Anorexia y feminidad 

Me voy a volver de nuevo a uno de los enigmas centrales de trastornos de la alimentación, la

preponderancia de mujeres sobre víctimas masculinas. Voy a retomar algunas de las

cuestiones y áreas planteadas pero no explicadas en capítulos anteriores. En la primera parte

del capítulo consideraré dos relatos contemporáneos que localizan los orígenes de la anorexia

en intrusión o impacto de un tipo u otro. Sugiero que lo que realmente se está observando y

describiendo es una situación interna, un objeto intrusivo, instalado en la mente del paciente,

que puede tener o no antecedentes en experiencias externas reales de intrusión.

En la segunda parte del capítulo, miro las formas en que la naturaleza misma de la feminidad,

el hecho biológico y psicológico de la feminidad, podría prestarse a temores y fantasías de

intrusión. Finalmente, propondré que el objeto interno intrusivo tan frecuente en la anorexia a

menudo está relacionado con aspectos intrusivos de la psicopatología del paciente y, en

particular, su intrusión hacia sus padres y su relación. Sugiero además que la falta de

internalización de los dos padres y el vínculo entre ellos conduce a una concreción en el

pensamiento, una dificultad en la simbolización, en la cual los aspectos de la función materna

se equiparan con la comida y se renuncian. La anorexia se entiende como un trastorno en el

que la incapacidad de diferenciarse adecuadamente de la madre conduce a dificultades para

dominar las ansiedades sexuales de intrusión, que se concretan concretamente en el rechazo de

los alimentos.

Vistas contemporáneas de la anorexia. 

Al considerar las posibles causas de la anorexia, cuyo inicio a menudo parece repentino y

difícil de explicar, los investigadores han planteado la cuestión del trauma oculto. En los

últimos veinte años más o menos, ha habido una serie de informes que relacionan los

trastornos alimentarios con el abuso sexual infantil. En un artículo seminal de 1985,

Oppenheimer, Howells, Palmer y Chaloner llamaron la atención sobre las características

compartidas por los pacientes con trastornos alimenticios y aquellos que habían sido abusados

sexualmente. El mismo equipo de investigadores describió una serie de 158 pacientes

atendidos en un servicio de trastornos alimentarios, un tercio de los cuales habían tenido

experiencias sexuales opuestas antes de los 16 años (Palmer,

Oppenheimer, Dignon , Chaloner y Howells, 1990 ). Este trabajo despertó un gran interés, y

algunos médicos en ese momento se preguntaban si el abuso sexual en la infancia era el

"eslabón perdido" en la etiología de los trastornos alimentarios.

Ahora se reconoce ampliamente que el abuso sexual en la infancia es relativamente común y

está relacionado con muchas formas de enfermedades mentales y enfermedades psicológicas

más adelante en la vida. No parece ser el caso que predispone a los trastornos alimentarios en

particular. Lask y Bryant-Waugh (2000) han revisado la pregunta y han concluido que, si bien

la experiencia del abuso sexual es un factor contribuyente en la etiología de los trastornos

alimentarios, "el trauma sexual (u otras formas de) no es necesario ni suficiente para el

desarrollo de un trastorno alimenticio. De hecho, es probable que la mayoría de los jóvenes con

trastornos alimentarios no hayan sido traumatizados sexualmente ”(p. 70).

Si bien los investigadores continúan pensando en la naturaleza precisa del vínculo entre el

abuso sexual y la anorexia, es probable que Oppenheimer haya reconocido correctamente las

similitudes en la presentación de niños que habían sido abusados sexualmente, por un lado, y

los jóvenes anoréxicos, por el otro. Con frecuencia, los niños con anorexia se parecen a aquellos

que han sido abusados sexualmente por tener terror a la intrusión y al transmitir la experiencia

de haber sido objeto de intrusión de algún tipo.

Un enfoque bastante diferente a la anorexia, pero que de alguna manera refleja las

observaciones de Oppenheimer, es la línea seguida por algunos psicoterapeutas de niños y

adolescentes que trabajan con jóvenes anoréxicos. Para resumir de manera muy breve y cruda,

la idea es que, como bebés, los jóvenes que desarrollan un trastorno alimentario han sido los

destinatarios de las proyecciones de sus padres, particularmente de sus madres (Williams,

1997a). Esta línea de pensamiento deriva de la noción de contención de Bion (1962), según la

cual una de las funciones de la madre es recibir y modificar las proyecciones del bebé. Bajo

ciertas circunstancias, tal contención materna falla. Luego se deja que el niño reintroyecte sus

propias ansiedades, sin modificaciones y sin entender. Peor aún, la madre puede proyectar sus

propios sentimientos perturbados en el niño. La negativa a tomar alimentos se ve como

una defensa equivocada contra los sentimientos insoportables proyectados por los padres. Este

enfoque de los trastornos alimentarios resuena con el propio trabajo de Bion , que sugiere una

analogía entre los procesos psíquicos y los alimentarios. Este último enfoque interesante y

potencialmente fructífero es diferente a la hipótesis del abuso sexual, expresado en términos

psicológicos. Por supuesto, como señala MacCarthy (1988), el incesto también implica la

proyección traumática de los sentimientos en el niño, y es imposible separar los aspectos

físicos y mentales, o saber cuál es el más dañino. Mi propósito al unir estas dos perspectivas

contemporáneas es enfatizar que ambas implican la idea de que los pacientes anoréxicos han

sido sometidos a intervenciones intrusivas e impactantes, física, psíquica o ambas.

