de su bolsillo salud gastos (ver innovación, así como las mejoras o los beneficios. fi ts que pueden impulsar su
Figura 2.3.4 ). Por ejemplo, en India, el papel de los terceros pagadores públicos aceptación capitulo 2.4 incluye una discusión sobre cómo las mejoras pueden
y privados es significativo. fi disminuyen considerablemente y los pacientes traducirse posteriormente en valor para las partes interesadas clave). Un análisis
soportan una parte mucho mayor de la carga del pago de la atención médica. En efectivo evalúa los factores que directamente y indirectamente afectar los
2011, poco menos del 70 por ciento de todos los pagos de atención médica en el comportamientos de las partes interesadas. Los factores directos pueden incluir una
país fueron realizados por particulares. 13 En contraste, el gobierno pérdida / ganancia de ingresos, una disminución / aumento de fi estabilidad,
disminución / aumento del tiempo fuera del trabajo. Los factores indirectos pueden
los gastos en salud representaron aproximadamente el 25 por ciento del incluir impactos en la reputación, facilidad de uso y especialmente
gasto total. Sobre una base per cápita, el gasto del gobierno en atención
médica en India fue de solo $ 56 en comparación con $ 208 en China y $ 964
en Brasil en 2010 (todos Costos de oportunidad ( que son de fi nido como costo y beneficio fi ts de
renunciar a una alternativa para buscar otra). 23
fi cifras en dólares estadounidenses). 14
La disponibilidad de seguro médico es poco común, pero está creciendo en India. En Comprender los factores que impulsan el comportamiento de las partes interesadas es
2003, solo 55 millones de personas estaban cubiertas por una póliza de seguro médico, esencial para poder fl influir en las acciones de las partes interesadas. Las siguientes
pero para 2010, esta fi La cifra había aumentado a 300 millones de personas, la mayoría secciones articulan algunos de los impulsores comunes del comportamiento de las partes
por debajo del umbral de pobreza. Aún así, solo 3 - El 5 por ciento de las personas en el interesadas para cuatro grupos principales: pacientes, médicos, instalaciones y pagadores.
país tiene una cobertura total o sustancial. 15 Tanto las aseguradoras gubernamentales
como las privadas están trabajando para abordar este problema, y los analistas estiman
que aproximadamente la mitad de la población disfrutará de algún nivel de cobertura de Pacientes

seguro médico para 2020. dieciséis
Los pacientes son los últimos guardianes en cuanto a si aceptarán o no
someterse a una especificación fi c prueba o tratamiento. Tradicionalmente, sus
decisiones se han tomado en base a
159
Gasto privado en salud como porcentaje FIGURA 2.3.4

del gasto total en salud Los innovadores pueden esperar ver una gran
(a) variación en la prominencia relativa de los
100 pagos de salud públicos, privados y directos en
90
diferentes países del mundo. (compilado
80
de " Financiamiento de la salud: gasto en
70 salud
Ratios por país, " Repositorio de datos del

60
Observatorio Mundial de la Salud,
Por ciento
50 Organización Mundial de la Salud).
40
30
20
10
Camboya porcelana Alemania India Noruega Unido Unido

Reino Estados
(B) Diferentes tipos de pago como porcentaje de los gastos privados en salud
Planes privados prepagos
Pagos de bolsillo
Otro
100
90
80
70
60
Por ciento
50
40
30
20
10
Camboya porcelana Alemania India Noruega Unido Unido

Reino Estados
información y consejos recibidos de médicos. Sin embargo, los pacientes bases de conocimientos y blogs en línea, tablones de anuncios y grupos de debate
ahora están más empoderados que nunca y tienen acceso a grandes y apoyo). En consecuencia, pueden desempeñar un papel más activo en la toma
cantidades de información médica directamente de otros recursos (por de decisiones relacionadas con la salud en función de la información disponible
ejemplo, anuncios, para ellos (aunque
160
no todos los datos disponibles pueden ser creíbles). En los EE. UU., El 50 por El comportamiento del paciente con respecto a la aceptación de un determinado
ciento de los hospitales y el 40 por ciento de los médicos en prácticas tratamiento suele estar impulsado por lo siguiente directo factores:
ambulatorias ofrecen algún tipo de portal de Internet para uso de los pacientes. 24
Además, las compañías farmacéuticas, los fabricantes de dispositivos médicos y Resultados clínicos Los pacientes están interesados en el tratamiento que
las compañías de seguros médicos buscan cada vez más fl influir en el mejor resolverá su problema principal. Sin embargo, también se preocupan
comportamiento del paciente fi medios financieros (requisitos de copago), así por la eliminación de los síntomas y por evitar las consecuencias no
como fi Mecanismos financieros (publicidad directa al consumidor). deseadas del tratamiento. Es probable que el orden de importancia de estos
factores sea diferente para cada paciente. Por ejemplo, al considerar a un
paciente ' s reacción a una nueva alternativa de tratamiento que puede tener
En lugares como India, el poder del paciente puede extenderse aún más. claros beneficios fi ts, todavía es necesario pensar en la cantidad de dolor
Por ejemplo, en muchos entornos de atención médica no terciaria, el médico que experimentará el paciente, ya sea que el paciente ' La apariencia se verá
puede informar a los pacientes que requieren un stent en las arterias alterada y / o otros posibles efectos secundarios que podrían estar
coronarias sobre las opciones de productos. Estos pacientes luego acudirían asociados con un tratamiento pero no con otro. Además, el innovador debe
a un proveedor local de productos médicos para evaluar los stents evaluar el beneficio fi t de vivir más tiempo si un tratamiento ayuda a retrasar
disponibles, que generalmente incluyen opciones fabricadas en el país, así la mortalidad.
como las fabricadas por corporaciones multinacionales. Los productos
médicos fabricados por las multinacionales tienden a percibirse como de
mayor calidad, pero son signi fi ligeramente más caro. La mayoría de las
veces, los pacientes compran el producto más caro que pueden pagar y
luego lo traen consigo el día del procedimiento. De esta manera, ejercen un La seguridad Si bien los procedimientos y sus riesgos asociados pueden ser
nivel de control sin igual sobre su tratamiento. El costo tiende a ser el factor considerados rutinarios por un médico ' Desde este punto de vista, la idea de someterse a
principal de la decisión, y las recomendaciones del médico y / o proveedor determinados tratamientos puede resultar traumática para un paciente. Los pacientes
tienen un efecto secundario en el comportamiento del paciente. deben considerar si el " costo "
de vivir con una enfermedad es mayor que el riesgo de ser tratado, según las
normas de seguridad fi le del tratamiento y un paciente ' s propias preferencias
individuales.
Un paciente ' s familia es otro grupo de partes interesadas relacionado que se debe Impacto económico En el caso de las nuevas tecnologías, a menudo se
considerar cuidadosamente. Particularmente en los países en desarrollo, los requiere que los pacientes cubran una parte mayor del costo total del
miembros de la familia tienden a participar mucho más en la prestación de atención, tratamiento. O, en algunos casos, deben cubrir todos los gastos del
tanto en el hogar como directamente en el hospital. También pueden ser ellos los que tratamiento. Determine qué gastos de bolsillo debe esperar incurrir un
decidan sobre los gastos relacionados con la salud. Especialmente en entornos con paciente en relación con otras alternativas de tratamiento y evalúe este costo
altos requisitos de pago del paciente, a menudo es el paciente ' s hijo o hija que debe frente al cambio anticipado en el resultado clínico. Tenga en cuenta que
aceptar un segundo trabajo o hacer otros sacrificios fi ces para financiar al paciente ' s aproximadamente 100 millones de personas cada año se ven empujadas por
tratamiento. debajo de la línea de pobreza debido a los pagos de atención médica, y más
del 90 por ciento de estas personas viven en países de bajos ingresos. 25
En entornos más desarrollados, los innovadores también deben evaluar los
grupos de defensa de pacientes relevantes. Estas entidades tienen la capacidad
de fl influir en las opiniones de los pacientes. También son frecuentemente
patrocinados por grandes corporaciones cuyos intereses pueden verse Conveniencia El impacto que un nuevo tratamiento puede tener en un
beneficiados o amenazados por la nueva innovación. Considere los paciente ' La vida puede variar de inconveniente a cambiante (de forma
patrocinadores ' intereses junto con los intereses de los grupos de defensa y los positiva o negativa). Al decidir un tratamiento, los pacientes a menudo
pacientes a los que están destinados a servir. piensan en si el tratamiento está disponible cerca, qué tan fácil es
programarlo,
161
el impacto que tendrá en los días libres del trabajo y las implicaciones a largo los nuevos procedimientos posibles a menudo pueden ayudar a los médicos a lograr
plazo en su calidad de vida. estos dos resultados deseados.
Sin embargo, el en fl La influencia de los médicos en la adopción de nuevas

Indirecto factores en fl Las influencias en el comportamiento del paciente incluyen:
tecnologías puede variar significativamente. fi y depende del tipo de organización en
la que ejercen la medicina (p. ej., una práctica privada, una red de prestación
Costo de oportunidad Los innovadores deben considerar lo que los
integrada como Kaiser Permanente, o fi t, hospital o clínica comunitaria).
pacientes podrían hacer con su tiempo, dinero y energía si eligieran tener
Históricamente, en grandes mercados como Estados Unidos, las preferencias de los
una solución sobre otra. Piense en esta pregunta tanto a corto como a largo
médicos impulsaban principalmente el uso de dispositivos. Sin embargo, a medida
plazo. Además, recuerde incluir un paciente ' Opción de no hacer nada sobre
que los hospitales enfrentan una mayor presión para contener
el problema como una alternativa potencial.
costos, muchos han adoptado comités de análisis de valor
(VAC), también conocidos como comités de evaluación de tecnología, para

Riesgo percibido A veces, el riesgo percibido puede ser un factor importante en un ayudar en la toma de decisiones. En una encuesta de 4.500 hospitales de EE.
paciente. ' s proceso de toma de decisiones, incluso si el riesgo real asociado con el UU., Casi el 75 por ciento de los encuestados tenían una estrategia para
tratamiento es relativamente bajo. Particularmente para tratamientos estandarizar los elementos de preferencia de los médicos ( PPI) o estaba
experimentales, considere cómo es probable que el riesgo percibido afecte a un trabajando en desarrollar uno. Además, y que el 64 por ciento de los hospitales
paciente ' s comportamiento. También es importante tener en cuenta el efecto utilizaban equipos de análisis de valor para evaluar y seleccionar IBP y otros
psicológico que probablemente tendrá el nuevo tratamiento en el paciente en suministros. 26 Se puede esperar que esta fuerte tendencia hacia compras más
relación con los tratamientos establecidos. centralizadas, que es casi seguro que continúe con la expansión de ACO y un
enfoque de todo el sistema en la contención de costos, erosione aún más al

