Inmunología clínica

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Inmunología del trasplante de órganos.
Histocompatibilidad
Jorge Sánchez-Calero Guilarte

inmunología clínica 1
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Inmunología del trasplante de órganos.

Histocompatibilidad
Jorge Sánchez-Calero Guilarte

Índice
1. Introducción......................................................................................... 3
2. Principios generales de inmunología del trasplante........................ 3
3. Respuesta inmune adaptativa frente a aloinjertos.......................... 5
3.1 Tipos de aloantígenos..................................................................... 5
3.2 Reconocimiento de alo-antígenos por células T............................. 9
3.3 Activación de linfocitos T alorreactivos......................................... 10
3.4 Activación de células B alorreactivas y producción de anticuerpos
(aloanticuerpos)............................................................................. 11
4. Tipos y mecanismos de rechazo del injerto................................... 12
4.1 Rechazo hiperagudo...................................................................... 13
4.2 Rechazo agudo.............................................................................. 13
4.3 Rechazo crónico............................................................................ 14
5. Prevención y tratamiento del rechazo del injerto.......................... 14
5.1 Métodos dirigidos a reducir la inmunogenicidad del injerto.......... 14
5.2 Tratamiento inmunosupresor......................................................... 15
5.3 Métodos dirigidos a inducir tolerancia en el donante................... 19
6. Trasplante de progenitores hematopoyéticos................................ 19

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1. Introducción
El trasplante de órganos es una forma de terapia en la que un órgano ó tejido dañados
es sustituido por otro funcional. Técnicamente, el trasplante es el proceso en el que se
obtienen células, tejidos u órganos (injerto) de un individuo y se implantan en un individuo
que por regla general es diferente. El sujeto dador del injerto es el donante. El que recibe
el injerto es el receptor o huésped. Si el órgano se implanta en su localización anatómica
habitual, se trata de un trasplante ortotópico. Un trasplante heterotópico hace referencia a
aquel en el que el injerto se aloja en un lugar diferente del habitual.

Como procedimiento de utilidad clínica habitual, el trasplante se ha desarrollado mucho en

los últimos 40 años. Los más frecuentemente realizados son los trasplantes de progenitores
hematopoyéticos, y dentro de los trasplantes de órganos, los de riñón, hígado y corazón.

Planteados inicialmente como retos quirúrgicos, pronto se hizo evidente que una de las
principales barreras para la realización de trasplantes era la respuesta del sistema inmune
del receptor frente al injerto.

2. Principios generales de inmunología del trasplante

El trasplante de células o tejidos de un individuo a otro genéticamente diferente de él
conduce, de forma invariable, al rechazo del injerto como consecuencia de una respuesta
del sistema inmune adaptativo.

Las primeras experiencias clínicas realizadas en pacientes quemados que recibían

injertos cutáneos de donantes no relacionados resultaron infructuosas. El injerto se perdía
aproximadamente una o dos semanas después del implante. Este fenómeno presentaba
un sustrato histológico inflamatorio y se denominó rechazo. Experimentos realizados en
modelos animales mostraron que el proceso de rechazo presentaba características de
especificidad y de memoria y que está mediado por linfocitos.

En los experimentos con injertos cutáneos en modelos animales se produce el rechazo

del injerto (cuando donante y receptor son genéticamente diferentes) hacia los 7-10 días
del injerto. En animales “sensibilizados” por exposición previa a injertos de individuos
diferentes, el rechazo tiene lugar hacia los 3-7 días del injerto. El rechazo del injerto puede
reproducirse mediante la administración de linfocitos del animal que rechazó el tejido
(figura 1).

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Figura 1. Experimentos de injerto cutáneo en animales y evidencia de que el rechazo tiene

características del sistema inmune adaptativo: tiene memoria y está mediado por linfocitos.1

1 Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Cellular and Molecular Immunology 8th ed 2015.

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3. Respuesta inmune adaptativa frente a aloinjertos2

Los aloantígenos3 despiertan respuestas humorales y celulares en el receptor.

3.1 Tipos de aloantígenos

Los antígenos que despiertan una respuesta en el receptor del injerto son proteínas del
complejo de histocompatibilidad, codificadas por genes muy polimórficos.

