Planilla de Solicitud

Importante( * )

DATOS DEL CLIENTE

R.I.F. Firma Personal Registrada / Razón social Nombre Comercial Actividad Comercial NÙMERO DE AFILIACIÒN BANCO

Dirección del Comercio Ciudad Estado TELEFONIA A UTILIZAR EN EL MODELO DEL PUNTO
PUNTO

Teléfono Mòvil / Celular Teléfono Local Correo electrónico (*Actualizado) Municipio Codigo Postal NÙMERO DE CUENTA BANCARIA (*20 Dìgitos)

DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) / PERSONA(S) DE CONTACTO

Nombres Apellidos C.I / Pasaporte Cargo Teléfono Mòvil / Celular Teléfono Local Correo Electrónico

DATOS DE LA SOLICITUD

Posee Equipos Activos con Posee Equipos Activos con

Cantidad de Equipos Solicitados con SIM Digitel / Movistar TOTALPAGOS? OTRO PROVEEDOR? Cantidad de Terminales Activos Proveedor Observaciones

N° MOVISTAR: N° DIGITEL:

Requisitos Importantes:
Planilla de Solicitud TOTAL PAGO Plus completamente llena.
Copia del documento constitutivo de la empresa, estatutos y sus modificaciones, debidamente registrados.
Copia del Registro de Información Fiscal RIF (* Vigente)
Copia legible de cédula de identidad vigente y/o pasaporte de los representantes legales