TRASTORNOS INTESTINALES

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

DEFINICIÓN

Es una incapacidad para digerir y absorber la lactosa, el disacárido que se

encuentra en la leche y en los productos lácteos. El trastorno se debe a una
deficiencia de lactasa, la enzima necesaria para el desdoblamiento de la
lactosa.

ETIOLOGÍA/ EPIDEMIOLOGIA

La aparición de la intolerancia a la lactasa parece estar relacionado con la base

étnica del sujeto. El trastorno es más frecuente en individuos de África y de
Oriente, en los americanos nativos y en los americanos mexicanos. Es menos
frecuente entre los descendientes de europeos del norte. La intolerancia a la
lactosa se puede manifestar a cualquier edad. Una deficiencia congénita de
lactasa puede provocar síntomas en el lactante. Sin embargo, no es raro que el
individuo permanezca asintomático hasta la edad adulta. La deficiencia
adquirida en lactasa puede aparecer después de una lesión de la mucosa
intestinal. La intolerancia adquirida a la lactosa puede ser temporal o
permanente, según la capacidad de curación del intestino. La intolerancia
secundaria a la lactosa se observa en pacientes con trastornos inflamatorios
intestinales, enfermedades infecciosas intestinales y resección quirúrgica del
intestino delgado.

FISIOPATOLOGÍA

El defecto principal en la intolerancia a la lactosa es la disminución de la de la

cantidad de la enzima digestiva lactasa. Esta enzima digestiva está producida
por lo general por las células mucosas que recubren el intestino. Cuando falta
la enzima, la digestión de la lactosa se altera. Aparece diarrea porque la
presencia de lactosa aumenta la presión osmótica intestinal. El aumento de la
presión osmótica provoca una mayor acumulación de líquido en la luz. La
fermentación de la lactosa por las bacterias intestinales da lugar a una mayor
producción de gases en el intestino.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los principales síntomas de la intolerancia a la lactosa son el dolor abdominal y
la diarrea tras ingerir leche o sus derivados. El paciente puede notar plenitud
abdominal y aumento de los gases. Algunos enfermos tienen calambres
abdominales con la diarrea. La menor ingesta de calcio puede `provocar
osteoporosis y caries dentales.

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento es eliminar la leche y sus derivados de la dieta. El grado

de tolerancia a la lactosa se puede establecer añadiendo gradualmente
alimentos a la dieta hasta que reaparezcan los síntomas. Algunos enfermos se
benefician del uso de preparados comerciales de lactasa(es decir Lact- Aid). Si
no puedes obtenerse cantidades suficientes de calcio de los alimentos
ingeridos, pueden ser necesario administrar suplementos

INFECCIONES INTESTINALES

ETIOLOGÍA/ EPIDEMIOLOGIA

Las infecciones del aparato gastrointestinal se encuentran entre las más

frecuentes de la población general. El desarrollo de una infección intestinal
depende de la interacción de las características del agente y del huésped. Los
factores que contribuyen al desarrollo de una infección son el modo de entrada
en el cuerpo y el número de microbios que penetran. La mayoría de los
gérmenes infectantes que producen infecciones intestinales se adquieren por
vía oral. El origen del germen es el alimento o el agua contaminados.

Algunas infecciones intestinales son el resultado del contacto persona a

persona. El modo de trasmisión fecal –oral suele ser implicado en los brotes de
diarrea infecciones en instituciones, como, por ejemplo, en centros de
asistencia infantil o asilos. Entre los varones homosexuales sexualmente
activos, las infecciones por protozoos suelen estar implicadas en la aparición
del “síndrome del intestino gay”.

El número de microbios (inóculo) también es un factor en la aparición de la

diarrea infecciosa. Para que las bacterias produzcan síntomas, es necesario un
gran inoculo. Este proceso exige la multiplicación de las bacterias en el
alimento o el agua antes de que penetren en el huésped. Las infecciones por
protozoos necesitan un inóculo más pequeño para producir diarrea.