Reglas de la inmunología del trasplante4 (figura 2):

• Células u órganos trasplantados entre individuos genéticamente iguales, no sufren

rechazo.

• Células u órganos trasplantados entre individuos genéticamente diferentes, siempre

sufren rechazo.

• Células u órganos trasplantados entre un progenitor y un descendiente híbrido (F1) no

sufre rechazo en la dirección progenitor descendiente. Habrá rechazo si el trasplante
se produce en la dirección descendiente progenitor.5

2 Aloinjerto: injerto entre dos miembros de una misma especie.

3 Aloantígenos: moléculas del injerto reconocidas como extrañas por el receptor.
4 Derivadas de experimentos de trasplante en animales con naturaleza genética conocida.
5 No hay rechazo de injerto entre un progenitor A o B y un receptor híbrido AxB cuando el donante es el
progenitor. Habrá rechazo si el donante es el híbrido AxB (ver: figura 2).

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Figura 2. Reglas de la inmunología del trasplante (modelos animales con ratones endogámicos)6

Las moléculas responsables de la compatibilidad o incompatibilidad son, por tanto,

polimórficas (diferentes entre individuos no genéticamente iguales) y co-dominantes (co-
expresión de los alelos materno y paterno).

Las moléculas responsables de un rápido rechazo del injerto se denominan moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)7. La función principal de estas moléculas
reside en su participación en la presentación de antígenos por las células presentadoras
para su reconocimiento por células T (ver tabla 1).

En el contexto de trasplante de órganos entre sujetos genéticamente distintos existen otras

moléculas (diferentes de las del CMH) que pueden despertar una respuesta inmune. Ésta,
en general, es más débil y más lenta y los antígenos que la despiertan son conceptualmente
nombrados como antígenos menores de histocompatibilidad.

6 Abbas AK, et al. op cit.

7 Las moléculas del CMH humanas se denominan Human Leukocyte Antigens (HLA), de forma que, en el
contexto de la inmunología del trasplante humano, CMH y HLA pueden utilizarse indistintamente.

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La discriminación entre lo propio y lo ajeno es esencial para que el sistema inmune

pueda poner en marcha mecanismos efectores que destruyan un agente invasor (ej.
microorganismo), una vez que este ha sido reconocido como algo ajeno al organismo.
Los linfocitos T no son capaces de reconocer los antígenos directamente. Estos deben
ser presentados junto con moléculas propias. La función del HLA es presentar antígenos
peptídicos al linfocito T.

Las moléculas HLA son glicoproteínas de membrana. Se distinguen dos clases, cuyas
características principales están referidas en la siguiente tabla:

TIPO DE HLA CLASE I CLASE II

Todas las células, con las

CPA* y linfocitos T
siguientes excepciones:
Células que lo expresan activados
hematíes, sincitiotrofoblasto
Células endoteliales
y algunos timocitos

Cadenas alfa (x3)** Cadenas alfa (x2)**

Estructura molecular
Beta2microglobulina Cadenas beta (x2)

Tipos HLA A, B, C HLA DR, DP, DQ

Origen del antígeno RER Extracelular

(péptidos endógenos: (antígenos captados del
derivados del citoplasma, ó exterior)
de parásitos intracelulares,
ej. virus)

Procesamiento del Citoplasma Fagolisosoma

antígeno

Linfocitos T Linfocitos CD8 Linfocitos CD4

respondedores

Tabla 1. Histocompatibilidad, complejo mayor ó principal de histocompatibilidad (CMH o

CPH).

* CPA: células presentadoras de antígeno (linfocitos B, monocitos, macrófagos, dendríticas).

** Sitios altamente polimórficos en: cadenas alfa1 y alfa2 (clase I); cadenas alfa 1 y beta1
(clase II).

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Los genes HLA se localizan en el brazo corto del cromosoma 6 (6p) humano. Los genes
de clase II se encuentran más cerca del centrómero y los de clase I están más alejados
del centrómero. Entre ambas regiones genómicas se encuentran los genes llamados de
clase III, que no codifican para proteínas HLA, sino para otro tipo de proteínas (incluyendo
algunas proteínas del complemento: C4, Bf, C2).

