ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: ________________________________________________________________
2. Lugar y fecha de nacimiento:________________________________________________
3. Edad en años y
meses:__________________________________________________________________
4. Dirección y teléfono:_______________________________________________________
5. Grado escolar:____________________________________________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):___________________________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: _____________________________________________ Edad:_______________

Ocupación: _____________________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación, mucha comunicación.
2. Madre:____________________________________________ Edad: _______________
Ocupación: ______________________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación, mucha comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un
miembro.
Especificar razones: _______________________________________________________
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4. Hermanos: sexo y edad: ____________________________________________________
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Relaciones con el niño: (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación, mucha comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: ________________________________________________________________
Psiquiátricos: ____________________________________________________________
 Tóxicos: ________________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño: _______________________________
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III. HISTORIA PERSONAL

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________________________________ Hijo deseado: ___________
Dificultades prenatales: médicas, intentos aborto, psicológicas): _______________________
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Período perinatal: Parto: ______________________________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia
maternal).
Peso al nacer: ________________________ talla al nacer____________________________
Lactancia maternal hasta los ____________ meses, con biberón hasta ________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ____________________________
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Dificultades para dormir: ______________________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: ______________ Edad de ponerse en pie: ____________________________
Edad al caminar: _______________ Inicio del lenguaje: _____________________________
Enfermedades médicas: _______________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ___________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores: ______________________________________________
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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________________ Índice académico: __________________
Escuela: ___________________________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?
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Problemas escolares (académicos), (conductuales): _________________________________
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¿Qué le gusta más de la escuela?: _______________________________________________
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¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________________________
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¿Cómo es con las tareas?: _____________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: _____________________________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: __________________________
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¿Cómo se relaciones con la maestra?: ____________________________________________
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¿Cómo se relaciona con los compañeros?: ________________________________________
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3. Aspectos de Sociabilización y Afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?: _______________________________
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¿Qué tipos de juegos realiza? ___________________________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: _____________________________________
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¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: ___________________________________
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¿Por qué cosas pelea con otros niños?: ___________________________________________
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¿Qué lo hace feliz?: __________________________________________________________
¿Qué lo entristece?: __________________________________________________________
¿Qué lo enoja?: _____________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
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¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? _______________________
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4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
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¿Qué hace cuando está sólo?:
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¿Qué no le gusta hacer?:
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¿Qué tipo de deportes le gustan?:
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¿Cuáles son sus juegos favoritos?:
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¿Alguna vez ha jugado al doctor, mamá y papá?:
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¿Qué programas de televisión mira?
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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: ____________________________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere? ____________
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¿Alguna vez ha dejado de alimentarse? __________________________________________
Control anal: _______________________ Vesical diurno: ___________________________
Vesical nocturno: _______________________ Técnica: _____________________________
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¿Qué reacciones tiene ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
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Succión de dedo: ____________________________ Masturbación: ____________________
¿Con quién duerme?:
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¿Alguna vez ha observado actos sexuales?:
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¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?:
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Información sexual adquirida y fuentes:
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Pre adolescencia y adolescencia:
Menarquia: ____________________________ Experiencia: __________________________
Polución: ______________________________ Experiencia: _________________________
¿Fue informado?:
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Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil)
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Noviazgo: __________________ Aceptación o restricción familiar ante el noviazgo: ______
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6. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: ________________ Terrores nocturnos: _________________________________
Sonambulismo: __________________ Berrinches: _________________________________
Regresiones: ____________________ Enuresis: ___________________________________
Encopresis: _____________________ Onicofagia: _________________________________
Tricotilomanía: ____________________ Problemas del lenguaje: _____________________
Tics: _____________________________ Convulsiones: _____________________________
Robo: ____________________________ Mentira: _________________________________

7. Castigos
¿Quién es responsable de la disciplina?
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¿Qué comportamientos le molestan del niño?
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¿Qué tipos de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales: ___________________________________________________

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