Una serie de factores del huésped intentan proteger al aparato gastrointestinal

de las lesiones por microorganismos. El pH ácido del estómago destruye la
mayoría de los gérmenes entéricos. Cuando disminuye la secreción de ácido
gástrico se eleva el pH, el tamaño del inóculo necesario para producir la
infección es menor. Los alimentos con elevado contenidos en grasa, como la
mayonesa protegerán al germen de la acidez gástrica. Los líquidos que pasan
por el estómago más rápidamente reducen la exposición del microbio a la
acides gástrica.

La pequeña motilidad intestinal afecta al tiempo que un germen está en

contacto con la pared intestinal. Los estados hipomotilidad aumentan el tiempo
de contacto y contribuyen a la aparición y duración de los síntomas. La mayor
duración de estos últimos en las infecciones intestinales se relaciona por lo
general con el uso del antidiarreico y antiespasmódicos, que tienden a reducir
la motilidad.

La flora bacteriana intestinal normal ofrece protección frente a la colonización

por gérmenes potencialmente patógenos. Cuando la flora normal esta alterada,
como sucede en la antibioterapia prolongada, la persona es más sensible a las
infecciones intestinales. El sistema inmunitario del huésped también contribuye
a la resistencia frente a las infecciones intestinales. Los enfermos
inmunocomprometidos que padecen infecciones intestinales tienden a tener
una diarrea infecciosa autolimitada. La respuesta inmunitaria alterada retrasa la
capacidad del cuerpo para destruir los gérmenes invasores.

FISIOPATOLOGÍA

El fenómeno más frecuente en la diarrea infecciosa es la secreción de líquido

en la luz intestinal. Algunas bacterias producen enterotoxinas en el intestino
delgado, que se unen a los receptores de la mucosa. Las células mucosas
responden aumentando la secreción activa de agua y electrolitos a la luz
intestinal. Los cambios en la bomba de iones provocan la secreción activa de
iones de cloruros y bicarbonato en el intestino delgado, con inhibición de
reabsorción del sodio. Para mantener la isotomia en el intestino, se agrega
liquido rico en proteínas. La cantidad de líquido secretado rebasa la capacidad
del intestino grueso para reabsorberlo al sistema vascular

Otro mecanismo que produce diarrea se relaciona con la destrucción

inflamatoria del recubrimiento intestinal por el germen infectante. La invasión
directa por el microbio destruye las células de la mucosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La principal manifestación de una infección intestinal es la diarrea. El contenido

de agua de la excreción fecal esta aumentado. Si el germen infectante actúa
por invasión directa de la mucosa intestinal, las heces también pueden
contener sangre y moco. Los pacientes pueden quejarse de urgencia rectal y
de esfuerzos ineficaces y dolorosos para la defecación (tenesmo). Otros
síntomas son la fiebre superior a 38.9 ºC, náuseas, vómitos y calambres
abdominales

TRATAMIENTO

Muchas infecciones intestinales son afecciones autolimitadas. La

administración de antibióticos suele estar indicada en la diarrea prolongada e
intensa, con heces positivas para los leucocitos.

La sustitución de líquidos y electrolitos es parte esencial del programa

terapéutico para compensar las pérdidas producidas por la diarrea. Para la
sustitución de líquidos suele bastar la vía oral. Si el paciente tiene náuseas y
vómitos o no es capaz de tomar suficientes líquidos por vía oral, está indicada
la vía intravenosa. Una vez que los síntomas empiezan a ceder, el paciente
puede empezar a consumir una dieta blanda, no irritante, según su tolerancia.

El uso de antidiarreicos y antiespasmódicos en el tratamiento de la diarrea

infecciosa es motivo de debate. Estos medicamentos pueden aumentar la
gravedad de la infección al prolongar el tiempo de contacto con la pared
intestinal. Los absorbentes intestinales que contienen caolín y peptina
(kaopeptate) pueden utilizarse para aumentar la consistencia de las heces. El
subsalicilato de bismuto (pepto-bismol) puede reducir eficazmente las
secreciones intestinales y el volumen de la diarrea. Sin embargo, `para que tale
secreciones resulten eficaces, estos fármacos deben administrarse a grandes
dosis, hasta 30-60 ml de cada 30-60 min.

