SOLICITUD DE PERMISO PARA: Nº ORDEN DE TRABAJO

PASE VALV HP SH4 DRN MOV 21HAH11AA443

Corte y desmontaje de válvula
8122409
Montaje y Trabajos de soldadura

1. ELABORACIÓN DE DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

SI SI SI
¿Se han identificado los Peligros ? ¿Se han identificado y evaluados los Aspectos ¿Los Riesgos y Aspectos Ambientales
¿Se han evaluado los Riesgos? e Impactos Ambientales ? Cuentan con Medidas de Control?

Autorización para trabajos en ambientes con peligro de riesgo -

PERMISOS ESPECIALES REQUERIDOS: Autorización de ingreso a espacios confinados
explosión

Autorización para trabajos en altura Lista de verificación para descarga de químicos

NA significa No Aplica
Autorización para trabajos en Caliente Autorización para trabajos en Sistemas de Control Industrial (ICS) (P4405-F002)

Autorización para trabajos con energía Otros:……………………………………………….

En caso de que el trabajo lo realice un contratista, el tambien pone su nombre y firma junto con el RT
FECHA DE INICIO RESPONSABLE DEL TRABAJO ENGIE / CONTRATISTA FIRMA

09/02/2021 Enrique Villarroel

FECHA DE INICIO SUPERVISOR RESPONSABLE ENGIE (Si aplica) FIRMA

2.- APROBACIÓN DEL TRABAJO POR PARTE DE MANTENIMIENTO

SI SI SI
¿Se cuenta con toda la documentación necesraia para realizar la
¿El RT y el personal involucrado han sido instruidos para realizar el actividad (Permiso de Trabajo, OT, instructivos operativos,
¿Se ha realizado la verificación de equipos y herramientas?
trabajo? estandares de SSO, formatos, registros de inspecciones de
equipos y vehiculos, etc.)?
¿Se cuentan con los insumos y repuestos necesarios para realizar el ¿El RT y el personal involucrado cuenta con los EPI´s
¿El RT y personal involucrado conocen los aspectos ambientales y medidas de control a adoptar?
trabajo? requeridos?

¿Se verificó el estado de salud del personal? (No evidencia
cansancio, falta de concentración)?
Si el trabajo aplica como Gestión de Cambios (P4002) , se
está adjuntando en el PT el fichero (P4302 - F001) con
firmas hasta la sección 7.
¿Personal Contratista involucrado cuenta con SCTR (Colocar si
¡El RT y el personal involucrado conocen los riesgos de seguridad y medidas de control a adoptar?
aplica)?
¿Personal Contratista involucrado recibió charla de inducción
¡Se tiene los permisos especiales requeridos (Colocar solo si aplica)?
(Colocar si aplica)?

VIGENCIA DEL PERMISO DE TRABAJO (días) 7 15 30

REVISAR DOCUMENTACIÓN EN SIMPLE El personal cuenta con la certificación para los trabajos a ejecutar.

NA significa No Aplica OTROS DETALLE: _______________________________________________________________________

FECHA DE INICIO APROBADO POR: FIRMA

09-02-2021 ANIBAL AGUSTIN QUEZADA MOGROVEJO

3.- EVALUACIÓN DE RIESGOS OPERATIVOS

RIESGOS POTENCIALES QUE AFECTAN LA CALIDAD Y CONTINUIDAD DEL SERVICIO MEDIDAS DE CONTROL A ADOPTAR

4.-CONSIGNACION
SI NO
ICE/SM Nº CONSIGNA
El trabajo necesita consignación ?

Nº CAJA DE CONSIGNA

Se ha revisado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas; por lo tanto, no habiendo problema alguno que
comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmamos dando conformidad de la consignación realizada.

¿Existe energía
FECHA HORA Nro TARJ. Nro CAND. RESPONSABLE FIRMA
remanente?

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) NO □

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL
RESPONSABLE DE TRABAJO (RT) NO □
VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL
SUPERVISOR RESPONSIBLE ENGIE (Para trabajos de contratista) NO □

Observaciones relativas a la consignación:

5.- AUTORIZACION DE INICIO DEL TRABAJO (VERIFICAR LLENADO Y CUMPLIMIENTO DE LOS PUNTOS 1 AL 4)
Se ha asegurado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas y el personal involucrado conoce los riesgos
operativos, personales y ambientales que pudiera involucrar el trabajo. Por lo tanto, no habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmo dando conformidad para el inicio de los trabajos.

