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F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
MARIA PESTANA ESCALANTE 24 DE NOVIEMBRE DE 2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

17. ¿El usuario cuenta


15. Acceso a 16. Acceso a con el carné de vacunas
10. Llamada
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de agua para frutas y No. actualizado, según su
4. Numero de Exitosa
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas cocinar o tomar verduras edad o período
documento gestacional?
usuario(a) hogar años Hogar mayores de 60

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO


hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1068444237 SIMON FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3104702354 1:00 1:25 SI 4 2 1 0 SI SI 1 SI

2 1062543497 BENJAMIN FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3104702354 1:25 1:50 SI 4 2 1 0 SI SI 1 SI

3 1062541117 ALEXANDER FERNANDEZ RIVERO CC 1003452037 ROSA RIVERO LOPEZ TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3113597782 11:20 11:45 SI 3 1 0 0 SI SI 1 SI

4 1062541883 MATHIAS DAVID BOLAÑO CARVAJAL CC 25776537 DILFER CARVAJAL CUADRADO TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3205590198 11:45 12:10 SI 3 1 0 0 SI SI 1 SI

5 1068443530 STIVEN BERRIO IBAÑEZ CC 1007909348 MARIA ALIS IBAÑEZ ORTEGA TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3216102240 8:25 8:50 SI 6 1 0 0 SI SI 1 SI

6 1067966830 SOFIA GALINDO PEREZ CC 1067883823 SANDRA MILENA PEREZ POLO TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3147072103 9:15 9:40 SI 6 1 0 1 SI SI 1 SI

7 1138033017 ANGEL DE JESUS ZABALA LOZANO CC 1003590432 YURISNAIS LOZANO VILORIA TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3233724306 10:55 11:20 SI 10 3 1 0 SI SI 1 SI

8 1062545635 JULIAN PACHECO PEÑA CC 1003001214 AURA CECILIA PEÑA GARAY TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3007987655 8:.50 9:15 SI 3 1 0 0 SI SI 1 SI

9 1138033252 JUAN PABLO PAYARES ORTIZ CC 1003049334 PAOLA ANDREA ORTIZ CAMARGO TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3007387811 11:45 12:10 SI 8 1 0 1 SI SI 1 SI

10 1233343839 JUAN ANDRES TORDECILLA PEÑA CC 1067878242 VIVIANA MARCELA PEÑA MISSAD TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3218195535 9:15 9:40 SI 5 2 1 0 SI SI 1 SI

11 1062986611 IAN ANDRES SOTO ESPITIA CC 1.067.932.022 ONIS DEL CARMEN ESPITIA GARAY TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3104702354 1:00 1:25 SI 5 1 0 0 SI SI 1 SI

12 1233343255 JOSE ENRIQUE CALDERIN RICARDO CC 1.002.998.059 CAROLINA ANDREA RICARDO MORALES TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3104702354 1:25 1:50 SI 4 1 0 0 SI SI 1 SI

13 1062988877 ZOE ORTEGA VERTEL CC 1.193.069.192 KATERINE VERTEL SIBAJA TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3113597782 11:20 11:45 SI 3 1 0 0 SI SI 1 SI

14 1062988297 DIOSELIN VILORIA PUELLO CC 1.007.822.318 BELLA AURORA PUELLO GELVES TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3205590198 11:45 12:10 SI 6 2 0 0 SI SI 1 SI

15 1068443809 DANIEL JOSE GARCIA GOMEZ CC 1.067.898.859 LORENA ESTEFANIA GOMEZ GOMEZ TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3216102240 8:25 8:50 SI 4 2 1 0 SI SI 1 SI

16 1062986377 BRENDA LUCIA VELASQUEZ VELASQUEZ CC 1.067.967.394 LINEY VELASQUEZ RUIZ TELEFONICO Y PEDAGOGICO 3147072103 9:15 9:40 SI 6 1 0 0 SI SI 1 SI

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MARIA PESTANA ESCALANTE

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!


Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 2/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de 25. Novedad 4. (


29. Novedad 8 ¿En
aislamiento preventivo, ha ¿Ha notado usted 30. Novedad 9
24. Novedad 3.
acudido a los servicios de
19. En caso que la respuesta 20.Número si el niño-a prefiere 26. Novedad 5. 27. Novedad 6. 28. Novedad 7 ¿En la ultima semana el ¿En la ultima
anterior sea “NO” , indague ¿Por 21.Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas niño-a ha 33. Fecha y hora siguiente
personas con estar quieto y a (Hábitos (Hábitos la ultima semana el semana el usuario
salud para la aplicación del 19.1 En caso de selecciona en la personas (Alertas situaciones de consumido menos 32. Indique los
qué no ha asistido a la cita de (Alertas sociales) perdido interés en alimentarios – alimentarios – niño-a a presentado a presentado llamada
esquema de vacunación de síntomas de emocionales) violencia en el
el juego u otras consumo) horarios) diarrea, vómito?
de la mitad de todos
síntomas como tos
31. Otras novedades y
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo hogar) los alimentos números de las
niñas, niños o mujeres enfermedades actividades o fiebre o gripa? observaciones
mencione cual. cuidado ofrecidos en el día? prácticas trabajadas
gestantes? respiratorias cotidianas? )
médico
en el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

SI 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 1:00

SI 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 1:25

NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 11:20

NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 11:45

SI 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 8:25

NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 9:15

SI 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 10:55

SI 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 8:.50

NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 11:45

NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 9:15

SI 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 1:00

NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 1:25

LA EPS SALUD TOTAL QUEDO EN


0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 11:20
LLAMARLA

LA EPS MUTUAL SER QUEDO EN


0 0 SI NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 11:45
LLAMARLA

SI 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 8:25

SI 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO 5 Y6 27/11/2020 9:15

MARIA PESTANA ESCALANTE

Firma del agente educativo

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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:


Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
SAVIER ENRIQUE ARRIETA HERNANDEZ 4/11/2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso
6. Tipo de 10. a agua 16. Acceso a
3. Tipo de 8. Hora 11. #
Acompañamien 9. Hora final Llamada para frutas y
No. 1. Número de documento 4. Numero inicio 12. # de 13. # de
de to 7. Exitosa Total de niñas y mujeres 14. # de personas cocinar o verduras
documento 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos personas tomar
document Teléfono niños de 0 gestantes en mayores de 60
del usuario(a) en el
o a 5 años el Hogar
hogar
Opción
múltiple, ver Opción múltiple, ver SI / NO / SI / NO / NO
opciones en opciones en instructivo hh:mm hh:mm SI / NO
NO APLICA APLICA
instructivo
TELEFONICO Y
1 1068444237 SIMON FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO PEDAGOGICO 3104702354 8:00 8:20 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
2 1062543497 BENJAMIN FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO PEDAGOGICO 3104702354 8:25 8:45 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
3 1062541117 ALEXANDER FERNANDEZ RIVERO CC 1003452037 ROSA ISELA RIVERO LOPEZ PEDAGOGICO 3113485356 8:50 9:10 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
4 1062541883 MATHIAS DAVID BOLAÑO CARVAJAL CC 25776537 DILFER CARVAJAL CUADRADO PEDAGOGICO 3205590198 9:15 9:35 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
5 1068443530 STIVEN BERRIO IBAÑEZ CC 1007909348 MARIA ALIS IBAÑEZ ORTEGA PEDAGOGICO 3216102240 9:40 10:00 SI 6 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
6 1067966830 SOFIA GALINDO PEREZ CC 1067883823 SANDRA MILENA PEREZ POLO PEDAGOGICO 3147072103 10:05 10:25 SI 6 1 0 1 SI SI
TELEFONICO Y
7 1138033017 ANGEL DE JESUS ZABALA LOZANO CC 1003590432 YURISNAIS LOZANO VILORIA PEDAGOGICO 3233724306 10:30 10.50 SI 10 3 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
8 1062545635 JULIAN PACHECO PEÑA CC 1003001214 AURA CECILIA PEÑA GARAY PEDAGOGICO 3007987655 10:55 11:15 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
9 1138033252 JUAN PABLO PAYARES ORTIZ CC 1003049334 PAOLA ANDREA ORTIZ CAMARGO PEDAGOGICO 3007387811 11:20 11:40 SI 8 1 0 1 SI SI
TELEFONICO Y
10 1233343839 JUAN ANDRES TORDECILLA PEÑA CC 1067878242 VIVIANA MARCELA PEÑA MISSAD PEDAGOGICO 3218195535 1:00 1:20 SI 5 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
11 1062986611 IAN ANDRES SOTO ESPITIA CC 1067932022 ONIS DEL CARMEN ESPITIA GARAY PEDAGOGICO 3126852319 1:25 1:45 SI 5 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
12 1233343255 JOSE ENRIQUE CALDERIN RICARDO CC 1002998059 CAROLINA ANDREA RICARDO MORALES PEDAGOGICO 3143788898 1:50 2:10 NO 4 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
13 1062988877 ZOE ORTEGA VERTEL CC 1193069192 KATERINE VERTEL SIBAJA PEDAGOGICO 3016389489 2:15 2:35 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
14 1062988297 DIOSELIN VILORIA PUELLO CC 1007822318 BELLA AURORA PUELLO GELVES PEDAGOGICO 3135712255 2:40 3:00 SI 6 2 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
15 1068443809 DANIEL JOSE GARCIA GOMEZ CC 1067898859 LORENA ESTEFANIA GOMEZ GOMEZ PEDAGOGICO 3226269311 3:05 3:25 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
16 1062986377 BRENDA LUCIA VELASQUEZ VELASQUEZ CC 50956717 DINEY RUIZ AVILA PEDAGOGICO 3227964937 3:30 3:50 SI 6 1 0 0 SI SI

