UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO

INFORME HISTORIA CLÍNICA

ALUMNO:
Mena Palacios Carlos Eulogio
 Urologia

SEMESTRE ACADÉMICO: 2016-II

DOCENTE:

Dr. ANGEL HUAMAN MENDIETA.

INFORME PERSONAL:

CODIGO APELLIDOS Y NOMBRES

20121385 MENA PALACIOS CARLOS EULOGIO

FECHA DE PRESENTACION: Viernes 21 de Octubre del 2016

 HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I.- ANAMNESIS: DIRECTA

FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:

09 de octubre del 2016, 12:00 a.m.

A.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Mostacero Carrera Celmira

Edad: 42 años
Sexo: Femenino
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación Actual: Docente de Educación Física
Fecha de Nacimiento: 10/05/1997
Lugar de Procedencia: Chepen
Domicilio Actual – de Referencia: Pasaje Huáscar #169
Fecha de Admisión: 31/ Agosto/2016 … Hora: 6:30 pm
Persona Responsable o de Contacto: Niega.
Nombre del establecimiento de atención: Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo (HNAAA)

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de Enfermedad: 8 meses

 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de Enfermedad: Progresivo
 Síntomas Principales:

Dolor Lumbar Izquierdo

 Relato Cronológico de la Enfermedad:

8 meses antes de Internamiento la paciente refiere que presentó dolor en

región lumbar izquierda tipo punzada que se fue irradiando hacia región abdominal,
paciente acota a esto que el dolor tenía una intensidad moderada, con EVA de
6/10,además agrega que el dolor aparecía en situaciones de esfuerzo físico ´´lo
relacionaba a las actividades de deporte que realizaba con sus alumnos´´, que no
cedía con el reposo, concomitantemente se presentaba dolor al orinar, con aumento
del número de micciones durante la noche (5 veces), agrega además sensación del
alza térmica que persiste hasta ser llevada a centro médico de chepen, recibiendo
 terapia analgésica y mejoría de los síntomas, además le realizaron ecografía de vías
urinarias en el cual se evidencia: Litiasis renal izquierda de 12 mm + Hidronefrosis
izquierda. Motivo por el cual es referido al HNAAA, para realización de TAC y
hospitalización en el servicio de urología para tratamiento especializado.

El día 6 de octubre del 2016, se le realiza riesgo quirúrgico ordenado por el

servicio de urología y se determina a la paciente apta para entrar a cirugía, entrando
con un diagnóstico preoperatorio de exclusión renal izquierda por cálculo
coraliforme e hidronefrosis.

Paciente se encuentra actualmente en su tercer día de hospitalización por

habérsele realizado una Nefrectomía radical izquierda; refiere dolor urente de zona
quirúrgica con un EVA 3/10 que se acentúa con la palpación y el movimiento, ahí
exudado no purulento, ha deambulado normalmente por corto tiempo.

C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Su apetito no se ha visto alterado, siempre suele comer poco
 Sed: Conservada.
 Deposiciones: 1 vez cada 2 días, de consistencia pastosa amarillenta sin signos
diarreicos ni dolor durante la defecación.
 Diuresis: Orina de características normales, 3 a 4 veces al día
 Sueño: Conservado
 Variación Ponderal: 67 kg., no se reporto variación ponderal.
D.- ANTECEDENTES:
D.1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Condiciones de Vivienda:
o Material de construcción: Material noble.
o Servicios Básicos: Luz, agua, desagüe.
Alimentación: Variada
Medicación actual: Naproxeno y ciprofloxacino.
b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Tipo de parto al nacer: eutócico
Peso al nacer: 3,2 kg.
Crecimiento y maduración: Lactancia materna exclusiva,
Inmunizaciones: Completa.
c) PATOLÓGICOS:
Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce
Enfermedades Previas y Crónicas:
Niega HTA, DM y TBC.
Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:
  Paciente fue hospitalizada con anterioridad desde el 3 de abril del
2006 hasta el 15 de abril del 2006m por un cuadro de infección
urinaria.
d) FAMILIARES:
Madre: Niega enfermedades.
Padre: Niega enfermedades
Hermanos: 5 hermanos aparentemente sanos.
Hijos: 3, aparentemente sanos.

