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  • SGI-R-FDC Formato de Declaración Rev. 00

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    1. SGI-R-FDC Formato de Declaración Rev. 00

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    INVOLUCRADO: TESTIGO: OTRO:

    NOMBRE DEL TRABAJADOR:

    LUGAR DE INCIDENTE:

    FECHA: ÁREA:

    CARGO: DNI:

    MATERIAL O EQUIPO INVOLUCRADO:

    ¿Qué estaba realizando Ud. Antes de que suceda el evento? ¿Cómo sucedió el accidente / incidente?

    FIRMA DEL TRABAJADOR


    DNI: Huella Digital

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