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JORNADAS AMERICANAS DE

I ECONOMÍA DE LA SALUD

JORNADAS INTERNACIONALES
IX DE ECONOMÍA DE LA SALUD

JORNADAS NACIONALES
X DE ECONOMÍA DE LA SALUD

SALUD, EQUIDAD
Y DESARROLLO
ECONÓMICO

ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD


PRIMERA EDICION: Noviembre de 2000
2000 Ediciones ISALUD.
Venezuela 925 (1095). Buenos Aires - Argentina
Tel: 43347766. Fax: 43340710
www.isalud.com

Transcripción: Evangelina Artigas y Amira Santillán


Edición final: Ginés González García
Diseño de tapa: Artes & Letras

Queda hecho el depósito que previene la ley 11.723


I.S.B.N: 987-9413-09-1
IMPRESO EN ARGENTINA
SALUD, EQUIDAD
Y DESARROLLO ECONÓMICO

x Jornadas Nacionales de Economía de la Salud


IX Jornadas Internacionales de Economía de la Salud.
I Jornadas Americanas de Economía de la Salud

12 al 15 de Abril de 2000
Iguazú, Misiones, Argentina
Declaradas de Interés Nacional por la Presidencia de la Nación.
(Res. SG Nº 183).

Declaradas de Interés Municipal por la Municipalidad


de la Ciudad de Puerto Iguazú (Res. Nº 061 serie A)

AUSPICIOS Y ADHESIONES
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Red Interamericana sobre Economía y Financiamiento
de la Salud (REDEFS)
Asociación de Economía de la Salud de España (AES)
Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS)
Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios
y Hospitales Privados (CONFECLISA)
Organización Iberoamericana de Prestadores Privados
de Servicios de Salud (OIPPSS)
Federación Latinoamericana de Hospitales
Cámara Argentina de Empresas de Salud (CAES)
Confederación Farmacéutica Argentina (COFA)
Confederación Médica de la República Argentina (COMRA)
Federación Médica de la Capital Federal (FEMECA)
PRÓLOGO

Las relaciones entre el desarrollo económico y la equidad constituyen uno de los mayores
retos de las sociedades contemporáneas. Un mundo con más riqueza que nunca está dominado
por más diferencias entre los seres humanos que en cualquier otro período de la historia. La en-
fermedad es quizás la más dolorosa expresión de las crecientes desigualdades. Los vínculos en-
tre el bienestar, la creación y distribución de riqueza y la justicia social son parte de los más pro-
misorios debates sociales y políticos. Entre sus potenciaciones y contradicciones está buena par-
te del universo teórico y el universo político. Este libro es el reflejo de las I Jornadas Americanas,
IX Jornadas Internacionales y X Jornadas Nacionales de Economía de la Salud y tal como inten-
tamos desde hace años trata de ampliar, la convicción de que la salud es un componente esen-
cial para el desarrollo económico y el bienestar social y un factor prioritario para el ejercicio de
cualquier forma de equidad.
El décimo cumpleaños de nuestras Jornadas, que nacieron con la AES, nos impulsó a man-
tener nuestra internacionalización e intentar una visión que incluyera a nuestra América. Con-
tamos con la presencia de representantes de 12 países y la jerarquía aportada por distinguidos
amigos y autoridades de los países hermanos.
El desafío que significa en nuestro país realizar actividades que se alejen de nuestra capi-
tal y aproximarlo a las provincias del norte argentino fue concretado con los beneficios de nues-
tro imponente Parque Nacional Iguazú y sus cataratas, en la limítrofe provincia de Misiones.
Agradecemos a todas aquellas Instituciones y personas que de una u otra manera ofrecie-
ron su apoyo para que estas Jornadas fueran posibles.
Este libro intenta testimoniar las opiniones y los saberes vertidos aunque no puede reflejar
la riqueza y el intercambio de ideas durante días inolvidables.
La REDEFS hizo un aporte sustancial para permitir la presencia de amigos de toda América
y contamos con la habitual contribución de la Asociación de Economía de la Salud de España.
La presencia de Sir George Alleyne y el fuerte apoyo de la OPS encabezado por su represen-
tante en nuestro país, Juan Manuel Sotelo, fueron fundamentales para nuestras Jornadas y pa-
ra la edición de este libro.
Hasta las próximas Jornadas.

Ginés González García


Editor
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Acto de Apertura

Alberto Díaz Legaspe*

Buenas noches y bienvenidos a este evento que nos reúne todos los años. Me toca este año el in-
menso placer personal, la satisfacción y el orgullo de ejercer la presidencia de esta institución a la que
quiero mucho y a la que vimos nacer. Por primera vez salimos de la ciudad de Buenos Aires hacia este
hermoso rincón de nuestro país, con esto creemos que damos un paso más en el crecimiento de nues-
tra Asociación, que tiene una importante repercusión y que mira con mucho interés al interior de nues-
tro país. Esto no es una casualidad, sino que es un símbolo y expresión de la voluntad de la Asociación
de Economía de la Salud, de integrar a todas las personas que trabajan en el sector salud en nuestro
país, que tengan interés en participar.
Quiero expresar algunos agradecimientos de los muchos que tengo y seguramente alguno se me
va a quedar en el tintero. En primer término a la Provincia de Misiones que nos ha recibido con una
enorme hospitalidad, facilitándonos toda clase de cuestiones que hacen que esto sea posible, ofrecién-
donos además su hermosa naturaleza. También agradecer a la OPS que desde el principio y siempre ha
colaborado con nosotros. Les estamos muy agradecidos por lo que han hecho, por lo que hacen y por
lo que van a hacer.
En este marco también está la REDEFS, Red de Economía y Financiamiento de Salud, que hemos
constituido y que nos ha permitido la gran satisfacción de conocer a otras personas que trabajan en la
misma área de diversos países de Latinoamérica, que han compartido con nosotros muchas reuniones.
Estoy viendo a grandes amigos aquí, les agradezco mucho su presencia y a REDEFS como símbolo de
lo que nos une a todos.
Intimamente tengo ahora muy presente al Comité de Organización, una serie de voluntades de per-
sonas que trabajaron y entregaron muchas horas para que esto fuera posible. Son los verdaderos respon-
sables de que las cosas aquí estén saliendo tan bien como creo que van a salir.
El Comité Científico también ha trabajado mucho, ha dedicado horas, ha llevado a cabo una labor
de extrema seriedad, ha sido el encargado de seleccionar los temas, identificar a los protagonistas, ex-
pertos para cada tema y también ha seleccionado los trabajos científicos presentados, muchos de ellos
van a ser seguro de interés de todos ustedes, y creemos contribuirán también a elevar el nivel científico
de la reunión. En este comité organizador se definió asimismo el tema del premio por el trabajo cientí-
fico a que hemos convocado. Quiero agradecer especialmente la participación en la elección de dos ami-
gos del extranjero, los Profesores Joan Rovira y Juan Cabasés Hita de la Universidades de Barcelona y
Pamplona respectivamente. Quiero agradecer por último a Amira Santillán, nuestra organizadora de la
AES y a su equipo de jóvenes colaboradores que realmente son los que constribuyen a que las Jorna-
das sean posibles.
Hace diez años que soñamos con poner un tema sobre la consideración del sector salud en Ar-
gentina. Iniciamos una andadura en base a mucha voluntad, una firme convicción de que el intercam-
bio transparente de ideas es una cuestión que seguramente contribuye siempre al progreso del conoci-
miento, y esto llevará a algún progreso en el bienestar de nuestra gente. Esto creo que se confirma ca-
da día, en cada reunión, en cada aporte, en cada comunicación que tenemos entre nosotros. Y esto jun-
to al trabajo que muchos de ustedes han puesto en ello, y que hace que sea hoy una realidad, es la ex-
presión de que estamos en el buen sendero y que seguramente creceremos si insistimos en ello.

* Médico. Presidente de la Asociación de Economía de la Salud de Argentina.

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SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Creo que en el futuro de AES hay muchas reuniones como esta, más actividades y más intercam-
bio. Creo que el mundo nos favorece ofreciéndonos medios que nos van a permitir comunicarnos sin
tener que trasladarnos en el espacio. Hemos puesto ya nuestra página web, un sitio donde encontrar-
nos, poder enterarse de las actividades y eventos que realizamos. En el futuro intentamos insertar en ella
los trabajos científicos que se presentarán en estas Jornadas para que todos dispongan de este material.
También los invitamos a participar de los foros de discusión, quizás algunas de las ideas que se aporten
en esta reunión puedan ser motivo de interés para ser continuados.
Por último, en el futuro de nuestro pensamiento está la integración con proyectos comunes de
el marco de este Cono Sur Latinoamericano, en trabajos como los que hace tiempo venimos soñando
que se podrían concretar en lo que nos gustaría llamar la Red Sur. Lo hemos venido hablando duran-
te los últimos años y tenemos algunos proyectos que volcar en una reunión, de los que se van a po-
der enterar día a día a través de las novedades de la web. Les deseo que tengan una feliz estadía en
estas Jornadas. Muchas gracias.

Telmo Albrecht*

En primer término quiero expresar el afectuoso saludo que el gobernador de la provincia, Inge-
niero Carlos Rovira, envía para todos ustedes. Y desde ya decirles que nos sentimos muy halagados en
la provincia de Misiones que estas Jornadas, estos días de trabajo que vamos a tener en Puerto Iguazú,
se desarrollen en esta tierra, en nuestra bendita tierra misionera. Por esto, más allá de los resultados que
seguramente todos vamos a obtener en capacitación, en compartir experiencias, en decisiones futuras
que cada uno de nosotros va a tomar de aquí en más, deseamos que pasen ustedes unos buenos y lin-
dos días en nuestra provincia, teniendo en cuenta que el pronosticador meteorológico ya ha dicho que
mañana no va a llover. Ojalá que podamos también disfrutar de unos lindos días en nuestra tierra.
Yo estaba mirando el título Salud, Equidad y Desarrollo Económico. Estos son tres puntos donde
humildemente tengo que decir que no hemos avanzado tanto en nuestra provincia. Quisiéramos tener
una mejor salud para todos con equidad y no con diferencias entre quien tiene y quien no tiene, quien
puede atenderse en privado y quien no, a través de un desarrollo económico volcado también en los
servicios que hoy el hospital público pueda tener y disponer para competir libremente.
En nuestra provincia, el 50% de los misioneros no tiene cobertura y la que tienen en muchos ca-
sos es muy deficiente. Tenemos que buscar y motorizar esto para poder servir mejor a nuestra comuni-
dad. Este es nuestro desafío. Con un equipo de hombres y mujeres en nuestro ministerio y con un fuer-
te apoyo político estamos trabajando para poder gerenciar mejor nuestros hospitales y optimizar el ser-
vicio de cada uno de ellos. Es por esto que con mucho gusto compartimos estas jornadas, con muchas
ganas y con mucha fuerza para poder prepararnos mejor, y tomar decisiones en el futuro que sirvan fun-
damentalmente para tener una mejor salud con más equidad y con un buen desarrollo económico. Les
vuelvo a repetir que estamos muy felices porque ustedes están en nuestra tierra y ojalá que estos días
sean del placer de todos ustedes. Muchas gracias.

* Ministro de Salud Pública de la Provincia de Misiones

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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Héctor Moguilevsky*

Buenas noches a todos. Es para mi un enorme placer y un honor participar en la inauguración de


estas Jornadas. Esto es por un doble motivo. En primer lugar porque siempre es un placer encontrarse
con caras amigas de otros eventos, y hacer luego una especie de desafío e intercambio intelectual para
resolver los problemas que afectan a nuestro sistema de salud.
En segundo lugar porque la temática de estas Jornadas es una de las preocupaciones centrales de
la política que quiere implementar el Ministerio, al cual estoy en este momento representando, y es el
tema de la equidad. En nuestro país no son pocos los recursos que invertimos en el sistema de salud y
sin embargo tenemos groseras diferencias en las distintas jurisdicciones. Es muy aparente que en nues-
tro país las chances que uno tiene de enfermarse o de morir muchas veces dependen del lugar donde
se nace o del lugar donde se trabaja, lo cual es casi ofensivo. Entonces es un desafío encontrar la ma-
nera de hacer un uso más eficiente de los recursos que la sociedad dispone para invertir en el área. Ve-
mos con mucho agrado y conocemos lo que es el esfuerzo que ha realizado la Asociación de Economía
de la Salud en organizar estas Jornadas, y nos complace sobremanera el tema que tratan. Es para mi un
honor participar en esta inauguración. Buenas noches y muchas gracias.

* Médico. Secretario de Políticas y Regulación de Salud del Ministerio de Salud de la Nación

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SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Equidad en Conceptos, Métodos y Resultados en Salud,


de Países Desarrollados y en Vías de Desarrollo*
Expositor: Adam Wagstaff
Coordinador: Guillermo González Prieto

El Dr. Adam Wagstaff ha actuado largamente cionales y, para que esto fuera posible, el Banco
en el tema sobre el que hoy va a exponer, inte- Mundial de alguna manera los obligó a tomar el
grando y asesorando equipos técnicos en el desa- compromiso de implementar estrategias para redu-
rrollo de políticas del Banco Mundial, aplicado cir la pobreza en sus propios países, para poder es-
centralmente a introducir aspectos de equidad en tar en condiciones de poder recibir ese descuento.
temas operativos del Banco cuando tienen misio- El Dr. Wagstaff participó en el desarrollo
nes en los países a los que está prestando dinero. del programa para la reducción de pobreza espe-
Es conocido por nosotros el caso de algunos paí- cíficamente para esos países. Estamos muy con-
ses seleccionados del grupo que podríamos llamar tentos de tenerlo aquí y estamos listos para escu-
"los pobres más pobres", a quienes se les ha redu- char su conferencia.
cido la deuda que tenían con organismos interna-

Adam Wagstaff**

INTRODUCCIÓN
Los dos temas centrales que trataremos son la equidad y la salud, buscando focalizar la exposición
sobre los conceptos y métodos que se han aplicado en los países de la OCDE y fuera de la OCDE.
La equidad es un tema muy importante en asuntos de salud. Argentina está especialmente intere-
sada en mejorar la equidad en sus servicios de salud. También hemos visto un tremendo énfasis puesto
en la equidad en otros países de Sudamérica como el caso de Bolivia. América Latina en su conjunto es-
tá auspiciando algunas importantes reuniones sobre estos temas. Estos nuevos encuentros internaciona-
les sobre equidad en salud se han realizado por primera vez en Cuba. Y el año pasado hemos asistido
al encuentro de la Fundación Rockefeller con la Universidad Católica de Chile.

EQUIDAD, POBREZA Y METAS EN SALUD


Comenzaremos enfocando el análisis en dos aspectos claves de la equidad en el sector salud. Por
supuesto que todos nosotros queremos incrementar los niveles de salud de la población, queremos brin-
darla equitativamente y justamente, por lo tanto inicialmente debemos procurar reducir la inequidad pre-
sente en el sector. Uno de los aspectos de la injusticia es que los pobres necesitan más atención de su
salud que los menos pobres.
❑ Por lo tanto cuando buscamos mejorar la salud de la población tenemos también que tratar
de mejorar la salud de los pobres más rápidamente.
Veamos un ejemplo para ilustrarles cuán mal los pobres están en ciertos países. En el Gráfico 1,
que muestra las desigualdades en la mortalidad de menores de 5 años, se puede observar el índice de
mortalidad definida por quintiles de ingreso, desde el primer quintil más pobre de la población hasta el

* Principal Economist, Development Economics Research Group and Human Development Network, The World Bank, and
Professor of Economics, University of Sussex.
** Conferencia traducida y editada por Matilde Sellanes y Ginés González García.
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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

quintil de ingresos más altos. En Bolivia se pueden ver las desigualdades imperantes, los más pobres tie-
nen hasta cuatro veces más alto el índice de mortalidad que los menos pobres. Las desigualdades en In-
dia y en Kenia no son tan grandes

GRÁFICO 1: DESIGUALDADES EN LA MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOS


Mortalidad en menores de 5 años por c/1000 nacidos vivos

5º quintil de ingresos
4º quintil de ingresos

3º quintil de ingresos
2º quintil de ingresos
1º quintil de ingresos

Bolivia 1998 Bolivia 1992/93 Kenya 1998

El segundo aspecto que quisiéramos enfatizar es la importancia de la equidad en el sistema o los


métodos de financiamiento de la salud.
Esto tiene dos componentes clave:
❑ Brindar una especial protección a los hogares respecto del gasto de bolsillo en salud.
❑ Relacionar este tipo de protección con la posibilidad de los hogares para pagar.
Esto es algo establecido en la publicación del Banco Mundial "Las voces de los pobres", que inclu-
ye el reporte de un extenso trabajo de consultoría sobre varios países muy pobres, en el cual la idea fue
escuchar lo que los mismos pobres decían sobre su situación.
De este trabajo podemos tomar como ejemplo lo relatado por un joven vietnamita de 26 años,
quien en Lao Cai describía cómo debido a la enfermedad de su hija, cuyo tratamiento era muy caro, pasó
de ser el hombre más rico de la comunidad a uno de los más pobres. Constituye un ejemplo real y claro
de cómo los gastos para la atención de la salud pueden empobrecer a las personas. Un componente muy
importante de la equidad es reducir el empobrecimiento de la sociedad por este tipo de gastos.
Afortunadamente las organizaciones internacionales están al tanto de estos asuntos tan importan-
tes y también preocupadas por estos temas, a los que consideran prioritarios. En el Informe Mundial so-
bre Salud de 1999 se establece que para la OMS la primera prioridad debe ser reducir y luego eliminar
la carga de la enfermedad de los pobres, considerada excesiva y debilitante.
El Banco Mundial, créase o no, tiene explícitamente como primera prioridad trabajar con los paí-
ses para mejorar los resultados en la salud y nutrición en las poblaciones más pobres, y reducir los efec-
tos del empobrecimiento por enfermedad, mala nutrición y fertilidad no deseada. Este es el primer ob-
jetivo del Banco en el sector salud.

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SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

LA MEDICIÓN DE DESIGUALDADES EN SALUD


A través de otro reporte de "Las voces de los pobres" del Banco Mundial, 1999, se nos señala algo
que nosotros sabemos que viene de los mismos pobres: las personas pobres están más a menudo enfer-
mas y se enferman por períodos de tiempo más largos que quienes son menos pobres.
Un punto útil de comienzo radica en la medición de las desigualdades en salud. Esto se orienta a
tener una medida de la brecha en resultados de salud entre los pobres y quienes están económicamente
mejor, lo cual luego resulta útil para monitorear las tendencias en el tiempo, evaluar los resultados de las
políticas y comparar las desigualdades entre países similares. ¿Cómo podemos nosotros capturar estas de-
sigualdades y luego cómo podemos medirlas? El gráfico 2 muestra cómo podemos hacerlo.
Este gráfico está basado en datos reales de un país que queda a sólo unas pocas millas de distan-
cia como es Brasil. Esta información está tomada de un estudio de César Victora y colaboradores en Cea-
rá, Brasil, y se refiere a un programa materno - infantil implementado en esa localidad. Este programa
está considerado un gran éxito y fue asociado con la reducción de la desnutrición y mortalidad mater-
no - infantil en el período 1987 –1994. Un tema que surgió de este programa, pero que no ha sido in-
vestigado, es si el mismo condujo a un estrechamiento de la brecha de desigualdad en resultados entre
los más pobres y los menos pobres. O dicho de otra manera, si los pobres experimentaron mejoras ma-
yores en su salud en relación a quienes estaban económicamente mejor que ellos.

GRÁFICO 2: CURVA DE CONCENTRACIÓN DE SALUD/ENFERMEDAD

L (s) 1987
Porcentaje acumulado de niños
con bajo peso al nacer

Porcentaje de la muestra acumulado según ingreso

Nos gustaría que imaginen a todos los niños en el programa de Ceara representados en el gráfico
2, empezando por los más pobres y terminando con los más ricos. Los datos muestran las desigualda-
des en nutrición, medidas en base al porcentaje de niños de bajo peso, ordenados a su vez por grupos
conforme a los ingresos de sus hogares, comenzando con los más desventajados. Para cada uno de esos
niños, nosotros podemos saber si está desnutrido y si tiene bajo peso, y podemos establecer un gráfico
de acceso horizontal con un porcentaje acumulado de chicos ordenados por sus ingresos.
La curva L(S) 1987 traza la proporción acumulada de niños menores de 5 años (ordenados a su
vez por grupos conforme a los ingresos de sus hogares, comenzando con los más desventajados) con-
tra la proporción acumulada de niños de bajo peso en 1987. Las marcas en la curva corresponden a los
cuatro grupos ordenados según nivel de ingresos familiares. Esto muestra que el grupo más pobre da
cuenta de más del 50% de los niños de la muestra de Ceara. Esta curva, conocida como curva de con-

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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

centración, está por sobre la diagonal o línea de igualdad, indicando que en 1987 (durante un período
muy anterior al Programa) las desigualdades en desnutrición favorecían a los niños menos pobres de
Ceara – el 50% de niños más pobres tenía más del 50% de niños desnutridos. Este tipo de desigualda-
des son denominadas "pro-ricos". Si la curva L(S) estuviera por debajo de la diagonal, las desigualdades
hubieran sido "pro-pobres". Cuanto más se aparte la curva L(S) de la diagonal o línea de igualdad, ma-
yor será el grado de desigualdad en desnutrición entre los diversos grupos según ingresos.

GRÁFICO 3: COMPARACIÓN DE CURVAS DE CONCENTRACIÓN

L (s) 1994
L (s) 1987
Porcentaje acumulado de niños
con bajo peso al nacer

Porcentaje de la muestra acumulado según ingreso

En el Gráfico 3 vemos las curvas de 1987 y la de 1994, seis o siete años después de establecido el
programa. La curva L(S) 1994 puede observarse que está todavía más alejada de la línea de igualdad que
la correspondiente a 1987. Se dice entonces que la curva de 1987 domina respecto a la de 1994, y se
puede concluir sin ambigüedades que había menos desigualdad en cuanto a desnutrición entre los dis-
tintos grupos por ingreso en Ceara previamente al Programa, de la que hubo luego de que éste opera-
ra por 7 años. La reducción en los niveles de desnutrición parece haberse obtenido a expensas de una
ampliación en las brechas de desnutrición entre los niños más pobres y los menos pobres.
Lo que es interesante encontrar es que aún cuando el promedio de las desigualdades en el esta-
do de desnutrición aumentaron, (la desigualdad en 1994 fue mayor que en 1987), en este caso la com-
paración es simple. En otros casos pueden ser menos claras, pueden cruzarse las curvas o imponerse un
gran número de comparaciones, como es el caso de estudios internacionales. En esos casos podemos
medir la desigualdad a través de un índice llamado índice de concentración (CI), como se muestra en
el Gráfico 4. Este índice es dos veces el área entre la curva de concentración L(S) y la diagonal o línea
de igualdad a 45º. C tiene valor cero cuando L(S) coincide con la línea de igualdad o diagonal y es ne-
gativo o positivo según dicha curva esté por arriba o por debajo de la diagonal.
El índice es negativo en este caso cuando tenemos niveles de desnutrición más altos entre los po-
bres como es el caso en Seara.

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SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 4: EL INDICE DE CONCENTRACIÓN

L (s) 1994
L (s) 1987
Porcentaje acumulado de niños
con bajo peso al nacer

Porcentaje de la muestra acumulado según ingreso

EVIDENCIA DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD


Entonces, ¿cuál es la evidencia de las desigualdades en salud? No queremos extendernos
aquí demasiado explicando esto porque preferimos avanzar sobre las causas y asuntos políticos relacio-
nados a este tema. Así es que lo veremos simplemente a través de dos ejemplos referidos a niños me-
nores de 5 años en países seleccionados de medianos y bajos ingresos, ambos resultados de nuevos tra-
bajos del Banco Mundial (Gwatkin y col. 2000) en los que participamos junto a algunos colegas. (Grá-
ficos 5 y 6.)

GRÁFICO 5: DESIGUALDADES EN MORTALIDAD INFANTIL EN MENORES DE 5 AÑOS


Media
Media de mortalidad
de mortalidad dedemenores
de menores 5 a–os porde 5 años
1000 por 1000
0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 350,0
0,05

0,00 Kazakstan 1995


Indice de Concentraci—n (C)

Chad 1996/7
Indice de Concentración (C)

Tanzani a 1996 Burkina Faso 1993


-0,05 Uzbeki stan 1996
Namibia 1992 Haiti 1994/5 Malawi 1992 Ni ger 1998
Zi mbabwe 1994
Bangl adesh 1996/7 Zambia 1996
Pakistan 1990/1 Uganda 1995
Togo 1998 Benin 1996
Comores 1996 Mali 1995/6
-0,10 Kyrgyzstan 1997 Nepal 1996 CAR 1994/5
Madagascar 1997
Colombi a 1995 Guatemal a 1995 Mozambique 1997
Ni caragua 1997/8 Cote d'I voire 1994
Ni geria 1990
Paraguay 1990 Ghana 1993
-0,15 Morocco 1993 Kenya 1998
Cameroun 1991
Vietnam 1997 I ndia 1992/3 Senegal 1997

Phili ppines 1998


-0,20
Dom Rep 1996 Turkey 1993
I ndonesia 1997 Boli vi a 1998
Peru 1996
-0,25
Brazil 1996

-0,30

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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Lo que este gráfico muestra en el eje horizontal es la tasa promedio de mortalidad en menores de
5 años, y en el eje vertical la desigualdad en el índice de concentración. En distintos países este índice
es negativo, los niños pobres mueren antes o más tempranamente que los niños que no lo son. Esta de-
sigualdad varía entre países. Se pueden ver abajo diferentes países latinoamericanos. Hay países que es-
tán bien en el promedio pero que tienen desigualdades muy grandes entre los pobres y los no pobres.
En el sector situado más arriba se pueden ver países que están muy mal en el promedio, pero que tie-
nen brechas muy chicas entre los pobres y los no pobres.
Kazakstan, por ejemplo, no tiene virtualmente desigualdades entre pobres y no – pobres en cuanto
a mortalidad en menores de 5 años, en tanto que en el caso de Brasil, la brecha es muy grande.

GRÁFICO 6: DESIGUALDADES EN DESNUTRICIÓN INFANTIL EN MENORES DE 5 AÑOS

% de %niños con
de ni–os con menos
menos de de 5 años
5 a–os con bajocon
pesobajo
al nacerpeso al nacer
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
0,00

Madagascar 1997
-0,05 Niger 1998
Burkina Faso 1993
Indice de Concentration index (C)

Mali 1995/6
CAR 1994/5 Nigeria 1990
Uzbekistan 1996 Nepal 1996
Indice de Concentración

-0,10 Malawi 1992 Chad 1996/7 India 1992/3


Kyrgyzstan 1997 Uganda 1995 Tanzania 1996
Bangladesh 1996/7
Zimbabwe 1994 Togo 1998 Benin 1996
Ghana 1993 Pakistan 1990/1
-0,15 Cote d'I voire 1994 Comores 1996
Namibia 1992 Haiti 1994/5
Zambia 1996
Mozambique 1997
Kazakstan 1995 Kenya 1998
-0,20 Guatemala 1995
Brazil 1996 Cameroun 1991
Nicaragua 1997/8
-0,25

Paraguay 1990
Colombia 1995
-0,30
Bolivia 1998
Morocco 1993
-0,35 Turkey 1993

Peru 1996
-0,40
Dom Rep 1996

-0,45

Este gráfico muestra lo mismo que el anterior pero para desnutrición. En el caso de los chicos de ba-
jo peso, lo que otra vez se puede ver es algunos países latinoamericanos ubicados especialmente más aba-
jo y los países asiáticos y africanos más arriba. Este esquema se repite con resultados diferentes.
Lo que también resulta evidente en los gráficos 5 y 6 es la aparente compensación o balance
(trade-off) entre los resultados promedio de salud y la brecha entre los pobres y los que están mejor
económicamente. Mayormente, es en los países con los más bajos promedios de mortalidad y desnutri-
ción en menores de 5 años donde se observan las mayores brechas, si bien no resulta obvio por qué se
da tal situación.
Cabe agregar que estas desigualdades en salud, en desventaja de aquellos más pobres, no sólo se
dan entre los niños sino también entre los adultos.

ENTENDIENDO LAS DESIGUALDADES EN SALUD


Veamos ahora brevemente la cuestión de por qué tenemos desigualdades en salud y qué podemos
hacer para reducirlas. (Gráfico 7).

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SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 7: DETERMINANTES DE LOS RESULTADOS EN SALUD


Resultados de Sistema de Salud Acciones y políticas
Hogares Comunidades
Salud y sectores relacionados de gobierno
Provisión de servicios
de salud
Comportamiento de los
hogares de riesgo Disponibilidad, accesibilidad, cali-
Recursos de los dad de los servicios de salud, Im-
hogares Estrategia sobre el sector salud en
Utilización de servicios pú- put del mercado
general, establecimiento de priori-
blicos y privados de salud, dades y de financiamiento en el
Resultados de salud Ingresos,
estilos de vida, estimulación sector público, evaluación y moni-
educación,
y cuidados de los niños, etc. toreo, regulación.
Situación epidemiológica, propiedades, etc. Financiamiento de la salud
mortalidad
Recaudación Impositiva. compra di-
recta, pooling and disbursement

Factores de la Oferta en los sectores


comunidad relacionados Otras políticas gubernamentales,
por ej. Infraestructura, transporte,
Medio ambiente, cultura, valo- Disponibilidad, accesibilidad, cali- energía, agricultura, agua y sa-
res, capital social, ecología, dad y precio de la comida, ener- neamineto, etc.
geografía, etc. gía, caminos, agua y saneamiento.

Este gráfico algo complicado lo elaboramos con algunos colegas del Banco Mundial. Lo que va-
mos a tratar de hacer aquí es mostrar conceptualmente los diversos modos y vías a través de los cuales
operan los determinantes de los resultados en salud, a nivel de los hogares y comunidades, de los sis-
temas de salud y los sectores relacionados a ellos y de las políticas y acciones de los gobiernos.
Podemos pensar diferentes maneras de explicar las desigualdades en salud.
En primer lugar podríamos enfocarnos a aquellos factores que afectan la salud directamente, es
decir que tienen una influencia directa sobre los resultados en la salud individual. Estos se denominan
a veces determinantes próximos de la salud, y son conocidos en la literatura económica como insumos
de salud (health inputs).
En el caso de la salud infantil, donde adquiere peso el entorno familiar y el hogar, incluirían en
este caso la alimentación, la higiene apropiada, el uso de servicios de atención médica y cuidados pre-
ventivos, algunos factores maternos tales como la edad de la madre al nacer el niño y el número de hi-
jos que tiene, y el cuidado y la estimulación que le brinde al niño.
En el contexto de la salud de los adultos, la utilización de los servicios de salud es importante, co-
mo lo son la dieta, el estilo de vida (incluyendo el hábito de fumar o el consumo de alcohol) entre otros.
Y a nivel de la comunidad, los factores que tienen una influencia directa en la salud incluyen el
medio ambiente, la ecología y la geografía.
Desde ya los determinantes próximos de la salud varían ampliamente entre los hogares. De modo
que un primer camino para explorar al buscar entender las causas de desigualdades en los resultados de
salud es entonces focalizar el análisis en estos determinantes próximos de la salud o insumos de salud.
Las preguntas claves pueden ser:
❑ ¿En qué grado los más pobres tienen peores determinantes próximos de la salud que quienes
lo son menos?
❑ ¿Son esos determinantes próximos de la salud en donde las desigualdades son mayores los
de mayor importancia en cuanto a resultados?
No obstante, las respuestas a estas preguntas proveen sólo una respuesta parcial a la pregunta ¿Por
qué existen las desigualdades en la salud?. Supongamos que es cierto el caso de que existen grandes bre-
chas en cuanto a insumos de salud claves entre hogares pobres y otros que están económicamente mejor,
tales como inmunizaciones en caso de salud infantil. La pregunta es nuevamente: ¿ por qué se da esto?

16
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

En el marco de trabajo propuesto por el gráfico precedente, se muestra que los determinantes pró-
ximos de la salud son a su vez influenciados por tres conjuntos de factores, los cuales son denomina-
dos a veces determinantes de salud socioeconómicos, subyacentes u ocultos.
Los recursos de los hogares implican un conjunto de influencias, no sólo sus rentas y bienes finan-
cieros, sino otros bienes físicos tales como tierras, animales, etc y, además, bienes intangibles como co-
nocimientos, cultura y educación. A su vez no son solamente los niveles de esas variables sino también
su distribución en el hogar, especialmente entre varones y mujeres, lo que cuenta.
Los hogares también son influidos por los precios, calidad, disponibilidad local y accesibilidad de
los servicios de salud y de otros factores de impacto en cuanto a resultados en salud, tales como alimen-
to o transporte.
Finalmente, a nivel de la comunidad, los hogares también serán influenciados por una variedad de
factores, dentro de los que son más importantes obviamente los de medio ambiente. Intervienen tam-
bién otros factores menos tangibles, como la cultura y los valores que unen a las comunidades, refleja-
das como su capital social.
Estos determinantes socioeconómicos de la salud, así como los determinantes próximos que vié-
ramos en primer lugar, varían entre un hogar y otro.
Entonces un segundo camino a explorar cuando buscamos entender las causas de desigualdades
en los resultados de salud, es focalizar el análisis en estos determinantes socioeconómicos de la salud.
Nuevamente, las preguntas claves pueden ser:
❑ ¿En qué grado los más pobres tienen peores determinantes socioeconómicos de la salud que
quienes lo son menos?
❑ ¿Son esos determinantes socioeconómicos de la salud en donde las desigualdades son
mayores, aquellos de mayor importancia en cuanto a resultados?
Mirando el gráfico, podemos seguir pensando en el precio del cuidado de la salud y cómo afecta
esto a las decisiones en salud. El segundo tipo de ejercicio sería decir que los resultados en salud refle-
jan diferencias en la accesibilidad al sistema de salud, diferencias en el conocimiento respecto al cuida-
do de la salud, diferencias de capitales sociales entre comunidades pobres y no pobres. Esto es un ejer-
cicio muy importante, pero nuevamente nos lleva también hasta ahí.
Entonces el siguiente paso sería preguntar por qué los pobres tienen una atención de la salud peor
o inferior a la de los no pobres, o si siquiera la tienen. Esto nos lleva a la última parte, a lo que serían
las causas de raíz de las desigualdades en salud, que incluyen las políticas y acciones de los gobiernos,
que constituyen un tercer nivel de investigación. Porque los gobiernos tienen la habilidad de influir en
lo que pasa en el sistema de salud, lo que pasa en la comunidad y finalmente lo que pasa en los hoga-
res. Pero también a este nivel deberíamos darnos cuenta de que los gobiernos tienen poderes limitados.
Si bien los gobiernos a veces piensan que pueden hacer todo, en realidad no pueden hacerlo.

LOS DETERMINANTES PRÓXIMOS DE LAS DESIGUALDADES DE SALUD


Volvamos a la primer parte del ejercicio, a los determinantes próximos. El Banco Mundial enfatiza
que las personas que tienen el acceso más bajo a los servicios de salud son aquellas que más lo nece-
sitan, son los pobres. ¿Es esto cierto? Si miramos a los países ricos de la OCDE obviamente no lo es.

17
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 8: DESIGUALDADES DE UTILIZACIÓN EN PAÍSES DE LA OCDE


Indice de Concentración

Utilización
Actual
Belgica

Alemania Este
(1995)

Dinamarca

Netherlandas

Alemania Oeste
(1994)

Finlandia
(1996)

(1992)

(1992)

US
(1987)

Suiza
(1992)

Irlanda
(1987)

(1992)

UK
(1989)

Suecia
(1990)
El gráfico 8 muestra los índices de concentración de la utilización global de los servicios de salud
para diferentes países de la OCDE.
Hay una tendencia de parte de los grupos de menores ingresos en varios países de la OCDE, de
utilizar los servicios de salud más que los de mejores ingresos. Esto se da principalmente en los países
de la izquierda de este diagrama. Lo vemos en Bélgica y Dinamarca particularmente.
La medida de la utilización es muy vasta e incluye toda la información concerniente al uso de los
servicios de atención primaria y las internaciones, cada uno medido en las respectivas unidades de cos-
to del sector público.
Lo que podemos ver es que en todos los países, los índices de concentración son negativos. Esto
significa que en estos países los pobres usan mucho más servicios que los menos pobres, lo cual con-
duce a pensar que aparentemente, la posibilidad de una sub- utilización per se de los servicios de salud
por parte de los más pobres, no constituye un factor mayor en las desigualdades de salud en muchos
de esos países.
Una vez dicho eso, el tema es pensar si los pobres usan los servicios lo suficientemente más que
los menos pobres, dadas su aparentes mayores necesidades médicas. La utilización puede estar distribui-
da en forma desigual a favor de los pobres, pero aún así puede estar distribuida inequitativamente en
el sentido de que hay un tratamiento desigual para igual necesidad (inequidad horizontal) a favor de
quienes están mejor económicamente.
Una manera de tratar de capturar esto es comparar el grado de desigualdad en la utilización con
el grado de desigualdad en la necesidad médica.
GRÁFICO 9: UTILIZACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS AJUSTADA SEGÚN NECESIDAD
Indice de Concentración

Utilización
Actual

Utilización
Belgica

Alemania Este

Suecia
(1995)

Dinamarca
(1994)

Finlandia
(1996)

Netherlandas

Alemania Oeste
(1992)

(1992)

US
(1987)

Suiza
(1992)

Irlanda
(1987)

(1992)

UK
(1989)

(1990)

ajustada
según
necesidad

18
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

El gráfico 9 muestra lo que sucede si nosotros ajustamos la utilización a la necesidad médica. Aquí
se asume que la "necesidad" puede ser medida por la utilización que se esperaría por parte de un indi-
viduo particular, de acuerdo a su edad, género y estado de salud. No vamos a explicar cómo hacemos
técnicamente esto, pero lo que se puede extraer del gráfico es que, sin embargo, en todos los países
cuando se traza la utilización ajustada a la necesidad, si bien diferente del gráfico de utilización, mues-
tra que en general, los servicios a los pobres son manejados razonablemente bien, y en la mayoría de
los casos esto simplemente refleja las mayores necesidades de los más pobres más bien que una discri-
minación a su favor. En algunos países como Estados Unidos y Suiza, surgen resultados que indican que
los pobres aparentemente no reciben suficientemente más servicios, como para compensar en forma
equivalente sus mayores necesidades médicas.

GRÁFICO 10: DESIGUALDADES EN TRATAMIENTO DE REHIDRATACIÓN ORAL Y DIARREA


0,25

0,20
Indice de concentraci—n TRO usado en todos los ni–os

Mali 1995/6
0,15 Pakistan 1990/1
Indice de Concentración TRO

Cote d'I voire 1994


usado en todos los niños

Mozambique 1997
0,10
Chad 1996/7
I ndia 1992/3 Burkina Faso 1993
Nigeria 1990 Madagascar 1997
Haiti 1994/5
0,05
Tanzania 1996
Malawi 1992
Niger 1998
Ghana 1993
Guatemala 1995 Zambia 1996
0,00 Nepal 1996
Comores 1996
T ogo 1998
CAR 1994/5
T urkey 1993 Senegal 1997
Benin 1996
Cameroun 1991 Colombia 1995
Bolivia
Uganda 1998
Kazakstan
1995 1995
Bangladesh 1996/7
-0,05 Paraguay 1990
Zimbabwe 1994
Kenya 1998 1997/8
Nicaragua
Peru 1996 I ndonesia 1997
Philippines 1998 Morocco 1993
-0,10 Kyrgyzstan 1997
Vietnam 1997
Dom Rep 1996

-0,15

Namibia 1992
-0,20

-0,25
-0,25 -0,20 -0,15 -0,10 -0,05 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25

CICL
de diarrea
de diarrea

Estos resultados son especialmente útiles para países pobres, para una condición particular que es
la diarrea y para un tratamiento en particular, la terapia de rehidratación oral. Lo que se ve en el eje ho-
rizontal es que la diarrea es más común entre los niños pobres, y lo que muestra el eje vertical, es que
a pesar de esto en muchos países incluyendo Guatemala y Haití, son los chicos ricos los que en reali-
dad reciben más terapias de rehidratación oral.
De modo que algunos países se las ingenian para obtener la terapia de rehidratación oral para los
pobres, pero no lo suficiente para compensar la concentración de la diarrea entre los niños pobres. Es-
tos países tienen una desigual distribución de la terapia de rehidratación oral, y los pobres obtienen más
que los ricos pero sigue siendo injusto porque los pobres no reciben lo suficiente de ese tratamiento res-
pecto de los no pobres. Por lo tanto la situación que vemos para el mundo desarrollado es diferente de
la situación que vemos en los países en desarrollo. En realidad la situación es aún peor que la que aca-
bamos de mostrar.

19
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 11: DESIGUALDADES EN SUBSIDIOS A LA SALUD


0.25
0.20
Indice de Concentración de subsidios

0.15
0.10
0.05
0.00
-0.05
en salud

-0.10
-0.15
-0.20
-0.25
-0.30

El gráfico 11 se centra en los gastos públicos en servicios de salud, buscando mostrar la incidencia
del beneficio del gasto público global en salud. Lo que se puede ver es que los gastos públicos, no los
privados, usualmente van a los menos pobres. Las personas que menos necesitan cuidados de salud, los
que más pueden afrontar el pagar esos tratamientos, son aquellos que se benefician más del gasto públi-
co. Otra vez, el reporte "Las voces de los pobres" enfatiza la multidimensionalidad de la pobreza, que no
es debida solamente a que los pobres son pobres por tener bajos ingresos sino que viven en áreas mar-
ginales, tienen sanidad pobre, menos acceso al agua potable, etc. En realidad, son pobres en todo.

GRÁFICO 12: DESIGUALDADES EN EL CONOCIMIENTO RESPECTO AL HIV - SIDA


0.16
Peru 1996

0.14
Comores 1996
Bolivia 1998

0.12 Mali 1995/6


Indice de Concentración

0.10
Tanzania 1996
Bangladesh 1996/7 Kenya 1998
0.08 Togo 1998
Nicaragua 1997/8
Mozambique 1997
Benin 1996
Niger 1998
0.06 CAR 1994/5 Zimbabwe 1994
Brazil 1996
Uganda 1995
Zambia 1996
0.04
Cote d'Ivoire 1994
Burkina Faso 1993
Malawi 1992
Chad 1996/7
0.02 Dom Rep 1996

0.00
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

% de mujeres informadas respecto a HIV/AIDS

El gráfico 12 muestra las desigualdades en el conocimiento del HIV-SIDA. Lo que se puede obser-
var aquí es la proporción de mujeres que saben sobre temas de HIV/SIDA. Y se advierte la desigualdad
entre mujeres pobres y mujeres menos pobres. Por ejemplo, en Perú y Bolivia muchas mujeres, tres cuar-
tos de las mismas, parecen saber lo básico para prevenir el SIDA. Pero las mujeres pobres en estos paí-
ses saben mucho menos.

20
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Respecto a si en el marco de los países que usan estrategias de atención primaria se pueden medir
diferencias en la equidad, esto depende mucho de la calidad de la información. Si vamos a hacer este tra-
bajo rigurosamente necesitamos buena información de los hogares, y también necesitamos buena infor-
mación a nivel de la comunidad y de las facilidades en salud para entender esas desigualdades. Los da-
tos que tenemos de los países de la OCDE varían en su calidad de un país al otro. Algunos países tienen
muy buena información de la utilización de los servicios de cuidados primarios, y otros no tienen tan bue-
na información. En nuestro estudio, en el contexto de la atención primaria de la salud lo que hacemos es
contabilizar el número de visitas. Nosotros no tomamos en cuenta lo que la gente recibe. Por ejemplo si
sus hijos son vacunados, si ven al médico o si simplemente reciben una prescripción y tienen un hospi-
tal de referencia, o lo que sea. Nuestros estudios son entonces bastante crudos, algunos países con más
datos pueden hacerlo mejor.

GRÁFICO 13: DESIGUALDADES EN DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS

Madres Madres con educaciónescolar


con educación escolar

Seguro
Seguro dedesalud
salud

Saneamiento,
Saneamiento, agua aguapotable
potable

Cloacas,Cloacas, tratamientodedeexcretas
tratamiento excretas

Tiempo
iempo de de al
viaje viajeservicio
al servicio de
desalud
salud

Distancia
Distancia el hospital público
el hospital público

Disponibilidadde
Disponibilidad de vacunas
vacunas

Disponibilidad de
Disponibilidad deORS
ORS

Disponibilidad
Disponibilidad de anticonceptivos
de anticonceptivos

-0.1 -0.0
-0.2 -0.
-0. 0.0 0.1 0.1 0.20.2 0.3
0.3 0.40.4 0.5
0.5 0.6
0.6
2 1 Indice
Indice de
de Concentración
concentració

En el gráfico 13 se pueden ver resultados de la isla de Cebu, en las Filipinas, a través de un estu-
dio reciente que analizó las causas socioeconómicas u ocultas de las desigualdades en términos de super-
vivencia de niños. Estas son las concentraciones de diferentes determinantes socieconómicos de la salud,
y lo que surge es la multidimensionalidad de la pobreza. Focalizado a los hogares, las madres pobres pa-
recen ser menos educadas, sus miembros tienen menos salud, tienen menos seguros de salud, tienen me-
nos acceso al agua potable, malos sanitarios y les lleva más tiempo llegar a los lugares donde se proveen
servicios de atención médica, incluyendo hospitales públicos. Lo que es muy interesante es que en Cebu
no hay grandes desigualdades en la disponibilidad de vacunas o en métodos de contracepción femenina,
pero esto también puede ser cierto sólo para Cebu.

21
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 14: CAUSAS DE DESIGUALDADES EN SUPERVIVENCIA, CEBU.

0.060
Urbano
Contribución al Indice de Concentración

0.050 Edad de la madre y sexo del hijo

Distancia al servicio médico


0.040
Horas de dedicación del staff
0.030
Localización del saneamiento

0.020 Agua potable

Seguro de salud
0.010
incomes
Ingresos

0.000
Educación materna

-0.010 Indice de concentración estimado

probit 0-1 Weibull 1-10

El gráfico 14 trata de explorar las desigualdades en las supervivencia de los niños en Cebu. Los ni-
ños pobres tienen un riesgo más alto de morir antes de los cinco años que los niños menos pobres. Es-
te gráfico trata de mostrar las causas de la desigualdad. Muy brevemente lo que esto muestra es que la
desigualdad en el ingreso para la salud y en la educación de las madres son probablemente los dos fac-
tores determinantes de mayor peso, o los que más contribuyen en las desigualdades en la supervivencia
de los niños en Cebu. Consistentemente, las desigualdades en cuanto a disponibilidad de servicios de
atención médica eran relativamente pequeñas, de modo que aunque estos ejerzan una importante influen-
cia en la esperanza de sobrevida promedio en niños, no ayudan en este caso a explicar las diferencias de
supervivencia entre niños pobres y no pobres.

POLÍTICAS PÚBLICAS Y DESIGUALDADES EN SALUD


En el Cuadro 1 pueden verse las variadas dimensiones de las políticas públicas sobre el eje hori-
zontal y los determinantes socieconómicos de la salud, conductas e ingreso de la salud sobre el otro eje.

22
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

CUADRO 1: POLÍTICAS PÚBLICAS Y DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS

POLÍTICAS DE GOBIERNO
ASIGNACIÓN FINANCIA- PROVISIÓN Y COMPROMISO POLÍTICAS
MONITOREO
DEL GASTO MIENTO Y PRESTACIÓN CON LAS EXTERNAS AL
DETERMIN. Y EVALUA-
EN SALUD RECAUDACIÓN DE SALUD POLÍTICAS MINISTERIO
DE LA SALUD CIÓN
FISCAL (STEWARDSHIP) DE SALUD
CONDUCTAS Y RESULTADOS
DISPONIBIL.Y ACCESIBIL.
DE SERVICIOS DE SALUD

CALIDAD DE S. SALUD

PRECIO DE S. SALUD

RENTA DE HOGARES

EDUCACIÓN GRAL.

CONOCIMIENTOS ESPECÍFICOS
DE SALUD

DESIGUALDAD DE GÉNERO

PRECIO, DISPONIB., ACCESIB.


Y CALIDAD DE LOS ALIMENTOS

PRECIO, DISPONIB., ACCESIB. Y


CALIDAD DE AGUA Y SANITAR.

COMUNICACIÓN Y CAPITAL
SOCIAL

Los gastos en salud son componentes importantes de las políticas del gobierno. ¿Cuánto gastar?,
¿qué tipos de servicios enfatizar?, ¿cómo distribuir los recursos entre los estados o provincias?
El aspecto financiero también es importante porque modifica el monto y costo de los pagos de
bolsillo, y también el monto de los seguros o coberturas de salud. No se trata sólo de si las personas tie-
nen seguro sino para qué lo tienen, o qué es lo que pueden esperar recibir a cambio de este seguro
cuando concurren a los servicios de salud.
Respecto a la provisión y prestación de servicios médicos, hay algunos indicadores de la provisión,
por ejemplo, que pueden favorecer el crecimiento y que pueden contribuir con el sector privado. Los
gobiernos junto con el sector privado pueden enfatizar distintas formas de proveer el servicio de salud.
Por ejemplo poniendo énfasis en las facilidades del cuidado primario, la accesibilidad de las comunida-
des pobres, pueden decidir si los hospitales públicos deben ser semiautónomos o autónomos.
La cuarta columna (stewardship) se refiere a las responsabilidades y compromiso respecto al ejer-
cicio e implementación de políticas, regulación y seguridad en cuanto a calidad, incluyendo tanto a pro-
veedores privados como públicos de salud, si bien más ampliamente cubre el área completa de los ser-
vicios de salud.

23
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

También son importantes las políticas fuera del Ministerio de Salud, lo que hace el Ministerio de
Educación, lo que hace Infraestructura, Energía, Medio Ambiente etc. Todos estas dimensiones de las po-
líticas impactan a su vez la multidimensionalidad de los determinantes socioeconómicos de la salud, en
distinto grado sobre uno y otros según de las políticas que se trate, por ejemplo en los ingresos. En las
decisiones de cómo distribuir los presupuestos de salud entre regiones y provincias, los gobiernos afec-
tan la disponibilidad y la capacidad de los servicios de salud. También afectan las decisiones sobre el
gasto. Si bien no disponemos del tiempo y espacio suficiente para decir aquí algo sobre cada elemento
del cuadro, un ejercicio útil consiste en pensarlo individualmente al releerlo.
Veamos qué poco sabemos en realidad acerca del impacto de las políticas sobre las desigualdades en
salud. Hay muy pocas pruebas empíricas sobre esto y en los países de la OCDE, están ligados subsecuen-
temente a cifras y datos de los países en cuestión, pero podríamos en principio comentar las siguientes:
❑ Vincular los pagos o tarifas a los ingresos marca diferencias.
❑ Las coberturas de seguros de salud marcan diferencias.
❑ Los mecanismos de pago a proveedores marcan diferencias.
❑ Los mecanismos o reglas de acceso – por ejemplo médicos de familia que actúen como
"guardianes" - tienen sólo una influencia imperceptible.
Lo que nosotros encontramos es que si las tarifas de los proveedores o los pagos a proveedores
varían con los ingresos de los pacientes, esto tiene un impacto sobre la desigualdad. No obstante, si no-
sotros implementámos incentivos financieros para que los proveedores brindasen atención médica a los
más pobres, probablemente lo harían.
La cobertura de los servicios también hacen una diferencia. Algunos países, aún en la OCDE, tie-
nen brechas en la cobertura de seguros. Estados Unidos es uno de estos países, donde parece que la
brecha en la cobertura hace que los pobres obtengan menos de lo que debieran dadas sus necesidades,
lo cual podría pensarse debido, al menos en parte, a la falta de cobertura de seguros de salud. En los
hechos en los Estados Unidos los menos pobres reciben más servicios de salud de lo que se esperaría
darles según sus necesidades.
Saltando al último de los cuatro ítems señalados precedentemente, lo que nos sorprende es que
las reglas, considerando el acceso al sistema de atención médica, no parecen tener una gran influencia.
Por ejemplo en el Reino Unido requieren que los pacientes vean primero a un médico generalista antes
de que puedan ir a un hospital, excepto para accidentes y emergencias. Este profesional es conocido co-
mo un "portero o guardián" (gate keeper), y es quien autoriza la entrada o ingreso a la atención de los
servicios de salud. Cabría esperar que un país con mecanismos de seguridad de este tipo, tales como la
necesidad de una referencia del médico de primer nivel para tener acceso a un especialista, tuviera me-
nos inequidades a favor de los menos pobres, reduciendo la tendencia de los más ricos a obtener más
atención o consumir más recursos que los consistentes con sus necesidades, pero no obstante parecen
no estar muy bien en cuanto a disponer de más recursos para los pobres. No obstante, tanto en aque-
llos países donde el acceso a especialistas es directo como en los que se requiere la referencia de un
generalista del primer nivel, la distribución de visitas parece ser "pro – ricos".
Otra forma de acercarnos a esta cuestión es hacer un monitoreo y una evaluación de programas,
para lo cual volveremos al caso de Ceara a través de los gráficos 15 y 16.