FECHA HORA NOMBRE FIRMA

PERMISO DE TRABAJO AUTORIZADO POR:

6.- DESCONSIGNACIONES/CONSIGNACIONES TEMPORALES,

LLENAR SOLO CUANDO SE REQUIERA DESCONSIGNAR TEMPORALMENTE EL EQUIPO

Formato PT 1/2
 Existe energia RESPONSABLE
FECHA Hora Nro TARJ. Nro. CAND. FIRMA
remanente?
DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (SUPERVISOR

RESPONSIBLE ENGIE, Si aplica)
CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) NO □
VERIFICACIÓN Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL
RESPONSABLE DE TRABAJO (RT) NO □
VERIFICACIÓN Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL
SUPERVISOR RESPONSABLE ENGIE (Si aplica) NO □

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (SUPERVISOR
RESPONSIBLE ENGIE, Si aplica)
CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) NO □
VERIFICACIÓN Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL
RESPONSABLE DE TRABAJO (RT) NO □
VERIFICACIÓN Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL
SUPERVISOR RESPONSABLE ENGIE (Si aplica) NO □

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)
DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (SUPERVISOR
RESPONSIBLE ENGIE, Si aplica)
CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON) NO □
VERIFICACIÓN Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL
RESPONSABLE DE TRABAJO (RT) NO □
VERIFICACIÓN Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL
SUPERVISOR RESPONSABLE ENGIE (Si aplica) NO □

7.-TERMINO DE LA CONSIGNA
El trabajo se ha terminado, se ha desconsignado los equipos o sistemas, se han retirado las puestas a tierra, por lo tanto, las instalaciones en cuestión se encuentran disponibles para ser operadas.
Firmamos en señal de conformidad a lo suscrito.

FECHA HORA Nro TARJ. Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (SUPERVISOR, EN CASO

APLIQUE)
8.- PRUEBA DEL EQUIPO
8.1 EVALUACION DE CONDICIONES DE PRUEBA DEL EQUIPO

¿Necesita Prueba? SI NO ¿Las condiciones operacionales permiten realizar la prueba inmediatamente? SI NO

Si las condiciones operativas NO permiten realizar la prueba, señalice el equipo con una tarjeta blanca para su posterior prueba.

¿Se señalizó el equipo con tarjeta blanca? SI NO Ubicación:

8.2 EJECUCIÓN DE LA PRUEBA Operador: Firma :

¿Es satisfactorio el resultado? SI NO Responsable del trabajo: Firma :

9.-CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

9.1 Pendientes (Punchlist del PT)
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

9.2 El area de trabajo quedó limpia y ordenada y se SI Recibido por operador: Firma :
cerraron los pendientes:
SI Responsable del trabajo: Firma :

Los ítems pendientes se registrarán y evaluarán por Mantenimiento para su planificación respectiva en coordinación con Operaciones.

9.3 Si el trabajo fue Gestión del Cambio (P4302), para el cierre del PT, el fichero (P4302-F001) tiene las firmas hasta la sección 9? SI

9.4 Comentarios Generales de Cierre:

¿Se cuenta con ATS elaborados para cada día? Si No

FECHA HORA NOMBRE FIRMA

PERMISO DE TRABAJO CERRADO POR:

Abreviaturas : Jefe de Turno (JT), Responsable de Operación (RO), Instructivo de Consignación de Equipos (ICE), Secuencia de Maniobras(SM), Consignador (CON); Responsable de Trabajo (RT), Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)

(1) (RO) Responsable de Operación:

Líneas de Transmisión EnerSur-SPCC: Coordinador de Operación de Red de Transmisión (COTR)
SE Moquegua: Operador de Red de Transmisión previa coordinación con el JMTR o COTR
Taller de Transmisión: Coordinador de Mantenimiento/Servicios Transmisión (CMTR)
Yuncán: Operador de Control (T/B) previa coordinación con el JT
ChilcaUno: Operador de Control (T/B) previa coordinación con el JT
(2) Para trabajos en la Red de Transmisión Enersur - SPCC (En área Toquepala, Botiflaca y Refinería), u otros Clientes externos.

Revisión y aprobación del Formato.

