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Lugar y fecha:

Señores
Banco de Guayaquil
Ciudad

Por medio de la presente solicito se sirvan debitar de mi cuenta de Ahorros ( ) Corriente ( ) No.
la cantidad de________________________(__________________________
para realizar la siguiente transacción.
(Moneda. Ej: Dólares, Euros... )
I____¡Transferencia al Exterior (llenar todos los campos) D Cheque del Exterior(llenar solo campos
obligatorios)

NOMBRE DEL ORDENANTE

DIRECCIÓN Y TELEFONO

CÓDIGO DEL MOTIVO ECONÓMICO (Ver reverso)

NUMERO Y FECHA DEL REGISTRO DE PAGO POR No.: No. CONTRATO REASEGURO
GPxEDITO EXTERNO EN EL BCE Fecha: ; ___ .1- -••.';
NOMBRE DEL BANCO BENEFICIARIO / PAGADOR (Sin
traducción)
CIUDAD Y PAÍS DEL BANCO

CÓDIGO BIC DEL BANCO (CÓDIGO SWITF)

ABA, FEDWIRE, O ROUTING NUMBER (Si se
trata de un banco en USA)
No. IBAN (Si es un banco de Europa)
BANCO INTERMEDIARIO 0 CORRESPONSAL
DEL BANCO BENEFICIARIO (Si lo hay)
CÓDIGO SWIFT O CUENTA BANCO INTERMEDIARIO
NOMBRE DEL BENEFICIARIO

NUMERO DE CUENTA DEL BENEFICIARIO

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Pi-^^R^Mp! Q ,£ r)!PIOP\j <!\l fr~i|ja d b~ Ínc!l'i ' '-í'jv'f^
de transferencia)

Autorizo debitar de la cuenta arriba mencionada el valor correspondiente a los costos de esta transacción

Ei Cliente declara, con la gravedad del juramento que todos los depósitos e inversiones que ha efectuado y que efectuare con el
Banco, no provienen ni provendrán de fondos obtenidos en forma ilegítima o vinculados con negocios o lavado de dinero producto
del narcotráfico de sustancias estupefacientes o psicotrópicas. Asimismo, declara que todas las transacciones y operaciones de
crédito que ha realizado y que realizare en esta Institución fueron y serán destinadas para negocios y fines lícitos, en consecuencia,
eximo al Banco de toda responsabilidad, aun ante terceros, si la presente declaración es falsa o errónea.
Firma 1 Firma 2

Firma

Nombre
Cargo
No. Céd/Kuc/Pasaporte
***** FAVOR TOMAR EN CONSIDERACIÓN LO SIGUIENTE: *****
El Banco de Guayaquil S.A. no se responsabiliza por las demoras en que puedan incurrir los bancos intermedíanos que sean
seleccionados hasta que los fondos sean acreditados a la cuenta del beneficiario final.
El Banco de Guayaquil S.A. no se responsabiliza por errores cometidos por el remitente al dar instrucciones incompletas que
impliquen retrasos en el acreditamiento al beneficiario final o devoluciones de fondos de parte de los bancos beneficiarios. El
remitente es consciente de que existen diferencias de horario con los países de Europa, Asia y Estados Unidos. El remitente asume
la responsabilidad para proporcionar mayores datos para que se cumpla el acreditamiento de los fondos al beneficiario final.
De tratarse de una transferencia exenta del cobro del ISD (Impuesto a la Salida de Divisas), el remitente debe presentar
debidamente lleno el formulario "Declaración Informativa de Transacciones Exentas del Impuesto a la Salida de Divisas".