24
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

GRÁFICO 15: PROGRAMA MATERNO INFANTIL DE CEARA. UTILIZACIÓN

Vacunación
unación completa
completa enenel
el 1º
1ºañoaño

Peso
Peso en losen los 3 meses previos
3 meses previos

Amamantamiento
mamantamiento hastahasta 6
6 meses
meses

Rehidratación oral en caso de


Rehidratación oral en caso de diarrea
diarrea

1994
1987

-0.2
-0.2 -0.1
-0.15 -0.1
-0.1 -0.0
-0.05 0.00
0.00 0.05
0.05 0.10
0.10 0.15
0.15 0.20
0.20
0 5 Indice
0 de 5Concentración
Indice de concentració

GRÁFICO 16: PROGRAMA MATERNO INFANTIL DE CEARA. RESULTADOS

Vacunación
Vacunación completa en
completa en el
el1º1º
añoaño

Peso
Peso enenlos
los 33 meses
mesesprevios
previos

Amamantamientohasta
Amamantamiento hasta 6 meses
6 meses

Rehidratación
Rehidratación oralen
oral en caso
caso de
dediarrea
diarrea

Bajo Peso
Underweight

Desnutrición
Desnutrición

Diarrea
Diarrea en dosen 2semanas
semanas anteriores
anteriores

1994
-0.2 -0.15 -0.10-0.05
-0.20-0.15 -0.1 -0.05 0.00
0.00 0.05
0.05 0.10
0.10 0.15
0.15 0.20
0.20
1987
Indice
Indice de concentració
de Concentración

Estos gráficos muestran el impacto del programa de Ceara (un área rural de Brasil) posiblemente,
y decimos posiblemente porque no hay formas de controlar este estudio corroborando qué podría ha-
ber pasado de otra forma, tuvo sobre las tasas de utilización de los servicios de salud y los resultados
en salud. Y en ambos aspectos se operaron algunas mejoras sustanciales.
Si bien los datos de antes y después del programa muestran que se mantuvo el status quo, hay al-
gunas observaciones interesantes. Como surge del gráfico 16, que reelabora los datos en índices de con-
centración, la iniciativa redujo sustancialmente las desigualdades entre niños pobres y no pobres en la
recepción de vacunas en su primer año de vida, en el peso y en el uso de rehidratantes orales. A pesar
de ello, la brecha en los tres resultados entre niños más pobres y menos pobres se amplió (en prevalen-
cia de diarrea, retraso del crecimiento y bajo peso).

25
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Parece probable que esto fuera causado, al menos en parte, por la reducida desigualdad "pro- po-
bres" en la lactancia – es más probable que en 1994 las mujeres de todos los grupos de ingresos hubie-
ran amamantado a sus hijos al menos 6 meses que el grado en que lo hicieron en 1987 – pero el au-
mento fue sustancialmente más alto en las mujeres de mejores ingresos.
Esta es otra forma de tratar de entender el impacto en las políticas y programas en los resultados
y en los determinantes próximos de esos resultados.

IMPACTO DEL GASTO EN SALUD EN LA DESIGUALDAD Y LA POBREZA


En esta última parte de la presentación veremos un segundo aspecto de la equidad que creo que
es importante: la equidad, el financiamiento y el gasto en salud.
Se nos ha preguntado cuánto de este trabajo de investigación del Banco se refiere a los proyectos
operativos y cómo mejora esto la estimaciones de necesidad de algunos programas de evaluación y mo-
nitoreo del Banco.
Creemos que hasta el momento es justo decir que la pobreza y los pobres no entran realmente en
el espectro de la cooperación del Banco. Algunos de los que pertenecemos al Banco estamos trabajan-
do para cambiar esto. Tenemos todo el apoyo de los líderes del Banco Mundial. El Banco tiene la mi-
sión de reducir la pobreza y comparte ese objetivo con muchas otras organizaciones y donantes inter-
nacionales. Nosotros trabajamos con algunos de ellos, como por ejemplo el Gobierno Británico que tam-
bién tiene a la eliminación de la pobreza como tema. Nosotros estamos tratando de mejorar el enfoque
en los pobres y en el trabajo operativo a través de un cierto número de medios. Tenemos algunos gru-
pos que fueron fundados por el Centro Rockefeller para proveer asistencia y guía a los grupos operati-
vos para mejorar su trabajo con los pobres. Recientemente produjimos un documento que intenta guiar
a los países en la construcción de lo que nosotros llamamos trabajo de reducción de la pobreza.
A los países que están en la búsqueda de cancelar las deudas con los organismos internacionales
que los apoyan se les solicita escribir lo que se denomina un trabajo de estrategia de reducción de la
pobreza, estableciendo las mismas no sólo en los países de ingresos pobres sino en distintas áreas de
los mismos. Usualmente lo que sucede es que se da un cierto éxito en reducir la pobreza, en lo que se
incluiría por ejemplo el ingreso de los pobres. Hay distintos países en Latinoamérica que están en esa
situación como Bolivia, que es un gran ejemplo de cómo producir precisamente el tipo de plan que las
organizaciones internacionales consideran, buscando apoyar a los gobiernos en planes y medidas que
tienen un real impacto en mejorar la pobreza de los países.
Ayudar a los países en este proceso debería ser un objetivo gubernamental. El Banco Mundial ha
producido un libro que trata de guiar a los países en el sector salud. Junto a la persona que es respon-
sable de todo esto para Latinoamérica, Charles Griffith, hemos guiado a un grupo para producir este li-
bro orientado a ayudar a los gobiernos. La idea de este libro no sólo es focalizarse en el proceso de pa-
go de deuda sino también en la aplicación de préstamos a corto plazo. Algunos países no tienen mu-
chas deudas pero son considerados lo suficientemente pobres para recibir un préstamo a corto plazo.
Estos países también serán requeridos para escribir ese documento. Este es un trabajo serio, en el que
el Banco Mundial tendrá la oportunidad de demostrar que realmente lo que quiere es reducir la pobre-
za y mejorar la salud de los pobres.
Otro tema que ha suscitado preguntas concretas en este encuentro está relacionado a que muchos
de los préstamos del Banco Mundial requieren una contraparte nacional, y muchas veces las provincias
o las jurisdicciones más pobres son las que menos oportunidades tienen de acceder a esa contraparte.
Esto aumentaría la diferencia, la inequidad, entre las jurisdicciones más ricas y más pobres. Las jurisdic-
ciones con más posibilidades serían en principio las que tienen más posibilidades de acceder a estos
programas, creando así cierta inequidad de los programas del Banco en este sentido.
El Banco Mundial no tiene un esquema para enfocarse en este tema en relación con el trabajo ope-
rativo. Pero es sabido por el trabajo de operaciones en otros países, el Banco está muy al tanto de la

26
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

evolución en este tema. Los gobiernos varían en extensión de acciones, en sus objetivos y en sus recur-
sos por regiones. Algunos países están muy desarrollados para tratar de redistribuir esos recursos a las
regiones más pobres. El Banco ha tomado en cuenta un análisis de esto, por ejemplo Daniel Cotlear ha
hecho un estudio muy interesante de la situación en Perú viendo cómo los distintos mecanismos ope-
ran en el gobierno peruano y tratan de estimar los recursos en ese gobierno.
Volviendo concretamente al impacto del gasto en salud en la desigualdad y la pobreza, en el Grá-
fico 17 se puede apreciar cuán importante es el gasto de bolsillo en diferentes países de bajos y media-
nos ingresos, en términos de compartir los gastos totales de salud.

GRÁFICO 17: GASTO DE BOLSILLO MÁS ALTO EN PAÍSES DE BAJOS Y MEDIANOS INGRESOS (LMICS)

% de pago de bolsillo

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%
Netherlands (1992) 0%

UK (1992)
Alemania (1989)
Suecia (1990)
Dinamarca (1987)
Finlandia (1990)
Irlanda (1987)
Rumania (1994)
España (1990)
Francia (1989)
Italia (1991)
Estados Unidos (1987)
Suiza (1992)
Portugal (1990)
Zambia (1996)
Rumania (1994)
Bulgaria (1995)
Ecuador (1995)
China (1993)
Jamaica (1993)
Mexico (1996)
Egipto (1997)
Bangladesh (1997)

Puede observarse que en todos los países de la OCDE, excepto Portugal, los gastos de bolsillo son
de no más de un cuarto del total. Cuando vemos los países que no son de la OCDE, países de bajos y
medianos ingresos, la situación es completamente diferente. Los resultados de México y Jamaica o Ecua-
dor son tomados de un estudio del Banco y de la OPS sobre equidad en salud en Latinoamérica, que
fue organizado por Rubén Suárez. Es muy interesante observar que en los países asiáticos, y aquí sólo
mostramos Bangladesh, los gastos de bolsillo son de una proporción mayor.

27
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 18: ¿CUÁN REGRESIVO ES EL GASTO DE BOLSILLO?. PROGRESIVIDAD DEL GASTO


DE BOLSILLO EN PAÍSES SELECCIONADOS

-0.50

-0.40

-0.30

-0.20

-0.10

0.00

0.10

0.20
China (1993)

Rumania (1994)

Bulgaria (1995)

Portugal (1990)

Suiza (1992)

Estados Unidos (1987)

Francia (1989)

España (1990)

Dinamarca (1987)

Finlandia (1990)

Suecia (1990)

Irlanda (1987)

UK (1992)

Italia (1991)

Alemania (1989)

Netherlands (1992)

Bangladesh (1997)

Mexico (1996)

Egipto (1997)

Zambia (1996)

¿Cuán regresivos son los gastos de bolsillo? La regresividad se refiere a la cuestión de en qué me-
dida los gastos de bolsillo absorben de la totalidad de los ingresos de un hogar, y esa medida o propor-
ción es distinta para los hogares pobres y no pobres. En promedio, los gastos o pagos directos de bol-
sillo absorben una gran porción de los ingresos, y son altamente regresivos y estarán asociados con un
gran aumento en la desigualdad de ingresos. Un sistema de gasto de bolsillo regresivo hace que los po-
bres paguen mucho más respecto de sus ingresos totales que los no pobres. Lo opuesto es verdad para
los pagos progresivos. Los valores negativos de este índice nos dicen que los gastos de bolsillo son re-
gresivos y los positivos nos muestran que son progresivos.
Lo que vemos en el gráfico 18 es muy interesante. En todos los países de la OCDE los gastos de
bolsillo son regresivos, especialmente en Estados Unidos, Suiza y Portugal. Estos son los países en tono
más oscuro. Los países en tonos más claros son los más pobres, ya acá tenemos dos situaciones com-
pletamente diferentes. Tenemos países como China donde los gastos de bolsillo son increíblemente re-
gresivos y países como Egipto y Zambia donde son en realidad progresivos. En China los pobres pare-
cen estar usando sus servicios de salud, pero en realidad están pagando una gran proporción de sus in-
gresos para obtener esos servicios de salud. Respecto a países como México, Egipto y Zambia, no sabe-
mos en este gráfico si los pobres no están usando sus servicios de salud, o si los están usando pero de
alguna forma están siendo eximidos del pago de bolsillo.

28
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

GRÁFICO 19: IMPACTO DEL GASTO DE BOLSILLO EN LA POBREZA

ingreso

postpago
prepago

Linea de
C
pobreza A
B

H0 H1 %%acumulado
acumulado de la
muestra
de la muestra

Otro aspecto de este tema es el impacto en la pobreza. El gráfico 19 muestra el ejercicio que el
economista llamado holandés Pen inventó, conocido como "El desfile de Pen". Propone que nos imagi-
nemos un desfile de personas pasando en una marcha. El desfile dura una hora y están ordenados se-
gún sus ingresos, empezando por los más pobres y terminando por los más ricos. Además las alturas de
estas personas son proporcionales a sus ingresos, los más bajos son los más pobres y los más altos los
menos pobres. Si estuviéramos en un balcón observando este desfile los primeros minutos difícilmente
vamos a ver a alguien de tan chiquitos que son todos. Pero después hay una larga sección de este des-
file donde todo el mundo se ve más o menos de la misma altura. Para el final del desfile, especialmen-
te en Latinoamérica, veremos pasar personas muy altas. En los últimos segundos del desfile van a ver
personas tan altas que sus cabezas desaparecerían en las nubes. Este gráfico muestra ese desfile. Lo que
hemos intentado aquí es imaginar dos desfiles de personas. El primer desfile llamado "prepago" es el
desfile de las personas que hicieron sus pagos antes de recibir el servicio de salud. La segunda curva lla-
mada "post pago" es el desfile de los que hicieron esos pagos después por los servicios de salud recibi-
dos. Cuando pensamos acerca de la pobreza tenemos dos medidas - dos índices - que usamos. Con este
gráfico podemos ver el impacto de los pagos en el cuidado de la salud y en la medida de la pobreza.
La primer medida es simplemente el número de gente o la proporción de gente que son pobres.
La línea llamada línea de pobreza nos dice que bajo la misma están las personas consideradas pobres.
Nosotros podemos leer en este punto en el desfile de "prepagos" que tenemos un conteo de personas
igual a cero. Si miramos el segundo desfile el conteo de personas es H1. Entonces podemos ver cómo
se incrementa el conteo de personas en un aspecto.
Hay otra medida de la pobreza que captura la profundidad o brecha de la misma. ¿Cuánto caen
las personas por debajo de la línea de pobreza? Para el primer desfile esta medida es igual al área lla-
mada A, que es el área bajo la línea de pobreza. Y esto también se puede pensar como indicador del
monto total de ingresos que tendríamos que darle a los pobres para subirlos por encima de la línea de
pobreza. El crecimiento de la brecha de pobreza correspondiente a los gastos de bolsillo es el área A
+B+C, que es la nueva brecha de pobreza tomada, menos el área A, que es la brecha original.
Cuando nosotros pensamos en el incremento de la brecha de empobrecimiento, la brecha de po-
breza va desde el área A + B + C y lo que vemos es que algunos pobres se vuelven aún más pobres.
También vemos que algunos que no son pobres antes del gasto de bolsillo se vuelven pobres luego, e
incrementan la brecha de pobreza nacida en el hogar como C.
Esto parece ser muy hipotético pero veamos algunos números. Pusimos la línea de pobreza aquí
en un dólar por día, que es la línea de pobreza oficial del Banco Mundial. Estos son precios de 1985.
También tomamos una línea de pobreza de dos dólares por día.
El gráfico 20 muestra el incremento de la brecha de pobreza nacida en los hogares que eran po-
bres al empezar.

29
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 20: IMPACTO EN LA BRECHA DE POBREZA DE U$S 1 POR DÍA


8%

% de crecimiento de la brecha 7%

6%
PO
de pobreza

5%

4%

3%

2%

1%

0%
China
China $1
$1 Egipto $1 China
Egypt $1 China$2
$2 Egipto
Egypt$2
$2

GRÁFICO 21: IMPACTO EN LA BRECHA DE POBREZA DE U$S 1 POR DÍA

8%
% de crecimiento de la brecha pobreza

7%
6%
Borne by
5%
prepayment
4% nonpoor (C)
3%
Borne by
2%
prepayment
1% poor (A+B)
0%
China $1
China $1 Egipto $1
Egypt $1 China $2
China $2 Egipto $2
Egypt $2

Se puede observar que mientras China o Egipto se ven mejor, en realidad depende si nosotros usa-
mos como línea de pobreza la de un dólar por día o la de dos dólares por día. Este es el incremento de
la brecha de pobreza. El segmento del gráfico en un tono claro muestra el incremento de la brecha de
pobreza soportada por las personas que no eran pobres para empezar. En China, a un dólar por día, lo
que vemos es el incremento de la brecha de empobrecimiento total. Esto es atribuible a los pobres vol-
viéndose más pobres y la mitad es atribuido a los no pobres volviéndose pobres.

PROTECCIÓN A LOS INGRESOS Y CAPACIDAD DE PAGO


¿Cómo podemos evitar que estas personas se vuelvan pobres y cómo podemos reducir la concen-
tración de los gastos de bolsillo en los grupos de ingresos bajos? Por cierto hay gran necesidad de una
mayor innovación en cuanto a la provisión de seguros de salud para los pobres en el sector de trabajo
informal. Los países pueden cubrir la brecha de diferentes formas, como se muestra en el gráfico 22.

30
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

GRÁFICO 22 PROTECCIÓN CONTRA EL GASTO DE BOLSILLO


100%
fuente de financiamiento

75%
% de ingresos según

50%

25%

0%
Netherlands (1992)

Alemania (1989)

Dinamarca (1987)
Finlandia (1990)
UK (1992)

Suecia (1990)

Irlanda (1987)
España (1990)
Francia (1989)
Italia (1991)
Est. Unidos (1987)

Portugal (1990)
Zambia (1996)
Suiza (1992)

Rumania (1994)
Bulgaria (1995)
Ecuador (1995)
China (1993)
Jamaica (1993)
Mexico (1996)
Egypto (1997)
Bangladesh (1997)
Pago de Bolsillopayments
Out-of-pocket Seguro insurance
Private Privado Seguroinsurance
Social Social Impuestos
General Generales
taxes

Aquí se muestra cómo los países llenan esa brecha entre el gasto de bolsillo y el total. Algunos
países como Gran Bretaña y Dinamarca llenan esa brecha descansando en impuestos generales. Vemos
que algunos países como Holanda, Alemania y Francia en realidad la cubren más a través de seguros
sociales. Otros países como Estados Unidos y Suiza muestran que una gran parte de la brecha está cu-
bierta por seguros privados. Y también pueden verse países con un sistema mixto, como Italia, que em-
piezan con un sistema de obras sociales y que tratan de moverse a un sistema de impuestos, pero real-
mente nunca llegan a eso.
Las diferentes formas de proteger a la gente de perder sus ingresos por los gastos de bolsillo tiene di-
ferentes formas de progresividad. Los impuestos directos tienden a ser progresivos y lo alto de esas barras
reflejan no sólo la progresividad de los impuestos sino también su importancia en términos de equidad.
En México también tienden a ser regresivos. En países como Egipto hay un sistema de impuestos
bastante indirecto. Por ejemplo, no se espera que mucha gente compre abrigos en Egipto por lo que se-
rían gravados con impuestos altos. Pero las necesidades básicas como comidas, no son gravadas con im-
puestos altos.
En Europa tenemos estos y tenemos una estructura de impuestos bastante chata. Los seguros so-
ciales pueden ser progresivos o regresivos dependiendo del sistema. Por ejemplo en los países Bajos y
Alemania es regresivo porque no todos están en el sistema, y los que no están en el sistema en realidad
son los menos pobres o los que optaron por salir. En Francia esto es progresivo, todo el mundo está en
el sistema y las contribuciones crecen con las ganancias. Esto significa que al final el sistema emerge co-
mo progresivo. Así como lo dije, las barras reflejan no sólo si son progresivos sino también la importan-
cia de la fuente. En Suiza y los Estados Unidos, mientras hay una gran confianza en los seguros priva-
dos lo que vemos es que hay una estructura muy regresiva. En otros países como el Reino Unido esto
parece ser progresivo. Es que los seguros privados en estos países están cubiertos doblemente. Tienen
seguros suplementarios. Nosotros no vemos esto acá porque los seguros privados representan un com-
ponente bastante mínimo.
Todo esto nos da la imagen total y lo que se puede ver es que la progresividad de los pagos de
protección varía. Entonces cuando nosotros pensamos en diseñar un sistema tenemos que ver no sola-
mente las fuentes en las que se basa, sino también la estructura de estas fuentes en relación con el in-
greso. Sabemos más o menos cuán grandes son las desigualdades en salud y las causas. Los investiga-
dores necesitan dar un gran paso para ayudar a los que hacen las políticas a entender lo que pueden
hacer para reducir las desigualdades en salud.

31
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

CONCLUSIONES
Es evidente por todo lo que hemos discutido que en el campo de la igualdad, pobreza y equidad
hay bastantes cosas conocidas, pero bastantes más que aún no sabemos.
Resumidamente, podemos concluir que en cuanto al impacto en la salud en términos de igualdad
y equidad:
❑ Se sabe bastante acerca de la medición de desigualdades en el estado de salud e inequi-
dades respecto a los servicios de salud. Se dispone de índices y estimadores de errores
standard, permitiendo así la evaluación de la información obtenida. Esto es especialmen-
te cierto respecto a los países en desarrollo, si bien las desigualdades han sido más de-
mostradas en niños que en la población adulta.
❑ Se sabe menos acerca de las desigualdades en otros determinantes próximos de salud (ali-
mentación, sanitarios, agua potable, cloacas, etc), y no se sabe virtualmente nada en los
países en desarrollo acerca de la relación entre las desigualdades entre los determinan-
tes próximos de la salud y las correspondientes desigualdades en los resultados.
❑ Si bien hay evidencia de desigualdades en los determinantes socioeconómicos y ocultos
de la salud, la misma no está organizada y no permite hacer comparaciones entre, por
ejemplo, desigualdades de accesibilidad y de cobertura de salud.
❑ Hay demasiado poco trabajo empírico para evaluar el impacto de las políticas y los pro-
gramas sobre las desigualdades en salud, por ejemplo respecto al monto del gasto públi-
co, o la promoción de la educación en mujeres.
❑ En los países de la OCDE hay alguna evidencia de que la exención de pago a los pobres
en los servicios de atención primaria promueve patrones de utilización "pro pobres", pe-
ro en esos mismos países la evidencia de la influencia de una cobertura de salud en las
desigualdades en la utilización de los servicios de salud resulta confusa.
❑Hay cierta evidencia indicando que las variaciones en cuanto a la forma de pago a los
prestadores para pacientes con diferentes niveles de ingreso, se refleja en la distribución
de la utilización según ingresos. Pero la evidencia a favor del uso de médicos generalis-
tas que actúen regulando el acceso al sistema (gate-keepers), es casi imperceptible en
cuanto a mejorar la equidad.
❑ El impacto de los programas en definitiva no ha sido evaluado como para proveer con-
clusiones válidas y seguras.
Finalmente, respecto al segundo tema, esto es el impacto de los gastos por la atención de la salud
sobre la renta y la pobreza, se puede decir que la evidencia tampoco es clara. En algunos países en de-
sarrollo los pagos de bolsillo son progresivos, en tanto que en otros son regresivos. En el primer caso
pareciera que los pobres están obteniendo atención médica, pero a expensas de pagar mucho en rela-
ción a sus ingresos. Y en el segundo puede ser que efectivamente estén obteniéndola pero están exen-
tos de pagos, o bien difícilmente la están obteniendo en la realidad.
Desde el punto de vista financiero la imagen es más clara, y hay una comprensión relativamente
buena en cuanto al impacto distributivo de las distintas formas de protección, respecto a los pagos de
bolsillo por parte de los pacientes.
Concluyendo, hay progresos, se sigue trabajando con la información obtenida, pero aún sa-
bemos muy poco sobre lo que hace que los distintos esquemas funcionen de diferente manera en
diferentes lugares.

32
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Austeridad Fiscal, Eficiencia y Equidad: El Desafío


de las Políticas de Salud
Expositores: Arístides Torche, Oscar Cetrángolo, Jorge Remes Lenicov
Coordinador: Mónica Levcovich

La idea fue convocar a algunos economistas te de la Asociación de Economía de la Salud de


para que nos planteen sus pensamientos acerca de Chile. Oscar Cetrángolo que es Subsecretario de
la austeridad fiscal y cómo se puede manejar la efi- Relación Económica con las Provincias y Jorge Re-
ciencia y conseguir equidad. El tema será tratado mes Lenicov que es Diputado de la Nación y Vice-
por el Dr. Arístides Torche que es profesor de la presidente de la Asociación de Economía de la Sa-
Pontificia Universidad Católica de Chile y Presiden- lud de Argentina.

Equidad, Eficiencia y Calidad en un Marco


de Austeridad Fiscal

Arístides Torche*

GASTO SOCIAL Y GASTO EN SALUD


Para comenzar, quisiéramos caracterizar el gasto social en América Latina como una cifra de alre-
dedor de unos 200 mil millones de dólares, lo que corresponde a un gasto de salud tanto privado co-
mo público. De este monto alrededor de un 40%, 45% es gasto público, aclarando que estas cifras nos
las dio Rubén Suárez.
En todo caso, lo importante para comenzar es que hay un monto de 200 mil millones de dólares
que se reparten entre todos nuestros países y que se destinan a salud. Y de ese monto, alrededor de un
40%, 45% es manejado directa o indirectamente por el sector público.
El sector de salud se caracteriza por algunos elementos entre los cuales es importante mencionar
el hecho de que las decisiones son muy descentralizadas. Como puede fácilmente verse, hay médicos,
hay enfermeros, hay pacientes a lo largo de todo el país, de norte a sur a lo largo de todos nuestros paí-
ses. Y cada una de estas personas están tomando decisiones. El punto es cómo generar un sistema que
permita coordinar esas decisiones.
El segundo elemento en salud que debemos tomar en cuenta está dado por la asociación de la
misma a eventos en los que el riesgo es un factor importante. Nosotros no sabemos en muchos casos
cuándo nos vamos a enfermar y debido a esa enfermedad vamos a tener que gastar grandes cantidades
de dinero. Segundo elemento entonces el riesgo de enfermedad, en sí misma y como riesgo financiero.
En tercer lugar, algo que ya habíamos dicho, que el Estado juega un papel importante.
Creemos que cuando se diseñan o se analizan los sistemas de salud es fundamental tener en cuen-
ta estos tres elementos. Las preguntas básicas que quisiéramos comentar aquí es cómo debiera financiar-
se el gasto en salud, cómo debiéramos financiar estos 200 mil millones de dólares. Y en segundo lugar

* Economista. Profesor de la Pontificia Universidad Católica de Chile y Presidente de la Asociación de Economía de la Salud
de Chile.
33
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

a quién debieran ir esos 200 mil millones de dólares, quién debiera recibir los beneficios. Para eso, tra-
taremos de analizar tres elementos que son equidad, eficiencia y calidad, que son tres elementos que
constituyen los objetivos más nombrados en el sector de salud.

EQUIDAD, EFICIENCIA Y CALIDAD


Es interesante ver los conflictos que se dan entre estos tres elementos tan centrales para los siste-
mas de salud. Este es un sistema al cual se le exige equidad, se le exige eficiencia y se le exige calidad.
¿Será posible cumplir esos objetivos? O mejor dicho, ¿bajo qué circunstancias ello es posible, y bajo qué
circunstancias no? Ese es un punto que nos interesa bastante discutir.
Cuando nosotros hablamos de equidad ya se ha dicho que hay varias definiciones. Pero quisiéra-
mos plantearlo en términos operativos: equidad en lo que respecta a financiamiento, equidad en lo que
respecta a provisión de servicios. Desde el punto de vista operativo, la norma que buscamos plantear es
que el financiamiento es equitativo si quien más tiene es quien más financia. Si financia de acuerdo a la
capacidad de pago. La provisión de servicios es equitativa si se reparten los servicios de acuerdo con las
necesidades de las personas, en el sentido de igual posibilidad de tratamiento o igual tratamiento fren-
te a iguales dolencias. Por lo tanto, la implicación que tiene la equidad en el servicio de salud es que
uno divorcia el financiamiento que se hace de acuerdo con la capacidad de pago, de la provisión que
se hace de acuerdo con las necesidades.
¿Qué es lo que plantea el término eficiencia? Eficiencia significa técnicamente un estado, digamos
una situación para ser más claros, en el cual uno no puede mejorar el bienestar de ninguno, sin empeo-
rar el de otro. Hemos llegado ya al límite. Si nosotros queremos mejorar en la eficiencia, lo importante
es cómo lograr el maximizar el bienestar de unos, sin empeorar el de los otros en ese sistema de deci-
sión descentralizada.
La economía tiene un modelo largamente conocido, mostrando que eso se puede lograr como en
curso automático a través de los llamados mercados competitivos. Pero, ¿qué dice el mercado competi-
tivo? Dice que para tener una prestación se debe de pagar y el que no paga no tiene la prestación. Ese
es el mecanismos de la eficiencia, se paga para tener y tiene sólo el que paga.

CONFLICTO ENTRE EFICIENCIA Y EQUIDAD


❑ Equidad:
• Se financia de acuerdo a capacidad de pago
• Se recibe de acuerdo a necesidades

❑ Eficiencia:
• Quién consume paga para consumir, hay que pagar

❑ Eficiencia: divorciar prestación de financiamiento


• Equidad: unir lo más posible a ambos

Aparece entonces claro el conflicto que se plantea entre eficiencia y equidad. Equidad: divorciar
financiamiento de prestación. Eficiencia: unir lo más posible a ambos. Por lo tanto, ¿podremos tener un
sistema eficiente y equitativo cuando uno pide divorciar y el otro pide juntar? Eso es un primer punto
que es interesante de destacar.
Pero además de eso hay un tercer elemento que creemos que es un elemento tremendamente im-
portante: la calidad.

34
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

LA CALIDAD SE DESCRIBE COMO:


❑ Optima estrategia de atención médica

❑ Satisfacción de todos los usuarios

¿Qué significa calidad? Calidad significa básicamente dos cosas, primero entregar la mejor opción
disponible, el mejor tratamiento disponible a las personas que van a ser atendidas, pero además preo-
cuparse mucho de las percepciones de las otras personas. En la calidad no sólo importa el atendido, si-
no también importa el que dejó de ser atendido por atender al otro. En ese sentido, por ejemplo la co-
la de espera es una medida, y es una medida importante de calidad porque muestra que por atender
bien a uno tuvimos que dejar a otros en espera.
Entonces esta doble idea de percepción por una parte y de atención por la otra, va a ser muy im-
portante en la definición de calidad. Aquí quisiéramos plantear un tema que nos parece importante. Fi-
jémonos que la cantidad de recursos disponibles del sistema no es un elemento importante para juzgar
ni eficiencia ni equidad y es por eso que Adam Wagstaff en su conferencia pudo perfectamente compa-
rar a países de muy bajo ingreso, con muy poco gasto, con países de mucho gasto. Lo que importa en
equidad no es cuántos recursos haya sino cómo esos recursos son distribuidos y entregados. Pero cuan-
do miramos el tema calidad sí que importan los recursos, y nosotros podríamos pensar que más recur-
sos implican más calidad. Entonces aparece aquí un punto importante. Cuando en un sistema se piden
más recursos normalmente es para mejorar calidad y no necesariamente para mejorar equidad. Ese se-
ría un punto que sería interesante para dejar abierto a la discusión.
Tratemos ahora de analizar los posibles conflictos que se pueden presentar:
❑ Entre equidad y eficiencia, el conflicto está en divorcio versus no divorcio.
❑ Entre equidad, eficiencia y calidad, el conflicto está respecto a recursos.
❑ Mayor calidad implica más recursos pero más recursos implica normalmente limitar efi-
ciencia. Limitar eficiencia en el sentido que esos recursos tienen un uso alternativo fue-
ra del sector de salud.
❑ Por lo tanto, claramente estos tres elementos entran en conflicto.

LA RESPUESTA DE LOS DISTINTOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD


Pasemos ahora a analizar dos sistemas polares con los cuales se ha pretendido resolver estos ele-
mentos en conflicto.

DOS SISTEMAS POLARES:


❑ Sistema de proveedores públicos, financiado con fondos
generales y con atenciones gratuitas

❑ Sistema de seguros privados financiados con los ingresos


de las prestaciones

El primer sistema, el sistema inglés que es un sistema público, de proveedores públicos en el cual
se financia con gastos generales de la Nación, con impuestos generales en los cuales se pide eventual-
mente que estos impuestos sean progresivos y se entregan las prestaciones gratuitamente, de tal mane-
ra que todos tienen acceso a él.
A este es primer sistema le vamos a dar el nombre genérico de sistema público.

35
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Frente a este sistema que privilegia claramente equidad está el sistema privado concebido sobre la
base de seguro privado, en el cual cada persona paga por lo que recibe y paga en función del riesgo
esperado. En este segundo sistema se privilegia eficiencia.
Obviamente, el sistema público privilegia equidad pero elimina o reduce eficiencia y normalmente
calidad. El sistema privado, por otra parte, privilegia eficiencia pero a costa de menor equidad y de me-
nor calidad muchas veces. Ahora el punto es: ¿será posible generar mecanismos que acerquen estos dos
sistemas, que hagan al sistema público más eficiente y que hagan el sistema privado más equitativo?
La respuesta es sí. Y la respuesta es fundamentalmente en términos de que para el sistema públi-
co se deben simular comportamientos competitivos. Se dice si la competencia nos lleva a la eficiencia,
veamos entonces qué hay detrás de la competencia y apliquemos eso en el sistema público.
¿Qué es lo que hay detrás de la competencia que lleva a la eficiencia? Básicamente tres principios:
❑ Primer principio, que los oferentes compitan, que haya varios oferentes y que compitan
porque ello los va a llevar, los va a empujar a minimizar los costos.
❑ Segundo, que los consumidores tengan incentivo a buscar los menores precios, porque
si hay varios competidores y pueden competir pero el consumidor no hace nada, los pro-
ductores se dividen el mercado entre los consumidores que fueron a cada uno de ellos
y listo. Por lo tanto, se requiere además la capacidad de los consumidores de buscar y
de estar interesados en ello.
❑ En tercer lugar, que los precios coincidan con los costos para evitar distorsiones.
Entonces, un sistema público que quiera simular los comportamientos de mercado, ¿qué es lo que
va a hacer? Va a tratar de generar precios sobre la base de precios de transferencia o similares, para tra-
tar de tener estadísticas e ir determinando por último los costos de esos servicios. Una vez que tiene es-
tas estadísticas, el segundo punto es ir generando la posibilidad de tener varios competidores y posibi-
litar a los demandantes para que puedan escoger entre ellos de tal manera de minimizar los costos de
estos oferentes. En tercer lugar, enfatizar la búsqueda en los consumidores. ¿Cómo? Entregando la infor-
mación adecuada, por ejemplo a través del médico de familia y colocándole ciertos copagos o alguno
de los mecanismos de este tipo.
Todo esto que se hace dentro del sistema público tiende a empujarlo para que él actúe como si
fuera privado, pero sin perder su equidad.
¿Cuál es la otra alternativa?, ¿podemos llevar al sistema privado a que sea equitativo? La respuesta
es que eso también es posible. Nosotros podemos empujar el sistema privado para que entre a ser más
equitativo. Veamos como:
❑ Primero tratando de divorciar financiamiento de prestación. Por ejemplo, si inicialmente
el financiamiento del seguro era en función del riesgo personal, hacerlo en función del
riesgo de la comunidad, y finalmente hacerlo en función del ingreso como ocurre en mu-
chos sistemas de seguros.
❑ Por otro lado, si el sistema de provisión privada implica un pago, hacerlo en alguna me-
dida diferente por ingreso. De tal manera que el que tiene menos ingreso pague menos
y el que tiene más ingresos pague más.
Y así se puede ir generando mecanismos que acercan el sector público al sistema privado y hacen
a éste más equitativo, y mecanismos que acercan al sector público al privado y lo hacen más eficiente.
Si embargo, éstos siguen siendo sistemas únicos y lo que nosotros tenemos en América Latina son bási-
camente sistemas mixtos, cuyo análisis haremos más al final.

El Dilema de la Canasta de Servicios Básicos de Salud


Haremos en este punto una cierta digresión con motivo de las preguntas que se n os han hecho
respecto de la importancia de la participación del Estado sobre todo en la construcción de una canasta
básica y única de salud. Se nos han expresado ciertas preocupaciones acerca de cómo podemos construir

36
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

una canasta básica única si existen diferencias por ejemplo entre la población rural y urbana, tomando
en cuenta que la población urbana tiene mayores problemas de drogadicción, alcoholismo y también
diferentes problemas de movilidad que la población rural.
Personalmente no hablamos de canasta básica única porque en las canastas básicas hay varios
criterios que uno puede aplicar:
❑ Está el criterio por el que uno puede concentrarse en aquellos bienes de alto costo pero
que son de baja probabilidad, y que tiene un efecto importante en lo que se llama gasto
catastrófico y por lo tanto definen un determinado tipo de canasta.
❑ Pero hay otros tipos, tales como algunas a las que se define por un formulario de
prestaciones. Se toman un conjunto de prestaciones y estas serían el objeto de las
canastas.
❑ Hay un tercer tipo que se plantea a partir del gasto de la persona en relación con su ingreso.
Hay entonces varias posibilidades, una en términos de prestaciones generales, otras en términos
financieros y otra que enfatiza el ingreso de las personas. En muchos casos se ha preferido la canasta
en términos del ingreso de las personas porque es la que enfatiza más el elemento de equidad. Y aquí
tiene que ver lo que puede constituir para unos sí y otros no una situación de catástrofe financiera. Si
una persona por ejemplo gana mil pesos, con una enfermedad de cien pesos puede ser un evento
catastrófico, lo que no lo es para una persona que gana diez mil pesos.
Entonces hay diferentes formas de medir la canasta y por lo tanto es difícil hablar de canasta única.
A su vez, en distintos países pueden ser diferentes. Por ejemplo en EE.UU. se plantearon en contra de
las canastas en relación con el ingreso porque ellos dijeron que ese era un elemento redistributivo, y lo
que se buscaba era que la canasta fuera un elemento de salud y para la salud. Cualquier política
redistributiva entendían que debía hacerse por otros métodos.
En cambio, estas canastas en varios países de América Latina han sido bastante interesantes. Hay
bastante posibilidades y la gracia es definir cuál es la que consideramos más adecuada, teniendo presente
si nosotros queremos que esa canasta juegue un papel exclusivo de salud, o si nosotros queremos que

INTERVENCIÓN DEL ESTADO Y AUSTERIDAD FISCAL


Antes de analizar los sistemas mixtos es importante plantear donde está la intervención del Esta-
do, ese Estado austero sobre el que tenemos que reflexionar en este panel. La intervención del Estado
en este caso es muy importante pero no tanto por eficiencia y equidad sino por calidad. Para poder de-
finir calidad primero es necesario definir el bien, es necesario tener una canasta básica y eso es materia
de una decisión conjunta, por lo tanto aquí el Estado puede intervenir. En segundo lugar es necesario
tener ciertas normas de los derechos de los consumidores en términos de manejo y usos del servicio.
Nuevamente aquí aparece la intervención del Estado. Surge entonces como esa intervención en calidad
es inmensamente importante, a pesar que la viera más difusa en otros términos.

INTERVENCIÓN DEL ESTADO


❑ DEFINIR
• Canasta básica
• Calidad aceptable

❑ Regular funcionamiento de servicio de salud.

Finalmente el Estado tiene un rol regulador importante en la medida en que nosotros queremos
que el sistema privado se porte más equitativamente, o que el sistema estatal o incluso el privado se por-

37
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

ten más eficientemente, aquí la intervención del Estado en términos de regulación claramente va a ser
bien importante. Por lo tanto, aparece en relieve la intervención del Estado.
Veamos el punto que aún no hemos abordado y que son los sistemas múltiples o mixtos. Habitual-
mente vemos que en muchos de nuestros países coexisten un sistema privado y un sistema público, pe-
ro ¿cómo se han organizado estos sistemas? Normalmente el sistema público se preocupa de la equidad
y el sistema privado de la eficiencia. Un caso bien interesante es el caso de Estados Unidos en el que el
sistema público centrado en Medicare y Medicaid implica y busca claramente equidad y el resto es de
tipo privado. Pero eso también surge en muchos de nuestros sistemas en América Latina, donde el sis-
tema público se asocia a la seguridad social pública y el sistema privado al resto de los servicios.
¿Qué efectos tiene esta dualidad? El efecto que tiene es que si no se toman muchas previsiones, el sis-
tema público va a seguir la equidad y por lo tanto va a tener que contar con una canasta única porque la
equidad la hemos definido como igual prestación frente a igual dolencia, no puede haber varias canastas.
En segundo lugar va a tener que certificar, y finalmente va a tener presente que deberá recibir a
todas las personas, porque la equidad implica amplia cobertura por lo tanto el sistema público está con-
dicionado a brindar a todos un seguro o un elemento de última instancia o algo muy similar.
El sistema privado dedicado a la eficiencia, ¿qué es lo que va a plantear? Fundamentalmente, lo
que va a plantear es competencia. ¿Cómo puede competir frente a una canasta o frente a un sistema que
toma a todos? Simplemente teniendo varias canastas por una parte, y teniendo además sistemas que to-
men a algunos en canastas muy condicionadas a lo que a ellos les gusta. Obviamente que si la persona
sabe que en el sistema público tiene una canasta que siempre lo va a recibir, va a pedir en el sistema
privado que la canasta tenga aquellos elementos que están menos claramente determinados en el siste-
ma público o no son los más fundamentales por lo cual el sistema publico los dejó poco definidos. Por
lo tanto, vamos a tener un sistema privado que normalmente va a ofrecer muchos planes, y entre ellos
muchos planes en los cuales las diferencias no pueden ser tan importantes desde un punto de vista de
austeridad.
Aquí viene un punto que es bien importante de manifestar. ¿A qué lleva este sistema? Obviamen-
te a algo que es interesante de plantear porque uno normalmente no lo cree así. No lleva a una baja efi-
ciencia, pueden ser eficientes; no llevan a una baja equidad, pueden ser equitativos en el sentido que
todos tengan acceso, pero sí llevan a un cambio en calidad. La calidad en el sector público en referen-
cia a la del sector privado que está creciendo empieza a ser más baja. Y el sector público empieza a pre-
sionar por una mayor calidad.
¿Por qué presiona? Por dos razones. Primero porque la calidad es más baja porque el sector públi-
co va recibiendo aquello de más riesgo. En segundo, lugar porque lo accesorio del otro va subiendo.
Entonces, el sector público va quedando con más colas, más riesgo y con una calidad diferente del otro.
¿Cuál es la presión de eso? Más presupuesto fiscal. Por lo tanto con la mirada puesta en el presu-
puesto fiscal del sector público, primero observamos que la válvula de contención son claramente las
colas, y posteriormente las válvulas de contención van a ser el mayor presupuesto. Nosotros tenemos un
sector público en el que crece el presupuesto y un sector privado que ahora para competir con él, nue-
vamente tiene que incrementar las prestaciones. Entonces tenemos una escalada de costos que nosotros
podríamos pensar que se podría atribuir a la eficiencia, y es por calidad en último término.
Si embargo y aquí viene el otro punto, esta diferencia de calidad crea una diferencia de percep-
ción respecto de lo que ofrecen los diferentes sistemas, teniendo presente que esos dos sistemas debie-
ran cubrir una sola gran necesidad que es la necesidad de salud. Aparece entonces encubierta detrás de
esta percepción una idea de inequidad, pero no porque las prestaciones no sean entregadas sino por-
que las prestaciones son entregadas en términos de calidad muy distinta. Esa forma de expresar la ine-
quidad por diferencia de calidad es bien interesante porque dificulta mucho el análisis, lo hace más di-
fícil, hace más complejo encontrar donde están los elementos en conflicto, los elementos distorsivos so-
bre los que hay que actuar.

38
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Creemos que si ese análisis sigue, finalmente vamos a tener que estar dispuestos a tener más pre-
supuesto, más gasto en salud en esta escalada.
La otra alternativa es definir la calidad entendida por equidad pero definida no en términos eco-
nómicos, no en términos de eficiencia, sino en términos de un amplio debate de todas las personas pa-
ra decir "nosotros como sociedad, este es el nivel de calidad que nosotros queremos tener en salud." En se-
gundo lugar, "Dentro de este nivel de calidad, ¿queremos o no tener diferentes tipos de prestaciones?" La
solución habría entonces que buscarla a través de ese consenso, en función del mismo, ya que es la úni-
ca manera de frenar la escalada de costos del sistema por una parte, y de dejar a las personas conten-
tas por la otra. Porque si no los costos siguen creciendo pero siguen dejando a las personas profunda-
mente insatisfechas porque ellas ven que lo que debiera ser de igual calidad no lo es en un sistema que
pretende cumplir ese requisito.
Para concluir, digamos que nuestra idea es que, tanto si nosotros queremos sistemas únicos como
si queremos un sistema múltiple, debemos estar dispuestos a plantear claramente en un enfoque con-
sensuado estas diferencias de calidad que se quieren aceptar, porque sino no hay solución o receta o
estrategia que resista.

39
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Los Planteos de Reforma del Sector Salud en el Marco


de Austeridad Fiscal

Oscar Cetrángolo*

INTRODUCCIÓN
Hasta ahora veníamos discutiendo las reformas del sector en función de de la eficiencia y la equi-
dad o de la eficiencia versus la equidad. En esta ocasión se nos propone un nuevo eje que es el de la
austeridad fiscal. El tema fue planteado por Arístides Torche en sus aspectos analíticos, mostrando toda
la complejidad de un dilema que involucra a tres conceptos: calidad, eficiencia y equidad. Hay que ver
qué se agrega a la discusión al enmarcarla en la austeridad fiscal en términos de salud, en particular, qué
significa esto en relación con la restricción fiscal.

LOS EJES DE DISCUSIÓN EN TORNO A LA AUSTERIDAD FISCAL Y LA SALUD


En teoría se podría decir que la austeridad fiscal puede ser enfocada desde dos ángulos y uno es
la situación fiscal de coyuntura. Al respecto podríamos entonces comentar que hoy, en la Argentina del
año 2000, tenemos tales problemas para responder a determinadas demandas del sector salud. Es un án-
gulo de abordaje válido, pero nos provee de una visión bastante corta. No obstante, el sendero que se
tome en la política coyuntural sectorial para sortear la restricción fiscal de hoy, seguramente va implicar
serias restricciones sobre las posibilidades de políticas futuras, digamos políticas de largo plazo.
Pero parece que acá estamos preocupados por otro ángulo de abordaje, que es la austeridad fis-
cal de tipo más estructural. Esta tiene básicamente dos componentes; un componente ideológico que
no hace falta que lo expliquemos, queda claro que la importancia que tiene hoy la restricción fiscal no
es la que tenía hace algunos años. Esto tiene un reflejo del cambio de condiciones objetivas, es el refle-
jo de un mundo más globalizado, también con distintos tipos de requerimientos del funcionamiento ma-
croeconómico, que en el escenario nacional, se refleja en una sociedad que hoy no está tan dispuesta o
ha puesto en duda su deseo de a financiar gastos públicos como estaba hace unos años. Llevado al te-
rreno de la salud concretamente, eso implica menores recursos para la equidad.
Parecería quedar claro que frente al menor gasto público, más limitado va a ser el objetivo de equi-
dad en el que el sector público se va a concentrar. No hay una relación de causalidad perfecta pero es-
tá en cierto modo subyacente. Si se plantean cuestiones de austeridad fiscal para la reorganización del sis-
tema de salud argentino, se podría decir entre otras cosas que estamos es un mundo más austero en el que
la sociedad no quiere pagar más impuestos. Eso podría significar entonces que hay que bajar los subsidios
al PAMI, hay que bajar los subsidios a las obras sociales u otras formas de reducir el gasto público.
¿Por qué nos tenemos que ocupar de todos? ¿Por qué esta problemática acerca de una equidad
abarcadora por la que todos tienen que tener el mismo nivel de atención en salud? Elijamos, determine-
mos quiénes son los más pobres, los más necesitados y focalicemos el gasto de estas pocas personas.
Eso ahorra recursos, y no sólo ahorra recursos sino que encuentra una modalidad de provisión mucho
más simple, que no requeriría el andamiaje de las instituciones que hoy tenemos. Podemos además dar
atención a los pocos que necesitan algún tipo de ayuda mediante un subsidio de demanda que nos va
a ahorrar mucha burocracia, y va a establecer un patrón de equidad que pueda ser sostenido por la so-
ciedad. Y eso puede mejorar y asentar un patrón claro de equidad, posibilitando ser austero fiscalmen-
te. Se puede agregar que además como esto implica la introducción clara de incentivos del mercado, la

* Lic. en Economía. Ms. Of Philosophy. Subs. De Relación Económica con las Provincias. Ministerio de Economía, Obras y
Servicios Públicos de la Nación.
40
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

eficiencia en ese tema va a ser mejor y todos vamos a ser felices. Este sería el tipo de argumentación
con que nos encontramos habitualmente.
Discutir esto acá podría parecer un poco ocioso, pero la verdad es que es importante tomarlo co-
mo base de discusión. Nosotros sabemos que supone admitir que este mercado funciona perfectamen-
te sin medir los recursos, pero además supone y éste es un punto central, que la sociedad acepta este
sistema de equidad. Entre nosotros queda claro que los objetivos de eficiencia no se cumplen median-
te esa política, pero no estamos seguros que entre todos nosotros estemos de acuerdo en que ese crite-
rio de equidad no sea mejor. Ese es un criterio de equidad que supone atender, lo que llamaríamos una
posición de moral mínima. Atender la culpa de las personas que pueden pagar por su salud y que no
quieren ver a nadie muriéndose en la calle: es esa situación.

LAS BRECHAS ENTRE LA TEORÍA Y LA PRÁCTICA


La teoría nos enfrenta a sistemas polares: el ideal equitativo absoluto y el ideal extremo que se
llama privado en el cual cada uno paga por su salud. La idea de asimilar público y privado es un poco
confusa porque hay mecanismos por los cuales un sistema puede ser absolutamente equitativo y abso-
lutamente privado; en el límite se puede establecer un sistema de financiamiento que establece subsi-
dios para que sea un sistema totalmente equitativo entre comillas, pero descansando sobre la eficiencia
de los mercados. Y también se podría establecer un sistema de atención público donde los hospitales
públicos actúan en el extremo de total autogestión y le cobran a cada uno por la atención y a la larga
termina siendo un sistema totalmente inequitativo.
Estos modelos son modelos teóricos, vimos que la realidad nos muestra que nuestros sistemas son
modelos mixtos, híbridos o como queramos llamarlos y nosotros estamos en un sistema en donde el sec-
tor privado funciona para aquellos que pueden pagarlo, para los sectores más ricos. El sector público
puro de provisión igualitaria entre comillas, cubriría entonces a los que no tienen nada o no tienen na-
da con que comprar y van al hospital público. Y en el medio tenemos un sistema de solidaridad total-
mente fragmentado, en donde la atención venía siendo hasta antes de los ‘90 en función del salario me-
dio del gremio donde cada uno estaba trabajando. Esto de sector público igualitario, en la Argentina nos
obliga a hacer una aclaración que nos diferencia bastante del caso Chileno sin ir más lejos, pero nos asi-
mila al caso brasileño. Nosotros tenemos una disparidad regional en la atención pública espectacular. En
realidad nosotros no tenemos tal cosa como una provisión igualitaria en el sector público. No es lo mis-
mo vivir en Neuquén que en Jujuy en términos de salud, y tampoco es lo mismo en distintas localida-
des aunque estén en la misma provincia. Esa es una característica que cuando hablamos de equidad de-
beríamos siempre tener en cuenta.
A partir de este enfoque nos encontramos con dos problemas, que el mercado no resuelve la efi-
ciencia pero tampoco, y éste es un punto que hay que marcar, tampoco va a resolver problemas fisca-
les. Conviene detenernos entonces un poco a analizar estas cuestiones.
Se puede hacer una mención de las reformas en Argentina que puede ilustrar bien el caso. Noso-
tros queremos avanzar en un sistema más equitativo, pero fijémonos la modalidad que ha tomado la li-
bre elección de obras sociales en los ’90. Nosotros estamos dentro del mundo de las obras sociales en
un sistema donde cada uno tenía una cápita asociada al salario medio de su gremio. La libre elección
podía hacerse con la cápita media de ese gremio, podía hacerse con la cápita media del sistema o po-
día hacerse con la cápita que le corresponde a cada uno con su propio salario. El hecho de que se ha-
ya hecho con la cápita que le corresponde a su propio salario, implicó un retroceso muy fuerte en tér-
minos de equidad. Por supuesto hoy no se está viendo, pero se va a ver en el futuro en la medida en
que los traspasos se generalicen, y en que cada uno de los trabajadores y sus familias consigan un ni-
vel de atención que se acerque más a la contribución que se hace al sistema, que al gremio de origen
donde estaba trabajando cuando comenzó el proceso de libre elección.

