UNIVESIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

HEMATOLOGÍA
Christina Nayeli Trejo Chávez

HEE1

Anemia Hemolitica congenita y adquiridad

La anemia hemolítica consiste en la destrucción del eritrocito a nivel intravascular o
extravascular. Se desarrollará anemia hemolítica si la actividad de la médula ósea
no puede compensar la pérdida de eritrocitos. Las anemias hemolíticas
intravasculares pueden ser por anticuerpos propios del individuo contra un antígeno
alógeno (reacción transfusional) o en forma rara un autoanticuerpo (anemia hemo-
lítica de Landsteiner). Las anemias hemolíticas extravasculares son por defecto de
membrana del eritrocito, por alteraciones de las cadenas de hemoglobina, por
defectos enzimáticos y también por procesos autoinmunitarios. La gravedad de la
anemia depende de si el inicio de la hemólisis es gradual o abrupto y de la extensión
de la destrucción de los eritrocitos. La hemólisis leve puede ser asintomática,
mientras que la anemia en la hemólisis grave puede poner en peligro la vida y causar
angina y descompensación cardiopulmonar. (1)

Fisiopatología

La hemólisis puede deberse a trastornos hereditarios y adquiridos. La etiología de

la destrucción prematura de eritrocitos es diversa y puede deberse a afecciones
como defectos intrínsecos de la membrana, hemoglobinas anormales, defectos
enzimáticos de los eritrocitos, destrucción inmunitaria de los eritrocitos, lesión
mecánica e hiperesplenismo. La hemólisis intravascular ocurre en la anemia
hemolítica debido a lo siguiente:

• Válvulas cardíacas protésicas

• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
• Púrpura trombocitopénica trombótica
• Coagulación intravascular diseminada
• Transfusión de sangre ABO incompatible
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

La hemólisis también puede ser intramedular, cuando los precursores frágiles de

glóbulos rojos (RBC) se destruyen en la médula ósea antes de su liberación a la
circulación. La hemólisis intramedular ocurre en la anemia perniciosa y la talasemia
mayor. La hemólisis se asocia con la liberación de lactato deshidrogenasa (LDH) de
glóbulos rojos. La hemoglobina liberada por los glóbulos rojos dañados conduce a
un aumento de los niveles de bilirrubina indirecta y urobilinógeno. (3)

Hemólisis intravascular: destrucción en la circulación sanguínea.(1) (Cuadro 1)

Cuadro 1: Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011

Hemólisis extravascular: al ser fagocitados los hematíes por los macrófagos del
sistema mononuclear fagocítico (en el hígado, el bazo y la médula ósea). Aunque
en ocasiones exista un componente mixto, el predominio de uno de ellos generará
una expresión clínica diferente en cada caso. (1) (Cuadro 2)

Cuadro 2: Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011

Un paciente con hemólisis leve puede tener niveles normales de hemoglobina si el

aumento de la producción de glóbulos rojos coincide con la tasa de destrucción de
glóbulos rojos. Sin embargo, los pacientes con hemólisis leve pueden desarrollar
anemia marcada si la producción de eritrocitos en la médula ósea se detiene
transitoriamente por infecciones virales (parvovirus B-19) u otras infecciones. Este
escenario sería una crisis aplásica ya que la médula ósea ya no puede compensar
la hemólisis en curso. Las deformidades del cráneo y el esqueleto pueden ocurrir
en la infancia debido a un marcado aumento de la hematopoyesis y la expansión
resultante de la médula ósea en trastornos como la talasemia. (4)

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) puede deberse a tipos de autoanticuerpos

