CURSO VIRTUAL DE HIPOTONÍA, DEBILIDAD Y RETARDO MOTOR

MÓDULO 4 – PREESCOLARES – 2 A 5 AÑOS

Dra. Nathalia Andrea Pardo Cardozo

Médico Universidad Militar Nueva Granada
Neuropediatra Universidad Nacional de Colombia
Entrenamiento Enfermedades Neuromusculares Hospital Sant Joan de Deu –
Barcelona.

1. Signos y síntomas

a) Introducción

La hipotonía y la debilidad muscular son síntomas relativamente frecuentes,

pueden ser el resultado de patologías sistémicas primarias del sistema nervioso
central o del sistema musculoesquelético. La prevalencia combinada de las
enfermedades neuromusculares en la edad pediátrica es de 1 en 3.000 niños.
Operativamente, estas enfermedades se definen como aquellas en las cuales hay
compromiso de alguno de los componentes de las unidades motoras. Cada unidad
motora se encuentra conformada por la neurona motora al interior de las astas
ventrales de la médula espinal y los núcleos motores del tallo cerebral, los nervios
periféricos, la unión neuromuscular y el músculo.

Las enfermedades de las motoneuronas inferiores se pueden subclasificar de

acuerdo a la etiología y severidad de su afectación.

Las enfermedades de la unión neuromuscular se clasifican de acuerdo al nivel de

afectación funcional como defectos presinápticos, sinápticos o postsinápticos. Las
neuropatías periféricas pueden ser caracterizadas por su compromiso motor,
sensitivo o autonómico, y por su distribución como enfermedades focales,
multifocales o generalizadas.

Las enfermedades musculares se dividen, a su vez, en 6 categorías basadas en

su histopatología:

• Distrofias
• Miopatías congénitas
• Enfermedades metabólicas que afectan el músculo
• Enfermedades mitocondriales
• Miopatías inflamatorias
• Miopatías infecciosas

Las enfermedades neuromusculares pediátricas más frecuentes en orden

descendente son: la distrofia muscular de Duchenne, el Charcot-Marie-Tooth, las
miopatías congénitas, la distrofia miotónica y otras miopatías, las atrofias
musculares espinales, las encefalomiopatías mitocondriales, las distrofias
musculares congénitas y las miotonías no distónicas.(1)

b) La historia clínica

Los síntomas de las enfermedades neuromusculares pueden ser de naturaleza

negativa (debilidad y atrofia) o positiva (parestesias, dolor). Se debe identificar la
naturaleza de los síntomas iniciales incluyendo las circunstancias en las cuales el
síntoma se desarrolló y registrando de manera cronológica su aparición. Las
enfermedades neuromusculares generalmente afectan las funciones motoras de
los pares craneanos y no las sensitivas. (2)

Aunque la debilidad es el hallazgo clínico más frecuente, rara vez es referida de

manera directa durante la anamnesis, su presencia debe ser inferida a partir de las
consecuencias funcionales sobre las actividades de la vida cotidiana. Dentro de
los motivos frecuentes de consulta se incluyen las caídas, la incapacidad para
subir escaleras, correr, incorporarse desde el sedente o el decúbito, alteraciones
del patrón de marcha, marcha en puntas de pies o limitación para ejecutar marcha
en talones. (3) Es importante determinar si, en el transcurso del día, existen
variaciones de su intensidad o en relación con el reposo y la actividad física que
sugieran disfunción de la unión neuromuscular manifestado como fenómeno de
fatigabilidad.

La cronicidad de la debilidad, su reversibilidad y relación con la actividad física es

indispensable en el diagnóstico de las miopatías metabólicas, en las cuales se
puede observar los siguientes patrones evolutivos:

1. Disfunción muscular aguda, recurrente, reversible, con intolerancia al ejercicio y

ruptura de la fibra muscular con mioglobinuria con o sin calambres: algunas
glucogenosis (déficit de fosforilasa, fosfofructoquinasa, fosgoglicerato quinasa y
mutasa, lactato deshidrogenasa), oxidación de ácidos grasos (déficit de carnitina
palmitoil transferasa tipo II, Acil Coa deshidrogenasa de cadena muy larga,
proteína trifuncional, Acil Coa deshidrogeasa de cadena corta) y defectos
mitocondriales (déficit de complejo II y coenzima Q10).