Es importante destacar que no todos los pacientes que enfrentan la misma individuo en fl influencia de los médicos en las decisiones de compra, incluso
necesidad médica la percibirán de la misma manera. Puede ser útil para los cuando permanecen en la primera línea de la atención al paciente.
innovadores diferenciar entre tipos de pacientes mediante el desarrollo de una serie
de fi les. Dentro de estos pro-
fi Les, los pacientes verán una necesidad de manera similar y tendrán reacciones
comparables a diferentes alternativas de tratamiento. Sin embargo, en pro fi Les, las Al evaluar y anticipar el comportamiento del médico, tenga en cuenta el
percepciones de los pacientes sobre la necesidad y cómo se trata serán distintas. potencial de fl TIC a surgir. Por ejemplo, si una tecnología cambia a los
Para entender cómo estos profesionales fi se pueden desarrollar archivos, consulte pacientes de una especialidad a otra, esto puede causar " guerras territoriales "
el ejemplo de caso en 1.2 Exploración de las necesidades , que describe cómo un entre médicos y crean serios obstáculos a la tecnología ' s adopción. Otro
equipo de biodiseño de la Universidad de Cincinnati creó diferentes personajes de escenario que podría generar una estafa fl tic es aquel en el que una nueva
pacientes para comprender mejor las necesidades en la apnea del sueño. Identificar tecnología requiere el conjunto de habilidades de una especialidad, pero esta
estos tipos de profesionales fi les también resultarán útiles en 2.4 Análisis de especialidad no está involucrada actualmente en el ciclo de atención para el
mercado , donde uno de los objetivos es de fi n segmentos claros de pacientes con estado de enfermedad dado. A medida que los médicos se especializan
percepciones uniformes hacia la necesidad. cada vez más en un solo fi campo, este tipo de estafas fl Las tic son cada vez
más comunes. Guy Lebeau, médico y empresario que lideró el crecimiento
de Cordis Corporation ' s negocios de cardiología, endovascular,
neurovascular y electrofisiología, comentó sobre los bene fi ts de esta
Medicos tendencia, utilizando el fi campo de la cardiología como ejemplo: 27
Debido a que los médicos son las personas principales que recomiendan el
tratamiento del paciente, son partes interesadas fundamentales para casi todas las
opciones de tratamiento médico. Mientras que los médicos son fi Ante todo,
impulsados por el deseo de proporcionar a los pacientes el mejor tratamiento
posible, también se enfrentan a la necesidad de ganarse la vida. Innovaciones que Creo que el hecho de que ya no vamos a tener un cardiólogo con un
hacen conjunto de conocimientos, sino
162
probablemente 10 tipos diferentes de cardiólogos que van a enfocar tener en cuenta las preferencias del paciente. La ética médica es la base de
su energía en tratar un tipo o una parte de la enfermedad, es esta relación (consulte la sección de este capítulo titulada " Consideraciones
excelente porque esto crea una situación en la que el aprendizaje y éticas en el análisis de las partes interesadas ”).
la competencia de los médicos va a ser mayor.
Resultados clínicos Los resultados clínicos se refieren a la forma y el grado

La desventaja es que, a medida que las nuevas tecnologías interrumpen los patrones
en que los médicos podrán mejorar los resultados médicos mediante el uso
de referencia, crean " ganadores " y " perdedores "
de una nueva solución. En asociación con la agencia, este es uno de los
particularmente entre los médicos dentro de estos fi subespecialidades ned.
factores más persuasivos para que los médicos adopten una nueva
Al considerar a los médicos como partes interesadas, el innovador debe
tecnología.
estar atento no solo a las especialidades relevantes, sino también a las
posibles subespecialidades que existen dentro de ellas. Luego, se deben
tener en cuenta los intereses de todas esas partes interesadas.

Impacto económico los fi El impacto económico en el médico de adoptar un
nuevo tratamiento es una consideración importante. Esto incluye cómo (y
cuánto) se podría reembolsar o compensar a los médicos por el tratamiento

Otro problema que puede surgir es la disposición del médico relacionado a
y el número de tratamientos que realizarían anualmente. Estos cálculos
probar nuevos dispositivos y los procedimientos que permiten. Algunos
deben entenderse en relación con las tecnologías existentes y su
especialistas (por ejemplo, cardiólogos) son conocidos por su receptividad a las
significado. fi cance dentro de un médico ' s practica. Por ejemplo, se puede
nuevas tecnologías. Pero otros grupos de médicos pueden ser más reacios al
encontrar resistencia si una nueva solución requiere un entrenamiento
riesgo y, como resultado, menos dispuestos a adoptar nuevas formas de trabajar.
sustancial, interrumpe el trabajo existente. fl ows,
Esta postura conservadora hacia la tecnología puede ser particularmente
pronunciada en ciertas geografías. Por ejemplo, los becarios de Stanford
Biodesign que trabajan en la India a veces expresan su frustración porque puede

requiere compras importantes de equipo o hace que el equipo existente (costoso)
ser difícil fi culto a fi y médicos que estén abiertos a probar nuevos dispositivos.
quede obsoleto.
Estos innovadores informan que deben dedicar un tiempo y energía
Salud móvil ( mHealth) y las tecnologías de monitoreo remoto
considerables a identificar uno o dos médicos clave que actuarán como los
proporcionan un ejemplo de cómo la falta de
primeros en adoptar un invento.
fi Los incentivos financieros pueden ralentizar la adopción de nuevas
tecnologías. En los EE. UU. Se han introducido muchos dispositivos y
aplicaciones digitales, con la promesa de mejorar la atención y reducir los

El papel de las sociedades profesionales es otro factor importante a
costos. Sin embargo, no se han reembolsado ampliamente en el marco del
considerar. Para la mayoría de los médicos
esquema tradicional de pago de tarifa por servicio. Algunos médicos se han
fi En los campos, existen múltiples asociaciones que abordan el área dentro de la
inclinado gradualmente hacia ellos de todos modos, justificando el gasto en
cual existe una necesidad. Los médicos que participan en estos grupos a menudo
función de la ef fi mejoras y mejoras de la calidad que permiten las tecnologías.
se consideran líderes de opinión en sus respectivos fi campos y es probable que
Pero la adopción a mayor escala solo se logrará cuando el pago esté
tengan opiniones sólidas sobre los beneficios fi ts y costos de cualquier nuevo
asegurado. El movimiento hacia el reembolso basado en el valor bajo las ACO y
desarrollo en el fi vejez.
los hogares médicos centrados en el paciente actuará potencialmente como un
catalizador para este cambio. 28

