DECLARACIÓN DE SALUD COVID-19

FECHA:

Doy fé que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.638, autorizado a mi
empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta declaración, los exámenes médicos y de laboratorios
realizados, si estos fueran requeridos. Consentimiento informado.

Registrar una x; –; no. en los recuadros de síntomas. ¿USTED PRESENTA O A PRESENTADO EN LAS
(fiebre, tos seca ,dificultad respiratoria, cansancio.) si ULTIMAS 24 HORAS, LOS SIGUENTES SINTOMAS?
corresponde a no presentar síntomas.

N° RUT NOMBRE Y APELLIDO FIEB TOS DIFICULTAD CANSANCIO

RE + SECA RESPIRATOR
37,8° IA
/DEBILIDAD

10

11

12

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16

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20

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