Código: MPTS-P-20-F05

FORMULARIO Versión: 00
Aprobado: CSST
Fecha: 17/10/2017
PETAR – Trabajos en Caliente Página: 1 de 1

TRABAJO: COMPAÑIA: FECHA INICIO:

PROYECTO/CONTRATISTA: FECHA FINAL:
ÁREA: HORA :
UBICACIÓN:
EQUIPO/MAQUINARIA:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Ambiente de Trabajo: Si No N/A

* Libre de materiales combustibles o inflamables ...................................................
* Se analizó la presencia de gases inflamables ......................................................
* Se analizó la dirección del viento ...............................………................................
* La ventilación es adecuada ..........................................….....................................
* Se cuenta con suficientes extintores .....................................................................
Equipos/Máquinas:
* Lavados y libres de sustancias combustibles o inflamables ........................... ....
* Eléctricamente bloqueados y rotulados (lock out/tag out) ..................................
* Motores y válvulas bloqueados y rotulados (lock out/tag out). .........................
Procedimientos de Trabajo:
* Observador de fuegos presente desde antes de iniciar los trabajos .....................
* Los trabajadores revisaron y conocen todos los procedimientos del caso ...........
* Los peligros potenciales se han retirado fuera de un radio de 20 metros
caso de no poderse, se han cubierto con elementos que resisten fuego ................
* Los trabajadores cuentan con EPP para el caso ..................................................
* Los equipos de trabajo en caliente se revisaron encontrándose
en buen estado de operación ................................................................................
* Las conexiones a tierra están correctamente instaladas .......................................
* Los trabajadores conocen la ubicación de los equipo contra-incendios,
de primeros auxilios, teléfonos, radios y frecuencias de emergencia ......... ..........
* El personal está debidamente entrenado..............................................................
Observaciones:

Verificación de seguridad y salud en el trabajo:

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Trabajador Firma Fecha y hora

HE LEIDO Y ENTENDIDO LOS PROCEDIMIENTOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Y LOS

REQUERIMIENTOS DE ESTE PERMISO

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Trabajador Observador de Fuego Fecha y hora
HE EFECTUADO LAS INSPECCIONES DEL CASO Y ASEGURO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS
EN ESTE PERMISO SON VERDADEROS

Supervisor ---------------------- Firma --------------------- Fecha y hora --------------

 Código: MPTS-P-20-F05
FORMULARIO Versión: 00
Aprobado: CSST
Fecha: 17/10/2017
PETAR – Trabajos en Caliente Página: 1 de 1

Responsable de la actividad ----------------------Firma ----------------------- Fecha y hora --------------