El comportamiento del médico con respecto a la posible utilización de un
nuevo tratamiento generalmente es impulsado por lo siguiente directo factores:
Agencia El mandato de los médicos es representar los mejores intereses de Riesgos Los riesgos para el médico de adoptar un nuevo tratamiento incluyen cualquier
sus pacientes. Como agente del paciente, un médico ' Las recomendaciones de aumento (o disminución) potencial de la incertidumbre clínica (por ejemplo, riesgo de
tratamiento deben sopesar cuidadosamente los riesgos y los beneficios. fi ts a seguridad y efectos secundarios para los pacientes). También cubre responsabilidad por
los pacientes y negligencia y / o
163
la responsabilidad de no cumplir con las pautas basadas en la evidencia, así por el cual se usa un dispositivo, la facilidad de uso considera cuán dif fi culto o
como el impacto del cambio en el médico ' Seguro de mala praxis. En algunos fácil de usar el dispositivo en cada etapa de ese proceso. En términos de costos,
casos, las nuevas innovaciones pueden reducir los riesgos de los médicos y la el innovador debe considerar qué capacitación podría ser necesaria para realizar
responsabilidad por negligencia. un nuevo tratamiento y cualquier habilidad nueva o especial que los médicos
puedan necesitar para desarrollar. En el bene fi Por otro lado, identifique las
formas en que una innovación podría facilitar que los médicos proporcionen un
El comportamiento del médico con respecto a la utilización de un nuevo tratamiento tratamiento eficaz. La facilidad de uso puede ser una gran ventaja para una
también está impulsado por una serie de indirecto nueva tecnología y un factor que puede impulsar rápidamente la aceptación.
factores: Esto se demostró cuando Guidant Corporation introdujo un nuevo stent de metal
desnudo para tratar la enfermedad de las arterias coronarias. Porque era mucho
Costo de oportunidad Al determinar cómo un nuevo tratamiento podría fi En una más fácil de usar (y no requería casi la misma cantidad de experiencia y
práctica, los innovadores deben analizar cómo los médicos utilizan actualmente su habilidad del médico para colocarlo de manera efectiva dentro de un paciente ' s),
tiempo. Comprender cuánto tardan en administrarse las opciones de tratamiento desplazó rápidamente al líder del mercado, un stent de metal desnudo
actuales, cuántos proveedores están involucrados y cuántos procedimientos se comercializado por Cordis Corporation, a pesar de que Cordis era fi primero en
realizan típicamente dentro de un período de tiempo determinado. Esta comercializar con su producto.
información se puede utilizar como punto de referencia a medida que se conozca
más sobre la necesidad y la solución que eventualmente la abordará. Speci fi Básicamente,
cuando los médicos adoptan una nueva solución, los ingresos que obtendrían por
unidad de tiempo deberían ser al menos los mismos que los ingresos generados
actualmente por la misma unidad de tiempo. De lo contrario, el costo de Reputación Considere si la adopción de una nueva innovación podría ser
oportunidad asociado con la adopción de la nueva alternativa de tratamiento percibida positiva o negativamente por los pacientes y, a su vez, cuál podría
puede percibirse como demasiado alto para que su adopción sea atractiva. En ser su efecto en un médico. ' s de pie en la comunidad médica. Si los médicos
estos casos, el beneficio clínico fi Tendría que ser extremadamente convincente son conocidos por ser líderes en su fi campo, evalúe el beneficio indirecto fi ts
para hacer factible el cambio deseado en la conducta del médico. (por ejemplo, visibilidad) a sus prácticas de adopción de la innovación. Por el
contrario, si un médico es reacio al riesgo y se enorgullece de proporcionar
tratamientos probados, considere el costo de reputación de adoptar una
solución exploratoria. Hay signi fi Hay grandes diferencias en las
percepciones de las nuevas tecnologías y su impacto en la reputación de los
Trabaja fl Ay Si bien es posible que no todos los tratamientos nuevos se lleven con médicos entre médicos y especialidades. Por ejemplo, mientras que los
themsigni fi gastos de capital importantes (por ejemplo, inversiones en nuevos equipos), cardiólogos intervencionistas se enorgullecen de adoptar rápidamente
casi todos requerirán un cambio en el trabajo nuevas tecnologías, los cirujanos cardíacos son más conservadores en su
fl ow (o el proceso mediante el cual se utilizan). Considere cuán disruptivo enfoque. Esto puede explicar por qué las tasas de adopción de nuevas
puede ser un nuevo tratamiento para las prácticas médicas establecidas, o si tecnologías varían drásticamente entre estas dos especialidades.
puede integrarse de manera relativamente transparente en procesos comunes
y, de ser así, cuánto puede costar. Es importante recordar que es mucho más
difícil fi culto para conseguir que los médicos adopten un nuevo tratamiento si
requiere una significativa fi no puede cambiar en su trabajo acostumbrado fl ujo,
en comparación con uno que se puede integrar fácilmente en su rutina diaria
existente. Instalaciones
Los intereses principales de las instalaciones, como hospitales, centros quirúrgicos,
laboratorios y otros entornos donde se brinda atención, son en gran parte fi impulsado
Facilidad de uso Evaluar si es probable que una nueva innovación haga que financieramente. Sin embargo, sus perspectivas sobre una necesidad estarán
el médico ' s trabajo más fácil o más difícil de realizar. Mientras trabajo fl ow fuertemente en fl influido por la forma en que se organizan sus operaciones. Si ellos
tiene en cuenta el proceso estan
164
participantes en un sistema de pagador único (por ejemplo, Noruega), una red de certi fi ed, 30 qué tan bien se desempeña en un fi configuración del campo y si está
libre de interferencias comunes. 31
prestación integrada (por ejemplo, Kaiser) o una ACO (por ejemplo, Cedars-Sinai
Accountable Care), su fi Las motivaciones financieras serán más complejas que si Esta respuesta demuestra que los patólogos que trabajan en laboratorios
estuvieran organizadas como una instalación de pago por servicio más tradicional. Sin tienen interés en la adopción de las pruebas POC. Cuando sus opiniones
embargo, esta simple verdad permanecerá constante: las innovaciones que aumentan los aparecen en revistas médicas, tienen el potencial de obstaculizar o catalizar la
costos de adquisición tienen más probabilidades de encontrar resistencia por parte de adopción de una nueva prueba. Los innovadores deben tratar de anticipar esos
este grupo de partes interesadas, mientras que aquellas que reducen los costos de puntos de vista y desarrollar una estrategia para adelantarse a ellos, por ejemplo,
adquisición y tienen la garantía de un reembolso de terceros tienen más probabilidades obteniendo los certificados adecuados. fi cationes y diseñando cuidadosamente
de ser aceptadas. estudios clínicos que pueden ir más allá de los requisitos de la FDA.
Los innovadores también deben comprender que puede haber signi fi No
hay diferencias en fi Motivación financiera y comportamiento según el tipo de Si bien las instalaciones esperarían que todos sus procedimientos fueran
entorno en el que se realiza el tratamiento. Los cálculos económicos pueden pro fi tabla, no es raro que algunos sean designados como " líderes de la
diferir mucho si una institución no es pro fi t versus un for-pro fi t organización; pérdida ”- procedimientos facturados por menos de lo que cuestan porque
o un centro de formación académica versus un hospital comunitario. generan negocios (tráfico de pacientes fi c, ingresos adicionales) en otras áreas
de la instalación. Por ejemplo, en muchos centros de diálisis, la administración
de diálisis se realiza con pérdidas, ya que permite pro fi ts que se generarán a
En algunas geografías, como EE. UU., Las instalaciones también pueden ser partir de otros servicios, como la administración de epogen, un medicamento
sensibles a las innovaciones que cambian la ubicación donde se administra un necesario para estimular la producción de glóbulos rojos y ayudar a controlar
tratamiento, procedimiento o prueba, ya que los ingresos que reciben a menudo la anemia, que generalmente se administra mientras los pacientes reciben
se ajustan según la ubicación. Como ejemplo, considere el punto de atención ( POC) diálisis. Si una innovación no será pro fi tabla para la instalación donde se
administra o utiliza, el innovador debe pensar de manera creativa sobre los
pruebas de hemoglobina A1c (HbA1c), una variante de la hemoglobina (una productos / servicios relacionados que pueden combinarse con ella, modi fi ed,
molécula de la sangre que transporta oxígeno) que se puede utilizar como o eliminado de tal manera que la innovación resulte en un beneficio neto fi t a la
marcador del control de la glucosa en los diabéticos. La prueba de HbA1c instalación.
generalmente requiere que el paciente vaya a un laboratorio ambulatorio. La
prueba POC cambiaría el lugar de la prueba del laboratorio a la clínica (o el
médico ' s de fi ce). Para tales pruebas, las partes interesadas incluyen no solo
a los médicos que realizarían las pruebas POC, sino también a los La participación en una ACO es otro factor que puede fl influir en los
laboratorios que anteriormente brindaban este servicio. Tras la aprobación procedimientos, pruebas y tratamientos en los que invierten las instalaciones. Los
del FDA de una de estas pruebas POC, Metrika InView, se realizaron una hospitales y otros proveedores que forman una ACO son elegibles para el
serie de estudios (no gestionados o en fl influenciado por el fabricante) que Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, que recompensa al consorcio por
comparó los resultados de las pruebas POC con los de las pruebas reducir su crecimiento agregado en los costos de atención médica mientras cumple
realizadas en el laboratorio, con las pruebas de laboratorio consideradas con los estándares de desempeño en calidad de atención y " poniendo pacientes fi primero.
como " Estándar dorado. " Los estudios demostraron que la correlación entre 32 Los proveedores de la ACO continúan recibiendo pagos de reembolso según las
los resultados era alta, pero no lo suficientemente alta como para que la reglas de tarifa por servicio
" de Medicare, pero, si cumplen o exceden las fi Si
prueba POC sustituyera a la prueba en el laboratorio. 29 Un editorial que cumplen con los estándares de calidad en relación con un punto de referencia
acompaña a uno de estos estudios, escrito por un profesor de patología, establecido y logran ahorros iguales o superiores a una Tasa Mínima de Ahorro
afirma que existen numerosos aspectos a considerar al evaluar un nuevo (MSR), comparten el ahorro total en función de sus puntajes de calidad. 33 Se han
método para las pruebas de HbA1c en el punto de atención, incluido si el elaborado treinta y tres métricas de calidad. fi Es necesario utilizar medidas
reconocidas a nivel nacional en cuatro dominios clave: 34

método es NGSP- o no.
165
• Experiencia paciente / cuidador (7 medidas) instalaciones ' s presupuesto. Por ejemplo, reducir a un paciente ' La duración de la estadía en el
• Coordinación asistencial / seguridad del paciente (6 medidas) hospital después de la cirugía puede proporcionar grandes
• Salud preventiva (8 medidas) fi incentivos financieros para que una instalación adopte un nuevo tratamiento si la
• A ◦ población de riesgo t: instalación ' El pago de la cirugía es fi fija y no aumenta con una estadía más larga
Diabetes (1 medida y 1 compuesto que consta de (ver 4.3 Conceptos básicos sobre reembolsos ). Además, piense detenidamente en
de 5 medidas) las innovaciones que pueden cambiar la ubicación donde se administra el
◦ Hipertensión (1 medida) tratamiento (es decir, alejan el negocio de una instalación), como lo ilustra el
◦ Enfermedad vascular isquémica (2 medidas) ejemplo de POC. Si la instalación es parte de una ACO, reconozca que es probable
◦ Insuficiencia cardíaca (1 medida) que sean receptivos a las necesidades que, si se abordan, los ayudarán no solo a
◦ Enfermedad de la arteria coronaria (1 compuesto que consta de ahorrar dinero sino a cumplir con los estándares de calidad que actúan como un
de 2 medidas) obstáculo en el Programa de Ahorros Compartidos.
Es importante destacar que esta construcción comienza a proporcionar a los
proveedores tradicionales de pago por servicio una sólida fi justificación financiera
(donde antes no existía) para cambiar sus prioridades de atención de un enfoque

Riesgo Considere el efecto del nuevo tratamiento en una instalación. ' s riesgo pro fi le.
estricto en el volumen a mejores resultados. Por ejemplo, los ejecutivos de las
Algunos procedimientos pueden significar fi reducir significativamente el riesgo de la
instalaciones han mostrado un mayor interés en nuevos programas y tecnologías
instalación, mientras que otros pueden aumentarlo. Un aumento en el riesgo puede
para manejar activamente a los pacientes al momento del alta para prevenir
conllevar directamente fi costos financieros al afectar la responsabilidad y el seguro.
reingresos al hospital y reducir el uso de la sala de emergencias; crear programas
de manejo de enfermedades crónicas más sólidos; mejorar la gestión de las
transiciones de la atención al paciente del hospital al hogar (u otros lugares de

Indirecto factores en fl Las que influyen en el comportamiento de los representantes de las
atención); y experimentar con modelos de hogares médicos centrados en el
instalaciones con respecto a la adopción de nuevos tratamientos incluyen:
paciente. 35
Como se señaló, muchos grupos dan forma a las decisiones de tratamiento (y

Costos de oportunidad Las instalaciones tienen recursos limitados en cuanto
compra) de una instalación, incluidos médicos, ejecutivos de instalaciones y
a sus proveedores, personal de apoyo y espacio físico para brindar atención.
profesionales de compras. Sin embargo, debido a que los médicos se evalúan por
Si un nuevo tratamiento cambia la cantidad de procedimientos realizados
separado, los innovadores deben centrarse principalmente en comprender cómo
cada año, puede crear o consumir tiempo de procedimiento en el quirófano u
la administración y las compras responden a la necesidad durante el análisis de
otros entornos. Este es un momento que podría utilizarse en otros
las partes interesadas.
procedimientos. Por tanto, el potencial pro fi t que podría generarse por unidad
de tiempo de procedimiento debe exceder el fi t generado por procedimientos

