MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

Diagnóstico inicial:___________________________________________________________________ ESAVI: SI NO

1 Nombre Unidad que investiga:_____________________________________________ 2 Fecha de investigación:

I.Datos de la
unidad

día mes año

3 Ubicación Unidad:
Provincia Cantón Parroquia
4 Nombre: 5 Sexo
II.Datos de identificación del caso

Primer Apellido Segundo Apellido Primer nombre Segundo nombre H M

6 N° de documento de Identidad: 7 Número de expediente / Historia clínica:

8 Edad: 9 Estado civil:_________________________ 10 Etnia:________________________

años meses días
11 Escolaridad: ______________________________ 12 Ocupación:____________________ 13 Telf.:___________________________

14 Lugar residencia:
Provincia Cantón Parroquia
15 Dirección exacta (Barrio, localidad):_____________________________________________________________________________________
16 Nombre del tutor: ____________________________________________________________________________________________

17 Signos y síntomas: Fecha inicio de cuadro clínico:

hora día mes año Nº días

Fecha inicio de síntoma/signo relevante: hora día mes año

Absceso Convulsión con fiebre Escalofríos Neuralgias

Adenitis por BCG Convulsión sin fiebre Espasmo muscular Nódulos
Adenopatías Coriza Estridor respiratorio Parálisis
Alt. Neurológicas del nivel central Deshidratación Exant. Macup. no vesicular Parestesia
Alt. neurológicas del nivel periférico Diaforesis Fatiga e irritabilidad Pérdida de conocimiento
Anafilaxia Diarrea Fiebre Pérdida de peso
Anorexia Dificultad respiratoria Hemoptisis Petequias
Apnea Dolor abdominal Hepatoesplenomegalia Prurito
Artralgia Dolor garganta Ictericia Pseudomembrana diftérica
Ascitis Dolor muscular Lesiones cutáneas Regurgitación
Astenia Eczema Linfadenitis supurativa Rigidez muscular
Cefalea Encefalopatia Llanto persistente >24 h. Signo Romaña
III. Datos clínicos del caso

Celulitis Episodio Hipotónico Manchas de Koplilk Tos

Chagoma Equimosis Mialgias/Artralgias Trismus
Cianosis Erupción no vesicular Microcefalia Urticaria
Conjuntivitis Erupción vesicular Nausea/vómitos Visión borrosa
Otros signos y síntomas: ________________________________________________________________________________________________________
18 Observacioness:_____________________________________________________________________________________

19 Comorbilidad SI NO Especifique cual

20 Recibió tratamiento: Si No Especifique cual

21 Evolución: Mejoró Lugar donde recibió tratamiento: Unidades de Salud del MSP
Iguales condiciones Domicilio Otras Unidades de sector Público
Empeoró Farmacia Unidades de Salud Privadas

22 Controles: Si No Cuántos controles:_______________________________________________

23 Hospitalizado: Si No Fecha de hospitalización: Servicio:_________________________

día mes año
24 Nombre del hospital:_________________________________________________ 25 Ingreso a UCI Si No

26 Condición egreso: Vivo Muerto 27 Fecha fallecimiento

Con discapacidad día mes año

m
D
V

p
d

o
e

e
a

a
g

c
s

s
t
I

28 Antecedente vacunal: Si No Desconoce

Vacunas Dosis 1°,2°,3° o ref. Vía Aplic Sitio o lugar Fecha Aplic Fabricante N° de lote Fecha Expiración

Otras:___________________________________________________________________________________________

29 Fuente de información: Carnet de vacunación: Registro unidad de Salud Verbal:

30 En caso de ser un ESAVI Cual fue la vacuna sospechosa:__________________________

31 Signos y síntomas previos a la inmunización (ultimas 72 horas): SI NO Especifique:_______________
32 Antecedentes patológicos previos a la vacunación:
Enfermedades Neurológicas: (epilepsia, convulsiones, parálisis cerebral, otras especifique)___________________________________________
Alergias (medicamentos, alimentos (huevo de gallina), otras, especifique):____________________________________________________________
Inmunodeficiencias (neoplasias, VIH/sida, otras):_________________________________________________________________________________
Uso de medicamentos (corticoides, medicina alternativa, otras):________________________________________________________________________________________
¿Ha presentado evento adverso anterior:_ SI NO Ignorado
Describa la característica más relevante:_________________________________________________________________________________________
¿Con cuál vacuna?______________________________________________________________________________________________________________
33 Fecha de última dosis: 34 Nº de dosis recibidas 35 Vía de Administración
día mes año IM ID SC VO
36 Tipo de Jeringa utilizada: Jeringa descartable: Jeringa autodestruible:
 37 Edad de aplicación de la vacuna sospechosa:________ 38 Tiempo transcurrido entre la aplicación y los síntomas:____________
39 Nombre de la unidad donde se aplicó la vacuna:___________________________________ 41 N° de lote:_________________
40 Nombre de la persona que aplica la vacuna:______________________________________ 42 Fabricante:_________________
43 En caso de tener un antecedente de contacto con:
### Animal Persona sintomática Alimentos Agua/suelos Basurales Ninguno

