Código: TAN-NOP-ING-

001-REG-010
Versión: 02 SOLICITUD DE CAMBIO
Fecha de revisión:
18/01/2018

Nombre del Proyecto :

Dueño de Contrato : Fecha :
Código de Proyecto : N° PO :

1. FASES DEL PROYECTO

Ing. Conceptual ☐ Ing. Básica ☐ Ing. Detalle ☐ Ejecución ☐ PeM ☐

2. DATOS DEL CAMBIO DEL PROYECTO

Descripción del cambio

Justificación

3. RIESGOS (Indicar los nuevos riesgos, asociados al cambio solicitado)

Riesgo Controles Contingencias

Página 1 de 2
Código: TAN-NOP-ING-
001-REG-010
Versión: 02 SOLICITUD DE CAMBIO
Fecha de revisión:
18/01/2018

4. TENDENCIAS QUE ORIGINO EL CAMBIO

Incremento Alcance ☐ Reducción Alcance ☐ Otro : ☐

5. IMPACTOS DEL PROYECTO

Monto Adicional
¿Donde? Total Impacto (%)
Contractual Actual
Costo




Total inc.
adicionales
Tiempo Adicional
¿Donde? Total Impacto (%)
Programado Actual
Tiempo/ Plazo (días) considerar impactos en la ruta critica




Total inc.
adicionales

6. Otras Referencias ( RFIS, email, otros documentos)

7. RESPUESTA

Se procede a registrar el cambio con fecha

APROBADORES SEGUIMIENTO
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Superintendente de Control
Usuario Dueño de Contrato Supervisor de Área
Área Proyectos

Página 2 de 2