Figura 3. Localización de los genes del CMH humano, y moléculas de clase II y de clase I8

Los genes HLA son co-dominantes (se expresan ambos alelos). Se heredan como haplotipo
(conjunto de genes que se heredan juntos), y los fenómenos de recombinación genética
son muy poco frecuentes. Se trata de genes muy polimórficos.

La probabilidad de tener un hermano HLA idéntico es aproximadamente del 25% (cada

individuo posee dos haplotipos, uno por cada cromosoma 6. Son cuatro las combinaciones
posibles existentes entre hermanos).

En el contexto de la inmunología del trasplante de órganos, distintos HLA parecen tener

una importancia diferente en el rechazo del injerto. La gradación de importancia de la
compatibilidad sería en el siguiente orden: DR>B>A>C.

8 Ayala García MA et al. Major Histocompatibility Complex in Transplantation. Journal of Transplantation

2012.

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3.2 Reconocimiento de alo-antígenos por células T9

Los alo-antígenos del injerto pueden ser reconocidos de forma directa ó indirecta. En
ambas situaciones, la respuesta se inicia en ganglios linfáticos que drenan el territorio en
el que se ha implantado el injerto.

Reconocimiento directo de antígenos de CMH sobre células del donante: Las células T
del receptor reconocen antígenos CMH sobre células presentadoras de antígeno (CPA)
derivadas del injerto (células del donante). Las células T efectoras implicadas son tanto
linfocitos CD8+ como linfocitos CD4+. De forma natural existe una alta frecuencia de
linfocitos T reactivos frente a aloantígenos del CMH: aprox. 1-2% de las células T de un
individuo son capaces de reconocer directamente aloantígenos del CMH.

Reconocimiento indirecto de aloantígenos: los aloantígenos del donante son procesados

por células presentadoras (CPA) del receptor y reconocidos como extraños por células T
del receptor. Las células efectoras T son, sobre todo, linfocitos CD4+10 (Figura 4).

Allogeneic
APC in graft

Allogeneic
MHC

Uptake and processing of

Allogeneic MHC molecules
by recipient APC

Figura 4. Vías directas e indirectas de reconocimiento de antígeno.11

9 Aloreactividad: la capacidad de las células T de reconocer moléculas del CMH de origen genéticamente
distinto.
10 La presentación antigénica se realiza a través de moléculas del CMH de clase II.
11 Abbas AK, et al. op cit.

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3.3 Activación de linfocitos T alorreactivos

Como respuesta al reconocimiento de aloantígenos, los linfocitos se activan: proliferan, se
diferencian y desarrollan su función efectora que puede dañar el injerto. Esta activación es
similar a la de los linfocitos que reaccionan con antígenos microbianos.

La respuesta celular T se inicia en los ganglios linfáticos regionales. El transporte de

aloantígenos hacia el ganglio linfático depende de la migración de células dendríticas del
donante (reconocimiento directo), ó de células dendríticas del receptor (reconocimiento
indirecto), desde el órgano trasplantado hasta el ganglio regional. Una vez activadas, las
células efectoras T alcanzan el torrente sanguíneo y viajan al órgano trasplantado, donde
media el daño tisular (figura 5).

Activation of T cells, generation

of effector T cells by direct and
indirect antigen presentation

Recipient effector
cells

Figura 5. Activación de linfocitos T Alorreactivos.12

Además del reconocimiento del aloantígeno, las células T precisan una segunda señal
(coestimulación) para su activación. Esta segunda señal es la que deriva de la interacción
entre la molécula B7 (CD80 o CD86) en la célula presentadora de antígeno y el linfocito T
(receptor CD28).

12 Abbas AK, et al. op cit.

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Mecanismos efectores de las células T aloreactivas (CD4+ ó CD8+):

Los linfocitos alorreactivos conducen al rechazo del injerto por distintos mecanismos:

• Los linfocitos CD4+ pueden liberar mediadores inflamatorios (citoquinas) y producir

un daño tisular similar al de las reacciones de hipersensibilidad tipo IV.

