NUEVA ÓPTICA FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CODIGO SGC PRO-USD -01

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN COVID-19 VERSIÓN 1

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Visión Lemans SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
FECHA 13/05/2020

Nombre del Edad

paciente
Fecha de la cita Nro. ID

CUESTIONARIO S NO
I
1. ¿Ha tenido tos en los últimos 14 días?
2. ¿Ha tenido fiebre en los últimos 14 días?
3. ¿Ha tenido dolor de garganta en los últimos 14 días?
4. ¿Ha tenido dolor de cabeza en los últimos 14 días?
5. ¿Ha tenido secreción nasal en los últimos 14 días?
6. ¿Ha tenido sensación de fatiga en los últimos 14 días?
7. ¿Ha tenido dolor muscular en los últimos 14 días?
8. ¿Ha tenido escalofrío o resfriado en los últimos 14 días?
9. ¿Ha tenido pérdida de apetito en los últimos 14 días?
10 ¿Ha tenido pérdida del gusto u olfato en los últimos 14 días?
.
11 ¿Ha estado en contacto con alguna persona que presente
. alguno de los síntomas anteriores?
12 ¿Ha realizado algún viaje internacional en los últimos 60 días?
.
13 ¿Ha realizado algún viaje fuera de la ciudad en los últimos 30
. días?
14 ¿Le han realizado pruebas para COVID-19?
.
15 ¿Ha sido positivo para pruebas COVID-19?
.
16 ¿Tiene alguna enfermedad respiratoria?
.
17 ¿Tiene alguna enfermedad como Diabetes, Hipertensión,
. Cardiopatía, Tuberculosis, VIH, Cáncer, Enfermedad
Autoinmune?
18 Si es mujer ¿está Embarazada?
.
19 ¿Tiene algún grado de Obesidad?
.
20 ¿Es fumador?
.

Yo, __________________________________________________ con número de

NOMBRE/CARGO JUSTIFICACIÓN FIRMA
Alfonso Lizarazo Elaborador y Probador

Director Técnico Científico

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identidad__________________________, he dado respuesta a este cuestionario

de manera voluntaria y certifico que todas las preguntas fueron respondidas de
manera responsable, sincera y honesta; sabiendo que una mentira en este
cuestionario puede comprometer mi salud y la de quienes me atienden durante la
estadía en las instalaciones de Nueva Óptica VISIÓN LEMANS.

Firma del paciente:

________________________

Yo, __________________________________________________ con número de

identidad__________________________, declaro que al ingresar a la óptica me
realizaron limpieza de calzado en tapetes con solución de Agua con Hipoclorito de
Sodio, seguido de una aspersión con Antimicrobiano Virucida de Amplio Espectro
FOX CLEAN D65, me tomaron la temperatura que arrojó el resultado ________.
Antes de la consulta se realizó un protocolo de limpieza y preparación de mi
higiene, y que durante la consulta el profesional de la salud que me atendió utilizó
los siguientes elementos de protección:

1. Mascarilla o tapaboca quirúrgico.

2. Visor, careta o monogafas.
3. Bata manga larga antifluído.
4. Guantes no estériles.
5. Vestido u overol quirúrgico.
6. Gorro (opcional).

NOMBRE/CARGO JUSTIFICACIÓN FIRMA

Alfonso Lizarazo Elaborador y Probador

Director Técnico Científico

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Firma del paciente:

______________________________

NOMBRE/CARGO JUSTIFICACIÓN FIRMA

Alfonso Lizarazo Elaborador y Probador

Director Técnico Científico