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Combinaciones en El TX de La Hipertension Arterial
Combinaciones en El TX de La Hipertension Arterial
Combinaciones en el tratamiento
de la hipertensión arterial
Carlos Escobar Cervantesa y Vivencio Barrios Alonsob
a
Servicio de Cardiología. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.
b
Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
L
a hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores
de riesgo más importantes para el desarrollo de
El control de la presión arterial es la enfermedad cardiovascular. Hay una relación
fundamental en el paciente hipertenso. directa entre las cifras de presión arterial (PA) sistólica y
Sin embargo, la mayoría de los pacientes diastólica y el desarrollo tanto de cardiopatía isquémi-
va a necesitar al menos 2 fármacos para ca como de enfermedad cerebrovascular, relación que
lograr dichos objetivos. En consecuencia, se hace más intensa conforme aumenta la edad de los
conocer cuáles son las combinaciones de sujetos1. La HTA es muy prevalente en los países indus-
antihipertensivos actuales es fundamental trializados. En España la prevalencia es de aproximada-
mente un 44% en los sujetos en edades medias, eleván-
para realizar un tratamiento adecuado.
dose hasta el 68% en aquellos con más de 60 años2. En
España la HTA es la causa de 1 de cada 4 muertes por
Puntos clave
cualquier motivo y de 1 de cada 2,5 muertes de origen
• La terapia combinada permite aumentar cardiovascular3.
la eficacia antihipertensiva, reduciendo la Alcanzar los objetivos de control de la PA es funda-
posibilidad de presentar efectos secundarios. mental para mejorar el pronóstico cardiovascular en el
• Actualmente, las combinaciones más paciente hipertenso. Incluso pequeños descensos en
recomendables en el paciente hipertenso en las cifras de PA se traducen en un menor número de
general son las de un inhibidor del sistema episodios cardiovasculares. Así, por ejemplo, el mejor
renina-angiotensina-aldosterona con un diurético control de la PA observado en España en los últimos
o bien con un antagonista del calcio. años ha supuesto una reducción en la incidencia de
• Las combinaciones fijas de 2 antihipertensivos ictus4. En el estudio INVEST, en el que se incluyeron
mejoran la adherencia y el cumplimiento a pacientes con HTA y cardiopatía isquémica se ob-
terapéutico frente a las combinaciones libres. servó cómo los sujetos con una mayor proporción de
visitas con la PA controlada presentaron una reducción
• En los últimos años están apareciendo nuevas
del 40% en el riesgo de presentar la variable primaria
combinaciones que es necesario conocer para
lograr un adecuado tratamiento del paciente con combinada que incluyó muerte, infarto de miocardio
hipertensión arterial. no fatal o ictus no fatal, del 42% para el infarto de mio-
cardio y del 50% para la enfermedad cerebrovascular
• Para saber qué combinación es mejor para (fig. 1) 5. Por otra parte, no sólo es importante lograr
cada paciente es necesario individualizar el el control de la PA sino que también lo es la rapidez
tratamiento de acuerdo con las características
con la que se consigue, independientemente del tra-
clínicas del paciente.
tamiento antihipertensivo empleado, ya que cuanto
antes se alcancen los objetivos de control de la PA, el
paciente estará más protegido de presentar episodios
cardiovasculares6.
A pesar de que es bien conocido que reducir las ci-
fras de PA mejora el pronóstico del paciente hiperten-
so, las tasas de control de PA todavía son muy bajas.
En España, ha pasado de sólo el 15% a comienzos de
la década pasada, hasta aproximadamente el 30-40%
en la actualidad7. Este mejor control observado en los
últimos años se debe en gran medida a un mayor uso
de la terapia combinada.