• Los linfocitos CD8+ aloreactivos pueden diferenciarse hasta células citotóxicas con
actividad frente a células del injerto (muerte celular) o productoras de citoquinas que
contribuyen al daño tisular.

Sólo las células citotóxicas generadas como consecuencia de reconocimiento directo

de aloantígenos pueden conducir a muerte directa de células del órgano injertado.
Tanto las células citotóxicas como los linfocitos CD4+ generados como consecuencia
de reconocimiento indirecto (CPA del receptor que presentan antígenos del órgano
trasplantado) pueden conducir a daño tisular mediado por citoquinas, pero no a agresión
directa de las células del órgano injertado.

3.4 Activación de células B alorreactivas y producción de anticuerpos

(aloanticuerpos)
Se producen anticuerpos frente a antígenos de las moléculas del CMH. Estos anticuerpos
pueden activar el complemento o reclutar células efectoras de la inflamación (neutrófilos,
macrófagos y células NK). Mucho del daño tisular generado por estos anticuerpos está
dirigido a las células endoteliales (por su alta expresión de antígenos HLA).

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4. Tipos y mecanismos de rechazo del injerto

Por causas históricas, el rechazo del injerto se ha clasificado según criterios histopatológicos
y según el tiempo en el que se manifiesta el daño. En el caso del trasplante renal, el rechazo
el injerto se clasifica en hiperagudo, agudo y crónico. Cada una de estas manifestaciones
se asocia a un tipo de mecanismo inmune dominante (ver tabla 2).

Tabla 2. Patrones clínico-patológicos de rechazo del injerto13

Tipo Tiempo Patología Mecanismo

Trombosis vascular e Anticuerpos pre-existentes
Hiperagudo Primeras horas
isquemia RHS tipo II

Lesión parenquimatosa; Células T

Primeros días o
Agudo Inflamación; Anticuerpos
semanas
Daño endotelial RHS tipo IV

Inflamación crónica vascular; Anticuerpos, complemento,

Crónico Meses a años
Oclusión vascular células T

13 Figura: Abbas AK, et al. Cellular and Molecular Immunology. 8th ed 2015.

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4.1 Rechazo hiperagudo

Se caracteriza por la oclusión trombótica de los vasos del órgano trasplantado. Ocurre
en las primeras horas del trasplante y está mediado por anticuerpos pre-existentes en
el receptor que se unen a antígenos HLA de las células endoteliales del injerto. Estos
anticuerpos pueden ser de naturaleza IgM o IgG, fijan complemento, inducen daño
endotelial, inflamación y oclusión vascular, con pérdida del órgano trasplantado por
necrosis isquémica.

Clínicamente se manifiesta con fiebre y anuria. Una vez establecido, se trata de un proceso
irreversible que obliga a la extirpación del órgano.

En las primeras experiencias clínicas del trasplante de órganos, antes de que se

seleccionaran las parejas donante-receptor según criterios de compatibilidad ABO, el
rechazo hiperagudo estaba mediado por aloanticuerpos naturales de tipo IgM frente a
antígenos del grupo ABO.

En la actualidad, el rechazo hiperagudo del injerto, se asocia a anticuerpos de tipo

IgG frente a aloantígenos (ej. anticuerpos anti.-HLA). En estos casos, el receptor suele
estar sensibilizado por exposición previa a antígenos extraños como consecuencia de
transfusiones, embarazos o procedimientos previos de trasplante.

4.2 Rechazo agudo

Es un proceso caracterizado por daño parenquimatoso y vascular mediado por células
T alorreactivas y anticuerpos. En ausencia de inmunosupresión post-trasplante, este
daño se iniciaría en los días o primeras semanas tras el trasplante, una vez realizada la
sensibilización y activación de las células y anticuerpos efectores tras entrar en contacto
con los antígenos del órgano trasplantado.

Rechazo agudo celular: se caracteriza por la inflamación mediada por las citoquinas que
liberan las células T efectoras (CD4+ helper) o la lisis celular directa mediada por células T
citotóxicas.