Por lo tanto, los médicos de muy diferentes antecedentes psiquiátricos y psicoterapéuticos

están viendo pacientes anoréxicos en formas bastante paralelas. Creo que es probable que estén

respondiendo a fenómenos de transferencia similares. Al considerar esta afirmación, puede ser

apropiado tratar de comprender la posición desde el punto de vista del paciente. Sugeriría que

en la mente del paciente existe un objeto intrusivo, o un objeto con intenciones intrusivas, de

hecho, que la mente del paciente está dominada por dicho objeto. Es importante registrar esto

como una posibilidad antes de pasar a ofrecer hipótesis explicativas, por ejemplo, en términos

de abuso físico o emocional. Lo que encuentra el clínico (psiquiatra, psicoanalista o

psicoterapeuta) es la situación interna hecha externa, ya que se proyecta con gran fuerza en la

relación entre el terapeuta y el paciente. Se considera que el clínico representa el objeto interno

y, como tal, se considera que tiene intenciones intrusivas. En mi opinión, este objeto interno

intrusivo y su realización inmediata y contundente en la transferencia es un aspecto integral de

la anorexia nerviosa típica. El siguiente ejemplo clínico ilustra este punto:

El paciente F vino a una consulta luego de ser referido por un médico de cabecera

preocupado. Estaba envuelta en gruesas prendas voluminosas. Era primavera y hacía frío, pero

no hacía frío. Debajo de las enormes mangas de su cárdigan, sus manos sobresalían,

extrañamente grandes y muy rojas. Me sentí aliviado de que no fueran azules. La paciente se

sentó y trató de sonreír, pero, mientras lo hacía, la piel se extendía sobre su rostro, casi

transparente. Parecía una niña moribunda. Al ser consultada acerca de sí misma y de lo que la

había llevado a la consulta, ella respondió que había sido "un poco tonta". Explicó que tiene
tendencia a la obesidad y, al tratar de mantener su peso bajo control, sin darse cuenta perdió

demasiado peso. Por supuesto, la escuela y sus padres se preocuparon mucho por todo, pero

ella explicó que había visto a su médico de cabecera y que estaba comiendo normalmente otra

vez y que todos se sentían muy felices ahora. La voz de la señorita F era poco más que un

gemido agudo. Apenas abrió la boca, y me encontré hablando en voz baja, casi un susurro, en

respuesta. Mis preguntas no llegaron a ninguna parte en términos de ayudarnos a comprender

más completamente lo que había sucedido. Ella estaba perfectamente contenta; la vida era

como debería ser; su familia fue muy solidaria; y no había causa de sus dificultades actuales,

aparte de su propio mal juicio, ahora corregido. A medida que avanzaba nuestra entrevista,

empecé a insistir más y sugerí que a la señorita F le gustaría que todo fuera tan simple. Ella

cedió con condescendencia, pero, por supuesto, se dio cuenta de que necesitaría más ayuda de

su médico y su familia. Por supuesto, se dio cuenta de lo difícil que sería recuperar esas libras

perdidas, pero al menos ahora había entendido lo que había sucedido, y estaba muy decidida a

arreglar las cosas.

Me encontré suspirando por dentro, temiendo que esto fuera una larga enfermedad. 

Aquí hay una paciente que me dice que no puedo entrar, que no se me puede permitir verla o

entenderla, mientras que al mismo tiempo me obliga a ver algo terrible. Ella me dice que

simplemente no hay nada que ver. No hay nada en su historia o en su mente que tenga alguna

nota o interés. Y, sin embargo, su cuerpo, que no puedo dejar de ver, me dice que está

mortalmente enferma. Si hubiera persistido en intentar obtener un reconocimiento de esto, el

resultado habría sido una interacción infructuosa de gato y ratón. Se consideró que mis

intentos de describir el problema y articular los temores eran intrusivos, como si el hecho de

tener la dificultad descrita produjera una invasión desagradable.

La presentación clínica de este paciente no es universal, por supuesto. Algunos pacientes

anoréxicos pueden presentarse de una manera más abiertamente hostil y negativa, indicando

claramente que desean que sus defensas se mantengan intactas. Otros simplemente se niegan a

hablar. Pero el mensaje es siempre el mismo. La paciente no quiere lo que llamamos "ayuda" y

ella llama "intrusión". Esta es casi una de las características patognomónicas de la anorexia

nerviosa. Si un paciente parecía realmente querer involucrarnos en ayudarla, estaríamos

inclinados a dudar del diagnóstico.

Fue Gianna Williams (1997b) quien usó por primera vez la frase más adecuada "niños sin

ingreso" para describir los sentimientos evocados en el terapeuta, o en el futuro terapeuta, por

tales pacientes. La frase captura el sentido de un objeto que desea ingresar, así como la

respuesta defensiva del paciente. Esto, creo, refleja la situación interna. El analista es invitado

inmediatamente a una representación de una situación que ya existe en la mente del paciente.

Si bien este temor a la intrusión suele ser el primer aspecto de la anorexia que encontramos,

también es uno de los más duraderos y más resistentes al análisis. Aunque, por supuesto, es

una característica central del análisis, también es el impedimento central para hacer contacto

con el paciente.

El siguiente sueño es de una paciente de 40 años, la Sra. L, que lleva cinco años en un análisis

difícil. Después de haber sido anoréxica cuando era adolescente, tenía un patrón de por vida

de alimentación y relaciones desordenadas, caracterizado por una tendencia a retirarse de

cualquier tipo de intimidad o cercanía. En el momento del sueño, ella había progresado

considerablemente en su matrimonio y en su trabajo. Su capacidad de pensar comenzaba a

mejorar y, en ciertos aspectos, podía usar su análisis. Sin embargo, por mucho que anhelara ser

entendida por mí, todavía respondía persistentemente a cualquier comprensión de mi parte

con una retirada inmediata, generalmente pasando el resto de la sesión en silencio. Soñó

que estaba en su propia casa, bajando las escaleras.  Podía oír la lavadora, y había un agradable olor a

tostadas.  De repente, se dio cuenta de que tenían intrusos y alguien la estaba apuñalando por la

espalda.  Ella gritó y se despertó.