16
15
14 Var primaria
IAM total
Proporción de pacientes con
12
10,8 Ictus total
episodios clínicos
10 9,2
8,1
8
6 5,7
4,3
3,8
4 3,1
0
< 25% 25-50% 50-75% > 75%
del empleo de la terapia combinada, ya que, según indi- Aunque la combinación de un bloqueador beta con un
can, en la gran mayoría de pacientes, el control efectivo diurético tiazídico ha sido ampliamente utilizada y algunos
de la PA sólo se puede alcanzar con la combinación de al ensayos clínicos han demostrado su eficacia, la evidencia
menos 2 antihipertensivos, especialmente en los pacien- actual ha demostrado que ambos fármacos, pero sobre
tes con un riesgo cardiovascular elevado o en los que todo cuando son empleados en combinación, producen
es deseable el control precoz de la PA. Además, en esta un efecto negativo en el perfil metabólico. Por lo tanto,
última revisión se recomienda el empleo de las combi- aunque en algunos pacientes podría estar justificada esta
naciones fijas por encima de las libres, ya que facilitan la asociación, debería evitarse en pacientes con un riesgo
adherencia y el cumplimiento terapéutico11. elevado de desarrollar diabetes o síndrome metabólico9-
Ahora bien, ¿cuáles son las mejores combinaciones? 11
. Otra de las combinaciones que se han empleado en
Aunque hay múltiples combinaciones posibles, la So- los últimos años en la población hipertensa con un ele-
ciedad Europea de Hipertensión Arterial señala que vado riesgo cardiovascular y una excreción urinaria de al-
las evidencias actuales sobre la reducción de episo- búmina incrementada ha sido la de un IECA con un ARA
dios han sido obtenidas principalmente con la combi- II. Sin embargo, los resultados del estudio ONTARGET
nación de un diurético con un inhibidor de la enzima demostraron que esta combinación producía más efectos
de conversión de la angiotensina (IECA) o un antago- adversos sin un aumento en el beneficio clínico12.
nista de los receptores de angiotensina II (ARA II) o un
antagonista del calcio y, en un reciente ensayo clínico, Justificación de la combinación
con la combinación IECA/antagonista del calcio. Asi- de los antagonistas del calcio con
mismo, la combinación ARA II con un antagonista del los inhibidores del sistema
calcio también parece razonable y efectiva. Por lo tan- renina-angiotensina
to, éstas son las combinaciones que deberían usarse
de manera preferencial en el tratamiento del paciente Fisiológicamente, el sistema renina-angiotensina-aldos-
con HTA11. terona (SRAA) tiene un papel clave en la regulación tan-
Combinación Monoterapia a
2 a 3 fármacos dosis máximas Combinación 3 fármacos a dosis plenas
a dosis plenas
10
15 14,5a
16,9a
20
n = 80 22,9b
25
a
p < 0,01 frente a basal
b
p < 0,001 frente a basal; p < 0,01 vs Valsartán monoterapia; p < 0,05 frente a amlodipino o monoterapia
las tradicionalmente empleadas poseen efectos positi- aliskiren ha demostrado ser un antihipertensivo eficaz y
vos adicionales, sobre todo en organoprotección sin un seguro, tanto en monoterapia como en combinación,
aumento de los efectos secundarios. Esto no ocurre al produciendo además beneficios, tanto cardíacos como
aumentar la dosis de HCTZ, ya que a dosis de 50 mg/ renales. Recientemente se ha comercializado la combi-
día, los efectos secundarios de la HCTZ aumentan sig- nación de aliskiren con HCTZ. Además de los efectos si-
nificativamente con respecto a la dosis de 25 mg/día. nérgicos beneficiosos antes comentados con los IECA/
Es por este motivo que durante los últimos meses se ARA II y HCTZ, esta nueva combinación tiene una ven-
están comercializando combinaciones de ARA II a dosis taja añadida y es que es capaz de reducir la actividad
más elevadas que las tradicionales junto con HCTZ a las de la renina plasmática: actividad que se ha relacionado
dosis habituales de 12,5 o 25 mg. Estas combinaciones con un aumento de los episodios cardiovasculares18.