Rechazo agudo humoral (anticuerpos): los aloanticuerpos se unen a antígenos endoteliales

(moléculas HLA) e inducen daño vascular (inflamación y trombosis), que puede conducir a
la trombosis y pérdida del órgano.

El rechazo agudo puede responder en la mayoría de los casos a pulsos de esteroides y

fármacos antilinfocíticos.

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4.3 Rechazo crónico

Dado la prevención y tratamiento de las formas agudas de rechazo son cada vez más
eficaces, la forma más frecuente de rechazo es en la actualidad el rechazo crónico del
injerto.

Se manifiesta clínicamente por proteinuria, hematuria ocasional, hipertensión y deterioro

de la función renal. Para establecer un diagnóstico diferencial con toxicidad por fármacos
inmunosupresores, se requiere generalmente la realización de biopsia renal.

El rechazo crónico generalmente no responde a tratamiento, si bien su progresión puede

paliarse con tratamiento inmunosupresor.

5. Prevención y tratamiento del rechazo del injerto

Si el receptor de un órgano tiene un sistema inmune competente, el trasplante se acompaña
prácticamente siempre de un cierto grado de rechazo.

Medidas dirigidas a evitar o minimizar el rechazo:

1) Reducir la inmunogenicidad del aloinjerto.

2) Administración de terapia inmunosupresora.

3) Inducción de tolerancia al órgano trasplantado.

5.1 Métodos dirigidos a reducir la inmunogenicidad del injerto

Para que el grado de respuesta sea limitado, se busca minimizar diferencias antigénicas
entre el donante y el receptor.

Pruebas de laboratorio pre-trasplante:

• Grupo ABO.

• Compatibilidad HLA (estudios serológicos ó estudios de ADN).

• Detección de anticuerpos anti-HLA.

• Detección de anticuerpos frente a leucocitos del donante (“cross-match” serológico).

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La compatibilidad ABO es esencial en el trasplante renal y cardíaco (dado el grado de

vascularización de estos órganos y su alta expresión de antígenos del grupo ABO).

En el trasplante renal existe una correlación directa entre la compatibilidad para antígenos
del CMH y la supervivencia del órgano trasplantado. Ésta es mayor cuanto más alto es el
nivel de compatibilidad HLA.

El riesgo de rechazo hiperagudo en trasplante renal aumenta en casos de cross match

serológico positivo.

En el trasplante de corazón, hígado o pulmón, generalmente, no hay tiempo para realizar

los estudios de compatibilidad HLA, de forma que la selección de pareja donante-receptor
se basará, entre otros, en criterios anatómicos y de compatibilidad ABO.

5.2 Tratamiento inmunosupresor (ver tabla 3)

Uno de los aspectos esenciales que ha permitido el desarrollo de los trasplantes de
órganos ha sido el desarrollo experimental y clínico de fármacos que suprimen el rechazo
del aloinjerto.

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Tabla 3. Fármacos inmunosupresores en trasplante de órganos14

Tipo Descripción Mecanismo Comentario

Toxicidad renal y
Ciclosporina Péptido de origen fúngico Inhibición calcineurina metabólica
Control de niveles*

Tacrolimus Diabetes
Macrólido Inhibición calcineurina
(FK 506) Toxicidad renal

Sirolimus Inhibición Hiperlipidemia

Macrólido
(Rapamicina) Mtor Trombopenia

Diarrea
Micofenolato Profármaco (se convierte Inhibe síntesis
Anemia
mofetilo en ácido micofenólico) purinas**
Leucopenia
Profármaco (se convierte
Azatioprina Antimetabolito Citopenias
en mercaptopurina)
Citopenias;
Igg policlonal obtenida de
Globulina Liberación de
inmunizar animales con Depleción de células T
antilinfocítica citoquinas;
timocitos humanos
Enfermedad del suero

Unión a CD3 asociado

Liberación citoquinas;
Ac. Monoclonal murino*** con TCR, conduce a
Anti-CD3 edema pulmonar
frente a CD3 bloqueo funcional y
lisis células T

Lisis y depleción
Ac. Monoclonal
Alemtuzumab celular (T, B, NK y
humanizado frente a CD52
macrófagos)