En sus asociaciones, la Sra. L relacionó los signos y olores domésticos con su impresión de

venir a mi casa para su sesión de las 9 de la mañana. Ella dijo que la domesticidad a menudo la

hace sentir contenta. Ella lo encuentra tranquilizador. (Esto se dijo con cierta dificultad, como

si fuera una admisión.) Lo que el sueño parece mostrar es que, aunque la paciente se siente

como en casa conmigo y más cómoda con su propia vida, tales pensamientos y sentimientos se

sienten como un intrusión. En el caso de esta paciente, la intrusión penetra en su mundo

narcisista y desconectado, donde se imagina que no necesita comida ni cuidados ordinarios. Al

brindarle este cuidado ordinario, me convierto en el intruso violento y asesino. Al mismo

tiempo, implícito en el sueño y las asociaciones hay alguna sugerencia de que el paciente se

entromete en mi situación doméstica y familiar. A medida que avanzaba el análisis, quedó

claro que la Sra. L creía que su necesidad de ayuda era una intrusión en mi mente. Por mucho

que odiara este sentimiento en sí misma, no pudo resistirse culpablemente tratando de

descubrir todo lo que pudo sobre mi vida fuera del análisis.

Las dos hipótesis esbozadas anteriormente propusieron que las mujeres que desarrollan

anorexia han sido, como niñas, receptoras de intervenciones físicas o psíquicas intrusivas e

impactantes. No creo que pueda suponerse por la existencia en la mente de un objeto intrusivo

que tal intrusión necesariamente ha tenido lugar en las formas sugeridas. Si bien es posible que

las niñas y las mujeres que desarrollan anorexia puedan haber sido abusadas sexualmente y / o

proyectadas por sus padres, y algunas de ellas ciertamente parecen haberlo sido, esto no se

puede deducir simplemente de la existencia en la mente del paciente. de un objeto

intrusivo. Los objetos internos siempre están coloreados por las proyecciones del sujeto. Como

Freud (1909) fue el primero en señalar, estos a veces incluyen distorsiones malignas de los

padres externos.

Bion (1962), en su trabajo sobre lo que él llama el enlace - K  , escribe sobre la instauración de

un objeto interno que intencionalmente malinterpreta y quita el significado de una manera

maligna. (Esta idea se discute en relación con los trastornos alimentarios en el capítulo 7). Lo

que creo que uno encuentra en el caso de los anoréxicos es una construcción paralela, la

instauración de un objeto cuyo objetivo es entrometerse, entrar y lastimarse.

Ahora me gustaría considerar algunos aspectos del desarrollo de la identidad sexual femenina

que creo que pueden estar relacionados con las ansiedades de intrusión. He tratado de

diferenciar la situación interna de la externa y, por lo tanto, abrir la posibilidad de que los

pacientes anoréxicos no siempre estén reaccionando a las proyecciones de sus madres. Sin

embargo, continuaré sugiriendo que la función de la madre en la contención y mejora de las

ansiedades sexuales femeninas puede ser primordial.

Ahora me gustaría describir algunos aspectos de la feminidad que podrían predisponer o

contribuir a las ansiedades sobre la intrusión y que, bajo ciertas condiciones, se prestan a la

instauración de un objeto interno intrusivo del tipo que he descrito. 

Melanie Klein, escribiendo en 1928 sobre el complejo de Edipo, y nuevamente en 1932 sobre el

desarrollo sexual de la niña, enfatiza los impulsos introyectivos más fuertes en la niña, la

fuerza de los impulsos orales y la orientación hacia la asimilación. Como se describió en el

capítulo anterior, Klein entiende que la niña tiene ganas de llenar su mundo interior con

buenos objetos. Este impulso contribuye a la intensidad de los procesos introyectivos , que se

ven reforzados por la naturaleza receptiva de su genital, que, inconscientemente, la niña

reconoce de forma innata.

Estas tendencias dominantes específicas están asociadas con ansiedades igualmente

específicas. Mientras que el niño teme la pérdida de su precioso genital, que promueve la vida,

la ansiedad de la niña es que algo entrará y dañará el de ella. Este es el núcleo de la ansiedad

femenina: la ansiedad de invasión, de intrusión, de daño al interior, que ocurre porque algo

peligroso ha entrado. Esto no quiere decir que las mujeres a menudo no puedan estar ansiosas

por la pérdida de poder y que los hombres no puedan temer la intrusión y el daño interno. De

hecho, con frecuencia nos encontramos con estos temores. Es simplemente decir que las

ansiedades dominantes resuenan con la realidad de la diferencia sexual.

Según Klein, la intensidad de las ansiedades de la niña por el interior de su cuerpo se

corresponde con sus propios ataques fantasiosos en el interior del cuerpo de la madre. Estos

ataques son más difíciles de soportar para la niña, ya que el niño tiene su pene sobre el cual

proyectar su sadismo, y que también confirma su potencia. La envidia excesiva en la niña del

objeto materno primitivo puede precipitar una ansiedad excesiva de que el objeto materno

dañado tome represalias y lastime su interior a cambio.

Bernstein (1990), en un importante artículo sobre la ansiedad genital femenina, señala la

importancia de la naturaleza invisible, difícil de localizar e incontrolable del genital

femenino. Con el uso de material clínico convincente, plantea la hipótesis de que la niña

pequeña necesita la ayuda de su madre para dominar sus ansiedades por una apertura a su

precioso espacio interno que no puede ver ni sentir fácilmente.

Siguiendo a Klein, podemos entender la orientación de la niña, no solo genitalmente, sino en

términos de la orientación de su personaje, ya que es abierta y propensa a la introyección, pero

también tan cerrada y aterrorizada de ser proyectada. Según Bernstein, es crucial el apoyo

no intrusivo pero activo de la madre en el proceso de la necesidad del bebé femenino de

dominar las ansiedades relacionadas con el cuerpo y los genitales. La cuestión aquí es la

capacidad de la madre para actuar como contenedor de estas ansiedades. En el caso de los

pacientes que desarrollan anorexia, podría ser que las ansiedades fueran particularmente

fuertes o que el apoyo de los padres no mejorara o contuviera lo suficiente. El siguiente sueño

de un paciente anoréxico de 13 años parece ilustrar la naturaleza y el alcance de estas

ansiedades.