Cuidados de enfermería del paciente con infecciones intestinales

Valoración

La entrevista con el paciente con posible diarrea infecciosa permite al personal

de enfermería recoger información sobre el tipo de síntomas. Investigar acerca
del comienzo de la diarrea. Las peguntas sobre las características fecales
incluyen la frecuencia de movimientos intestinales, el color, la consistencia y la
cantidad. El personal de enfermería valora al paciente en cuanto a síntomas
asociadas como fiebre, calambres abdominales, náuseas y vómitos. El
paciente puede quejarse de ardor o sensibilidad anal como consecuencia de la
irritación de los tejidos por la diarrea.

Para realizar la realización de un diagnóstico exacto, el personal de enfermería

pregunta sobre el consumo reciente de fármaco, en especial antibióticos. El
uso prolongado de ampicilina, clindamicina y cefalosporinas se relacionan con
infecciones intestinales por clostridium difficile. Se interroga al enfermo sobre
viajes recientes e ingesta de alimentos. La diarrea después de un viaje al
extranjero o tras la ingesta de determinados alimentos puede indicar ciertos
gérmenes infectantes. Por ejemplo, las infecciones causadas por salmonella se
relacionan con la ingestión de huevos o aves contaminados. El consumo de
carne que ha sido guisada, congelada y recalentada puede provocar
infecciones por clostridium perfringens.

Se requiere una cuidadosa investigación de los síntomas para distinguir la

diarrea infecciosa de la no infecciosa. Las cusas de la diarrea no infecciosa son
la intoxicación por metales pesados, el glutamato mono sódico, la alergia a los
mariscos, la ingestión de hongos tóxicos y las toxinas de pescado. La diarrea
por causa no infecciosa se suele caracterizar por un breve periodo de
incubación de minutos a hora después de la exposición. Los enfermos con
diarrea no infecciosa también pueden presentar alteraciones neurológicas,
como oleadas de calor y parestesias. En las alergias alimentarias, el paciente
puede presentar prurito y erupción cutánea.
Aunque el foco inicial de la valoración está en el paciente, el personal de
enfermería incluye preguntas sobre los miembros de la familia y los
compañeros de trabajo, que pueden tener síntomas similares. La mayoría de
las infecciones gastrointestinales son comunicables y representan un problema
de salud comunitario. Los funcionarios municipales y estatales deben ser
informados de las infecciones que tienen su origen en alimentos y agua
contaminados o cuando el paciente reside en una institución asistencial a largo
plazo.

El personal de enfermería valora al paciente en cuanto a las indicaciones de

desequilibrio de líquidos. Este aspecto de la valoración resulta especialmente
importante en los ancianos. La valoración clínica consiste en determinar los
cambios posturales en la presión arterial, la turgencia de la piel, la dilatación de
las mucosas y la excreción urinaria.

La valoración fundamental de laboratorio en los pacientes con infecciones

intestinales es el cultivo de heces. Para controlar los cambios de la situación de
los líquidos y electrolitos, se puede solicitar análisis de sangre.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Los diagnósticos de enfermería para el paciente con infección intestinal son los
siguientes:

 Déficit de volumen liquido relacionado con las pérdidas excesivas por

diarrea y vómitos.
 Diarrea relacionada con la inflamación intestinal.
 Dolor abdominal relacionado con la inflamación intestinal.
 Alteración de la nutrición: ingesta inferior a las necesidades en relación
con la ingestión y la absorción disminuidas.
 Alteración de la integridad de la piel anal relacionada con la irritación
producida por la diarrea.

PLANIFICACIÓN
La asistencia de enfermería para el paciente con infección intestinal se planifica
para lograr los siguientes objetivos:

 El paciente tendrá menor frecuencia y volumen de los movimientos

intestinales.
 Mantendrá el equilibrio de líquidos y electrolitos
 Tendrá suficiente ingestión de nutrientes
 Expresará el alivio del dolor abdominal.
 Conservará intacta la piel perianal.

Ejecución

Siempre que sea posible, el paciente con diarrea infecciosa no compartirá las
instalaciones sanitarias con otras personas hasta que desaparezcan la diarrea.
Es importante lavarse las manos después de cada deposición para disminuir la
posible difusión de la infección a otras personas. El enfermo no manipulará
alimentos que vayan a ser ingeridos por otros.