41
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

En la medida en que el proceso de libre elección avance en ese sentido, el subsidio cruzado que
estaba implícito en el sistema de obras sociales se va a ir perdiendo crecientemente a lo largo de los pró-
ximos años. Si el Estado argentino pretende mantener el nivel de equidad que había previo a la refor-
ma va a tener que inyectar en el sistema cada vez más recursos, porque la parte de las contribuciones
que cada uno de los trabajadores se lleva a su nueva obra social, en realidad es una disminución de las
presiones tributarias. Se partió de este mecanismo pensando que el aporte al sistema solidario era la di-
ferencial entre el 8% del salario individual y el 8% del salario medio del gremio, y hoy cada uno se es-
tá tratando de llevar el 8% de su salario en la medida que la libre elección funciona de esa manera. Eso
va implicar necesariamente o bien mayor costo fiscal en el futuro para financiar un PMO más igualita-
rio, o una caída de los niveles de atención de los sectores que, estando dentro del trabajo formal están
por debajo del salario medio. Esto es una muestra de las brechas que se operan entre la teoría y la prác-
tica en este tipo de políticas en nuestro país.

UNA MIRADA CRÍTICA A LA DISCUSIÓN NACIONAL


El sector salud nacional pareciera padecer de un estado de reforma permanente, a tal punto que
algunos se preguntan si esto es un estado de salud o de enfermedad para el sector. Creemos que es un
estado de enfermedad que necesita algunas terapias, aunque no intensivas.
Las reformas semejantes a la ley de convertibilidad, en el sentido que a partir de un día cambian
las reglas de juego y se reordenan una serie de cosas, son realmente muy pocas. Sobre todo en el ám-
bito de las políticas sociales va habiendo cambios menores, cambios parciales, resoluciones, decretos y
una ley de vez en cuando, y el sistema se va ordenando en el tiempo. De hecho, no se puede por ejem-
plo decir que el sistema de obras sociales empezó en Argentina en 1970, todo lo contrario se consolidó
en ese año pero se hizo gradualmente.
El problema que tiene esto fue que el sistema tal cual como estaba diseñado entró en crisis en los
’80, fue bien visible y lo que ha habido fueron distintos anuncios, proyectos, intentos de reformular el
todo que no han tenido el consenso necesario. Por ello fueron intentos fallidos que terminaron en pe-
queñas reformas, o en leyes sin reglamentar. El mercado de la salud es muy distinto al de la educación
o a otros de gasto social. No hay muchos sectores que facturan el 8% del PBI, hay mucho poder por de-
trás y los actores que tienen que ver con los negocios de la salud van tomando posiciones según estra-
tegias propias. Entonces las reformas se van haciendo con independencia a que salga la ley. Las prepa-
gas están en el mercado de una forma u otra. Lo que falta es un consenso, una organización nueva de
la salud, que no sean señales falsas sino que sean señales de un cambio significativo.
No obstante, si en la Argentina tenemos un sistema tan ineficiente, tan inequitativo y tan caro se
requiere hacer reformas y cuando nos enfrentamos a la necesidad de diseñar las reformas siempre va-
mos a tener presente por un tiempo al precepto aquel que dice que hay una reforma muy simple, que
es ésta que resuelve todos los problemas. Esa reforma tiene el valor de simplicidad, tiene el valor de ser
muy fácil de explicar, y entonces cualquier otra reforma que nosotros postulemos es una reforma que
necesariamente va a ser más compleja y difícil, por lo que nadie va a estar seguro que a través de ella
va a llegar a buen puerto rápidamente.
Esta última es una reforma que requiere de muchos pasos intermedios, que requiere del trabajo
cotidiano y no es fácil de explicar. El punto que a nosotros nos tiene que preocupar y el que tenemos
que discutir en estos ámbitos es cuál es el tránsito, cuál es la suma de todas las reformas que tiene el
sistema actual para ir mejorando día a día la equidad y la eficiencia siendo austero fiscalmente.
No existe tal cosa como que apuntamos al sistema inglés y mañana arribamos allí. En la discusión
cotidiana se van definiendo aspectos que van configurando la organización del sistema de salud. En rea-
lidad al ver el tipo de cuestiones que a veces estamos discutiendo, da la sensación que estamos enfras-
cados debatiendo toda esta cuestión de la estructura financiera de la seguridad social, que en el fondo
es el negocio de la atención para los que están cubiertos con seguros, y tienen por detrás empresas que

42
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

están tratando de aumentar su rentabilidad. Pero contrariamente y por omisión, estamos dándole muy
poca atención al problema de la población que no tiene prepagos.
Se suele repetir, al menos en ámbitos académicos, que la Argentina tiene un gasto per cápita que
es tan alto como Canadá y mayor a otros países que tienen una atención mucho mejor. Esos países tie-
nen niveles de gastos muy altos pero depositados en sistemas muy equitativos. Nosotros tenemos un ni-
vel de gasto muy alto del cual aproximadamente el 40% corresponde a gastos de bolsillo de las perso-
nas o a las cuotas de gente que tiene algún tipo de seguro. La gente que está en la cobertura pública
exclusivamente es casi la mitad de la población. Hay un 40% de la población que según el censo no tie-
ne seguro, y nosotros sabemos que el sector público atiende buena parte de la población con seguro
que está en zonas donde la provisión pública es la única oferta. Ahí entonces la discusión es cómo in-
troducir un sistema de médicos de cabecera que sea el pivote de una red de atención que vaya articu-
lando distintos actores, y que en el futuro vaya incorporando a los institutos provinciales, al PAMI y a
las obras sociales.

REFLEXIONES FINALES
Para concluir, señalemos que en la práctica nuestro problema es esa población, y cuando habla-
mos de esto no estamos hablando de focalizar el gasto en los carenciados, sino refiriéndonos a la mitad
de los argentinos que es algo bien distinto. Esa debería ser nuestra preocupación.
Nosotros sabemos que la solución es compleja y eso hace que no quedemos atrapadosen visiones
simplistas en donde el mundo parece girar alrededor del subsidio de la demanda. Estamos en un país
donde se discute un criterio tributario que está desprestigiado en todos los países desarrollados. Y en
ese sentido estamos ironizando adrede sobre los sistemas que entienden que una metodología de sub-
sidio a la demanda es una solución única para todos los problemas que tiene el sistema de salud, que
resuelve la eficiencia, la equidad, la austeridad fiscal, etc.
Esto no implica que los sistemas públicos no tienen que tomar en consideración mecanismos de
incentivo u otros propios del mercado para que el sistema sea más eficiente. Lo que descartamos es el
sistema de voucher. Por ejemplo, plantear que si se le da un voucher a los carenciados equivale a ase-
gurar que quien se atiende en una provincia como Corrientes va a tener la misma atención que quien
lo hace en la Ciudad de Buenos Aires, es un planteo ingenuo. Para esa gente el sistema público basado
en el subsidio de oferta e incentivos de mercado nos parece más razonable. Pero, por supuesto, esta-
mos hablando de la salud pública destinada a una población que es cubierta por el sector público y ahí
cada Estado Provincial tiene que decidir la forma de provisión adecuada. Lo importante es formar una
red de atención coordinando los diferentes actores que intervienen en el sistema de salud.
Nos parece entonces que tenemos que discutir las cosas en serio y reiteramos al cierre dos pre-
guntas que siguen exigiendo respuestas: ¿Qué hacemos con la población que no tiene seguro? ¿Qué ha-
cemos para hacer un sistema más eficiente y más equitativo?

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SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Los Economistas y los Especialistas de la Salud:


Entre la Homeorresis y el Equilibrio Macroeconómico

Jorge Remes Lenicov*

INTRODUCCIÓN
Durante todas las Jornadas anteriores de la Asociación de Economía de la Salud hemos abordado
desde una perspectiva técnica los problemas de las políticas sociales en general y de la política en sa-
lud en especial, proponiendo una agenda para el debate pendiente.
Pasaron muchos años desde la primera jornada, pero en verdad no han habido demasiados avan-
ces. Excepto que el gasto en salud se duplicó. A pesar de ello la gente no está satisfecha y lo que es
más grave, considera que estamos igual o peor que una década atrás. La pregunta que nos hacemos es
¿por qué, si la Argentina pudo cambiar muchas cosas, no ocurrió lo mismo con la salud? ¿Que impidió
mejorar el sistema?
En estos años dicho debate se ha iniciado muy tibiamente y aún no vemos que se acuerde e im-
plemente un nuevo diseño de política en el sector. Por ello, y para no reiterar conceptos anteriormente
vertidos y con poco eco, esta presentación busca encontrar una respuesta por el lado de la política, en-
tendiendo a ésta como la forma en que se construye poder y se alcanza consenso en la comunidad pa-
ra realizar las acciones necesarias que permitan mejorar sustancialmente el actual estado del sistema.

LOS EQUILIBRIOS MACROECONÓMICOS Y DEL CUERPO HUMANO


La importancia de los equilibrios macroeconómicos y el rol fundamental del equilibrio fiscal (gas-
tar según los ingresos para no acrecentar la deuda externa) son vitales para cualquier economía; sin em-
bargo son conceptos que resultan abstractos a los no economistas y muchas veces no son del todo com-
prendidos. Tanto es así que cuando se explicitan las restricciones fiscales que surgen de la realidad, ta-
les como los límites al gasto público, el alcanzar y mantener el equilibrio, la baja de impuestos distorsi-
vos, son vistos como una limitante a las posibilidades de avanzar hacia la expansión y la mejora de los
servicios sociales y de la salud en particular. Pero esas restricciones surgen del propio funcionamiento
de la sociedad y de la economía; no son inventos o creaciones de los funcionarios de turno.
Para mostrar el comportamiento económico y su lógica hay varios caminos: uno, es desde la teo-
ría; otro desde nuestra propia historia, que demuestra que cada vez que nos apartamos de los equilibrios
hemos fracasado rotundamente (como en los ´80, década en la que Argentina perdió ingresos y fue el
país que tuvo la peor performance del mundo); también es posible evaluar que han hecho todos los paí-
ses exitosos y ahora desarrollados; finalmente, otro mecanismo es establecer similitudes entre los equi-
librios macroeconómicos y el estado de la salud, con los problemas que habitualmente enfrentan los eco-
nomistas y los médicos en el ejercicio de su "verdad profesional". Este enfoque no es nuevo: Quesnay
(Francia, 1694-1774), que llegó a ser el médico personal de Luis XV, en su libro Tabla Económica (an-
tecedente de la Matriz Insumo - Producto de Leontief, s. XX), elaboró la primera formulación sobre la
teoría del equilibrio general económico; y lo hizo a partir del equilibrio orgánico del cuerpo humano.

* Lic. en Economía. Jefe del Dpto. de Economía del Instituto Universitario ISALUD. Vicepresidente de la Asociación de Econo-
mía de la Salud de Argentina.
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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

LAS SIMILITUDES ENTRE LA MEDICINA Y LA ECONOMÍA


¿EN QUÉ ASPECTOS SE ASEMEJAN LOS MÉDICOS Y LOS ECONOMISTAS?
1. LA CIENCIA. Los médicos y los economistas son profesionales especializados en saberes técnicos
y científicos específicos. Pero es común que, en el ejercicio de su actividad, siempre se parta de
un análisis de la situación (o de los síntomas), lo cual implica una serie de estudios (o investiga-
ciones) hasta llegar a un diagnóstico.
2. LA VERDAD. En ambas profesiones, luego de realizado el diagnóstico hay que decirle la verdad
al paciente, en el caso del médico, y a la sociedad, en el caso del economista. Todos sabemos que
muchas veces la verdad es dolorosa, pero hay que enfrentarla. Cuando hay que efectuar una ope-
ración quirúrgica porque eso prescribe el análisis, el culpable no es el médico que lo dice, sino la
enfermedad del paciente. Pasa lo mismo con la economía: muchas veces hay que decir y hacer
políticas que pueden no ser bien recibidas, pero el problema no es quién las dice sino la propia
situación adversa que se quiere mejorar. Pero en ambas profesiones siempre hay que decir las co-
sas como son, mas allá de lo antipáticas o dolorosas que sean en lo inmediato.
3. NO HAY MILAGROS. Cada ciencia tiene su especificidad cuando evalúa los problemas, reconoce la
realidad, genera la discusión y plantea las soluciones.
Sin embargo lo común en ambas es la actitud frente al milagro. En medicina no hay milagros, en
economía tampoco. Sin embargo, hay quienes tienen para con la economía una suerte de "visión
milagrosa", creyendo que no hay límites económicos, que se puede crear riqueza e ingresos de la
nada y en un instante. Son los que consideran que la "decisión política" y la voluntad (en rigor, el
voluntarismo, que no es lo mismo) bastan para superar, sin mayor esfuerzo ni sacrificios, las ad-
versidades. Tienden a ignorar las leyes de la economía, su lógica y el antecedente de lo ocurrido
en su propia historia y lo ocurrido en otros pueblos. Olvidan que lo posible en la economía de un
país no es diferente de lo que está al alcance de las familias. ¿Acaso una familia honrada puede
mejorar drásticamente su situación y satisfacer todas sus demandas de un día para el otro?
Esta situación es muy similar a la de una persona que sin preparación física alguna supone que
puede realizar un gran esfuerzo, por ejemplo correr la maratón de San Silvestre. Esta persona cree
que con su voluntad alcanza para hacerlo, que el cuerpo no tiene límites. ¿Es posible que tenga
éxito?, ¿creen los médicos en los milagros para curar un mal incurable o para reponer la cabeza a
quien la ha perdido?, ¿creen que la voluntad del profesional o del propio paciente posibilitarán
que un recién nacido pueda leer y escribir?
4. EL ORIGEN DE LOS PROBLEMAS. Mas allá de las interrelaciones lógicas entre las personas y entre las
naciones, no se puede pretender que todos nuestros problemas de salud sean culpa del vecino,
de la sociedad o de quien vive a miles de kilómetros. Hay problemas congénitos y otros deriva-
dos de nuestra propia conducta. En uno y otro caso hay soluciones distintas.
Con la economía pasa algo parecido. Sin embargo hay una "visión conspirativa" que cree que el
mundo está en contra nuestra y que nuestros problemas vienen porque el Grupo de los Siete (los
países más grandes del mundo) hace reuniones para analizar en qué nos pueden perjudicar. Ins-
pirada en la arrogancia y el complejo de superioridad que sufrimos en el pasado, suele culpar al
mundo (el G7, EEUU, el "norte") de todos nuestros males. En verdad, la Argentina es bastante pe-
queña y ellos pueden vivir sin nosotros, aunque no nos guste. Nuestro bajo crecimiento secular,
la dinámica de la deuda pública, nuestro escaso comercio, la falta de respeto por los equilibrios
macroeconómicos, nuestra baja institucionalidad son responsabilidad central nuestra, no de los
"otros". Esto no significa que ese mundo, tal como está ordenado, acarree inconvenientes al desa-
rrollo de nuestra nación, caso de los subsidios agrícolas o las prácticas proteccionistas, en ambos
casos propiciadas por los países desarrollados. Pero también debemos saber que otros países han
logrado superar dichos escollos.

45
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

¿Qué opinarían ustedes si nuestro corredor amateur culpara al resto de los corredores de su falta
de rendimiento? Creemos que todos reconocerían que el problema es suyo y no de los "otros" que
se han preparado previamente para realizar ese esfuerzo.
5. LOS TIEMPOS Y EL TODO. Existe una "visión ahistórica" o atemporal que, en el caso de la econo-
mía, nubla a los que miran siempre hacia Europa ó los EEUU para señalar, de un modo simplista,
lo bien que están ellos y lo mal que vivimos nosotros. Creen que se puede emular puntual o par-
cialmente un aspecto determinado de algún país, sin considerar que cuando se hacen comparacio-
nes con otros países tienen que hacerse en la totalidad y en todo su tiempo. Quienes tienen esta
visión ignoran cuánto han hecho "ellos" para estar donde están y cuánto tiempo les llevó. Cuánto
pagan de impuestos, cómo trabajan, de qué modo están organizados en sociedad, y su responsa-
bilidad y el grado de cumplimiento de las leyes. No se puede recuperar al instante el mucho tiem-
po que hemos perdido como país. Ni pretender vivir como en Alemania, sin pagar los impuestos
ni trabajar como allí lo hacen. Ni se puede avanzar hacia el desarrollo comprando todos los libre-
tos que nos venden los países centrales o los organismos internacionales: la verdadera historia de
sus éxitos suele ser muy distinta al relato for export que - por ingenuidad o interés- adoptan los
"ahistóricos".
Este problema también afecta a nuestro corredor; él compara su entrenamiento con el de los otros
corredores pero sólo por lo ocurrido en el día previo a la carrera cuando por vez primera se en-
cuentran todos juntos. Olvida que los demás siguen una estricta dieta alimentaria, hacen ejercicio
a diario, controlan su peso, y todo ello desde hace un año. Sus resultados, por la práctica previa
y el correcto control de su esfuerzo físico, son mejores. Pero ¿acaso es comparable el estado físi-
co previo de una y otra persona?, ¿Acaso no es necesario comparar todas las acciones y el tiempo
que le demandó la preparación?, ¿Qué dirían ustedes si se compara con una sola de las acciones
y no se considera todo el tiempo de preparación?
Estas "visiones" suelen combinarse de muy diversas maneras, para agravar el "embrollo" del deba-
te argentino y dificultar la posibilidad de armar consensos y construir poder. Es cierto que nuestro
país tiene muchos recursos, como decían nuestros abuelos cuando llegaban de los barcos a prin-
cipios de siglo ("este país tiene absolutamente todo" –en materia de recursos naturales-) pero tam-
bién es cierto que hay otras elementos que no tenemos, como la organización en sociedad, bue-
nas instituciones, recursos humanos calificados. Estos factores que no tenemos pesan más que los
recursos que nos ha dado la naturaleza. No queremos pecar de ingenuos: hay algunos que se dan
perfecta cuenta del problema, pero les conviene que las cosas sigan como están.
6. EL ANÁLISIS GLOBAL Y LOS EQUILIBRIOS. El estado general de salud (o ausencia de enfermedad) es
para el cuerpo humano lo que el equilibrio macroeconómico es para la economía. Los médicos
consideran que hay un estado general de salud bueno cuando todo el sistema corporal funciona
armónicamente y las transformaciones se dan manteniendo un equilibrio dinámico u homeorresis.
Un buen médico clínico es aquel que orienta su práctica profesional a que todas las funciones de
los órganos sean realizadas sin perjudicar al resto del organismo y por ello cuida que ningún ór-
gano esté sobreexigido o subexigido.
La economía goza de buena salud cuando todos los sectores (público y privado, sector externo, el
empleo, la producción, los servicios) están dinámicamente equilibrados y pueden crecer armóni-
camente. Es un esquema de vasos comunicantes, donde la búsqueda sola del equilibrio parcial o
la satisfacción de un sector específico puede perjudicar a todo el resto. Por ello, las acciones de
política deben realizarse en el contexto de todo el sistema socioeconómico. Seguramente suene
alocado tratar a un paciente que tiene una determinada enfermedad con una droga que termina
destrozando todo el resto del organismo; siempre se busca que la cura de un problema no des-
compense al organismo en las otras partes. Igual que en la economía; sin embargo, cuando algu-
nos plantean promover tal o cual actividad o mejorar tal o cual sector, generalmente hacen abs-
tracción de los efectos económicos que ello genera sobre los ingresos del resto de la sociedad.

46
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

7. LA PREVENCIÓN. Tanto en medicina como en economía la prevención es más barata que la cura
y es la mejor prescripción. Significa anticiparse a problemas que sabemos van a ocurrir si no se
toman tales o cuales recaudos. Así como en medicina se sabe que si alguien ingiere varios litros
de vino por día algún problema va a tener; en economía también se sabe que, si no se respeta el
equilibrio fiscal, aumenta la deuda y en algún momento va a traer sus problemas, sea al momen-
to de devolverla o cuando los intereses representen una porción importante del presupuesto.
8. EL ANÁLISIS SISTÉMICO. Finalmente hay otra similitud. El estado de salud de una persona depen-
de de la medicina, pero también depende del ambiente en donde vive, trabaja, se desenvuelve,
cómo se alimenta, cómo se viste. No todo es medicina. En la economía pasa exactamente lo mis-
mo: el nivel de bienestar y el desarrollo no depende sólo de la economía; tiene relación con la
justicia, las instituciones, la educación, la misma salud, la gestión de las políticas públicas. Sin em-
bargo hay "reduccionistas", que piensan que todo depende de la medicina, en un caso, o de la
economía, en otros.

Mas allá de las cuestiones técnicas específicas, quizás la mayor diferencia se encuentre en la ma-
nera en que los demás asumen las conclusiones profesionales en uno y otro caso. Mientras que ningún
paciente discute las conclusiones del médico en base al resultado de una radiografía o un análisis de
sangre, frente a un análisis y un diagnóstico sobre la economía, suelen plantearse una variedad de in-
terpretaciones distintas e incluso objeciones respecto de los datos. El paciente supone un "saber técnico
absoluto" que él no tiene y ha puesto un bien preciado para él, "su salud", en manos del profesional que
representa ese saber técnico.
La sociedad, en cambio, es reacia a considerar los problemas económicos en su dimensión técni-
ca y a asumir las restricciones o debilidades de cierta organización macroeconómica. Sin embargo ello
es contradictorio con sus consideraciones cuando se trata de su propia economía familiar: en este caso
sabe que debe acomodar los gastos a sus ingresos reales y si por alguna circunstancia éstos bajan, en-
tonces deberá reducir su nivel de gastos. Si tiene un aumento de ingresos podrá consumir más, aunque,
si es previsor, constituirá una reserva (ahorro) para enfrentar potenciales problemas hacia futuro. La eco-
nomía de un país no es demasiado diferente a la economía del hogar: nadie puede gastar más de lo que
tiene y/o generar ingresos en donde no los hay.
Sin embargo, es habitual objetar las medidas de esa naturaleza que muchas veces se plantean en
el caso del Estado. ¿Cuál es la diferencia? Ninguna, aunque ello no es reconocido, tanto es así que las
presiones por no acomodar el gasto a los ingresos llevaron año tras año al aumento de la deuda públi-
ca, que ya duplica a los ingresos corrientes del Estado. ¿Qué pasaría si una familia actuase de la misma
manera? Nadie le daría créditos y entraría en quiebra; como el Estado no quiebra entonces se endeuda
y le deja el problema a las generaciones venideras que deberán pagar más impuestos para afrontar su
servicio. En definitiva mientras en salud se acepta la "lógica" profesional, no ocurre lo mismo con las
cuestiones económicas.

LOS PROBLEMAS DE LA ECONOMÍA ARGENTINA


Siguiendo las similitudes con la salud, podríamos decir que la economía Argentina no es un enfer-
mo terminal, sino que tiene problemas, que afectan el equilibrio macroeconómico y por tanto deben ser
tratados. Igual que como ocurre en medicina, un diagnóstico debe incluir necesariamente el orden de
causalidad, caso contrario sería una mera descripción, una fotografía, que no sirve para nada al momen-
to de prescribir políticas.

47
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

LOS PROBLEMAS DE SALUD QUE ESTÁ ENFRENTANDO LA ECONOMÍA ARGENTINA SON BÁSICAMENTE TRES:
❑ Falta de competitividad, que es un elemento básico para poder crecer y distribuir; es
la capacidad que tiene un país para exportar y hacer frente a las importaciones, en un
escenario de mejora sostenida de los niveles de vida (sin baja de salarios). Se refiere al con-
junto de la economía y no sólo a la de quienes participan del comercio exterior, que los
economistas llamamos transables, como la industria o el campo. La competitividad también
está estrechamente ligada al comportamiento de los sectores que no están expuestos al co-
mercio internacional (no transables). Las condiciones para lograr esta capacidad se crean
(organización económica, educación), no surgen por generación espontánea.
Por eso mejorar la competitividad exige que todos los servicios, públicos y privados, también al-
cancen altos niveles de productividad. Y el gasto consolidado en salud, por sus costos, la eficiencia y la
equidad implícitas en la política sanitaria, es un elemento clave de la competitividad y también para lo-
grar un mayor bienestar de la población. No hay ninguna experiencia internacional exitosa donde el cre-
cimiento no se relacione directamente con la productividad, el aumento de la inversión y del ahorro y
la competitividad del conjunto, tanto del sector privado como público.
La falta de competitividad es como un corazón débil. Frente al requerimiento de mayor esfuerzo
físico (aumento de la producción) tiene problemas para bombear la sangre suficiente para transportar el
oxígeno necesario. El esfuerzo adicional que se le requiere al corazón provoca insuficiencia cardíaca,
afectando la circulación. No se puede crecer equilibradamente si no hay un aumento generalizado de la
productividad.
Veamos que ocurre con el Estado. En la Argentina, el sector público consolidado representa casi
el 30% del PBI del país, porción nada despreciable, por lo cual su correcto o incorrecto comportamien-
to es crucial para que el 70% restante pueda funcionar adecuadamente. Además, el Estado, provee cier-
tos servicios a la comunidad, financiándolos con impuestos, que son recursos que se extraen compulsi-
vamente del sector privado. Si funciona mal genera problemas a todos y en particular a los más necesi-
tados; si algunos creen que para mejorar se debiera extraer aún más recursos, se llega a un punto que
quien provee tales fondos pierde todo estímulo, todo incentivo para funcionar legalmente porque está
sobreexigido y el beneficio marginal que obtiene es muy reducido o negativo. Eso significa que hay un
límite real en la presión tributaria (aunque teórica o legalmente pueda aumentarse en forma indefinida).
En términos de la salud, un incremento de los impuestos es semejante a lo que sucede cuando un
cuerpo es sometido súbitamente a un esfuerzo físico excesivo. El corazón debe bombear más sangre oxi-
genada que lo que su capacidad permite: primero aumenta la frecuencia cardíaca y contráctil y finalmen-
te los músculos suplen al corazón y se genera una respiración sin oxígeno o anaerobia. La persona tie-
ne un desvanecimiento o caída de presión (en economía se entra en recesión o estancamiento). Conti-
nuar tal esfuerzo físico es imposible, porque el corazón no responde. Es necesario un entrenamiento
adecuado para aumentar la capacidad cardíaca si queremos obtener buenos resultados. Esto es lo que
hacen los atletas.
Por eso que, dada nuestra actual situación de la economía, no se puede requerir más esfuerzos al
sector privado para equilibrar el sector público, porque tales esfuerzos no responden a la capacidad del
sector productivo de generar recursos para, simultáneamente, expandirse y pagar impuestos. Es necesa-
rio llegar y mantener el equilibrio fiscal sin aumentar impuestos, y al mismo tiempo, ganar en eficiencia
y equidad para mejorar la competitividad y la distribución. Equivale a fortalecer simultáneamente al co-
razón y los pulmones: la competitividad de los sectores productivos de bienes y de servicios (públicos
y privados).
En caso contrario, la falta de eficiencia del sector público y su mayor requerimiento de recursos
vía impuestos, como lo sucedido recientemente con la reforma tributaria, terminan afectando a todo el
organismo (o al conjunto de la economía): como no hay oxígeno suficiente otros órganos comienzan a
funcionar mal, en economía cae el consumo y no hay reactivación.

48
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

❑ La distribución del ingreso muestra la concentración de los ingresos y los niveles de


pobreza. Está claro que tenemos una mala distribución de los ingresos y que se ha em-
peorado después del Tequila (´95). El Estado puede mejorarla, para lo cual hay distintos
instrumentos. Argentina, como todos los países en el mundo tiene una economía de mer-
cado y está interrelacionada con el resto de los países. Esto, sumado a la globalización,
ha modificado la manera de llevar adelante una política de distribución de los ingresos:
hace 20 o 30 años se hacía a través de la política tributaria. Hoy en día, en cambio, no
puede hacerse por esa vía porque, por la globalización, las bases tributarias son mucho
más móviles.
Actualmente la política distributiva tiene mucho más que ver con el direccionamiento y la eficien-
cia del gasto público, el desarrollo de las PYMES, buenas regulaciones en mercados monopólicos o im-
perfectos, defensa de la competencia y de los usuarios, buenas instituciones laborales.
El instrumento del gasto social es muy potente para redistribuir y para promover la igualdad de
oportunidades. En ese sentido cabe recordar que el gasto social en los 90 nunca bajó, es más, aumentó
un 80% y el Estado de Bienestar nunca desapareció, como alguien puede creer. Sin embargo, la sensa-
ción de la gente es que hubo "ajuste" cuando en verdad hubo fuerte expansión, que no mejoró la asig-
nación y la eficacia, lo cual es absolutamente cierto, porque el aumento del gasto no significa per se más
equidad (vale la inversa: reducción del gasto no significa per se menor equidad).
Pero en estas cuestiones debemos ser muy sinceros cuando discutimos por qué gastamos tanto en
salud por ejemplo, y tenemos tan malos resultados. ¿Cuál ha sido realmente el impacto de tanto gasto?,
¿Por qué la gente no lo percibe?, ¿La culpa es del diseño estratégico de las políticas?, ¿Es de los profe-
sionales que hacen lobby para seguir manteniendo posiciones y usar al Estado como sobresueldo o se-
guro de desempleo?, ¿Es de los burócratas a quienes les conviene el desorden y el status quo?, ¿Es de
los técnicos que no saben?, ¿Es de los laboratorios que presionan para vender cada vez más y a mayor
precio?, ¿Es de los fraudes históricos de las obras sociales y del sistema jubilatorio?, ¿Es porque hubo y
hay gente que recibe y no debería recibir?, ¿Es por la existencia de los subsidios cruzados, encubiertos
y del gasto tributario que impiden ver la realidad en materia de costos y beneficios?
La distribución del ingreso en la Argentina ha empeorado desde 1995 y ello afecta tanto a la equi-
dad como al crecimiento futuro. Una mala distribución es como la acumulación de lípidos y colesterol.
Cuando un organismo lo fabrica en exceso o no lo consume en sus niveles adecuados por falta de ac-
tividad física, el colesterol sobrante se distribuye mal, se acumula y genera grasa y obesidad. Esa acu-
mulación a su vez cuando se mantiene constante en el tiempo afecta la circulación arterial y aparece la
arteriosclerosis. El cuerpo pierde capacidad física para producir mayor esfuerzo físico (obesidad) y final-
mente se limitan las capacidades cerebrales (arterosclerosis).
❑ La educación permite mejorar la competitividad y la distribución porque iguala
oportunidades y genera mayor movilidad social. El sistema educativo argentino ha bajado
su performance, fundamentalmente por problemas de pertinencia de los contenidos edu-
cativos, limitaciones en la cobertura de la población y bajas en la capacitación docente.
Retomando nuestro ejemplo, la educación es el entrenamiento necesario para que el corazón au-
mente su capacidad y pueda realizar mayores esfuerzos físicos (competitividad) y los lípidos se distribu-
yan correctamente y sean consumidos adecuadamente (distribución).
Estos tres problemas centrales traen como síntomas explícitos el bajo crecimiento tendencial y el
drama del desempleo.

HACIA LA BÚSQUEDA DE LA SOLUCIÓN


Al igual que en la medicina, antes de la toma de decisiones o las prescripciones, deben recono-
cerse los problemas con propiedad y en su orden causal; pero también deben identificarse las restriccio-
nes, reconocer el contexto de la globalización y las posibilidades de acción. Caso contrario no se pue-
de diseñar una política que permita aumentar la producción y generar trabajo.

49
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Para crecer hay que tener una organización económica adecuada y un Estado con buen funciona-
miento, en el sentido de eficiencia y equidad. Además hay que considerar a los factores de la produc-
ción: capitales, mano de obra calificada, management y recursos naturales. Argentina mejoró su organi-
zación económica, no hizo la transformación necesaria del Estado (a nivel nacional, provincial y muni-
cipal) y tiene reglas de juego estables e instituciones más fuertes, aunque aún no lo suficiente. Nos fal-
ta capital (sobre todo ahorro interno), nos sobran materias primas, pero se ha deteriorado la calificación
de nuestra mano de obra, culpa del bajo nivel de la enseñanza formal en especial el universitario.
Pero, como se dijo antes, hay que atender también a la marcha de la globalización que ha estre-
chado sustancialmente los grados de libertad de las políticas nacionales. Sin embargo, la respuesta está
en nosotros mismos: todo retraso en conocimiento, información y producción de bienes heterogéneos
se pagará con alto desempleo y/o salarios reales declinantes. Obviamente no podemos aislarnos del
mundo, debemos tomarlo como un desafío, como una ampliación de nuestros horizontes productivos.
De alguna manera nuestra situación se parece al denominado "dilema del prisionero": escaparse, suici-
darse o portarse bien para pasarla lo mejor posible y salir antes. No hay atajos exóticos y tampoco se
pueden "copiar" parcialmente las estrategias de los "otros". Por caso, cuando se hace referencia a los sub-
sidios que Brasil otorga a las inversiones, sepamos también que su correlato es la menor participación
que tiene el gasto social dentro del presupuesto público, a pesar de su peor distribución del ingreso.
Este tipo de comentarios están hechos pensando en aquellos "facilistas" que dicen que no se pue-
de crecer y/o mejorar la distribución por culpa de la economía, "muletilla" fácil de pronunciar pero di-
fícil de definir claramente. ¿Nuestros problemas del siglo XX son producto de la "economía" o de nues-
tra cultura, entendida ésta como escala de valores, respeto de las instituciones, cumplimiento de las le-
yes y reglas de juego?
Iguales comentarios surgen cuando se hace referencia, vaga por cierto a "este modelo económi-
co". Es claro que dentro de la economía de mercado, dentro del capitalismo, hay distintas versiones o
visiones teóricas. Unos creen que el mercado es el que resuelve absolutamente todo, olvidándose los
problemas de equidad que genera. Hay otros que creemos que entre la sociedad y el mercado está el
Estado, que permite redistribuir. El mercado como tal no distribuye sino que genera crecimiento y acu-
mulación. El Estado, que ha crecido 30% en relación al PBI durante los 90, debería redistribuir, pero ¿es-
te Estado cumple con ese precepto?.
En muchos discursos se habla de "Estado ausente" y eso en parte es cierto. Pero, en el caso de la
salud, cuando el gasto se duplicó, que implica ser ausente? ¿a dónde se fue la plata? Si nosotros no de-
sentrañamos esas cuestiones nos va a ser muy difícil avanzar.
En cualquier caso, y sobre todo cuando se considera la versión más "amigable" en términos de
equidad, se requiere, imperiosamente que el Estado y quienes conducen el gobierno tengan por objeti-
vo crear el ambiente propicio para la inversión y mejorar la distribución del ingreso; además que estén
lo menos posible expuestos a las presiones y lobbys sectoriales. Porque es a través del Estado que se
puede crecer con mejor distribución. Para ello hay que tener "poder" a fin de contrabalancear a los
lobbys; consenso de la comunidad usuaria para hacer las transformaciones que faltan en el Estado y mu-
cha capacidad de gestión, para brindar servicios de calidad al menor costo posible y bajar impuestos que
traban la expansión de la producción.

EL REFLEJO DE LOS PROBLEMAS NACIONALES EN LA ECONOMÍA DE LA SALUD


Hay muchos síntomas que nos permiten apreciar, desde la economía de la salud, que el sector tie-
ne problemas. A continuación identificaré solo algunos de los más relevantes:

50
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

1. LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA


Si se compara lo que hizo la economía en estos diez años con lo que pasó con la salud, se ven
diferencias. La salud debería pensar primero en su organización, así como en el ‘89 lo primero que
se planteó fue la organización de la economía. Argentina entre 1989 y 1991, adoptó la organiza-
ción económica prevaleciente en el mundo y la de los países exitosos. Haciendo un símil, ¿qué
ocurrió con la salud? ¿Modificó su organización? ¿Cambió su política, sus instrumentos?.
Hoy en día en el sistema de salud conviven tres subsectores: la salud pública, el sistema de obras
sociales y el sector privado. Los subsistemas de las obras sociales y la medicina prepaga funcio-
nan además como coordinadores entre oferta y demanda de las personas cubiertas y los prestado-
res privados (médicos, clínicas y sanatorios). Todo ello exige un análisis sistémico, donde el Esta-
do interviene mediante el financiamiento, las prestaciones directas (oferta) y las regulaciones so-
bre el funcionamiento de la actividad.
La organización del sector se ha caracterizado por financiamiento múltiple (aportes directos a los
sistemas públicos, impuestos generales por parte de los distintos niveles de gobierno, y los gastos
privados), desintegración de prestadores y bajas o deficientes regulaciones. Ello ha impactado ne-
gativamente y se traduce en los conocidos problemas de eficiencia y altos costos en el conjunto
del sistema. El alto porcentaje del PBI destinado al sector salud y los límites en la calidad de las
prestaciones realizadas son un claro reflejo.
Además, el cambio permanente de las reglas de juego en la forma de contratación de las presta-
ciones de salud (capitación prospectiva, pago por módulos, pago por prestaciones) y la heteroge-
neidad de las modalidades de contratación de prestaciones en los distintos subsistemas de seguro
(obra social y privado), han llevado a la aplicación de una lógica de sobreprestación y subpresta-
ción en los distintos subsistemas que atenta contra la calidad de la atención.
En síntesis, el sistema de salud no está articulado como un organismo, no funciona armónicamen-
te y ello ha llevado a que consuma más recursos que los que debería consumir de acuerdo a nues-
tro nivel de desarrollo relativo y los logros alcanzados. Si analizamos uno de los primeros requisi-
tos para crecer (tener una adecuada organización económica) la economía de la salud debe pre-
guntarse en primer lugar si esta organización es la adecuada y luego si funciona con equidad y efi-
ciencia. Posteriormente cuál es la política y los instrumentos.
2. LOS GASTOS EN SALUD
Se gastan por año unos $22.700 millones. Es el 8,2 % del PBI y supera el de algunos países desa-
rrollados (Inglaterra, Japón, Luxemburgo). El gasto en salud per cápita es de $636 pesos. Es me-
nos que en los países europeos pero mucho más que en los de América Latina y supera en 40%
como promedio el de la región. Cuando se evalúa sólo la proporción del Gasto Público en salud,
se observa que se encuentra en el promedio de la región y por debajo de los países avanzados;
en cambio, el Gasto Privado en salud es particularmente significativo: Argentina es el país que más
gasta privadamente luego de EE.UU.
La falta de coordinación de las reglas en el sistema de salud, sumado al mal funcionamiento de los
hospitales públicos ahonda la diferencia en la distribución del ingreso. Los ricos gastan mucho en
salud para acceder a una supuesta mayor calidad (y ello se refleja en el gasto privado) y los po-
bres acceden a una menor oferta de servicios y muy probablemente también a menores niveles de
calidad, porque en general están cubiertos por la seguridad social o el subsistema público, donde
muchos hospitales están más preocupados por darle ocupación estable a los médicos que atender
a los indigentes y pobres. Esto es, la economía de la salud sufre de colesterol: algunos acumulan
más que lo que necesitan y otros no llegan a cubrir sus necesidades, pero, en conjunto el sistema
se ve obeso y con problemas de circulación sanguínea.

51
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

3. LA EVOLUCIÓN DE LOS PRECIOS EN SALUD


Otra característica de la dinámica del gasto en salud es la evolución de los precios: los correspon-
dientes a Salud crecieron por sobre el Indice de Precios al Consumidor. Por algún motivo, los pre-
cios relativos de la salud han aumentado más que los del promedio de la economía: cabe una res-
puesta donde se evalúe, entre otras cuestiones: la retribución de trabajo, el exceso de oferta de
profesionales, los costos de incorporación de tecnología, la investigación y los desarrollos vincu-
lados a los medicamentos, la renta apropiada por los intermediarios de la salud.
4. EL MERCADO DE MEDICAMENTOS
Otra cuestión es el mercado de medicamentos, que es un insumo crítico en el sistema de salud. El
comportamiento de dicho mercado demuestra una evolución poco "entendible": mientras Argenti-
na cuenta con el 1 % del PBI mundial, representa 3 % de la demanda total de medicamentos.
Además, desde 1991 a 1998, según un estudio realizado por la Fundación ISALUD , los precios de
los remedios en la Argentina aumentaron entre 66% y 106%. Durante el mismo período disminu-
yó el número de unidades vendidas en 12.7%, pero la facturación se incrementó 80%. Argentina
se ubica así entre los países con medicamentos más caros del mundo, con precios similares a los
de EEUU, Alemania o Canadá, a pesar que estas naciones tengan un ingreso per capita 4 veces
más alto que el nuestro.
Desde que salen de fábrica hasta que llegan al público, los remedios se encarecen un 75%, entre
los márgenes de las droguerías, distribuidoras y farmacias. Si bien la carga impositiva indirecta pue-
de ser mayor a la de otros países, no alcanza para explicar tamaña diferencia.
Respecto de cómo abaratar los precios, y más allá de las disputas entre los laboratorios naciona-
les y extranjeros, es sabido que la prescripción por la denominación genérica implica un fuerte im-
pacto favorable sobre los precios, en la medida en que interrumpe la orientación del médico ha-
cia una determinada marca y genera competencia entre productos en función del precio. Un estu-
dio realizado por la Secretaría de Industria en 1998, permitió detectar diferencias de hasta 500% en
medicamentos que poseen la misma droga básica. En EEUU, por ejemplo, un 40% de las recetas
es de remedios genéricos. En nuestro país, la provincia de Buenos Aires, durante 1990 y el gobier-
no nacional en 1992 hicieron intentos no muy exitosos de implantación del mercado de genéricos.
A su vez un estudio de la OMS de 1998, indica que sólo la cuarta parte de la población en la Ar-
gentina puede acceder sin restricciones al mercado de medicamentos y gran parte del acceso está
intermediado por el sistema de la seguridad social: El PAMI, explica casi un 20% de la facturación
total del mercado de medicamentos y hay unas 300 entidades entre obras sociales sindicales y en-
tidades provinciales que absorben un 40% del mercado. La formación de consorcios de compra
permitiría obtener descuentos.

CONCLUSIONES
En definitiva, es fundamental visualizar los problemas propios del sector de la salud, contar con
un análisis sistémico y saber que, además de hacer todas las consideraciones técnicas para resolver los
serios problemas existentes, hay que tener fuerza, poder, y consenso de los usuarios (pacientes) para ha-
cer todas las modificaciones que hagan falta. Caso contrario, los que manejan la oferta seguirán presio-
nando para mantener el status quo o continuar ganando posiciones.
No se puede seguir descargando las culpas hacia afuera, suponiendo que los problemas son pre-
supuestarios o faltan recursos técnicos o humanos o que el sector salud ha sido "discriminado" econó-
micamente. Esta visión, de carácter simplista y/o corporativo argumenta que agregando más recursos o
liberando más el mercado se solucionan los problemas. Pero ya se ha demostrado que aún habiendo un

1. FUNDACIÓN ISALUD, El mercado de medicamentos en Argentina. CEP, Centro de Estudios de la Economía Real Nº 13.
Setiembre de 1999.
52
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

fuerte incremento en el presupuesto gubernamental se mantienen sin resolver los problemas de organi-
zación y direccionamiento estratégico, que redundan en baja eficiencia y equidad. Además, el funciona-
miento de la política pública, cualquiera sea el motivo, se traduce en deficientes marcos regulatorios que
percute negativamente en la gente.
En todo este planteo los médicos también juegan un papel relevante: son quienes definen, a la vez
que inducen, la demanda de los usuarios de los servicios de salud a través de sus prácticas y las pres-
cripciones de medicamento; en definitiva deciden sobre el gasto total. La birome del médico puede ser
el disparador del gasto en salud y también puede serlo de la baja de calidad y aumento de la rentabili-
dad de algunos.
Por estas razones el desafío es grande, exige cambios de tipo institucional y de organización, es
muy intensivo en creatividad, requiere cambios de concepción y formación de cuadros directivos, tema
éste central para no volver a caer en el error histórico de justificar ineficiencias con juicios de valor.
Si no se rediscuten estas cuestiones y los límites lógicos del financiamiento, se corre el riesgo de
caer en planteos irreales que, muchas veces, al amparo de reclamos de justicia social o "jugando" con
las necesidades reales de la gente, terminan relegando a los más necesitados e imponiendo límites al
crecimiento futuro de la economía.
Es fundamental seguir discutiendo la técnica organizativa del sector, pero para poder aplicarla hay
que construir poder y ganar consenso.

53
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

La Equidad Frente a los Sistemas de Seguros


Públicos y Privados
Expositores: Esperanza Martínez, Sandra Villalba, Félix Rígoli, Alicia Domínguez Ugá
Coordinador: Héctor Vazzano

La idea de este bloque es obtener una vi- economista del grupo de economía de la salud de
sión comprensiva del tema a partir de la experien- Paraguay. Seguidamente, la Dra. Alicia Domínguez
cia de tres países de Latinoamérica, a través de ex- Ugá, Master en Economía y docente de la Escuela
pertos quienes a su vez son actores en los países Nacional de Salud Pública, hará un enfoque similar
seleccionados. a partir de Brasil y finalmente, Dr. Félix Rígoli, mé-
El tema será tratado en primer lugar por la dico y director general del Centro de Asistencia del
Dra. Esperanza Martínez, miembro de la comisión Sindicato Médico del Uruguay completará este
de Economía de la Salud del Paraguay y comple- abordaje multinacional de la temática a través de
mentará su presentación la Lic. Sandra Villalba, un panorama de la situación en Uruguay.

La Experiencia en Paraguay

Esperanza Martínez* y Sandra Villalba•

INTRODUCCIÓN
Nuestra presentación tiene como objetivo, en primer lugar, analizar algunos aspectos conceptua-
les que nos permitan abordar y comprender mejor la relación de la equidad-inequidad social frente a los
sistemas de seguros públicos y privados. En segundo lugar, presentar brevemente la grave situación de
inequidad social que tiene el Sistema de Seguro Público y Privado en el Paraguay.

EL CONTEXTO HISTÓRICO
Podemos afirmar que hasta el año 1950, la mitad del siglo que recientemente hemos dejado, so-
bre todo para la medicina occidental, se habían desarrollado 1950 años de historia, y las características
de la misma eran básicamente actos simples, muy relacionados al trabajo liberal e individual de la aten-
ción clínica, basada en la relación médico - paciente, la historia clínica y el riguroso examen clínico se-
miológico, complementados con el incipiente desarrollo de la tecnología médica diagnóstica y terapéu-
tica. La investigación científica, el desarrollo de la industria tecnológica médica y farmacológica, inicia-
ban su carrera de desarrollo acelerado.
En cambio, en los siguientes 50 años de la historia de la medicina occidental, con el que finalizó
el siglo XX, se han producido cambios vertiginosos en lo que hace a los conceptos relacionados a la

* Médico. Especialista en Salud Pública. Pte. Del Círculo Paraguayo de Médicos. Miembro de la Comisión de Economía y Salud
del Paraguay.
• Economista. Consultora del Centro de Información y Recursos para el Desarrollo. Paraguay.
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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

atención de la salud, a la tecnología médica diagnóstica y terapéutica, al trabajo liberal de los profesio-
nales de la salud, las condiciones del trabajo médico, a los modelos de prestación y de financiación de
los servicios de atención de la salud y los modelos de funcionamiento de los sistemas públicos y priva-
dos en los diferentes países de la región latinoamericana. Estos cambios, por demás irreversibles en mu-
chos aspectos, son en parte responsables de muchas de las "reformas" iniciadas al interior de los países,
ya que el resultado del desarrollo del modelo de la medicina moderna occidental y el crecimiento y el
modelo de funcionamiento de los sistemas de salud, han dejado una gran deuda social con más de dos
tercios de la población del continente, que no tienen acceso a una atención apropiada de su salud: la
inequidad social.
La inequidad social, se introduce fuertemente como concepto en el sector salud, a partir de la "cri-
sis del desarrollo", crisis que se reconoce principalmente a partir de la década de los 80, cuando se eva-
lúa que el desarrollo basado exclusivamente en el modelo de crecimiento económico, la producción, la
productividad y el ahorro, no será suficiente si el mismo no resuelve las condiciones y la calidad de vi-
da de las personas. Por citar un ejemplo, en la década de los años 70, ante de la crisis actual, la canti-
dad absoluta de pobres aumentó en casi 40 millones de personas, durante un periodo en que práctica-
mente todas las economías de América Latina estuvieron creciendo a tasas bastante aceleradas.

CONCEPTO DE EQUIDAD
El concepto de equidad en salud, puede ser abordado, desde la perspectiva de la igual oportuni-
dad de todas las personas que participan de un sistema de salud, de tener acceso a los servicios de acuer-
do a sus necesidades reales de salud. La inequidad en el acceso se puede deber a razones económicas
de las personas para cubrir sus gastos en salud, a la distribución geográfica de los servicios, a las barre-
ras impuestas por las creencias, la cultura y la educación. El concepto de equidad en el acceso: significa
que las personas acceden a la atención de salud de acuerdo a su necesidad y no de acuerdo a su nivel
de ingreso. El concepto de equidad en el financiamiento: significa que la gente participa en el financia-
miento de su salud con relación a su nivel de ingreso y no en relación a sus riesgos de salud.
Con la introducción de los conceptos filosóficos que aportaron los Sistemas de Seguridad Social,
se entendía que la equidad consistía en hacer accesibles a cada persona todos los servicios que el desa-
rrollo moderno de la medicina estimaba conveniente. Hoy en día se hace necesario considerar que un
sistema de salud es equitativo si le permite a todos el acceso a los servicios de salud que contribuyan
en forma eficaz en el tiempo y el espacio, a una mejoría de la salud de la población y a la igualdad en
términos de niveles de salud de los individuos dentro del contexto global de la sociedad.
Cuando analizamos el concepto de equidad y sistemas de seguros públicos y privados, nuestro en-
foque se centra principalmente en la oportunidad de las personas, independiente a su nivel de partici-
pación en la financiación de los sistemas, para acceder y elegir servicios de salud, según sus necesida-
des reales, y de que dichos servicios cuenten con la satisfacción plena de los usuarios. Por lo tanto, el
desafío de los sectores de la seguridad social en salud, tanto del sector público como privado radica en
los modelos de financiamiento, la provisión y entrega satisfactoria de los servicios, el aumento de la co-
bertura de servicios y de riesgos cubiertos y el control del gasto de las prestaciones de salud.

LOS MODELOS DE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS


En el funcionamiento de un modelo de atención de salud intervienen de manera genérica tres
agentes: el que presta la atención de salud, el que recibe la atención y el que la paga. Los sistemas de
aseguramiento han centrado su eje de funcionamiento y desarrollo con relación a las fuentes del finan-
ciamiento, la administración de los costos de los servicios, la modalidad de la oferta de los servicios y la
modalidad de pago a los prestadores de dichos servicios. De cualquier manera, sea el financiamiento pú-
blico o privado, al final es siempre la población la que paga los costos de salud, ya sea por pago direc-

55
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

to, cuota, cápita o prima para recibir los servicios o indirectamente al abonar sus impuestos, ya que con
los mismos se financian los servicios públicos.
Los cuatro principales modelos de subsistemas de prestación de servicios de salud que coexisten en
nuestros países latinoamericanos son los siguientes:
a) Servicios Públicos financiados por ingresos generados por impuestos.
b) Seguro Social, a través de contribuciones obligatorias de empleados y empleadores.
c) Compañías de Seguros Privados, Empresas de Medicina Prepaga, Modelos Gerenciados, Mutua-
lismo, Cooperativas, con pago de primas o cuotas por la provisión directa de la atención de salud,
o a través de indemnizaciones o reembolso de costos incurridos
d) Atención privada con pago directo por servicio.

Estos cuatro sistemas parecen ser muy distintos, e incluyen a diferentes grupos sociales. Sin em-
bargo, coexisten con duplicación en la cobertura y el financiamiento. Los pobres y aquellos que traba-
jan en el sector informal de la economía, o en las áreas rurales utilizan principalmente los servicios pú-
blicos, pero en algunos caso acuden a servicios privados y siempre compran medicamentos en el sector
privado. Así también, los ricos o los que cotizan en el seguro social, a menudo adquieren seguros pri-
vados para mejorar o ampliar la atención de su salud. La incapacidad de la mayoría de los gobiernos pa-
ra evaluar los ingresos del sector informal o rural y la duplicación del pago por servicios, lleva a una
mayor ineficiencia y a un aumento de los costos de salud.