Bloqueo de cad. Alfa

Anti-CD25 Ac monoclonal quimérico
del receptor IL-2

Bloqueo señal
Anti-CTLA-4 estimuladora
(señal 2)

Rituximab Ac. Monoclonal quimérico Depleción células B y Reacciones

(anti-CD20) anti-CD20 anticuerpos infusionales
* Niveles terapéuticos de CSA (150-300ng/ml).
** Inhibición de inosina monofosfato deshidrogenasa (síntesis de novo de nucleótidos), con acción selectiva
sobre la enzima de los linfocitos (relativamente poca toxicidad fuera del sistema inmune).
*** No permite usos sucesivos porque despierta la producción de anticuerpos neutralizantes.

14 Halloran PF. Immunosuppressive drugs for Kidney Transplantation. N ENGL J MED 2004;351:2715-29.

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Fármacos que inhiben ó eliminan células T (figura 6):

• Ciclosporina, FK506 (tracolimus): inhibición de calcineurina. Estos fármacos bloquean

la producción de IL-2. La introducción de la ciclosporina en la práctica médica supuso
uno de los mayores avances en el campo del trasplante de órganos.

• Rapamicina (sirolimus): inhibición de la proliferación T dependiente de IL-2 (a través

de inhibición de m-TOR).

• Azatioprina, micofenolato mofetilo: antimetabolitos (lisis de células T).

• Anticuerpos frente a células T: OKT3 (anti-CD3) o globulina antitimocítica.

• Anticuerpos frente a receptor de IL-2 (CD25). Actúan sólo frente a células T activadas
(expresan IL-2R).

• Fármacos que bloquean señal co-estimuladora (anti-CTLA-4).

Fármacos o medidas frente a aloanticuerpos y/ó células B (eliminan o inhiben la

producción de aloanticuerpos):

• Plasmaféresis.

• Inmunoglobulinas poliespecíficas (IgIV).

• Anti-CD20 (Rituximab).

Fármacos anti-inflamatorios:

• Corticoides: inhiben síntesis de citoquinas (ej. TNF, IL-1) y otros mediadores de la

inflamación (prostaglandinas, ROS, NO…etc).

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Figura 6. Mecanismo de acción de alguno de los fármacos inmunosupresores15

Protocolos actuales de tratamiento inmunosupresor en el campo del trasplante de órganos:

Han mejorado sustancialmente los resultados del trasplante. Dependiendo de la situación

clínica y del tipo de trasplante, los inmunosupresores pueden ser utilizados como:

a) Preparación para el trasplante (inducción).

b) Prevención primaria del rechazo del injerto.

c) Tratamiento del rechazo (si existe evidencia de que este se ha producido).

d) Mantenimiento.

La mayoría de los protocolos inician el tratamiento inmunosupresor desde el implante,

generalmente con una asociación de fármacos.

15 Abbas AK, et al. op cit.

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Consecuencias del tratamiento inmunosupresor16:

• Predisposición a infecciones. En la actualidad es considerada la principal causa

de mortalidad en el contexto de pacientes con trasplante de órganos. Se trata de
infecciones oportunistas: reactivación de virus del grupo herpes (CMV, VHS, VVZ, VEB);
pneumocystis jiroveci, histoplasma, coccidioidomicosis, toxoplasma, mycobacterias,
etc.

• Aparición de tumores sólidos, generalmente asociados a infección viral (cuadros

linfoproliferativos, sarcoma de Kaposi) y tumores de piel.

5.3 Métodos dirigidos a inducir tolerancia en el donante

Se puede prevenir el rechazo si se facilita el desarrollo de tolerancia hacia el órgano
trasplantado por parte del donante. La tolerancia, en este contexto, se caracteriza porque
el sistema inmune del receptor no rechaza el injerto inclusive en ausencia o suspensión del
tratamiento inmunosupresor.

6. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS17

Previo a la infusión de progenitores del donante, el receptor es tratado con un esquema
de tratamiento (régimen de acondicionamiento) que incluye una combinación de quimio,
inmuno y radioterapia, con la finalidad de eliminar las células hematopoyéticas del receptor
y preparar el espacio de la médula ósea (nichos) para el prendimiento de las células
progenitoras del donante.