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SAVIER ENRIQUE ARRIETA HERNANDEZ 4/11/2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO


19. En caso
17. ¿El
que la 26.
usuario 27.
18. ¿Durante el período de respuesta 19.1 En 24. Novedad Novedad
cuenta con el 22. 23. 25. Novedad
aislamiento preventivo, ha anterior caso de 3. 5.
carné de Novedad Novedad 2. Novedad 6.
acudido a los servicios de salud sea “NO” , selecciona 21. Número de (Presuntas (Hábitos 30. Fecha y hora
No. vacunas 1. (Alertas 4. (Hábitos
para la aplicación del esquema indague en la 20. Número personas con síntomas personas situaciones alimenta 28. Otras 29. Indique los siguiente llamada
actualizado, (Alertas emocional (Sedenta alimentar
de vacunación de niñas, niños o ¿Por qué pregunta de enfermedades respiratorias en aisladas o bajo sociales) de violencia rios – novedades y números de las
según su edad es) rismo) ios –
mujeres gestantes? no ha anterior " el hogar cuidado en el hogar) consumo
o período horarios) observaciones prácticas trabajadas
asistido a 7. Otro", médico )
gestacional?
laOpción
cita de mencione
SI / NO / SI / NO / SI / NO / SI / NO /
múltiple, cual. SI / NO / SI / NO / NO dd/mm/aa
SI / NO SI / NO NO NO NO NO hh:mm
ver NO APLICA APLICA aa
APLICA APLICA APLICA APLICA
opciones en

