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de Jehová
GRUPO
Evangélic
Mormona
EDAD
Testigos
Católica
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO LATERALIDAD
Otras
(AÑOS) SANGUÍNEO
a
DUCHITANGA CELI SEBASTIAN MANUEL H 45 X O+
ORIENTACIÓN IDENTIDAD DE
DISCAPACIDAD
SEXUAL GÉNERO
FECHA DE PUESTO DE
Heterosexual
INGRESO AL
No sabe/ no
No sabe/no
masculino
Lesbiana
responde
responde
femenino
Bisexual
TRABAJO
Trans-
Trans-
(CIUO)
Gay
SI NO TIPO % (aaaa/mm/dd)
Descripción
Paciente presenta tos productiva con una evolución de 7 días, fiebre relacionada con un proceso infeccioso con 4 días de evolución y malesteral general.
C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS
Descripción
COLPOSCOPIA MAMOGRAFÍA
ANTÍGENO PROSTÁTICO X
X 2 0
ECO PROSTÁTICO X
TIEMPO DE TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS SI NO CONSUMO CANTIDAD EX CONSUMIDOR ABSTINENCIA ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) (meses)
Tiempo (día)
ACTIVIDAD
TABACO X X
FÍSICA
Cantidad (unidad)
ALCOHOL X
__________________________
D. ANTECEDENTES DE TRABAJO
ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES
RIESGO
ERGONÓMICO
PSICOSOCIAL
BIOLÓGICO
TIEMPO DE
MECÁNICO
QUÍMICO
TRABAJO
(meses)
ENFERMEDADES PROFESIONALES
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E. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO
Descripción
Proyección de fluidos
Temperaturas bajas
Radiación Ionizante
Temperaturas altas
Otros __________
Otros __________
Otros __________
Contacto eléctrico
Caída de objetos
Fluido eléctrico
Iluminación
Ventilación
Pinchazos
Gaseosos
Aerosoles
Vibración
Neblinas
vapores
líquidos
Sólidos
Humos
Polvos
Cortes
Ruido
1. Farmacia Recetar y despachar medicamentos X X X X X
2.
3.
4.
Relaciones interpersonales
Manejo manual de cargas
Minuciosidad de la tarea
Alta responsabilidad
inestabilidad laboral
Sobrecarga laboral
Otros __________
Otros __________
Otros __________
Trabajos con PVD
Posturas forzadas
Turnos rotativos
Conflicto de rol
deficiente
Bacterias
Parásitos
Hongos
Virus
2.
3.
4.
H. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción
I. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL
Descripción
3. Se realiza el examen físico del sistema respiratorio para identificar sonidos aereos y permeabilidad de las fases vías areas.
17 respiraciones por
125/85 mmHg 39°C 85 latidos por minuto 97% 80 kg 168 cm 28.34 93 cm
minuto
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K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES
8. Tórax
3. Oído
1. Piel
5. Nariz
Abdomen
c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular
9.
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores
7. Tórax 6. Cuello
4. Oro faringe
b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores
2. Ojos
10. Columna
c. Pupilas c. Faringe X b. Movilidad a. Fuerza
13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas X a. Mamas b. Sensibilidad
SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones:
L. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
OBSERVACIONES:
Observación
Limitación
CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.
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