2. Debilidad muscular progresiva: glucogenosis (enfermedad de Pompe, enzima

desramificadora y déficit de aldolasa), algunos trastornos de beta oxidación,
aciduria glutárica, déficit de transportador de carnitina, enfermedades
mitocondriales como el defecto del complejo I, citocromo oxidasa o síndromes de
depleción de DNA mitocondrial.

Otros síntomas posibles son la intolerancia al ejercicio, mialgias, calambres,

hipotonía, historia de hipertermia maligna.

La oftalmoplegia es un hallazgo atribuible a trastornos de la unión neuromuscular y

algunas enfermedades musculares generalmente hereditarias de tipo mitocondrial,
funcionalmente ocasiona diplopía, el compromiso pupilar debe redirigir el
diagnóstico hacia otras causas de estrabismo puesto que usualmente su
reactividad no se encuentra comprometida en las enfermedades de la unión
neuromuscular. (4) La ptosis es un hallazgo frecuente en enfermedades de la
unión neuromuscular, principalmente, cuando existe fluctuación de los síntomas
en el transcurso de la jornada con presencia de fatigabilidad.

La elaboración del árbol genealógico facilita el establecimiento de un patrón de

herencia y orienta el proceso diagnóstico. En algunos casos es necesario buscar
activamente otros familiares afectos sin diagnóstico previo mediante el examen
físico directo (principalmente neuropatías hereditarias). Se debe indagar por el
antecedente familiar de cardiopatía en personas jóvenes o muerte súbita
inexplicada, historia previa de rabdomiolisis o hipertermia maligna.

c) El examen físico

Una descripción semiológica detallada y un examen físico minucioso de los

diferentes grupos musculares, son la base para el diagnóstico sindromático y
anatómico indispensable en el estudio de todas las enfermedades
neuromusculares.

En preescolares, la principal manifestación clínica de las enfermedades

neuromusculares es la debilidad, la aproximación a la fuerza muscular debe
realizarse de forma ordenada, metódica y secuencial. Es recomendable tener una
aproximación céfalo–caudal, próximo–distal, explorando primero la fuerza de la
cintura escapular y los brazos, seguido de la cintura pélvica. (2) El establecimiento
de patrones clínicos de debilidad orienta hacia el diagnóstico topográfico e incluso
etiológico de las enfermedades neuromusculares.

Además, establecer el patrón anatómico de debilidad orienta el diagnóstico

topográfico, por ejemplo, la mayoría de las enfermedades en las cuales la
debilidad es de origen muscular tiene un patrón de afectación proximal tanto en
miembros superiores como inferiores. Ver tabla 1.

Patrón de debilidad Localización

- Debilidad de los músculos extensores en las
extremidades superiores, flexores en las UMN
extremidades inferiores.
- Hemiparesia. UMN
- Debilidad asimétrica multifocal sin afectación MND
sensitiva. Neuropatía motora multifocal
MG (poco común)

- Debilidad asimétrica multifocal con afectación Poliradiculopatía

sensorial. Neuropatía multifocal

- Pérdida sensorial y multifocal. Ganglionopatía de la raíz dorsal

- Debilidad simétrica, proximal o generalizada sin Miopatía
afectación sensitiva. MND
DNMT
- Motor generalizado > sensorial. Poliradiculoneuropatía
- Nervios craneales asimétricos ± extremidades. MG
- Simétrica distal - solo motor. Miopatías distales
Atrofia muscular espinal distal

- Distal simétrico – sensorial > motor. LDPN

- Compromiso asimétrico de múltiples nervios PN multifocal
- Raíz múltiple: asimétrica. Poliradiculopatía
- Múltiples nervios y raíces, extremidad única. Plexopatía
- Raíz única. Monoradiculopatía
- Un solo nervio. Mononeuropatía

TABLA 1. Diagnóstico Anatómico según patrón de debilidad; (5) UMN: Motoneurona

superior; MND, Enfermedad de la neurona motora; MG, Miastenia gravis; LDPN, Polineuropatía
dependiente de la longitud; PN = Polineuropatía; DNMT = Enfermedades de la unión
neuromuscular.

