Solicitud de Inscripcién en el registro de trabajadores de construccién civil — RETCC Sefior(a) Sub Director(a) de Registros Generales de la Direccién Regional de Trabajo de Promocién del Empleo de Piura TALARAYO fredy Antolin Mentloza Malon Identificadoa) con DNI we lI25E074 condomiciioen Jr Victor [col # 3F) Sam Aegistin distritode Gvaclalepe Provincia de Po coma voregién de [a /iber Fal. ante ustedes con el debido respeto me presento y sefalo Que al ser un{a) trabajador{a) que requiere realizar actividades de construccién civil de manera personal subordinada y remunerada, solicito me inscriba en el Registro de Trabajadores de Construccién Civil- RETCC, de conformidad con el Reglamento de RETCC, aprobado mediante Decreto Supremo Nro. 009-2016-TR. A tal efecto, cumplo con manifestar lo siguiente: I CAPACITACION (Marque la alternativa aplicable) 1, Se cuenta con constancia o certificados de capacitacién (“se capacito”); los cuales se adjuntan a la presente, conforme a lo detallado a continuacién: INSTITUCION FECHA DE CAPACITACION I EXPERIENCIA LABORAL (Marque la alternativa aplicable) Se cuenta con certificados de trabajo ( ) Tales certificados han sido emitidos por: ENTIDAD EMPLEADORA RUC FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE TECHN] CONSULT SAU ROs20S5 FO21 _|06/0F [2014 O37 17 26206 SK SIGDO KOPPERS POEORZZEE CT FZ 0 [2018 los fos 720717 Bajo Declaracién Jurada, manifiesto no contar con certificados de trabajo, sin embargo, doy, cuenta de las, labores realizadas en el ultimo afio ( ) ENTIDAD EMPLEADORA RUC FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE Bajo Declaracién Jurada manifiesto no contar con experiencia laboral (sin experiencia laboral) Il. DECLARACION DE ANTECEDENTES 1. Srfa) Usuario Cuenta Usted con antecedentes policiales si{ ) NO( 3 ) 2. Sr(a) Usuario Cuenta Usted con antecedentes judiciales ee ed) 3. Sr{a) Usuario Cuenta Usted con antecedentes penales Si) Nae) IV, AFILIACION SINDICAL (Gnicamente en caso que corresponda) Cumplo con sefialar que en la actualidad me encuentro: ‘+ Afiliado (a) a una organizacién sindical () Denominacién de la organizacién o numero de registro No afiliado (a) a una organizacién sindical () Por lo Expuesto: Sefior(a) Sub Director(a) de Registros Generales de la Direccién Regional de Trabajo y Promocién del Empleo de Piura, solicito la inscripcién en el Registro Nacional de Trabajadores de Construccién Civil - RETCC, de conformidad a lo establecido en nuestro ordenamiento juridico. FIRMA DEL TRABAJADOR on: [Y2Z5E0MH HUELLA DIGITAL