LOS SISTEMAS DE SEGUROS DE SALUD


El aseguramiento como función genérica se entiende como el sistema que cubre a individuos y/o
poblaciones frente a determinados riesgos y/o daños para su salud, a cambio de una determinada con-
traprestación económica. El Seguro es el sistema de pago periódico de un pequeño monto de dinero
(prima) para proteger a la persona en los casos de contingencias (incertidumbre). El objetivo principal
del seguro es dar seguridad financiera al individuo. El seguro sirve para disminuir los riesgos de enfren-
tar una situación que esté fuera de las posibilidades financieras del individuo o su familia.
Los principios filosóficos con los que nacen durante la primera mitad del siglo XX, los Sistemas de
Seguridad Social en el mundo son: la universalidad, la equidad, la atención integral a la salud, la acce-
sibilidad económica, la redistribución y su validez como derecho social. Los Seguros Privados, se susten-
tan principalmente en una "conciencia económica", que ha obligado al desarrollo de modelos de costo-
eficiencia, incentivos para la disminución de costos y aumento de la calidad a través de la competencia
y la regulación del sistema. Pero para ser sustentables todos los sistemas de seguro deben lidiar en for-
ma exitosa contra las fallas del mercado de la salud: economía de escala, riesgo moral, selección de ad-
versa de riesgo y asimetría en la información. Asimismo, los sistemas de seguros públicos y privados tie-
nen grandes desafíos en lo que hace referencia a la calidad y calidez de la prestación de los servicios;
los nuevos paradigmas de la relación médico - paciente, médico - condiciones del mercado de trabajo;
atención adecuada de salud y desarrollo tecnológico y modelos "eficientes" para el control de los costos
ascendentes de las prestaciones de salud.

EL SISTEMA DE SEGURO PÚBLICO


La entidad garante de las prestaciones de los servicios cubiertos (Planes de Salud), se correspon-
de con las Instituciones de Seguridad Social, siendo reguladas a través del derecho público. En la mayo-
ría de los países los seguros públicos son financiados principalmente por las contribuciones individua-
les de empleados y empleadores, a través de tarifas únicas, o de porcentajes de aportes según el nivel
de salarios o de ingreso totales (totalidad de los ingresos y no sólo salarios). En las últimas décadas se
han producido transformaciones al sistema público con el desarrollo de modelos de privatización de

56
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

prestación de servicios al interior del sistema público, así como de los modelos de "paquetes básicos de
servicios", y redistribución de fondos solidarios a sectores de menores recursos.
El gran porcentaje de la población de empleo informal en América Latina, sumado al porcentaje
de población de actividad agrícola - rural y el creciente incremento de la pobreza estructural en los paí-
ses de la región, explican sobradamente el bajo nivel de cobertura que estos seguros públicos en gene-
ral han logrado hasta la fecha en la mayoría de nuestros países latinoamericanos. Los excluidos son aque-
llos con mayores necesidades básicas de salud.
Los Seguros Públicos son generalmente únicos, por lo tanto adquieren las características de los mo-
nopolios, lo que predispone al riesgo de la "captura política", de las dificultades para el control de la co-
rrupción y dificultades para mantener la calidad de la prestación de los servicios, ante la ausencia de in-
centivos de la competencia regulada. El costo de los servicios es generalmente alto en relación a crite-
rios de costo - efectividad, costo - oportunidad y costo - eficiencia. Tanto prestadores como usuarios tie-
nen pocos incentivos para corregir estas ineficiencias (riesgo moral). El incremento del gasto asociado
al riesgo moral puede ser el resultado de cambios de comportamiento del paciente o de los proveedo-
res. Pacientes a los que se les subsidia la atención pueden demandar una mayor cantidad de servicios;
o los proveedores sabiendo que los pacientes no pagan el costo de los servicios, pueden incrementar
los tratamientos recomendados y/o los precios de estos servicios.
Por otra parte, su capacidad de compra es más potente, lo que lleva a implementar regulaciones
que eviten la selección adversa del riesgo por edad, sexo, ingresos, preexistencia de riesgos individua-
les de salud y permite una mejor redistribución al interior del sistema que garantiza mayor equidad.

LOS MODELOS DE SEGUROS PRIVADOS


Los Seguros Privados pueden funcionar dentro del mercado como entidades con fines de lucro
(compañías de seguros, empresas presagas con o sin modelos de atención gerenciada) y entidades sin
fines lucro (mutualismo, cooperativas, empresas prepagas gremiales, fundaciones).
A las entidades de medicina pre-paga, "atención gerenciada" (managed care), se las asocia a mo-
delos administrativos - gerenciales que se fundamentan en el enfoque económico, el incentivo a la com-
petencia y la elección de los prestadores, confrontado el modelo sobre todo con las características mo-
nopólicas de los sistemas estatales descritos anteriormente. El beneficiario paga una tarifa periódica fija,
que lo habilita al consumo de una oferta definida de prestaciones, reglamentadas dentro de un Plan de
Salud. Los ingresos fijos de las organizaciones son los mayores incentivos para controlar el costo, sea
mediante mayor eficiencia o una mejor resolución de los problemas de salud de sus pacientes. En EEUU
la atención gerenciada tiene ya una larga experiencia y ha demostrado su capacidad drástica para redu-
cir costos. En América Latina han iniciado un efecto de expansión importante en los últimos 5 años.
Los sistemas de seguros privados son los que mayoritariamente aplican sistemas que fortalecen las
fallas del mercado como ser la selección adversa de riesgos y asimetría en la información. Los mecanis-
mos regulatorios desarrollados permiten seleccionar a los individuos de menores riesgos, expulsando del
sistema a los individuos generalmente con mayores necesidades de atención de salud: las personas de
bajos ingresos económicos, los pacientes de la tercera de edad, los enfermos con patologías crónicas o
con necesidades de niveles de atención de alto costo y complejidad.

PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO


Los problemas más importantes a ser resueltos en los próximos años están relacionados: al aumen-
to del acceso de la población a las coberturas de salud, a la mayor eficiencia- oportunidad de la aten-
ción de los servicios, a la mayor satisfacción de la relación usuarios y prestadores de servicios y al me-
jor control del gastos para garantizar la sustentabilidad y desarrollo del sistema.

57
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

¿Qué tipos de reformas se deben aplicar al sistema de servicios público y privado? ¿Cuánto de re-
gulación, cuánto de Estado, cuánto de privatización y cómo? ¿Qué modelos garantizan financiación equi-
tativa, aumento de la cobertura y del acceso, costo adecuado y sustentable? ¿Dónde y qué modelos de
incentivos serán los más efectivos?
Al examinar las implicancias de diversas propuestas de reforma que hoy se discuten en nuestros
países es crucial tomar en consideración el contexto histórico del desarrollo político - social de cada país.
Esto incluye los aspectos que inciden en el sector salud: el desarrollo de la economía del país, la capa-
cidad del gobierno para asumir papeles de liderazgo y de regulación, y las realidades del actual sistema
de financiamiento y prestación de servicios de salud. La evaluación de estos factores dará pautas para
establecer el mejor "ambiente habilitador" para los proceso de reforma y proporcionará información acer-
ca de las limitaciones que existen, y las intervenciones que podrían necesitarse para facilitar la puesta
en marcha de un proceso que realmente logre resultados favorables y sustentables, a través de la legiti-
midad de la ciudadanía y sus gobiernos.
El análisis de la situación de la Seguridad Social del Paraguay, que veremos a continuación, con-
firma la hipótesis de que cada país tiene un horizonte común con sus hermanos latinoamericanos, pero
cada uno de nosotros deberá transitar su propio y particular camino.

SITUACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA DE SEGUROS DE SALUD EN PARAGUAY


ESTRUCTURA DEL SEGURO DE SALUD EN PARAGUAY
El Sistema de Seguro de Salud en Paraguay se encuentra actualmente estructurado de la siguien-
te manera:
Un seguro público obligatorio para los trabajadores, administrado por el Instituto de Previsión So-
cial (I.P.S.). El IPS constituye el seguro de salud más completo, y es el único que provee medicamentos
a través de farmacias propias o autorizando las compras de farmacias privadas, así como también la uti-
lización de servicios de salud de prestadores privados en caso necesario. Sus ingresos constituyen el
16,5% del aporte patronal y el 9% del aporte de los trabajadores, ambos sobre el salario del trabajador.
Además, el IPS se ocupa del sistema de jubilaciones y pensiones.
Por otra parte, el seguro privado de salud se encuentra conformado por 28 empresas de medicina
prepaga (Golden Cross, Migone, Sta. Clara, Reyva, San Roque, Servicio Médico Familiar, Cruz Blanca, etc.),
que engloban a aproximadamente unos 187.000 titulares. La provisión privada de servicios de salud ofre-
ce planes con primas diferenciadas por riesgo y está sesgada hacia los sectores de mayores ingresos.
Además, se encuentran la Sanidad de las Fuerzas Armadas, que presta sus servicios principalmen-
te al personal militar activo o en retiro y a sus familiares y la Sanidad Policial, que provee atención a sus
funcionarios, ex-funcionarios, familiares y presidiarios.

ANÁLISIS DEL SISTEMA DE SEGUROS DE SALUD


En el análisis cuantitativo de la situación del Sistema de Seguros de Salud se realizó principalmen-
te en base a una encuesta urbana de hogares del año 1996 y una encuesta urbana/rural de 1997/8, rea-
lizadas por la Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos y además, se además se revisaron
otros documentos.
CUADRO 1: COBERTURA POR TIPO DE SEGURO (POBLACIÓN URBANA)

TIPO DE SEGURO COBERTURA


I.P.S 19%
Privado individual 9%
Privado laboral 3%
No tiene 69%

58
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

En el cuadro1 se ilustra la cobertura urbana por tipo de seguro médico, sólo el 31% de la pobla-
ción urbana total del país posee algún tipo de seguro médico y el 69% restante no lo tiene. El 69% de
población urbana sin seguro médico debería atenderse en el Ministerio de Salud Pública y Bienestar So-
cial (MSP y BS), pero solamente la población urbana supera ampliamente la cobertura real del Ministe-
rio de Salud Pública y Bienestar Social, que llega tan sólo a 30% de la población total del país. (Análi-
sis del Sector Salud del Paraguay, elaborado por la OPS)
En el cuadro 2 se observa que el sector privado posee la mayor cobertura de la población urbana
del país con 40%, el MSP y BS con 24%, el IPS con 14% y el 22% restante lo cubren otros prestadores
como farmacias y parteras.

CUADRO 2: COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD POR TiPO DE PRESTADOR (POBLACIÓN URBANA)

TIPO DE PRESTADOR COBERTURA


I.P.S 14%
Ministerio de Salud Pública 24%
Clínica Privada + Médico Privado 40%
Otros 22%

Uno de los datos más contundentes en materia de seguros de salud se observa en el cuadro 3, el
cual revela que del total de personas con seguro médico de IPS sólo el 57% consultan en IPS, el 26% en
centros privados, el 7% en el MSP y BS y el 10% prefieren consultar con curanderos, farmacias, parteras,
aún teniendo seguro de IPS. El cuadro también refleja que muy poca gente que no tiene seguro médi-
co elige a IPS para consultar y de las personas que poseen seguro, ninguna elige a IPS.
Cabe preguntarse por qué los afiliados de IPS no usan el seguro de salud siendo que tendrían bue-
na cobertura. Hay dos cosas que conspiran para que ello sea así:
Primero, la distribución de la capacidad instalada de la seguridad social, no está distribuida de
manera homogénea en todo el país. Está concentrada en Asunción y en algunas ciudades del interior de
mayor importancia. Después, hay niveles tipo puestos de salud en el sector público que son de la segu-
ridad social en los lugares rurales. Nosotros tenemos casi un 40% de la población que es rural, disper-
sa, y tanto para el sector privado como para la seguridad social el acceso a los servicios es un proble-
ma y ha sido enfocado de manera estratégica. Entonces la gente cotiza sobre todo al sur del país por las
grandes empresas ligadas al tema del algodón, al tema de la recolección casi semindustrial, pero no tie-
nen acceso porque no hay una cobertura directa.
Por otro lado, todos los problemas que tiene la seguridad social están asociados a su carácter mo-
nopólico en un país donde el tema político es muy importante. Casi podría decirse que hay una captu-
ra de los fondos previsionales por parte de los entes políticos y del sector empresarial ligado al sector
político, que prácticamente distrae los recursos, y eso produce un deterioro de la calidad. Por lo tanto
la gente de mayores ingresos cotiza obligatoriamente, pero opta por un servicio de salud privado, de
costo directo y de sistema de prepago. Los más pobres tampoco acceden, a veces aunque lo coticen,
porque viven en situaciones o en zonas donde no hay realmente capacidad de acceso fácil o eficiente.
En resumen se deduce que si una persona que tiene seguro de salud de IPS consulta en el sector
privado, lo más probable es que el individuo tenga doble seguro, es decir que posea el seguro público
obligatorio y que también posea seguro privado. Esto se debe a que por la mala calidad en la atención
del seguro público el individuo opta por un seguro privado, lo cual implica que existen filtraciones del
sistema y por lo tanto, señales de reformas.

59
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

CUADRO 3: ¿DÓNDE SE ATENDIERON?

PRESTADOR CLÍNICA MÉD. MINIST. SALUD


I.P.S. OTROS
TIPO DE SEGURO PRIVADA PRIVADO PÚBLICA
I.P.S. 57% 15% 11% 7% 10%
PRIVADO INDIVID. 0 73% 12% 4% 11%
PRIVADO LABORAL 0 62% 9% 18% 11%
NO TIENE 0,5 15% 24,5% 34% 26%

Con respecto a las horas de espera, el porcentaje mayor de personas que demoran 5 horas o más
posee IPS e inclusive las personas sin seguro médico demoran menos. El mayor número de personas
que consultan con una demora menor a 1 hora posee seguro privado individual. Las personas que con-
sultan en mayor porcentaje demoran menos de 1 hora.

CUADRO 4: HORAS DE ESPERA

TIPO DE SEGURO [<1] [1- 2] [2 - 3] [3 - 4] [≥5]

I.P.S. 31% 30% 19% 8% 12%


PRIVADO INDIVID. 73% 27%
PRIVADO LABORAL 81% 19%
NO TIENE 44% 24% 18% 5% 9%

La encuesta de hogares de 1997/8 permite realizar un mejor análisis de la cobertura de los segu-
ros de salud, debido a que incluye el área rural. El cuadro 5 revela que la cobertura a nivel nacional de
cualquier tipo de seguro sólo llega al 18,2% y el 81,8% no posee ningún tipo de seguro médico. En la
población urbana el 72% no tiene seguro médico, mientras que en el sector rural el 93,3% de la pobla-
ción no cuenta con seguro de salud.

CUADRO 5: COBERTURA POR TIPO DE SEGURO DE SALUD

POBLACIÓN POBLACIÓN POBLACIÓN


TIPO DE SEGURO
URBANA RURAL TOTAL
2.905.127 2.500.347 5.405.474
I.P.S. 16,4% 5,1% 11,2%
OTRO TIPO DE SEGURO* 11,7% 1,6% 7,0%*
NO TIENE 71,9% 93,3% 81,8%

* Otro tipo de Seguro incluye al Seguro Privado Individual con 3,7% de cobertura a nivel nacional, al Seguro Privado Laboral con
2,1% de la población total y de la Sanidad Policial y Militar 1,1% de cobertura nacional.

60
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

En el cuadro 6 se observa que las personas que se encuentran en los quintiles de menores ingre-
sos casi no acceden a ningún tipo de seguros de salud. A medida que aumenta el nivel de ingreso va
aumentando el acceso a los seguros de salud, sobre todo de las personas que eligen el seguro privado
individual. El IPS tiene un porcentaje más elevado (18,7%) de personas afiliadas del último quintil, de-
bido a la obligatoriedad para los trabajadores del sector formal, también el seguro privado individual en
el último quintil tuvo un importante incremento de 10,3 puntos porcentuales.

CUADRO 6: ACCESO A SEGUROS DE SALUD POR QUINTILES DE INGRESO

QUINTILES I.P.S. SEG. PRIV. SEG. PRIV. SANIDAD NO TIENE


DE INGRESO INDIVID. LABORAL MIL. - POL.

1 1,0% 0,0% 0,1% 0,1% 98,7%


2 5,6% 0,5% 0,9% 0,1% 92,8%
3 11,5% 1,1% 1,3% 0,8% 84,8%
4 17,9% 2,5% 2,8% 1,3% 75,2%
5 18,7% 12,8% 4,9% 2,6% 60,7%

En cuanto al acceso de seguros de salud por zonas geográficas el que posee mayor cobertura es
el IPS, en comparación a los demás seguros. El 93,3 % de la población rural no posee seguro de salud
y entre la población urbana, Asunción tiene la mayor cobertura de seguros (Cuadro 7).

CUADRO 7: ACCESO A SEGUROS DE SALUD POR ZONAS GEOGRÁFICAS

ZONA I.P.S. SEG. PRIV. SEG. PRIV. SANIDAD NO TIENE


INDIVID. LABORAL MIL. - POL.

Asunción 18,9% 15,8% 6,5% 3,7% 54,5%


Central Urb. 20,7% 5,6% 3,7% 2,4% 67,3%
Resto Urbano 12,1% 2,6% 1,9% 0,3% 82,7%
Area Rural 5,1% 0,7% 0,5% 0,2% 93,3%

En el documento de "Análisis del Sector Salud del Paraguay", elaborado por la OPS, se refleja que
un 35% de la población total del país no cuenta con la asistencia de ninguna clase de prestador, es de-
cir que no accede a ningún servicio de salud. Se supone que dicha asistencia la debería dar el MSP y BS
pero en la realidad no lo realizan, debido a que no existen las condiciones necesarias para brindar asis-
tencia (entre 28% - 45% de los equipos de los centros de salud y 32% - 52% de los equipos de los hos-
pitales regionales están o deberían estar fuera de servicio). (Cuadro 8)

61
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

CUADRO 8: ACCESO A SERVICIOS DE SALUD. POBLACIÓN TOTAL

TIPO DE PRESTADOR: TEÓRICA REAL

Ministerio de Salud Pública 65% 30%


I.P.S. 20% 20%
Sanidad Militar 8% 8%
Sanidad Policial 1% 1%
Otros 6% 6%

PRINCIPALES PROBLEMAS DETECTADOS


En materia de seguro de salud tanto la equidad en el acceso como la equidad en el financiamien-
to son muy deficientes.
❑ Gran parte de la población paraguaya (81,8%) se encuentra expuesta a un alto riesgo fi-
nanciero, especialmente la rural, debido a que no cuentan con seguro de salud.
❑ En promedio el 92% de las personas que se encuentran en los quintiles de menores in-
gresos (del 1 al 3), no poseen seguro de salud.
❑ Una gran parte de la población (35%) no accede a los cuidados de salud, principalmen-
te la población con escasos recursos económicos.
❑ El seguro médico obligatorio del IPS se encuentra financiado por personas que no utili-
zan su servicio y optan por un doble aseguramiento. Esto se debe principalmente al di-
fícil acceso a sus servicios (colas - excesiva demora). Además, se ocupa del sistema de
jubilaciones y pensiones y ninguna de sus principales actividades la realiza bien. Es un
seguro muy barato para todo lo que ofrece.
❑ El sistema de seguro enfatiza las características médicas de la cobertura de los seguros y
muy poco las características financieras.
❑ La ineficiencia en la asignación de recursos (humanos, financieros, etc.), sin tener en
cuenta las consideraciones costo - beneficio (IPS).
❑ Falta de incentivos, mecanismos de control y regulación para lograr eficiencia y eficacia.
❑ La existencia de exceso de demanda por servicios de salud por parte de aquellas perso-
nas con seguro médico (riesgo moral), incidiendo directamente en el aumento del costo
del seguro, pues el seguro aumenta la probabilidad de que la persona consulte.
❑ El seguro privado de salud se concentra en la población con mayor ingreso (4to. y
5to. quintil).

CONCLUSIONES
En resumen, es necesario una reforma del Sistema de Seguros de Salud de acuerdo a criterios de
equidad, eficiencia, factibilidad, eficacia, calidad etc., para otorgar una mayor seguridad financiera a la
población. El IPS debería desmonopolizarse, separar sus funciones de pensiones y de salud; mientras
que el sector privado debería tener una mayor participación, de tal forma que el individuo tenga la po-
sibilidad de elegir el seguro que más le convenga.

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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

BIBLIOGRAFÍA
• C. Aedo y C. Sapelli., "Sistema de Seguros de Salud en Paraguay: Una Propuesta"
• Agustín Carrizosa y otros, "Diagnóstico sobre la Situación del Sector Salud en el Paraguay"
• OPS y OMS "Análisis del Sector Salud del Paraguay", Asunción, 1998
• C. Aedo "Determinantes de la Tasa de Consultas de Salud del niño y del adolescente"
• Saúl Osorio y Berenice Ramírez, Seguridad o Inseguridad Social: los Riesgos de la Reforma, México, 1997.
• Foro Subregional Andino sobre Reforma Sectorial en Salud, OPS-OMS/ AID. Santa Cruz, Bolivia, julio 1999.
• Daniel Whitaker, El Futuro de la Atención Gerenciada en América Latina, Fundación Mexicana para la Salud., México,
1997.
• Informe sobre Desarrollo Mundial, 1993.
• André Pierre Contadriopoloulos, Los Costos y la Equidad de los Sistemas de Salud, Washington. 1992
• Márquez P. Containing. Health Costs in the Américas. Health Policy and Planing. 1990.
• El Desafío de las Reformas de salud: compatibilizar solidaridad con eficiencia. Notas sobre economía y desarrollo, CE-
PAL 1997.
• Agustín Carrizosa, La Reforma de la Seguridad Social en el Paraguay: el caso del Sector Salud. CEPRO, Asunción. 1996.
• E. Richard Brown, Los problemas de los Costos de la Cobertura de Seguro y de la Atención a la Salud en los Estados
Unidos, Washington, 1992.

63
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

La Experiencia de Brasil

Alicia Domínguez Ugá*

INTRODUCCIÓN
En primer lugar quisiéramos agradecer a los amigos de la AES, en particular a Alberto Díaz Legas-
pe y a Ginés González, amigos desde hace 10 años y que nos permiten una vez más tener la gratifica-
ción personal de rever amigos y de aprender mucho de estas jornadas.
Cuando se nos planteó el tema del seguro público y el seguro privado, inmediatamente se nos
ocurrieron dos situaciones polares. Una en la cual un país ficticio tuviese un sistema de salud basado
únicamente en esquemas de seguro privado. Y otra, en un esquema de modelo o sistema nacional de
salud, como existen y que siempre son involucrados a esquemas de protección social de los estados de
bienestar social. Y ahí nos preguntamos: ¿existe el seguro público? Si pensamos que el seguro es por de-
finición la protección mediante un pago previo en relación con los riesgos futuros de gastos en salud y,
al mismo tiempo, pensamos en un modelo nacional de salud, en un sistema nacional de salud involu-
crado a un modelo de protección social wellfariano, no existe en éste la posibilidad de riesgo de gasto
en salud. En ese sentido, no nos sentimos muy cómodos utilizando la palabra "seguro público", para un
caso como ese. Existen, sí, seguros estatales: en el caso de Chile, por ejemplo, en el cual los individuos
tienen la posibilidad de optar entre un seguro ofrecido por el Estado o un seguro privado. Pero seguro
público nos suena extraño.

ACTUALES MODELOS MIXTOS PÚBLICO – PRIVADOS DE SEGUROS DE SALUD


Lo que sí se da en la realidad es una gama de mix, de modelos mixtos que quisiéramos explorar
en este encuentro, a partir principalmente del caso brasileño que es sobre el cual podemos extendernos
más. Por ejemplo, partiendo de la experiencia internacional, si tomamos un sistema nacional de salud
como el francés, que fue implementando progresivamente cada vez más copagos, tickets moderadores
o sea copagos por parte del usuario: ¿qué es lo que se viene verificando en las últimas dos décadas? Es
que esos copagos pesados, principalmente en relación a los gastos hospitalarios fueron engendrando la
necesidad de un sistema de seguros privado, en un país que tiene un sistema de salud público impor-
tante, para prevenir a las personas contra gastos privados en copagos. Ese es un primer modelo de mix,
de un sistema eminentemente público, en el cual fue naciendo todo un sistema complementario de se-
guro privado debido a la introducción del copago en ese país.
Otro modelo también mixto, en términos de público - privado es el nuevo modelo que algunos
países asiáticos vienen adoptando, conocido como las "Medical Savings Accounts", es decir cuentas de
ahorro privadas, individuales, para gastos en salud. Estas son cuentas de ahorro privadas, exclusivamen-
te destinadas a cubrir gastos privados en salud, en las cuales el Estado entra como patrocinador funda-
mental de las mismas. Creemos que es importante mencionarlo como una nueva manera, un nuevo mol-
de de mix Estado - Mercado, en el cual el Estado patrocina la compra de seguros privados a través de
cuentas individuales de ahorro para la compra de seguros privados de salud. Este es un nuevo formato
adoptado principalmente en Singapur y Malasia, que está teniendo bastante repercusión en las discusio-
nes internacionales. Hay que entenderlo como un sistema obligatorio en el cual el Estado transfiere los

*¨ Lic. En Economía. Presidente de la Asociación de Economía de Salud de Brasil.

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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

recursos que antes eran involucrados a la seguridad social a cuentas individuales de ahorro. Si bien no
sabemos si es en bancos privados o públicos, lo que sí creemos es que el punto crítico de este sistema
es que deja en manos de los individuos la decisión de cuándo procurar un médico. O sea, es un siste-
ma que en la medida en que cada individuo tiene una cuenta fija, una suma de recursos fija para utili-
zar una cantidad x de servicios, cuanto más servicios utilice más chica le queda la cuenta, o sea menos
podrá gastar en un futuro. No obstante, existen techos anuales de gastos para que el individuo no pase
por el riesgo de no tener dinero el año próximo para tratarse de la salud. De todas maneras, en la me-
dida que es un sistema que estimula a que los individuos traten de no gastar en salud y al mismo tiem-
po desestima cualquier procura por algún servicio colectivo, nos parece que es bastante cuestionable.
Un tercer modelo, que nace con predominancia absoluta del sector privado es el de los Estados
Unidos, que hoy ya es mixto. En Estados Unidos el sistema de salud nace en un esquema liberal que se
transforma después en un modelo de predominancia de los seguros privados, en el cual el Estado entra
de forma complementaria a través de los programas Medicare y Medicaid con seguro público. Ahí sí es
un seguro público. Por lo tanto, y podríamos seguir aquí con otros ejemplos, tomamos simplemente cua-
tro ejemplos más típicos que nos muestran la variedad de posibles mix, modelos mixtos de intervención
estatal-privada en el campo de los seguros.

EL CASO BRASILEÑO
El caso brasileño también representa un modelo híbrido. A pesar de que, como ya dijéramos en
otras oportunidades, el sistema de salud brasileño toma como modelo, como fuente de inspiración, el
modelo de salud inglés - que es un sistema de acceso universal e integral a la salud. En Brasil, desde los
años ’60, o mejor dicho desde los años ’50, ya venían naciendo seguros privados ofrecidos por las em-
presas para sus trabajadores y seguros que, como trataremos de demostrar luego, conforman un sector
que se interrelaciona y se superpone en muchos casos con el sector público. Es eso lo que explorare-
mos a continuación.
En relación con el S.U.S., Sistema Único de Salud, no nos detendremos ahora, ya que en otras
oportunidades tuvimos el placer de compartir en este ámbito la experiencia brasileña pública. Nos remi-
tiremos apenas a la discusión que tuvo lugar previamente en este encuentro, en relación al sistema de
transferencias del nivel central a estados y municipios y la cuestión de la equidad. El sistema de salud
público brasileño aparece en el gráfico presentado por Adam Wagstaff como un sistema regresivo; real-
mente lo debe ser si se toma en consideración que las camadas de alto ingreso pueden usar los servi-
cios públicos tanto como las de bajo ingreso. No hay políticas de focalización en Brasil. A pesar de eso,
el sistema de transferencias de recursos del nivel central a estados y municipios es de tal molde, que po-
co a poco permite que se vayan implementando, que se vayan dando incentivos financieros a la imple-
mentación de programas por parte de los municipios destinados a las poblaciones más carentes, las po-
blaciones rurales y periféricas urbanas. Nos referimos a que el sistema de transferencias del nivel central
para estados y municipios se da mediante una parte que es un pago per cápita fijo, independiente de
las diferencias en los niveles de necesidades, de oferta o cualquier otro tipo de indicador; simplemente
se utiliza la fórmula per cápita. Pero paralelamente a este sistema de transferencias financieras entra la
cuestión de la redistribución a través de todo un sistema de incentivos para que los estados y munici-
pios vayan asumiendo progresivamente programas tales como combates de carencias nutricionales, pro-
gramas de salud de la familia, etc. que hacen que, eso esperamos, la curva que Adam Wagstaff vaya a
mostrar dentro de cinco años sea diferente.

65
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

EL SECTOR DE SEGUROS PRIVADOS DE SALUD EN BRASIL


Luego del breve paréntesis anterior presentaremos los principales rasgos del sector. El sector de
seguros privados de salud en Brasil, como se verá, tiene grandes similitudes con el sistema norteameri-
cano y al mismo tiempo tiene algunas diferencias importantes.
EMPRESAS DE MEDICINA DE GRUPO TIPO HMO AMERICANAS
Las similitudes son que existe un predominio de empresas de medicina de grupo, asemejadas a las
HMO americanas. Nacen de empresas médicas que ofrecen planes de salud con servicios médicos
hospitalarios propios o contratados y cobran un valor per cápita fijo.
Este modelo de medicina de grupo cuenta con servicios propios y también contrata servicios hos-
pitalarios y ambulatorios privados. Tiene un número de usuarios de 17.800.000 personas; son 730
empresas y efectuaron en el año ‘98, 90 millones de consultas y 1.800 millones de internaciones
hospitalarias. Como puede verse, predomina el contrato de camas hospitalarias que no son de pro-
piedad de la empresa. La facturación anual es de casi 4.000 millones de dólares al año.
COOPERATIVAS MÉDICAS
El segundo modelo es el de las cooperativas médicas. Este creo que no existe en Estados Unidos.
En Brasil este es un segmento del sector de seguros privados bastante importante. Son realmente
cooperativas médicas que ofrecen no sólo sus propios servicios ambulatorios sino que también con-
tratan servicios que no les pertenecen, tales como hospitales acreditados. Lo que tienen de caracte-
rístico es que éstas cooperativas médicas, por lo general, son cooperativas que actúan a nivel mu-
nicipal. Cada cooperativa tiene derecho a actuar en un determinado municipio y su característica
en relación a los demás modelos de seguros de salud es que ellos por lo general exigen exclusivi-
dad a los médicos cooperados, quienes no pueden atender pacientes particulares. Hay municipios
como Río de Janeiro en que, dado el tamaño de las clientelas, las cooperativas no tienen poder co-
mo para exigir a los médicos cooperados exclusividad. En total son 326 grandes cooperativas.
Las cooperativas actúan de la misma forma que las empresas médicas, o sea venden planes de la
misma naturaleza que otros tipos de empresas y ofrecen servicios ambulatorios y hospitalarios. Su
facturación anual se aproxima bastante a la facturación del principal sector, que en términos nu-
méricos es el sector de las empresas de medicinas de grupo.
EMPRESAS DE AUTOGESTIÓN
Una tercera categoría o tercer segmento de empresas que ofrecen planes de de salud son las que
llamamos allá "empresas de autogestión". Son las grandes empresas, muchas veces estatales como
la Petrobras o el Banco de Brasil y algunas veces privadas como la Volkswagen. Ofrecen planes
de salud para sus propios funcionarios. Evidentemente se diferencian de las demás porque tienen
una clientela muy delimitada, pero en lo demás actúan de la misma forma que las dos categorías
anteriores en el sentido de que también gerencian servicios. Algunas veces tienen determinados
servicios propios pero muy raramente y, como verá en la parte final, operan a costes más altos
que las demás.
Comprenden unos 5 millones de usuarios- que gastan 4,6 mil millones de dólares en contraposi-
ción a casi 18 millones de usuarios de las empresas de medicina de grupo que gastan casi 4 mi-
llones. O sea que se trata de planes mucho más generosos, porque son planes que las propias em-
presas ofrecen para sus funcionarios y sus empleados. Por el hecho de que son planes mucho más
generosos en el sentido en que no excluyen enfermedades e incorporan procedimientos de alto
costo, movilizan sumas de recursos muy importantes proporcionalmente al número de beneficia-
rios que incluyen.
Desde ya les anticipamos que está habiendo una mutación de este modelo, ya que algunas de las
principales empresas que ofrecen planes de autogestión ya empiezan a vender estos planes para perso-
nas que no son sus propios funcionarios. Por ejemplo, la CASSI, que es la empresa de autogestión de
los funcionarios del Banco do Brasil está actualmente vendiendo planes a personas que no pertenecen
al Banco. Este es un primer desvío que ya empieza a verificarse en relación a esta tipología.

66
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

SEGURO DE TIPO TRADICIONAL


Por último, está el tipo de seguro tradicional que ofrece libre elección de médicos y hospitales: esa
es la gran diferencia en relación a los demás esquemas. Los demás esquemas de seguro trabajan clási-
camente con una red gerenciada y una limitación de elección mayor. Teóricamente el seguro ofrece una
libertad de elección mucho mayor. Decimos clásicamente y teóricamente por lo siguiente: porque cada
vez más el seguro en Brasil se está asemejando, se está pareciendo a los formatos de empresas anterio-
res en el sentido en que pasa a gerenciar médicos y hospitales, cosa que antes no hacía. Al mismo tiem-
po se observa que los planes ofrecidos por las Empresas de Medicina de Grupo (tipo HMO) ya ofrecen,
en algunos casos, planes en los cuales existe la posibilidad de libre elección. Entonces, como decíamos,
estos modelos se mezclan mucho y al final de cuentas lo que distingue mucho más hoy en día una em-
presa, un tipo de empresa de seguro de salud de otra, no es tanto la definición clásica sino que es el ti-
po de plan que cada una ofrece.

COMPARACIÓN DEL SECTOR PRIVADO Y EL PÚBLICO


Para comparar entonces el sector privado de seguro con el sector público, infelizmente no dispo-
nemos de los datos del número total de consultas porque el seguro tradicional no mostró los datos am-
bulatorios, sólo el número de internaciones. Comparándose estos dos segmentos se observa que el sis-
tema público ofrece anualmente, esto es en el año ’98, casi 12 millones de internaciones hospitalarias
mientras que el segmento de salud suplementario, o sea los seguros privados en Brasil, efectuaron 4,2
millones de internaciones hospitalarias.
En contraposición si se verifica la diferencia entre recursos de uno y otro, se observa que la dife-
rencia entre recursos es infinitamente menor que la diferencia entre la producción de ambos sectores.
Ahí creemos que se pueden pensar varias cosas, levantar varias hipótesis. Evidentemente que incide so-
bre estos 18,7 millones de reales en la época en el que equivalían a dólares (ahora no), el hecho de que
se trata de un sector lucrativo de la economía. Evidentemente eso pesa, pero creemos que eso no expli-
ca totalmente la pequeña diferencia en términos de gastos en salud en contraposición a la enorme dife-
rencia en términos de la producción. Pensamos que aquí entran algunos elementos de la teoría de se-
guros, como por ejemplo la "ley de los grandes números". Evidentemente, como ya ha sido discutido en
otras oportunidades, el compartir el riesgo en grandes grupos es mucho más fácil que compartir el ries-
go en el ámbito de pequeños grupos. ¿Por qué? Para grandes grupos, para grandes números, los even-
tos son mucho más previsibles que para el caso de pequeños grupos. Es mucho más fácil prever cuál
va a ser el porcentaje de personas que harán un parto por cesárea en un grupo de diez millones de per-
sonas, que prever lo mismo en un grupo de diez personas. En ese sentido, en la medida en que se da
ese fenómeno, es que es más difícil prever el riesgo real de gastos de salud en un grupo pequeño que
en un grupo grande, entonces evidentemente el precio, la prima de los seguros incorpora este factor de
lo no conocido, del riesgo no conocido.
Naturalmente, cuanto más empresas de seguro existan, mayor tenderá a ser la prima de los segu-
ros. Entonces esto explica en buena parte también el por qué de esta no similitud de las diferencias en-
tre producción y recursos movilizados. Incide también la cuestión de que en los seguros públicos no se
da todo el proceso de selección adversa que también encarece los planes de salud privados. Los pacien-
tes más saludables no tienden a salir de los esquemas de salud públicos pero sí tienden a salir de los
esquemas de salud privados, por lo cual llevan a encarecer el seguro privado. Este proceso de selección
adversa ya ha sido discutido aquí en otros momentos por ello no insistiremos sobre él, pero creemos
que también explica la diferencia observada en las cifras.

67
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

INTERRELACIONES Y SUPERPOSICIONES ENTRE EL SISTEMA PÚBLICO Y PRIVADO.


Comentábamos al principio que el caso brasileño es un caso típico de interrelaciones y superpo-
siciones entre el sistema público y privado. Trataremos aquí de hacerlas más explícitas.
En relación a las superposiciones, en primer lugar hay una superposición de la red de prestado-
res de servicios de salud. Gran parte de los hospitales y ambulatorios privados prestan servicios tanto al
sistema público como al sistema de seguros privados. La más importante superposición es la de la clien-
tela, porque los clientes de seguros privados se atienden en los casos más serios en los hospitales pú-
blicos. Por ejemplo, en servicios de emergencias, en los casos de hospitales para accidentados, siempre
la atención - independientemente si la persona tiene o no seguro - es de preferencia hecha por hospi-
tales públicos. En ese sentido (y esto remite a la equidad), el sector público está emitiendo un gasto pa-
ra el cual el sector privado ya fue previamente pagado. Esto ya es un elemento que nos remite a algu-
na reflexión sobre la equidad en esta superposición que se observa en Brasil, y que creemos que pro-
bablemente se debe observar también en otros países.
Lo que pasó allá es que a partir de diciembre del 1999 los servicios públicos, prestados a pacien-
tes que poseen planes privados de salud están siendo cobrados por el Estado a cada aseguradora me-
diante una tabla de precios que corresponden a precios por procedimiento. Por ejemplo apendicecto-
mía, histerectomía, etc.
Otra gama de relaciones que nos remite al problema de la equidad, que también se establecen
entre seguro público y privado en Brasil dicen respecto a la cuestión fiscal, a las relaciones fiscales que
se dan entre el sector productivo de la economía llamado seguro salud y el fisco, el Tesoro Nacional. En
primer lugar, lo más importante es la posibilidad real que existe en Brasil de deducir los gastos de sa-
lud en los impuestos de rentas, tanto por personas físicas como por personas jurídicas. Entonces allá des-
contamos del impuesto de renta que debemos todos los gastos privados que efectuamos en salud, tan-
to con pago directo a médicos como con el pago referente a seguros que uno compre. Entonces en ver-
dad lo que sucede, es que a medida que el Estado abre más estas deducciones, lo que llamamos de re-
nuncia fiscal, en la medida en que el Estado renuncia a recaudar impuestos a favor de aquellos que emi-
tieron gastos privados en salud, lo que está haciendo el Estado, la sociedad como un todo obviamente,
es viabilizar el consumo privado de seguros de salud por una parte pequeña de la población. En ese
sentido decíamos que nos remite a la cuestión de la equidad: porque obviamente toda la sociedad está
financiando el acceso a seguros que se da por parte de apenas un pequeño segmento de la población.
Además de eso, existen otras relaciones fiscales, que se dan en el campo de algunos segmentos
de los seguros de salud, como por ejemplo las exenciones tributarias a las que tienen derecho las coo-
perativas médicas. Por el hecho de ser cooperativas, ellas no pagan ningún impuesto, y consideramos
que algo a pensar es si efectivamente tendría que ser así o no. Por otro lado hay muchas aseguradoras
que consiguen por algún mecanismo de derecho tributario, caracterizarse como entidades sin fines lu-
crativos o de carácter filantrópico, a partir de lo cual pasan a no tener que pagar absolutamente ningún
impuesto.
Además de eso existe lo que llamamos allá evasión fiscal, es decir las diversas formas de evadir el
pago de impuestos, y éstas no sólo tienen que ver con la salud sino con todos los sectores de la econo-
mía en Brasil.
Finalmente pensamos que estas interrelaciones entre el sector público y privado no se deben dar
sólo en Brasil. Del ejemplo que nos presentaron las amigas de Paraguay nos quedó claro que también
existen superposiciones y también existen interrelaciones importantes a ser explicitadas, y creemos que
una buena forma de pensar la equidad a partir de los seguros públicos y privados es justamente viendo
y analizando esas interrelaciones.

68
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

La Equidad y el Sistema de Salud en el Uruguay

Félix Rígoli*

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA COLECTIVO DE SALUD DEL URUGUAY


Comenzaremos por comentar algunas características del sistema colectivo de salud del Uruguay.
En realidad, en nuestro país probablemente alrededor de un 70% de la población tiene cobertura a tra-
vés de sistemas colectivos que se llaman Instituciones de Asistencia Médica Colectivas, de las cuales al-
gunas son eso específicamente y otras son sistemas de tipo estatal pero que tienen algunas característi-
cas similares tales como por ejemplo la de las fuerzas armadas, policía y de algunos centros estatales.
Son en realidad formas de colectivizar el riesgo en salud dadas por la sociedad uruguaya. Un poco so-
bre la base de lo que decía Alicia Domínguez Ugá, formar grupos lo suficientemente grandes de mane-
ra tal que el riesgo personal pueda compartirse con otras personas, para hacerlo de alguna manera más
predecible y más útil.

LA COBERTURA DEL RIESGO EN SALUD


❑ La impredictibilidad del riesgo personal
❑ El "spread" en el tiempo
❑ El "pooling"en la comunidad

La formación de estos sistemas colectivos al menos en mi país y creemos que en todos lados, tie-
nen aproximadamente el mismo origen; es que en realidad existe una impredictibilidad individual del
riesgo en salud. Pensamos que sobre todo cuando más avanzan la tecnología médica y los recursos te-
rapéuticos, en realidad es casi imposible que una persona pueda decir que con sus propios recursos es
capaz de atender todas las posibles contingencias que tenga en materia de salud. Como son contingen-
cias vitales, esa persona tiene que buscar la manera de asegurar eso que por sus propios recursos no va
poder asegurar individualmente.
Entonces las dos formas clásicas de lograrlo son extender en el tiempo esos riesgos, es decir vamos
a tener un riesgo en un momento determinado de nuestra vida, puede ser al nacer o a los ochenta años,
pero si pudiéramos hacer algún tipo de previsión de eso como comentaba recién Alicia Domínguez Ugá
de las cuentas de ahorro médico, podríamos a lo largo del tiempo, ahorrar lo necesario para el día que
lo precisemos.
La otra forma es hacer un pool de riesgo en una comunidad, que puede ser una comunidad rela-
tivamente pequeña o puede ser una comunidad relativamente grande, puede ser un país entero o pue-
de ser otro tipo de unidad geográfica o política. Pero lo cierto es que son formatos en los cuales se con-
forma un fondo en el cual todas las personas aportan regularmente para eventos que son eventualmen-
te catastróficos o irregulares, y en momentos impredecibles. Es decir, estos tipos de mecanismos están
basados en el fondo en una característica psicológica que es la inseguridad vital que tiene una persona
frente a sus riesgos en salud. Además tienen una característica económica que cada vez se va agudizan-
do más, que es la imposibilidad de hacer frente a estos riesgos con los recursos individuales.
Estos sistemas colectivos que son los que vamos a comentar porque en el fondo por lo menos en
Uruguay son un poco la forma predominante del financiamiento de la prestación.

* Médico. Director General del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay.

69
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

LA COBERTURA DEL RIESGO EN SALUD


❑ Las chances de creación de fondos
• Los fondos privados
• Los fondos públicos
• Los fondos solidarios
❑ Otros usos de esos fondos

Estos fondos, por supuesto, pueden crearse en forma privada a partir de iniciativas individuales o
a partir de empresas que descubren esta necesidad en la gente y de alguna manera la capitalizan ven-
diendo un seguro. Pueden crearse en forma pública a través de la conciencia de la sociedad de que és-
te es un riesgo que debe ser socialmente protegido, y se forman los fondos necesarios para cubrirlos.
También hay, y éste es el caso uruguayo más específico, lo que podríamos llamar fondos solida-
rios. Es decir, algo que no es un fondo exclusivamente privado o comercial que se forma a partir de una
venta, un seguro privado ni tampoco es necesariamente un fondo nacional, sino que son colectividades,
comunidades como se dio originalmente en la Argentina. Es decir, grupos que tienen algún tipo de afi-
nidad van creando mecanismos para tener el dinero para prevenir o prever instancias catastróficas de al-
gunos de sus miembros.
Eso que se da en relación con la financiación, también se da en parte en relación con la presta-
ción y aparecen modelos liberales de prestación, en los cuales pueden darse que cualquier empresario
quiera ofrecer servicios a esos seguros o a las personas individuales.

LA COBERTURA DEL RIESGO EN SALUD


❑ La relación financiación- prestación
❑ Como se configuran los prestadores
• El modelo liberal
• El modelo estatal
• Los modelos mixtos

Están también los modelos estatales en los cuales existe alguna forma de monopolio estatal de la
prestación. En el caso uruguayo se da un sistema mixto a semejanza de buena parte de los países de
América Latina, en el cual hay prestadores privados y prestadores públicos. En el caso específico de Uru-
guay, se da una situación especial que es que los propios fondos solidarios, básicamente mutualistas y
cooperativas, tienen sus propios efectores. Quiere decir que combinan la función de financiación con la
función de prestación.
Veremos ahora los problemas que acarrea dejar que estas cosas funcionen exclusivamente en ba-
se al mercado. Alicia Domínguez Ugá daba una explicación muy clara acerca de por qué un sistema de
mercado de provisión de seguros va a terminar en aumentos en el gasto en salud, y eso es lo que está
en cualquier estudio sobre gastos en salud y sistema de organización de la financiación, que prueban
que a mayor número de sistemas de recolección de fondos y de financiación, mayor es el gasto total.

70
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

LA COBERTURA DEL RIESGO EN SALUD


❑ Las diferencias en el gasto en salud y los esquemas
de financiación y prestación
❑ La teoría del mercado en salud
❑ Las imperfecciones del mercado en salud

Y esto está también relacionado con cuantos más riesgos se pueden cubrir, fenómeno que se es-
tá desarrollando cada vez más. Es decir, que ya no es ayudar al desafortunado que tuvo una desgracia,
sino que ahora es cubrir permanentemente la atención de salud de una cantidad del 100% de la pobla-
ción, con posibilidad de seguirlo cubriendo cada vez más en mayores etapas, con mayores expectativas
de vida, con mayores recursos terapéuticos. Empiezan a aparecer dilemas en cuanto a la equidad de es-
tos fondos que son los que están a continuación.
Uno ideal sería dar todo a todos, lo que sería imposible. El otro es de alguna manera derivado del
primero: ya que no se puede dar todo a todos se termina dando mucho para algunos. La tercera opción
que parecería que es la síntesis de estas dos sería buscar cuál es ese algo que puede ser dado para to-
dos. Esto es lo que en la terminología de la reforma de salud se ha llamado paquete básico o canasta
básica. Esto es un concepto básico en cualquier programa de financiación colectiva de un servicio de sa-
lud, que es lo máximo que se puede dar para todos.

LOS DILEMAS DE LA EQUIDAD


❑ Todo para todos
❑ Mucho para pocos
❑ Algo para todos (paquete básico)

En el caso del sistema colectivo uruguayo, nosotros entendemos que ese sistema está más allá de di-
seños teóricos aunque en realidad el sistema nunca tuvo un diseño teórico, está sentado en valores socia-
les, está sentado en algunas convicciones que si bien difusamente, la sociedad comparte en cuanto a la ne-
cesidad de la protección de algunos riesgos, protección basada en mecanismos asociativos y solidarios.

LAS CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA COLECTIVO URUGUAYO


❑ Los valores sociales del sistema uruguayo
❑ La evolución histórica del sistema
❑ La participación de los médicos, de los usuarios y del Estado

Evolucionó a partir de comunidades de inmigrantes que originalmente donaban un jornal de su sa-


lario para ayudar a las familias de los desafortunados, o a la gente que tenía algún problema. Posterior-
mente se transformaron en grandes organizaciones de asistencia que son hoy algunas de las empresas más
grandes del país. En esas empresas han participado siempre los médicos sobre las bases de cooperativas
médicas, han participado usuarios porque algunas de las más grandes son en realidad cooperativas de
usuarios, y también ha participado el Estado. Desde el año 1943 en adelante el Estado regula estos siste-
mas colectivos. Si bien son sistemas de naturaleza privada en realidad, desde hace ya casi sesenta años es-
tán siendo regulados estrictamente como una de las funciones del Estado.

71
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

EL SISTEMA DE SALUD EN EL URUGUAY: TENDENCIAS Y PERSPECTIVAS


1. LOS VALORES SOCIALES Y SUS TENDENCIAS
Lo que comentaremos a continuación se basa en un relevamiento que se hizo en 1.999 sobre cuá-
les eran las tendencias y perspectivas del sistema de salud del Uruguay. Es un estudio del tipo Delphi
en donde se ve cuáles son los valores sociales y las tendencias de esos valores sociales en los próximos
cinco años.
Se le preguntó a un panel de expertos cuáles eran los principales problemas de salud. Ahí se ven
cosas como los accidentes de tránsito y las violencias incluidas las violencias domésticas, que fueron con-
siderados globalmente como uno de los principales problemas de salud.
La falta de un modelo de política de salud, déficit de equidad, accesibilidad, superposición de bene-
ficios fue el segundo problema identificado en importancia.
Los costos crecientes fue el tercer problema, el envejecimiento de la población fue el cuarto proble-
ma y las enfermedades crónicas degenerativas cardiovasculares y cancerígenas estuvo en quinto lugar.

TABLA 1: PROBLEMAS QUE AFECTARÁN LASALUD Y EL SISTEMA DE SALUD ORDENADOS POR IMPORTANCIA.
R. DE URUGUAY, 1999.

PROBLEMAS ORDEN DE IMPORTANCIA


Accidentes, accidentes de tránsito,
1
violencias, Violencia doméstica.
Falta de un modelo de política de sa-
lud (déficit de equidad, accesibilidad, 2
superposición de beneficios)
Costos crecientes 3
Envejecimiento de la población. 4
Enfermedades crónicas, degenerativas,
5
cardiovasculares y cáncer.

Quiere decir que el conjunto de personas consultadas que representan distintas facetas de la so-
ciedad, no son prestadores ni médicos sino que hay un poco de todo, identifican que atrás de los pro-
blemas emergentes del sistema de salud hay problemas más básicos, problemas de estilo de vida, hay
problemas de políticas de salud, hay problemas de sistemas de financiamiento y de prestación.
En otro punto se les preguntó en qué valores sociales iba a estar basado en el futuro el sistema
de salud. El conjunto de expertos consultados considera que los valores que sostendrán al sistema de
salud en el futuro son la calidad, la eficiencia y la equidad, los cuales se esquematizan en el cuadro 1.

CUADRO 1: LOS VALORES SOCIALES Y SUS TENDENCIAS. R. DE URUGUAY, 1999.

Un sistema de ↑ CALIDAD ← SOLIDARIDAD ↓ DERECHO A ELEGIR


salud basado en: ↑ EFICIENCIA ← EFICACIA EL PROVEEDOR
↑ EQUIDAD

Con énfasis ↑ CONTROL ← ATENCIÓN PRIMARIA ↓ PRIVILEGIAR LA CALIDAD


en el: DE COSTOS ← PREVENCIÓN DE VIDA
↓ ESTABLECER LIMITACIONES
ASISTENCIALES
↓ MAYOR PROTAGONISMO
DE LOS USUARIOS

72
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

En Uruguay el sistema de salud fue creado por la historia del país, nunca fue pensado, nunca hu-
bo una reforma ni un proyecto orgánico de creación, sino que fue dado por las propias comunidades y
las colectividades y se fue adaptando. El conjunto de expertos cree que va a aumentar el interés de los
uruguayos por una reforma del sistema. Es decir que el sistema así como está difícilmente vaya a seguir
y que es probable que vaya a haber una reforma. Y probablemente esa reforma sea liderada por el Po-
der Ejecutivo y por las Instituciones de Asistencia Médica Colectivas, las prestadoras y financiadoras del
sistema. Pero, sin embargo, no hay consenso que en algún momento el Estado vaya a garantizar el de-
recho de atención a la salud de toda la población. Es decir que nuevamente aquí aparece una duda acer-
ca de si el sistema que fue desarrollado por la propia colectividad del país, vaya a ser en algún momen-
to asumido por el Estado como una garantía de acceso universal del derecho a la atención.

LOS VALORES SOCIALES Y SUS TENDENCIAS


❑ Aumentará el interés de los uruguayos por la reforma
del sistema de salud
• Liderados por:
↑ El Poder Ejecutivo
↑ Las IAMC´s
❑ No hay consenso sobre el Estado garantizando el derecho a la
salud para toda la población

2. LA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL SECTOR SALUD


Finalmente, los expertos consideran que el sistema actual va a modificarse y estas modificaciones
van a perfeccionar el modelo. No se puede mantener el sistema actual y tampoco es posible según es-
tos expertos, que exista en un futuro cercano la implementación de algún seguro nacional, único, obli-
gatorio y universal. Es decir, la sociedad, los sectores relevados consideran que el país no está pensan-
do en un sistema universal.