La ingestión de líquidos es importante para sustituir las perdidas por diarrea.

Cuando el paciente tolera la ingestión oral, se administran por lo general
líquidos claros en primer lugar porque no provocarán más diarrea. Pueden
incluirse zumo de manzana, bebidas carbonatadas simples, caldos, bebidas
que contengan electrolitos y gelatina normal (es decir, jell-o), así como agua. Si
los vómitos son intensos o el paciente no es capaz de consumir suficientes
líquidos por vía oral, pueden estar indicados los líquidos intravenosos con
adición de electrólitos. Al desaparecer la diarrea, la dieta se puede ampliar a
líquidos completos y luego a una dieta regular. Se advertirá al enfermo que
evite la leche, la cafeína y los alimentos ricos en fibra porque tienden a
aumentar a la irritación intestinal.

Las medidas para reducir la frecuencia de deposiciones van dirigidas a

disminuir la estimulación intestinal. Cuando la ingestión intestinal oral estimula
un aumento de la diarrea, el paciente no recibirá nada por vía oral. El reposo en
cama puede contribuir al bienestar del enfermo al reducir el peristaltismo. Si se
emplean sales de bismuto para reducir las secreciones intestinales, hay que
informar al paciente de que las heces pueden ennegrecerse. El uso prolongado
de los preparados de salicilato de bismuto puede predisponer al enfermo a una
intoxicación por salicilatos.

El empleo de cremas emolientes ayuda a aliviar la irritación anal producida por

la diarrea. Los baños de asientos, los lavados perineales y el uso cuidadoso de
un secador de pelo frio en lugar de papel después de los movimientos
intestinales puede mejorar la higiene y evitar la irritación adicional.

Evaluación

El personal de enfermería controla la disminución de síntomas en el paciente, a

medida que la enfermedad se resuelve. La evaluación de la respuesta del
enfermo a la sustitución de líquidos consiste en la presión arterial estable, la
humedad de las mucosas, una buena turgencia cutánea y una excreción
urinaria adecuada. Se observa la disminución de los calambres abdominales y
la frecuencia de los movimientos intestinales.

Documentación

La documentación del paciente con infección intestinal incluye la frecuencia de

los movimientos intestinales y las características de las heces. Observar los
cambios en respuesta al tratamiento y registrar la tolerancia del enfermo a la
ingestión oral.

Asistencia continuada

La información al paciente y a la familia es un aspecto básico de la asistencia

continuada en las infecciones intestinales. El lavado de manos después de los
movimientos intestinales es fundamental para disminuir la vía fecal- oral de
transmisión. Este aspecto de la higiene es especialmente importante en
personas responsables de manipular y preparar alimentos.
Los miembros de la familia responsable de preparar los alimentos deben ser
conscientes de la importancia de aplicar los métodos correctos de preparar y
de conservar los alimentos para reducir el crecimiento de los gérmenes
importantes.

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA: COLITIS ULCEROSA Y

ENFERMEDAD DE CHRON

DEFINICION

La enfermedad intestinal inflamatoria es una enfermedad crónica del intestino

delgado y/o grueso. Es un problema sorprendente en medicina, que alerta a
unos 2 millones de americanos con 10.000 nuevos casos diagnósticos cada
año. Muchas veces los afectados son personas jóvenes en el comienzo de su
vida adulta, con educación, carreras y la creación de una familia ante ellos. El
término enfermedad intestinal inflamatoria es utilizado por muchos autores para
incluir dos afecciones intestinales, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
La enfermedad ce cron se llama también enteritis regional cuando afecta al
íleon y colitis de Crohn cuando afecta al colon. Ambos trastornos presentan
similitudes, pero el 80-90 % de los casos se pueden diferenciar por los
hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos. Aunque las similitudes son
evidentes y el tratamiento médico puede seguir el mismo curso, las
intervenciones quirúrgicas puede variar. Es una enfermedad que se caracteriza
por exacerbaciones y remisiones.