Directo Los factores que impulsan los comportamientos de las partes interesadas de la instalación
existentes.
para la adopción de un nuevo tratamiento incluyen:
Impacto económico Dependiendo de cómo se cubrirán los costos de un nuevo Reputación Ser visto como un líder en cierto fi El campo puede atraer pacientes a
tratamiento, los innovadores deben comenzar a pensar si un cambio potencial una instalación. Si una innovación sirve como un imán para que una instalación
puede aumentar, disminuir o mantener constante el costo general del atraiga pacientes adicionales, la instalación puede estar dispuesta a hacer
tratamiento de una enfermedad determinada. Dado que los pagos de las concesiones en otras áreas para lograr los beneficios. fi t de tráfico adicional de
instalaciones tradicionales por tratamientos generalmente no se ajustan más pacientes fi c, especialmente si el paciente adicional tráf fi c resulta en la necesidad
por el aumento de los costos en los que se puede incurrir de servicios auxiliares adicionales, como pruebas. El robot DaVinci, un robot
quirúrgico innovador que se puede utilizar para obtener mejores resultados
fi pagos fijos por un tratamiento), una nueva innovación debe reducir los quirúrgicos y hacer que los procedimientos sean menos invasivos, proporciona un
costos auxiliares asociados con el tratamiento para disminuir el costo total o buen ejemplo de
tener un efecto neutral en un
166
tecnología que fue utilizada por los hospitales que fueron los primeros en adoptar Se demuestra que las mejoras son médicamente necesarias (y la necesidad
para mejorar su reputación. médica es un concepto bastante ambiguo que a menudo los innovadores
pueden moldear como parte de sus esfuerzos de reembolso y marketing - ver 5.6
Pagadores Estrategia de reembolso y 5.7 Estrategia de marketing y partes interesadas ). Los
Si los pagadores otorgan un reembolso adecuado por una innovación médica, es una contribuyentes también deben estar convencidos de que las nuevas tecnologías
fuerza poderosa para estimular la adopción en entornos donde los sistemas de seguros no agregan riesgo al paradigma de tratamiento.
dominan el panorama de pagos. Por otro lado, si los pagadores niegan, retrasan o
restringen el reembolso, puede ser extremadamente perjudicial para el éxito de un En algunos países, los pagadores ya han adoptado enfoques claros y
nuevo tratamiento, a menos que el tratamiento sea lo suficientemente atractivo como basados en evidencia para tomar decisiones sobre el gasto en atención
para que los pacientes lo paguen directamente. En muchos casos, la identificación de un médica. El Servicio Nacional de Salud (NHS), a través de su Instituto
camino hacia el reembolso se ha vuelto tan importante o más importante para el éxito Nacional de Excelencia en Salud y Atención ( BONITO), proporciona el
como el desarrollo de un enfoque para obtener la autorización reglamentaria. Es ejemplo más conocido. A través de un proceso formal de evaluación de la
importante destacar que los innovadores y las empresas de dispositivos médicos deben tecnología, NICE evalúa la evidencia clínica para evaluar qué tan bien
comprender que los datos necesarios para la aprobación regulatoria a veces no son funciona un nuevo tratamiento, junto con la evidencia económica que mide
suficientes para presentar un caso convincente a los pagadores. ( 4.3 Conceptos básicos qué tan bien se desempeña en relación con su costo. Sobre la base de esta
sobre reembolsos y 5.6 Estrategia de reembolso proporcionar más detalles sobre los evaluación, se hace una recomendación que el NHS está legalmente
pagadores, sus decisiones de reembolso y cómo los innovadores pueden fl influir sobre obligado a seguir. 36 El propósito de estas evaluaciones es eliminar la
ellos.) incertidumbre sobre el reembolso y ayudar a estandarizar el acceso a la
atención médica en todo el país. 37 Sin embargo, las evaluaciones de
tecnología también permiten al NHS tomar decisiones inequívocas sobre el
Históricamente, muchas innovaciones nuevas han sido sinónimo de aumento uso más efectivo de sus fi recursos nitos. NICE se basa en un método
de los costos por parte del pagador. ' s perspectiva. La razón por la que los reconocido internacionalmente para comparar diferentes tratamientos y medir
pagadores han continuado financiando nuevas intervenciones es la promesa de su efectividad clínica: la medición de años de vida ajustada por calidad
mejores resultados, especialmente cuando esto se combina con la posibilidad de (llamada
menores costos a largo plazo para un paciente determinado (p. Ej., Menos
hospitalizaciones, cirugías u otras formas costosas de atención) . Sin embargo,
si la carga del costo se vuelve demasiado grande o el beneficio clínico percibido fi ts QALY). Un AVAC proporciona una estimación de cuántos meses o años
no son significativos fi lo suficiente, tanto los pagadores públicos como privados adicionales de vida de una calidad razonable podría ganar una persona como
pueden denegar la cobertura y / o limitar el número de pacientes elegibles para resultado de un nuevo tratamiento. A continuación, se determina la
un nuevo tratamiento al dividir la población de pacientes en subgrupos y rentabilidad calculando cuánto cuesta el tratamiento por AVAC. Cada
restringir el reembolso a un fi subgrupo c. Otro escenario potencial que utilizan los intervención se considera caso por caso, pero NICE generalmente estipula
pagadores es la implementación de pautas de terapia escalonada, que obligan a que si un tratamiento cuesta más de £ 20,000-30,000 por QALY
(aproximadamente $ 49,000), entonces no se considera rentable. 38

los médicos a probar terapias alternativas antes de utilizar los nuevos
tratamientos.
La tendencia hacia el uso de análisis basados en evidencia para
justificar el reembolso del tratamiento está siendo adoptada cada vez más
En general, es más probable que los pagadores cubran las nuevas tecnologías por los pagadores y los gobiernos de todo el mundo. Si bien aún no se ha
médicas si están probadas (a través de ensayos clínicos) para mejorar criterios de adoptado ampliamente un enfoque comparable en los EE. UU., Donde la
valoración clínicos concretos (mortalidad, idea de " racionamiento sanitario " ha sido políticamente impopular y vili fi ed en
morbosidad) y / o lograr resultados clínicos comparables en fi costo ligeramente más la prensa, está claro que la rentabilidad de los nuevos tratamientos y
bajo - con este último factor aumentando en importancia. Los puntos finales más tecnologías - y el valor que ofrecen - se está volviendo primordial en la
suaves, como la conveniencia del paciente, la conveniencia del médico o la calidad actualidad ' s entorno de presupuesto limitado. Un desafío con estos
de vida, tienen menos probabilidades de obtener un reembolso a menos que el enfoques puede
167
será el tiempo extra necesario para realizar una fi análisis comparativos intuitivos carcinoma de mama con receptor positivo y ganglio negativo 40 ( ver capítulos
o, alternativamente, para recopilar datos del uso de una tecnología en la 2.4 y 5.7 para obtener más información sobre la salud genómica).
práctica clínica para justificar decisiones favorables de reembolso. Un buen
ejemplo es el caso de la bobina desmontable de Guglielmi (GDC) para el Directo Los factores que impulsan el comportamiento del pagador con respecto a la adopción de
tratamiento de aneurismas cerebrales con catéter. El dispositivo recibió la un nuevo tratamiento incluyen:
aprobación de la FDA en los EE. UU. En 1995, pero los hospitales que lo
usaban inicialmente perdieron dinero en procedimientos relacionados debido a Resultados clínicos Los innovadores deben considerar tanto el beneficio médico a
niveles inadecuados de pago de reembolso. No fue hasta 2003 que el producto ' s corto plazo fi ts, así como los efectos a largo plazo del tratamiento en curso para
fabricante, Boston Scienti fi c, pudo presentar un análisis de los datos de mejorar los resultados en relación con cualquier alternativa de tratamiento existente.
reclamaciones de Medicare a los CMS que demostraron hasta qué punto los La eliminación de síntomas y efectos secundarios que a menudo requieren un
costos hospitalarios excedían los pagos. En 2004, CMS acordó un cambio que tratamiento por separado también puede ser significativa. fi no puedo de un pagador ' s
duplicó el nivel de pago promedio (consulte 5.6 Estrategia de reembolso para perspectiva. En los EE. UU., El estándar para probar los resultados clínicos ha
obtener más información). aumentado gradualmente con muchos pagadores ahora
requiriendo dos separados clínica controlada aleatorizada
Los pagadores y los fabricantes a veces necesitarán utilizar enfoques juicios para ser publicado en revisado por pares revistas antes de que actúen
creativos para demostrar el valor mientras maximizan el acceso de los sobre una decisión de reembolso.
pacientes a las nuevas innovaciones. Por ejemplo, considere Genomic
Health, una empresa que desarrolló una prueba genética de alta gama para Impacto económico Esté preparado para evaluar el costo total de cualquier
ayudar a determinar si las mujeres con cáncer de mama en etapa temprana tratamiento nuevo en relación con las alternativas de tratamiento existentes.
se beneficiarán. fi t de la quimioterapia (un tratamiento comúnmente recetado Cuando se sabe más sobre una posible solución, el innovador puede comenzar
que es eficaz sólo en un pequeño porcentaje de pacientes). Aunque la con el pago por tratamiento (cuánto estaría dispuesto a reembolsar el pagador
eficacia del diagnóstico está respaldada por pruebas clínicas sólidas, su por el nuevo procedimiento) y luego multiplicarlo por el número anticipado de
valor para los contribuyentes se reconoce solo si las mujeres con un tratamientos por año. Compare esto con los datos de los tratamientos
resultado negativo en la prueba eligen no recibir quimioterapia (con lo que se alternativos para calcular cuánto aumentará los costos del pagador con el
ahorra dinero en la administración de un tratamiento ineficaz). Sin embargo, nuevo tratamiento. En algunos casos, un innovador puede evaluar si la
según un pagador, UnitedHealthcare, demasiadas mujeres seguían innovación puede disminuir los costos a corto o largo plazo para los pagadores
recibiendo quimioterapia incluso si la prueba sugería que no la necesitaban. al reducir otros servicios que requieren reembolso, como hospitalización o
Por esta razón, United celebró un acuerdo condicional con Genomic Health pruebas adicionales (por ejemplo, análisis de sangre o radiografías). Otra forma
en virtud del cual cubría el costo de la prueba durante un período de prueba de pensar en fi El impacto financiero para los pagadores es el aumento o
de 18 meses mientras se monitoreaban los resultados. Si suficientes disminución incremental de su costo por miembro por mes. Si el aumento por
mujeres con puntuaciones bajas en el diagnóstico no se abstuvieron de la procedimiento es grande - pero el tamaño relativo del grupo de pacientes es
quimioterapia, United tuvo la oportunidad de negociar un precio más bajo pequeño - entonces, los contribuyentes podrían ser menos sensibles al costo
con Genomic Health con el argumento de que la prueba no estaba teniendo marginalmente más alto de un mejor resultado. Por el contrario, si el aumento
el impacto deseado en la práctica médica real. Según el Dr. Lee N. en el costo es pequeño pero el grupo de pacientes es grande, el innovador
Newcomer, vicepresidente senior de oncología de UnitedHealthcare, 39 Después puede anticipar la resistencia. También es importante considerar si un nuevo
del período de prueba, UnitedHealth extendió la cobertura de la prueba para tratamiento podría potencialmente expandir el mercado de tratamiento de tal
pacientes con estrógenos. manera que signifique fi Cada vez más pacientes buscarán tratamiento, lo que
puede representar un aumento considerable de los costos para los
contribuyentes.
168
Indirecto factores que también pueden fl Los pagadores de influencias con respecto a la compromiso de los tomadores de decisiones, con un énfasis secundario
puesto en fl uencers. 41
adopción de un nuevo tratamiento son:
También deben explorarse las relaciones entre los grupos de interesados
Competencia Los pagadores a menudo se mueven en grupo. Considere la dinámica clave. En el entorno médico, ningún grupo de partes interesadas opera
competitiva entre los pagadores al tomar decisiones de reembolso (particularmente aislado de los demás. Por ejemplo, los profesionales de compras dentro de
en el sector privado) y piense en los beneficios fi ts (por ejemplo, en términos de las instalaciones tienen sus propios problemas, prioridades y
participación de mercado) y los costos de ser el fi primer (o último) pagador para consideraciones, pero también deben satisfacer las necesidades y
cubrir una nueva solución. demandas de sus médicos asociados y alinear sus esfuerzos con las
prioridades estratégicas establecidas por los ejecutivos al frente de la
organización. Los pacientes suelen seguir las instrucciones de sus médicos,
Reputación También puede ser útil para el innovador pensar en el efecto pero ejercen cada vez más un mayor control sobre la toma de decisiones
sobre el pagador ' s reputación de ofrecer el nuevo tratamiento. Si cualquier médicas, incluidas las alternativas y ubicaciones de tratamiento. Los
tratamiento nuevo se percibe ampliamente como innovador, el pagador tendrá médicos y los pacientes pueden buscar adoptar una nueva innovación, pero
más dificultades. fi tiempo de culto justificando la decisión de no cubrirlo. Por el su adopción se ve obstaculizada por el proceso de toma de decisiones del
contrario, si un nuevo tratamiento es marginalmente efectivo pero costoso en sistema de pago. Como resultado de este tipo de problemas
relación con las alternativas disponibles, un pagador tendrá pocos incentivos interconectados,
para justificar el reembolso en un entorno consciente de los costos en el que
sus propios interesados internos y externos serían críticos con tal medida.
Los innovadores deben tener en cuenta que las fuerzas que dan forma al
Poder relativo y vínculos entre las partes comportamiento de las partes interesadas son dinámicas y están en constante evolución.
interesadas Tendencias como la consolidación de proveedor / pagador, la atención responsable y los
A medida que se entienden las fuerzas que impulsan el comportamiento de las partes incentivos de reembolso basados en el valor pueden tener un impacto profundo en las
interesadas, las partes interesadas pueden clasificarse fi ed en función de sus motivaciones de las partes interesadas durante los muchos años que a menudo se
características únicas, motivaciones y nivel de impacto potencial. Es importante destacar requieren para llevar una innovación médica al mercado. Aquellos innovadores que se
que todos los tomadores de decisiones son partes interesadas, pero no todas las partes plantean cómo mañana ' Los paisajes que pueden verse probablemente tengan más éxito
interesadas son tomadores de decisiones cuando se trata de la adopción de una nueva que aquellos que optimizan exclusivamente para la actualidad. ' s situación.
solución. Es esencial para los innovadores identificar qué partes interesadas serán
fundamentalmente los guardianes de una decisión de adopción y cuáles desempeñarán
un papel fundamental. fl papel de uencer. En general, se debe dedicar más tiempo, La siguiente historia de InnerPulse, Inc. demuestra cómo funciona el
esfuerzo y recursos a comprender análisis de las partes interesadas en la práctica y destaca algunos de los
vínculos entre los grupos de partes interesadas con diversos grados de poder
y gerente la intervención y relativo y en fl uencia.
DEL CAMPO INNERPULSE, INC.
desarrollar PICD ™ ( cardioversor implantable percutáneo de fi brilladores), o ICD