2. Cómo orientar el diagnóstico: paraclínicos

2.1 Diagnóstico general

2.1.1 Estudios neurofisiológicos: los estudios de electromiografía y
neuroconducciones conjuntamente con el examen físico permiten
clasificar la afectación como miopática o neuropática, además de
identificar en el segundo caso si el predominio de la lesión es de tipo
axonal o desmielinizante. Técnicas complementarias como la onda F
y el reflejo H son indispensables para el diagnóstico de las
poliradiculopatías. Existen técnicas cuantitativas para realizar una
aproximación al número de unidades motoras disponibles en las
enfermedades de neurona motora. La electromiografía de fibra única
y el test de estímulo repetitivo permiten el estudio funcional de las
enfermedades de la unión neuromuscular.(5)

2.1.2 Test de rutina de laboratorio: la elevación de las transaminasas en

ausencia de enfermedad hepática asociadas a la elevación de la
creatinquinasa (CPK) es frecuente en enfermedades
neuromusculares de tipo miopático, principalmente en las distrofias
musculares. Se define como hiperckemia una elevación 1.5 veces
por encima del límite normal, es decir , superior al percentil 97,5
para la edad, el sexo y la raza, con los siguientes valores de
referencia: mujer raza negra 414u iu/l, mujer de no raza negra 217,
hombre de raza negra 801 y hombre de no raza negra 336. (6) Los
niveles normales de Ck varían en razón del sexo, la raza, el grado de
actividad física, la edad (valores 3 a 10 veces superiores en recién
nacidos, valores mayores en niños que en adultos) y condiciones
fisiológicas como el reposo y el ejercicio. El grado de elevación de la
CPK orienta el tipo de patología, la elevación de algunos cientos de
veces se observa en las miopatías congénitas, distrofias de cinturas,
 canalopatías, miopatías mitocondriales, distrofia miotónica, entre
otras. La elevación de varios miles de veces en distrofias
musculares, especialmente, asociadas a distrofina (Duchenne y
Becker). La elevación de varias decenas de miles de veces en crisis
metabólicas e hipertermia maligna.

2.1.3 Estudios genéticos: Progresivamente han desplazado parcialmente

a los estudios patológicos y son el gold estándar de diagnóstico en
algunas patologías específicas como la atrofia muscular espinal, la
distrofia muscular de Duchenne, distrofia miotónica, síndromes
miasténicos congénitos y neuropatías hereditarias. La utilidad de los
paneles genéticos dirigidos a través de los hallazgos de la
anamensis y la exploración física es indiscutible en la mayor parte
de patologías neuromusculares, el estudio genómico completo o del
exoma es útil en algunos casos seleccionados.

2.1.4 Biopsia muscular: la histoquímica, inmunohistoquímica y microscopía

electrónica son la piedra angular del diagnóstico de las miopatías
congénitas, además de ser útiles en el diagnóstico diferencial de
otras patologías musculares. (7)
2.1.5 Neuroimágenes: la resonancia magnética muscular total es el
método de elección en la detección de cambios como la disminución
del volumen muscular o la infiltración grasa del músculo, el patrón de
afectación encontrado mediante esta modalidad diagnóstica puede
orientar el diagnóstico etiológico. (8)

Diagnóstico de patologías específicas

2.1.6 Distrofia muscular de Duchenne.

Es la distrofia más frecuente en la edad pediátrica con una prevalencia de 15,9 a