Metanol Metales pesados Solventes Plaguicidas Otros:_________________

44
Lugar geográfico Forma de contacto Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
IV. Datos epidemiológicos del caso

45 Fecha de contacto
día mes año hora

46 En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:

Casa Restaurante Calle Reunión social Otro:_______________________________________

Ocupacional Intencional suicida Reacción adversa Otras:____________________

47 Tipo de exposición:
Accidental Intencional homicida Desconocida _________________________

48 Antecedentes de transfusión sanguínea Si No 49 Embarazada: si No Semanas de gestación__________________

50 Antecedentes de quimioterapia: Si No Especifique cual:___________________________________________________________

51 Antecedentes de viaje, visitas: Si No Lugar:________________________ Fecha de estadía Desde

Hasta
día mes año

Existen otros casos con iguales sintomas: SI NO Especifique cuantos: Lugar:__________________________________

52 Se trata de un caso : Autóctono Importado: Introducido

53 Caracterizar los factores de riesgo identificados:_________________________________________________________________________________

54 Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:

Lugar de Enfermó Fecha de

Dirección
Nombre Edad Sexo Relación con el caso contacto inicio de Observaciones
domiciliaria/telf. (escuela, etc) síntomas
Si No

###

55 Se tomó muestra de laboratorio: Si No Fecha: 56 Antes de dar tratamiento Si No

Laboratorio

57 Tipo de muestra:_____________________________________________________________________________________________________________
V.

50
58 Resultado de laboratorio:_____________________________________________________________________________________________________
Clasificación

59 Diagnóstico definitivo:_____________________________________________ Confirmado por: Laboratorio Clínica Nexo

final
VI.

60 ESAVI: Relacionado con la vacuna Relacionado con la Estrategia Coincidente No concluyente

61 Es caso aislado Es parte de brote o epidemia

53
62 Actividades generales: Si No día mes año Observaciones:________________________________________________
Visita domiciliaria ______________________________________________________________
Búsqueda activa de casos institucion N° de casos sospechosos encontrados:___________________________
Busqueda de contactos Fecha de último día de la busqueda:______________________________
Busqueda activa de casos comunitaria
VII.Actividades de control ejecutadas

63 Actividades específicas: Si No día mes año Observaciones:_______________________________________________

Vacunación de bloqueo _______________________________________________________________
Profilaxis a los contactos _______________________________________________________________
Monitoreo rápido de cobertura % de vacunados que se encontró:_________________________________
_______________________________________________________________
Tratamiento de criadero de
vectores _______________________________________________________________
Describa otras actividades de control realizadas:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

64 Responsable Nombre: Firma:

65 Fecha:
día mes año
Absceso
Adenitis por BCG
Adenopatías
Alt. Neurológicas del nivel central
Alt. neurológicas del nivel periférico
Anafilaxia
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Celulitis
Cianosis
Conjuntivitis
Convulsión con fiebre
Convulsión sin fiebre
Coriza
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Dolor muscular
dolor muscular
Eczema
Encelopatia
Episodio Hipotónico
Erupción no vesicular
Erupción vesicular
Engros. nervios perfif
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Exantema Macupapular no vesicular
Fatiga e irritabilidad
Fiebre > a 38,5°C
Flatulencia
Ictericia
Lesiones cutáneas
Linfadenitis supurativa
Llanto persistente >24 h.
Manchas de Koplilk
Mialgias/Artralgias
Nausea/vómitos
Nervios dolososos
oncocercoma
Parálisis
Parestesia
Perdida de sensibilidad
Prurito
Regurgitación
Rigidez muscular
Sangrados
Tos
Trismus
trombocitopenia
Urticaria
Visión borrosa
Absceso
Adenitis por BCG
Adenopatías
Alt. Neurológicas del nivel central
Alt. neurológicas del nivel periférico
Anafilaxia
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Astenia
Cefalea
Celulitis
Chagoma
Cianosis
Conjuntivitis
Convulsión con fiebre
Convulsión sin fiebre
Coriza
Deshidratación
Diaforesis
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Dolor muscular
Eczema
Encefalopatia
Episodio Hipotónico
Equimosis
Erupción no vesicular
Erupción vesicular
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Exantema Macupapular no vesicular
Fatiga e irritabilidad
Fiebre
Hemoptisis
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Lesiones cutáneas
Linfadenitis supurativa
Llanto persistente >24 h.
Manchas de Koplilk
Mialgias/Artralgias
Microcefalia
Nausea/vómitos
Neuralgias
Nódulos
Parálisis
Parestesia
Pérdida de conocimiento
Pérdida de peso
Petequias
Prurito
Pseudomembrana diftérica
Regurgitación
Rigidez muscular
Signo Romaña
Tos
Trismus
Urticaria
Visión borrosa