Entre las indicaciones clínicas por las que se realiza el TPH alogénico, se incluyen
enfermedades neoplásicas (ej. algunas formas de leucemia), entidades que cursan con
insuficiencia medular (ej. aplasia), algunas formas graves de inmunodeficiencia o en algunas
formas de hemoglobinopatías o formas graves de talasemia (ver tabla 4).

16 El tratamiento inmunosupresor predispone a efectos no deseados como consecuencia directa de la

depresión del sistema inmune. Por otro lado, cada fármaco tiene su perfil específico de toxicidad “no
inmune” (ver tabla 2).
17 Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), antes llamado “de médula ósea”, por utilizarse células
directamente obtenidas por aspirado de médula ósea. En la práctica clínica actual, se obtienen células
que circulan en la sangre del donante (previamente estimulado con factores de creciemiento).

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Enfermedad
Leucemia aguda
Leucemia mieloide crónica
Otros tumores
hematológicos
Síndrome mielodisplásico
Insuficiencia medular
Defectos hereditarios
hematíes
Enfermedades hereditarias
metabolismo
Inmunodeficiencias
congénitas graves
Tabla 4. Principales indicaciones de TPH alogénico.
inmunología clínica
Comentario
LLA, LMA (indicaciones según pronóstico biológico y
respuesta a quimioterapia)
El papel del TPH alogénico en la era de los ITK (imatinib y
otros) está limitado a pacientes con resistencia o pérdida
de respuesta a ITKs o a pacientes en fase acelerada o crisis
blástica
Mieloma, Linfomas, LLC
SMD de alto riesgo
Aplasia
Síndromes congénitos de insuficiencia medular (ej. Fanconi,
Disqueratosis congénita)
Talasemia mayor
Drepanocitosis (formas graves, casos seleccionados)
Mucopolisacaridosis
Adrenoleucodistrofia
ICS (inmunodeficiencia combinada severa)
Wiskott-Aldrich
Enfermedad granulomatosa crónica
LAD
Síndrome Duncan
Linfohistiocitosis hemofagocítica
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En los pacientes con leucemia, al menos una parte del beneficio posiblemente curativo
del procedimiento, reside en la capacidad de las células inmunes del donante de eliminar
células leucémicas residuales del receptor y que han escapado al efecto citotóxico de la
quimio y radioterapia (efecto “injerto contra leucemia”).

Las células hematopoyéticas, en el caso de ser reconocidas como extrañas, pueden

ser rechazadas por un receptor mínimamente inmunocompetente. De forma que el TPH
alogénico precisa una compatibilidad HLA entre receptor y donante. Ésta es completa
entre gemelos singénicos. Entre hermanos HLA compatibles, existen diferencias en los
antígenos menores, pero que, por sí mismos, también pueden despertar un rechazo o una
enfermedad injerto contra huésped.

Enfermedad injerto contra huésped (EICH). Es consecuencia de la reacción de células

T del donante frente a aloantígenos del receptor. Es una complicación característica del
TPH alogénico, si bien puede darse en otros tipos de trasplante si el órgano contiene un
suficiente número de células T (ej. trasplante de intestino, pulmón o hígado).

Según el momento en el que se inicien las manifestaciones clínicas, la EICH se clasifica en

aguda (dentro de los primeros 3 meses) o crónica (superior a 3 meses).

Las principales manifestaciones clínicas en la EICH son: rash cutáneo, diarrea, hepáticas,
articulares y pulmonares.

La otra consecuencia clínicamente relevante en el TPH alogénico es un estado de

inmunodeficiencia que acompaña al procedimiento. Ésta es el resultado de varios factores
(la reconstitución inmune es lenta e incompleta, los pacientes han recibido terapias que
producen citopenias, y precisan fármacos inmunosupresores para prevenir o tratar el
EICH). Cursa con elevada susceptibilidad a infecciones, por lo que los pacientes deben
estar sometidos a medidas de prevención y seguimiento muy estrecho de aparición de
infecciones.

inmunología clínica 21