1 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 8:00

2 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 8:25

3 SI NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 8:50

4 SI NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 9:15

5 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 9:40

PRESENTA
6 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 10:05
GRIPA

7 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 10:30

8 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 10:55

9 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 11:20

10 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 1:00

11 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 1:25

12 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 1:50

13 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 2:15

14 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 2:40

15 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 3:05

16 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 11 Y 13 9/11/2020 3:30

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Versión 3 Página 1 de 2
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Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
MARIA PESTANA ESCALANTE 12/11/2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso
6. Tipo de 10. a agua 16. Acceso a
3. Tipo de 8. Hora 11. #
Acompañamien 9. Hora final Llamada para frutas y
No. 1. Número de documento 4. Numero inicio 12. # de 13. # de
de to 7. Exitosa Total de niñas y mujeres 14. # de personas cocinar o verduras
documento 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos personas tomar
document Teléfono niños de 0 gestantes en mayores de 60
del usuario(a) en el
o a 5 años el Hogar
hogar
Opción
múltiple, ver Opción múltiple, ver SI / NO / SI / NO / NO
opciones en opciones en instructivo hh:mm hh:mm SI / NO
NO APLICA APLICA
instructivo
TELEFONICO Y
1 1068444237 SIMON FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO PEDAGOGICO 3104702354 1:00 1:25 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
2 1062543497 BENJAMIN FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO PEDAGOGICO 3104702354 1:25 1:50 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
3 1062541117 ALEXANDER FERNANDEZ RIVERO CC 1003452037 ROSA RIVERO LOPEZ PEDAGOGICO 3113597782 11:20 11:45 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
4 1062541883 MATHIAS DAVID BOLAÑO CARVAJAL CC 25776537 DILFER CARVAJAL CUADRADO PEDAGOGICO 3205590198 11:45 12:10 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
5 1068443530 STIVEN BERRIO IBAÑEZ CC 1007909348 MARIA ALIS IBAÑEZ ORTEGA PEDAGOGICO 3216102240 8:25 8:50 SI 6 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
6 1067966830 SOFIA GALINDO PEREZ CC 1067883823 SANDRA MILENA PEREZ POLO PEDAGOGICO 3147072103 9:15 9:40 SI 6 1 0 1 SI SI
TELEFONICO Y
7 1138033017 ANGEL DE JESUS ZABALA LOZANO CC 1003590432 YURISNAIS LOZANO VILORIA PEDAGOGICO 3233724306 10:55 11:20 SI 10 3 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
8 1062545635 JULIAN PACHECO PEÑA CC 1003001214 AURA CECILIA PEÑA GARAY PEDAGOGICO 3007987655 8:.50 9:15 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
9 1138033252 JUAN PABLO PAYARES ORTIZ CC 1003049334 PAOLA ANDREA ORTIZ CAMARGO PEDAGOGICO 3007387811 11:45 12:10 SI 8 1 0 1 SI SI
TELEFONICO Y
10 1233343839 JUAN ANDRES TORDECILLA PEÑA CC 1067878242 VIVIANA MARCELA PEÑA MISSAD PEDAGOGICO 3218195535 9:15 9:40 SI 5 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
11 1062986611 IAN ANDRES SOTO ESPITIA CC 1067932022 ONIS DEL CARMEN ESPITIA GARAY PEDAGOGICO 3023933692 1:10 1:35 SI 5 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
12 1233343255 JOSE ENRIQUE CALDERIN RICARDO CC 1002998059 CAROLINA ANDREA RICARDO MORALES PEDAGOGICO 3143788898 10:05 10:30 SI 4 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
13 1062988877 ZOE ORTEGA VERTEL CC 1193069192 KATERINE VERTEL SIBAJA PEDAGOGICO 3016389489 10:30 10:55 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
14 1062988297 DIOSELIN VILORIA PUELLO CC 1007822318 BELLA AURORA PUELLO GELVES PEDAGOGICO 3135712255 9:40 10:05 SI 6 2 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
15 1068443809 DANIEL JOSE GARCIA GOMEZ CC 1067898859 LORENA ESTEFANIA GOMEZ GOMEZ PEDAGOGICO 3226269311 8:00 8:25 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
16 1062986377 BRENDA LUCIA VELASQUEZ VELASQUEZ CC 1067967394 LINEY VELASQUEZ RUIZ PEDAGOGICO 3227964937 1:50 2:00 SI 6 1 0 0 SI SI

Firma del agente educativo

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
PROCESO F1.A1.LM5.PP 2/06/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
MARIA PESTANA ESCALANTE 12/11/2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO


19. En caso
17. ¿El
que la 26.
usuario 27.
18. ¿Durante el período de respuesta 19.1 En 24. Novedad Novedad
cuenta con el 22. 23. 25. Novedad
aislamiento preventivo, ha anterior caso de 3. 5.
carné de Novedad Novedad 2. Novedad 6.
acudido a los servicios de salud sea “NO” , selecciona 21. Número de (Presuntas (Hábitos 30. Fecha y hora
No. vacunas 1. (Alertas 4. (Hábitos
para la aplicación del esquema indague en la 20. Número personas con síntomas personas situaciones alimenta 28. Otras 29. Indique los siguiente llamada
actualizado, (Alertas emocional (Sedenta alimentar
de vacunación de niñas, niños o ¿Por qué pregunta de enfermedades respiratorias en aisladas o bajo sociales) de violencia rios – novedades y números de las
según su edad es) rismo) ios –
mujeres gestantes? no ha anterior " el hogar cuidado en el hogar) consumo
o período horarios) observaciones prácticas trabajadas
asistido a 7. Otro", médico )
gestacional?
laOpción
cita de mencione
SI / NO / SI / NO / SI / NO / SI / NO /
múltiple, cual. SI / NO / SI / NO / NO dd/mm/aa
SI / NO SI / NO NO NO NO NO hh:mm
ver NO APLICA APLICA aa
APLICA APLICA APLICA APLICA
opciones en