Anticipar y gestionar las reacciones de las partes
miniaturizados, que podrían colocarse mediante un abordaje basado en catéter.
interesadas en el proceso de innovación.
Los ICD se utilizan para prevenir la muerte cardíaca súbita al emitir una
sacudida que salva la vida del corazón cuando un paciente sufre una
Cuando se fundó, InnerPulse, Inc. (anteriormente Interventional
Rhythm Management) se centró en
169
Ancla
paro cardiaco. La empresa ' El producto está hecho de una cadena de
componentes delgados como un lápiz que miden
56 centímetros de longitud total. El dispositivo se puede colocar en el sistema
vascular de forma percutánea (a través de la piel), utilizando un enfoque
estándar basado en catéter, en menos de 10 minutos. Los PICD se diferencian
de los DAI convencionales de dos formas: su tamaño y su método de
administración. Los DAI convencionales tienen aproximadamente el tamaño de
un disco de hockey y, por lo general, se implantan quirúrgicamente en la parte
superior del tórax de un paciente. Debido a la complejidad de los dispositivos
ICD y el procedimiento que los acompaña, la implantación generalmente solo la
realiza un pequeño grupo de especialistas en ritmo cardíaco conocidos como
electrofisiólogos cardíacos (EF). Por el contrario, el PICD, debido a su método Plomo RV
de administración menos invasivo, puede ser implantado por PE y cardiólogos

Generador de pulso
intervencionistas (CI), que suelen utilizar catéteres para tratar obstrucciones en
los vasos sanguíneos. Como consecuencia, fi candidatos brillantes que
potencialmente se beneficiarían fi t de los DAI (ver
Figura 2.3.5 ).
Hay dos grupos principales de pacientes que se benefician fi t de ICD: (1)
pacientes de prevención secundaria -
pacientes con un episodio previo de paro cardíaco repentino; y 2) pacientes de
prevención primaria - pacientes con alto riesgo de paro cardíaco súbito que tienen
un corazón debilitado que se manifiesta por una fracción de eyección del
ventrículo izquierdo <35 por ciento (la fracción de eyección normal es típicamente
del 55 por ciento). El mercado de la prevención primaria aumentó drásticamente
como resultado de dos ensayos clínicos [MADIT-II (2001) y SCD-HeFT (2004)],
que mostraron que los DAI redujeron drásticamente las tasas de mortalidad de
estos pacientes. Con base en estos resultados, la indicación para la implantación
de un DAI se expandió a más de 1 millón de personas similares en riesgo de
muerte cardíaca súbita. Sin embargo, la gran cantidad de pacientes de prevención
primaria que buscan DAI supera actualmente a los 1.800 PE en todo el país. La
consecuencia de este problema es que solo del 10 al 20 por ciento de todos los FIGURA 2.3.5
Esquema del PICD InnerPulse (cortesía de InnerPulse, Inc.).

pacientes que potencialmente se beneficiarían fi t de un ICD han recibido el
dispositivo. Los PICD tienen el potencial de desbloquear este gran mercado sin
explotar hasta ahora. Esta falta de penetración del mercado debido al número
Delaware fi La terapia con brillator fue un factor importante para ayudar a comprender el papel
limitado de EP disponibles para iniciar
que podrían desempeñar los PICD.
Debido a que los PICD pueden ser administrados por los CI, en lugar de solo los PE,
plantean algunos problemas importantes para las partes interesadas. Cuando InnerPulse
inicialmente perseguía el Necesitar
170
Desarrollar una forma menos invasiva de prevenir la muerte cardíaca súbita. tenía Según InnerPulse, el argumento a favor de perseguir la necesidad que
que considerar el efecto que tendría un implante no quirúrgico en las partes finalmente condujo al PICD fue aún más fuerte que esto. La compañía predijo
interesadas en el fi vejez. Existe una regla convencional no escrita en los que abordar esta necesidad no solo crearía nuevos negocios para los circuitos
dispositivos médicos que si un dispositivo nuevo " roba " negocio de una integrados, sino que también expandiría el mercado de los EP. Utilizando una
especialidad a bene fi t otra especialidad, con fl Pueden producirse tics entre las analogía compartida por la empresa, los PICD son como una bolsa de aire:
especialidades, creando obstáculos para la adopción de la nueva tecnología. Por previenen la muerte cuando ocurre un accidente (paro cardíaco repentino),
ejemplo, la tensión entre los cirujanos cardíacos y los CI que siguió a la pero también conducen a trabajos de servicio y mantenimiento adicionales.
introducción de la angioplastia con balón como una alternativa mínimamente Cuando un paciente con PICD experimenta una descarga eléctrica, visitará su
invasiva a la cirugía de bypass coronario invasivo fue legendaria. El equipo de CI. Es probable que luego sea derivado a un PE, ya que esto es lo que hacen
InnerPulse tuvo que preguntarse si la introducción de un sistema menos invasivo los CI para sus pacientes con arritmia. Volviendo a la analogía del airbag, el IC
instala el airbag (PICD), pero cuando el airbag fl ates (paro cardíaco repentino),
el paciente - ahora un paciente de prevención secundaria - se envía al PE
para su tratamiento / reparación, posiblemente con un DAI tradicional más
La tecnología implantada por no EP crearía tensiones similares con los complejo.
EP, que controlaban el mercado tradicional de ICD.
Bill Starling, presidente de la junta de InnerPulse, cofundador de la empresa
y uno de los primeros inversores en la empresa, creía que las guerras
territoriales podrían evitarse en este caso si la necesidad de una solución A pesar de su hipótesis inicial de que tanto los CI como los EP responderían
menos invasiva se centrara en lo primario (en contraposición al secundario) favorablemente a la necesidad de una solución menos invasiva, Starling y el
mercado de la prevención. Él explicó: " La gran oportunidad aquí es el cardiólogo Richard Stack (el otro cofundador de la empresa) no dejaron nada al
mercado de prevención primaria. Los electrofisiólogos tradicionalmente han azar. Hacia el comienzo del proceso de innovación de biodiseño, reunieron un
ignorado este mercado porque no ven a estos pacientes. Los PE solo consejo asesor de científicos reconocidos internacionalmente fi c líderes de
atienden a los pacientes de prevención secundaria que han desarrollado opinión. Usaron este grupo de fi cinco circuitos integrados y fi cinco PE para probar
una arritmia. Los pacientes de prevención primaria son atendidos por los sus supuestos básicos. A través de este proceso, con fi Confirmó que tanto los CI
intervencionistas [CI]. Los pacientes de prevención primaria suelen tener como los PE podían ver que una solución como el PICD expandiría las prácticas
enfermedad de las arterias coronarias. Los cardiólogos les colocan stents, y los mercados para ambas especialidades. Además, les quedó claro que los
les dan algunos medicamentos y los envían a casa porque no hay nada circuitos integrados querrían utilizar estos dispositivos. Dado que los PE serían
más que puedan hacer. Con una solución menos invasiva, el fundamentales para la adopción temprana de la tecnología, los ensayos clínicos
intervencionista [IC] ahora podría hacer algo más por el paciente. Y serían gestionados en gran medida por los PE. Esta fue en parte una decisión
recuerde, estos son pacientes que los PE no verían de todos modos. " 42 Por comercial pragmática (los PE tienen una gran experiencia en la realización de
lo tanto, el hecho de que un paciente por lo general consulte a un cardiólogo ensayos con ICD, por lo que la FDA acepta más fácilmente el diseño del
o IC para algún tratamiento o evaluación inicial antes de ser derivado a un ensayo). Sin embargo, también era una estrategia comercial inteligente que
PE fue clave para comprender las relaciones con las partes interesadas. Sin crearía un mayor sentido de aceptación del dispositivo entre los PE (al posicionar
referencias de colegas en otras áreas de la cardiología, un PE no tendría el PICD como un dispositivo para ellos, pero que también podría ser utilizado por
pacientes que requieran implantes de DAI. los CI en pacientes que los PE hicieron normalmente no se tratan), lo que ayuda
a minimizar cualquier fl icts.
171
Más allá de eso, Starling y Stack tuvieron cuidado al considerar a todas las Starling estaba convencido de que cualquier problema relacionado con el
demás posibles partes interesadas al decidir seguir adelante. Más adelante en pagador sería mínimo y podría ser gestionado por la empresa. Los ICD
este capítulo se muestra un resumen de las partes interesadas clave, sus abordaron una necesidad médica tan importante que los esfuerzos de los
preocupaciones y cómo la empresa finalmente creyó que cada parte interesada pagadores para reducir el reembolso o restringir la cobertura retrocederían fi re,
respondería al PICD. Cuadro 2.3.1 . afirmó. La historia parecía respaldar su creencia: Medicare analizó los
resultados de los ensayos MADIT-II y SCD-HeFT para argumentar que no
todos los candidatos a prevención primaria deberían recibir DAI. Sin embargo,
Un interesado " comodín " que surgió cuando la empresa estaba a punto fi cinco
la oposición de los médicos fue tan fuerte que Medicare tuvo que dar marcha
años de desarrollo fue la reacción de los pagadores a la nueva tecnología. Si bien
atrás poco después. Starling sostuvo que la misma dinámica que superó la
existían códigos de reembolso que cubrirían los PICD, siempre existía el riesgo
resistencia del pagador en el pasado jugaría con InnerPulse ' s ventaja en su
de que una vez que se adoptaran ampliamente los PICD, los principales
afán por expandir este mercado.
contribuyentes buscaran revisar a la baja los niveles de pago para los médicos y
las instalaciones, con el fin de volver fl ect la menor duración y menor complejidad
del uso e implantación de PICD en comparación con los DAI. De hecho, después
del lanzamiento de MADIT-II, hubo un acuerdo informal generalizado entre los
principales pagadores de que si la tecnología lograba una penetración del 100 por Desafortunadamente, InnerPulse encontró un bache en el camino que tuvo poco
ciento, tendría un significado significativo. fi No puede tener un efecto negativo en que ver con su evaluación del panorama de las partes interesadas. Durante las
sus cuentas de resultados. InnerPulse se preguntó si las reacciones de los pruebas con animales, el equipo descubrió problemas con el cable que conecta el
pagadores a la introducción de los PICD podrían crear obstáculos a su visión de PICD con el corazón. Según Stack, " Abordar los problemas con el cliente
potencial llevará mucho tiempo y muchas pruebas, " 43