SI NO

Las modificaciones previstas ↑ PERFECCIONAMIENTO ↓ MANTENIMIENTO DEL


tenderán a: DEL ACTUAL MODELO MODELO ACTUAL
↓ SEGURO NACIONAL, UNICO,
OBLIGATORIO, UNIVERSAL

La Constitución Uruguaya prevé que el ciudadano tiene el deber de asistirse, pero el Estado sólo
garantiza la atención a los carentes de recursos. Es decir que desde el punto de vista constitucional, la
organización jurídica del país, no prevé que exista una garantía en la atención de la salud por parte del
Estado. En los diez últimos años hubo tres reformas constitucionales, y nunca se planteó cambiar esto.
De manera que es bastante claro que no hay en le país la idea que sea factible o bueno un sistema co-
mo el que tuvo la pretensión de tener Brasil, de hacer un sistema universal. Sin embargo, hay concien-
cia del tema del costo creciente, todo el mundo se da cuenta que eso no puede seguir. Por ello, esta
apareciendo cada vez mayor interés en algún tipo de reforma, que probablemente no termine en un sis-
tema nacional.
Querríamos comentarles ahora que en el sistema colectivo uruguayo, como decíamos hoy uno de
los factores que se menciona frecuentemente es el de la solidaridad pero que la solidaridad muchas ve-
ces se entiende exclusivamente como un problema de transferencia entre ricos y pobres para decirlo

73
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

muy en grueso. Pero que también es cierto que existen algunas formas de transferencias sobre todo en
el sistema nuestro entre sanos y enfermos. De hecho, nuestro sistema de salud se basa más que en una
transferencia entre ricos y pobres en una transferencia entre sanos y enfermos, dado que es un sistema
prepago básicamente. Y también cada vez más se nota que va a empezar a haber una generosidad del
tipo intergeneracional, es decir que van a aparecer algunos mecanismos que van a recargar ciertos tipos
de cobros, a algunos tipos de población para poder pagar los costos cada vez más crecientes de otros.
Esto se da mucho en el sistema jubilatorio pero se está notando cada vez más en el sistema de salud.

LAS CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA COLECTIVO URUGUAYO


❑ La financiación actual:
• El sistema solidario general
• El sistema solidario parcial
• El sistema "solidario individual"
❑ La solidaridad y la equidad:
• Ricos y pobres
• Sanos y enfermos
• Jóvenes y viejos
❑ La cobertura poblacional de las IAMC
❑ El paquete de servicios de las IAMC
❑ Las regulaciones estatales
• precio
• composición del paquete
• calidad
❑ El costo global y su tendencia al crecimiento
❑ Las tendencias del sistema
• La fragmentación
• Los adicionales al paquete
• El aumento de las inequidades
• La "nueva competencia"

En el caso del sistema uruguayo existe regulación estatal de un conjunto de puntos que tiene el
sistema privado de atención.
El paquete de servicios de las instituciones de asistencia médica colectivas esta regulado por el Es-
tado, está definido por el estilo de lo que podría ser el Programa Médico Obligatorio de Argentina. Exis-
ten regulaciones del precio, regulaciones de la composición del paquete y existen regulaciones sobre la
calidad del servicio. Es decir, si bien son entes privados, al margen que sean cooperativos o mutualistas,
son privados y tienen regulación estatal sobre el contenido del paquete, su precio y su calidad.
Sin embargo, a pesar de que existe regulación estatal en especial del precio, el costo global y la
tendencia del costo global es de un crecimiento muy acelerado. Porque existen además algunas tenden-
cias perversas dentro del sistema.
Una de ellas es la fragmentación ya que en la medida que los seguros colectivos tienen un pre-
cio regulado, existen cada vez más ofertas de adicionales al paquete. Es decir, las empresas han descu-
bierto que una manera de conseguir financiación adicional sobre un precio regulado es ofrecer adicio-
nales y cobrar adicionales sobre esa base. El cobro de copagos es cada vez mayor. Alicia Domínguez
Ugá comentaba el caso francés, el caso uruguayo es bastante típico en eso, es decir está cada vez más

74
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

representando un costo mayor en pago en el momento de uso del servicio, y en consecuencia un au-
mento de las inequidades resultantes. Es decir, que comienzan cada vez más a notarse diferencias entre
poblaciones con distinto nivel socioeconómico.
3. FINANCIAMIENTO Y GASTO
Se nos ha preguntado si nuestro su sistema de salud, que parece muy interesante porque tanto la
clase alta, media alta, media baja y baja tendrían la misma cobertura, y acaso presente en esto una cier-
ta similitud con el de Costa Rica que es bastante amplio, no está en riesgo de desfinanciamiento.
Al respecto creemos que todos los sistemas de salud del mundo están con problemas de financia-
miento. A veces cuando hablamos de esto con la gente que se acerca al sector salud y pregunta por qué
está funcionado mal, por qué tiene problemas de financiamiento, respondemos que en realidad no co-
nocemos sistemas de salud que no los tengan, porque en realidad se puede hacer mucho más. Son esas
tres cosas que mencionáramos anteriormente: todo para todos, algo para pocos, o un poco para todos.
En realidad, como la intención de cualquier sistema de salud es dar todo para todos, es muy difícil en-
contrar un sistema que no tenga un problema intrínseco de financiamiento.
El sistema de Uruguay en particular tiene un problema grave de financiamiento. En los últimos
veinte años pasó del 6,2% al 10% del PBI, eso hace que los horizontes hoy indiquen que probablemen-
te vaya a haber restricciones, ajustes en la organización del sistema. Pensamos que como tal el proble-
ma que tiene es que nadie sabe cuándo va a parar de crecer. Después tiene problemas internos como
tienen todos los sistemas, y hay organizaciones que sufren más críticamente el desfinanciamiento y pue-
de ser que tengan que desaparecer. En realidad, todo esto es parte de un esquema en el cual existen
múltiples instituciones.

LAS CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA COLECTIVO URUGUAYO


❑ Financiamiento y Gasto del Sector Salud
❑ El gasto en salud se mantendrá en un 10 % del PBI
• Aumentará el porcentaje de los copagos en el total del
financiamiento
• Se implementarán medidas para contener el gasto en salud
• Las cuotas y los tickets de las IAMC’s continuarán regulados

Los trabajadores dependientes de la seguridad social tienen un descuento salarial y pueden elegir
la institución que quieran. Cotizan con un porcentaje de salario. Hay un conjunto de gente que cotiza
de hecho individualmente, no tiene derecho por la seguridad social pero cotiza individualmente. El sis-
tema es un poco más complejo porque en realidad hay mezcla de las dos pero básicamente, en este mo-
mento el 15% de los ingresos son por copagos. El 85% es cotización y un 15% es copago lo cual está
aumentando cada vez más las inequidades, las diferencias de acuerdo con las posibilidades económicas.
Queremos insistir que, con la aparición de lo que nosotros llamamos "la nueva competencia", em-
piezan a aparecer en un mercado que hasta ahora eran empresas cooperativas o mutualistas, empresas
puramente comerciales que ofrecen paquetes relativamente reducidos con posibilidad de tener descre-
me de población. Entonces, esta nueva competencia que estábamos comentando en realidad está con-
formada por seguros comerciales con posibilidades de descreme de población, es decir que no están
obligados a tomar a toda la población que se les presente, sino que pueden elegir, y pueden además
definir específicamente qué paquete de servicios le dan.

75
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Esto hace que en la medida que pueden definir un paquete diferente, pueden regular un contra-
to que las otras instituciones al estar reguladas por ley, no lo pueden definir, y esto significa que real-
mente pueden descremar población. Van a llevar y están llevando de hecho, a que haya riesgos concen-
trados en las entidades que ofrecen planes generosos, y riesgos reducidos en las entidades que ofrecen
planes reducidos.

LAS CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA COLECTIVO URUGUAYO


❑ Los problemas de la "nueva competencia"
❑ La definición del paquete
❑ Las regulaciones del contrato
❑ El descremado
❑ La concentración del riesgo vs. la amplitud del plan

Es decir, en la práctica una persona que tiene epidemiológicamente un riesgo bajo, va a elegir un
plan que en Uruguay se llama seguro parcial que le da un servicio que quizás tenga limitaciones pero
que él no lo va a notar porque probablemente no lo vaya a usar. Pero además, va a pagar un costo me-
nor. Eso concentra los riesgos elevados en los planes generosos y forma una especie de círculo vicioso
de desestabilización del sistema. En la medida en que los riesgos altos se concentran en los planes ge-
nerosos, los planes generosos pasan a ser más caros. En la medida en que pasan a ser más caros expul-
san a la gente con riesgo bajo. En la medida en que expulsan a la gente con riesgo bajo y cuando la ex-
pulsan, se hacen más caros.

CONCLUSIONES
Finalmente, nosotros creemos que el sistema colectivo de salud en Uruguay es bueno y aceptado,
lo decimos así un poco genéricamente porque en realidad lo que a nosotros nos parece llamativo es que
el sistema uruguayo no creó un sistema para ricos. Es decir, es un sistema muy adaptado a la clase me-
dia, la clase media baja y la clase alta. En el Uruguay no hay para la clase alta un sistema puramente pri-
vado. Tiene una amplia cobertura, tiene una buena calidad de servicios, tiene competencia exclusivamen-
te por calidad en la medida que el precio está regulado, y tiene una base de financiamiento relativamen-
te equitativo. No es un seguro nacional pero tiene algunos elementos de financiamiento equitativos.
Esas son las cosas buenas pero también tienen algunas tendencias perversas.
La primera es la tendencia a romper con los valores básicos. La introducción de competencias en
una forma no pensada tiende a que las empresas que tienen valores de solidaridad, tiendan a adaptar-
se a los sistemas de competencia utilizando valores de mercado. Un ejemplo es que por la necesidad de
diferenciar productos en lugar de tratar de llegar a coberturas cada vez más integrales, conduce a hacer
coberturas cada vez más parciales y más diferenciadas.
De cualquier manera y a pesar que existe esa competencia, la tendencia general es al aumento de
los costos y por supuesto que ese aumento de los costos tiene un peso importante en la competitividad
del país, y creemos que en el largo plazo tiene tendencia general a la disminución de la cobertura.

76
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

CONCLUSIONES
❑ Un sistema bueno y aceptado (pluriclasista)
❑ Amplia cobertura con buena calidad
❑ Elementos de competencia por calidad
❑ Base de financiamiento equitativo parcial
❑ Tendencias a romper los valores básicos
❑ Presión de mercado para diferenciar productos
❑ Tendencias al aumento de los costos
❑ Peso en la competitividad uruguaya
❑ ¿Disminuir la cobertura?

Para terminar, luego de mostrar el panorama de Uruguay en el tema que nos ocupa, cabe agregar
que en el caso uruguayo nosotros creemos que tenemos un sistema que tiene valores importantes a res-
catar, pero que tiene un conjunto de tendencias perversas que van a desestabilizarlo. Nuestro desafío es
encontrar los mecanismos para reformar nuestro sistema de manera tal que los valores básicos puedan
ser puestos como base para un esquema de reforma, y no hacer una reforma sobre valores que son con-
trarios a los valores básicos aceptados.

77
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Los Medicamentos y la Equidad

Expositores: Jorge Bermúdez, Raúl Molina, Pablo Challú


Coordinador: Manuel Limeres

La Experiencia Brasileña

Jorge Bermúdez*

CONSIDERACIONES INICIALES
Antes de considerar el tema de la equidad en los medicamentos, quisiéramos llamar la atención
respecto a lo que consideramos como tópicos iniciales a tener en cuenta en la discusión de esta temáti-
ca, aunque no podamos incursionar en todos ellos en este encuentro, y acerca de algunos problemas
señalados en el orden internacional por la OMS.

EL MERCADO INTERNACIONAL DE MEDICAMENTOS


❑ Volumen de gasto: US$ 302,9 billones
❑ Concentración: un mercado perverso
❑ Tercer Mundo (76% de la población y apenas 20% del consumo)
❑ Las Compañías Farmacéuticas Transnacionales, monopolización y oligopolización;
dependencia
❑ ICH (International Conference on Harmonization): hegemonía de los países centrales

ALGUNAS CONSIDERACIONES PARA LA DISCUSIÓN DEL TEMA MEDICAMENTOS


(MINISTRO SERRA, CPI BRASIL, 2/12/99)

❑ Percepción de la población (la disputa en los medios); Un mercado atípico (de-


manda inelástica; marketing exacerbado; el modelo de competencia)
Aspectos mas relevantes a abordar:
❑ Contexto, mercado, dependencia
❑ Políticas, directrices y propuestas de la OMS
❑ Acceso a medicamentos
❑ Propuestas y desafíos a enfrentar para disciplinar el mercado y expandir el acce-
so de la población a los medicamentos.

*¨ Médico. Director del Núcleo de Asistencia Farmacéutica de FIOCRUZ, Centro Colaborador de OPS/OMS en Políticas Farma-
céuticas. Pte. De Vital Brasil.
78
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

PROBLEMAS
Problemas mundiales:
❑ En 1999, 10,3 millones de niños menores de 5 años murieron en países en desa-
rrollo. Cerca de 8,6 millones de esas muertes fueron debidas a enfermedades trans-
misibles, perinatales y nutricionales. Una gran proporción podría haber sido evi-
tada si las personas en riesgo hubieran tenidos acceso a medicamentos esenciales
❑ Un tercio de la población mundial no tiene acceso regular a los medicamentos más
necesarios. En las regiones más pobres de Africa y Asia, más del 50% de la pobla-
ción no tiene...acceso a los medicamentos más vitales..

(Gro Brundtland, Brasil 4/4/2000)

El uso irracional de medicamentos es una amenaza para la salud(EDM/ WHO


November 1999)
❑ A la edad de dos años, niños en algunos lugares ya recibieron más de 20 inyecciones;
❑ 50 a 90% de las adquisiciones de medicamentos son privadas; la mitad de los con-
sumidores compra lo necesario para apenas 1 día;
❑ 50% de las personas no toman sus medicamentos correctamente.

Respecto a Directivas de la OMS


❑ 141 países tienen lista de medicamentos esenciales
❑ 88 países tienen Política Nacional de Medicamentos
❑ 62 países tienen Formulario Terapéutico Nacional

Fuente: WHO, 1998 (WHO/DAP/98.7)

EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS


El acceso a los medicamentos es un componente crítico de la atención a la salud.

EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS


Problemas mundiales:
❑ Muchos factores determinan la complejidad del acceso, tales como sistemas de su-
ministro, financiamiento, compras y precios. Los medicamentos no son productos
comunes; su cadena completa exige capacidades, conocimiento e infraestructura
especiales

(Gro Brundtland, 4/4/2000, Brasil CPI Medicamentos).

79
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

A su vez, una consideración especial merecen los medicamentos esenciales, que son los que sirve
para satisfacer las necesidades de atención de salud de la mayor parte de la población, por tanto debe
estar disponibles en todo momento en las cantidades adecuadas y en las formas farmacéuticas que se
requiere (concepto de la OMS).
Lo que define la esencialidad es la acción sanitaria, los programas que se desarrollan para interve-
nir y transformar las situaciones que deterioran la salud de la comunidad
El acceso a la atención farmacéutica y a los medicamentos esenciales está influenciado claramen-
te por diversos factores tales como:
❑ La Globalización de la Economía
❑ El consumo de medicamentos, precio y cantidad
❑ El conflicto de intereses
❑ El precio prohibitivo de determinados tratamientos y medicamentos
❑ Mecanismos de financiamiento adecuados

La OPS (1995) ha trazado una serie de desafíos prioritarios en la implementación de una política
de medicamentos esenciales que comprenden:
❑ Acceso y equidad: salud como derecho y medicamentos como insumos
❑ Función del Estado: regulación; los proyectos de reforma y el sector salud
❑ Crisis económica y el financiamiento de la salud
❑ Abertura e integración económica: internacionalización y armonización
❑ Nueva interacción público/ privado: modelo de atención de salud y la privatización
❑ Descentralización: S.U.S., medicamentos esenciales
❑ Nuevos actores: bancos y cooperación internacional
❑ Uso racional: promoción, ética, información, venta libre (OTC)
❑ Proliferación de productos, mercado, regulación y registro

Es fundamental que tengamos en mente que para promover equidad tenemos que expandir el ac-
ceso a los medicamentos a través de acciones a distintos niveles.

TABLA 1: LAS RELACIONES ENTRE PODER Y CONSUMO

ESTRUCTURA LEGAL CONOCIMIENTO TÉCNICO-CIENTÍFICO ORGANIZACIÓN DEL PODER

Leyes, Estatutos La calificación del conocimiento científico Funcionamiento de la Justicia.


y Normas esta- sobre el asunto y el desarrollo tecnológico. Órganos de fiscalización del cumpli-
bleciendo el de- Disponibilidad de recursos humanos y ma- miento de la norma.
recho del consu- teriales especializados para investigación. Poder de intervención y de aplicación
midor de sanciones.

Fuente: Moreira Lima, LF et al, 1993. Vigilância Sanitária de medicamentos e correlatos. RJ: Qualitymark.

Como se observa en la Tabla 1, esto se puede hacer en distintos niveles a través de la interven-
ción en la estructura legal y en las relaciones producción – consumo, en el conocimiento técnico cien-
tífico, agregando aquí que de esa manera las instituciones académicas también participan. Finalmente, la
organización del poder puede darse en esos niveles en todos los países.

80
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

ASPECTOS CLAVES EN EL ACCESO A MEDICAMENTOS. PRIORIDADES


A su vez hay prioridades relacionadas con el acceso a los medicamentos, sobre las que queremos
llamar la atención, entre ellas los sistemas de suministro, financiamiento, compras y precios en estos paí-
ses, la cuestión de los medicamentos esenciales y los diferentes elencos de programas oficiales, sean és-
tos medicamentos para atención básica, para atención hospitalaria, medicamentos para la atención de
programas especiales gubernamentales o no; también considerar además a los medicamentos llamados
de alto costo, donde todos los gobiernos tienen problemas que deben enfrentar, por ejemplo los desti-
nados a enfermedades renales crónicas u otras enfermedades en que los mismos son imposibles de ad-
quirir por cuenta propia.

ASPECTOS CLAVES A PRIORIZAR EN EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS


❑ Los sistemas de suministro, financiamiento, compras y precios
❑ Medicamentos esenciales, los diferentes elencos de programas oficiales
❑ Los medicamentos de alto costo (programas especiales o medicamentos esenciales?)
❑ Las políticas de promoción de medicamentos genéricos
❑ La categoría médica y la prescripción (marcas o genéricos?)
❑ "Precio-equidad", propuesta polémica y audaz con respaldo de la OMS
❑ Monitoreo de acuerdos comerciales (TRIPS/OMC y protección patentaria),
"early working"?

La mayoría de los países vienen hace algunos años tratando de implementar las políticas de pro-
moción de medicamentos genéricos, tanto sobre los médicos como los demás actores. El Brasil tiene una
iniciativa reciente, el año pasado desde 1999 para acá está siendo implementada una política que coloca
medicamentos y normatiza y regula todo el mercado brasileño. La discusión fundamental se da alrededor
de la calidad del medicamento y en relación a la inclinación a este tipo de prescripción, inclusive tratan-
do de romper un poco la influencia que la industria promueve para las prescripciones formales.
Coincidimos con los comentarios de la audiencia respecto a que el tema del desarrollo de genéri-
cos como política de Estado y como promoción tendría un impacto positivo, haría cambiar la variabili-
dad, especialmente respecto a los índices de precios crecientes.
Pero agreguemos que tiene que ser una política integral, para que efectivamente actúe como un
elemento importante para estimular la competencia. Existen muchas barreras, esa es una barrera muy
importante. Pero exige entre otras cosas que se dé a conocer que además de las marcas hay productos
genéricos, y que se sepa la diferencia entre estos. Otra estrategia que la industria ha utilizado en el Bra-
sil, no sabemos si en otros países también se ha dado, son la listas de medicamentos con cobertura por
parte de las empresas de salud. Las empresas de salud dan medicamentos con un 30% de descuento, o
con 50% de descuento en determinadas marcas. Lógicamente la estrategia es fijar esas marcas con el mé-
dico, de modo que el asegurado al momento de la consulta pueda decirle al médico que él tiene tal se-
gura con tal y el médico escoger uno de esos porque tiene el 50% de descuento, o sea también está
orientada a influir sobre la prescripción médica.
Por otro lado es fundamental el monitoreo de los acuerdos comerciales, en especial el acuerdo de
la Organización Mundial de Comercio como el acuerdo TRIP que se está implementado ahora. Es fun-
damental efectuarlo, ha sido solicitado por la Asamblea Mundial de la Salud y es uno de los aspectos

81
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

que los países vienen discutiendo. Es un aspecto clave que realicemos la protección y el monitoreo de
esos acuerdos comerciales. En esos países se están aumentando los precios y están teniendo un impac-
to positivo o negativo en relación con el acceso a los medicamentos.
Lo que en inglés se llama "early working" sería un registro precoz de patentes. En Brasil está pro-
hibido. Hace poco tiempo hubo un al respecto un consenso muy fuerte entre Canadá y la Unión Euro-
pea. Es una de las áreas que vale la pena también trabajar en relación con la promoción de un mayor
acceso, y en consecuencia poder promover la equidad en relación con la infraestructura.

ACERCA DE LOS PRECIOS


Hay algunas medidas muy polémicas, como la de "precio - equidad" que fue hace poco tiempo
presentada y promovida por la Organización Mundial de la Salud. En un discurso la directora manifes-
taba que no es justo que los países en desarrollo paguen el mismo precio que los países desarrollados
para los mismos productos. De alguna manera la OMS está tratando de iniciar esas conversaciones con
las industrias transnacionales para ver de qué manera se hacen precios diferenciados.
Queríamos hacer un comentario con respecto al tema específico de los precios, que desarrollará
luego Raúl Molina. En la Escuela de Salud Pública terminamos con él un estudio comparativo brasileño
respecto a los precios de medicamentos, publicado en Brasil.
Cabe aclarar que el trabajo no apunta a comparar la relación entre los precios dispersos de los ex-
tremos relacionados con marcas de laboratorios, no hemos buscado relaciones por ese lado. La mayor
dificultad inicial fue establecer medicamentos que pudieran ser correspondientes con los países. Trata-
mos de tomar los medicamentos más vendidos, que son los que las industrias tratan de que no aparez-
can con muchas diferencias en el precio. Cuando tomamos algunos medicamentos, fundamentalmente
los medicamentos esenciales, tomamos precio medio, mínimo y máximo para comparar. Pero no hici-
mos la relación con el sector del producto innovador y la producción local.
Y una de las principales conclusiones a las que queríamos llegar en este trabajo es que cuando se
estudia el precio medio, hay que tener en cuenta que es un indicador que elimina los extremos y da la
apariencia que los precios no han aumentado. Cabe agregar que lo peor son los extremos en nuestro
país. La diferencia entre el menor y el mayor precio del mismo producto son terribles, no hay muchas
veces ninguna explicación. Y otra cosa es que comparando Brasil, México y Argentina por ser los tres
mayores mercados de América Latina, no hay ninguna lógica, los medicamentos son más caros en Bra-
sil. Pero lo cierto es que una observación detallada muestra que algunos son más caros, otros son más
baratos, pero esto parece darse sin ninguna lógica. El resultado es una situación completamente anár-
quica entre los tres países seleccionados.
Sabemos que hay una publicación sobre el mercado de los medicamentos aquí en Argentina, ela-
borada por la Fundación ISALUD. Y uno de los capítulos es la estructura de los costos focalizada al ca-
so particular del mercado de los medicamentos. Y también en esta misma publicación se pueden encon-
trar dos capítulos sobre precios y control de precios, que pueden ilustrar y ampliar este tema de modo
muy interesante.
Respecto a preguntas que se nos han hecho acerca de la incidencia de los costos de industria y
desarrollo por un lado, y de promoción y el marketing en la industria por el otro, cabe recordar lo que
siempre se comenta acerca de un consumidor ciego, en el sentido de que el médico prescribe y el con-
sumidor no sabe lo que va a adquirir y consumir. Eso hace que en la estrategia de la industria, la gran
carga de la industria es para obligar al médico a prescribir y no está directamente dirigida al consumi-
dor. Entonces aparecen estrategias de marketing diversas y que desde ya conllevan sus costos, tales co-
mo invitaciones a comidas aparentemente científicas, gran cantidad de publicaciones financiadas por la
industria y otras semejantes que apuntan obviamente a que el doctor prescriba el medicamento de últi-
ma generación, y desde ya tienen que ver con el manejo de los precios.

82
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

REFLECIONES FINALES
Finalmente, vamos a recordar como marco conceptual para todos los aspectos considerados, la ne-
cesidad de estrategias y políticas tendientes a lograr un acceso equitativo a los medicamentos, que cada
país escribirá de acuerdo a su propia historia y circunstancias.

POR QUÉ ES NECESARIO DEFINIR UNA POLÍTICA DE MEDICAMENTOS


❑ Importancia y volumen de los servicios prestados por el sector público de salud en
nuestros países.
❑ Parcelas de la población excluidas de cualquier otro tipo de atención.
❑ Cambios en el perfil epidemiológico.
❑ Envejecimiento poblacional, generando nuevas demandas.
❑ Desarticulación de la atención farmacéutica.
❑ Uso irracional e innecesario de medicamentos.
❑ Automedicación.
❑ Mercados entre los mayores del mundo.
❑ Perfil de los consumidores.
Fuente: Adaptado de AAF/SPS - Ministério da Saúde

La estrategia de la OMS: cuatro objetivos claves


❑ POLÍTICA: asegurar compromisos de los Gobiernos y otras instancias a PNM, coordinar
su implementación y monitorear el impacto
❑ ACCESO: asegurar disponibilidad y "affordability" de medicamentos esenciales, con
énfasis en los problemas prioritarios de salud y en los pobres;
❑ CALIDAD, SEGURIDAD Y EFICACIA: medidas regulatorias y estándares de calidad;
❑ USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS: asegurar el uso terapéuticamente seguro y costo-
efectivo de los medicamentos por los profesionales de salud y consumidores.

Fuente: WHO (Strategic Plan for Essential Drugs and Medicines Policy 2000-2003, Working Draft February 2000)

83
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

La Experiencia Mexicana

Raúl Molina*

FINANCIAMIENTO
En primer lugar queremos agradecer a la Fundación ISALUD y a AES la invitación que extendió a
la OPS para hacer posible nuestras participación en estas Jornadas Internacionales. Es muy difícil des-
pués de la brillante exposición de Jorge Bermúdez agregar algo de interés a lo ya expuesto por él. Pe-
ro sin embargo, trataremos de dar un punto de vista que por ser muy específico no por ello es menos
importante, y trata sobre el nivel de los precios de los medicamentos.
En relación con el evento, en verdad lo primero que nos preguntaríamos es si los mercados en ge-
neral nos pueden dar la salud para toda la población y en este caso específico, si es el mercado el que
nos va a proporcionar un mejor acceso a los medicamentos.
Al respecto hay una serie de problemas de financiamiento que enfrentan los mercados de salud en
general:
❑ Acceso universal a un costo adecuado o razonable
❑ Gasto en la atención a la salud a un nivel adecuado
❑ Uso eficiente de los recursos

Acerca de este tema, lo que nosotros hemos venido trabajando en la OPS es justamente la parte
del financiamiento. Nuestras estimaciones, cuando nos encontramos con ellas hace dos años y medio en
la OPS, nos sorprendieron muchísimo, pues eran contrarias a la idea que teníamos previamente de que
la mayor parte del financiamiento era público. Entonces, nos encontramos con que la OPS nos cambia-
ba las cifras y las relaciones. Y esto nos lleva a la conclusión que en buena parte, al menos así lo cree-
mos, varios de los problemas que se tiene con los niveles de salud, quizás tienen que ver efectivamen-
te con las fallas del gobierno.
Recordemos cuáles son clásicamente las formas de financiamiento:
❑ Público
• Ministerio de Salud
• Seguridad social
• Mutuales
❑ Familias:
• Seguros privados
• Medicina Individual
❑ Cooperación externa

Pero en buena medida un gran responsable es la forma cómo operan los mercados privados, y es-
pecialmente el financiamiento privado, pues la mayor parte del financiamiento se desembolsa en los
mercados privados. Como en el caso de los medicamentos, la mayor parte del desembolso en Latinoa-
mérica es de bolsillo, lo cual es totalmente atípico a lo que sucede en los países industrializados.

*¨Ph. D en Economía. Asesor Regional en Economía y Financiamiento de la Salud. Organización Panamericana de la Salud

84
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Como mucho tiempo de nuestra vida lo hemos gastado en las escuelas de economía, recordamos
que allí nos enseñan que hay un mercado y que hay un equilibrio cuando los consumidores saben ele-
gir y los productores realizan su función bien, entonces el mercado alcanza su equilibrio. Pero el pro-
blema del mercado de salud, como en diferentes momentos de este encuentro se ha dicho muy clara-
mente, es que en sí es totalmente imperfecto, y más específicamente esto también se da en el mercado
de medicamentos.
No tenemos la información para poder evaluar si un antibiótico de cuarta generación o un anti-
biótico de primera generación nos puede ser más útil, pues no somos médicos. Si un médico nos pres-
cribe un medio de diagnóstico confiamos totalmente en el médico, ya que no tenemos los elementos pa-
ra poder realizar una elección adecuada de esos medios de diagnóstico.
Y otro elemento clave de este mercado es que toma la distribución del ingreso como dada. Vamos
a suponer que el mercado funcionara y estuviera en equilibrio, por lo cual a los problemas de financia-
miento que hemos mencionado, hay que contraponerle determinados objetivos generales para mejorar
las condiciones.
❑ Acceso universal a un costo adecuado o razonable
❑ Gasto en la atención a la salud a un nivel adecuado
❑ Uso eficiente de los recursos

Veamos un ejemplo concreto:


Estamos de acuerdo como está operando el mercado, por ejemplo si somos mexicanos. El 80% de
la compra del medicamento en México se hace directamente con el bolsillo. Respondería a lo que po-
demos llamar Modelo A.(Gráfico 1)

GRÁFICO 1: MODELO BILATERAL DE INTERCAMBIO DE SERVICIOS

Servicio

Consumidores Proveedores

Hospitales
Dinero
Clínicas

Médicos

En la mañana vino un señor del Banco Mundial para decirnos, para recordarnos que el mercado
no es la mejor forma de lograr una mejor distribución de los servicios de salud. O sea, nos tuvo que re-
cordar que hay que intervenir sobre este mercado. Que el Estado interviene para dar derechos de pro-
piedad que afectan el mercado de una forma dada y que la única función del Estado es proteger, por
ejemplo dar derecho de patentes.
Pero también habrá otro tipo de intervenciones. Una de las intervenciones de la política pública
es a través de impuestos. Esta mañana nos mencionaron que los impuestos son más progresivos. El pa-
go, el desembolso de dinero de bolsillo para la compra de medicamentos es más inequitativo, entonces
un camino es buscar una forma mejor, como se hace en los países industrializados. El medicamento en
los países industrializados no se compra en la relación directa proveedor - consumidor, se establecen lis-
tas a través de las seguridades sociales o de los impuestos nacionales. Hay alguien que está intervinien-
do en esta relación que hace que el gasto en medicamentos sea muy bajo. (Gráfico 3)

85
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 3: MODELO TRILATERAL DE INTERCAMBIOS DE SERVICIOS

Subsidios

Tesoro Financiamiento
Nacional Organización

Impuestos Prima
Servicio
Consumidores
Proveedores
Tarifas a
Usuarios

SOBREPRECIO DE LOS MEDICAMENTOS EN MÉXICO2


En Latinoamérica, el gasto en medicamentos como proporción de los servicios de salud ronda una
tercera parte del gasto total en salud y la mayor parte es gasto de bolsillo. No podemos cambiar esa for-
ma, no podemos alterar el riesgo.

COMPOSICIÓN DEL GASTO PRIVADO EN SALUD EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE


Consultas 48%
Medicamentos 32%
Hospital y diagnóstico 11%
Otros 9%
Total 100%

Aquí radica la importancia de la temática que queríamos presentar, ahora que está de moda el tér-
mino "basado en la evidencia", que es la toma de decisiones basada en una base empírica, en hechos.
Para estudiar el nivel del precio de los medicamentos en México nos hacíamos las siguientes preguntas:
¿Qué pasa con el sobreprecio de los medicamentos esenciales en México?
Nos planteábamos si estos son competitivos o no lo son. Entonces lo circunscribimos a los medi-
camentos esenciales porque todos tienen patentes vencidas y todos están disponibles en el mercado. Nos
planteábamos, ya nos llegó el año 2000 y estamos muy lejos de garantizar salud para todos, ¿cómo po-
demos garantizar el aval de estos medicamentos?
En los casos de los medicamentos de los países en vías de desarrollo, el uso racional del medica-
mento y cuál es el precio razonable de estos, eran básicamente los dos problemas centrales que nos
preocupaban. Se tomaron 33 medicamentos esenciales de la OMS, precios en dólares corrientes, precios
al mayoreo; los precios se ajustaron para tener precios al mayoreo y los precios de marca los ajustamos
con sus márgenes de operación para hacer una comparación de precios con productos homogéneos.

2 Dr. Raúl Molina HDP/HDD PAHO Dr. José Rivas UAM - X

86
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

OBJETIVOS
❑ Evaluar el nivel de precios de los medicamentos esenciales
❑ Medicamentos: un negocio saludable
MARCO REFERENCIAL
❑ Salud para todos en el año 2000
❑ Garantizar el abasto de los medicamentos
❑ Elevado gasto medicamentos en los países en vías de desarrollo
❑ Uso irracional del medicamentos
❑ Medicamentos esenciales
❑ ¿Cuál es el precio razonable ?
METODOLOGIA
❑ 33 Medicamentos esenciales de la OMS
❑ Precios en dólares corrientes
❑ Precios al mayoreo y el menudeo de medicamentos de marca registrada
❑ Lista de precios de las compañías Marzam (México) e IDA (Holanda)

Tomamos entonces los precios de una compañía holandesa, y en el caso México a Marzan
que es una compañía distribuidora mexicana. Esto de comparar peras con peras y manzanas con
manzanas es muy importante, porque por ahí gastamos un tiempo importante de nuestras vidas
viendo cómo se comparaban los precios, y nos encontramos en la revisión de la literatura, con que
se comparaban los cinco productos que más se venden en Brasil con los cinco de mayor venta en
la Argentina, a pesar de no saberse exactamente si en realidad son comparables. Esto lo vimos pa-
ra los países industrializados y no para los casos de Brasil y Argentina.
También vimos que comparaban los 100 primeros productos, o que tomaban un país y lo
comparaban con los otros pero no se ponderaban. Entonces, por ahí hay que cuidar las formas, ha-
cer las ponderaciones adecuadas para poder tener unos datos que nos reflejen lo que estamos que-
riendo hacer.
El Dr. José Rivas es coautor de las estimaciones. Todos los productos son medicamentos esen-
ciales. El Paracetamol, en México se vende diez veces arriba que los precios que tiene en el mer-
cado internacional. Aun hasta el ácido acetilsalicílico que tiene cien años en el mercado registra un
precio muy elevado. También tenemos una estreptomicina con un diferencial muy elevado también.
En verdad no sabíamos para qué sirven esos productos, es decir cuáles son sus propiedades tera-
péuticas. Como uno de los compañeros de equipo era médico, nosotros nos concentramos en ha-
cer las estimaciones y sorprendernos cuando vimos los resultados.
Esto fue hecho para productos sin patentes, estamos suponiendo que el mercado funciona y
ajusta, que al término de la patente vence la rentabilidad, se pierde. Lo que pasa en México pasa
también en otros países. Porque si hablamos por ejemplo del Bactrim, el Bactrim a través del mer-
cadeo que hablaba Jorge Bermúdez, sigue conservando el 80% del mercado.
RESULTADOS
Los resultados muestran que los precios nacionales de los medicamentos en México, en
general, son más elevados que los precios internacionales, y en algunos medicamentos la dife-
rencias de precios son muy elevadas como lo es en el caso del: acetaminofeno (11.16), ibupro-
feno (8.4), gentamicina (8.6), griseofulvina (7.59), hidroclorotiazida (33.58), propanolol (10.37),
salbutamol (14.19 y 17.3), prednisona (7.62) y amitriptilina (36).

87
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

CONCLUSIONES
La industria farmacéutica en México presenta una seria confrontación a la Estrategia de Salud pa-
ra Todos en el Año 2000 de la OMS. La industria farmacéutica que debería estar orientada a la satisfac-
ción de necesidades sanitarias, específicamente a la restauración de la salud, tiene como objetivos la ven-
ta de productos y la obtención de utilidades. El nivel de precios tan elevado para productos farmacéu-
ticos cuyas patentes están vencidas tiene el único propósito de lucrar, y representan una barrera infran-
queable que impide el acceso a los medicamentos esenciales; al margen de cualquier consideración te-
rapéutica, es el nivel de ingreso el determinante del acceso y disponibilidad de los medicamentos en Mé-
xico.
Los resultados mostrados no requieren de explicaciones adicionales. Los sobreprecios que pagan
los consumidores de medicamentos en México - en algunos casos mayores al 1,000 % - es responsabili-
dad directa de los fabricantes y de las autoridades gubernamentales que son incapaces por una parte de
controlar el afán de lucro de los industriales farmacéuticos; y por otra parte de proveer una oferta de ba-
jo costo en la línea de medicamentos esenciales, la mayoría de los cuales se encuentra ya sin protección
patentaria. En este momento de crisis financiera en el país, las empresas transnacionales farmacéuticas
no sacrifican sus márgenes de utilidad, vía precios, aún con menores ventas recomponen sus niveles de
utilidad al margen de los propósitos de la OMS y de las autoridades sanitarias del país por elevar el ni-
vel de salud de la población mexicana.
El problema es qué política podemos hacer para evitar estos excesos. Estamos queriendo propi-
ciar el uso del mercado, estamos hablando de eficiencia. Bueno, esta forma de operar, la forma como
opera el mercado mexicano de medicamentos afecta el bolsillo del consumidor quien es el que lo paga
y afecta a cualquier presupuesto público. ¿De qué manera podemos hacer que el mercado funcione pa-
ra evitar estos excesos? Nuestras evidencia empírica y bases de datos están disponibles para efectuar
comparaciones, el trabajo académico es así, se lo pública y se le pone la metodología usada.
Entonces, nuestra conclusión es que comparados con los precios de IDA (la compañía holandesa),
que como están en un mercado internacional en una formulación genérica se pueden tomar como precios
de competencia, comparados con ellos encontramos que hay un sobreprecio muy elevado en México.
Actualmente la competencia es a través de la ley, ya que México en 1998 introdujo la ley de genéri-
cos. En 1984 cuando los americanos nos metieron en todo este lío de patentes ampliaron el término de la
patente pero a su vez, en ese mismo momento en 1984, ellos elaboraron una ley de sustitución. A Méxi-
co le tomó catorce años tomar esta medida. Sé que en Brasil la están tomando actualmente.
Un último comentario, en 1994 se produjo el efecto tequila en México, y para esa época teníamos
una especie de pasatiempo que era recolectar precios. Y el reajuste fue impresionante. Creemos que eso
mismo se vio en Brasil, el reajuste en el precio de los medicamentos. Hicimos los registros junto con
nuestros alumnos y documentamos el caso mexicano, aún no los hemos procesado totalmente, pero es-
tarán disponibles para todos cuando estén listos. La idea es que de estos esfuerzos surjan conclusiones
que sirvan a todos también aprovechándonos de la globalización de esta industria, que en sí misma es
muy global y tiene un comportamiento que va delante de todas.
Por ello, hay que trabajar alentando la competencia. Hay que usar el funcionamiento y las leyes
del mercado, el precio elevado se genera por las barreras (patentes, publicidad, etc), las que permiten
tener una rentabilidad elevada. Creemos que el mercado y la teoría funcionan, ésta es la evidencia y hay
que seguir desarrollando evidencia para poder discutir sobre la base de datos.

88
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

CÁLCULO DE PRECIOS PARA LOS 30 MEDICAMENTOS SELECCIONADOS CON BASE


EN LA CLASIFICACIÓN POR GRUPOS TERAPÉUTICOS. LOS DATOS MUESTRAN LA
RELACIÓN DE LOS PRECIOS NACIONALES ENTRE LOS PRECIOS INTERNACIONALES.
ANALGÉSICOS
Acetaminofeno (paracetamol) (tabletas 500mg) 11.16
Acido acetil salicílico (tabletas 300mg.) 6.59
Ibuprofeno (tabletas 400mg.) 8.40
ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERÁPICOS
Acido nalidíxico (tabletas 500mg) 1.06
Amoxicilina (tabletas 500mg) 4.90
Bempicilina (tabletas 500mg) 2.53
Bencilpenicilina benzatínica (1.2 millones de unidades) 3.69
Cloramfenicol (tabletas 250mg) 3.50
Clortetraciclina (tabletas 250mg) 2.60
Cotrimoxazol (tabletas 400/80mg) 4.90
Eritromicina (tabletas 250mg) 1.57
Estreptomicina (1g inyectable) 3.72
Gentacimina (sol. inyectable 40mg/ml) 8.60
Tetraciclina (tabletas 250mg) 3.98
ANTIEPILÉPTICOS
Carbamacepina (tabletas 200mg) 6.05
Fenitoina (tabletas 100mg) 2.50
ANTIHISTAMÍNICOS
Clorfeniramina (tabletas 4mg) 9.80
Difenhidramina (jarabe) 3.08
ANTIMICÓTICOS
Griseofulvina (tabletas 550mg) 7.59
Antiparasitarios
Cloroquina (tabletas 250mg) 1.69
Mtronidazol (tabletas 250mg) 3.59
DIURÉTICOS
Acetazolamida (tabletas 250mg) 1.74
Hidroclorotiazida (tabletas 50mg) 33.38
MEDICAMENTOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR
ANTIANGINOSOS
Isosorbida dinitrato (tabletas 10mg) 7.60
ANTIHIPERTENSIVOS
Metildopa (tabletas 250mg) 1.72
Propanolol (tabletas 40mg) 10.37

89
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

MEDICAMENTOS DEL APARATO DIGESTIVO


Ranitidina (tabletas 150mg) 2.28
MEDICAMENTOS DE APLICACIÓN LOCAL (OFTÁLMICA, ÓTICA, VAGINAL)
Cloramfenicol (ungüento oftálmico) 2.17
Gentamicina (solución oftálmica) 1.90
Timolol (sol. oftálmica 0.25%) vaginal) 4.29
Metronidazol (óvulo) 2.35
MEDICAMENTOS DEL APARATO RESPIRATORIO
Salbutamol (tabletas 2mg) 14.19
MEDICAMENTOS HORMONALES
Prednisiona (tabletas 5mg) 7.62
PSICOFÁRMACOS
Amitriptilina (tabletas 25mg) 36.00
Haloperidol (tabletas 5mg) 6.38

90
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

La Experiencia Argentina

Pablo Challú*

EL ESCENARIO NACIONAL
Después de temas tan generales, nuestras observaciones irán más bien dirigidas a una economía
de desarrollo medio como es la Argentina. Si bien es cierto que en algunas ocasiones hemos recibido
de parte tanto de la OPS como de la OMS, algún cuestionario o alguna pregunta directa sobre determi-
nadas cuestiones en países de más bajo nivel de desarrollo, estas consideraciones que desarrollaremos
aquí están hechas en función de los países de desarrollo relativo. Pero creemos que algunas de las con-
sideraciones son válidas tanto para los países más desarrollados como para los países más pobres.
Pensamos que plantear el tema de la equidad o la accesibilidad, de una manera concreta y sin caer
en la poesía, significa incluir esto dentro de una temática muchísimo más grande y amplia, como son to-
das las facetas que están en juego cuando hablamos del medicamento, porque eso nos va a dar una ma-
cro concepción, y de esa macro concepción quizás podamos sacar elementos de política que sirvan a la
accesibilidad y que puedan ser aplicados. Desde ya que todo aquel que tenga una sensibilidad social va
a estar de acuerdo en que el medicamento tiene que ser accesible a todo el mundo, no puede haber acá
una diferenciación. El problema básico es cómo hacer de eso una realidad. Queremos aclarar que hace
mucho tiempo que mucha gente venía diciendo que tiene que ser así. ¿Por qué entonces no logramos
esa accesibilidad? Creemos, desde nuestro humilde punto de vista, que es porque nos falta una visión
integradora del medicamento y de sus múltiples facetas.
El medicamento es un bien muy especial. ¿Por qué es muy especial? Es muy especial por lo que
dice Molina, cuando se consume un medicamento la verdad es que no se tiene la menor idea de lo que
se está consumiendo. No se sabe. Y esto significa una especie de consumidor ciego. El consumidor no
puede de ninguna manera tampoco juzgar, no pude juzgar la calidad de lo que está consumiendo, exi-
ge del gobierno un grado de intervención. El consumidor en la mayoría de las opciones sí tiene elemen-
tos para juzgar la calidad cuando se trata de la ropa o la comida. Con la comida uno puede por el olor,
el aspecto, el color, decir esto es bueno o esto es malo, decidir si lo compra o no. En cambio, con el
medicamento, aunque tenga mal gusto eso no significa que sea malo. Entonces los fabricantes pueden
decir cosas tales como "si usted ve que cambia el color de la tableta, consúmalo igual porque es exacta-
mente lo mismo".
Esto nos hace acordar a un tema parecido, que se plantea con el sistema bancario, si bien hay al-
gunos sanitaristas que se enojan con la comparación. El sistema bancario por fuerza tiene que ser un sis-
tema regulado por una intervención estatal. ¿Por qué? Porque la gente no sabe cuando deposita sus aho-
rros en un banco si ese banco va a quebrar. Entonces efectivamente tiene que haber un conjunto de re-
gulaciones. Paralelamente, de la misma manera que el consumidor no pueda juzgar en medicamentos
acerca de lo que está consumiendo, es un hecho que exige que el gobierno tenga un grado de interven-
ción y de regulación del mercado.
Luego el problema es ¿qué tipo de regulación? y ¿a qué apunta la política? Lo que les queremos
señalar con esto es que el medicamento sin política es casi un suicidio. Creemos que hay tres elemen-
tos que están generalmente aceptados como elementos claves en toda política de medicamentos.

* Lic. en Economía. Director Ejecutivo del Centro de Industrias de Laboratorios Farmacéuticos Argentinos. CILFA

91
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Uno es la accesibilidad. Poca gente puede llegar a decir, aunque personalmente tenemos compu-
tadas dos declaraciones que son muy interesantes, en verdad hay poca gente que puede llegar a decir
directamente que el medicamento no le interesa, que lo fabrica y lo vende a tal o cual precio y el resto
que se arregle.
En medio de una lucha acerca de las patentes recordamos al presidente de una compañía interna-
cional muy importante, quien en una declaración que aparece reproducida en las primeras páginas del
New York Times, refiriéndose a una solicitada que nosotros habíamos publicado en Estados Unidos dijo
"Mi compañía se ocupa nada más que de fabricar y vender al mejor precio posible los medicamentos, del
resto que se ocupen otros". Creemos que esta posición es aislada y no la podemos generalizar.
La accesibilidad está allí, es un bien reconocido y un objetivo central. Menos se habla acaso acer-
ca de que, en verdad, la fabricación de medicamentos es un hecho económico y negar que la fabrica-
ción de medicamentos es un hecho económico es también disparatado, porque así como es disparatada
la declaración de este señor que dijo en definitiva "que se arregle otro yo lo vendo al más alto precio y
los demás que se arreglen.", también es disparatado negar que la fabricación de medicamentos es un fe-
nómeno industrial. Por lo tanto, es necesario aceptar algunas reglas de desarrollo industrial.
Veamos un ejemplo que ilustre lo que hemos dicho, alguien mencionó aquí una agencia interna-
cional, estábamos viendo unas declaraciones del presidente del Banco Mundial que estaba muy sentido
por la desigualdad de la pobreza en el mundo, y al respecto agregaba con mucha razón que estaba muy
preocupado por la situación de los países de menor grado de desarrollo relativo por su falta de accesi-
bilidad a los medicamentos esenciales. Entonces, relata que se ha formado una especie de corporación
cuyo objetivo es la donación de medicamentos. ¿Qué es lo disparatado de esto? Si nosotros a través de
las leyes internacionales destruimos las posibilidades que los países en desarrollo o de menor grado de
desarrollo relativo, tengan sus industrias, esos países van a tener que vivir de la caridad internacional.
Lo lógico, más para los presidentes de una organización mundial de esta magnitud, es tratar de cambiar
las reglas de juego para que haya producción competitiva de medicamentos en todos los países y que
eso haga accesible el mercado.
El tercer elemento que queremos remarcar son los criterios sanitarios. Sabemos que esto puede
molestar pero lo tenemos que decir. Hay criterios sanitarios y criterios sanitarios de control que son me-
ras barreras a la entrada de competidores al mercado. Personalmente estuvimos proponiendo en algún
momento que en cuanto a estos criterios sanitarios, habría que aplicar un poco la ley de rendimiento
decreciente de la que nos gusta hablar en economía. Es evidente que hay cierto nivel de regulación y
de criterio sanitario de control que tiene un rendimiento positivo. Pero cuando llegamos a un punto de
la curva donde esa regulación lo único que hace es mantener el nivel concreto y eficiente de control de
los medicamentos que están en vías de solución, esas regulaciones se convierten simplemente en barre-
ras en la entrada y lo único que hacen es atentar contra la sensibilidad.

ALTERNATIVAS Y PROPUESTAS
¿Qué estamos proponiendo? Acá tenemos que tener un trípode en el cual asentar la política de me-
dicamentos, que es la accesibilidad, que es el reconocimiento y el respeto del desarrollo industrial de
cada uno de los países de la producción competitiva de medicamentos y los criterios sanitarios lógicos.
Si queremos hacer un absoluto de cualquiera de estos tres elementos, contraponiéndolo contra los de-
más, lo único que vamos a lograr, desde nuestro punto de vista, es que esa política se desequilibre, pe-
ro termine cayendo la estantería.
Vamos a ilustrar este criterio de la simultaneidad de estos tres objetivos o criterios básicos con tres
problemas que creemos que están alrededor de esto: patentes, genéricos y desarrollo industrial y mar-
cas comerciales. No vamos a tratar ahora específicamente el tema de los medicamentos genéricos, sino
que señalaremos nuestros puntos de vista, así como respecto a los otros dos problemas.