1 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 2:40

2 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 18/11/2020 3:05
13

3 SI NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 3:40

4 SI NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 8:00

5 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 8:25

6 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 8:50

7 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 9:15

8 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 9:40

9 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 10:05

10 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 10:30

11 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 10:55

12 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 11:20

LA EPS SALUD TOTAL QUEDO EN


13 NO 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 1:00 0
LLAMARLA

LA EPS MUTUAL SER QUEDO EN


14 NO 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 1:25
LLAMARLA

15 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 1:50

16 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 18/11/2020 11:45

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Clasificación de la Información:
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:


Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
SAVIER ENRIQUE ARRIETA HERNANDEZ 9/11/2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso
6. Tipo de 10. a agua 16. Acceso a
3. Tipo de 8. Hora 11. #
Acompañamien 9. Hora final Llamada para frutas y
No. 1. Número de documento 4. Numero inicio 12. # de 13. # de
de to 7. Exitosa Total de niñas y mujeres 14. # de personas cocinar o verduras
documento 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos personas tomar
document Teléfono niños de 0 gestantes en mayores de 60
del usuario(a) en el
o a 5 años el Hogar
hogar
Opción
múltiple, ver Opción múltiple, ver SI / NO / SI / NO / NO
opciones en opciones en instructivo hh:mm hh:mm SI / NO
NO APLICA APLICA
instructivo
TELEFONICO Y
1 1062545635 JULIAN PACHECO PEÑA CC 1003001214 AURA CECILIA PEÑA GARAY PEDAGOGICO 3007987655 10:55 11:15 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
2 1138033252 JUAN PABLO PAYARES ORTIZ CC 1003049334 PAOLA ANDREA ORTIZ CAMARGO PEDAGOGICO 3007387811 11:20 11:40 SI 8 1 0 1 SI SI
TELEFONICO Y
3 1233343839 JUAN ANDRES TORDECILLA PEÑA CC 1067878242 VIVIANA MARCELA PEÑA MISSAD PEDAGOGICO 3218195535 1:00 1:20 SI 5 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
4 1062986611 IAN ANDRES SOTO ESPITIA CC 1067932022 ONIS DEL CARMEN ESPITIA GARAY PEDAGOGICO 3126852319 1:25 1:45 SI 5 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
5 1233343255 JOSE ENRIQUE CALDERIN RICARDO CC 1002998059 CAROLINA ANDREA RICARDO MORALES PEDAGOGICO 3143788898 1:50 2:10 NO 4 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
6 1062988877 ZOE ORTEGA VERTEL CC 1193069192 KATERINE VERTEL SIBAJA PEDAGOGICO 3016389489 2:15 2:35 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
7 1062988297 DIOSELIN VILORIA PUELLO CC 1007822318 BELLA AURORA PUELLO GELVES PEDAGOGICO 3135712255 2:40 3:00 SI 6 2 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
8 1068443809 DANIEL JOSE GARCIA GOMEZ CC 1067898859 LORENA ESTEFANIA GOMEZ GOMEZ PEDAGOGICO 3226269311 3:05 3:25 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
9 1062986377 BRENDA LUCIA VELASQUEZ VELASQUEZ CC 50956717 DINEY RUIZ AVILA PEDAGOGICO 3148472346 3:30 3:50 SI 6 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
10 1068444237 SIMON FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO PEDAGOGICO 3104702354 8:00 8:20 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
11 1062543497 BENJAMIN FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO PEDAGOGICO 3104702354 8:25 8:45 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
12 1062541117 ALEXANDER FERNANDEZ RIVERO CC 1003452037 ROSA ISELA RIVERO LOPEZ PEDAGOGICO 3113485356 8:50 9:10 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
13 1062541883 MATHIAS DAVID BOLAÑO CARVAJAL CC 25776537 DILFER CARVAJAL CUADRADO PEDAGOGICO 3205590198 9:15 9:35 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
14 1068443530 STIVEN BERRIO IBAÑEZ CC 1007909348 MARIA ALIS IBAÑEZ ORTEGA PEDAGOGICO 3216102240 9:40 10:00 SI 6 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
15 1067966830 SOFIA GALINDO PEREZ CC 1067883823 SANDRA MILENA PEREZ POLO PEDAGOGICO 3147072103 10:05 10:25 SI 6 1 0 1 SI SI
TELEFONICO Y
16 1138033017 ANGEL DE JESUS ZABALA LOZANO CC 1003590432 YURISNAIS LOZANO VILORIA PEDAGOGICO 3233724306 10:30 10.50 SI 10 3 1 0 SI SI