II.- EXAMEN FÍSICO:

A. FUNCIONES VITALES:
1. Frecuencia Cardíaca: (76 lat/min)
2. Frecuencia Respiratoria: (18 resp /min)
3. Presión Arterial: (110/70mmHg.)
4. Temperatura: (36,5º)
B. ECTOSCOPIA: Paciente despierto, regular estado de hidratación, regular estado
neurológico, colaborador al interrogatorio y examen, orientada en tiempo, espacio y
persona, presenta acceso venoso periférico.
C. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
.Piel y Faneras
 Piel: Normo térmica, trigueña, lisa, delgada con humedad y elasticidad
conservada.
 Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y buena
consistencia, color rosadas.
 Tejido celular subcutáneo: Cantidad y distribución conservada para edad. No hay
presencia de edemas.
 Sistema Osteomioarticular: Movimientos de extensipon y flexión en miembros
superiores e inferiores conservados.
 Sistema Linfático: No se observan ni palpan adenomegalias en diferentes grupos
ganglionares.

CABEZA:

 Cráneo: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos

 Cuero cabelludo: Negro, de regular cantidad, y buena implantación
 Cara: Trigueña, de forma redondeada, simétrica, movimientos faciales
conservados.
 Ojos: Simétricos, Cejas: abundantes, Párpados: Capacidad de oclusión y apertura
completa de los párpados, Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar
pálidas +/+++, Córnea y cristalino: Normales, Pupilas: Simétricas - isocóricas
fotorreactivas, responden al directo y consensual.
 Nariz: Contornos lisos, fosas nasales permeables. Tabique nasal conservado.
Mucosa nasal, cornetes y senos paranasales no examinados.
 Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados. CAE: Permeable,
ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.
 Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posición central, con
movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca: Labios delgados, simétricos,
arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta caries.
 Mejías: Surco nasogeniano conservado.

CUELLO:

 Inspección: Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño

de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.
 Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no
tumoraciones, no ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides,
no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

TÓRAX Y PULMONES
 Inspección: Tórax simétrico, móvil, no presenta cicatrices, lesiones ni
abultamientos, respiración toracoabdominales rítmica. No se observa tiraje
intercostal.
 Palpación: Expansión torácica conservada
 Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: Buen paso del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR:
 Inspección: No se evidencia choque de punta.
 Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º Espacio intercostal en línea
medioclavicular.
 Auscultación: Ruidos cardiacas rítmicos y regulares sin presencia de soplos.
 Pulsos periféricos: Simétrico, sincrónico y rítmicos con amplitud conservada.
ABDOMINAL:
 Inspección: Abdomen simétrico, con herida postoperatoria paraumbilical de
aproximadamente 10 cm sin signos de flogosis, sin retiro de puntos, cubierto
con apósito que no muestra secreción purulenta. No hay mal olor de la zona.
 Auscultación: RHA presentes.
 Percusión: Timpanismo en región del mesogastrio.
 Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, no se
palpan masas, no visceromegalias.
 APARATO URINARIO:
 Inspección: No se encuentra abombamiento en los hipocondrios, flancos ni
en región lumbar. Con sonda Foley permeable y bolsa colectora de orina
conteniendo 350 cc de orina sin evidencia de hematuria.
 Palpación: PPL(-),PRUS(-),PRUM(-).No se palpan masas renales: Guyón(-
),Glenard(-),Israel(-).
Tacto Vaginal: No Realizado.
APARATO GENITAL: Genitales externos presentes y sin lesiones, sin particularidades.
TEMA NERVIOSO:
 Despierto. orientado en tiempo y espacio.
 Paciente responde al llamado verbal, Babinski (-).
 Función motora y sensitiva: Conservada (retirada al estimulo doloroso).
 Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontánea.
III. EXAMENES AUXILIARES:

PREOPERATORIOS:

 Hemograma:
 Leucocitos: 4010.00 cel. /cm3.
 Eritrocitos: 4.34 mil/cm3.
 Hb: 12.60 g/dl.
 Htc: 37.00%.
 Plaquetas: 171 000.00 cel. /cm3.
 FORMULA DIFERENCIAL

o Mielocitos: 0.00%.

o Abastonados: 0.00%.

