Villa María del Triunfo, 03 de Febrero del 2021

Director Medico: BORIS VILLANUEVA SOLES

HOSPITAL DE LA HUMANIDAD- SEDE SUR
San Juan de Miraflores

Solicitud: HISTORIA CLINICA DE PACIENTE FALLECIDO

(foleada y
fedateada)

Cordial saludo.

Yo, Modesto Saavedra Vasquez, identificado con DNI:08972762, por la

presente me dirijo a usted con el fin de solicitarle la Historia Clínica (foleada y
fedateada) de quien fuera mi esposa , Gloria Espinoza Villalobos identificada
con DNI: 08976411. el motivo de dicho documento es presentarlo a la entidad
funeraria del Parque del Recuerdo para sus archivos pertinentes.

Adjuntamos documentos tales como recetas, análisis clínicos, reportes de

electrocardiogramas, informes electrocardiógrafos, informe ecógrafico, entre
otros. Teniendo registro de su atención en sus instalaciones desde abril del
2015 hasta junio del 2020.

Adjuntamos también la copia de DNI de la fallecida, acta original de

defunción, copia del certificado Matrimonio, copia de la entidad quien pide
dicho certificado, copias de resultados de exámenes , recetas medicas y otros.

Mi domicilio a efectos de notificaciones es Calle Santa Catalina 149, Urb.

José Carlos Mariátegui, Villa María del Triunfo y mi teléfono de contacto es
940282430, y mi correo electrónico es producciones.williams@outlook.com

A la espera de su respuesta quedo de usted.

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MODESTO SAAVEDRA VASQUEZ
08972762