Estaba de pie junto a una cascada con sus cuatro amigos.  Tuvieron que saltar sobre un abismo

profundo.  No fue realmente un salto largo, y había una soga colgando para ayudarlos.  Los otros cuatro

lograron cruzar fácilmente.

Pero el  paciente ni siquiera recogió la cuerda.  Ella no trató de saltar.  Ella solo bajó.

Las asociaciones de la paciente con el sueño eran que estos eran los cuatro amigos con quienes

hizo la transición de la escuela primaria a la secundaria. Habían pasado mucho tiempo juntos

durante el primer año. Después de las primeras vacaciones de verano, volvieron con historias

para contar sobre las discotecas que asistieron, los posibles novios identificados, así como las

continuas preocupaciones sobre el primer período o la falta de él. El paciente, por otro lado,

regresó habiendo perdido más de una piedra de peso. Vio a sus amigas en el sueño como

chicas que habían logrado negociar algo potencialmente peligroso pero manejable, mientras

que para ella, la feminidad parecía estar representada por un abismo aterrador. Es interesante

notar que la ayuda estaba disponible para todas las niñas (la madre de la soga ), pero esta

paciente era diferente a las demás al no poder usarla.

Era una niña que parecía no haber podido dar los primeros pasos o, como lo vio, un salto

peligroso hacia la madurez femenina y la edad adulta. Ella solo bajó. Conscientemente, sintió

una gran sensación de alivio porque su pérdida de peso había devuelto su cuerpo al de una

niña latente. Ya no se sentía en un estado de conflicto y ansiedad. Se sintió fuerte y resuelta.

Para muchas mujeres anoréxicas como la paciente mencionada anteriormente, la pérdida de la

menstruación y el cuerpo femenino curvo parece ser una fuente de fortaleza y

tranquilidad. Micata Squitieri (1999) sugiere que tales sentimientos no se limitan a los

pacientes anoréxicos. Ella describe las ansiedades de intrusión en el cuerpo y algunas

representaciones del cuerpo femenino como intrínsecamente frágiles y vulnerables. Ella

relaciona estas ansiedades con la fantasía de ser un hombre en secreto, o de poseer las

cualidades del hombre y de la mujer, que entiende como defensivas contra tales ansiedades.

Si bien la anorexia representa un deseo regresivo de retener no solo el cuerpo sino también la

vida del niño encantado, comer en exceso a veces puede expresar un deseo de ser un adulto,

un adulto grande y fuerte, en lugar de un niño percibido como vulnerable y débil. Me parece

muy interesante que las personas que tienen bajo peso y las personas que comen en exceso

están tratando de ser fuertes, como lo ven. La persona gorda literalmente se hace grande y

fuerte de una manera corpórea. La anoréxica, por otro lado, divide la mente y el cuerpo tan

dramáticamente que, para ella, su cuerpo demacrado es un signo de su fortaleza mental. Creo

que también es cierto decir que la mujer con sobrepeso se está identificando con la madre

amada y odiada de la infancia (que debe parecer absolutamente enorme para el bebé), mientras

que la anoréxica está luchando por evitar tal identificación.

La paciente O había luchado toda su vida contra el sobrepeso, al igual que su madre, sin

mucho éxito. Ahora, en el análisis, volvió a intentarlo y, para su gran sorpresa, descubrió que

podía limitar su consumo de calorías sin demasiada dificultad y perder peso. Aunque de

alguna manera estaba encantada con su nuevo cuerpo más delgado y la admiración y atención

que recibió, también se sintió cada vez más ansiosa. Los hombres la miraban de otra manera, y

eso la asustaba. Ella se horrorizó cuando un constructor silbó a ella y la gente se

volvió redonda para mirar. También desarrolló un miedo a ser atacada y robada cuando estaba

sola; ella era, de hecho, una mujer muy alta y todavía no delgada, pero se consideraba muy

vulnerable.

Aquí es crucial la distinción de Birksted -Breen (1996) entre el falo y el pene como eslabón. El

pene como enlace representa la relación entre los padres, creando el espacio para el

pensamiento que no está disponible para la pareja fusionada madre - bebé. El falo, por otro

lado, es una especie de parodia maníaca del pene, a través de la cual el pensamiento es

reemplazado por la omnipotencia y la estructura por el poder. Es al falo a quien estas pacientes

recurren para defenderse de sus ansiedades femeninas. La fantasía de poseer un cuerpo

masculino, recto y delgado, sin aberturas obvias, a menudo se encuentra como un aspecto de la

fantasía de los pacientes anoréxicos. Para ellos, el cuerpo delgado, recto y rígido que imponen

en sus aterradoras curvas femeninas representa el falo erecto, con toda su potencia y fuerza,

por no decir crueldad potencial. Para el paciente con sobrepeso, a menudo es su gran tamaño y

volumen lo que proporciona un vínculo con la masculinidad fálica. En ambos casos, estoy de

acuerdo con Micata Squitieri en que esta identificación fálica es principalmente defensiva

contra las ansiedades inherentes a la feminidad.

Otra paciente, la señorita D, parece ejemplificar el uso defensivo de una identificación fálica

para protegerse contra las ansiedades sobre su vulnerabilidad femenina. Esta paciente, una

mujer anoréxica de bajo peso que había sido adicta al vómito durante décadas, era, en su

propia fantasía, el falo que eyaculaba constantemente, librándose compulsivamente de todo lo

que había dentro de ella, al mismo tiempo que negaba sus ansiedades por siendo

invadido ( Birksted -Breen, 1996, menciona una fantasía similar en un paciente bulímico). La

señorita D, en el apogeo de su enfermedad, estaba aterrorizada de usar una falda porque le

parecía mostrar al mundo su estado de vulnerabilidad intensa.