ETIOLOGIA

La etiología de la enfermedad intestinal inflamatoria se desconoce. Parecen

estar implicados factores genéticos, ambientales, microbianos e inmunológicos.
La frecuencia familiar de colitis ulcerosa es de 10- 20 % para enfermedad de
Crohn es del 20- 40 %. La distribución geográfica señala hacia un componente
ambiental. La enfermedad intestinal inflamatoria aparece con más frecuencia
en las zonas del norte y áreas urbanas. Se han comunicado informes que
indican la aparición de enfermedad intestinal inflamatoria, especialmente colitis
ulcerosa, después de un proceso infeccioso. Las relaciones genéticas,
infecciosas y auto inmunitarias con la enfermedad no están claras.

Los factores psicosomáticos han sido implicados en la etiología, pero no

demostrados. Los factores emocionales desarrollan un papel en el curso de la
enfermedad, sin relación con la causa. La enfermedad crónica, el aislamiento
social y la frustración causan dificultades de afrontamiento eficaz. El estrés
emocional parece aumentar la actividad del intestino en estos pacientes y
desempeña un papel crítico en la exacerbación de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA

La frecuencia máxima de la enfermedad intestinal inflamatoria aparece durante

la segunda y tercera décadas. La colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn tienen
una frecuencia claramente mayor entre la población hebrea y los grupos
socioeconómicos más altos. En la población no blanca, su frecuencia es
menor. Puede haber una mezcla de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn en
una misma familia. La frecuencia de colitis ulcerosa parece ser estable,
mientras que la de la enfermedad de Crohn esta aumentando en Estados
Unidos. La frecuencia de la enfermedad intestinal inflamatoria es de 5- 10 %
casos por cada 100.000 individuos.

FIIOPATOLOGIA

En opinión de kirsner, “la evidencia actual apoya que la colitis ulcerosa y la

enfermedad de Crohn son enfermedades independientes, pero que pueden
estar lejanamente relacionadas”. La distinción entre ambas entidades depende
de las características patológicas. En la colitis ulcerosa, la enfermedad se limita
a la mucosa y submucosa del colon. En la enfermedad de Crohn, el proceso
inflamatorio afecta a todas las capaz del intestino y puede manifestarse en el
tubo gastrointestinal. Un mismo paciente puede presentar características de
ambas enfermedades y es difícil hacer el diagnóstico definitivo.

La colitis ulcerosa se limita al colon, iniciándose por lo general en el lado

izquierdo del mismo, en la región recto sigmoidea, y evolucionando hacia el
lado derecho. En la enfermedad difusa, todo el colon está afectado. En las
fases iniciales de la colitis ulcerosa, se forman diminutos abscesos en las
glándulas tubulares, produciendo los denominados abscesos en cripta. Estos
abscesos coleasen produciendo otros mayores con secreción purulenta,
necrosis de la mucosa y posterior ulceración. Los capilares se hacen riales y
sangran, provocando la característica diarrea con pus y sangre. En la
enfermedad prolongada, la mucosa esta difusa y superficialmente ulcerada,
con seudopópilos habituales. Como consecuencia de la fibrosis, se produce el
acortamiento del colon.

En la enfermedad de Crohn, todas las capaz del intestino están afectadas

(inflamación transmural) y e proceso patológico se puede manifestar en
cualquier zona del tubo gastrointestinal. Todo el colon puede estar afectado o
solo segmentos del mismo. La afectación segmentaria crea el característico
patrón” salteado”. La enfermedad típicamente se inicia en el íleon y en el lado
derecho del colon, desplazándose hacia la izquierda.

En la enfermedad de Crohn inicial, se encuentran granulomas en los folículos

linfoides de la mucosa. A medida que la enfermedad avanza, se producen
pequeñas ulceraciones de la mucosa sobre los granulomas. Con el aumento de
estos últimos, se produce la destrucción linfática, dando lugar a edema e
inflamación que progresan a las capas más profundas de la pared intestinal,
con fibrosis y serositis. Estrechos trayectos fistulosos penetrantes, recubiertos
por tejido de granulación, se extienden oblicuamente en la pared intestinal. La
fibrosis produce engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz. Las
ulceras pueden unirse, formando profundas ulceras longitudinales. Entre estas
ulceras aparecen fisuras transversales, creando el tipo de mucosa en
“empedrado”. Las fisuras pueden diseminarse por toda la pared intestinal,
creando fístulas a otros segmentos del intestino o del mesenterio.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad intestinal inflamatoria dependen