19,5 casos por cada 100.000 nacidos vivos. Se debe al déficit de distrofina a nivel
muscular, lo cual conlleva a degeneración progresiva de las fibras. Tiene una
herencia ligada al X. La mayor parte de sus síntomas iniciales, clásicamente,
tienen lugar en la edad preescolar así: (9)

a) Síntomas motores
• Anormalidades en la marcha o retardo en su adquisición
• Pseudohipertrofia de gastrocnemios
• Incapacidad para saltar
• Disminución del control cefálico al adoptar el sedente
• Dificultad al subir escaleras
• Signo de Gowers
• Retardo del desarrollo motor
• Hipotonía
• Pérdida de habilidades motoras
 • Marcha en puntas de pies
• Dificultad para correr o subir escaleras
b) Síntomas no motores
• Alteraciones comportamentales
• Retardo cognitivo
• Falla pondoestatural
• Dificultades de aprendizaje o atención
• Retardo del desarrollo del lenguaje expresivo o alteraciones
articulatorias

El algoritmo diagnóstico de esta patología se encuentra en la figura 1.



Incremento inexplicado Historia familiar de DMD: No historia familiar de DMD:
de transaminasa cualquier sospecha de ausencia de marcha 16–18 meses,
función muscular anormal signo de Gowers, marcha en
puntas de pies (cualquier edad
especialmente 5 años)




Creatinquinasa no SOLICITE NIVELES Creatinquinasa
elevada SÉRICOS DE elevada
CREATINQUINASA

Test para deleción o
duplicación del gen de
la DMD


Mutación no
encontrada Mutación encontrada


Mutación no encontrada
Secuenciación Genética

Mutación encontrada

Biopsia Muscular Distrofina
ausente

Presencia de
distrofina DIAGNÓSTICO DMD

DMD poco probable, considere un
diagnóstico alternativo


Figura 1. Algoritmo diagnóstico Distrofia Muscular de Duchenne (DMD).(9)

2.1.7 Atrofias musculares espinales (AME)

Se caracterizan por la degeneración de las motoneuronas alfa en la médula

espinal con atrofia muscular progresiva, debilidad y parálisis. La forma más común
de AME es debida al defecto en el gen de sobrevida de las neuronas motoras 1
(SMN1) localizado en 5q11.2-q13.3 (2). En la edad preescolar podemos encontrar
pacientes no ambulantes capaces de sentarse independientemente (AME tipo 2),
o pacientes con capacidad de deambular (AME tipo 3). (10) El diagnóstico de la
AME es genético, la biopsia muscular no es necesaria, la electromiografía no es
indispensable en cuadros clásicos de AME Tipo 1, pero es útil en formas más
 crónicas. Los niveles de CK son usualmente normales o ligeramente elevados,
solo algunas veces logra niveles de hasta 10 veces su valor basal. El gold
standard genético es el análisis cuantitativo de SMN1 y SMN2 utilizando MLPA,
PCR cuantitativa o Next Generation Sequencing. El algoritmo diagnóstico de esta
patología se encuentra en la figura 2.

MLPA 0 copias Confirmado 5q AME

O
qPCR

1 copia Secuenciación SMN1 Mutación

SMN1
Sospecha Test de Consanguinidad
clínica deleción >2 copias
AME SMN1 No
mutación

SMN2 Valor predictivo severidad AME

Otras AME o
Inclusión en terapias ENM
específicas

EMG, NC, CPK

Patrón
neurogénico

NMD panel
WES/WGS

Figura 2. Algoritmo diagnóstico para atrofia muscular espinal; (3) (AME: atrofia
muscular espinal; SMN1: gen de sobrevida de neurona motora 1; SMN2: gen de sobrevida de
neurona motora 2; ENM: enfermedades neuromusculares; EMG: electromiografía; VCN: NC:
neuroconducciones; CK: niveles de creatinquinasa; WES: secuenciación completa de exoma;
WGS: secuenciación completa de genoma).