o Eosinofilos: 1.00%.

o Linfocitos: 26.00%.

o Metamieloitos: 0.00%.

o Segmentados: 68.00%.

o Basófilos: 0.00%

o Monocitos: 5.00%

 Urea: 27.5 mg/dl Creatinina: 0.64 mg/dl

 Glucosa: 101 mg/dl
 Sedimento urinario: Leucocitos: 10-15/C, hematíes: más de 5/C, Gram: No
gérmenes, ácido úrico y cistina.
 ESTUDIOS POR IMÁGENES:
 Ecografía: Litiasis renal izquierda de 12 mm + Hidronefrosis severa (35mm).

Riñón izquierdo: Litiasis voluminosa

unilateral obstructiva mostrando gran
dilatación de las cavidades renales y escaso
parénquima

 Informe Tomográfico:
El estudio Tomográfico abdominal. Muestra:
Riñón derecho de 112x60mm, parénquima 19 m, de morfología y densidad Normal.
Riñón Izquierdo de 86x49mm, parénquima 4mm, contiene calculo coraliforme de 4x2
cm (1028 UH-unidades Hounsfield) y cálculos de 10 mm en tercio medio y 14 mm en
tercio inferior, además severa hidronefrosis.
Conclusión: Calculo coraliforme en riñón izquierdo, Severa Hidronefrosis izquierda.
  Radiografía de abdomen:
Fig. 1: En la radiografía simple se observa litiasis coraliforme unilateral (riñón izquierdo)

IV. DATOS BÁSICOS

 Mujer
 42 años
 Dolor punzante focalizado en región lumbar izquierda
 Dx: Exclusión renal izquierda
 Ocupación: Docente de educación fisica

V.- PROBLEMAS DE SALUD

HIDRONEFROSIS SEVERA IZQUIERDA.

UROLITIASIS

VI.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

HIDRONEFROSIS SEVERA SECUNDARIA A LITIASIS RENAL IZQUIERDA
POR CÁLCULO CORALIFORME
VII.- PLAN DE TRABAJO

 Plan Diagnóstico: Urografía Intravenosa.

 Plan Terapéutico: Nefrectomía radical izquierda.

VIII.- EVOLUCIÓN
En la revisión posterior con radiografía de abdomen y urografía con contraste
intravenoso no se observaron litiasis, por lo que es dado de alta hasta la actualidad.

Fig. 2. Radiografía simple de abdomen sin apreciarse litiasis, que se comprueba

en la imagen de la derecha que corresponde a una urografía intravenosa.
 DISCUSIÓN
El hallazgo principal del caso clínico es el cálculo coraliforme de gran tamaño, razón por
lo que el paciente presentaba dolor lumbar izquierdo, además de polaquiuria y goteo
terminal, la técnica adaptada con éxito, fue la Nefrectomía Radical izquierda.

LITIASIS CORALIFORME

La litiasis urinaria o enfermedad por cálculos urinarios puede afectar hasta 10% de la
población a lo largo de la vida. La incidencia máxima se da entre la tercera y la quinta
décadas de la vida. Afecta más al sexo masculino en una relación 2-3/1. El 50-70% de los
pacientes presentan recidiva.

El cálculo coraliforme se denomina de esta manera porque ocupa la mayor parte del
sistema colector y se asemeja al coral marino, o a las astas de un venado, en su mayoría
están compuestos de fosfato amónico magnésico (estruvita), producto de la degradación
de la urea por parte de bacterias productoras de ureasa como el Proteus.

(1) Éstos son cálculos colonizados por estos gérmenes, no sólo en su superficie sino en su
interior, de tal manera que no es posible erradicar la infección sino hasta la remoción
completa del cálculo. Comprometen la función renal por un fenómeno obstructivo e
infeccioso, patología que de no ser tratada efectivamente lleva al daño renal progresivo
e irreversible. (2). Es un cuadro complejo en el que intervienen factores genéticos y
ambientales, especialmente dietéticos. La litiasis ha alcanzado tal protagonismo que
junto con la patología prostática y las infecciones urinarias conforman los tres procesos
más frecuentes atendidos en un Servicio de Urología (1). Según el volumen y la
distribución pielocalicial, se denominan coraliforme completo, incompleto o simple (3).
Los coraliformes completos, son aquellos que ocupan la pelvis renal y los tres grupos
infundibulocaliciales con un volumen superior al 80% de la vía excretora intrarrenal.
Los cálculos incompletos o pseudocoraliformes, se extienden por la pelvis y dos grupos
infundibulocaliciales o por los tres con un volumen inferior al 80% de las cavidades
renales.