de los hallazgos patológicos de cada enfermedad. En la colitis ulcerosa, el
enfermo presenta síntomas iniciales entre hemorragia rectal y diarrea
sanguinolenta. Los calambres abdominales bajos suelen ir seguidos de
deposiciones blandas, sanguinolentas, urgentes. La enfermedad puede remitir,
con lo que la diarrea mejora. Otras características clínicas son pérdida de peso,
letargia y sensación de frustración y pérdida de control como consecuencia del
tenesmo y de las disposiciones imprescindibles. En la enfermedad fulminante,
puede haber un megacolon toxico, con destrucción de los músculos circulares y
longitudinales, dilatación acentuada del colon y pérdida del peristaltismo. Los
pacientes con megacolon toxico presentan dolor abdominal intenso, distensión
abdominal, fiebre, taquicardia y leucocitosis.

El comienzo de la enfermedad de Crohn suele ser insidioso, con dolor

abdominal vago, anemia no explicada, letargia y fiebre. Puede haber
hemorragia rectal. La diarrea es mas constante en la enfermedad de Crohn y
suele ser progesiva, con menos periodos de remisión. Como consecuencia de
las fístulas intestinales o de la mala absorción de las sales biliares en el íleon,
las heces se tornan acuosas. Son frecuentes la fiebre, la pérdida de peso, el
dolor abdominal y la pérdida de apetito. Los problemas en la región anal, como
fisuras o fístulas del ano, son manifestaciones habituales. Como sucede en la
colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn puede evolucionar al megacolon
tóxico.

El megacolon tóxico, o dilatación tóxica del intestino grueso, es una

complicación, peligrosa para la vida, de la enfermedad intestinal inflamatoria
que aparece en menos 5% de los pacientes. La pared intestinal esta tan
distendida y delgada que la perforación es una posibilidad inmediata. En el
enfermo agudo, este cuadro puede aparecer rápidamente y el paciente
experimenta menos diarrea, pero con un dolor difuso y creciente. Aparece
distensión abdominal, la temperatura del enfermo se eleva a 40 º C o más y la
taquicardia es evidente. La intervención quirúrgica inmediata suele ofrecer
mejores resultados. El megacolon tóxico es menos frecuente en la enfermedad
de Crohn que en la colitis ulcerosa.

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE LA COLITIS ULCEROSA Y LA

ENFERMEDAD DE CROHN
SIMILITUDES
1. Afectan a adultos jóvenes, clase social más alta, más zonas del norte
y del sur; mas urbanas que rurales.
 2. Las consideraciones genéticas son similares: mayor frecuencia en la
población judía
3. En la colitis ulcerosa pueden ser frecuentes la diarrea, el dolor
abdominal, la fiebre, la pérdida de peso, las hemorragias.
4. Remisiones y exacerbaciones de la enfermedad
5. Complicaciones extracolónicas (es decir, artralgias, uveítis ocular,
alteraciones de la piel)
6. Pueden dar lugar al megacolon tóxico, una enfermedad fulminante
DIFERENCIAS
1. La colitis ulcerosa se limita a la mucosa y submucosa y se extiende de
forma continua, de izquierda a derecha, la enfermedad de Crohn,
afecta a todas las estructuras del colon y progresa de forma
discontinua desde el íleon terminal al lado izquierdo del intestino.
2. En la colitis ulcerosa, la mucosa tiene un aspecto granuloso con
seudopólipos, en la enfermedad de Crohn, fisuras transversas que se
entrecruzan le dan un aspecto de adoquinado.
3. En la colitis ulcerosa, se estrecha la luz intestinal y el colon se suele
acortar; en la enfermedad de Crohn, la pared del intestino esta
engrosada como consecuencia de la dilatación linfática; pueden verse
granulomas fístulas.

EFECTOS DE ESTAS ENFERMEDADES A LARGO PLAZO