92
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

LAS PATENTES
Tocaremos muy brevemente el tema de las patentes. Pensamos que en el mundo es hora que re-
visemos el sistema de las patentes, que esto sin duda es necesario. Este sistema de patentes que abso-
lutiza aquella posición de las empresas innovadoras y que el único objetivo que intenta conseguir es el
de dar rentas a favor de las empresas que desarrollan nuevos productos, creemos que no va más. No es
que no va más para los países en desarrollo, que lamentablemente han adoptado este sistema y que aho-
ra están sufriendo y van a seguir sufriendo problemas espectaculares. Incluso no va más en los países
desarrollados. Hay que buscar otro sistema de pago de la innovación. Observen que no estamos dicien-
do que no hay que pagar la innovación, hay que pagarla sí, pero de un modo distinto al de las mane-
ras tradicionales de pagarla a través del monopolio del nuevo producto.
¿Por qué hay que pagarlas de una manera distinta? Por dos causas fundamentales. En primer lu-
gar, cuando uno paga a un innovador a través del monopolio, lo que está haciendo es dándole permi-
so para que restrinja los términos, que los restrinja especialmente respecto de los altos precios y de allí
saque la renta para pagar o sobrepagar, no importa cuál de los dos casos, por aquella inversión que ha
hecho. La verdad que es una solución pésima al problema de pagar la innovación. Y al respecto se han
hecho estudios sobre esto donde se pensó que se podría derivar la misma cantidad de dinero al inno-
vador, no una cantidad menor, sino la misma cantidad de dinero a través de otros métodos.
Respecto a esas alternativas de financiamiento, Estados Unidos trabajó mucho sobre el modelo ca-
nadiense. Han ubicado trabajos que son muy interesantes, analizando el pre TRIP. Lo que ha hecho el
acuerdo TRIP es decir que no va a haber licencia automática, nos ha convalido la exclusividad monopóli-
ca. Respondiendo entonces a preguntas que se nos han hecho al respecto, aclaramos que personalmente
hemos realizado bastante investigación bibliográfica y algunos trabajos digamos de investigación académi-
ca sobre esto, que se han publicado en Argentina como "Métodos alternativos de patentamiento".
De la ampliación de la oferta y de esos menores precios se nutre la solución al problema mayor
que nosotros estamos planteando, que es el de la accesibilidad. Vale preguntarse cómo no vamos a te-
ner problemas de accesibilidad si estamos a través de las leyes de patentes monopolizando los merca-
dos de medicamentos. Porque ahora viene la segunda de las cuestiones. Lo que hay que entender es
que una vez que se monopoliza el mercado en los productos nuevos, se tiende a monopolizar el resto
de los mercados. Una vez que nosotros monopolizamos, o sea le damos la mayor cantidad de recursos
a aquellas empresas innovadoras, lo que estamos haciendo es darle el dominio del mercado farmacéu-
tico, aunque después empecemos a decir por qué los precios son tan altos y si son ellos los que están
actuando para derivar esos términos.
Se puede agregar que este es uno de los temas casi resueltos de la actividad económica porque
en el tema de patentes e innovación hay dos concepciones, hay dos formas de abordarlas. Una es los
que están a favor con el argumento de que la patente es un elemento crucial para asegurar el flujo de
capitales hacia la innovación, en el sentido que hay que retribuir el riesgo de la innovación. La otra co-
rriente doctrinaria que viene del lado del bienestar general que habla que los mercados deben ser com-
petitivos y no debe haber rentas monopólicas ni trabas, se puede decir que está irresuelta porque no
hay argumentos contundentes para un lado y para otro, porque reposa mucho sobre la magnitud de ca-
da una de las cosas.
Por ello escuchamos con mucha atención lo que dijo Ginés González García, al preguntarse cómo
vivir el futuro ante este tema del capital móvil, o el trabajo móvil en cuanto a que lo que queda es ren-
ta diferencial, y por otro lado la innovación y el monopolio organizado. Coincidimos en que no hay na-
da que quieran más los fabricantes que el monopolio, eso está en la regla número uno de la economía.
Pero es cierto que como él bien dice, además están pasando otras cosas, que generan movimientos mun-
diales como se vieran en Washington o en Seattle, con respecto a algunos temas que implican una mez-
cla de cuestiones económicas de los consumidores y de cuestiones morales, por ejemplo el patentamien-
to genético. Todo esto tiene una connotación positiva porque pretende reconciliar la reclusión genuina

93
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

del innovador con la idea de que no se convierta la patente en una reclusión monopólica. Y esto tiene
que ver con el hecho de que citemos a Watti, quien es un gran liberal que, por ejemplo, está en contra
del sistema de patentes y dice que fue un error haberla sancionado, pero como todo el mundo sabe más
que un error fue una imposición política.

LOS GENÉRICOS
Respecto del tema de genéricos, la obligación de prescripción por genéricos puede en nuestro cri-
terio considerarse como un subproducto de las patentes, y esto puede observarse cuando se analiza la
causa de esta obligación de prescribir así en algunos estados, como por ejemplo el caso de los Estados
Unidos. La verdad es que el sistema de patentes dice teóricamente que después de los doce, catorce
años de monopolio el precio debería caer al precio de competencia. Pero en los hechos esto no suce-
de así. Porque al monopolio general de las patentes se le une el monopolio económico de la marca. En-
tonces lo que se puede constatar es que incluso después que se finaliza la protección de las patentes
hay algunos productos que siguen subiendo de precio, con lo cual este sistema de patentes parece des-
naturalizado.
Hemos propuesto la inversa en algún momento. Y esto era gravar las patentes sobre genéricos pe-
ro no sobre una marca comercial. Por lo cual nos evitamos ciertos problemas como la obligación de sus-
tituir. Personalmente preferimos, podríamos documentarlo en otra ocasión en que dispongamos de más
tiempo, la competencia formal dentro de un régimen de patentes que no sea monopólico, pero una com-
petencia formal. No nos oponemos al genérico, pero nos parece que el genérico tiene que tener su lu-
gar adecuado, y que es distorsionar al mercado obligar a la receta del genérico u obligar a la sustitución.
Resulta claro que, si tenemos el monopolio asentado, no vamos a poder obligar a las instituciones a ac-
tuar en ese sentido.
Y enlazado con el tema general de los precios de los medicamentos, se da algo muy interesante,
porque tenemos dos graves errores cuando se acepta que en la Argentina los precios de los medicamen-
tos han aumentado. Esos dos graves errores es porque caemos en el error de tomar el precio promedio,
un precio promedio de los medicamentos que es una barbaridad como precio promedio, simplemente no
se puede tomar. El segundo punto es porque los medicamentos en la Argentina, sintieron la particularidad
de que no fueron liberados a la par que el conjunto de los demás precios y entraron al plan de converti-
bilidad con el precio controlado. El precio de los medicamentos bajo receta en la Argentina cuando todos
los precios de la economía se habían readecuado, en el momento del plan de reconvertibilidad que es don-
de empieza la estabilidad de precios en la Argentina, seguían controlados. Se reajustan durante 1991 y 1992,
entonces cuando tocamos la base en marzo del ‘91 que es el plan de convertibilidad tenemos un proble-
ma grave porque estamos tomando mal la base, tenemos que tomarla en el ’92, un error de política. Un
error muy claro de política de algunos funcionarios del gobierno que no quisieron asumir el costo de per-
mitir que los precios de los medicamentos se ajustaran antes del plan de convertibilidad.

EL FENÓMENO INDUSTRIAL
Hay que entender el segundo fenómeno que es el fenómeno económico, el fenómeno industrial.
Si no nos damos cuenta que acá hay una batalla entre pequeñas y medianas empresas, que hay que le-
gislar y hay que ayudarlas en términos nacionales para que eleven la competencia, y un grupo de em-
presas multinacionales que no son más de 28, 30 multinacionales que miran al mercado, entonces no
vamos a poder seguir hablando de accesibilidad, o al menos no vamos a concretar avances respecto a
la misma.
El punto esencial está en el último punto que marcó acá Raúl Molina, que es el acuerdo técnico. O
sea, si no apoyamos los esfuerzos que está haciendo la OMS y otros esfuerzos que estamos realizando en

94
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

otros lugares del mundo para cambiar las bases, entonces no nos quejemos del problema de la accesi-
bilidad. Casualmente las sensibilidades vienen del dominio que en el mercado ejercen este conjunto de
empresas multinacionales.
Pensamos en definitiva que las políticas vienen por las organizaciones multinacionales, pero las
políticas de medicamentos las tenemos que hacer a nivel nacional. Es necesario concientizarse que no
podemos a nivel nacional perder las batallas que permitan la existencia de una industria farmacéutica
independiente, legislada correctamente y que se entienda que requiere un cierto nivel de producción pa-
ra poder desarrollarse, para lo cual debemos contar con normas adecuadas de registro sanitario y de re-
gistro producto.
Y ver también que si además aceptamos las presiones que nos vienen del exterior para aumentar
artificialmente las normas sanitarias hasta tal punto en el cual ya caemos y pasamos a rendimientos ne-
gativos, estamos aceptando algo absolutamente negativo en términos nacionales, o sea normas que só-
lo favorecen a estas mismas empresas.
Si no avanzamos en todo eso que apretadamente hemos señalado, creemos que vamos a seguir
perdiendo, y en este caso perder significa privarnos de la posibilidad de accesibilidad y equidad en los
medicamentos.

CONCLUSIONES

Manuel Limeres

Hemos escuchado cosas muy densas, rescatamos lo que acaba de exponer Pablo Challú acerca de
un método alternativo al financiamiento monopólico de las patentes, a través de una regalía de carácter
generalizado, competitivo.
Señalamos de la presentación de Raúl Molina el problema de la orientación de precios. Añadimos
al respecto que la Unión Europea acaba de hacer un estudio sobre la convergencia de los precios de to-
dos los bienes en el marco de la Unión Europea, y los resultados muestran claramente que el producto
donde más dispersión interna de precios tienen los socios de la Unión Europea son justamente los me-
dicamentos.
Creemos que se ha hecho una buena descripción de la industria, uno de los problemas en los cua-
les destacamos la asimetría del comportamiento entre países industrializados y no industrializados apun-
ta particularmente a todo aquello que hace a las contraindicaciones y demás aspectos de farmacovigi-
lancia y uso racional de los medicamentos.

95
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Salud, Equidad y Desarrollo Económico desde


la Perspectiva Europea

Beatriz González López Valcárcel *

INTRODUCCIÓN
La equidad relacionada con la salud es un problema percibido por doquier como tal, pero es ex-
tremadamente complejo para ser abordado desde una única perspectiva o disciplina. Los economistas
nos sentimos incómodos frente a la equidad, tendemos más bien a refugiarnos en el análisis de la efi-
ciencia porque éste se ajusta a las formulaciones de optimización matemática con solución analítica que
conocemos, y posee la asepsia y objetividad científica que buscamos como técnicos. El turbulento mun-
do de la equidad es científicamente inseguro y dependiente, porque exige incorporar al análisis los va-
lores y las prioridades sociales. Exige entrar de lleno en el mundo de lo normativo.
Estas páginas contienen más preguntas que respuestas. Pueden considerarse una lista ordenada de
preocupaciones, más que un análisis formal y concluyente de la equidad. Son el resultado de un proce-
so de reflexión sobre el duplo equidad y salud, reflexión procedente de la periferia más remota de Eu-
ropa. Su valor añadido, si lo hay, se basa sobre todo en la capacidad cuando se mira a distancia para
apreciar con perspectiva la auténtica dimensión de la realidad. Nunca habíamos estado en América del
Sur hasta hoy.

LA EQUIDAD IMPORTA EN EUROPA.


En 1998, recibe el premio Nobel de economía Amartya Sen por sus investigaciones sobre la eco-
nomía del bienestar y la equidad. Sen subrayó la importancia de la salud y de las políticas sociales, por-
que no son los bienes como tales los que crean bienestar, sino la actividad personal de forma que la
renta sólo es importante por su capacidad para crear oportunidades o "capacidades". Además de la ren-
ta, la salud y la educación crean esas "capacidades", de ahí su importancia.
Le importa la equidad a la OMS, organismo que lanza una clara orientación política hacia la equi-
dad en su estrategia "Salud para Todos", también en su versión europea "La equidad de acceso a los ser-
vicios de salud" surge como el aspecto ético dominante de los Estados miembros de la OMS y entre el
staff de la OMS. Las actuales discusiones sobre la actualización de la política "salud para todos" han su-
brayado la necesidad de reconciliar presiones epidemiológicas, tecnológicas y económicas con impera-
tivos éticos tales como equidad, solidaridad y respeto.
Le importa a las revistas científicas más prominentes, como el British Medical Journal (BMJ), que
en 1997 publica monografías sobre salud y pobreza, y aclara en su editorial:
"Estamos publicando estos números especiales por cuatro razones principales. En primer lugar,
cualquiera que se interese por la salud tiene que prestar atención a la riqueza. Es el determinante de sa-
lud individual más importante en el mundo, más incluso que el tabaco. En segundo lugar, una gran par-
te de la investigación se centra en las desigualdades en salud. Afecta a todas las ramas de la medicina.
Estamos empezando a comprender que, para países desarrollados, la pobreza relativa constituye una in-
fluencia más importante sobre la salud que la pobreza absoluta (...). En tercer lugar, las cosas están em-

* Dra. en Economía. Catedrática de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Directora del Master Univ. En Economía de
la Salud y Gestión Sanitaria.

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ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

peorando en vez de mejorar. El diferencial entre ricos y pobres se está ensanchando tanto entre países
como dentro de ellos, con los inevitables efectos adversos sobre la salud. Nuestra razón final es que hay
una evidencia creciente sobre lo que trabajadores de la salud y servicios sanitarios podrían hacer para
reducir los efectos negativos de la pobreza sobre la salud".

Importa también a las sociedades científicas europeas. La European Public Health Association ha
elegido para el 2000 como lema de su congreso anual "Reducir las desigualdades de salud en Europa".

¿PERO QUÉ DIMENSIÓN DE LA EQUIDAD ES LA QUE IMPORTA?


La equidad es un concepto mal definido, susceptible de múltiples criterios operativos, versátil y
cambiante en el tiempo. La equidad posee múltiples dimensiones.

CRITERIOS DE EQUIDAD
❑ Una cuestión cultural e ideológica
• Consenso social sobre los criterios de equidad: cómo la definimos
❑ Igualdad
• De acceso, de utilización, de gasto, de salud
• Equidad horizontal y equidad vertical
❑ Perspectiva: individual o agregada
❑ Alcance: ¿Igualdad para cuántos?
❑ Niveles : equidad geográfica, grupos sociales, de enfermedad, de edad

Tanto para la OMS como para el BMJ, la dimensión relevante es la conexión entre desigualdades
de renta y desigualdades en salud. Todos los países y sistemas, sean de seguros sanitarios o de Sistema
Nacional de Salud público y universal, presentan problemas de equidad, que al parecer van empeoran-
do. El Black Report de Gran Bretaña disparó la alarma en Europa hace ya décadas. Desde entonces, se
publican recursivamente más y más informes en el mismo sentido. Por ejemplo, la esperanza de vida a
los veinte años en Gran Bretaña es cinco años mayor para los profesionales que para los obreros ma-
nuales. La distribución de la renta y de la riqueza en el mundo tiende a la desigualdad, tanto en el in-
terior de los países como entre ellos. "El patrimonio neto de las 358 personas más ricas del mundo es
igual a la renta que acumulan en total el 45% más pobre de la población mundial" (Haines, 1997).
Hay varios niveles de análisis de la equidad, que generan diversos problemas de agregación. Son
los niveles micro y macro, individual y agregado. Si se opta por el nivel agregado, ¿con qué criterio de-
finimos el grupo?: renta, geografía, edad, nivel de salud?. Hay otras dimensiones de análisis de la equi-
dad en salud, además de la renta, que preocupan en Europa.

LAS DIMENSIONES DE LA EQUIDAD EN EUROPA


❑ Equidad y renta
❑ Nuevas tecnologías
❑ Dimensión territorial y financiera
❑ La construcción de Europa
❑ La equidad intergeneracional
❑ Equidad como mérito

97
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Las nuevas tecnologías, cada vez más costosas, obligan a tomar continuamente decisiones de asig-
nación de recursos, decisiones que muchas veces son de sí o no. Hay una importante dimensión de equi-
dad horizontal, por grupos de pacientes, en estas decisiones. La equidad ha de ser incorporada a los
análisis de evaluación económica de nuevos programas y políticas de salud. La pregunta es cómo. Se es-
tá avanzando en esta línea.
La dimensión territorial de la equidad, y la distribución de los recursos financieros entre regiones,
es otra preocupación europea. Las fórmulas de reparto y financiación territorial de la sanidad pública es-
tá siendo mejoradas y matizadas, fórmulas que, como la británica (RAWP) tienen en cuenta indicadores
de necesidad (morbilidad por tipos de patología, estructura demográfica de la población, etc.) para co-
rregir el reparto basado en el criterio per capita puro. En España, un intento de 1997 en este sentido ha
sido infructuoso. Los repartos se acaban basando más en criterios políticos que en criterios "científicos".
La falta de equidad en salud es un problema generalizado en el planeta que requiere un abordaje simul-
táneo de doble enfoque, un esfuerzo científico y un esfuerzo político (Gunning-Schepers, L, 1998).
La propia lógica de la construcción europea conduce a igualar los derechos y el acceso de todos
sus habitantes a la sanidad y a la salud en condiciones homogéneas. Hay un problema grave de desi-
gualdad pendiente respecto a los países del Este, que no estamos siendo muy capaces de resolver.
Otra dimensión de la equidad que importa en Europa es la intergeneracional, que cobra mayor
preocupación a medida que las poblaciones de los países europeos van envejeciendo.
Por último, hay cierto debate en torno a la dimensión de la equidad como mérito: ¿pagan su fac-
tura los fumadores, es decir, el Estado recupera cobrando impuestos sobre el tabaco, lo que gasta en fi-
nanciar tanto la asistencia sanitaria como las prestaciones económicas a los fumadores atribuibles al ta-
baquismo? (González B, P Barber y E. Rodríguez, 1998). En Gran Bretaña ha habido algún peligroso in-
tento de discriminar a los obesos como candidatos a la cirugía cardíaca.

DESIGUALDADES EN SALUD Y DESIGUALDADES EN RENTA


La relación entre los niveles de salud de los individuos y de las poblaciones y su renta es cuanto
menos compleja y bidireccional. La renta incide en el nivel de salud, de hecho es el mejor predictor in-
dividual de la esperanza de vida al nacer en muchos países, pero por otra parte las personas más salu-
dables tienen mayor productividad y están en disposición de generar mayores rentas, particularmente en
países en desarrollo. Se trata de una relación compleja, probablemente no lineal. Hay evidencia empíri-
ca al respecto.
DESIGUALDADES DE RENTA, DESIGUALDADES DE SALUD
❑ Niveles individual y agregado: cuidado con la agregación
• Nivel y distribución: países pobres y ricos, con distribución
de la renta igualitaria o concentrada
• ¿La salud individual depende de su renta absoluta o de su
posición relativa en el grupo?
❑ Relación compleja, probablemente no lineal
• ¿renta o educación?; ¿o raza?; ¿o clase social?. ¿Cuáles son los
grupos vulnerables?
❑ Renta, Salud: cuestión de priorización de objetivos

98
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Surgen problemas de agregación cuando se pasa del nivel individual al de grupo. Una dificultad,
bien conocida pero demasiadas veces olvidada, para estimar empíricamente la relación entre salud y ren-
ta es que una relación no lineal a nivel individual da lugar a una relación agregada –regional, por ejem-
plo- en la que la salud promedio depende del grado de desigualdad en la distribución de la renta. En es-
te caso, un aumento de la renta de una persona "produce" fuertes mejoras de salud cuando el nivel de ren-
ta es bajo, pero una vez se alcanza cierta cota de ingresos, los incrementos de éstos apenas repercuten, o
lo hacen negativamente, en la salud. Ni la renta de los demás ni la distribución de los ingresos en la co-
munidad intervienen como determinantes de la salud individual, pero hay una relación matemática que pa-
rece indicar lo contrario. Se incurre en un "error de composición" (fallatia compositionis), al atribuir al co-
lectivo propiedades o características que solo son válidas cuando se refieren a sus miembros.
En este nivel de análisis, el de grupo, y particularmente cuando se comparan países o regiones, se
enfrentan dos hipótesis alternativas, las de la renta absoluta y la renta relativa respectivamente. ¿De qué
depende el nivel de salud de una persona, o el nivel medio de salud en un país, de la renta o bien de
su distribución, más o menos igualitaria?. Diversos estudios para USA, recogidos en un número mono-
gráfico del BMJ de 1997, apoyan empíricamente la hipótesis de la renta relativa: lo que determina el ni-
vel de salud medio en un Estado y predice mejor las tasas de mortalidad evitable es la desigualdad en
la distribución de la renta y la riqueza.
Descubrir cuáles son los grupos vulnerables, en cuanto a riesgos, genéricos o específicos, para la
salud es uno de los objetivos que una sociedad debería acometer para elaborar su estrategia de lucha
contra la inequidad. ¿Es la renta, o es la raza, o es el bajo nivel educativo, el principal factor de riesgo
para la salud aquí y ahora?. La evidencia empírica sobre desigualdades de renta en Europa se refuerza
con la constatación de que las diferencias de renta impiden el acceso a la educación, pero a su vez, co-
mo hemos demostrado en un estudio, los principales impedimentos para el acceso a la educación son
de tipo cultural, al menos en los países europeos que ejercen la filosofía política del Estado del Bienes-
tar, como ocurre en España (González B y D Davila, 1998).
Un tema que merece, a nuestro juicio, reflexión y debate es el de la comparabilidad del análisis
de las distribuciones de salud y de las distribuciones de renta. Se puede repartir la renta generada en
una comunidad, en una especie de juego de suma cero, redistribuyéndola, quitándosela a unos para dár-
sela a otros, a lo Robin Hood. Pero eso no se puede hacer con la salud (excepto los vampiros). Así que
la distribución de los niveles de salud de las poblaciones no debe medirse con el instrumental que ha
sido diseñado para medir concentraciones de renta. Si la equidad se define por medio de la igualdad en
los indicadores de salud, ¿debe entenderse que es inequitativo el consejo médico de dejar de fumar por-
que lo aprovechan mejor los más educados y por lo tanto mejora la salud de éstos sin afectar en cam-
bio a los niveles de salud de los no educados, y en consecuencia aumenta la desigualdad en la salud?.

DESIGUALDADES DE RENTA, DESIGUALDADES DE SALUD


❑ La distribución de la renta y la distribución de la salud: algunas analogías pero muchas
diferencias
• ¿Suma constante o no constante?. Se puede redistribuir renta; ¿se puede redistribuir salud?

La compleja relación entre nivel de salud, desigualdades en salud, nivel de renta y desigualdades
de renta necesita ser ulteriormente estudiada (Contoyannis y Forster, 1999). Estos autores proponen un
marco general para analizar cambios en la distribución de la salud de una población, en la que la salud
individual es una función de la renta, condicionada a las conductas productoras o destructoras de salud.
La salud esperada de una persona depende de su propia función de producción de salud individual pe-

99
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

ro también de la distribución de la salud entre los individuos de una sociedad. Un resultado interesante
del trabajo es que, bajo ciertas condiciones, las campañas de promoción de la salud y los crecimientos
equiproporcionales de la renta hacen aumentar el nivel medio de salud de la población pero también el
grado de desigualdad de la salud y que estas respuestas son independientes del grado de igualdad en
la distribución de la renta en la sociedad.

LA EQUIDAD EN LA EVALUCIÓN ECONÓMICA DE NUEVAS TECNOLOGÍAS


Las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas aceleran su ritmo de aparición y son cada vez
más costosas, obligando a los Estados a tomar continuamente decisiones sobre la cobertura (financia-
ción) pública de dichas prestaciones. En un mundo de recursos limitados, se plantea lo que en el fon-
do es un dilema entre la cobertura extensiva de un paquete básico de asistencia sanitaria a toda la po-
blación, o la cobertura intensiva, basada en atención hospitalaria superespecializada con nuevas tecno-
logías costosas, a los pacientes que presentan procesos complejos.

NUEVAS TECNOLOGÍAS
❑ Nuevas tecnologías, costosas y en competencia por fondos
limitados. Innovación tecnológica y asignación de recursos:
necesidad de elección
❑ Criterios para asignar los recursos públicos y conflictos
entre eficiencia y equidad
• AVACS y equidad, en su infancia
❑ Primero necesitamos saber qué queremos, luego cómo
hacerlo: los valores sociales
• Sanidad extensiva frente a sanidad intensiva

Es preciso operativizar criterios de equidad en la evaluación económica de los programas e inter-


venciones sanitarias, en el contexto de las medidas de efectividad basadas en los Años de Vida Ajusta-
dos por Calidad (AVACs). Los AVACS tienen una lectura en términos de utilidad del tiempo de vida, sus-
citándose cuestiones acerca de las propiedades que deben tener las funciones subyacentes de utilidad
individual, así como acerca de sus posibilidades de agregación en funciones de bienestar social, que im-
plican cuestiones de equidad. Porque, en definitiva, no solamente interesa maximizar la cantidad de sa-
lud que posee una sociedad (eficiencia), sino su distribución personal.
Por ejemplo, ¿qué prefiere la sociedad para un programa de salud, que cincuenta personas ganen
un año de vida cada una, o bien que una sola persona gane cincuenta años de vida?. ¿Qué valora más
la sociedad, un año de vida ganado para un joven o para un anciano; para un sano o para un enfermo;
para un pobre o para un rico?. ¿Deben valorarse los AVACs ganados por un programa de salud con in-
dependencia de la edad? (Johanesson y Johanesson, 1997). La relación entre los AVACs y la ética médi-
ca fue planteada a mediados de los noventa por Williams (1994) y desde entonces preocupa cada ve
más a los economistas de la salud.

100
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

LA DIMENSIÓN TERRITORIAL DE LA EQUIDAD


❑ Proceso de descentralización
❑ Enfoques positivo y normativo
❑ Búsqueda de fórmulas de reparto territorial basadas en la "necesidad" (RAWP y otros)
❑ Repartos "científicos" y repartos "políticos". Necesidad de avanzar

Se han propuesto y puesto en marcha en distintos contextos algunas fórmulas de financiación re-
gional de la sanidad que, ajustándose a los principios de suficiencia y equidad, reparten el presupuesto
según necesidad, en la línea de la tradición británica de reparto territorial (RAWP). Las variantes de los
distintos modelos afectan a la matemática del reparto y a los indicadores seleccionados, que han ido me-
jorando y depurándose a lo largo del tiempo en la medida en que los sistemas de información se van
sofisticando y afinando. Se suelen incluir indicadores de morbilidad y mortalidad, socioeconómicos (vi-
viendas sin agua corriente, por ejemplo); demográficos (porcentaje de mayores de 65 años) y otros.
El problema fundamental de las fórmulas ad hoc de reparto es que se basan en indicadores discu-
tibles, no sólo por su fiabilidad, sino incluso porque el criterio de equidad territorial subyacente no es-
tá ni claro ni consensuado. Además, se trata de una cuestión política, competencia del Parlamento y con-
taminada con consideraciones ajenas a los principios de suficiencia y equidad.
Otras propuestas más recientes se basan en la idea de separar dos fondos, uno ordinario y otro
extraordinario. El primero se distribuiría según el criterio per cápita, con ajustes ad hoc para incorporar
el elemento demográfico y diferenciales de costes (docencia de postgrado, Centros de referencia Nacio-
nal, Atención sanitaria a desplazados y eventualmente diferenciales de precios a nivel regional). En el
reparto del fondo extraordinario se corregirían las desigualdades según indicadores de "necesidad".

LOS DERECHOS DEL EUROPEO, LA CONSTRUCCIÓN DE EUROPA Y LA EQUIDAD


En Europa, territorio de graves desigualdades cardinales, Este-Oeste y Norte-Sur, se está empezan-
do a plantear la equidad "sanitaria" a nivel paneuropeo, y esto es a nuestro juicio un hito que marcará
la historia de la construcción europea. Por primera vez, se está planteando en los foros relevantes que
también ha de haber una dimensión europea de la sanidad.

DERECHOS DE LOS CIUDADANOS, CONSTRUCCIÓN EUROPEA Y EQUIDAD


❑ Desigualdades cardinales, Este-Oeste y Norte-Sur. Europa
❑ La construcción de Europa pasa por la sanidad. El criterio de equidad se
extiende a todo el territorio
❑ Homogeneizar los derechos de los ciudadanos lleva a la convergencia de
los sistemas de salud en Europa
❑ "Guerra fría" en ciernes entre lo público y lo privado

La primera gran cuestión subyacente es acerca del grado de homogeneidad conveniente a los sis-
temas de salud de los países integrantes, pero la segunda cuestión, de mayor calado, se refiere al tipo
de sistema sanitario que unificará una Europa actualmente dividida en zonas de Servicio Nacional de Sa-
lud, herederas de los principios y de la práctica del Estado del Bienestar, por una parte, y otras zonas
que tienen una arraigada tradición de funcionamiento de compañías aseguradoras.
Durante los próximos años viviremos con las tensiones inevitables de un conflicto que hasta aho-

101
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

ra estaba aletargado, entre lo público y lo privado, entre el mercado y el Estado, entre el derecho a la
libertad de elección de los ciudadanos, como consumidores racionales y soberanos, y el derecho a la
protección de la salud por el Sector Público, como bien tutelar de cuyo acceso en igualdad de condicio-
nes no se puede privar a nadie. Será ésta una "guerra fría" de resultado incierto, en pro de la conver-
gencia, que sufriremos probablemente a lo largo de los próximos años.

LA EQUIDAD INTERGENERACIONAL
Un problema que preocupa a Europa (Weizsäcker, 1996) es el impacto del envejecimiento sobre
la distribución de la renta. El envejecimiento es una tendencia demográfica en el mundo industrializado
y en particular en Europa, donde la llamada cuarta edad (mayores de 75 años) está aumentando su par-
ticipación y los índices de dependencia (número promedio de personas que no trabajan por cada traba-
jador en activo) se disparan.
Se presentan dos tipos de desigualdad, la intrageneracional y la que se da entre generaciones dis-
tintas; la desigualdad transversal y la que se produce a lo largo del ciclo de vida. Algunos efectos de la
desigualdad se relacionan directamente con aspectos demográficos, y otros solo indirectamente se rela-
cionan con ellos. Por otra parte, se diferencia entre la renta actual y los flujos de renta distribuidos a lo
largo de todo el tiempo de vida de las personas.
Los sistemas de salud son sistemas redistributivos de renta muy relacionados con la edad. La pre-
gunta es: ¿cómo se comparten las cargas de sustentación del Estado y del gasto público entre generacio-
nes?; ¿Las sociedades que están envejeciendo tienden a la desigualdad?

EQUIDAD INTERGENERACIONAL
❑ La vieja Europa está envejeciendo
• ¿Consecuencias sobre la distribución de la renta?
• ¿Consecuencias sobre el sistema de salud y la equidad?
• ¿Cómo se comparten las cargas de sustentación del Estado y del gasto público
entre generaciones?
• ¿Las sociedades que están envejeciendo tienden a la desigualdad?
❑ Distinguir equidad:
• Transversal (hoy los jóvenes "pagan" a los viejos)
❑ Intrageneracional (a lo largo del ciclo de vida)
❑ Trampas comunes: ¿Los ancianos gastan más en asistencia sanitaria?
❑ Hay otros problemas de equidad intergeneracional:
• Formación y empleo de los profesionales sanitarios y sus desequilibrios
dinámicos (el caso español)

Decir que el aumento de la esperanza de vida en Europa y el subsecuente envejecimiento de la


población es responsable del aumento del gasto sanitario per cápita no es correcto, de acuerdo con el
trabajo de Zweifel, Felder y Meier (1999). Estos autores demuestran que el mayor gasto sanitario se con-
centra, en Europa, en los dos últimos años de vida de la persona, independientemente de la edad cro-
nológica. La fase terminal de la vida es costosa, no importa si ocurre a los sesenta o a los noventa años.
La equidad intergeneracional suscita problemas de otro tipo, como el de las oportunidades de for-
mación y empleo para los profesionales sanitarios en un contexto dinámico Es el caso español, en el
que telegráficamente podríamos resumir la evolución dinámica de las oportunidades para los médicos
hablando de oportunidades para estudiar en los años setenta, para trabajar sin especializarse en los
ochenta y para especializarse como Médico Interno y Residente sin perspectivas de encontrar trabajo, en
los noventa (González B, 1997, 2000).

102
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

¿QUÉ PODEMOS APRENDER DE LA EXPERIENCIA EUROPEA?


La primera lección que aprendemos de la experiencia europea consiste en que la equidad es un
asunto cultural, ideológico y político, así que la primera tarea que ha de acometer una sociedad es acla-
rar y definir qué entiende por equidad. ¿Es la igualdad de acceso a los servicios de salud?; ¿la igualdad
de utilización?; ¿la igualdad de gasto entre regiones?; ¿la igualdad de niveles de salud, de esperanza de
vida?. Cada sociedad tiene su propio criterio de equidad, que va cambiando a lo largo del tiempo. La
OMS, en su Estrategia "Salud para Todos" se decanta por la igualdad de acceso, de modo que un siste-
ma sanitario es equitativo si garantiza un acceso igual a los servicios de salud, si establece la prioridad
de la asistencia de acuerdo con la necesidad médica (posibilidad de recibir beneficio) y no según la ca-
pacidad o la disposición a pagar, si todos reciben la misma calidad del cuidado – entendida en sentido
amplio como efectividad más satisfacción- y si además distribuya equitativamente las cargas financieras.
Los avances hacia la equidad en salud discurren paralelamente al proceso democratizador y a la
autoorganización de la sociedad civil, sobre todo en los países en desarrollo. Las estructuras políticas eli-
tistas juegan un papel prepotente por doquier en el mantenimiento de la desigualdades en el acceso a
la salud.
El bienestar social entra en la agenda de discusión y encabeza la lista de prioridades de las políti-
cas públicas en la medida en que la expresión de la voluntad individual se materializa en el funciona-
miento político democrático, y más aún en la medida en que emerge una sociedad civil para enarbolar
la bandera del respeto a los derechos individuales, en el entendimiento de que la salud es uno de ellos
y es parte del desarrollo humano.
La cohesión social es una vacuna contra las desigualdades en salud porque "la desigualdad en la
sociedad es a menudo consecuencia de políticas explícitas y de la elección pública. Reducir la desigual-
dad de la renta ofrece la posibilidad de una mayor cohesión social y una mejor salud de la población".
(Kawachi y Kennedy, 1997).
La democracia es una condición necesaria, aunque no suficiente, para la equidad. Esta es la se-
gunda lección que viene de Europa. Incluso después de décadas de democracia y de Sistemas Naciona-
les de Salud, se constatan graves problemas de desigualdades en salud por clases sociales. Debemos des-
cubrir qué criterio de equidad tiene la sociedad y hasta dónde está dispuesta a llegar (a cuánta eficien-
cia renunciar en el juego de trade-off entre eficiencia y equidad). Desentrañar los valores sociales pue-
de ser complicado y su medida requiere procedimientos más o menos sofisticados. En este sentido se
está avanzando. Mencionaremos los experimentos del profesor Williams para medir empíricamente el
grado de aversión a la desigualdad, de acuerdo con el principio de los "fair innings" (Williams, 1997).
Según sus resultados iniciales, parece, por ejemplo, que los británicos tienen mayor aversión a la desi-
gualdad que los españoles (estarían dispuestos a mayores renuncias a la eficiencia para reducir diferen-
cias en la esperanza de vida al nacer de "ricos" y "pobres").
Hoy sabemos bastante sobre la progresividad de los sistemas de salud y la del gasto público en
salud en distintos países. Entre 1992 y 1998 hay media docena de publicaciones que reseñan compara-
ciones internacionales a partir de los estudios liderados por Wagstaff y Van Doorslaer. Sabemos que el
grado de inequidad no está directamente asociado al tipo de sistema sanitario ni al peso del sector pú-
blico en la provisión de los servicios de salud. Pero hemos avanzado más en el plano positivo (cómo
son las cosas) que en el plano normativo (cómo queremos que sean). Todavía no tenemos claro cuál es
el lugar para la solidaridad entre países ni la dimensión relevante para los deseos sociales de equidad
en salud: ¿nuestra región, nuestro país, Europa, el planeta?. ¿Cuándo se convertirá la Europa del Euro en
un único país, a efectos de equidad interterritorial?.
La dimensión territorial de la equidad debería ser, a nuestro juicio y aún a riesgo de caer en uto-
pías, el planeta. Esta perspectiva es la que adopta Lovell cuando examina la desigualdad intra y entre 82

103
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

países, con datos del informe sobre desarrollo mundial. En su trabajo estima la pérdida de bienestar que
surge de la desigualdad interna en los países, que es aproximadamente el 40% de la pérdida causada
por la desigualdad entre naciones.
No es un buen ejemplo a imitar el de Estados Unidos, cuya atención sanitaria está plagada de ejem-
plos de injusticia racial contra los negros y los hispanos (Freeman, HP y R. Payne, 2000) que, lejos de
disminuir, parecen estar agravándose. La evidencia empírica sobre la falta de equidad en salud entre gru-
pos de renta en USA es abrumadora (Kaplan y otros, 1996; Kennedy y otros, 1996).

¿QUÉ PODEMOS APRENDER DE LA EXPERIENCIA EUROPEA?


❑ La equidad es una cuestión cultural, ideológica, de sistema de valores sociales, cambiante
Lo primero: saber qué quiere la sociedad

❑ Los avances hacia la equidad en salud discurren paralelamente al proceso democratizador


y a la autoorganización de la sociedad civil, sobre todo en los países en desarrollo. Las es-
tructuras políticas elitistas juegan un papel prepotente por doquier en el mantenimiento de
la desigualdades en el acceso a la salud.
❑ La cohesión social es una vacuna efectiva contra las desigualdades en salud
❑ La democracia es una condición necesaria, aunque no suficiente, para la equidad.
❑ En Europa, incluso después de décadas de democracia y de Sistemas Nacionales de Salud,
se constatan graves problemas de desigualdades en salud por clases sociales.
❑ Todavía no tenemos claro cuál es el lugar para la solidaridad entre países ni la dimen-
sión relevante para los deseos sociales de equidad en salud: ¿mi región, mi país, Euro-
pa, el planeta?.
❑ ¿Cuándo se convertirá la Europa del Euro en un único país, a efectos de equidad interte-
rritorial?.
❑ La experiencia europea de lucha por la equidad puede orientar los esfuerzos en Latino
América.
❑ También los éxitos en determinados países en desarrollo (Birdsall y Hecht, 1995) .
❑ Muchas mejoras de la equidad caen fuera del sector sanitario
❑ Proveer de forma coste-efectiva servicios básicos puede mejorar la salud en condiciones
de extrema pobreza.
❑ Paquetes propuestos por el Banco Mundial en 1993 para países en desarrollo, el asisten-
cial y el de salud pública.
❑ La capacidad de desarrollo de un país depende en parte de tener resueltas, al menos has-
ta cierto nivel, sus desigualdades.
❑ El desarrollo económico también depende de la salud
❑ Los gastos en salud son una inversión coste-efectiva en el capital humano de las naciones

La experiencia europea de lucha por la equidad puede orientar la dirección de los esfuerzos en
Latino América. La equidad en salud ha de estar en la agenda política de los gobiernos de los Estados y
Regiones y ha de clarificarse a cuánto crecimiento económico a corto plazo está dispuesto a renunciar

104
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

un país en pro de alcanzar mejores cotas de equidad en salud. En nuestra opinión, es mejor para Lati-
noamérica mirar hacia Europa que hacia el norte de América y aprender no sólo de las experiencias eu-
ropeas, sino de otras exitosas en determinados países en desarrollo (Birdsall y Hecht, 1995).
Debemos evitar estereotipos comunes, tales como asimilar público a equitativo. Una publicación
reciente de la OMS (Bennett, Quick y Velásquez, 1997) ilustra, para el sector farmacéutico, este tema.
Aunque en muchos casos y países la mayor parte de las acciones efectivas para mejorar la equi-
dad caen fuera del sector sanitario, el proveer de forma costo - efectiva los servicios básicos puede me-
jorar la salud en condiciones de extrema pobreza. Los dos paquetes propuestos por el Banco Mundial
en 1993 para países en desarrollo, el asistencial y el de salud pública, son buenos ejemplos.
La capacidad de desarrollo de un país depende en parte de tener resueltas, al menos hasta cierto
nivel, sus desigualdades. Siguiendo la línea argumental de la OMS sostenemos que el desarrollo econó-
mico también depende de la salud y que los gastos en salud son una inversión costo - efectiva en el ca-
pital humano de las naciones, posibilitando que las personas sean capaces de contribuir activamente al
pleno desarrollo económico y social y a disfrutar de una calidad de vida satisfactoria.
Con todo, nadie aprende en cabeza ajena o, para ponerlo en palabras del poeta español Antonio
Machado: "caminante no hay camino, se hace camino al andar". Esta es la lección europea.

BIBLIOGRAFÍA
• Bennett, S, J.D. Quick y G Velásquez (1997) "Public-Private Roles in the Pharmaceutical Sector. Implications for
Equitable Access and Rational Drug Use". OMS, 1997
• Birdsall N. Y R. Hecht (1995). "Swimming against the Tide: Strategies for improving Equity in Health". HCO World Bank
Working Paper W5 no.55
• Bleichrodt, H. (1997). "Health Utility Indices and Equity Considerations". Journal of Health Economics, 16, 1: 65-91
• BMJ (1997). Editorial : "Poverty and equity matter", 22 febrero, 314
• Deaton, A (1999) "Inequalities in Income and Inequalities in Health". NBER Working Paper Series n.7141
• Freeman, HP y R. Payne (2000). "Racial Injustice in Health Care". The New England Journal of Medicine, Editorial. Vol.
342, No. 14 (abril)
• González López-Valcárcel, B., I. Tocino, y E. Rodríguez (1997). "El mercado laboral en sanitario y sus consecuencias
en la formación. Numerus clausus" en Fundación BBV, La formación de los profesionales de la salud. Escenarios y
factores determinantes, ISBN 84-88562-83-7, pp. 429-467
• Gónzalez López-Valcárcel, Beatriz, P.Barber y E. Rodríguez (1998). "El tabaco, un caso de externalidades financieras en
España?", en J. Braña (coord.): Análisis económico de los estilos de vida: externalidades y coste social, cap. 2: 107-46.
Editorial Civitas, Colección Economía, Estudios y Monografías
• González López-Valcárcel y D. Davila (1998), "Economic and cultural impediments to University education in Sapin",
Economics of Education Review v.17 n.1: 93-103
• González López-Valcárcel, B (2000), "Formación y empleo de profesionales sanitarios en España. Un análisis de
desequilibrios". Gaceta Sanitaria (en prensa)
• Haines, A. (1997) "Working together to reduce poverty's damage"m, Editorial BMJ 22 febrero 1997
• Heath Julia A., The financing and provisioning of education and health services in developing countries: review article,
Economics Of Education Review (17)3 (1998) pp. 359-362
• Johanesson, M. Y P. Johanesson (1997), "Is the valuation of a QALY gained indenpendent of age?. Some empirical
evidence. Journal of Health Economics 16, 5: 589-600
• Kawachi, I. y B.P. Kennedy (1997). "Socioeconomic determinants of Health: health and Social Cohesion: why care about
income inequality?". BMJ, 314: 1037-1040
• Lovell, M.C. (19XX). "Inequality within and among Nations". Journal of Income Distribution,Vol. 8 (1) pp. 5-44
• OMS (World Health Organisation). Equity in health and health care: a WHO/SIDA initiative. Geneva: WHO, 1996
• Weizsäcker, R.K. (1996), "Distributive implications of an aging society, European Economic Review 40, 3-5: 729-746

105
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

• Van Doorslaer, E. et al. (1997), "Income-related inequalites in health: some international comparisons", Journal of Health
Economics, 16, pp. 93-112.
• Wagstaff, A., van Doorslaer, E., y P. Paci (1989), "Equity in the finance and delivery of health care: some tentative cross-
country comparisons", Oxford Review of Economic Policy, 5, pp. 89-112.
• Wagstaff, A., van Doorslaer E., y P. Paci (1991), "On the measurement of horizontal inequity in the de-livery of health
care", Journal of Health Economics, 10, pp. 169-205.
• Wagstaff, A. van Doorslaer E, Calonge S, Christiansen T, Gerfin M, Gottschalk P, Janssen R, Lachaud C, Leu RE, Nolan B,
et al (1992). Equity in the finance of health care: some international comparisons. J Health Econ 1992 Dec;11(4):361-87.
• Wagstaff, A. y E. van Doorslaer (1994): "Measuring inequalities in health in the presence of multiple-category morbidity
indicators", Health Economics, vol. 3: 281-291.
• Wagstaff, A., y E. van Doorslaer (1996), "Measuring and Testing for Inequity in the Delivery of Health Care", School of
Social Sciences, University of Sussex (mimeo).
• Wagstaff, A. y E. van Doorslaer (1997), "Progressivity, horizontal equity and reranking in health care finance: a
decomposition analysis for the Netherlands", Journal of Health Economics, 16, pp. 499-516.
• Williams, A. (1994), "Economics, Qalys and Medical Ethics", Discussion Paper n.121, York: Centre for Health Economics
• Zweifel, Felder y Meier (1999) "Aging of Population and Health Care Expenditure: a Red Herring?". Health Economics,
8, 6: 485-496

106
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

La Contribución de la Salud en el Desarrollo


Económico con Equidad
Expositores: Aldro Neri, Ginés González García
Coordinador: Armando Reale

La Equidad: Un Dilema Contemporáneo


entre la Salud y la Economía

Aldo Neri*

LA RELACIÓN DE LA SALUD Y LA ECONOMÍA


El tema de cómo y cuánto influye la salud en el crecimiento económico dentro de un modelo de
equidad social, un desarrollo integral y no meramente un crecimiento de la economía, se podría abor-
dar en principio desde dos ángulos. Por un lado analizando la salud como un componente central de la
calidad de vida. Y por otro lado, se puede estudiar el papel más específico de los servicios de salud. Es-
tos dos aspectos no están disociados porque los servicios también son un componente de la calidad de
vida, pero además de ellos influyen muchas otras cosas en lo que respecta a la calidad de vida y su re-
lación con la salud.
En lo que respecta a la relación de la salud y la economía, ella es mucho más clara cuando nos
remontamos para atrás, a épocas anteriores de la historia. No estamos hablando de muy atrás, siquiera
vamos a mencionar demasiado el siglo XIX, que es donde podríamos empezar a situarnos para pensar
salud en términos de mejoría en la nutrición humana, mejoría en el tratamiento de los problemas del
ambiente y cómo eso empieza a impactar en la economía, su funcionamiento y en el éxito de la misma.
Vamos entonces a posicionarnos en Argentina, donde se da un proceso que han repetido otros
países. Podemos recordar la época de Carrillo, el comienzo de algunas de las que se llamaban "las gran-
des luchas". También podemos recordar a Carlos Alvarado erradicando el paludismo en el norte argen-
tino, como además el desarrollo y la expansión de la vacunación en el país, erradicando, controlando o
bajando mucho la frecuencia de enfermedades ampliamente populares.
Quizás en esto es más fácil ver el impacto porque evidentemente al erradicar el paludismo se im-
pacta fuertemente en la economía. El paludismo ataca a todas las edades y desde ya a la población en
edad productiva. Esto que en economía se llama el capital humano se ve enriquecido con la eliminación
de este tipo de patología. Ahí el efecto es muy directo y fácil de medir, incluso es un efecto mucho más
equitativo dado que se benefician amplios sectores de la población y no solamente los ricos o los sa-
nos, incluso se benefician más los pobres porque éstos han sido desde la antigüedad más tributarios de
este tipo de patologías. En la anquilostomiasis, el anquilostoma es un bicho que entra por la planta de
los pies. En general las "señoras" y los "señores" no andan descalzos, sino que es la gente más pobre la

* Médico Sanitarista. Vocal de la Asociación de Economía de la Salud de Argentina. Pte. de FUALI. Ex Ministro de Salud de la Nación

107
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

que lo hace. La eliminación del parásito no sólo produce un efecto positivo sobre la economía porque
el trabajador incrementa su capital humano, sino porque tiene una gran equidad en cuanto a que mejo-
ra principalmente la situación de los que están peor en términos de inserción social. Ahí la cuestión es
más o menos clara: mejora el capital humano, la productividad de la economía y mejora la equidad.
En términos más generales, el Banco Mundial nos dice en base a un estudio bastante extenso que
abarca varios países, que el crecimiento económico depende casi en sus dos terceras partes del capital
humano, y el resto de todo lo que es el capital físico y el capital financiero. Entonces, cuando decimos
casi en sus dos terceras partes, el número que da es el 64%. Aunque se tenga alguna duda sobre la pre-
cisión de esta cifra para estudios tan complejos como el que habrán hecho en estos países, de todas for-
mas es una orientación en cuanto al valor que se le da al tema del capital humano visto como lo defi-
nen los economistas. Esto no es una evaluación desde la filosofía moral sino que es una evaluación de
carácter económico-productivo.

LOS NUEVOS DILEMAS CONTEMPORÁNEOS


Aquellas fueron las epopeyas, y en algunos lugares siguen pendientes, pero cada vez son más li-
mitadas en países como Argentina. El tema es que las epopeyas más modernas son más complicadas y
empiezan a ser no tan claras; por lo pronto empiezan a ser más urbanas.
En el caso de Argentina el 90 % de la población vive en centros considerados urbanos. Las epo-
peyas sanitarias contemporáneas son, por ejemplo, el tabaco. Si queremos evaluar el efecto de esto so-
bre la salud y sobre la economía y la productividad, nos encontramos con que la economía empieza a
ser ambivalente. En el pasado, la economía con las grandes epopeyas tenía todo para ganar con la me-
joría de la situación sanitaria. Hoy el panorama no está tan claro. Hay muchos intereses creados para
que la gente siga fumando y son intereses propios de esta economía moderna. A los productores, los fa-
bricantes, los que lo publicitan, etc., les va bien con que la gente fume aunque esto incremente notoria-
mente la incidencia de una cantidad de enfermedades y deteriore el capital humano de la sociedad. Aquí
empieza la ambivalencia.
En la misma línea de pensamiento, consideremos el SIDA, que es un caso particular. Podemos mi-
rarlo por ejemplo por el lado de la investigación. Si la medimos en el mundo, está mucho más orienta-
da a las terapéuticas, a conseguir nuevas drogas que mejoren el pronóstico de vida de los pacientes, que
a prevenir la enfermedad o al desarrollo de potenciales vacunas. O sea, está mucho más orientada a
mantener a la gente viva durante más tiempo que a eliminar la enfermedad. Este es un fenómeno llama-
tivo que se enmarca en algo más general que viene pasando en el mundo occidental, que es la privati-
zación de la investigación científica. La investigación científica, que tuvo y tiene mucho que ver con la
acción del Estado, los ámbitos universitarios e instituciones públicas, se ha transferido en gran medida
al sector privado. Este último naturalmente funciona con un criterio de rentabilidad de la inversión. Es
más rentable invertir en investigación de nuevas drogas que invertir en investigación en vacunas. Esto
orienta los fondos que en el mundo buscan enfrentar a ésta que es una de las epopeyas contemporá-
neas, el SIDA. Quiere decir que la lógica de maximización de la rentabilidad en un momento determi-
nado puede sumarse o puede contraponerse a la lógica de maximización del beneficio público.
Este es un dilema que empieza a avanzar en el mundo moderno y que tiene que ver con esta dis-
yuntiva que nos planteamos de cómo incide la salud en el desarrollo económico con un componente de
equidad. Lo que para la lógica económica es mejor, no necesariamente es mejor para un desarrollo eco-
nómico modelado con un criterio de equidad.
Esto es un aspecto más general de lo comentado anteriormente en este encuentro con Adam Wags-
taff, que creemos que tocó el tema de la relación de la salud y el desarrollo de la economía. Esa rela-
ción no es lineal, en ninguno de sus aspectos. Ni mirándola desde cómo influye la salud en la econo-

108
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

mía, ni mirándola desde cómo influye la economía sobre la salud. Esto queda bastante claro en trabajos
muy interesantes como los de Amartya Sen, economista y filósofo hindú, ganador del Premio Nobel. Una
de las cosas que Amartya Sen ejemplifica internacionalmente y con algunos estados de la India, es la fal-
ta de coherencia entre el desarrollo de la economía y el nivel de salud que se observa muchas veces.
Cita el ejemplo del Estado de Kerala, que es uno de los estados de menor ingreso per cápita de la In-
dia y sin embargo es uno de los estados que tiene mejores indicadores en términos de mayor expecta-
tiva de vida, menor mortalidad infantil y mejores índices de alfabetización. Esto no depende de su eco-
nomía sino de la mejor distribución de lo poco que tienen y de una serie de factores político - cultura-
les que han sido históricos en ese Estado, y que no hacen solamente a la distribución del ingreso, sino
que tienen que ver, por ejemplo, con una inserción de la mujer en la vida social mucho más alta que en
cualquier otro Estado. Al respecto es bien sabido que si hay una correlación franca en cualquier socie-
dad del mundo, ésta se da entre el mayor nivel de alfabetización de las madres y el menor nivel de mor-
talidad infantil. Esto hace a la preocupación por la nutrición y los aspectos del saneamiento, difusión de
la vacunación, etc. Todo esto explica indicadores sociales muy superiores a lo que se podría esperar de
acuerdo con el ingreso per cápita. Esto lo da Sen como ejemplo para desarrollar toda una serie de con-
secuencias de carácter incluso filosófico.