expandir el mercado de los ICD.
que ha retrasado la empresa ' s mercado de lanzamiento inde fi nitidamente.
Como se señaló, el equipo de InnerPulse creía que si había suf fi interés actor importante - gobiernos - se enfatiza. En algunos entornos, los gobiernos son
ciente por parte de los médicos adoptantes - los cardiólogos intervencionistas - los guardianes dominantes de muchas actividades que afectan la adopción de
eventualmente podría ganar el apoyo de Medicare y otros pagadores. Sin nuevas tecnologías médicas. Por ejemplo, en China, el sector privado actualmente
embargo, desde el momento en que se redactó este caso, obtener el no juega un papel importante en la prestación de servicios de salud, ya que el
reembolso se ha convertido en un desafío cada vez mayor. Como resultado, gobierno ha ampliado enormemente su papel en la prestación de servicios de salud
no debe subestimarse la importancia de los pagadores como partes durante la última década. Los hospitales del sector privado representan menos del
interesadas y tomadores de decisiones fundamentales. Los innovadores 10 por ciento de la atención brindada a los pacientes en las instalaciones urbanas.
deben tener en cuenta que el poder relativo de las partes interesadas puede Las clínicas de base privadas tratan al 50 por ciento de los pacientes en las zonas
cambiar significativamente ﬁ- rurales de China. 44 El Ministerio de Salud es responsable del sistema de licitación y
licitación que se utiliza en los hospitales públicos para la compra de nuevos equipos
durante el extenso período de tiempo necesario para desarrollar y médicos. Las licitaciones, que se emiten a nivel provincial, establecen precios que
comercializar un nuevo dispositivo médico e incorporar estas dinámicas en están sujetos a un tope en la mayor parte de China. También proporcionan a los
el análisis de las partes interesadas cuando sea posible. fabricantes de dispositivos médicos un punto de entrada a los departamentos de
adquisiciones de los hospitales. Desde 1999, China ha requerido
Una segunda historia sobre Daktari Diagnostics, Inc. proporciona otro
ejemplo de importantes aprendizajes a través del análisis de las partes
interesadas. En este caso, el papel de otro
172
proceso de licitación formal para que los centros de salud pública adquieran obtener acceso a un pequeño porcentaje del mercado total. Menos del 10 por ciento
equipos médicos. Esto ha aumentado la transparencia de las compras y ha de la atención se brinda en instalaciones públicas en India. Aunque exacto fi Las
reducido los precios de final cifras varían según la región, el sector privado representa aproximadamente el 90
usuarios. Sin embargo, este enfoque elevó los costos para los fabricantes de por ciento de todos los hospitales, el 85 por ciento de los médicos, el 80 por ciento
dispositivos (a través de tarifas de licitación y bonos de licitación), prolongó los de la atención ambulatoria y el 60 por ciento de la atención hospitalaria. 45 Para
tiempos del ciclo de compra y aumentó la burocracia. El proceso de licitación acceder al resto del mercado, los innovadores y las empresas deben fi nd puntos de
favorece a los fabricantes nacionales, que bene fi t de amplias redes de distribución, entrada a las puntuaciones de hospitales y clínicas privadas que difieren en sus
cultura fi unión con el gobierno de fi ciales, y precios altamente competitivos. Por prácticas de adquisición. Como resultado, muchos terminan contratando
ejemplo, las autoridades de Shanghai en los últimos años fi fijó el precio máximo distribuidores regionales que han dedicado años a desarrollar relaciones con
para los procedimientos que utilizan stents coronarios a un nivel inferior al precio médicos y personal de adquisiciones en instalaciones privadas.
de los stents importados. Como resultado, solo los pacientes que pueden pagar la
diferencia de precio normalmente eligen un stent importado en lugar de uno de
fabricación local. De manera similar, las tasas de reembolso para dispositivos En África, donde Daktari Diagnostics ha estado trabajando, muchos de
importados, que varían según la ubicación, pueden ser menores que las tarifas fi xed los principales mercados están verdaderamente consolidados, y el gobierno
para dispositivos domésticos. actúa como el principal proveedor de atención médica moderna y como
único comprador de tecnologías médicas. Como resultado, el gobierno es el
tomador de decisiones clave. Si una empresa logra convencer al Ministerio
Por el contrario, el papel del gobierno en la India está mucho más de Salud para que adopte una nueva oferta, tiene acceso a la gran mayoría
fragmentado, principalmente porque el sistema de salud está muy privatizado. del país. ' s población. Sin embargo, este tipo de acuerdos deben negociarse
Al igual que en China, las instalaciones de salud pública utilizan procesos de caso por caso en África. ' s 55 estados reconocidos internacionalmente. Y,
licitación a nivel estatal o del gobierno central para adquirir suministros médicos. como se ilustra en el ejemplo de Daktari a continuación, convencer a un
Estos procesos varían de un estado a otro y pueden ser burocráticos y dif fi culto gobierno de que tome una decisión de adopción puede ser una empresa
para entrar en nuevas empresas. Y, desafortunadamente, los fabricantes de complicada por derecho propio.
dispositivos médicos que invierten los recursos para navegar estas licitaciones
que requieren mucho tiempo solo
DEL CAMPO DIAGNÓSTICO DAKTARI
medicación para tratar el VIH þ pacientes. En 2011, 6,2 millones de personas en la

Entender a los gobiernos de África como partes interesadas clave y
región - o el 56 por ciento de todos los pacientes elegibles - recibieron terapia ARV (en
tomadores de decisiones fundamentales
comparación con un promedio global del 54 por ciento). 48 En menos de una década, el
acceso al tratamiento del VIH en África subsahariana se multiplicó por más de 100. 49 Sin
El África subsahariana soporta casi el 70 por ciento de la carga mundial del VIH, con
embargo, para iniciar, estadificar y mantener el tratamiento ARV se requiere un control
aproximadamente 23 millones de personas infectadas que viven en la región. 46 Impulsados
cuidadoso del paciente. ' s Recuento de anticuerpos CD4. Mientras fl Como existen en el
por la amplia disponibilidad de pruebas de diagnóstico rápido de anticuerpos contra
mercado pruebas de diagnóstico por citometría para el recuento de células CD4, son
el VIH, los países africanos y otros entornos de escasos recursos han visto
costosas, complejas y no son ampliamente accesibles para los pacientes y sus
importantes fi No puede aumentar el número de adultos que se han hecho la prueba
proveedores de atención en entornos de bajos recursos.
del VIH y conocen su estado. 47 El apoyo de gobiernos y organizaciones
internacionales también ha llevado a una mayor disponibilidad de antirretrovirales
(ARV)
173
Hace más de una década, Bill Rodríguez se encontraba entre los pioneros de la salud interés en la prueba del recuento de células CD4. " Los pacientes son los
mundial que trabajaban para ampliar el acceso a los ARV en una variedad de áreas principales interesados, porque son los que mueren por falta de una atención
de bajos ingresos, como Haití, Vietnam y Sudáfrica. Como especialista en VIH en la adecuada, " él explicó. Si bien no son tomadores de decisiones sobre qué prueba
Facultad de Medicina de Harvard, asesoró al Ministerio de Salud de fi ciales en varios se utilizará, los pacientes están relativamente en fl uencial dada su posición
países en desarrollo sobre cómo probar y tratar el VIH þ pacientes y dirigió programas destacada en el ciclo de la atención. Los pacientes suelen estar representados por
de capacitación para proveedores de atención médica. Posteriormente, se convirtió en grupos de defensa como la Treatment Action Campaign (TAC) en Sudáfrica o la
miembro de la Organización Mundial de la Salud (OMS). ' s Comité de Directrices sobre AIDS Support Organization (TASO) en Uganda. A continuación, se encuentran los
el VIH, que elaboró directrices mundiales para la atención del VIH. A través de estas proveedores de atención médica, incluidos médicos, enfermeras y trabajadores de
interacciones, aprendió fi de primera mano sobre las barreras asociadas con las salud comunitarios. Estas personas utilizarían la prueba para prescribir y
pruebas de recuento de células CD4, que impedían que los proveedores de atención administrar la terapia ARV para sus pacientes. Los proveedores de atención
médica brindaran una atención adecuada. " Repetidamente escuché, ' Necesitamos médica de primera línea son la fuente ideal de información sobre la necesidad
una mejor prueba para medir el recuento de células CD4. Debe ser simple y fácil de clínica y los requisitos de una nueva prueba. Como los pacientes, pueden fl influyen
usar por médicos y enfermeras en el en las decisiones, pero por lo general no son quienes toman las decisiones. En
muchos países africanos, la mayor parte de la asistencia sanitaria se presta a
través del sector público, especialmente a las personas más pobres. Los
representantes del Ministerio de Salud (MoH) son quienes toman las decisiones
fi vejez. Necesita entregar resultados en 15 minutos. Y debe ser clave para la selección y adquisición de productos médicos que están ampliamente
económico '” Rodríguez recordó. disponibles. Los ministerios de finanzas también deben ser persuadidos de que
paguen por las nuevas tecnologías, pero generalmente siguen las