Autor Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3 Aprobación
P0204 - F001
Mario Huanca José Villanueva Domingo Pinto Alan Esteba Javier Alamo

20/06/2019 Jefe de Operación Ilo2 Jefe de Operación Ilo1 Jefe de Operación ChilcaUno Jefe corporativo de SSO
Coordinador SSO

Formato PT 2/2
 ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO

N° de OT: 8122409 PASE VALV HP SH4 DRN MOV 21HAH11AA443

CLASE DE OT: OT Preventiva PE - Mantenimiento Preventiv P01 Planif. Chilca
AREA RESPONSABLE: MECANICA Area de Mecánica
U.TÉC.: PE-PE05-HRSG2-HPSYSTEM-HAH SUPEHEATER SYSTEM
EQUIPO: 20000912 HP SUPERHEATER #4 DRAIN MOV
FECHA DE INICIO EXTREMA: 14.01.2021 PLAN DE MANTENIMIENTO:
FECHA DE FIN EXTREMA: 12.02.2021
POS.MANTENIMIENTO:

1.REGISTRO DE CHARLA DE INICIO DE TRABAJO

Reg. Nombre Firma Reg. Nombre Firma

Declaro que en la charla de inicio de trabajo se nos ha explicado el procedimiento de trabajo, los riesgos y aspectos
ambientales, el alcance del permiso de trabajo y las medidas de control y/o de seguridad aplicables a la actividad que vamos
a ejecutar.

2.CONTROL OPERACIONAL

FECHA VERIFICADOR FIRMA FECHA VERIFICADOR FIRMA

09-02-2021 ANIBAL QUEZADA MOGROVEJO

3.TEXTO AMPLIADO OT

PASE VALV HP SH4 DRN MOV 21HAH11AA443

15.01.2021 00:52:19 CHILE (ZC4117)
SE PRESENTA PASE POR VALVULA HP SH4 DRN MOV 21HAH11AA443

4.TEXTO AVISO NUMERO DE AVISO: 7038959 PRIORIDAD: Mantenim.

15.01.2021 00:52:19 CHILE (ZC4117)

SE PRESENTA PASE POR VALVULA HP SH4 DRN MOV 21HAH11AA443

5.OPERACIONES A DESARROLLAR

Op. Sop. Descripción Pto. Dur. Per. Trab.

0010 Retiro e instalación de aislamiento CONTRATI 4 1 4
0020 Desconexión y conexión de actuador 10001175 4 1 4
0030 Desmontaje/montaje de actuador 10001175 4 1 4
0040 Corte y monteje de válvula CONTRATI 4 1 4
0050 Trabajos de soldadura CONTRATI 4 1 4

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Fecha de impresión: 03.02.2021
 ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO

N° de OT: 8122409 PASE VALV HP SH4 DRN MOV 21HAH11AA443

CLASE DE OT: OT Preventiva PE - Mantenimiento Preventiv P01 Planif. Chilca
AREA RESPONSABLE: MECANICA Area de Mecánica
U.TÉC.: PE-PE05-HRSG2-HPSYSTEM-HAH SUPEHEATER SYSTEM
EQUIPO: 20000912 HP SUPERHEATER #4 DRAIN MOV
FECHA DE INICIO EXTREMA: 14.01.2021 PLAN DE MANTENIMIENTO:
FECHA DE FIN EXTREMA: 12.02.2021
POS.MANTENIMIENTO:

Op. Sop. Descripción Pto. Dur. Per. Trab.

0060 Calibración actuador 10001175 4 1 4

6.DETALLE DE OPERACIONES(Textos ampliados de operaciones)

Operación: 0010 Descripción: Retiro e instalación de aislamiento

Operación: 0020 Descripción: Desconexión y conexión de actuador

Operación: 0030 Descripción: Desmontaje/montaje de actuador

Operación: 0040 Descripción: Corte y monteje de válvula

Operación: 0050 Descripción: Trabajos de soldadura

Operación: 0060 Descripción: Calibración actuador

7.LISTA DE EQUIPOS

EQUIPO DESC.EQUIPO UBICACIÓN TÉCNICA DESC.UBIC.TECNICA

20000912 HP SUPERHEATER #4 DRAIN MOV PE-PE05-HRSG2-HPSYSTEM-HAH SUPEHEATER SYSTEM

8.MOVIMIENTO DE MATERIALES RESERVA: 0000131754

Op. Material Descripción del material Solicitado Un. Alm.

0010 194339 VALVULA DRENAJE CLASE2500 21HAH11AA443 1 C/U D004

SOLPED:

9.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:___________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________
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Operador Ejecutor Aprobación jefe de Area V°B° Planeamiento
Código: Código: 533 Código: Código:
Fecha: Fecha: 09-02-2021 Fecha: Fecha:

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Fecha de impresión: 03.02.2021