MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN

N° de Control: _____________
Fecha: _____/______/________

PLANILLA DE CONTROL DE ASISTENCIA AL SERVICIO COMUNITARIO

1.- Datos de la Institución / Comunidad

TIPO DE INSTITUCIÓN NOMBRE INSTITUCIÓN / COMUNIDAD DIRECCIÓN

2.- Datos de los Prestadores de Servicio Comunitario:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELÉFONO EMAIL CARRERA TURNO SEMESTRE

Coordinación de Extensión Formato S.C.2

Unidad de Servicio Comunitario
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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN

3.- Datos de las Actividades correspondiente al mes: _________________________________

N° DE
PARTICIPANTES ACTIVIDADES REALIZADAS
HORA DE HORA DE TOTAL
FECHA LUGAR (incluye a estudiantes y (Foros, Talleres, jornadas, campañas reuniones con misiones y /o
LLEGADA SALIDA HORAS
personas asistentes a la alianzas estratégicas con otras instituciones indicar la Cantidad)
actividad )

________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO

NOTA IMPORTANTE: ESTA PLANILLA DEBE SER ENTREGADA MENSUALMENTE PARA PROMEDIAR LAS HORAS EJECUTADAS.

Coordinación de Extensión Formato S.C.2

Unidad de Servicio Comunitario
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