Fecha: Hora de Tiempo Aprox.

Hora de             
inicio:            duración: terminación:   
                  
Día Mes Año
Lugar donde se realizará el trabajo:                                                                                                                       
Tipo de trabajo a realizar:                                                                                                                                 

PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

NOMBRE Y APELLIDO N° DE CEDULA
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL UTILIZADO

Careta Gafas Guantes de Delantal de cuero

cuero
Chaqueta de cuero Polainas Gorro para Protección auditiva
soldar

Protección respiratoria: Otro (cuál):                                                                                 

Resultado de la inspección del elemento Cumple: No
cumple:
El Emisor certifica que la zona de trabajo ha sido analizada, que las precauciones señaladas en la lista han sido tomadas y autorizo el trabajo.

Nombre del emisor (persona autorizada):                                               c.c. Firma:                                      

                       
Nombre del encargado de la actividad :                                               c.c. Firma:                                      
                       
LISTAS DE VERIFICACIÓN

ITEM PRECAUCIONES SI NO N.A

.
1 ¿La persona encargada de realizar la labor ha recibido capacitación y entrenamiento para la ejecución de la labor?

2 Se han diligenciado otros permisos, en caso de ser necesario (alturas, espacios confinados, aseguramiento de energías
peligrosas)
3 El área 10 metros a la redonda está libre de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o inflamables
(si es necesario utilice el medidor de gases)
4 Los equipos y materiales están cubiertos y protegidos correctamente con lonas, láminas u otro material ignifugo

5 Se han instalado mamparas para proteger y aislar las personas y equipos de las áreas vecinas

6 La zona donde se realizará el trabajo ha sido demarcada con cinta, conos, etc.
7 Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en el sitio de trabajo, de ser posible, diferentes a los
existentes en la zona
8 Están los equipos a utilizar con sus cables, conexiones y demás accesorios (manómetro, uniones de mangueras, carro)
en buenas condiciones
9 Se requiere la presencia de una persona de la brigada de bomberos de la empresa durante la ejecución de la labor

10 Se tienen los elementos de protección personal requeridos para el tipo de trabajo

11 Se ha diligenciado la lista de chequeo de preuso diario del equipo de soldadura eléctrica o de oxiacetileno

12 Ha verificado que la red contra incendio en el área donde se realizará el trabajo se encuentre operando

13 Considera que necesita asesoría para la realización del trabajo (de haberla recibido consígnela en observaciones)

SEGUIMIENTO
Responsable del seguimiento:                                                                                 Hora:                            
Responsable del seguimiento:                                                                                 Hora:                            

OBSERVACIONES

Responsable cierre del permiso una HORA después de concluir la labor                                                                            
NOMBRE

Nota: Si el trabajo se va ha realizar en un sitio con presencia de material particulado y tiene dificultad visual a 1.5 mts, se considera que hay riesgo de explosión al generar
cualquier chispa, por lo tanto, el trabajo debe suspenderse hasta que la nube de polvo desaparezca.
Si usted es emisor y va a realizar un trabajo en alturas debe solicitarle a otro emisor que le autorice la realización del trabajo.

Fecha de
actualización:                                                
Fecha de creación:                                                        
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