EL IMPACTO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA


Esta relatividad tendríamos que tenerla como un dato, y diríamos además que esta relatividad se
hace más compleja todavía cuando pensamos en el impacto de los servicios de atención médica propia-
mente dichos. Y si pensamos entonces en lo que llamamos servicios de salud, vemos que ahí todavía
las cosas son mucho más grises e inciertas. Podríamos decir que la visión corriente de la importancia de
los servicios de atención sobre la salud es una visión claramente corporativa. No corresponde necesaria-
mente a una realidad objetiva, es una visión corporativa. Esto es, cómo sienten que pesan las cosas los
profesionales de salud, los empleados que trabajan con ellos, los empresarios que producen cosas para
el sector; en Argentina también se incluyen los sindicalistas que manejan una parte sustantiva de los ser-
vicios de salud. La visión desde las corporaciones jerarquiza en la imagen social muy fuertemente el im-
pacto positivo que los servicios directos de la atención médica tienen sobre las personas. Esto creemos
que es bastante desparejo en el mundo moderno.
Si miramos los Estados Unidos, por ejemplo, nos encontramos con que están gastando alrededor
del 15% del PBI en servicios directos de salud. Ante esto se puede pensar que, si bien es una barbari-
dad, es la primera economía del mundo y se puede dar el lujo de hacerlo. Incluso aparece una raciona-
lización sociológica o económica: al fin y al cabo salud es una fuente fenomenal de empleo, es una gran
empresa de servicios, la segunda o la tercera dentro de la economía norteamericana como sector pro-
ductivo, entonces podemos tomarlo también como un dinamizador de la economía.
Esto de por sí es bastante relativo - y por supuesto mucho más relativo sería en un país como el
nuestro. Inclusive podríamos plantearlo teóricamente, hacer un poco de política ficción: si de esos 15
puntos del PBI los Estados Unidos destinaran 3 nada más (es muchísima plata cuando uno piensa en
números absolutos, por el tremendo PBI norteamericano, que debe ser alrededor de una cuarta parte
del PBI del mundo), si tomáramos nada más que esos 3 puntos y lo dedicáramos a proyectos de desa-
rrollo económico social que les permitiera recuperar de la exclusión social a los 40 millones aproxima-
damente de norteamericanos que están marginados en este momento, ¿no sería mucho más grande el
impacto de esos 3 puntos sobre una economía equitativa, con desarrollo integral? Esto es una hipótesis,
nadie puede demostrarlo, pero personalmente pensamos que sí, que ciertamente sería mucho más gran-
de el impacto. No nos convence la hipótesis de esos 15 puntos en parte como justificación para la ex-
pansión de un sector productivo de la sociedad, porque un sector no es siempre más útil porque sea
más grande. En servicios de salud no importa tanto eso. Es más, en muchos casos un sector más gran-

109
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

de es socialmente más peligroso. No sabemos si hay algún otro país que registre tantas internaciones
por iatrogenia en su sistema hospitalario como registran los Estados Unidos. Obviamente a ellos los des-
merece esto por tener buenas estadísticas, en otros países no está suficientemente estudiado pero en to-
do caso es una realidad que las internaciones por iatrogenia, o sea por perjuicio ocasionado a partir del
sector de servicios médicos, pesan mucho en Estados Unidos.
Se nos ha preguntado si está evaluado a nivel nacional el impacto de los costos que tiene un cre-
cimiento de la población médica del 4,5% anual contra un 2,5% de crecimiento vegetativo del país, y có-
mo puede resolverse en la ecuación equidad, eficiencia y calidad esa superpoblación, y desempleo mé-
dico, agregando qué influencia podría tener esto en los dos puntos altamente preocupantes con respec-
to al uso de medicamentos.
Francamente, no tenemos números para dar una respuesta absolutamente seria, en realidad lo que
podemos es tener impresiones. Desde una visión impresionista no sabemos cuánto incide la sobreofer-
ta profesional en términos de gasto, quizás ahora incida menos que antes porque hay muchos mecanis-
mos que son bastante perversos, pero son mecanismos de control en el sistema. Pero estamos absoluta-
mente seguros que incide en la calidad del servicio que la gente está recibiendo. Para decirlo de otra
manera, creemos que la calidad de nuestras profesiones ha caído notablemente en Argentina. Esta so-
ciedad se resiste a ponerse las pilas y a pensar que la formación, que es algo que cambia como lo men-
cionara Ginés González García, en plazos muy largos, hay que encararla con mucha responsabilidad de
futuro. Por el momento no es un problema meramente del gobierno de turno. Los gobiernos tampoco
actúan porque no sienten para nada que haya comprensión social de este fenómeno. Entonces, como
mucho le recriminaríamos a los gobiernos el no inducir esta discusión.

EL CASO DE LOS MEDICAMENTOS


Si tomamos el caso de la Argentina, con el 7% u 8% de su PBI destinado a salud, vemos, por ejem-
plo, que el gasto en medicamentos es de alrededor de 2 puntos del PBI. Obviamente esto es una des-
proporción, casi el 30% de lo que estamos gastando en salud va a medicamentos. El agravamiento de
esto es, en parte, también por políticas explícitas llevadas a cabo desde el Estado. A partir del momen-
to en que se desreguló el precio del medicamento en forma total en la década de los noventa, el salto
impresionante que se dio en Argentina hizo que este mercado pasara de unos tres mil quinientos millo-
nes de dólares al año a casi seis mil millones en muy poco tiempo. No es algo que pasó por la tenden-
cia de la historia sino que es política explícita.
En este curso de análisis, pensemos que pudiéramos destinar uno de los puntos de medicamentos
–o el costo del abuso en recursos diagnósticos, por ejemplo- para mejorar la educación básica o para
mejorar la vivienda popular, que además es una gran fuente de empleo. Cuando decimos mejorar la edu-
cación básica, que tiene muchísimo que ver con salud, no estamos pensando la iniciativa de llevar com-
putadoras a las escuelas, no porque pensemos que esto esté mal, sino porque creemos que las cosas se
empiezan por otro lado, y que lo grave que tiene la educación básica en Argentina, como en muchos
otros lugares –incluso en países del primer mundo -, es que está en déficit en lo fundamental que es la
enseñanza de la lecto - escritura, comprensión de textos, capacidad de expresión, aritmética elemental,
en definitiva en enseñar a pensar. Pero para cualquier gobierno puede ser más sencillo meterse con las
computadoras y no con el estatuto del docente o el reciclado de los maestros argentinos, que son cues-
tiones más complicadas, de más largo plazo, mucho más ambiciosas y además mucho más conflictivas.
Conviene aclarar aquí que tomamos el caso de medicamentos por dos motivos. Primero porque es
un ejemplo sencillo y claro. En segundo lugar, pensando en que contamos con la presencia de Pablo
Challú que es un buen amigo, y sabemos que este tipo de cosas lo ponen nervioso. Es como una bro-
ma entre amigos. Además lo tomamos como un ejemplo totalmente teórico. El tema de la inflación mé-
dica no es un tema de medicamentos aisladamente.

110
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

El tema de la responsabilidad del sector profesional tampoco tiene que ver exclusivamente con el
medicamento. Lo que pasa es que en definitiva se piensa que la mayor o la menor utilidad social de la
prestación directa de servicios médicos, y al hablar de utilidad social nos referimos a todo, lo que quie-
re decir que mejoría de la salud de la gente también, lo que quiere decir el impacto sobre el crecimien-
to de la economía y sobre un desarrollo con equidad, depende del marco organizativo, normativo y has-
ta moral en que se da la prestación. Entonces, en este marco atomizado, competitivo en el peor de los
sentidos de la competencia, porque está casi descartada la competencia intelectual y de prestigio lamen-
tablemente por la puja distributiva planteada solamente la competencia económica, hay muchas cosas
que son superfluas para un sector de la población y para los grandes números del funcionamiento del
sector. Al mismo tiempo tenemos otro grupo de población que está desabastecido, que no se puede dar
el lujo de la inflación, que no puede abusar del medicamento, que no puede abusar del recurso tecno-
lógico, porque está recibiendo servicios en un marco todavía peor de la organización de la medicina.
Rescatamos el aporte que acaba de comentar Armando Reale. A veces parecería que el tema me-
dicamentos se analiza casi de una manera estática. La farmacología del futuro no es la de hoy. Va a ha-
ber menos investigación y más costo de producción. Ya hay algunos ejemplos de este tipo de innova-
ciones en medicamentos y estos van a ser menos accesibles, y no son medicamentos que dependen de
la discrecionalidad prescriptiva. Tienen una indicación tan precisa que inhibe la discrecionalidad pres-
criptiva. Pero sí van a ser inaccesibles para mucha más gente. Entonces, pensando a futuro este tipo de
problemas casi diríamos que minimiza algunas variables pero profundiza otros problemas que es preci-
so comenzar a pensar cómo abordar.
No obstante, estamos de acuerdo en que no podemos tomar variables sueltas. El ejemplo del me-
dicamento fue absolutamente teórico. Queremos decir que para que estas utilidades sociales se cumplan
nosotros tenemos que plantear realmente una reformulación de cómo funciona el médico, cómo indica
recurso de diagnóstico y tratamiento –entre ellos el medicamento- y cómo se amolda a un sistema pro-
gresivamente diferente, incluso todo el aparato productivo de servicios. Para mantenernos en el tema del
medicamento, estamos a favor de la industria pero también esperamos una industria que dependa cada
vez más de su capacidad exportadora porque mirando solamente hacia el mercado interno, nunca va-
mos a tener con treinta y cinco millones de habitantes una gran industria químico - farmacéutica en Ar-
gentina. Ya el Mercosur da otra visión y la exportación otras posibilidades mejores. Lo mismo en mu-
chos otros rubros. El tema es si van a pensar las cosas desde un achicamiento, desde el defender sus in-
tereses cada vez más empobrecidos por la puja distributiva o si vamos a un esquema de expansión, pe-
ro de expansión saludable también para nuestra gente.

SERVICIOS MÉDICOS Y EQUIDAD


Cuando se habla de servicios de atención directa a las personas hay que ver primero qué servi-
cios, cuáles son los que pueden influir más sobre esta idea que nos proponen los organizadores de có-
mo impacta la salud en un desarrollo económico con perfil de equidad.
En este enfoque tenemos necesariamente que ver algunas características del país:

❑ En Argentina tenemos que de la población de menores de 5 años, alrededor del 43% es-
tá por debajo del nivel de pobreza medido por ingreso.

❑ De los mayores de 60, solamente el 13% pertenece a familias pobres. Y en la Argentina


vemos mucho más en los titulares de los diarios a los mayores de 60 que a los menores
de 5, por múltiples razones.

111
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

❑ Pero además para vincular esto con salud, el nivel de cobertura de ese 43%, fuera de la
cobertura universal que ofrece el hospital público argentino, es tremendamente más ba-
jo que el de ese 13% mayor de 60 años, que en una proporción mayoritaria está cubier-
to por algún sistema de seguro (obra social, PAMI, etc.). Este es un dato que tiene que
ver directamente con el acceso a los servicios directos de salud y es un dato de cómo es-
tos dos grupos poblacionales pueden afectar e incidir en el desarrollo económico en un
marco de equidad.
Volvamos a la pregunta ¿qué servicios? Si hablamos de un país que se puede enorgullecer de te-
ner el 97% de los partos institucionales, pero que tiene una mortalidad materna y perinatal que no con-
dice con este dato, que por cierto indica la mayor proximidad del sistema con la gente en un momen-
to crítico de necesidad de una cobertura adecuada, hay algo para profundizar. Acá hay un dato que no
es cuantitativo, sino que es cualitativo. Esto es calidad de servicio. Aunque no podamos saber muy bien
lo que pasa en todos los casos podemos ver que hay un deterioro fuerte de los servicios que estamos
brindando a la gente, para no hablar de los que no llegan al servicio.
Cuando se nos pregunta cómo vemos la estrategia de la atención primaria de la salud como herra-
mienta en el marco de lograr mayor salud y más equidad, para comentarlo brevemente, creemos que al
hablar de atención primaria lo que se está planteando es una reformulación del conjunto del sistema y
no solamente del primer nivel como se habla clásicamente. Es como una concepción distinta de la pres-
tación médica en el sentido amplio, y no solamente lo que hagan los médicos sino lo que hace el siste-
ma de servicios de salud. Nos parece que es un camino inteligente para encontrar un punto de equilibrio,
entre una mejoría de la calidad científico humanística que estamos ofreciendo a través del sistema y una
sana economía del sistema.
Volviendo al tema del gasto y los servicios médicos, diríamos que a esto le debemos sumar algu-
nos otros datos, como por ejemplo que viene creciendo el gasto directo de las personas en salud en tér-
minos proporcionales, en tanto que se achica el gasto socializado; debemos estar muy cerca de que la
mitad de lo que gastamos los argentinos en servicios directos de salud es gasto de bolsillo, que es un gas-
to muy poco equitativo. Esto aparece bastante claro en las encuestas de hogares. El gasto en salud viene
creciendo en las familias pobres en Argentina, principalmente con motivo del gasto de bolsillo en medi-
camentos, porque son las que tienen menor cobertura.
Ahora, visto esto globalmente, nuestra impresión es que el impacto positivo de los servicios direc-
tos de salud sobre el desarrollo económico en un marco de equidad en una sociedad como la Argentina,
es por lo menos bastante limitado. Si se lo vincula con lo que es el gasto social global, y al respecto Re-
mes Lenicov señalaba las características de la evolución del gasto social en Argentina en la década pasa-
da, coincidimos con él que el gasto social creció en la década pasada. Sin embargo, faltaría aclarar que
el grueso del incremento del gasto social en la década de los ´90 en Argentina corresponde a previsión
social. Y en una escala mucho menor a educación y salud que son los otros rubros gordos del gasto so-
cial, y después hay una cantidad de rubros menores. También es cierto lo que dijo Remes, al señalar que
el gasto en servicios públicos de salud creció en Argentina en la década de los ´90 en parte porque exis-
te una mayor presión de demanda sobre el sector estatal, como consecuencia de la pérdida de cobertu-
ra de los sectores de obras sociales y el empobrecimiento global de la mitad de abajo de esta sociedad,
en términos de niveles de ingreso.

112
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Los economistas nos muestran que este gasto social, independientemente de que ha crecido con
esas características, es muy poco progresivo en el sentido que se beneficien más los que menos tienen.
El gasto es apenas progresivo. Hay algunos rubros que son claramente progresivos, benefician más a los
más pobres y menos a los sectores medios y altos, como por ejemplo la escuela pública primaria y se-
cundaria, no la universidad. Esta última es claramente regresiva en términos de gasto social. El hospital
público es progresivo. El sistema jubilatorio es fuertemente regresivo, incluso para los que están adentro
del sistema. El sistema de asignaciones familiares es regresivo en la Argentina, no sólo porque no inclu-
ye a una proporción mayoritaria de las familias Argentinas, sino porque se benefician más los estratos me-
dios y altos en los casos de los que están adentro de este sistema. El sistema de pensiones no contribu-
tivas es regresivo, las pensiones graciables que otorga el Congreso y Desarrollo Social llegan insuficien-
temente a los sectores que más las necesitarían. El FONAVI31 es históricamente regresivo en Argentina, los
sectores medio bajos y medios son los más beneficiados y no los sectores más desprotegidos. El sistema
de obras sociales es regresivo en la Argentina. Todo esto permite ver que nos enfrentamos a un proble-
ma de estructura social global serio. Y dentro de ese paquete, sin diferenciarse del mismo, está salud.
El crecimiento de la desigualdad social empieza antes, aproximadamente a mediados de los seten-
ta, pero se profundiza y se acelera en la década de los noventa, a pesar de que éste es un período de
claro crecimiento de la economía Argentina. El crecimiento global de la desigualdad social es un dato
estructural que no podemos abordar unilateralmente o sectorialmente, pero sí tenemos que entender que
salud está en ese paquete, y es muy difícil conjeturar que en Argentina los servicios directos de salud
son positivos a un desarrollo económico con equidad.
El tema de la desigualdad y el tema del crecimiento de la pobreza no son iguales y tienen una
cierta autonomía. En Argentina crecieron las dos cosas. El crecimiento de la violencia, por ejemplo, tie-
ne mucho más que ver –esto está estudiado en varios países del mundo- con la mayor desigualdad que
con la mayor pobreza. Este es un fenómeno psicosocial con el que tenemos que estar alertas.
Desde lo social ¿qué ayuda a disminuir la desigualdad y la pobreza? Ayuda la seguridad social, una
concepción moderna, aggiornada de la seguridad social. No ayuda la asistencia. El asistencialismo es pa-
liativo pero no tiende a revertir ninguna de estas condiciones de lo social. Al contrario, lo que es peor
es que puede tender a cristalizarla. Mucho peor aún es cuando en esa cristalización del asistencialismo
como respuesta a esa mayor desigualdad y mayor pobreza, se enancan intereses partidarios para conso-
lidar esa dependencia de sectores de la población de la dádiva. Entonces, esto es particularmente preo-
cupante en un país donde el desarrollo capitalista -y esto vale para buena parte de América Latina- em-
pieza a ser un desarrollo casi manchesteriano desde el punto de vista de lo social. Los argentinos po-
bres mayoritariamente trabajan. Se parecen un poco a aquel proletariado de Carlos Marx.
Es cierto que nosotros tenemos casi un 14% de desocupación abierta, y que el 20% o el 25% más
pobre tiene casi el doble de desocupación abierta. Pero el otro 70% o 75% son pobres que trabajan, pe-
ro aún así están por debajo de la línea de pobreza, y esto es muy primitivo en términos de modelo de
desarrollo capitalista. De alguna forma con la evolución del modelo de capitalismo que teorizaron mu-
chos autores, hay una regresión en este perfil de lo social. Recordamos que uno de ellos, Nicolás Kal-
dor, un neoclásico de gran envergadura y de mucho talento, decía que la expansión en países nuevos
con economías en etapa de modernización necesariamente generaba esto que estamos viviendo: un em-
pobrecimiento, un crecimiento de las desigualdades y después recién toda la vieja teoría del rebalsa-
miento de la prosperidad, que nadie vio pero que fue pronosticada desde hace mucho tiempo.

31 FONAVI: Fondo Nacional para la Vivienda

113
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

REFLEXIONES FINALES
En concreto, la discusión del impacto en la economía con equidad de los servicios directos de sa-
lud tiene que ver también con la rediscusión de en qué modelo de capitalismo queremos insertarnos. No
hay un capitalismo, hay muchos. En buena medida el perfil que rige o que orienta cada sociedad es un
perfil definido políticamente por esa sociedad. Estas no son fuerzas inexorables de la historia, sino que
son procesos que dan margen a cada sociedad para que se ubique y se oriente según sus preferencias.
Esta sociedad, no entramos para nada en la interpretación del por qué, ha sufrido un crecimiento
de la desigualdad, un crecimiento de la pobreza y esto también afecta la utilidad de los servicios de sa-
lud. Esta polarización social también se está dando en cantidad y calidad en materia de los servicios de
salud, y por ende su impacto sobre una economía con equidad es mucho menos positivo. En definitiva
lo que discutimos es el modelo de capitalismo que incluye obviamente un perfil social al que queremos
llegar. Para esto está la economía, para ser un instrumento hacia un perfil social.
Para cerrar, creemos que esta discusión de alguna forma condiciona la vigencia misma de las insti-
tuciones democráticas, e incluso diríamos que también condiciona el éxito en el mediano y largo plazo
del funcionamiento de la economía. Sólo han conseguido economías sostenibles y prósperas aquellos paí-
ses que pudieron redistribuir a tiempo, que pudieron generar mayor cohesión social, que pudieron ele-
var su capital humano y social. Esos países han podido demostrar en el mundo que hace falta algo más
que crecimiento para transformarse en un país próspero.

114
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

De Cómo la Salud hace Más Grande


y Saludable a la Economía

Ginés González García*

INTRODUCCIÓN
Compartimos con Aldo Neri el abordaje y discusión de la contribución de la salud en el desarro-
llo económico en un marco de equidad, y tanto lo compartimos que luego de su exposición, lo prime-
ro que me viene a la mente es una poesía española que dice "tengo de ti lo que me dejas", y justamen-
te por eso trataré de circunscribirme a los temas que me dejó, pero a diferencia suya seré explícitamen-
te sectorial en mi abordaje.
En principio, que quienes no venimos del área económica hablemos de este tema es seguramen-
te un intento de hacer a la economía un poco más saludable, y la intención acaso sea muy ambiciosa.
Es real que toda la teoría del capital humano, que en nuestro caso comenzáramos a leer antes de que
se llamara así con algunos autores como Schultz, premio Nobel de economía y autor de "Cómo invertir
en la gente", nos llevó a empezar a explorar la idea de cómo podíamos quienes trabajamos en el sec-
tor salud, dejar de ser considerados habitualmente "los gastadores" en la discusión política. Es-
ta idea implicaba de un modo bastante apriorístico la noción de improductividad, casi de mal necesario,
sólo con fundamentaciones de valores morales y éticos que las sociedades deciden priorizar. Parecía ad-
mitir no obstante, una cierta desvinculación con la racionalidad económica y con el desarrollo propios
de la economía. Y por lo tanto, implicaba una carga de la sociedad y un peso desde la mirada econó-
mica pues significaba destinar recursos para áreas que no contribuyen a la creación de la riqueza.
Esta era la idea que del sector salud se tuvo claramente y sólo en los últimos años empezó a cam-
biar. Esta idea surgió por varias razones. Desde ya hubo teorías económicas que intentaban demostrar
que las mejoras masivas e importantes del estado de salud de las poblaciones a nivel mundial tuvieron
más relación con el nivel general de la evolución económica que con los estrictos aportes de la medici-
na organizada. Históricamente fue un hecho muy anterior a la atención médica, relacionado con facto-
res tales como la disponibilidad alimentaria o las mejoras de saneamiento ambiental, en las que la in-
fluencia de la economía en cuanto a formas de producción y distribución de bienes y servicios se reco-
noce como protagónica. Pero lo cierto es que a partir de estos conceptos cuya realidad admitimos, co-
menzaron a derivar juicios o prejuicios que denotaban una cierta descalificación y conducían a conclu-
siones tales como que nosotros éramos ineficientes, gastadores y además muy poco efectivos. Estas ideas
se pueden ver plasmadas en la literatura, particularmente en la década del ´70, cuando casi diríamos que
pasó a estar de moda tal tipo de abordajes y planteos.
Ahora bien, creemos que esto no es ni fue tan cierto, aún remontándonos a la antigüedad. El pro-
greso y grandeza de algunos de los grandes imperios de Occidente, como el Romano, tuvo mucho más
relación en su gestación con los ingenieros romanos, que secaron los pantanos y permitieron que no
hubiera paludismo, que con la capacidad de su ejército. Y fue a partir de lograr mejores condiciones de
salud que los romanos empezaron a construir el imperio más grande de su tiempo. No obstante, esto no
garantizaba nada porque también el hombre más importante de su tiempo y el que más dominio tuvo

* Médico Sanitarista Miembro CD AES. Rector Instituto Universitario ISALUD

115
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

sobre cualquier lugar de la historia, Alejandro Magno, murió después de conquistar el mundo por la mis-
ma enfermedad controlaron los romanos: el paludismo. Pero una mirada más extendida, muestra como
esos logros progresaron en las civilizaciones posteriores e influenciaron la calidad de vida y salud de las
poblaciones que siguieron en el tiempo.

LA SALUD COMO INVERSIÓN


La idea que la teoría económica plantea respecto a que la cantidad de población y su capacidad
de ahorro son factores claves de crecimiento, entendemos que se puede aplicar perfectamente a esos
ejemplos históricos. Casos abundan, es obvio que la calidad de los pobladores de Florencia hizo mucho
a lo que fue esta ciudad. Llevando esto a tiempos modernos tiene otros nombres, como por ejemplo ca-
pital humano, pero no deja de ser en definitiva calidad de población. Y es a través de este tipo de en-
foques que surge esta teoría más nueva del capital humano, que lo revaloriza como factor de crecimien-
to endógeno a la economía.
Por supuesto que todas las teorías anteriores del crecimiento económico de autores como Solow
y Domar, decían que la acumulación era lo más importante y que el ahorro era fundamental. Hablaban
de las políticas públicas y la cantidad de población y muy pocas veces se referían al tipo y calidad de
la población. Cuando se empieza a percibir que los crecimientos de algunas economías superaban a los
factores económicos tradicionales del crecimiento, entonces se empiezan a mirar las características de la
población. Y se destacan claramente algunas cualidades de esta existencia de capital humano que hacen
al crecimiento económico. Trataremos entonces de afirmarnos en la noción del capital humano pa-
ra plantear la importancia de la salud en el crecimiento económico, y la importancia que tiene
la atención médica organizada en la salud de las poblaciones.

CAPITAL HUMANO Y SALUD


La salud aumenta la cantidad y la calidad de la población. Claramente la importancia de la sa-
lud en aumentar la productividad no necesita mayor explicación. Obviamente, un hombre o una mujer
sanos son personas que trabajan más, que faltan menos a sus trabajos porque se enferman menos, o que
se curan más rápido y vuelven más rápido a la actividad productiva. Esto en verdad no es demasiado
difícil de valorar. Salud es productividad económica.
Pero admitida entonces la idea que el capital humano -y tratando de usar términos económicos-
es un activo igual que un activo físico o financiero, surge que hay que conservarlo, y cualquier cosa que
se haga para conservar este activo en realidad es un mantenimiento de ese stock de capital. Es asimis-
mo cierto que como activo ofrece características distintivas, que bien define Musgrove:
❑ Primero, se nace con un stock inicial por lo que es diferente a los activos físicos o finan-
cieros. Tenemos un gran capital cuando nacemos y después se lo empieza a perder en
una especie de devaluación, que en el caso de algunos de nosotros es un poco más rá-
pida que en otros. Pero es una devaluación que se va produciendo más o menos cons-
tantemente hasta que finalmente tiene una devaluación brusca a cero. Es en definitiva un
capital que está programado para un cierto tiempo de rendimiento.
❑ Tiene otras características: es un capital que es reparable. En algunos casos se repara na-
turalmente -hay muchas enfermedades que se curan solas- y en otros casos se repara con
la atención médica, que ha logrado reparar bastante más ese capital que lo que sucedía
veinte o treinta años atrás.
❑ Como capital también tiene otra característica: no es renovable, no se puede cambiar por
lo menos por ahora. Aunque mirando nuevas tecnologías como el caso de la clonación,

116
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

no sería un delirio pensar que vamos a poder tener una especie de clon de nosotros mis-
mos, un muletto en los boxes como los autos de carrera, con el que en algún punto de
nuestra vida pudiéramos en lugar de cambiar neumáticos o suspensiones, cambiar un ri-
ñón, alguna articulación u otros órganos envejecidos. Piensen que los temas más difíci-
les que se dan hoy en el campo de los transplantes no están relacionados precisamente
con la tecnología fáctica, sino con conseguir el donante o el órgano y que no tenga re-
chazo inmunológico. Desde esta perspectiva, clonarse uno mismo y tener un repuesto
puede ser una hipótesis absolutamente posible en términos técnicos. Lo que todavía no
está determinado es cómo vamos a hacer con el cerebro que es la esencia de lo que so-
mos. En este caso sí que, Alzheimer y otras demencias seniles mediante, no existe toda-
vía una solución para prolongar su vida útil o para recambiarlo. Pero el resto ya técnica-
mente lo tiene. Seríamos como los aviones que van renovando preventivamente sus pie-
zas en forma parcial cuando aún funcionando están llegando al final de su vida confiable.
❑ Hay una tercera consideración ya no tanto del orden económico sino ético, que es la va-
loración que la sociedad le da a ese capital. Hay un sistema de valores en las sociedades
que hace que el valor de los cuerpos no sea igual que el de otros activos, tanto financie-
ros como físicos. Nos parece que, sin perjuicio que los compromisos sociales, las valora-
ciones sociales y las solidaridades recíprocas que tenía el mundo hace veinte o treinta
años atrás quizás se hayan desdibujado un poco inclusive en nuestro país. Sigue siendo
todavía una presencia constante en cualquier democracia occidental la idea de que una
persona puede ser pobre o carente en muchas cosas, pero no tiene que ser pobre sim-
plemente porque no tenga buena salud. La idea de cuerpos pobres, como dice Musgro-
ve, no es una idea que la sociedad acepte en sí misma simplemente por no tener dine-
ro. Esta tercera cuestión que empieza con los sistemas de valores es muy fuerte. Muchos
filósofos, como por ejemplo Rawls, hablan de la libertad como un valor máximo cual-
quiera sea el velo de la ignorancia que esa sociedad tenga. En ese sistema de valores no
hay libertad mayor que estar sano. También creemos que no hay cautiverio o encierro
peor que estar enfermo. De manera tal que en ese sistema de valores la salud tiene un
enorme valor individual y colectivo en la mayor parte del mundo.

LIBRES O ESCLAVOS
Tratando de seguir con las razones económicas, está muy en boga dentro de la cartelera del capi-
tal humano la idea de la educación. Los pueblos más educados son los que van a tener el control del
futuro, la educación es el instrumento del desarrollo. Educar es, según muchos, el gran instrumento pa-
ra mejorar las inequidades sociales y el gran instrumento para el crecimiento económico, Claramente, la
función salud se vincula totalmente con la educación. Primero porque teniendo buena salud y no estan-
do enfermo, uno aprende mejor. Segundo porque el rendimiento del capital invertido en educación que
es enorme -prácticamente hoy cualquiera de nosotros tiene entre dieciocho a veinte años de educación
formal – es clave para tratar de tener una estructura productiva, y posiblemente en el futuro va a haber
más años de educación sistemática y educación periódica renovable para cada uno de nosotros.

Esa enorme inversión que significa la educación y el conocimiento sobre las per-
sonas, en la medida en que uno mejora el capital de salud, pasa a tener un rendimien-
to mucho más prolongado. Es decir, al tiempo de duración del activo sobre las perso-
nas y el valor agregado que le dio la educación, naturalmente la salud lo refuerza, lo
complementa y lo provee de una rentabilidad superior.

117
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Vamos a hacer acaso una digresión, pero recordamos que a veces se nos pregunta por qué en nues-
tro libro de hace dos años planteábamos el tema de más salud por el mismo dinero, si ahora pareciera
que el tema es más dinero por más salud. Vale aclarar que todos los títulos en principio buscan la pro-
vocación y tienden a dar una imagen. Pero este título tiene la idea que tenemos y sostenemos, que es po-
sible conseguir más salud por lo que ya estamos gastando, y creemos que en esto es posible que coinci-
damos todos. Pero creemos que en la situación actual, para producir cambios se necesita mejorar la fi-
nanciación solidaria. En realidad el sector salud no ha sido muy favorecido en estos últimos años. Es cier-
to que el gasto público aumentó pero hay poca vinculación del gasto con la producción. La producción
pública es mucho mayor que hace unos años, esto no quiere decir que haya eficiencia sino simplemen-
te muestra una situación. No estamos hablando de eficiencia sectorial sino de situación sectorial.
Claramente es un sector que tiene mucho más producción, si se toma producción como servicio.
Estamos hablando del gasto público. El incremento tiene que ver también con lo que subió el PBI en Ar-
gentina, que aumentó muchísimo en estos años. En términos proporcionales al PBI, en la mayoría de las
provincias argentinas ha disminuido el gasto en salud con respecto a lo que era estructural y porcentual-
mente hace unos años atrás. Nadie mide lo que fue la disminución del gasto en la seguridad social con
la disminución de los aportes patronales y el aumento de la evasión, que el Estado argentino resolvió
compensar para la jubilación y no tanto para el sistema de obras sociales. En realidad lo ha compensado
muy poco o nada y ahí se perdió mucha plata para tratar de darle competitividad a la economía. Pero se
sacaron varios puntos de aporte. Entonces surge que ha crecido el gasto privado, que es el más injusto e
inequitativo, que además en una gran parte se destina a medicamentos. Justamente creemos que el cre-
cimiento del gasto privado en salud es una de las cosas más ineficientes económicamente y más inefica-
ces socialmente. Claramente como asignación no va a los que más necesitan.
Todo esto se ha instalado en la sociedad de tal manera que se han tenido pujas y debates pre o
post electorales destinando más dinero para educación, si bien quizás el último impuesto extraordinario
para financiar salarios docentes acalló a ese debate. Pero no hemos visto a nadie que no sean los inter-
sectoriales de la salud que hagan este debate para el sector, con lo cual somos acusados de corporativos,
pero en verdad creemos que el grado de colapso que tiene hoy el sector es muy fuerte. Nos parece que
no hay conciencia externa, quizás porque nosotros ignoramos a la política y a la economía pero hoy es-
tas nos consideran o bien como un mal necesario, o como unos idiotas que no saben manejar eficiente-
mente esto, o como unos corruptos.

Considerar al sector salud como improductivo, desvincularlo del crecimiento de la


economía, no hacerlo parte del desarrollo económico, ha sido una especie de coartada
de los que manejan la economía para justificar recortes en los presupuestos públicos o
en los aportes patronales al sistema de servicios de salud. Su prioridad fue disminuir el
déficit fiscal o mejorar la rentabilidad empresaria y la competitivida nacional, objetivos
que se trataron de cumplir a expensas de la disminución del financiamiento del sector

Relacionado con lo anterior, vale pensar que el gasto que tomamos como gasto en salud es el gas-
to en atención médica, el gasto en formación no está incluido, va por otro lado. Este gasto también ex-
cluye todo lo que es saneamiento ambiental.
La teoría del capital humano trata a la salud como un stock en parte genético y en parte ad-
quirido que se va desvalorizando con el tiempo a una tasa creciente mientras avanza la vida. La eco-
nomía valora la cantidad y la calidad de la población. El valor del capital humano aumenta cuando

118
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

se incrementa su vida útil. Sus habilidades, su capacidad laboral o empresarial, su educación, rin-
den beneficios durante más tiempo.
Amartya Sen, el economista a quien tanto le debemos por sus trabajos de vinculación de la econo-
mía con la vida y la disminución de cualquier pobreza, relaciona la salud con el desarrollo humano por
estas razones:

1. La salud es parte del desarrollo humano


2. Salud y desarrollo humano se potencian mutuamente
3. Salud y desarrollo humano se favorecen con políticas activas.
4. Particularmente los pobres se favorecen de las políticas activas.

La teoría del capital humano no alcanza para justificar todo el gasto en salud como gasto
productivo. Es evidente que gastar en un viejo en sus últimos estadios o gastar en un niño de muy cor-
ta edad con ningún valor agregado como la educación y sin ninguna capacidad productiva, no se pue-
den justificar económicamente. Además los niños son fácilmente recambiables. Digo esto brutalmente por-
que intento que seamos cuidadosos con las interpretaciones y razones que sólo provengan de teorías eco-
nómicas. Los valores morales de las sociedades son las que justifican actitudes y hay razones que consti-
tuyen estas actitudes desde hace mucho tiempo. Desde Aristóteles hasta nuestro tiempo la mayoría de los
filósofos y todas las religiones han tomado al ciudadano y a la conservación de la vida como un impul-
so central. Esto nunca se puede dejar de considerar porque también es cierto que en la sobreactuación
de los argumentos económicos, como el que hacemos aquí intencionalmente, pudiera ser que el propio
argumento que usamos para justificar sea el que termine descalificando la acción. La salud es siempre
más que lo económicamente rentable.

CRECIMIENTO ECONÓMICO, DESARROLLO ECONÓMICO E INEQUIDAD


En todas estas cuestiones del desarrollo económico que someramente hemos abordado, claramen-
te una de las consecuencias que se ven es que las desigualdades complican el desarrollo económico, con-
trariamente al discurso clásico de las teorías acumulativas al proponer que las desigualdades en algunos
casos eran necesarias y que luego se compensaban solas. La famosa curva de la U invertida de Kutznetz,
establecía que el inicial de incremento de la desigualdad luego se compensaba espontáneamente. Las so-
ciedades de mayor crecimiento en el mundo actual son las que han logrado una menor inequidad o una
mayor equidad dentro de ellas, según cómo deseemos expresarlo. Una de las razones que explican los
economistas estrellas, que además últimamente parecieran haber asumido el papel de modernos orácu-
los del mundo, por la cual América Latina no ha crecido como debió haberlo hecho en la década de los
´90, es justamente porque partió de inequidades iniciales y estas no sólo no favorecieron el crecimiento
sino que lo enlentecieron y en algunos casos lo hicieron negativo. Es decir, la desigualdad inicial es indi-
vidualizada como un factor contrario al crecimiento económico.
Y en este contexto, la salud pasa a ser una cuestión de alta influencia respecto a la econo-
mía, porque el gran distribuidor, el primero y más rápido contribuyente a esa disminución de la
inequidad es justamente la salud. La salud como elemento de distribución social de equidad es mucho
más rápido operativamente que la educación. Sin entrar en juicios valorativos, se puede afirmar que pa-
ra obtener resultados a partir de la educación hay que esperar mucho, pero si se invierte en salud, y se
invierte bien, la espera es mucho menor.

119
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

En términos de rentabilidad, la inversión en salud es claramente más rápida, de efectivi-


dad objetivable y que actúa no sólo sobre la calidad sino sobre la cantidad de capital humano.

Por supuesto que también desde el punto de vista de la teoría económica, la disminución del gas-
to ocasionado por la enfermedad es un elemento fundamental. En la medida que se puedan hacer estra-
tegias que favorezcan que haya menos enfermedad, indudablemente vamos a contribuir a disminuir el
gasto de modo bastante directo. De hecho ya hay unas cuantas estrategias, no sólo la vacuna, algunas es-
tán dentro del campo de la atención médica y otras dentro de las políticas de salud. Y no obstante, por
alguna razón que no alcanzamos a identificar plenamente, nos tratan como si no fuéramos un sector eco-
nómico. Lo cierto es que somos un sector económico, lo afirmamos sin ningún temor o prurito, y ade-
más somos según un informe del Banco Mundial la industria más importante del mundo desde el punto
de vista de su cuantificación dentro del PBI. En los países de la OCDE la industria más importante es sa-
lud, la empresa más grande de Europa es el National Health Service. Y esto es economía tanto como cual-
quier otro rubro.

LA SALUD COMO CAUSA DEL CRECIMIENTO ECONÓMICO, LA SALUD COMO PARTE DEL
CRECIMIENTO ECONÓMICO, LA SALUD COMO CONSECUENCIA DE CRECIMIENTO ECONÓMICO
No es menos cierto que a veces somos nosotros mismos quienes a partir de un énfasis casi exclu-
yente de nuestro compromiso ético, solemos focalizar la discusión exclusivamente en los bienes sociales
y la economía social, sin avanzar con la misma fuerza y legitimidad sobre otros aspectos de índole eco-
nómica. En salud, los diferentes planos de discusión no son excluyentes sino complementarios. Una co-
sa es la finalidad, otra es cómo la proveamos, y una tercera es cómo la financiamos, y en los tres planos
la intensidad del debate sigue siendo fuerte. Pero no hay dudas que en definitiva es una actividad eco-
nómica que tiene insumos, bienes y mano de obra, que implica procesos y deviene en resultados como
otras actividades más fácilmente visualizables como de naturaleza económica.
Expuesto así creemos que se ve muy claro, y sin embargo sabemos que se la niega muchísimo co-
mo actividad económica. Pero más allá de que haya una renta, que vivamos de ella o que nos guste ga-
nar mucha plata como a cualquiera, finalmente cuando se invierte en salud la actividad tiene un sentido
de distribución de equidad.
Y otro tema nada menor es que además, crea trabajos que hoy a las sociedades les cuesta crear,
otro de los grandes problemas de las economías modernas.

Salud es una de las pocas -si no la única porque educación está por dejar de serlo- ac-
tividad económica importante que es mano de obra intensiva. Es la última de las activida-
des que sigue generando empleos al mismo paso en que progresa tecnológica y científica-
mente, porque educación con todas las nuevas tecnologías como Internet y educación a
distancia, va a ser un sector que bruscamente va a empezar a coincidir con otros sectores
de la economía en un efecto secundario no buscado, que es destruir empleo.

120
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

En tal contexto, la creación de riqueza que hace la actividad en el campo de la salud es muy im-
portante y debe ser valorada. El gasto sanitario es parte importante del crecimiento económico. Somos
el 8% del PBI pero seguramente somos mucho más dentro de eso, si bien los números no están muy
claros –algunos dicen 12, otros dicen 13 a 14 dentro de la PEA. Es decir, la población económicamen-
te activa directa o indirectamente trabajando dentro del sector es mucho más que la porción del
PBI que la salud tiene asignada. De manera tal que como actividad económica en un país que tiene
como problema central el desempleo, y en un mundo que claramente va a tener más necesidad de ac-
tividades capaces de generar puestos de trabajo, adquiere relevancia y valor agregado. Todas las proyec-
ciones en cuanto a generación de empleo, tanto aquí como en Estados Unidos (por mencionar un país
con innovación tecnológica de máxima y otro de mínima), a uno de los pocos sectores que coinciden
en adjudicarle una ampliación, y un tremendo impacto en la generación de empleo es justamente al sec-
tor de la salud. Y esto refuerza suficientemente nuestra creencia que, como cualquier otra actividad eco-
nómica tiene su propia contribución a la economía en general.

crea riqueza, también puede destruir riqueza, pero fundamentalmente la crea. Y


respecto a lo que dijéramos del gasto, tomándolo como gasto social, lo consideramos
en verdad uno de los gastos más redistributivos que tiene la sociedad. Redistribuye in-
gresos y redistribuye equidad.

Es cierto que en los últimos años hemos tenido algunos éxitos y algunos fracasos. La década del
´80 fue una década que a nivel de desarrollo humano reflejó una falta de crecimiento económico y de-
sarrollo social. La década del ´90 fue una década de crecimiento económico, pero siguió mostrando una
falta de desarrollo social. En cualquiera de las dos hemos fracasado en los aspectos que consideramos
hoy. Es decir, decreciendo o creciendo económicamente, en las cuestiones de desarrollo humano hemos
sido inequitativos. Y hemos sido inequitativos dentro de un continente inequitativo. Algunos, entre ellos
Stiglitz, creen que el crecimiento que debió haber tenido América Latina si hubiera tenido una inequi-
dad similar a la que tiene Africa, por no hablar de Europa, tendría que haber sido el doble. Es decir que
los pobres de América Latina que son el 50%, deberían ser hoy el sólo el 25% si hubiéramos partido de
una inequidad distinta.
Pero finalmente, todas estas recetas parecen no haber dado resultado. Esto muestra que hay una
necesidad de políticas activas y que esto no es exclusivamente una consecuencia del desarrollo econó-
mico que en sí mismo no es muy controlable o no está muy controlado, pese a nuestros deseos de que
así fuera. Argentina aplicó una receta para el crecimiento de la economía: importó tecnología,
importó capital, pero evidentemente no se puede importar la solución para el desarrollo huma-
no, que sigue representando una cuestión muy nuestra, muy a futuro, pero decididamente de
resolución a nivel nacional.

REFLEXIONES FINALES
Como reflexión a partir de estas consideraciones que hemos compartido, nos gustaría que queda-
ra la idea que nosotros, como sector, somos el desarrollo humano. Es inconcebible la idea de desa-
rrollo humano sin salud, y es asimismo inconcebible la idea del desarrollo económico sin nosotros co-
mo componente del mismo. Esto es así porque somos actividad económica, somos causa, somos capi-
tal, somos redistribuidores, y todo esto está señalando que en definitiva, somos una parte esencial del

121
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

proceso. E incluso se podría decir que en muchos aspectos somos motor eficiente del mismo, y esto es
algo fuerte, porque implica que no sólo somos parte sino que también muchas veces somos causa, si
bien en otros aspectos desde ya somos consecuencia.
Naturalmente una mejor distribución del ingreso, o un mayor crecimiento de la economía con una
mejor redistribución del ingreso, hubieran tenido un efecto mucho mejor que el que trae aparejado el
simple crecimiento de la economía, que sigue mostrando dos carencias. Una es la mejora del ingreso de
los pobres, que en Argentina no se ha dado o por lo menos no se dio, sobre todo en los últimos tres o
cuatro años. La segunda es un mejoramiento del gasto público.
Y allí entramos en temas de una cierta autocrítica, acaso no tan feroz como expresaron Oscar Ce-
trángolo y Jorge Remes. El gasto público aumentó por una deuda del pasado que tiene que pagar esta
generación, que son las jubilaciones que previamente se rifaron y hoy representan gran parte del gasto
público. Pero el gasto público también aumentó en salud, aunque menos que en educación. Por prime-
ra vez el gasto público en educación ha superado al gasto en salud en los últimos dos años. Esto no es
poco. Pero nos parece que lo que está sucediendo de una manera un poco grave -y en esto, contraria-
mente a la exposición de Aldo Neri, vamos a asumir una posición corporativa- es que si bien nosotros
hemos ignorado bastante a la política y a la economía durante mucho tiempo argumentando razones de
tipo ético, se están produciendo ahora cuestiones que hacen que la política y la economía nos ignoren
a nosotros como sector. Esto es muy grave porque si no nos consideran como motor y como parte efi-
ciente del desarrollo, muy difícilmente tengamos una consideración que vaya más allá de los valores mo-
rales, que no son pocos pero que tampoco están muy bien atendidos, o de los simples maquillajes po-
líticos que impliquen pasar ciertas coyunturas, y no tener una política activa verdaderamente distinta en-
tendiéndonos como parte de ese desarrollo humano.

Si aceptamos que el desarrollo es un concepto mucho más amplio que el creci-


miento económico, por lo tanto la salud colectiva es mucho más que lo económicamen-
te justificable y la equidad es mucho más que una mejor distribución de los ingresos.

Me propongo reflexionar con ustedes porque creo que la salud es en el tren del desarrollo eco-
nómico con equidad, la locomotora que propulsa, el vagón que integra y el furgón de cola que
cierra este hipotético convoy del desarrollo saludable. La salud como determinante, la salud como
integrante y la salud como consecuencia del desarrollo económico. Además, me parece importante
pensar a la salud como el mejor de los sectores sociales para mejorar la cantidad y la calidad de
la población, y el más rápido y más equitativo redistribuidor dentro de cualquiera de los secto-
res sociales.
Una de las razones centrales de este encuentro y estas discusiones, es tratar de mejorar esa cons-
trucción colectiva que es la política de salud. Deberíamos recuperar no sólo los ideales que teníamos,
sino algunas de estas motivaciones que tratamos de rescatar ahora, acerca de la importancia de la salud
como factor causal, integrante fundamental y no sólo consecuencia. Y una de las reflexiones obligadas
pasa por la convicción que se podrá tener muy globalizado el mundo, la economía, las finanzas, la tec-
nología e inclusive los países y sus monedas, pero por muy internacionalizado que esté el mundo la
construcción de un capital sanitario de ninguna manera puede ser un proceso internacional.
Claramente es siempre un proceso nacional.

122
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Condiciones de Riesgo,
Vulnerabilidad Social y Accesibilidad
Expositores: Antonio C. de Azevedo, Pablo Bonazzola, Javier Vilosio
Coordinador: Rubén Torres

A través de las siguientes exposiciones trata- de la República Argentina, el Dr. Pablo Bonazzola
remos de circunscribir las poblaciones que están que es Secretario de Salud del Gobierno de la Ciu-
sometidas a situaciones de riesgo o de vulnerabili- dad Autónoma de Buenos Aires y el Dr. Javier Vi-
dad social, estableciendo cuáles son los mecanis- losio, Subsecretario de Programas de Promoción y
mos de accesibilidad por los cuales estas poblacio- Prevención de la Nación, quienes son todos médi-
nes llegan a las prestaciones de salud. cos y nos relatarán su visión y experiencia acerca
Las mismas estarán a cargo del Dr. Antonio de este tema tan importante y de tan alta sensibili-
Azevedo, asesor de Desarrollo de Servicios de Sa- dad social y sanitaria.
lud de la Organización Panamericana de la Salud

Niveles de Riesgo y Nuevas Herramientas


de Manejo Social de Enfermedades

Antonio C. de Azevedo*

NIVELES DE RIESGO PARA LA SALUD


Intentaremos inicialmente hacer una aproximación conceptual a estas dos cuestiones tan centrales,
aclarando desde ya que nos parece un acierto que se traten en forma conjunta, desde el momento que
los temas de la accesibilidad y de la vulnerabilidad requieren un mismo análisis metodológico, que en la
presente exposición buscaremos aplicar a las condiciones de riesgo, accesibilidad y vulnerabilidad social.
Tomando en consideración los niveles de riesgo para la salud, se los puede mirar desde varias óp-
ticas. La más atractiva metodológicamente, y el sueño de cualquier economista, es considerar las dife-
rencias entre indicadores de salud y tramos de ingreso. Tomando por ejemplo la mortalidad infantil, di-
ferenciar el valor de ese indicador entre el grupo inferior de ingresos y el superior. Eso desde el punto
de vista metodológico sería lo más deseable pero no es nada fácil acceder a este dato ya que los siste-
mas recolectores de datos de morbilidad y de mortalidad no registran en nivel de ingreso de las perso-
nas estudiadas. Además, lo que vale argumentar es que, aunque conociéramos este dato, su utilidad es
relativamente baja, porque no logramos establecer acciones de salud específicas por tramo de ingreso.
Entonces aunque el desglose de indicadores por tramo de ingreso sea conceptualmente muy atractivo,
quizás no sea operacionalmente lo más adecuado.

* Organización Panamericana de la Salud. Argentina. (OPS/OMS).

123
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

La otra cuestión importante es la diferencia entre géneros. Hasta qué punto existen diferencias en-
tre géneros en los indicadores de salud. o diferencias entre grupos étnicos, como las que se observan
en la salud indígena que es una situación bastante dramática, y esto se puede observar también en el
caso de los EE.UU. que tiene una tradición nacional muy antigua con el Indian Health Service, ya que
llevan 70 años o más de inversiones muy cuantiosas en la cuestión de salud indígena con resultados muy
pobres. Los indicadores de bienestar social referidos a los casos de suicidios o alcoholismo entre la po-
blación indígena continúan siendo los más altos de aquél país. Eso demuestra la existencia de una ba-
rrera étnica que no es fácil controlar. Vale comentar que, sí existen en América Latina algunos progra-
mas de salud indígena muy exitosos como los de la población mapuche chilena.
Otras de las cuestiones de equidad son las relacionadas a las diferencias entre grupos de edades,
esencialmente la salud de niños y adultos. Eso es lo tradicional ya que cada día más destacado se ve el
problema de la salud de los ancianos. Dentro de sus perfiles epidemiológicos y de demanda, la depre-
sión aparece como un problema mayor. No se trata apenas de aspectos cuantitativos ya que cada día
más, los gerontólogos se quejan que la mayoría de los psiquiatras cuando tratan de la depresión de los
ancianos, la toman como si fuera la depresión de una persona joven, cuando en realidad es una enfer-
medad totalmente distinta, porque tiene una causalidad distinta y el manejo médico y social tiene que
ser distinto.
Finalmente podemos mencionar las diferencias entre las regiones de un país, que es el enfoque
que por lo menos en la Argentina se ha privilegiado. Esto se debe, en primero lugar a la existencia y
disponibilidad de los datos, pero además debido a que con relación a las diferencias entre regiones, se
pueden cambiar políticas. Si se conocen las diferencias de salud entre las distintas provincias de Argen-
tina y entre municipios dentro de esas mismas provincias, evidentemente eso puede conducir a cambios
de políticas. Asimismo, dentro de los municipios se pueden contar los casos de mortalidad infantil de
una comuna y luego transformar esa información en acciones de salud. De allí surge claramente la im-
portancia de ponderar acertadamente la cuestión de la pureza conceptual y la excelencia metodológica
versus la utilidad de la información para la formulación de políticas de salud.
Se pueden mirar distintas realidades con relación a ese tema. A lo largo de la evolución social de
las comunidades, observamos una primera realidad que es el predominio de enfermedades transmisi-
bles. En la primera mitad del siglo veinte, todos los países se manejaban dentro de este paradigma res-
pondiendo esencialmente a ese tipo de problema. Se puede caracterizar un segundo momento cuando
se observa el predominio de las enfermedades no transmisibles. Seguramente esa es la situación en
donde se encuentra Argentina hoy en día. Pero para comprender la dinámica social de los problemas de
salud, que a su vez generan las nuevas acciones y los programas de salud, hay que darse cuenta de un
tercer grupo de problemas tales como drogadicción, la violencia urbana, la salud del adolescente enten-
didos como nuevos problemas sociales complejos que tienen reflejo en la salud, pero cuyo plan-
teamiento exige que es camine mucho más allá de los límites del sistema de salud.

LOS PROBLEMAS DE SALUD


DISTINTOS TIEMPOS, DISTINTAS REALIDADES
❑ Enfermedades transmisibles
❑ Enfermedades no transmisibles
❑ Nuevos problemas sociales complejos (drogadicción, violencia urbana, acci-
dentes de tránsito, etc)

124
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

PRIMER NIVEL: ENFERMEDADES TRANSMISIBLES


La mayoría de los países presentan una mezcla de los tres tipos problemas señalados anteriormen-
te. Cuando pensamos en lo que pasó recientemente con la amenaza de dengue en la Argentina evidente-
mente se lo puede identificar con el primer tramo de problemas descritos. Pero hay que considerar el den-
gue en la Argentina es un problema evidentemente periférico, por más significativo que parezca en cues-
tión de morbilidad y mortalidad es periférico y puntual en este momento del desarrollo social del País.
Las enfermedades infecciosas demandan programas cuya principal característica es que cubran toda
la región afectada con un tipo de acción bastante estandarizada. Por ejemplo, una campaña de polio es exac-
tamente igual en Argentina que en Suecia. Son programas de salud que aún que no sean unicausales sino
que multicausales, la mayoría de las veces, tienen su cadena causal absolutamente conocida. La polio se co-
noce desde hace 50 años y cada vez que ocurre un caso, las circunstancias son muy semejantes.
En ese caso, la accesibilidad se identifica de forma muy marcada con la cobertura. En el momen-
to que podamos cubrir bien una población afectada con dengue con los mecanismos orientados hacia
el control de la enfermedad, tendremos al mismo tiempo atendidos la accesibilidad, la equidad y el con-
trol del daño. Aquí no estamos hablando específicamente de la oferta de servicios de salud porque ese
es otro tema. Los servicios de salud tienen poco que ver con los daños hacia la salud. En la medida que
vamos progresando en el tiempo entre las distintas fases que hemos considerado, vemos que los servi-
cios resuelven mayor cantidad de ansiedades y expectativas sociales, pero realmente no impactan signi-
ficativamente en los niveles de salud de la población.