La identificación con el falo, aunque es principalmente defensiva, también funciona como una

salida desesperada del estancamiento del desarrollo en el que se encuentran estos pacientes. La

identificación con un falo amenazante, invasivo y dañino puede parecer que los salvará de

simplemente caminar por el borde y caer sin ayuda al abismo aterrador de la feminidad que el

sueño del joven paciente parece imaginar. También creo que la identificación con el falo puede

sentirse inconscientemente como un triunfo y un castigo hacia el odiado pene como eslabón,
que se interpone entre la niña y su madre. Regresaré a una discusión sobre esta distinción

crucial entre el falo y el pene como eslabón en la parte final del capítulo, cuando considere el

impacto de la relación madre-hija en la anorexia.

Escritores anteriores han sugerido que la anorexia es el resultado de una ansiedad sexual fuera

de lugar. Waller, Kaufman y Deutsch (1940), por ejemplo, lo describen en términos de miedo a

la impregnación oral. Por lo que he dicho hasta ahora, puede parecer que estoy siguiendo la

misma línea de argumentación, con un énfasis británico más contemporáneo. De hecho, creo

que las ansiedades femeninas de intrusión y daño interno son particularmente fuertes en las

mentes de las niñas que se vuelven anoréxicas, y que tienen dificultades para usar a sus

madres para ayudarlas a superar esto. Sin embargo, creo que el problema tiene otra dimensión,

que ahora exploraré. Sugeriré que los pacientes mismos tienden a ser extremadamente

intrusivos en la transferencia y que esto tiene su origen en su deseo de entrometerse entre los

padres.

Los pacientes anoréxicos colocan sus signos de "no ingreso" y se comunican de todas las

formas posibles que nuestro interés no es bienvenido, pero al mismo tiempo son muy

intrusivos. Si bien nos niegan el contacto con sus mentes, se proyectan con gran fuerza en la

nuestra. Puedo recordar vívidamente a pacientes anoréxicos vistos hace muchos años que me

han dejado una impresión duradera, tal vez permanente. En ellos aparentemente no tuve

ningún impacto, o eso debo creer. He escrito en otra parte (Lawrence, 2001) sobre la

importancia para tales pacientes de controlar el objeto en la transferencia. El tema del control

se discute más a fondo en el capítulo 4. La intrusión es un aspecto de esa necesidad de

controlar. Los pacientes se entrometen, en este caso por proyección, para controlar el objeto

desde el interior. Además de este tipo de proyección intrusiva, algunos pacientes anoréxicos

también sienten la necesidad de inmiscuirse en la vida externa del analista. Aunque pueden

sentirse culpables por tales deseos, y pueden tratar de ignorarlos u ocultarlos, la intrusión

siempre parece ser un problema.

La señorita D, la paciente anoréxica crónica mencionada anteriormente, que comenzó su

análisis a los treinta y tantos años, parecía saber desde el principio que, además de mi práctica

privada, tenía un trabajo en el NHS. No sé cómo ella sabía esto. Aunque, por supuesto, este
tipo de conocimiento es de dominio público, se presenta relativamente raramente en la

mayoría de los pacientes. Mi trabajo en el NHS estaba en una parte de la ciudad bastante cerca

de donde ella vivía. Ella se indignó por esto, acusándome de invadir su espacio, comprar en

"sus" tiendas, etc. Ella comenzó a "rastrear" mi viaje de regreso de "su" parte de la ciudad a mi

casa, donde tuvo lugar su análisis. Me bajaba del metro en mi estación local, solo para

encontrarla esperándome, furiosa por lo que ella consideraba mi intrusión en su vida fuera del

análisis. En una ocasión recuerdo haberme sentido responsable de "forzar" mi presencia en ella

fuera de la sala de consulta, incluso preguntándome si podría volver a casa a través de una

estación diferente.

En un momento dado, "dejó escapar" en el análisis que había estado teniendo una relación

sexual con un hombre de mi vecindario , a quien supuso que yo conocía. Me encontré

fantaseando que era mi vecina vecino . . . En este caso, parecía haber una verdadera sensación

de confusión en la mente del paciente, y a veces en mi mente como analista, acerca de cuál de

nosotros estaba invadiendo el territorio del otro.

Estrechamente relacionado con esta necesidad de controlar intrusivamente el objeto está la

sensación del paciente de ser "especial". La señorita D había visto a varios terapeutas diferentes

antes de llegar para su análisis, y tenía muchas historias de cuán especial había sido su

paciente. Para ella, ser "especial" parecía significar que la relación de una forma u otra

transgredía los límites profesionales habituales. Con un psicoterapeuta, afirmó haber tenido

una relación sexual. Otro ejerció como astrólogo y psicoterapeuta y, en ocasiones, le había

dado al paciente consultas astrológicas. Esta paciente también sintió que era muy especial en la

unidad de trastornos alimentarios del NHS, donde estuvo internada durante un año, justo

antes de comenzar su análisis. Ella me explicó que el personal le permitió usar la sala como

una especie de hostal. Realmente no se la consideraba una "paciente" como las demás. Uno de

los miembros del personal de esta unidad, que había sido fundamental en su referencia a mí,

me brindó una valiosa cobertura durante las vacaciones tempranas. Según la paciente, este

miembro del personal (que parecía, de hecho, altamente profesional, en todos los sentidos) era

realmente más como un amigo a quien podía visitar y ver. La señorita D afirmó que sus
terapeutas anteriores eran intrusivos y que la unidad era bastante incestuosa, con los mismos

pacientes entrando y saliendo todo el tiempo.

Las vacaciones fueron un tormento para la señorita D porque ella las tomó como evidencia de

que no era lo suficientemente especial, ni que ella tenía el control total de mí. Durante un

receso de vacaciones temprano, cuando tanto ella como yo estábamos preocupados por cómo

se las arreglaría, la señorita D "resolvió" el problema iniciando dos relaciones sexuales

simultáneamente, una con un hombre y la otra con una mujer, dejándola sin espacio para

extrañarme Cuando reanudamos el análisis, ella me dijo que pensaba que las relaciones

sexuales eran mucho más reales e importantes que estas relaciones imaginarias entre pacientes

y analistas.