Los cálculos coraliformes simples o pielocaliciales, son los que ocupan la pelvis y solo un
grupo infundibulocalicial. Los criterios que se emplean para clasificar las litiasis son (M.
Arrabal y cols., 1990): Las características del cálculo (localización, forma, tamaño,
consistencia y número), la morfología de la vía excretora y la funcionalidad del
parénquima renal. Atendiendo a estos criterios se establece una clasificación de las
litiasis coraliformes en cuatro grupos publicada en 1994 por Segura, J. W. y cols., en The
Journal of Urology (Tabla I):

Según la Asociación Europea de Urología, en los pacientes con cálculos coraliformes

pequeños y un sistema no dilatado, las sesiones repetidas de LEOC (litotricia
extracorpórea con ondas de choque) con una endoprótesis pueden ser una alternativa
terapéutica razonable. La nefrectomía debe contemplarse ante un riñón no funcionante.
En casos seleccionados con cálculos infecciosos, de cistina, de ácido úrico y de fosfato
cálcico, puede resultar útil la quimiólisis junto con LEOC u otros procedimientos para
eliminar cálculos. (4)
CONCLUSIONES

 Con el paso de los años lo que se ha intentado es conseguir en primer lugar una
correcta clasificación de las litiasis coraliformes con aplicación terapéutica y en
segundo lugar determinar que técnica o asociación de las mismas es la más
adecuada en cada caso.
 Sin embargo no debemos olvidar que sea cual sea la técnica aplicada, el fin
primordial que se persigue con el tratamiento de la litiasis es dejar al paciente
libre de cálculos con la menor morbilidad posible, un coste razonable y una
reincorporación a la vida cotidiana en el menor tiempo posible. A pesar del gran
arsenal terapéutico a nuestra disposición la consideración más importante es la
de hacer una indicación correcta de acuerdo con el tipo de cálculo a tratar, la vía
urinaria que lo alberga y el contexto clínico del paciente.
BIOBLIOGRAFÍA:
 1. Rodríguez Victoria Gonzalo, Arguiñarena F. Javier Trueba, Rivera Ferro Jesús y
Fernández del Busto Ernesto. Nuestra experiencia en el tratamiento de la litiasis
coraliforme (1987-2004). Urol. v.61 n.7 Madrid. [Internet] 2008 Septiembre. Disponible
en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142008007700006
 2. Drs. Castillo Octavio, Pinto Iván, Díaz Manuel, Vitagliano Gonzalo, Fonerón Alejandro,
Vidal Ivar, Sánchez-Salas Rafael. Scielo. Cirugía percutánea de la litiasis coraliforme. Rev.
Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 5, [Internet] 2008 Octubre; pág. 393-397 Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262008000500005M
 3. ARRABAL MARTÍN, M.; REINA RUIZ, M.C.; LANCINA MARTÍN, J.A. y cols.: "Clasificación
clínico-terapéutica de la litiasis urinaria". Arch. Esp. Urol., 45: 661, 1992. [ Links ]
 4. TURK C, KNOLL T, PETRIK A, SARICA K, SEITZ C, STRAUB M, TRAXER O. Guía clínica
sobre la urolitiasis. EAU, 2010.; Sección 8, Págs. (491-492).
 ARRABAL MARTÍN M, GUTIÉRREZ TEJERO F, OCETE MARTÍN C. TRATAMIENTO DE LA
LITIASIS CORALIFORME. ARCH ESP UROL. 2004; 57: 9-24
 GONZÁLES JAVIER. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y
Portugal nefrolitotomía anatrófica: ¿Verdaderamente un procedimiento obsoleto?
Archivos Españoles de Urología, vol. 64, núm. 3, pág. 289-296. Editorial Iniestares S.A.
España [Internet] 2011 Abril Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181022151015