calientes o fríos y, rara vez, a tipos mixtos. La mayoría de los autoanticuerpos
calientes pertenecen a la clase de inmunoglobulina IgG. Estos anticuerpos pueden
detectarse mediante una prueba de Coombs directa, que también se conoce como
prueba de antiglobulina directa (DAT). La AIHA puede ocurrir después de un
trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. La hemólisis autoinmune
puede ser primaria o secundaria a afecciones como infecciones (virales, bacterianas
y atípicas), lupus eritematoso sistémico (LES), hepatitis autoinmune (HAI) e
influenza H1N1. La AIHA asociada a la influenza H1N1 en niños puede responder
al tratamiento con oseltamivir e inmunoglobulina intravenosa. La esplenomegalia
fetal y la hepatomegalia asociada pueden deberse a hemólisis, pero las infecciones
son la causa más probable. Se debe considerar la insuficiencia cardíaca congestiva
y los trastornos metabólicos. En raras ocasiones, la leucemia, el linfoma y la
histiocitosis se asocian con esplenomegalia. La anemia hemolítica
microangiopática, que da como resultado la producción de eritrocitos fragmentados
(esquistocitos), puede ser causada por: válvulas cardíacas protésicas defectuosas,
coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome urémico hemolítico (SUH),
púrpura trombocitopénica trombótica (TTP). En la hemoglobinuria paroxística
nocturna, la hemólisis se debe a la destrucción intravascular de los eritrocitos
mediada por el complemento. (1) (Cuadro 3)

Cuadro 3: Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011

Manifestaciones

El cuadro clínico puede presentarse de forma brusca, con anemia sintomática

(mareo, astenia, cansancio, palpitaciones), malestar general, dolor abdominal,
ictericia y/o palidez y orinas de color rojo a tonos más oscuros color “coca cola”,
debidas a la hemoglobinuria. Esta presentación aguda orienta a un mecanismo de
hemólisis intravascular, posiblemente debido a algún agente externo que ha dañado
o desencadenado la hemólisis (deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
[G6PD], anemia hemolítica medicamentosa), o bien a un proceso inmune o
mecánico adquirido (anemia hemolítica autoinmune, microangiopatía,
hemoglobinuria paroxística nocturna). (4) (Cuadro 4)

Cuadro 4: Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con anemia hemolítica depende de la causa

subyacente. En general, las tasas de mortalidad son bajas en las anemias
hemolíticas. Sin embargo, el riesgo es mayor en pacientes mayores y pacientes con
deterioro cardiovascular. La morbilidad depende de la etiología de la hemólisis y del
trastorno subyacente, como la anemia de células falciformes o la malaria. (1)

Tratamiento

Existen numerosos tipos de anemia hemolítica y el tratamiento puede diferir según

el tipo de hemólisis. Sólo se comentan los cuidados generales de las anemias
hemolíticas y el tratamiento de las anemias hemolíticas más frecuentes. Se ha
revisado el diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica por crioaglutininas. El
ácido fólico profiláctico está indicado porque la hemólisis activa puede consumir
folato y causar megaloblastosis. Los corticosteroides están indicados en la anemia
hemolítica autoinmune (AIHA). Cada vez hay más pruebas que respaldan el uso de
rituximab en AIHA, particularmente el anticuerpo AIHA caliente. Se ha utilizado
inmunoglobulina G intravenosa (IVIG) para pacientes con AIHA, pero solo unos
pocos pacientes han respondido a este tratamiento y las respuestas han sido
transitorias. (1)

Anemia Hemolítica Congénita

Esferocitosis hereditaria (enfermedad de MinkowskiChauffard) Es la causa más

frecuente de hemólisis crónica congénita en la raza blanca y la anemia hemolítica
congénita por alteración de la membrana eritrocitaria más frecuente. Se produce por
un defecto en las proteínas del citoesqueleto del hematíe (espectrina, anquirina,
banda 3 y proteína 4,2), lo que debilita la unión del citoesqueleto a la doble capa
lipídica y disminuye su estabilidad, con pérdida del material lipídico. Como
consecuencia de ello, disminuye la relación superficie/ volumen del hematíe y éste
adquiere forma esférica (esferocito). Además, existe una alteración de la
permeabilidad para el sodio y el potasio y se produce una activación en los sistemas
de transporte iónico, produciendo una pérdida del contenido de potasio y agua
intraeritrocitarios. La pérdida de la membrana lipídica y la deshidratación aumentan
de forma típica la CCHM. Los hematíes deshidratados, con pérdida de membrana y
alteración de la forma quedan atrapados en los sinusoides esplénicos y se rompen
(hemólisis). (2)