Esta tendencia a buscar crear una relación especial con el analista, que implique una violación

de los límites profesionales, así como un desenfoque de los límites entre uno mismo y el objeto,

es un rasgo característico. Al mismo tiempo, y no es sorprendente, los pacientes que participan

en tales fantasías a menudo encuentran que la relación, que en sus mentes han creado, es

restrictiva e intrusiva.

Varios escritores, tanto psiquiátricos como psicoanalíticos, han notado la calidad particular de

la relación madre-hija en la anorexia. Bruch (1974), escribiendo desde la perspectiva de la

teoría del aprendizaje, observó la participación excesiva de las madres y las hijas anoréxicas y

concluyó que los pacientes nunca habían aprendido la autonomía. El terapeuta familiar

Minuchin ideó estrategias para reinvolucionar lo que percibía como padres expulsados

(Minuchin, Rosman y Baker, 1978). Birksted -Breen (1989) ha descrito en detalle una

manifestación de esta relación de objeto particular en la transferencia. Su característica

principal es la negación de cualquier separación o diferencia entre uno mismo y el

objeto. Parece haber un intenso deseo de fusionarse, entrar y tomar posesión de la madre

analista. Al mismo tiempo, hay una protesta constante por la intrusión del objeto, con el deseo

odioso de fusión proyectado en el analista. Brusset (1998) describe una forma en que los

pacientes se relacionan con sus objetos como si no hubiera ningún límite entre ellos. Es como si

madre e hija compartieran la misma piel. Esta, creo, es una muy buena descripción, ya que deja

en claro qué situación insoportable debe ser realmente.

Este anhelo de fusión con el objeto y el miedo simultáneo a la aniquilación no son específicos

de la anorexia. Fue discutido por Rosenfeld (1964) en relación con los estados narcisistas y

psicóticos; Glasser (1979) lo ha descrito como una característica central en la perversión y Rey

(1994) en relación tanto con la patología límite como con la anorexia.

Los escritores que enfatizan la omnipresencia de la relación madre-hija también notan que los

padres en las familias de pacientes anoréxicos están de alguna manera ausentes, ya sea física o

emocionalmente. No es que estas sean típicamente familias separadas por divorcio, ya que

generalmente no lo son. Más bien, este sentido de la ausencia del padre parece indicar una

ausencia de su significado, como si hubiera una sensación de que nadie, incluido el padre

mismo, sabe o entiende lo que quiere decir o representa. En el capítulo anterior, traté de

explicar la importancia de la relación con el padre en el desarrollo sexual de las niñas.

Con bastante frecuencia en el curso del tratamiento de un paciente anoréxico, queda claro que

la representación del paciente de su familia, con el padre en gran parte ausente y sin

importancia, está, de hecho, lejos de la realidad. Por ejemplo, la señorita A trabajó duro para

convencerme de que sus padres no tenían ninguna relación entre ellos, cada uno de ellos se

relacionaba intensamente solo con ella. En su mente, eran ella y su madre quienes eran la

pareja importante en la familia, con su padre siempre esperando estar involucrado con ella

cuando se peleaba con su madre. Me llamó la atención su absoluta insistencia en esto como un

hecho. Con frecuencia me decía que tenían habitaciones separadas, en los extremos opuestos

de la casa, por lo que no había posibilidad de que pudieran tener relaciones sexuales de las

cuales ella no estaba al tanto. Llegué a saber que solo tenía que mencionar a su madre y a su

padre en la misma interpretación para obtener esta respuesta de ella. Lo que surgió

poderosamente en la transferencia fue su terror de ser la pequeña, excluida mientras los padres

estaban juntos.

Esta construcción de un estado de cosas en el que el padre no tiene lugar parece estar dirigida

a proteger el sentido indiferenciado de la unidad con la madre. Esto, a su vez, contribuye a

evitar el dolor y la soledad, que es un acompañamiento inevitable a ese aspecto del complejo

de Edipo que implica un reconocimiento de la relación de los padres entre sí.

Sin embargo, esta posición defensiva es, a su manera, insoportable. Es la falta de espacio que

crearía el pene como vínculo en la mente de la paciente lo que la empuja aún más firmemente a

la relación familiar, fusionada e indiferenciada con la madre y el analista. Aunque se defienden

de sus sentimientos de soledad y exclusión, es comprensible que los pacientes se sientan

atrapados y sin identidad. El falo se invoca en un intento de proporcionar una sensación de

límite y alivio de la intrusión materna percibida. Birksted -Breen (1996) describe la forma en

que, al carecer de la estructura mental que podría proporcionar el pene como vínculo en la

mente del paciente, se invoca una organización fálica para mantener al paciente unido. Uno

podría considerar que la fuerza misma de las defensas de "no entrada" representa un intento

de evitar la desintegración ante la falta de estructura mental.

Estas dificultades están interrelacionadas y parecen complicarse entre sí. Cuanto más la niña

niega y rechaza la relación parental, aparentemente porque se entromete en sus

exclusivos reclamos a la madre, más se siente entrometida. La organización fálica HA

ADOPTADO que ella no le protege de la manera que prometió, el propósito Reforzar la obliga

a sus defensas cada vez más rígidamente. Como sugerí en el capítulo anterior, creo que es

posible que una de las funciones del pene como vínculo en la mente de la niña en una situación

más benigna sea precisamente protegerla de una sensación de invasión o intrusión a la que De

lo contrario, podría ser propensa. Junto con sus capacidades introyectivas , y fortalecida por su

conocimiento de su propio espacio interno, necesita saber que tiene la capacidad de

discriminar sobre lo que toma, una capacidad que el padre internalizado, vinculado a la

madre, podría proporcionar.

El área importante del funcionamiento mental que conocemos como formación de símbolos

parece verse afectada por las limitaciones impuestas por la estructura defensiva

fálica. Birksted -Breen (1989) describió esta dificultad en su trabajo "Trabajar con un paciente

anoréxico" y Henri Rey (1994) también la ha comentado. Birksted -Breen entiende esto como

consecuencia de lo que en su artículo posterior (1996) describe como la ausencia de la función

estructurante del pene como enlace. Hanna Segal (1957) describe este problema como

consecuencia de la incapacidad para trabajar a través de la posición depresiva, que Britton

(1998) entiende como vinculada irrevocablemente con el complejo de Edipo. La naturaleza

adhesiva de la relación madre-hija no permite un espacio en el que se puedan formar

símbolos. Es el papel del padre, que representa la otra o la tercera posición, interponerse entre

la madre y el bebé para crear el espacio mental necesario para que se desarrolle el

funcionamiento simbólico.

