Formato Plan de Rescate para Trabajos

Diagrama enRescate
del Plan de Alturas

PERSONAL REQUERIDO
Activación y Movilización
Reporte de la Emergencia : mes |día | año | hora Hora Arribo a Escena: Hora del Incidente:
Lugar: Supervisor del área:
Descripción del trabajo que se realizaba:

Requerimientos de Seguridad 
1 Asigna a una persona como Oficial de Seguridad.
EQUIPO REQUERIDO
2 Hacer el cerramiento y la señalización del sitio de la emergencia.
Equipo Textil Equipo Metalico Nombre Función
3 Realizar evaluación de los riesgos, revisión del AST y establecer los controles necesarios.
4 Revisar que en el área solo esté el personal absolutamente necesario.
5 Asegurar como mínimo a dos rescatistas para realizar el procedimiento de rescate.
6 Asegurar que los rescatistas que van a intervenir han sido entrenados en rescate y conocen el funcionamiento
de los equipos.
7 Revisar disponibilidad de equipos suficientes para trabajar con dos líneas, una de trabajo y una de seguridad.
8 Verificar que todo el personal cuenta con equipos de protección completos y de protección contra caídas.
Coloque los pasos que considere necesarios de acuerdo al escenario. Registro Fotográfico para escenarios cotidianos.
9 Constatar que los equipos y herramientas para rescate han sido inspeccionados.
PASO REGISTRO FOTOGRAFICO/ DIAGRAMA RESPONSABLE
10 Verificar que las condiciones climáticas y del terreno son adecuadas.
1
11 Revisar que se cuenta con equipos de comunicación suficientes y operativos.
12 Controles de Seguridad Adicionales (Lístelos):
13
14
Plan de Acción de Incidente
2 Objetivos Operacionales: Responsable: Función:
1. 1
2
2. 3
15
4
5
3.
3 6
16 Estrategias Operacionales
Acceso al Paciente: Estabilización y Traslado:
Sistema a instalar: Servicio de Salud en el Sitio :

Verificación de Anclajes: Transporte de Ambulancia :

4 17
Equipos de Primero Auxilios:

18 Reporte Emergencia: Teléfono : Frecuencia de Radio :

5

Titulo Código Experto técnico Fecha de Emisión Estado Revisión Fecha Revisión Próxima Revisión Pag.
Formato Plan de Rescate Trabajo en FT-SST-### 01.09.20 V.0 01.09.20 01.03.21 1 de 2
Altura
 Reporte de Lesionadas
1. Nombre: Edad: Cargo : Empresa:

Lesiones Estado de Salud:

2. Nombre: Edad: Cargo : Empresa:

Lesiones Estado de Salud:

Personas Involucradas en el Plan de Rescate

Nombre Firma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NOMBRE: Persona que Autoriza las Firma:
labores de Rescate ( Dueño de Área
o Supervisor)

Observaciones

Titulo Código Experto técnico Fecha de Emisión Estado Revisión Fecha Revisión Próxima Revisión Pag.
Formato Plan de Rescate Trabajo en FT-SST-### 01.09.20 V.0 01.09.20 01.03.21 2 de 2
Altura