2.1.8 Miastenia gravis

Los síndromes miasténicos son patologías en las cuales el defecto en la

transmisión de la unión neuromuscular genera debilidad y fatigabilidad. Los
desórdenes autoinmunes de la unión neuromuscular como la miastenia gravis o
los trastornos estructurales de la unión neuromuscular denominados síndromes
miasténicos congénitos ( SMC) pueden manifestarse en preescolares, aunque en
general la mayor parte de los SMC hacen su debut desde el periodo neonatal o
de la lactancia. En el caso de la miastenia gravis (MG), autoanticuerpos dirigidos
contra el receptor de acetil colina (AChR) y la quinasa muscular específica
(MUSK) disminuyen la actividad del AChR a través de un proceso de lisis mediado
por el complemento en la membrana postsináptica, la inhibición directa de su
función y el incremento de su tasa de degradación. (4)

La MG es la más frecuente de las enfermedades de la unión neuromuscular, su

incidencia es de 5 a 30 casos por millón de personas año y su prevalencia de 10 a
20 casos por cada 100.000 habitantes. (11) En la miastenia gravis juvenil los
síntomas inician antes de los 19 años, su incidencia es de 1 a 5 casos por millón
de personas año. (4)

La MG tiene una forma ocular (miastenia gravis ocular: MGO) y una forma
generalizada (miastenia gravis generalizada: MGG). (11) El 10 a 35% de todos los
casos de MGJ corresponde a MGO, (4) esta entidad clínicamente se manifiesta
como ptosis, diplopía, estrabismo y pseudoparálisis de los pares craneanos que
controlan la motilidad ocular. En la MGG, además de los síntomas oftalmológicos,
aparece debilidad facial, compromiso de la musculatura esquelética apendicular y
eventualmente bulbar con compromiso deglutorio y respiratorio llevando a falla
ventilatoria. (11) En la MGJ la tasa de conversión de la MGO a MGG es de 8 a
33%. (4)

El diagnóstico de la MG depende de la historia neurológica, el examen físico y la

confirmación mediante test diagnósticos. Las técnicas de diagnóstico clínico
incluyen la fatigabilidad en la mirada sostenida hacia arriba, se toma la longitud de
la fisura palpebral y se examina la motilidad extraocular en reposo, luego se le
indica al paciente que observe un objeto sobre su cabeza sin desplazar esta de su
posición primaria de manera sostenida. En los casos de MG se observará un
cambio en la longitud de la fisura palpebral y el alineamiento ocular.

Puede encontrarse el signo de Cogan, este se explora pidiendo al paciente que

mantenga la mirada hacia abajo por un cierto periodo de tiempo y posteriormente
mire rápidamente hacia arriba, ocurrirá una sobreelevación corta del párpado
seguida por fatiga y retorno a la posición ptósica, este signo se encuentra en
pacientes con compromiso del elevador del párpado. (4) El test del paquete de
hielo, “The ice pack test”, puede realizarse fácilmente en el consultorio, consiste
en colocar hielo al interior de un guante y aplicar sobre los párpados ptósicos por 1
a 2 minutos, la mejoría en la ptosis posterior a la aplicación se considera positiva,
la menor temperatura inhibe la actividad de la acetil colinesterasa disminuyendo la
degradación de la acetil colina y mejorando la transmisión en la unión
neuromuscular. (12) La sensibilidad del test de hielo es del 80%.(4)

Los test serológicos consisten en la detección de anticuerpos fijadores,

moduladores y bloqueadores del receptor de acetil colina. En pacientes
seronegativos se debe buscar anticuerpos contra la tirosinasa músculo específica
o anticuerpos anti MUSK. Los test farmacológicos consisten en utilizar un anti
acetilcolinesterásico de corta acción con el objetivo de aumentar la cantidad de
acetil colina y mejorar la transmisión en la unión neuromuscular. En Colombia no
hay disponibilidad del edrofonio pero sí de neostigmina. El test debe ser realizado
bajo monitorización cardiaca y con disponibilidad de equipo de reanimación
cardiopulmonar por el riesgo de bradicardia y asistolia durante su realización. (12)