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
SAVIER ENRIQUE ARRIETA HERNANDEZ 9/11/2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO


19. En caso
17. ¿El
que la 26.
usuario 27.
18. ¿Durante el período de respuesta 19.1 En 24. Novedad Novedad
cuenta con el 22. 23. 25. Novedad
aislamiento preventivo, ha anterior caso de 3. 5.
carné de Novedad Novedad 2. Novedad 6.
acudido a los servicios de salud sea “NO” , selecciona 21. Número de (Presuntas (Hábitos 30. Fecha y hora
No. vacunas 1. (Alertas 4. (Hábitos
para la aplicación del esquema indague en la 20. Número personas con síntomas personas situaciones alimenta 28. Otras 29. Indique los siguiente llamada
actualizado, (Alertas emocional (Sedenta alimentar
de vacunación de niñas, niños o ¿Por qué pregunta de enfermedades respiratorias en aisladas o bajo sociales) de violencia rios – novedades y números de las
según su edad es) rismo) ios –
mujeres gestantes? no ha anterior " el hogar cuidado en el hogar) consumo
o período horarios) observaciones prácticas trabajadas
asistido a 7. Otro", médico )
gestacional?
laOpción
cita de mencione
SI / NO / SI / NO / SI / NO / SI / NO /
múltiple, cual. SI / NO / SI / NO / NO dd/mm/aa
SI / NO SI / NO NO NO NO NO hh:mm
ver NO APLICA APLICA aa
APLICA APLICA APLICA APLICA
opciones en

1 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 8:00

2 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 8:25

PRESENTA
3 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 8:50
GRIPA

4 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 9:15

5 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 9:40

6 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 10:05

7 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 10:30

8 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 10:55

9 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 11:20

10 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 1:00

11 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 1:25

12 SI NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 1:50

13 SI NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 2:15

14 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 2:40

15 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 3:05

16 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13 12/11/2020 3:30

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
PROCESO F1.A1.LM5.PP 3/06/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
Clasificación de la Información:
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:


Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
MARIA PESTANA ESCALANTE 19/11/2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso
6. Tipo de 10. a agua 16. Acceso a
3. Tipo de 8. Hora 11. #
Acompañamien 9. Hora final Llamada para frutas y
No. 1. Número de documento 4. Numero inicio 12. # de 13. # de
de to 7. Exitosa Total de niñas y mujeres 14. # de personas cocinar o verduras
documento 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos personas tomar
document Teléfono niños de 0 gestantes en mayores de 60
del usuario(a) en el
o a 5 años el Hogar
hogar
Opción
múltiple, ver Opción múltiple, ver SI / NO / SI / NO / NO
opciones en opciones en instructivo hh:mm hh:mm SI / NO
NO APLICA APLICA
instructivo
TELEFONICO Y
1 1068444237 SIMON FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO PEDAGOGICO 3104702354 1:00 1:25 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
2 1062543497 BENJAMIN FORONDA GALLEGO CC 1035420385 YULIANA GALLEGO AGUDELO PEDAGOGICO 3104702354 1:25 1:50 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
3 1062541117 ALEXANDER FERNANDEZ RIVERO CC 1003452037 ROSA RIVERO LOPEZ PEDAGOGICO 3113597782 11:20 11:45 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
4 1062541883 MATHIAS DAVID BOLAÑO CARVAJAL CC 25776537 DILFER CARVAJAL CUADRADO PEDAGOGICO 3205590198 11:45 12:10 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
5 1068443530 STIVEN BERRIO IBAÑEZ CC 1007909348 MARIA ALIS IBAÑEZ ORTEGA PEDAGOGICO 3216102240 8:25 8:50 SI 6 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
6 1067966830 SOFIA GALINDO PEREZ CC 1067883823 SANDRA MILENA PEREZ POLO PEDAGOGICO 3147072103 9:15 9:40 SI 6 1 0 1 SI SI
TELEFONICO Y
7 1138033017 ANGEL DE JESUS ZABALA LOZANO CC 1003590432 YURISNAIS LOZANO VILORIA PEDAGOGICO 3233724306 10:55 11:20 SI 10 3 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
8 1062545635 JULIAN PACHECO PEÑA CC 1003001214 AURA CECILIA PEÑA GARAY PEDAGOGICO 3007987655 8:.50 9:15 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
9 1138033252 JUAN PABLO PAYARES ORTIZ CC 1003049334 PAOLA ANDREA ORTIZ CAMARGO PEDAGOGICO 3007387811 11:45 12:10 SI 8 1 0 1 SI SI
TELEFONICO Y
10 1233343839 JUAN ANDRES TORDECILLA PEÑA CC 1067878242 VIVIANA MARCELA PEÑA MISSAD PEDAGOGICO 3218195535 9:15 9:40 SI 5 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
11 1062986611 IAN ANDRES SOTO ESPITIA CC 1067932022 ONIS DEL CARMEN ESPITIA GARAY PEDAGOGICO 3023933692 1:10 1:35 SI 5 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
12 1233343255 JOSE ENRIQUE CALDERIN RICARDO CC 1002998059 CAROLINA ANDREA RICARDO MORALES PEDAGOGICO 3143788898 10:05 10:30 SI 4 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
13 1062988877 ZOE ORTEGA VERTEL CC 1193069192 KATERINE VERTEL SIBAJA PEDAGOGICO 3016389489 10:30 10:55 SI 3 1 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
14 1062988297 DIOSELIN VILORIA PUELLO CC 1007822318 BELLA AURORA PUELLO GELVES PEDAGOGICO 3135712255 9:40 10:05 SI 6 2 0 0 SI SI
TELEFONICO Y
15 1068443809 DANIEL JOSE GARCIA GOMEZ CC 1067898859 LORENA ESTEFANIA GOMEZ GOMEZ PEDAGOGICO 3226269311 8:00 8:25 SI 4 2 1 0 SI SI
TELEFONICO Y
16 1062986377 BRENDA LUCIA VELASQUEZ VELASQUEZ CC 1067967394 LINEY VELASQUEZ RUIZ PEDAGOGICO 3227964937 1:50 2:00 SI 6 1 0 0 SI SI