Esta es un área difícil de conceptualizar, particularmente porque en la situación clínica no

siempre está claro qué es una causa y qué es una consecuencia. El problema parece agravarse:

el hecho de tener capacidades tan limitadas para superar sus dificultades de manera simbólica

hace que la situación sea particularmente intensa. Los pacientes no pueden dar un paso atrás y

pensar en sus relaciones con sus padres. En cambio, parecen recurrir a una serie de lo que

Segal (1957), siguiendo a Klein, llama ecuaciones simbólicas. En esta forma primitiva de

pensamiento, se siente que la introyección psíquica tiene lugar al comer. De la misma manera,

se considera que la madre es igual a la comida en lugar de alimentarse como una de sus

funciones. El papel del padre parece particularmente difícil de entender en este mundo

restringido de objetos concretos, ya que se le niega un significado simbólico. A menudo, en la

mente del paciente anoréxico, el padre parece equipararse con un desgarro catastrófico de la

pareja madre - hija. La piel compartida puede ser insoportable, pero la separación es

literalmente impensable.

Klein (1930), en su artículo sobre la formación de símbolos, comprende la falta de

funcionamiento simbólico en un niño pequeño como consecuencia de la ansiedad por la fuerza

de sus ataques sádicos contra el cuerpo de la madre. Es como si el paciente anoréxico quedara

atrapado en una relación tan primitiva y regresiva con la madre interna. Incapaz de concebirse

a sí misma como una mujer adulta y, por lo tanto, parecerse a su madre, permanece atrapada

concretamente en el campo de batalla infantil del cuerpo femenino, originalmente el de su

madre, pero ahora también el suyo. Cuanto más intensamente en la fantasía ataca a la madre,

en un esfuerzo por liberarse de la "piel compartida", más ansiosa se vuelve, y esto a su vez

aumenta la necesidad de desterrar todo pensamiento y toda conexión con la realidad. Ella

logra esto mediante una intensa preocupación por su propio cuerpo, que ataca, en realidad, así

como por fantasía, con la misma fuerza, aunque más insidiosa.

Las dificultades en el área de formación de símbolos ocurren en una variedad de enfermedades

mentales graves. Esta falla en el funcionamiento simbólico es quizás la clave para entender por

qué ciertas mujeres encuentran en la anorexia una solución a su dilema existencial, la única

forma de salir del callejón sin salida de sus mentes. Encerrados psíquicamente en la fantasía de

una fusión pre-edípica con la madre, con ansias crecientes e incontenibles sobre su sexualidad

femenina, sus mentes dominadas por una figura cuyo único propósito es entrometerse y dañar,

no pueden simbolizar nada de esto, no pueden pensar en ello. o use palabras para tratar de

resolver el problema. Por lo general, no producen síntomas neuróticos o somáticos antes del

inicio del trastorno alimentario. Esta es la situación que se encuentra en la sala de consulta: un

paciente que no puede pensar o hablar sobre lo que está mal. Simplemente sabe que lo último

que debe hacer es comer, aunque no puede explicar por qué.

Entendido de esta manera, la negativa a comer tiene cierto sentido. Puede parecer un medio

para tener una identidad, separada de la de ambos, madre y padre. Al mismo tiempo, se puede

preservar la ilusión en el centro de la psicopatología, la negación de la realidad de la madre y

el padre.

El siguiente ejemplo parece transmitir algunos aspectos de la compleja situación que he estado

tratando de describir: 

Una niña anoréxica de 17 años, la señorita E, fue derivada, por una ruta algo tortuosa, por

instigación de su madre, que era doctora. La madre estaba muy ansiosa por no entrometerse en

la necesidad de su hija de elegir su propia forma de tratamiento y habló brevemente por

teléfono sobre cuán reservada era su hija y cómo respetaba su necesidad de separación y

espacio, aunque lo encontraba difícil e hiriente, Por no decir preocupante, en la situación

actual. Lo que transmitió fue su sensación de una hija aterrorizada por la intrusión, y su propia

ansiedad de que ella era, de hecho, la madre intrusa que temía su hija. El resultado parecía

haber sido una especie de posición de "caminar sobre cáscaras de huevo", en la que la madre se

sentía asustada e inhibida para abordar el problema de la enfermedad de su hija con la ayuda

de su esposo. Tanto la madre como la hija parecían estar atrapadas en esta situación, que había

sucedido entre ellas durante un tiempo considerable.

Al conocer al paciente, al principio me sorprendió la precaria condición física de la niña, que

no había sido comunicada por la madre. Esto fue lo más sorprendente ya que su familia

médica podría haber esperado notar los signos. Sólo se podría asumirse Que la temores de la

madre de ser blanco i n trusive De alguna manera compensado sus preocupaciones más

comunes. Cuando la paciente procedió a describir su situación, no describió a su madre como

intrusa. En cambio, habló en términos brillantes de su relación buena, confiada y abierta, una

madre con la que podía compartir y lo compartía todo. Insinuó que la madre trabajaba muy

duro y que a menudo llegaba tarde a casa, ¡pero toleraba alegremente un poco de

negligencia! Su hermano mayor ahora estaba fuera de casa y su padre a menudo estaba

ausente por negocios.

En su mente, eran principalmente ella y su madre en la casa, esperando pacientemente y con

simpatía si la madre llegaba tarde, pero siempre encantada de verla, de compartir su día

cuando llegó, la pareja ideal, de hecho. Mientras la madre no intentara alimentarse, o

amenazar con alimentarse en el futuro, al sugerir que su hija estaba enferma, podría ser la

pareja idealizada. La madre externa había entendido esto y estaba tratando de obedecer la

regla de que no debe tratar de alimentar a su hija hambrienta. Parecía no haber rastro en el

material del objeto intrusivo que había estado esperando. Lo que parecía haber sucedido era

una especie de escisión de la función de alimentación de la madre, que se equiparaba con el

objeto interno intrusivo.