Los síntomas suelen aparecer desde los primeros años de vida, pero en ocasiones
se manifiestan tardíamente (en la adolescencia o de adulto). Podemos encontrar
ictericia conjuntival, colelitiasis, esplenomegalia, alteraciones del desarrollo óseo
(cráneo “en cepillo”, polidactilia), úlceras maleolares por alteración del retorno
venoso. La anemia suele tolerarse bien. (4)

Diagnóstico: Anemia hemolítica con esferocitos (no son patognomónicos de la

enfermedad). Los esferocitos también pueden verse en algunas anemias
inmunohemolíticas por IgG. VCM normal o ↓ (microesferocitosis), CCMH ↑ (MIR)
(porque al existir una disminución de la superficie del hematíe hay, relativamente,
mayor concentración de hemoglobina en cada uno). Prueba de la fragilidad
osmótica: Aumento de la fragilidad de la membrana con hemólisis en soluciones
hipotónicas. Se previene añadiendo al medio glucosa. (3)
Cuadro 5: Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011
Cuadro 6: Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011

Anemia Hemolítica Adquirida

Hiperesplenismo: El bazo es el encargado de eliminar las células circulantes de la

sangre cuando finalizan su ciclo vital. Además “limpia” las células de determinados
defectos para que conserven su permanencia en la circulación. Cuando aumenta
de tamaño (esplenomegalia), también aumentan sus funciones (hiperesplenismo),
por lo que aumenta la retención de células sanguíneas. Hay que buscar siempre la
causa responsable: hipertensión portal, infecciones, síndrome linfoproliferativo,
enfermedades de depósito, colagenosis. La principal manifestación de este
fenómeno es la anemia, pero puede asociar otras citopenias. El tratamiento es el de
la causa que lo produce. La esplenectomía raramente está indicada como
tratamiento de primera línea. (3)

Anemias hemolíticas inmunes: Se producen por la acción de anticuerpos (Ac)

dirigidos contra diferentes antígenos (Ag) eritrocitarios. Diagnóstico: El principal
método diagnóstico es la prueba de la antiglobulina (o test de Coombs). (3) (Cuadro
7)
 Cuadro 7: Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011

Los anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos: (Cuadro 8)

• Autoinmunes (los más frecuentes). El anticuerpo va dirigido contra antígenos de

los hematíes del paciente por: - Trastorno en la regulación del sistema inmune. -
Reacción cruzada por similitud con otros antígenos. - Acción de agentes externos
que modifican los antígenos del hematíe. (1)

• Aloinmunes. Anticuerpos desarrollados por embarazos o transfusiones

sanguíneas y dirigidos contra antígenos presentes en los hematíes fetales o en los
transfundidos, respectivamente. Ejemplo: reacciones hemolíticas
postransfusionales, enfermedad hemolítica del recién nacido. (1)

Cuadro 8: Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011

Todos los pacientes con anemia por destrucción excesiva o hemorragia aguda
tienen dos elementos importantes en común: la anemia es resultado del consumo
excesivo de eritrocitos procedentes de la sangre periférica, mientras que el
suministro de células de la médula ósea es normal (de hecho, suele aumentar). Por
otra parte, los dos grupos mencionados difieren en que la pérdida física de los
eritrocitos de la corriente sanguínea, o del propio cuerpo, como ocurre en la
hemorragia aguda, es fundamentalmente diferente de la destrucción de dichas
células dentro del cuerpo, como ocurre en las anemias hemolíticas (HA, hemolytic
anemias). (2)

REFERENCIAS

1. Hemolytic anemia: background, pathophysiology, etiology. 6 de diciembre de

2020 [citado 18 de diciembre de 2020]; Disponible en:
https://emedicine.medscape.com/article/201066-overview

2. Moraleda Jiménez JM. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán 5; 2011.

3. Generalidades sobre la anemia hemolítica - Hematología y oncología

[Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado 18 de diciembre
de 2020]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/hematolog%C3%ADa-y-
oncolog%C3%ADa/anemias-causadas-por-
hem%C3%B3lisis/generalidades-sobre-la-anemia-hemol%C3%ADtica

4. Anemias hemolíticas: causas, síntomas y tratamiento [Internet]. Redacción

Médica. [citado 18 de diciembre de 2020]. Disponible en:
https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-
enfermedades/anemias-hemoliticas