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!


Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
PROCESO F1.A1.LM5.PP 2/06/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
MARIA PESTANA ESCALANTE 19/11/2020 NUEVO HORIZONTE 230.011.129.473

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO


19. En caso
17. ¿El
que la 26.
usuario 27.
18. ¿Durante el período de respuesta 19.1 En 24. Novedad Novedad
cuenta con el 22. 23. 25. Novedad
aislamiento preventivo, ha anterior caso de 3. 5.
carné de Novedad Novedad 2. Novedad 6.
acudido a los servicios de salud sea “NO” , selecciona 21. Número de (Presuntas (Hábitos 30. Fecha y hora
No. vacunas 1. (Alertas 4. (Hábitos
para la aplicación del esquema indague en la 20. Número personas con síntomas personas situaciones alimenta 28. Otras 29. Indique los siguiente llamada
actualizado, (Alertas emocional (Sedenta alimentar
de vacunación de niñas, niños o ¿Por qué pregunta de enfermedades respiratorias en aisladas o bajo sociales) de violencia rios – novedades y números de las
según su edad es) rismo) ios –
mujeres gestantes? no ha anterior " el hogar cuidado en el hogar) consumo
o período horarios) observaciones prácticas trabajadas
asistido a 7. Otro", médico )
gestacional?
laOpción
cita de mencione
SI / NO / SI / NO / SI / NO / SI / NO /
múltiple, cual. SI / NO / SI / NO / NO dd/mm/aa
SI / NO SI / NO NO NO NO NO hh:mm
ver NO APLICA APLICA aa
APLICA APLICA APLICA APLICA
opciones en

1 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 2:40

2 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 24/11/2020 3:05
14

3 SI NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 3:40

4 SI NO TENIA CITA 0 0 NO NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 8:00

5 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 8:25

6 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 8:50

14
7 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 24/11/2020 9:15

8 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 9:40

9 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 10:05

10 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 10:30

11 SI SI 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 10:55

12 SI NO TENIA CITA 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 11:20

LA EPS SALUD TOTAL QUEDO EN


13 NO 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 1:00 0
LLAMARLA

LA EPS MUTUAL SER QUEDO EN


14 NO 0 0 SI NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 1:25
LLAMARLA

15 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 1:50

16 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 14 24/11/2020 11:45

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!


Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

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