A medida que la historia y la historia de este caso se desarrollaron más completamente,

comenzó a surgir una imagen bastante diferente. Aunque era una mujer profesional talentosa,

su madre siempre había podido organizar su vida laboral más o menos en función de las

necesidades de su familia. Es posible que ocasionalmente haya llegado a casa más tarde que su

hija, que tenía 17 años, pero este no era el patrón de sus vidas. Por supuesto, como todos los

niños, la paciente había sufrido privaciones, pero resultó que era una niña muy celosa y

posesiva, resentida desde el principio por no poder tener la posesión total de su madre.

Padre, aunque a veces viajaba al extranjero, disfrutaba de una relación cálida y apasionada con

su esposa. Esto fue odiado por su hija. La creación en la mente del paciente de un objeto

intrusivamente destructivo parece haberse basado en la pareja parental, percibida como

intrusiva y perjudicial para la pareja fusionada madre - bebé sobre la cual el niño

insistió. Durante su desarrollo, la señorita E tuvo que lidiar con sus deseos de entrometerse y

destruir el amor y la intimidad entre sus padres; a veces puede haberse sentido a sí misma

como el falo, decidida contra el pene como eslabón. Sin embargo, ella se experimentaría a sí

misma en gran medida sin éxito en este esfuerzo . Finalmente, los aspectos intrusivos del

paciente se proyectaron en la madre. En la mente del paciente, no es ella sino su madre quien

insiste en entrar y hacerse cargo. Ella se queda en su estado anoréxico, no quiere nada, no

siente nada, y ciertamente no siente su odio y rabia contra el objeto de su amor, a quien siente

que la ha traicionado. Esta sensación de traición no es simplemente que la madre se haya

quedado con el padre, sino que también le ha permitido a su hija alcanzar una etapa de

desarrollo en la que la separación parece una certeza. La paciente se sumerge en su cómoda

fantasía en la que todo está bien y el padre y los hermanos no existen.

Esta proyección de intrusión en la madre es un aspecto muy familiar de la presentación de la

anorexia. Es una madre equiparada con la comida en sí misma, y se considera controlable

controlando la ingesta de alimentos. Fue la sensación de preocupación e impotencia, producida

por tal proyección en la madre descrita anteriormente, lo que unió a la madre y la hija de

manera tan exitosa y peligrosa en el momento de la derivación. Era la madre en su función

materna como alimentadora, como pecho, lo que aquí se consideraba intrusivo. Mientras la

madre pudiera ser experimentada como parte del paciente, todo iba bien, pero si la madre

afirmara su identidad separada, tal vez por salvar la vida de su hija, esto habría sido una

intrusión intolerable. La regla cardinal, que esta madre había entendido correctamente, era que

no debía, en ningún caso, intentar alimentar a su hija hambrienta. La niña, de hecho, se había

convertido casi en el único objeto de la atención y la impotencia de su madre y, por primera

vez, estaba en peligro de realizar su ambición tácita de expulsar a su padre de su lugar con la

madre.

Lo que parece faltar en la mente de los pacientes anoréxicos es la capacidad de lo que Freud

denominó "bisexualidad", que es tan necesaria para un funcionamiento social, emocional y

sexual exitoso. Los pacientes anoréxicos a menudo carecen de identificación con el padre, y en

cambio solo tienen el falo hueco para apoyarse. Esto ataca la creatividad femenina y
masculina. El hecho de no internalizar a un padre, en el sentido de la cultura y el mundo

exterior, contribuye a las dificultades que estos pacientes tienen para establecer una vida

laboral, a pesar de sus asombrosos logros académicos. A la señorita A, a pesar de algunos

talentos potenciales, le resultó bastante imposible ganarse la vida en el mundo. En este sentido,

es notable que en su desesperación durante el largo descanso, recurrió a una bisexualidad

concreta, las relaciones sexuales simultáneas con un hombre y una mujer, como para tratar de

compensar la falta de la estructura psíquica que la internalización de ambos sus padres pueden

haberla pagado.

Para concluir, me gustaría volver a los vínculos entre la feminidad y la anorexia y, en

particular, la gran preponderancia de las mujeres que sufren. La orientación de la niña hacia la

introyección, y sus ansiedades concomitantes, parecen ser significativas en un trastorno

organizado en torno a una negativa a aceptar. Sin embargo, esto parecería ser solo una parte de

la historia. La otra faceta del problema parece ser lo que podríamos llamar una

homosexualidad psíquica, en la que el vínculo primitivo con la madre permanece intacto en la

fantasía. Nada se toma de manera normal al comer o al tener relaciones sexuales. En cambio, se

imagina una especie de simbiosis, que se demanda sin piedad pero también se teme. He

sugerido que esto puede entenderse como una falla de desarrollo en la cual, en lugar de usar a

la madre para ayudarla a superar sus ansiedades, la niña usa la relación con su madre para

negar las ansiedades. La madre se convierte en un escudo en lugar de contenedor. Las

consecuencias psíquicas de la falta de internalización del pene como vínculo son profundas e

incluyen las defensas familiares de "no entrada" , así como los problemas con la

simbolización. Esta última dificultad hace que sea imposible para la paciente encontrar un

espacio para pensar sobre el posible significado de sus síntomas, que es una característica

complicada grave en el trabajo analítico.

He sugerido que la historia familiar de impacto ambiental en estos pacientes puede, de hecho,

ocultar una más compleja. La intrusión siempre parece ser un problema, pero esto no se

origina necesariamente con la madre (como suponen los teóricos de la proyección materna) o

el padre (como implican los creyentes del abuso sexual). Nuestro punto de partida

clínicamente es la presencia de un objeto interno intrusivo.