Los métodos de estudio neurofisiológico de la miastenia gravis incluyen el test de

estímulo repetitivo (se considera positivo si existe un elecrodecremento del 10% o
más de la amplitud del primer al cuarto potencial de acción) y la electromiografía
de fibra única, la cual es actualmente la prueba gold standar. (12)

2.1.9 Enfermedad de Pompe

También conocida como glucogenosis tipo II, es una enfermedad metabólica

progresiva, autosómico recesiva causada por la deficiencia de la alfa glucosidasa
lisosomal y que ocasiona la acumulación de glucógeno, principalmente, en el
músculo esquelético, cardiaco y sistema nervioso llevando a autofagia. (13)

Las presentaciones clínicas de la enfermedad incluyen la forma infantil y la forma

de inicio tardío (niñez, juvenil y del adulto). En las formas de inicio tardío, la
enfermedad de Pompe puede adoptar alguna de las siguientes presentaciones:

a) Un patrón de debilidad lentamente progresivo de cintura pélvica y escapular

con insuficiencia respiratoria sin cardiomiopatía.
b) Síndrome de espina rígida.
c) Compromiso cardiaco: síndrome de Wolff-Parkinson-White, hipertrofia del
ventrículo izquierdo, dilatación de la aorta ascendente.
d) Compromiso bulbar: disartria, disfagia, falla ventilatoria.
e) Otros compromisos sistémicos: síndrome de apnea hipopnea del sueño,
neuropatía de fibras pequeñas, hipoacusia neurosensorial, alteraciones de la
motilidad gastrointestinal y génito-urinaria, fatiga, dolor, alteración de esfínteres
y escoliosis. (14)

En el 2006 fue aprobada la terapia de reemplazo enzimático para esta enfermedad

con alfa glucosidasa (MyozymeTM/LumizymeTM). (14)

2.1.10 Miopatías congénitas

Son un grupo de enfermedades musculares genéticas caracterizadas clínicamente

por hipotonía, hiporreflexia y debilidad, usualmente severa al nacimiento, con
curso clínico estático o lentamente progresivo en ausencia de compromiso
cognitivo. Sin embargo, el grado de debilidad y discapacidad varía desde el cuadro
clásico severo neonatal hasta pacientes que presentan sus primeras
manifestaciones en la etapa preescolar como retardo del desarrollo motor.(15)

Otras formas de presentación de las miopatías congénitas en preescolares

incluyen escoliosis, pie caído o cavo (poco frecuente en miopatías distales),
hipertermia maligna y un compromiso respiratorio desproporcional al grado de
debilidad muscular. Los hallazgos clínicos que deben hacer pensar en un
diagnóstico diferencial incluyen pseudohipertrofia muscular (presente en
enfermedad de Duchenne o Pompe, entre otros), fasciculaciones, rasgos
dismorfológicos o anormalidades metabólicas. (7)

3. Qué hacer, remisiones

De manera general, los preescolares requieren un manejo interdisciplinario

integral en centros especializados. El cuidado de soporte es indispensable puesto
que no solo mejora la calidad de vida de los niños afectados, sino que también
evita complicaciones mortales prevenibles, además proporciona el marco en el
cual las nuevas terapias moleculares específicas, como las recientemente
disponibles para distrofia muscular de Duchenne y atrofia muscular espinal, tienen
su campo. En la figura 3 se muestra el modelo de atención integral recomendado
para la atención de pacientes con atrofia muscular espinal.

Además del manejo interdisciplinario de soporte, algunas entidades tienen

tratamiento específico como es el caso de la enfermedad de Duchenne
(corticoides, Ataluren), la miastenia gravis (piridostigmina, esteroides, timectomía,
plasmaferesis, entre otros) y recientemente la atrofia muscular espinal
(Nurinersen).
 Figura 3. Aproximación multidisciplinaria atrofia muscular espinal (AME). (3)

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