han demostrado tener una mayor eficacia antihiperten- Hay un porcentaje de pacientes hipertensos, sobre
siva con una baja incidencia de efectos adversos16,17. todo en aquellos que presentan un mayor riesgo car-
diovascular que no logran alcanzar los objetivos de PA
Otras combinaciones en el tratamiento con 2 fármacos antihipertensivos, por lo que es nece-
de la hipertensión arterial sario añadir un tercer fármaco. Próximamente se va a
comercializar en España la combinación de 3 fármacos
Aunque hasta ahora se han comentado las combinacio- antihipertensivos en un único comprimido. Tiene varias
nes más comúnmente empleadas, hay que decir que en ventajas. Esta combinación actúa a diferentes niveles,
los últimos meses se están desarrollando nuevas combi- lo que va a potenciar su eficacia antihipertensiva: los
naciones, principalmente, aliskiren con HCTZ, ya comer- diuréticos (HCTZ) en cuanto al volumen sistólico, los an-
cializada, y la combinación triple de valsartán, amlodipi- tagonistas del calcio (amlodipino) en la presión precapi-
no y HCTZ, que próximamente saldrá al mercado18,19. lar y los ARA II (valsartán) tanto en la presión precapilar
Aliskiren es una nueva clase de antihipertensivo que como poscapilar. Por otra parte, se ha demostrado que
inhibe el SRAA, pero que a diferencia de los IECA y los esta combinación es capaz de producir mayores reduc-
ARA II actúa sobre el eje desde el comienzo de éste, ciones de la PA que cualquiera de las combinaciones de
inhibiendo la actividad de la renina plasmática. Tiene la 2 fármacos con estos mismos componentes de forma
ventaja potencial frente a los IECA y los ARA II de que, a sostenida a lo largo de las 24 h del día, con un gran
diferencia de estos, disminuye la actividad de la renina perfil de seguridad (fig. 5). Finalmente, al reducir el nú-
plasmática; lo que podría aportar beneficios adicionales mero de comprimidos se va a aumentar la adherencia
frente a los inhibidores del SRAA clásicos. De momento, al tratamiento19.
170
160
150
140
Presión arterial (mmHg)
130
120
110
100
90
80
Basal (n = 57)
70 Tratamiento
12 semanas (n = 57)
60
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7
Horas
Amlodipino/
Valsartán/ Amlodipino/ HCTZ/ valsartán/
HCTZ valsartán amlodipino HCTZ
320/25 mg 10/320 mg 25/10 mg 10/320/25 mg
0
Cambio en la PAS con respecto
-10
a la basal (mmHg)
-20
-30
-32,0 -31,5
-33,5
-40
-39,7
*p < 0,0001 frente a las demás combinaciones
10. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al;The task Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V,
force for the management of arterial hypertension of the et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide
European Society of Hypertension, The task force for the for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med.
management of arterial hypertension of the European 2008;359:2417-28.
Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management Éste es el primer ensayo clínico que compara 2 combinaciones
of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of fijas en el tratamiento de la hipertensión arterial, demostrando
Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension en un determinado tipo de pacientes que la combinación de
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J un IECA con un antagonista del calcio es superior a la de un
Hypertens. 2007;25:1105-87. IECA con una tiazida. Es especialmente importante porque es
el primer estudio que define qué combinación es mejor para un
11. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier determinado tipo de pacientes.
M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on
hypertension management: a European Society of Hypertension Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E,
Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121-58. Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European
12. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al; ONTARGET Investigators. guidelines on hypertension management: a European
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular
Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens.
events. N Engl J Med. 2008;358:1547–59.
2009;27:2121-58.
Se trata de una revisión crítica de las últimas guías europeas
13. Barrios V, Escobar C, Echarri R. Fixed combinations in the de hipertensión arterial basándose en los resultados de nuevos
management of hypertension: perspectives on lercanidipine- ensayos clínicos así como al reanálisis de otros estudios
enalapril. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:847-53. previamente publicados. Tiene especial interés y su lectura es
14. Fogari R, Zoppi A, Derosa G, Mugellini A, Lazzari P, muy recomendable, ya que plantea dudas acerca de ciertos
Rinaldi A, et al. Effect of valsartan addition to amlodipine on aspectos que parecían claros y aporta solidez a otros conceptos
ankle oedema and subcutaneous tissue pressure in hypertensive en los que antes había ciertas dudas.
patients. J Hum Hypertens. 2007;21:220-4.