Cuando Rodríguez se unió a la Fundación Clinton en 2003 como su Jefe
recomendaciones de los especialistas técnicos del Ministerio de Salud. Por último,
Médico de fi cer, formó parte del equipo que negoció acuerdos a gran escala
el gobierno mundial y las agencias de desarrollo internacionales como la OMS, el
entre compañías farmacéuticas, proveedores de diagnóstico y ministerios de
Fondo Mundial para la Tuberculosis, el SIDA y la Malaria (GFATM), el Programa
salud, inicialmente en varios países africanos y luego en todo el mundo en
Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA), Médicins Sans
desarrollo. A pesar de que estas discusiones progresaron bien y los ARV
Frontières (Médicos sin Fronteras) y el El presidente estadounidense ' s Plan de
asequibles estuvieron ampliamente disponibles, continuó recibiendo los
Emergencia para el Alivio del SIDA (PEPFAR) también son partes interesadas
mismos comentarios sobre las pruebas de recuento de células CD4, pero
importantes. Tienden a estar en fl Es importante recomendar qué tecnologías se
ahora provenían del Ministerio de fi ciales y representantes de organismos
deben utilizar y cómo se pueden implementar de manera efectiva. En algunos
multilaterales como el QUIÉN, así como los médicos en el fi vejez. " En mi rol de
casos, también otorgan subsidios a los gobiernos del mundo en desarrollo y
CMO, recibía correos electrónicos y llamadas telefónicas todos los días, " Rodríguez
algunas organizaciones no gubernamentales, para ayudar a financiar el desarrollo
dijo.
de nuevas tecnologías y / o hacerlas más asequibles para su público objetivo.
" Fue una variedad de voces, todas diciendo lo mismo, que es que necesitamos
desesperadamente nueva tecnología para el diagnóstico. " Finalmente, sintió que la
necesidad no atendida en este espacio era demasiado grande para ignorarla.
Rodríguez dejó la Fundación Clinton y fundó Daktari Diagnostics para desarrollar
pruebas de diagnóstico simples, asequibles y precisas para entornos de países en
desarrollo. La prueba del recuento de células CD4 es la organización ' s fi primer
proyecto.
Daktari centró inicialmente su recopilación de información en pacientes y médicos,
para comprender mejor la necesidad de una prueba de recuento de células CD4
Basándose en su amplia experiencia en salud global, Rodríguez se centró en fi cinco mejorada. Rodríguez y su equipo conversaron extensamente con representantes de
principales grupos de interés con estos interesados
174
grupos y comenzó a crear casos de uso para comprender mejor los funcionando correctamente, los técnicos están al día en su formación y si las
requisitos de la solución que Daktari finalmente desarrollaría. Al compartir decisiones de tratamiento son adecuadas. Una prueba POC coloca al proveedor
un ejemplo, Rodríguez dijo: " Piense en un trabajador de la salud. Su de atención, al paciente y al resultado de la prueba en la misma habitación al
nombre es Molly. Empaca su bolso por la mañana con baterías, guantes y mismo tiempo, " pero reduce la visibilidad y el control de los directores de
el equipo que necesita. La bolsa pesa 3,5 kilos y contiene su dispositivo de programa. " Se sienten ciegos " Rodríguez agregó. Para que se adopte una
diagnóstico y todos los suministros que necesita para un día. ' s trabajo. Su nueva prueba, el equipo tendría que fi Encuentre una manera de brindar a los
ambiente de trabajo varía entre 10 y 40 grados centígrados. Visita a 30 gerentes de programas una mejor visibilidad y acceso bajo demanda a la
pacientes al día, caminando por caminos polvorientos o lluviosos, o información que necesitan para mantenerse involucrados activamente. " Visualizamos
viajando en automóvil o motocicleta. Etcétera. " un tablero, al que se accede en línea o en un teléfono móvil, que muestra dónde
van las cosas bien y dónde van mal. " él afirmó. Esto se convirtió en una parte
importante del
El equipo probó estos casos de uso con expertos en fi campo, y luego los aprovechó
como guía para crear especificaciones de diseño detalladas fi cationes, documentos de
requisitos del mercado y especificaciones de requisitos del producto fi cationes para la necesita especi fi catión porque, sin los directores de programa a
nueva prueba. bordo, " no había ningún producto. "
El equipo de Daktari también comenzó a interactuar con los tomadores de decisiones Otro factor con el que el equipo de Daktari luchó al principio del proceso de
en el Ministerio de Salud en varios países africanos para comprender su punto de innovación de biodiseño fue el valor que tendría que ofrecer una nueva prueba
vista. Como se señaló, las partes interesadas del gobierno en general habían para obligar a las diversas partes interesadas a cambiar su comportamiento y
expresado interés en una prueba de recuento de células CD4 más rentable. Pero adoptar la nueva tecnología. Inicialmente, Rodríguez pensó en este tema en
cuando Rodríguez comenzó a hablar con ellos en términos más concretos, expresaron términos de una compensación básica de costo-efectividad. Las pruebas de
una cantidad inesperada de escepticismo de que un dispositivo podría construirse a un recuento de células CD4 realizadas por laboratorios centrales fueron
precio lo suficientemente bajo como para ser ampliamente implementado en el país. fi vejez. extremadamente precisas, pero costosas y lentas. Un diagnóstico de POC
Rodríguez destacó que esta podría ser una de las dif fi cultos que enfrentan las sería rápido y económico, pero inherentemente menos preciso. Daktari creía
organizaciones jóvenes: " Ellos piensan, ' ¿Por qué usted, una empresa de nueva que su prueba tenía que lograr un equilibrio perfecto entre precisión y costo
creación, va a poder resolver mi problema, cuando ninguno de los grandes fabricantes que satisficiera a los médicos, los tomadores de decisiones, los financiadores y
de equipos médicos ha podido hacerlo? '” los pagadores por igual. Rodríguez explicó, " Enmarcamos la compensación no
entre información perfecta e imperfecta, sino entre falta de información y muy
buena información. " El y sus compañeros
Daktari decidió seguir adelante con el desarrollo de productos a pesar del
escepticismo. Sin embargo, el equipo se comprometió a aprender más sobre la

" comprado alrededor " varios escenarios, pero en última instancia tuvieron que confiar en sus
oposición inesperada que estaba recibiendo de los tomadores de decisiones clave en
propios instintos sobre qué ecuación de valor sería lo suficientemente persuasiva para los
el gobierno. A medida que Rodríguez y sus colegas adquirieron una comprensión
representantes del Ministerio de Salud como para que compraran la prueba, al tiempo que
más sofisticada del gobierno ' s papel, se dieron cuenta de que al desarrollar un fi prueba
cumplían con las especificaciones específicas. fi c, necesidades importantes de pacientes y
de campo, pointof-care (POC), estarían creando una " gran dolor de cabeza " para
médicos.
directores de programas del Ministerio de Salud. Como él describió, " Imagine a una
directora central de programas en un Ministerio de Salud, que está acostumbrada a Cuando se le solicitó su consejo sobre cómo abordar de manera efectiva una
que todas las pruebas de CD4 se realicen en una instalación centralizada cerca de necesidad que involucra a los gobiernos de los países en desarrollo como un actor
ella. Ella puede verificar los resultados, ver si los resultados de la prueba son principal, Rodríguez compartió una serie de ideas. Primero, señaló que el proceso de
precisos, el equipo está compra puede llevar algún tiempo. En particular, los representantes del Ministerio de
Salud a menudo querrán realizar un estudio local para generar
175
especificación de datos fi c a su entorno. Incluso si el fabricante ha realizado
ensayos clínicos en un país vecino, es probable que el Ministerio de Salud lleve a
cabo un ensayo independiente. " Cada país quiere su propio pequeño estudio, en su
entorno, para examinar el producto, " él dijo. Se le pedirá a la organización que
proporcione el producto y ofrezca soporte, pero es posible que tenga poco control
sobre cómo está diseñado el estudio. Además, Rodríguez afirmó que tener un marca
CE o la aprobación regulatoria de la FDA es una condición previa necesaria para
presentar una oferta gubernamental para la mayoría de los productos médicos.
Certificación ISO 13485 fi También se requiere catión. También mencionó que una
forma en que las organizaciones pueden diferenciarse en el proceso de licitación es
anticipando al gobierno ' s necesidad de servicio post-comercialización y
mantenimiento de productos médicos.
" Los gobiernos están acostumbrados a muchos equipos rotos y sin usar. Los
innovadores deben ser capaces de convencer al Ministerio de Salud de que tienen

FIGURA 2.3.6
un plan para reparar su producto. " Los trabajadores de salud con Daktari CD4 en el fi campo (cortesía de Daktari
Diagnostics).
Finalmente, Rodríguez señaló que en la búsqueda de clientes
gubernamentales, " Hay muchas relaciones involucradas. Y es ' un panorama

trabajando con fundaciones, organizaciones multilaterales, compañías
de partes interesadas bastante complicado. " Más que nada, dijo, los
farmacéuticas o gobiernos. Y recurriría a ellos por su experiencia. "
innovadores deben buscar agregar personas a sus equipos que tengan signi fi hipocresía,
fi experiencia de primera mano en salud global y las relaciones profundas con
las partes interesadas que solo se pueden adquirir a través de años de A finales de 2013, Daktari había desarrollado una especificación diseñada para diagnóstico
trabajo en el fi vejez. " Si yo fuera un innovador con una tecnología de salud rápido y fácil de usar. fi especialmente para entornos de bajos recursos que utilizan micro fl pruebas
global, sería muy reacio a ir tras esto sin alguien con experiencia, que haya de uidos y electroquímicos para proporcionar resultados de recuento de células CD4 en fi campo
trabajado en salud global durante algunos años. A estas alturas, hay mucha (ver
gente con la experiencia necesaria de Figura 2.3.6 ). La prueba Daktari CD4 se encuentra en fase avanzada de desarrollo y
prueba de productos, con su fi Las primeras ventas comerciales se esperan para
mediados de 2014.
Resultado del análisis de las partes interesadas asociado con una nueva solución para abordar la fi necesidad necesaria y
Una vez que se completa un análisis de las partes interesadas, un innovador proporciona una evaluación subjetiva del impacto neto general de una nueva
debe recopilar la información en un resumen completo del entorno de las tecnología en cada grupo. Es importante destacar que este ejemplo trata con un
partes interesadas. Cuadro 2.3.1 análisis de partes interesadas para el que ya se conoce la solución. En la mayoría
proporciona una muestra de esa salida para InnerPulse. Resume las partes de los casos, en esta etapa del proceso de innovación de biodiseño, el innovador
interesadas clave, identi fi es el tomador de decisiones, describe los aún no debería haber fi Necesito una solución. Como resultado, el
principales beneficios fi ts y costos
176
Cuadro 2.3.1 El ejemplo de análisis de partes interesadas para InnerPulse demuestra cómo las conclusiones clave de un análisis de partes interesadas se pueden resumir en un formato conciso y
procesable.
Partes interesadas Papel Beneficio primario fi ts Costos primarios Evaluación del impacto neto
Pagadores Decisión Expansión de vida Incremento de costos. Negativo: Costo total de entrega de fi terapia
fabricante ahorrando tecnología para brillator
muchos pacientes que subirá. ¿Intentarán reducir el reembolso
podría beneficiar fi t de ella. por ICD y / o PICD, dado que los PICD
se pueden implantar más rápidamente?
Médicos: En fl uencer Práctica ampliada Aprendizaje de nuevos Positivo: Los circuitos integrados suelen
intervencionista y mercado, procedimiento. adoptar rápidamente nuevas tecnologías que
cardiólogos (CI) ingresos adicionales. amplían su mercado, especialmente si se
Permite la retención combinan con un reembolso atractivo.
de prevención primaria
pacientes sin necesidad
para remisión al EP.
Médicos: En fl uencer Ampliado en general Posible pérdida de Neutral: Los PE aparentemente están interesados
electrofisiólogos derivaciones de CI de prevención primaria en utilizar PICD y, por naturaleza, prefieren
(EP) prevención primaria referencias de pacientes. centrarse en los casos de arritmias complejas que
pacientes que desarrollan los CI no ven; pero cualquier pérdida de
arritmias y por lo tanto referencias de pacientes podría percibirse como
convertirse en secundario una amenaza.
pacientes de prevención.
Instalaciones: En fl uencer Aumentar dispositivo Costos generales, Positivo: Siempre y cuando
Laboratorios EP e IC volumen de implantación incluyendo caro reembolso por PICD
laboratorios de cateterismo para EP y CI. componentes, para EP sigue siendo el mismo que para los ICD.
y los circuitos integrados se vuelven
similar.
Pacientes En fl uencer Invasividad reducida Necesidad de re Positivo: Invasividad reducida
comparado con implantación después de un se espera que aumente el paciente ' s
ICD tradicionales. documentado comodidad con el procedimiento -
Más conveniente, arritmia. pero en última instancia cederá al
menor tiempo de recuperación. consejo del médico
El resumen de las partes interesadas capturaría la potencial factores que estrategias de gestión y para facilitar las decisiones sobre cuánto tiempo y
pueden estimular la adopción o la resistencia. A medida que se conozca más energía se debe invertir en ganar a cada grupo de partes interesadas.
acerca de la solución eventual, el resumen de las partes interesadas puede También se puede aprovechar para ayudar a forjar relaciones importantes y
hacerse más específico. fi c hasta que se parezca al ejemplo. En este punto, desarrollar mensajes clave adecuadamente dirigidos a varios grupos de
puede servir como base partes interesadas (ver 5.7 Estrategia de marketing y partes interesadas ).
por desarrollando speci fi C Interesado
177
Consideraciones éticas en el análisis de las partes interesadas La FDA finalmente aprobó los LVAD para uso permanente en pacientes
Como se describe en 1.1 Enfoque estratégico , la ética se centra en las elecciones terminales que no eran elegibles para un trasplante de corazón debido a
intencionales que hacen las personas y los principios morales básicos que utilizan comorbilidades o edad. 51 Sin embargo, a pesar del hecho de que el fabricante
para guiar sus decisiones. No proporcionan una especificación fi c sistema de valores de LVAD había completado la aprobación de la FDA, logró datos clínicos
para tomar decisiones, sino más bien un conjunto de principios básicos a seguir en la relativamente sólidos que mostraron tasas de supervivencia mejoradas en
toma de decisiones y en la gestión ética de la situación. fl ictos de interés que estas comparación con la terapia con medicamentos y lanzó una campaña de
opciones pueden crear. 50 marketing agresiva, los médicos se resistieron a la adopción generalizada del
tratamiento basado, en parte, en economía (el procedimiento se reembolsó a
El análisis de las partes interesadas informa al innovador sobre los tipos de una fracción de su costo real). 52 Más importante aún, los médicos expresaron su
intereses que podrían verse afectados por una decisión determinada y puede preocupación por las infecciones relacionadas con el DAVI, que a menudo eran
ayudar a identificar posibles inconvenientes. fl icts que puedan surgir. Los intereses bastante graves. Sin evidencia clínica efectiva para verificar la magnitud del
personales (lo que es mejor para el individuo que toma la decisión), los intereses riesgo de infección, los médicos no percibieron los beneficios potenciales fi a sus
sociales (lo que es bueno para una comunidad o la sociedad en general) y los pacientes como adecuado para justificar el aumento del riesgo de seguridad
intereses profesionales (lo que es bueno para la empresa o el paciente / cliente) son bajo la directriz de bene fi cence, o la obligación de no hacer daño. Como
factores que generalmente necesitan a tener en cuenta al tomar casi cualquier resultado, tardaron en adoptar la innovación en grandes cantidades.
decisión. A veces, estos intereses están alineados y el nivel de contra fl tic es bajo.
En otras ocasiones, directamente con fl tic y el " derecho " La respuesta puede no ser
obvia. Por ejemplo, ¿cómo reaccionarán los centros de diálisis a una innovación que
haga que los trasplantes de riñón estén más disponibles? Si bien esta respuesta por sí sola creó signi fi Sin resistencia a la tecnología, la
interpretación del ejemplo de LVAD es aún más matizada. Con los presupuestos
de atención médica que se reducen continuamente, los médicos reconocen cada
Como regla general, los innovadores deben hacer todo lo posible para evitar vez más que las tecnologías costosas exigen el acceso de los pacientes a la
poner a las partes interesadas en una posición que pueda comprometer atención. En el caso de los LVAD, se podría argumentar razonablemente que
potencialmente su ética. Esto se puede lograr si el innovador utiliza ciertos médicos se resistieron a su adopción porque la consideraron injusta ante
sistemáticamente un código de principios éticos bien establecidos al interactuar las severas restricciones presupuestarias. Algunos cuestionaron la equidad de
con cada grupo de partes interesadas y hacer que las opciones estén disponibles gastar más de $ 200,000 en un dispositivo con un beneficio cuestionable fi t y
para ellos (esto implica opciones de tratamiento ofrecidas, pero también opciones graves problemas de seguridad, mientras que otros pacientes tenían dificultades fi culturas
de tratamiento retenidas). Como profesional fi llevado en 1.1 Enfoque estratégico , que obtienen acceso a una atención más básica. Aunque tales megatendencias
los principios éticos clave para los innovadores de dispositivos médicos incluyen siempre están en el trasfondo de las decisiones, es inevitable que los juicios
veracidad, equidad, fi cence, no hombre fi cence, respeto y con fi dencialidad. individuales de los médicos desempeñen un papel en las decisiones que afectan a
los pacientes. Los innovadores deben tratar de anticipar cómo estos juicios de
valor individuales pueden afectar la adopción de una nueva innovación.
La apreciación de estos principios por parte de los innovadores no solo les ayuda
a pensar en sus propias elecciones, sino que puede explicar por qué las partes
interesadas podrían resistirse potencialmente a la adopción de una nueva innovación
si presenta un dilema ético de acuerdo con estas pautas (por ejemplo, probar un Como se señaló anteriormente, el riesgo - bene fi t relación asociada con una
nuevo tratamiento si existe son preguntas sobre su ef fi seguridad o seguridad en nueva tecnología impulsa en última instancia su adopción. La ética médica dicta que
comparación con otras opciones). Por ejemplo, este problema se observó en el caso los médicos equilibren cuidadosamente y discutan los riesgos y beneficios fi ts de
de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI), que son minibombas cualquier tratamiento con sus pacientes. Las autoridades reguladoras toman
implantadas en el pecho para ayudar a un paciente. ' El corazón no bombea sangre. decisiones para aprobar dispositivos mediante la evaluación de la evidencia sobre
Los DAVI se aprobaron inicialmente como temporal " puente " para ayudar a mantener su seguridad y riesgo a nivel general del sistema. Sin embargo, cuando los médicos
el funcionamiento del corazón mientras los pacientes con enfermedades cardíacas evalúan los mismos datos uno a uno con un paciente, el riesgo - bene fi t relación
graves esperaban un trasplante de corazón. los puede parecer significativa fi ligeramente diferente. Médicos en el fi campo están
facultados (y obligados) a
178
tomar sus propias decisiones, junto con sus pacientes. Sus propias gracias también a Darin Buxbaum, Ritu Kamal, Donald
experiencias personales en el tratamiento exitoso y (quizás más importante) K. Lee y Richard L. Popp por sus contribuciones al capítulo.
no exitoso de una enfermedad a menudo pueden ser una fuerza más fuerte
en su toma de decisiones que la evidencia clínicamente validada,
especialmente con respecto a cuestiones de seguridad. Cuando los riesgos
son graves, es posible que no recomienden un tratamiento a un paciente NOTAS
incluso si, por ejemplo, se ha demostrado estadísticamente que prolonga la

1 De los comentarios hechos por Richard Stack como parte del " Desde el
vida de un paciente terminal, como ilustra el ejemplo del DAVI. Si bien hay
Innovador ' s Banco de trabajo " serie de oradores organizada por Stanford ' s Programa
un cierto grupo de " los primeros en adoptar " en cualquier medico fi En el
en Biodesign, 6 de marzo de 2006, http: // biodesign.
campo, la mayoría del personal médico requiere pruebas de seguridad y
stanford.edu/bdn/networking/pastinnovators.jsp (Diciembre
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implementar una nueva tecnología. Esto se extiende a incluir un amplio 2 Pushkal P. Garg, Kevin D. Frick, Marie Diener-West y Neil
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2.

3 Análisis de las partes interesadas

percepción de la necesidad médica

afectados por la necesidad y tienen interés en cómo se aborda en última instancia.

están en estafa fl tic y / o

alineación entre sí y por qué

serán los más críticos para

crear barreras para la adopción de una nueva idea.

Ver ebiodesign.org para videos destacados en analisis de los interesados .

de dinero de una entidad a la siguiente a medida que se realizan los cargos y

análisis del estado de la enfermedad y las soluciones existentes (ver capítulos

identificar las diferentes partes involucradas en la entrega y fi financiar la atención

relacionada con el necesitar.

Pacientes FIGURA 2.3.1

ser considerados, particularmente en un

Paciente análisis preliminar de las partes interesadas.

pacientes desempeñan en su atención. Es especialmente importante prestar

preocuparse por los pagos). Los innovadores deben investigar quién

El ciclo de atención de la enfermedad renal en etapa terminal

(PCP) o, en casos extremos, a la sala de emergencias (ER). En ambas

Médico de atención primaria (PCP) Centro de diálisis

síntomas Paciente pruebas de laboratorio; resultados y referido a referido a

puede ser derivado nuevamente al nefrólogo original para recibir atención de

defectuosos no pueden eliminar. La diálisis implica tres tratamientos

efecto de la enfermedad en sus pacientes. calidad de vida. Mientras que

otras partes interesadas involucradas en la prestación de atención pueden

pacientes tratados en for-pro fi t centros de diálisis que no profesionales fi t unos, lo

que llevó a un aumento de la mortalidad en este grupo de pacientes. 2

múltiples especialidades. En el ejemplo de ESRD, los nefrólogos pierden a sus

abordando las motivaciones y preocupaciones de las partes interesadas

generalmente se encuentran a nivel de distrito; y los hospitales de Nivel 1

mercados. Se debe realizar un análisis detallado de los países de interés para

asegurar que se comprendan las distinciones sutiles (y no tan sutiles) en las

Europa, donde dichos tratamientos no se usan tan ampliamente. En China, los

indirectamente fi nance el ciclo de la atención. Se centra en quién paga los

servicios y procedimientos realizados en el diagnóstico y tratamiento de los

pacientes. En el proceso, destaca todas las entidades con un fi interés

financiero relacionado con la necesidad, incluidos los pacientes y sus

Las instituciones indias de atención secundaria y terciaria de vanguardia atraen

rurales, través de programas de seguros públicos o privados (ver 4.3

United Healthcare y Aetna. Estas empresas ofrecen seguros en nombre de

aseguradoras privadas. Medicare y Medicaid son financiados por el dinero de los

brindan y reciben atención se describe en

Cargos FIGURA 2.3.3

Pagos Hay muchas entidades interrelacionadas

sistema de salud de EE. UU. (basado en N.

Boletín de la Organización Mundial de

Pagadores la Salud, vol. 78, no. 6 (2000): 832;

reimpreso con permiso).

Seguro médico del estado Seguro de enfermedad

Proveedores de salud públicos y privados

Pobres, ancianos y Cubierto y no

copago). 4.3 Conceptos básicos sobre reembolsos .

están cubiertos por Medicare tres meses después de comenzar la diálisis y

continúan estando cubiertos hasta tres años después del trasplante,

evita procedimientos y pruebas duplicados o innecesarios. 11

participantes de una red de prestación integrada o ACO son conjuntamente

a que a menudo cargan con la carga de asegurar la salud a largo plazo de

independientes. 12 utilizados en sus procedimientos. 22

médica en India fue de solo $ 56 en comparación con $ 208 en China y $ 964

que aproximadamente la mitad de la población disfrutará de algún nivel de cobertura de Pacientes

someterse a una especificación fi c prueba o tratamiento. Tradicionalmente, sus

decisiones se han tomado en base a

Gasto privado en salud como porcentaje FIGURA 2.3.4