SEGUNDO NIVEL: ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES


El segundo nivel de control de los factores que influencian la salud, se relacionan a daños del ti-
po no transmisibles, se pasa a necesitar un tipo de respuesta que se relaciona esencialmente a los cam-
bios de estilo de vida. La condición de accesibilidad es la acción local y la participación social. Trabajar
la hipertensión o la diabetes es muy algo muy difícil de llevar a cabo al nivel nacional. Ese tipo de pro-
blema hay que trabajarlo al nivel de la comunidad, accionando los recursos locales y con educación pa-
ra la gente que al mismo tiempo de cuenta de la formación, la comunicación social y la orientación de
los enfermos y personas bajo riesgo. Por ejemplo, delante de un diabético poco logramos si le ofrece-
mos dos consultas más al año. Lo mejor que podemos hacer es orientarlo a un club de diabéticos don-
de aprenda a manejarse con su problema de salud – en otras palabras, adecuar su estilo de vida a su
enfermedad.

TERCER NIVEL: NUEVOS PROBLEMAS SOCIALES COMPLEJOS


Pasando al tercer grupo aparecen problemas como la drogadicción, la violencia urbana y otros pro-
blemas de naturaleza esencialmente social con una proyección importante en la salud, pero que difícil-
mente pueden ser caracterizados como problemas de salud en forma aislada. Creemos que la respuesta
a ese tercer tipo de daño tiene necesariamente que ser de naturaleza intersectorial. Nadie se imagina tra-
tar problemas de la adolescencia sin movilizar la familia y la comunidad entorno al problema. Otra de
las características de este tercer tipo de acciones de salud es que son muy disparejas. Podemos afirmar
con seguridad que el problema de un adolescente de un barrio de la Capital puede ser obesidad, en otro
barrio puede ser drogadicción o un embarazo indeseado, y así por delante. Los problemas se mueven
dentro de las características sociales, por lo tanto difícilmente podríamos estandarizar un programa na-
cional de atención de estos problemas como si fuera el de la poliomielites que no solamente es muy se-
mejante en las distintas regiones de un país como lo es entre distintos países.
La comunidad debe movilizarse para dar cuenta de este tercer grupo de problemas. Las respues-
tas se relacionan a cambios en la condición social, al reforzamiento del tejido social. Esta es la única for-
ma de tratar con profundidad el problema. Evidentemente podemos decir que en la Argentina son mu-
cho más frecuentes los dos últimos tipos de tipos de problemas que han sido descritos.

125
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

ALGUNAS HERRAMIENTAS ÚTILES


Vale la pena comentar aquí dos herramientas que se han desarrollado y promovido por la OP-
S/OMS para tratar manejar los tipos más complejos de problemas.

HERRAMIENTAS DE MANEJO SOCIAL DE ENFERMEDADES


❑ Iniciativa CARMEN (Conjunto de Acciones para la reducción multifactorial de
Enfermedades No Transmisibles)
❑ Iniciativa de Comunidades Saludables

Estas herramientas son: la iniciativa de Comunidades Saludables y la iniciativa CARMEN. CARMEN


es una sigla que significa conjunto de acciones de reducción multifactoriales de enfermedades no trans-
misibles. Las acciones de ese tipo empiezan en fines de los años ’70 en los países nórdicos, especial-
mente en Finlandia, expandiéndose por Europa y Japón y luego se suma Canadá y a partir de ahí la OMS
los promueve en todo el mundo. En las Américas, Canadá es él país donde CARMEN se ha desarrollado
bastante.

PROYECTO CARMEN
¿QUÉ SE HACE?
¿Cuál es la idea de este tipo de herramientas de manejo social de enfermedades? Se inicia el fines
de los años ’40, con un estudio epidemiológico muy importante, el estudio de Framingham, del cual par-
te el mismo concepto que hoy tenemos de riesgo. Inicialmente se realizó ocupó de las enfermedades
cardiovasculares, relacionando ese tipo de daño con las características de la población. Se trabajó en el
mismo con cohortes de adultos. A partir de él se fueron progresivamente caracterizando en los años 50
y 60 lo que hoy conocemos como riesgos para las enfermedades cardiovasculares.
Más tarde se identificaron prácticamente esos mismos riesgos como relacionados a los cánceres.
Se ha dado cuenta que aún que se combinan de una forma bastante compleja, esa es muy determina-
da. Se denominan riesgos multifactoriales ya que son riesgos que se comparten tanto para las enferme-
dades cardiovasculares como para los cánceres. Por ejemplo, si una persona es al mismo tiempo hiper-
tensa y diabética, estos riesgos se ponen en tablas y se estima (por medio del seguimiento de las cohor-
tes, las probabilidades, por ejemplo de venir a tener un infarto o un accidente cardiovascular).
En una región de Finlandia, Nord Carelia se practicó en los años 70 y 80 un experimento que con-
sistió vía una acción social y comunitaria concertada, en cambiar hábitos, cambiar estilos de vida. El éxi-
to de esa iniciativa consistió nuevamente de un notable cambio de paradigma ya que inicialmente, se
pensaba que ser portador de ese tipo de enfermedad era una fatalidad. En otras palabras, se considera-
ba que, la gente era obesa o hipertensa y desde el momento que esos fenómenos se instaban tal situa-
ción, como su pronóstico se encontraban sellados. A partir del experimento social de Nord Carelia, se
verificó que es posible cambiar estilos de vida a través de un trabajo social muy coordinado donde los
distintos sectores sociales, nucleados en agencias comunitarias promueven una propuesta de cambio de
estilos de vida. Ese y otros estudios han comprobado que cuando la gente cambia sus hábitos de vida
logra no solo disminuir su hipertensión, su diabetes, como la misma incidencia de infartos, accidentes
cerebro vasculares y cánceres.
¿CÓMO SE TRABAJA?
❑ Se realiza una encuesta muy bien estandarizada que se ha aplicado reiteradamente en
distintas partes del mundo, y que permite la comparación entre comunas distintas ya que
la metodología es la misma.

126
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

❑ A partir de ello la comunidad toma conciencia de los riesgos y elige como los quiere en-
frentar.
❑ La discusión se plantea al mismo tiempo, desde el nivel comunitario, político y desde los
servicios de salud.
❑ Los trabajadores de salud y el conjunto de la sociedad se plantean qué se va a hacer, si
se va a hacer más de lo mismo o buscar nuevas prácticas.
❑ La decisión conjunta es la columna vertebral del proceso de cambio.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS CON QUE SE TRABAJA EN LA INICIATIVA CARMEN?
Ahora miremos los riesgos más comunes que se buscan controlar:
❑ Hipertensión arterial
❑ Obesidad
❑ Hipercolesterolemia
❑ Sedentarismo
❑ Tabaquismo
❑ Diabetes.
En muchas comunidades se ha introducido por ejemplo con relación a los accidentes de tráfico,
el uso del cinturón de seguridad. El manejo de riesgos al nivel de la comunidad puede impactar en mu-
cho el estado de salud de la población. Por ejemplo, si una comunidad deja de fumar, reduce en hasta
el 80% su riesgo de enfermar por cáncer de cualquier tipo.

LOS MUNICIPIOS SALUDABLES


La otra herramienta es la que se maneja con los municipios saludables que es una iniciativa de re-
lación común de Estado – comunidad. La propuesta de Municipios Saludables trabaja mucho en el bi-
nomio Estado - comunidad.
Municipio saludable exige al mismo tiempo una firme decisión de las autoridades estatales, del go-
bierno municipal, evidentemente apoyado por el gobierno, los niveles tienen que estar coordinados en
esa propuesta y la iniciativa comunitaria. Este balance público privado parte de la idea de una forma de
convívio y de manejo político local. El concepto de Municipio Saludable involucra una nueva forma de
pensar y proponer los roles relativos del Estado, la sociedad civil, las entidades sin fines de lucro (ONGs)
y las empresas. Se trata aquí del municipio, la comunidad como un todo mirando hacia un nuevo futu-
ro que se propone. El punto básico es llegar a una propuesta de futuro con que determinada comuni-
dad se compromete. También se busca bienestar. La idea del municipio saludable es conceptualmente
muy ambiciosa aunque, en términos de país algo acotada porque parte y trabaja esencialmente la comu-
na. En el límite, la propuesta de Municipios Saludables conduce a la concepción y puesta en marcha de
un proceso de desarrollo direccionado hacia el bienestar de la población. A ese nivel se suele tratar de
Gestión Social de la Salud. Incluso en países menos desarrollados de la Región, se pueden identificar al-
gunos ejemplos exitosos de los municipios saludables. Aún que compartiendo muchos elementos con-
ceptuales y prácticas, la iniciativa CARMEN al trabajar con el manejo de riesgos para enfermedades no
transmisibles, se aplica esencialmente a comunas de un cierto nivel de desarrollo social y económico.

REFLEXIONES FINALES
Como se ha comentado aquí, en los próximos meses se va a desarrollar en México las 5ta. Confe-
rencia Mundial de Promoción de la Salud, donde uno de los postulados se propone a dotar de poder o
empoderar a los individuos (empowerment) en las acciones de promoción de la salud. Y una de las pre-
guntas que se nos han formulado en este encuentro es qué herramientas se podrían establecer desde las
políticas, para darle ese poder al individuo, y cómo se compatibiliza esto con la equidad.

127
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Creemos que la discusión aquí ha sido muy rica en el sentido de intentar hacer el balance entre asis-
tencia médica, gasto en asistencia médica y las acciones de salud que se hacen realmente necesarias. Am-
bas son dos cosas distintas pero que evidentemente tienen que ser atendidas y manejadas adecuadamente.
Con relación a este tipo de acción lo que se espera es que la comunidad se organice, o sea, la
idea de dotar de poder no apenas a cada persona en particular pero a la sociedad organizada en sus
más distintas formas. Y eso es un fenómeno que se observa de forma muy marcada en Argentina. Cuan-
do nos contactamos con las comunidades Argentinas nos dimos cuenta de ello. En Hurlingham, donde se
desarrolla un proyecto CARMEN, con 200.000 habitantes se identifican 80 organizaciones comunitarias ma-
nejándose con temas relacionados a la salud, y 20 de ellas se interesaban ya en una primera convocato-
ria se propusieron a involucrarse con la mencionada iniciativa. Por eso decimos que las condiciones en el
País parecen ser muy favorables y la idea es manejarse con las fortalezas de esa sociedad.
Es importante notar que cuando se piensa en conferir poder a las personas para manejarse con los
temas de salud, es necesario poner un fuerte énfasis en la educación a partir de la pre- escuela. En otras
palabras, para que las personas tengan la noción y disposición de manejar su propia salud, implica en-
tender que el 80 o 90% de los logros dependen de las cosas que hacemos como personas o como gru-
po humano y sólo un 10 % va a depender de lo que los médicos o el sistema de salud puedan hacer
por nosotros o por nuestra salud. La comprensión de ese hecho y las actitudes y acciones correlatas es-
taría caracterizando el empoderamiento a que hacemos mención.
Finalmente nos gustaría mencionar la importancia de movilizar toda la energía de la comunidad.
Creemos que la exigencia de un diálogo avanzado entre los servicios de salud y la comunidad, es un
elemento no sólo central sino vital para el diseño de una propuesta efectiva de promoción de la salud.

128
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Riesgos de Vulnerabilidad Social en Argentina

Pablo Bonazzola *

PROCEDENCIA DE LOS RIESGOS


Vamos a referirnos a la procedencia principal de los riesgos de vulnerabilidad social en nuestro
país. Al respecto no cabe duda que los riesgos se inscriben en un marco histórico, social y económico.

RIESGOS DE VULNERABILIDAD SOCIAL


❑ Marco común histórico, social y económico
❑ Elementos centrales:
❑ Globalización/concentraciónde riqueza: marginación y exclusión.
❑ Modificaciones estructurales del empleo.
❑ Crisis económica y cobertura de salud.
❑ Situación epidemiológica.
❑ Avance tecnológico y científico en salud

Hay elementos que claramente nos impregnan en este momento. Uno de ellos es la concentración
de la riqueza que caracteriza a todo el mundo. La globalización tiene en este punto una connotación ne-
gativa, quizás la más negativa del desarrollo social. Y ello conlleva a la marginación de instrucción re-
sultante. Ya no hay una clara delimitación entre países ricos y países pobres, sino que de alguna mane-
ra la marginación y la exclusión son fenómenos que se encuentran en todas las sociedades en mayor o
en menor grado y esto determina claramente riesgos y vulnerabilidad.
Otro tema importante es el de las modificaciones estructurales del empleo. En todo el mundo se
va dando el problema de la precarización laboral, la disminución del costo de trabajo y esto va creando
un patrón social distinto a los conocidos.
Hoy por hoy, si recorremos las distintas localidades de las provincias de nuestro país, estos ele-
mentos están claramente en juego. Están claramente en juego en el sector salud y no se trata simple-
mente de un mero análisis intelectual. En estos años que se dio con intensidad la discusión acerca de la
regulación de las obras sociales, aparecía en las revistas de negocios que la masa financiera de la segu-
ridad social quedaría en siete grandes órdenes. Cuando se hablaba de la red de gerenciadoras aparecía
claramente la propuesta de que tres grandes redes empresariales se quedasen con el gerenciamiento de
PAMI, y de ahí en adelante con el gerenciamiento de un gran sector de la seguridad social del país.
Este tema de la concentración nos aparece claramente dando vueltas en las características que va
a adoptar la posibilidad de organización del sector salud. El tema del empleo aparece claramente tam-
bién. Nosotros estamos pensando en modelos viables y modelos saludables. Todos nosotros, quienes

* Médico. Secretario de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

129
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

más quienes menos, conocemos los hospitales y sabemos que nos cada día nos resulta más difícil cui-
dar la salud del equipo de salud. Cada vez nos resulta más dramático el tema de la enfermería en doble
turno. Esto no es banal de ninguna manera. Siempre se aspira a que el modelo que se intenta desarro-
llar en un sector sea un modelo permisible. De alguna manera tenemos la impresión que hemos retro-
cedido en el sector salud y que éste es más generador de enfermedades que antes.

CRISIS ECONÓMICA Y COBERTURA DE SALUD


Tomando como telón de fondo la crisis económica, un reflejo de lo que estábamos comentando
se da en la cobertura de salud. En 1990 estaban cubiertas por las obras sociales 18 millones de perso-
nas, el 55% de la población y en 1999 había menos de 16 millones, o sea el 43,7%, habiendo aumenta-
do la población. La cobertura por la seguridad social se ha reducido progresivamente en el país y hoy
no más de la mitad de la población Argentina tiene cobertura social. A su vez, sabemos que esta mitad
cubierta está cubierta parcialmente, porque prácticamente no queda cobertura salvo casos excepciona-
les, que garantice el total de las necesidades de salud de las personas.
Entonces resulta muy apropiada la intervención de Antonio Azevedo, porque en nuestro país mu-
chas veces y predominantemente en los últimos años, se ha hablado y se ha profundizado en desarro-
llar un modelo de salud y en ver qué se hace con la masa financiera y la seguridad social. Evidentemen-
te tratar de desarrollar un modelo de salud que priorice los riesgos, que priorice los grupos vulnerables
y que busque la accesibilidad no va a darse solamente atendiendo el problema de la población con ser-
vicios de seguridad social y el modelo que para la misma se desarrolle. Porque en todo caso, con el éxi-
to solo estaríamos dándole respuesta a la mitad de la población y probablemente a la mitad de al po-
blación con menores riesgos y menor vulnerabilidad.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Otro elemento analizado es la situación epidemiológica. Si hacemos un esquema como proponía
Antonio Azevedo, nos aparecen dos problemáticas.
Una es la transición epidemiológica. Nuestro país, de alguna manera, no se ha liberado del primer
momento epidemiológico. Tenemos una tasa de mortalidad infantil en algunos casos superior a la de al-
gunos países en similares condiciones. Tenemos mortalidad materna. A ello se suman algunas enferme-
dades, como el dengue o el paludismo, que no tienen una respuesta. Pero a la vez tenemos intensamen-
te presente la problemática del segundo momento epidemiológico, la patología vascular, los accidentes.
Y tenemos presente ampliamente el tercer momento epidemiológico y las enfermedades emergentes: la
drogadependencia, la violencia en sus diferentes manifestaciones, las patologías asociadas a los proble-
mas ambientales, etc.
Aquí vuelve a aparecer esta cierta sensación de esquizofrenia respecto a la población con cober-
tura de seguridad social, la problemática epidemiológica de salud y un conjunto de problemas de salud
que tiene la población.
Nos parece que éste es un punto en el que la economía y la salud no han llegado a construir un
modelo lo suficientemente abarcativo, de la fuerza destinada al estudio de la distribución de la masa fi-
nanciera de la cobertura y cuál es el conjunto de necesidades de cobertura de la población y de las res-
puestas adecuadas a estos temas.
Agregamos acá un elemento más. Difícilmente podamos en los próximos años tener una respues-
ta expansiva de cobertura y accesibilidad sobre las dietas básicas. Esas bases de cobertura están basadas
en una versión de dependencia y la cobertura basada en una versión de dependencia es lo que trajo
una crisis en este momento. No es de esperar que en los próximos años esta situación se revierta. Nue-
vamente surge que un modelo que no busque formas más globales de cobertura, difícilmente pueda
avanzar en accesibilidad respecto del conjunto de población.

130
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

EL AVANCE TECNOLÓGICO Y CIENTÍFICO EN SALUD


Queremos mencionar el tema de los nuevos desarrollos técnico-científicos en el campo de la sa-
lud. Sin duda, aparece mucha nueva chatarra en juego. Se va abrir entonces una nueva brecha porque
estos nuevos dispositivos van a ser muy poco accesibles a la mayoría de la población, pero a la vez pre-
sionan fuertemente sobre la distribución de los recursos. Con el agregado de los campos de discrimina-
ción que se pueden abrir, principalmente en el campo de lo genético aplicado en el campo de la salud.

RESPUESTAS POSIBLES DESDE EL SECTOR PÚBLICO


Dentro de esto, el nuevo mensaje que nosotros queríamos trabajar es que nos parece que el rol y
la organización del sector público es un elemento quizás descuidado en los últimos años y que quizás
debamos volver a replantear. No cabe duda que la articulación de los recursos existentes en salud es
fundamental.
Debemos empujar y pensar de qué manera lo público, la seguridad social y el sector privado se
integren en redes de prestadores y vayan generando sinérgicamente recursos presentados a la población
de manera coherente.
Pero a la vez no debemos desconocer cómo sigue jugando esta articulación. La pérdida de cober-
tura de población que antes tenía una tasa de uso importante de servicios, que tiene un nivel importan-
te de demanda, empieza a presionar en muchas jurisdicciones sobre el sector público. Las mejores he-
rramientas de control de demanda de esta población van generando un fenómeno inverso de accesibi-
lidad.
Esto lo podemos graficar en nuestra jurisdicción, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y en mu-
chas jurisdicciones. Frente a la demanda de servicios, se nota el peso de la población que viene de pre-
pagos y de obras sociales que no le cubrían la demanda de servicios, de tal manera que finalmente se
los sostiene con más facilidad que a la población más postergada. Entonces, este interjuego o el mero
hecho de la articulación de la seguridad social como es el caso del convenio del PAMI, que en el caso
del sector público introduce mecanismos de reclamo, mecanismos de materialización del derecho a la
atención de las personas que de alguna manera, involuntariamente empiezan a jugar como un nuevo
factor diferencial con la población que no tiene ninguno de esos mecanismos. Y esto resulta peligroso
si no se cuidan y desarrollan los mecanismos que neutralicen o compensen esa diferenciación.

LA ACCESIBILIDAD TERRITORIAL
Frente a esto, creemos que el tema de la accesibilidad tiene un elemento muy importante, no el
único pero si importante de considerar. Es el tema de cómo se desarrollan las relaciones geográficas po-
blacionales entre los sistemas de salud y la población. De alguna manera, el espacio local, el espacio del
ciudadano concreto es el lugar que permite intentar una ampliación. El mecanismo alejado de lo local
es un mecanismo más accesible para el que tiene más elementos para acceder: la queja, la carta, etc. En
general, el más postergado tiene potencialmente mayor facilidad de ampliar su ciudadanía en el lugar
donde reside o está.
Hay variadas experiencias desarrolladas en los últimos años y queríamos mencionar algunas que
se están intentando en la Ciudad de Buenos Aires. A veces es la mala de la película porque es la que
tiene mayor concentración de recursos, mayor cantidad de actores con influencia y esto lo reconocemos
sin ningún escrúpulo. Pero pese a ello creemos que corren las mismas generales de la ley para la po-
blación, en cuanto a la forma de organización que se va dando para tratar este tema de la accesibilidad.
Un modelo de atención de la población con riesgo y vulnerabilidad y la respectiva cobertura, es
un elemento que también vale para la Ciudad de Buenos Aires. Señalemos en este sentido brevemente
algunas cosas que están pasando:

131
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

❑ Se aprobó una ley básica en salud por la cual la ciudad se va a dividir en áreas locales
de salud. Se está reglamentando esa ley y esas áreas locales de salud van a coincidir con
las comunas, que serán una nueva unidad política y administrativa.
❑ Aparecen subjurisdicciones electivas en las cuales empiezan a operar aspectos de poder
local con competencias legales locales.
❑ En la Ley Básica de Salud, la estrategia operativa ha sido intentar la jerarquización de las
áreas programáticas y el desarrollo de los profesionales de cabecera.
❑ Relacionado a lo anterior viene un debate muy claro a los sanitaristas. ¿Qué pasa con es-
ta estructura?, ¿por qué no se generaliza?, ¿de qué manera si desarrollamos el sector sa-
lud pero también médicos de cabecera no estamos protegiendo a un modelo que se pue-
de llegar a medicalizar, y no estamos armando una práctica y una concepción distinta en
salud a nivel local, como es la interdisciplina y la interrelación con la población?

Vemos entonces que todo lo anterior genera un debate y una práctica abierta y creemos que es
uno de los elementos principales a trabajar por lo menos en este momento.

ARTICULACIÓN DE LOS DISTINTOS RECURSOS Y ACTORES

ARTICULACIÓN SINÉRGICA DE LOS RECURSOS DE SALUD

Sector Público + Seguridad Social + Sector Privado

Accesibilidad Coordinación
geográfica interjurisdiccional

REDES

En este campo también se han emprendido algunas acciones como es la articulación de recursos,
que debe buscar en este nivel formas concretas de desarrollarse. Hemos hablado por ejemplo con la
gente de PAMI de Capital Federal y con la gente de la UBA para intentar que coordinar acciones de am-
bas organizaciones sobre el nivel de médicos de cabecera. Se está empezando por tratar de armar cur-
sos de capacitación con médicos de cabecera en la Capital y en el PAMI. La idea es que en la medida
que diversos sistemas vayan apareciendo en esta misma figura, se va a tratar que haya un lineamiento
político estratégico de los distintos sectores.
Otro elemento que nos parece fundamental es la organización de redes, que no abundaremos aquí
pero sobre la que se está trabajando. Acá aparece un factor importante, el actor profesional, el actor mé-
dico. No cabe duda que en la cultura profesional, en la cultura médica pesa aquel modelo basado en la
alta complejidad. Hablar de redes, hablar de niveles no es simplemente decir "distribuyo lo que tengo",
sino que es iniciar una operación de debate y de diálogo para llevar al equipo de salud a una concep-
ción organizativa distinta. Todos reconocemos lo complicado y lo largo que es esto y no lo podemos de-
tallar en el debate.

132
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

COORDINACIÓN INTERJURISDICCIONAL
Un punto más que queríamos mencionar es que en ninguna jurisdicción, especialmente en el ca-
so de las grandes concentraciones urbanas puede darse una mirada que no sea regional metropolitana.
Desde este punto de vista, pasa con el Gran Buenos Aires, pasa con Rosario, pasa con Córdoba: si no
se da una política de coordinación sistemática por las jurisdicciones involucradas y los grandes linea-
mientos urbanos, lo epidemiológico, lo sanitario y lo organizativo no tienen perspectiva. Porque todos
estos aspectos se reconocen útiles en políticas jurisdiccionales y por lo tanto ningún plan está tratando
de cabalgar en estos límites en el pensamiento genérico.

CONCLUSIONES
Finalmente, digamos que hemos mencionado estos puntos simplemente para reiterar que nos pa-
rece que el problema de la organización de la seguridad social es clave en nuestro país. Es un proble-
ma nacional y de consenso de un modelo, pero a la vez hay que tener en claro que es solamente un
componente de lo que un modelo de salud puede tener como debilidad para pretender accesibilidad,
cobertura y resultado.
Desde este punto de vista, hay una serie de pasos que todavía hoy se adaptan muy difícilmente a
un modelo de articulación y conciliación común con el tema de la seguridad social. Desde el sector pú-
blico, creemos que precisamente espacios de debate como el planteado por estas jornadas, son un pa-
so adelante en la búsqueda de esos modelos.

133
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

La Pobreza como Factor de Riesgo

Javier Vilosio*

Ya ha sido dicho que el principal problema de Salud en el mundo en el que vivimos es la pobre-
za. El problema no es nuevo tampoco, pero sin embargo ha tomado particular relevancia en los últimos
años, en la medida en que la economía mundial ha instaurado unas reglas de juego que, bajo el título
general de la Globalización, han hecho que el concepto tradicional de pobreza nos resultara insuficien-
te descriptivo; y ahora hablamos de exclusión, para referimos a quienes no tienen chance de éxito en
esta nueva economía mundial.
Es sabido también que en una sociedad capitalista, la riqueza, producida por el trabajo de muchos,
tiende a acumularse en manos de pocas personas.
Claro que se han modificado radicalmente las características del capital que se acumula y las con-
diciones en las cuales se crea la riqueza pero, a los fines de este análisis más nos interesa la forma en
que se distribuye. Y sus consecuencias.
La distribución tremendamente desigual de la riqueza en nuestra sociedad es la base material de
la inequidad en salud. Pobreza e injusticia en niveles intolerables para nuestra conciencia, cimientan el
circulo vicioso de miseria y pérdida de la salud, proyectándolo hasta niveles también intolerables.

GRÁFICO 1: PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS


EN EL MUNDO EN DESARROLLO, 1995

Malnutrition (sauf RDIU) 0,3 (100%)


Tétanos néonatal 0,4 (20%)
Traumatisme obstétrical 0,4 (30%)
Infection bactérienne et méningite
Diarrhée 2,0 (70%) du nouveau-né 0,4 (30%)
Anomalies
congénitales 0,5 (30%)
Asphyxie
du nouveau-né 0,8 (35%)

Toute autre
Rougeole 1,1 (65%) cause 0,2 (40%)

Paludisme 0,7 (40%)


Tuberculose 0,1 (60%)
Coqueluche 0,4 (50%)
Prématurité 1,0 (40%)

IAVRI 2,1 (44%)


Associés á la malnutrition Total des décés: 10,4 millions
Groupes de meladies
Causes néonatales et périnatales. Tétanos néonatal, traunatisme obstétrical, infection
bactérienne et méningite du nouveau-ne, anomalies congénitales, asphyxie du nouveau-ne,
prématurité.
Prise en charge intégrée des meladies de l’enfance. Paludisme, respiratoires inférieures
(IAVRI), rougeole, diarrhée, malnutrition.
Nombre de décés en millions suivi, entre parenthéses, du % de décés associés á la malnutrition.

* Médico. Subsecretario de Programas de Promoción y Prevención de la Nación.

134
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Para graficar mejor lo que estos conceptos de inequidad y pobreza significan en mundo real, po-
demos pasar revista a algunos datos publicados.
En el Gráfico 1 se muestran las causas de muerte de los niños menores de 5 años en el mundo en
desarrollo. La primera observación es que las causas prevalentes son las infecciones agudas de las vías
aéreas inferiores, seguida por la diarrea, la rubéola y la prematuridad. Cada una de estas causas se aso-
ció además, en un 44%, 70%, 65% y 40% respectivamente de las mismas, con malnutrición.
Respecto de la mortalidad infantil, neonatal y perinatal, cabe agregar que se observan interesantes
diferencias entre el mundo desarrollado y el mundo en desarrollo; comparando los datos de 1983 y 1995,
los países desarrollados no sólo parten de valores significativamente menores, sino que además logran
en ese período una reducción mayor que los más pobres.
En la misma línea de comparaciones entre el mundo desarrollado y en desarrollo (Gráfico 2), re-
sulta muy ilustrativo observar las causas de muerte y su evolución en el tiempo: mientras en el primero
el cáncer constituye el principal problema con una prevalencia del 51% al 46% en el período considera-
do, en el segundo las muertes por causa de infecciones y parásitos mantienen una amplia predominan-
cia, casi sin modificaciones.

GRÁFICO 2: CAUSAS DE MUERTE: DISTRIBUCIÓN DE LAS MUERTES SEGÚN LA CAUSA PRINCIPAL,


SEGÚN NIVELES DE DESARROLLO, 1985, 1990 Y 1997.

1985 1990 1987


1% 4% 1% 1% 1%
Monde en développement

5%
4% 18%
23% 21% 23% 21%
21%
3%
8%

51% 48% 46%

Total: 11 millions Total: 11,5 millions Total: 12 millions


Monde en développement

9%
17% 16% 5%
6% 45% 7% 43%
44%
24%
16%
17%
6% 10% 16% 9%
7% 10%
9%

Total: 37 millions Total: 38 millions Total: 48 millions

Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l’appareil circulatoire


Causes périnatales et maternelles Maladies de l’appareil respiratoire

Cancers Autres causes et causes inconnues

Si relacionamos el bajo peso al nacer con la presencia o no de Necesidades Básicas Insatisfechas


de los hogares donde nacen esos niños (Gráfico 3), se manifiesta una marcada relación entre los mayo-
res índices de bajo peso, con los hogares NBI, según se muestra en varios aglomerados urbanos de nues-
tro país. A su vez, el bajo peso al nacer y la alta mortalidad, así como otros indicadores de mayor mor-
bilidad en el futuro de los niños que sobrevivan, están ya claramente demostrados en varios estudios.

135
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 3: BAJO PESO AL NACER Y NBI, SEGÚN CONDICIÓN DE SATISFACCIÓN DE NECESIDAES


BÁSICAS DEL HOGAR POR AGLOMERADO DE RESIDENCIA

Conurbano

Salta
Río Gallegos
Paraná
Neuquén
Rosario
Mendoza
Gran Buenos Aires
0 5 10 15
Hogares sin NBI Hogares con NBI

Hemos visto ya como la pobreza condiciona entonces peores perspectivas para la sobrevida, y pa-
ra la salud de los supervivientes. Estas peores perspectivas son el mayor riesgo, y los factores que con-
centran estas peores perspectivas son los denominados factores de riesgo.
La pobreza, expresión, como hemos dicho, de la injusticia, se constituye en el principal factor
de riesgo.
En nuestro país esta claramente documentada la directa asociación entre el nivel de ingresos y los
mejores o peores indicadores de Salud (Gráfico 4, un verdadero mapa de la inequidad según estratos de
ingresos en la Argentina).

INJUSTICIA, POBREZA Y RIESGO

GRÁFICO 4: INDICADORES SELECCIONADOS SEGÚN GRUPOS DE INGRESO PER CÁPITA. ARGENTINA, 1997.

Ingresos Hogares Tasa de AVPP por Tasa de Tasa de


per cápita con NBI mortalidad 100.000 hab. mortalidad mortalidad
general materna infantil
15000 15% 7 6000 2 14 Grupo I

12000 20%
7,25 7000 16,5
4 Grupo II
9000 25%
7,50 8000 19
6000 30%
6 Grupo III
7,75 9000 21,5
3000 35%

Grupo IV
0 40% 0 10000 24
0
Fuente: Ingresos per cápita 1995 y NBI 1991 INDEC; Mortalidad 997, procesamiento de los datos del M.S.A.S.

136
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Sin embargo, no es el único riesgo a destacar. En este mismo contexto de inequidad el hecho bio-
lógico de la maternidad se constituye en un factor de riesgo para la salud y la vida, tal como se obser-
va en el Gráfico 5. Así se observa que las causas relacionadas con la maternidad representan un 20% del
total de las causas de enfermedad en los países en desarrollo.
El riesgo, entonces, está definido por factores biológicos (edad, sexo, estado nutricional, enfer-
medades, etc.), factores socio culturales (educación, hábitos, trabajo, etc.), ambientales y de acceso a
servicios (infraestructura básica).
in embargo, no es el único. En este mismo contexto de inequidad el hecho biológico de la ma-
ternidad se constituye en un factor de riesgo para la salud y la vida, tal como se observa en el Gráfico
6. Así se observa que las causas relacionadas con la maternidad representan un 20% del total de las cau-
sas de enfermedad, ...en los países en desarrollo.
El riesgo, entonces, esta definido por factores biológicos (edad, sexo, estado nutricional, enfer-
medades, etc.), factores socio culturales (educación, hábitos, trabajo, etc.), ambientales y de acceso a
servicios (infraestructura básica).
El nivel educativo de las madres ha sido también abundantemente descripto como un significati-
vo factor de riesgo para la morbimortalidad de los niños.
Hemos visto entonces la estrecha relación entre injusticia, pobreza y riesgo.
GRÁFICO 5. LA MATERNIDAD COMO RIESGO PARA LA SALUD

Causas principales de la mayoría de las enfermedades entre las mujeres


de 15 a 44 años en los países en desarrollo. 19903

20%
18,0%
18%
16%
14%
12%
10% 8,9%
8% 6,6% 7,0%
6% 5,8%
4% 2,5% 2,5% 3,2%
2%
0%
Infección Anemia Lesión Trastornos VIH Tuberculos ET Causas
Respiratoria autoinfli- depresivos Maternas
gidas

RIESGO, VULNERABILIDAD Y ACCESIBILIDAD


Ahora bien, la vulnerabilidad es una expresión que relaciona el riesgo con el acceso (la accesibi-
lidad) a los servicios de Salud.
La accesibilidad se relaciona, por su parte, con aspectos culturales de la propia demanda (la per-
cepción de la necesidad, por ejemplo; un tema poco explorado en la literatura sanitaria), la propia ofer-
ta de servicios (su distribución y organización), los aspectos territoriales y de infraestructura (lo que
habitualmente se denominaba accesibilidad geográfica, y que hoy creemos debe asociarse más directa-
mente con déficits de infraestructura en materia de transportes y comunicaciones), y de financiamien-
to (es decir: quién y cómo paga).
Efectivamente, podríamos graficar dicha relación, tal como se muestra en el Gráfico 6.

137
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

GRÁFICO 6: LA VULNERABILIDAD COMO FUNCIÓN DEL RIESGO Y LA ACCESIBILIDAD.

Riesgo +

Vulnerabilidad

Accesibilidad

GASTO PÚBLICO Y POLÍTICAS DE SALUD


Hemos hecho referencia a un conjunto de condiciones relacionadas tanto con la demanda como
con la oferta de servicios, y que, en sus distintas interrelaciones definen el escenario del riesgo, la vul-
nerabilidad y la accesibilidad (Cuadro 1).
Algunas de ellas son objeto del gasto público social y/o mas específicamente del gasto públi-
co en salud.

CUADRO 1: ALGUNOS COMPONENTES DE LA VULNERABILIDAD, RELACIONADOS PREFERENTEMENTE


CON LA DEMANDA O LA OFERTA DE SERVICIOS, Y EL OBJETO DEL GASTO PÚBLICO.

Demanda Oferta

Estructura y organización de los Gasto Público


servicios de saud.
Infraestructura pública.
Economía/financiamiento.
Condiciones biológicas
Pautas culturales
Educación
Trabajo

El gasto en Salud de la Argentina se muestra en el Cuadro 2. Queremos señalar que el componen-


te público del mismo, sólo representa un 23% del total. Y, desagregándolo, el equivalente al 17,5% co-
rresponde al gasto de las Provincias, un 2% a los Municipios y el 3,5 al gasto Nacional.
CUADRO 2: GASTO EN SALUD. ARGENTINA.
Cobertura Gasto
(mill hab.) (mill $)

Público 13.4 41% 5.263 23%

Privado 2.8 9% 9.141 40%

Seg Social 19.4 60% 8.372 37%

Total 35.7 100% 22.781 100%

138
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Esta es la masa de recursos que efectivamente se destina a las políticas públicas en el sector; es-
tas políticas inciden, hasta ahora, solamente en forma parcial en la asignación de recursos privados (in-
cluyendo el llamado gasto de bolsillo) y de la seguridad social.
Esta perspectiva es muy enriquecedora, habida cuenta que hay un consenso casi unánime que el
gasto total en salud de nuestro país no es escaso y que sería absolutamente posible esperar mejores re-
sultados del mismo. Enriquecedora, decimos, ya que la visión de ese gasto como herramienta directa de
las políticas publicas nos brinda una buena perspectiva de porqué en los Ministerios y Secretarías de Sa-
lud se percibe un fuerte contexto de insuficiencia de recursos por un lado; y una visión de los escena-
rios reales donde se formula la política de Salud Nacional.
Por otra parte, es sabido que el Gasto en Salud es fuertemente redistributivo; es decir, efectivamen-
te se gasta más en los más pobres, y es una herramienta muy efectiva de equiparación de las oportuni-
dades. Claro que si ese gasto se afecta, inversamente el efecto es mayor sobre los más pobres.
Sostenemos que, si bien es imprescindible hacer más eficiente el gasto en Salud, la asignación pre-
supuestaria del subsector público debiera ser mejorada; probablemente reasignando recursos disponibles
en el Sector, claramente a través de instrumentos de reforma sectorial que apunten a fortalecer la capa-
cidad de intervención de estas políticas públicas en contra de la inequidad.
No es nuestro objetivo ahora, y sólo lo mencionaremos, pero es claro también que la mayor asigna-
ción de recursos a la política pública de salud debería acompañarse de una gestión distinta de "lo público".
El objeto de las políticas públicas es compensar las consecuencias de la asignación inequitativa de
la riqueza, propia de la estructura capitalista: el mercado.
Desde este punto de vista entonces, se relativiza la visión del "excesivo" (en términos de compa-
ración con los resultados obtenidos) gasto en Salud, al que algunos hacen referencia.
Las políticas publicas, deben, entonces, instrumentarse en función de modificar la curva de distri-
bución de los ingresos (los recursos) típica de la lógica de la acumulación capitalista, hacia una mayor
distribución de esos recursos entre el conjunto de los ciudadanos (Gráfico 7).

GRÁFICO 7: EL TERRITORIO DE LAS POLÍTICAS PUBLICAS.


DE LA ASIGNACIÓN DEL MERCADO A LOS OBJETIVOS DE LA POLÍTICA SOCIAL.

Riqueza

Número de personas

El fundamento de estas políticas en los Estados modernos se halla en el reconocimiento del dere-
cho de los ciudadanos al acceso a ciertos servicios que la sociedad considera básicos.

139
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Los ciudadanos tienen derecho al acceso a los servicios, y que sus dineros se asignen en forma
transparente y equitativa.
Equidad en la asignación y eficiencia en el gasto no debieran ser términos contrapuestos, ni prio-
rizados entre sí.
Este debate es, entonces, un debate fundamental desde la política. Este "espacio" que dibujamos
en el gráfico es el ámbito por excelencia del debate político de la sociedad. Pretendemos que ésta sea
una respuesta a la pregunta, no tan infrecuente, especialmente entre los mas jóvenes (y pienso en nues-
tros hijos),"¿para que sirve la política?..."

140
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Aportes de la Seguridad Social a la Equidad


en las Prestaciones de Salud
Expositores: Gina Riaño Barón, Carlos Santos, Jorge Ochoa
Coordinador: Dr. Carlos Garavelli

La Experiencia Colombiana

Gina Magnolia Riaño Barón*

EL ANTIGUO SISTEMA NACIONAL DE SALUD COLOMBIANO


En primera instancia queremos agradecer a la Organización Iberoamericana de Seguridad Social y
a la Asociación de Economía de la Salud, por su amable invitación a las Primeras Jornadas Americanas,
Novenas Jornadas Internacionales y Décimas Jornadas Nacionales de Economía de la Salud.
Este importante evento se constituye en una singular oportunidad para intercambiar experiencias
y aprender del desarrollo de los Sistemas de Seguridad Social y de Salud en la región.
Específicamente, en esta mesa de trabajo nos ha correspondido abordar el tema "Aportes de la Se-
guridad Social a la Equidad en las Prestaciones de Salud". Al respecto, es necesario puntualizar que el
ente rector de la salud en Colombia es el Ministerio de Salud. Sin embargo, el Ministerio de Trabajo y
Seguridad Social, como miembro del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, colabora estrecha-
mente en la implementación del actual Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El predecesor de este Sistema era el antiguo Sistema Nacional de Salud, el cual fue la estructura
vigente entre 1.975 y 1.993. El SNS estaba conformado por 3 subsistemas: i) el subsistema de la seguri-
dad social, ii) el subsistema privado y iii) el subsistema oficial.
❑ Los dos primeros se encargaban de prestar servicios a aquellas personas con capacidad
de pago bien sea a través de las cotizaciones compartidas con sus empleadores o por
medio de la cancelación de los costos directos de la utilización de los servicios.
❑ El subsistema oficial, por su parte, era dirigido y operado por el Estado a través de hos-
pitales, centros y puestos de salud de su propiedad, entregando servicios al conjunto de
la población sin capacidad de pago, bajo el esquema de asistencia pública.

En cuanto a la cobertura, los servicios de salud eran bastante deficientes, en especial para la po-
blación más pobre y vulnerable. Estudios realizados en 19934 muestran que de las personas enfermas en
el decil más pobre de la población, el 35% no asistían a los servicios de salud, mientras que este por-
centaje se reducía progresivamente, hasta que en el último decil solamente el 7% de los enfermos no
acudían a los servicios. La causa por la cual más del 50% de las personas no asistían a las instituciones
oferentes de salud era el alto costo del servicio5.

* Abogada. Ministro de Trabajo y Seguridad Social de Colombia.


4
Vélez E., Carlos Eduardo, "La distribución de los servicios de educación, salud y del cuidado del menor" en DNP,
Misión Social, "La Incidencia del Gasto Público Social en Colombia", capítulo 5, Santafé de Bogotá, abril de 1995 pg.5-26.

141
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

En cuanto a la condición de aseguramiento, resaltaban las grandes diferencias que persistían en


las áreas urbana y rural. Según estos estudios, la población que no poseía ningún tipo de aseguramien-
to, ascendía al 45.4% para el área urbana y al 79.5% para el área rural.
De la misma manera, se evidenciaba inequidad en cuanto a la cobertura familiar, a la cual acce-
dían solamente el 20% de los asegurados y eran inexistentes mecanismos que permitieran solidaridad in-
tergeneracional, por género o por nivel de ingresos.
Por su parte, en cuanto las fuentes de los recursos financieros, el SNS presentaba ineficiencias prin-
cipalmente en 2 aspectos: la organización institucional de los servicios y la asignación de recursos.
La red de servicios conformada por hospitales públicos locales, regionales y de referencia presta-
ba sus servicios a las poblaciones pobres bajo el esquema de asistencia pública. Sin embargo, dicha red
obtuvo su máximo desarrollo en las regiones con menor porcentaje de población pobre mientras en las
regiones menos desarrolladas y con mayores NBI apenas se tenía acceso a los servicios6. Por lo anterior
y a pesar de que el sector en su conjunto poseía infraestructura y personal suficiente, en muchas opor-
tunidades, por la inequitativa distribución regional, los municipios más apartados no contaban con la
presencia del recurso humano mínimo para garantizar una apropiada atención.
Por otra parte se presentó una inadecuada utilización de la infraestructura disponible. Las institu-
ciones que debían prestar los servicios de primero y segundo nivel, no tenían la capacidad para hacer-
lo, lo cual llevó a que las instituciones especializadas que debían destinarse a prestar servicios de alta
complejidad, debieran prestar estos servicios, pero con los costos de este nivel de atención. Indicadores
como el giro cama, el promedio estancia y especialmente el porcentaje ocupacional de camas hospita-
larias reflejaban una utilización irracional de los recursos: el 80% de ocupación en los centros de gran
complejidad, frente a 30% ó 50% de ocupación en los centros de menor complejidad. Paralelamente, los
tiempos de espera para atención reflejaban la gran congestión en el nivel subespecializado debido prin-
cipalmente a demandas que podrían haber sido resueltas en el nivel inferior.
En este mismo sentido, la inadecuada organización institucional llevó a que se privilegiara la desti-
nación del gasto hacia la curación, la atención especializada y de altos costos. Las enfermedades de fácil
resolución en el primer nivel de atención, no fueron tenidas en cuenta en el diseño de las redes de servi-
cios, llevando a que la atención básica y las acciones de prevención y promoción fueran descuidadas. Mien-
tras tanto, procedimientos y tecnologías poco costo efectivas de segundo y tercer nivel de complejidad fue-
ron ampliamente difundidas. La asignación de recursos del sector público se realizaba de tal manera que
a los hospitales de mayor complejidad y a las instituciones que generaban mayores gastos les correspon-
día mayor parte de los recursos, sin que existieran criterios de manejo financiero eficientes.7
Por otra parte, en cuanto a la infraestructura, los 161 establecimientos públicos de segundo y tercer
nivel de atención, tenían asignados el 70% de los gastos de funcionamiento de la red de servicios, mien-
tras que los 544 hospitales de primer nivel, puestos y centros de salud contaban con el 30% restante.8

EL ACTUAL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD


La baja calidad en los servicios ofrecidos, la escasa cobertura de los mismos, la ineficiencia en la uti-
lización de los recursos y ante todo la inequidad en el acceso a los servicios de salud, especialmente del
sector oficial, generaron la necesidad de cambiar el tipo de sistema de salud hacia un esquema descentra-
lizado en el cual se brindara un verdadero aseguramiento contra las contingencias propias de la enferme-
dad. Es así, como a partir de diciembre de 1993 se crea un Sistema de Seguridad Social en Salud, basado
en los principios de eficiencia, equidad, solidaridad, calidad, protección integral y participación social.

5
Fedesarrollo, "El Gasto público en salud y distribución de subsidios en Colombia", Santafé de Bogotá, noviembre de 1993.
6
Francisco Yepes L. La Salud en Colombia. Resumen hallazgos y recomendaciones. Santafé de Bogotá, 1990 Pág. 21.
7
Ministerio de Salud, "La Reforma a la Seguridad social en Salud" Tomo 1: antecedentes y resultados. Santafé de Bogotá, 1994. PP7
8
Esta situación es similar a la de otros países en desarrollo, los cuales gastan la mayor parte de sus recursos en hospitales de
segundo y tercer nivel. Ver World Bank, "Public Hospital in Developing countries", Washington, 1994.
142
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Del sistema asistencial que caracterizaba al Sistema Nacional de Salud, se pasó a garantizar la pres-
tación de servicios a través del aseguramiento universal de la población al Sistema de Seguridad Social
en Salud, con el objeto de garantizar la prestación de servicios estándares, desarrollar instrumentos pa-
ra mejorar la calidad en los servicios ofrecidos y lograr una completa descentralización.

SISTEMA DE SEGURIDAD

Eficiencia Solidaridad Equidad

Participación Protección
Calidad
social Integral

En este nuevo Sistema, estaba basado en los principios de Eficiencia, Equidad, Solidaridad, Cali-
dad, Protección Integral y Participación Social y, para desarrollar estos principios, se contemplaron dife-
rentes estrategias:

COBERTURA UNIVERSAL
Para lograr la cobertura universal, se incluyeron dos alternativas de afiliación que toman en cuen-
ta como criterio fundamental la capacidad económica de los usuarios para costearse los beneficios: el
régimen subsidiado dirigido a las personas sin capacidad de pago y el régimen contributivo dirigido a
las personas que sí la tienen.
❑ El régimen contributivo es similar al que venía operando anteriormente, basado en los
aportes de los trabajadores y empleadores. Para efectos del nuevo sistema, el aumento
de cobertura se basa por una parte en el incremento de la afiliación de los trabajadores
independientes, y por otra, en la cobertura familiar. Las Empresas Promotoras de Salud
(EPS), son las entidades encargadas de afiliar a la población de este régimen y garantizar-
les la prestación de los servicios de salud.
❑ Por su parte, la creación del Régimen Subsidiado (RS), refleja uno de los principales cam-
bios en la estructura del sistema de salud; dicho cambio consiste en el paso del subsidio
vía oferta, al subsidio vía demanda. Esto significa un cambio en el sujeto receptor de los
recursos: se pasa de entregar los recursos a las instituciones que prestan los servicios a
"otorgar" el subsidio a la población a través del aseguramiento de la prestación de una
cantidad de servicios anuales estandarizados. El RS está orientado a la atención de la po-
blación sin capacidad de pago, dándole prioridad a la afiliación de la población más vul-
nerable en situación de pobreza, como el grupo materno infantil, los discapacitados, los
trabajadores informales y los indígenas, entre otros.

PLANES DE BENEFICIOS
En cuanto a los planes de beneficios, el nuevo sistema ofrece un plan obligatorio de salud (POS),
según la realidad epidemiológica, el cual comprende acciones de educación, prevención, promoción, tra-
tamiento, diagnóstico y rehabilitación que deberán ser iguales para cada uno de los pertenecientes al sis-
tema. El POS del régimen subsidiado inicialmente cubría las atenciones de primer nivel y las atenciones

143
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

materno infantiles de todos los niveles de atención, con la intención de ampliar sus servicios según la ca-
pacidad económica del Sistema, hasta estandarizarlo con el Plan de servicios del Régimen Contributivo.
Igualmente el sistema ofrece el plan de atención básica (PAB)9, el cual, con sus componentes de
prevención de la enfermedad y promoción de la salud, complementa las acciones previstas en el POS,
con intervenciones dirigidas a la colectividad en general. En este aspecto, el avance consiste en la ho-
mogeneización de lo ofrecido, lo cual posibilita la aplicación de modelos de evaluación, elimina la dis-
criminación basada en la capacidad de pago y favorece la competencia por la oportunidad y calidad de
los servicios ofrecidos.
Para lograr equidad en el acceso al Plan Obligatorio de Salud, se estableció un mecanismo que
permite separar la atención, del costo de la afiliación. Por cada persona afiliada, la aseguradora recibe
una Unidad de Pago por Capitación, la cual se establece con base en el perfil epidemiológico de la po-
blación, riesgos cubiertos y costos de la prestación del servicio, pero sin tener en cuenta el valor de lo
cotizado. Es decir, esta Unidad de Pago por Capitación solamente es diferencial por sexo, grupo etáreo,
región y zona rural urbana y no por ingreso.

ORIGEN DE LOS RECURSOS


En cuanto al origen de los recursos, en el régimen contributivo, el empleador debe contribuir con
el 8% del salario y el empleado con el 4%. Por su parte, en el régimen subsidiado los recursos provie-
nen de un punto de solidaridad del régimen contributivo, aportes nacionales, de los entes territoriales
y de impuestos de destinación específica como a las armas y el de registro notarial.
Las diferentes fuentes de recursos del Sistema surten el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga,
el cual tiene cuatro subcuentas, de compensación, de promoción y prevención, de enfermedades catas-
tróficas y accidentes de tránsito y de solidaridad.
En la subcuenta de compensación, las aseguradoras deben consignar 10 puntos de lo recaudado
por las cotizaciones y ésta a su vez le reconoce a la aseguradora las Unidades de Pago por Capitación,
de su población afiliada. Con estos recursos, la aseguradora debe proteger todas las contingencias en
salud de su población afiliada y comprar servicios de salud en los diferentes prestadores de servicios.
En la subcuenta de promoción y prevención, deben consignar aproximadamente 0.5 puntos de lo
recaudado por las cotizaciones y estos recursos se le trasladan a los municipios para que contraten ac-
ciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, según las características epidemio-
lógicas de su población afiliada.
En subcuenta de enfermedades catastróficas y accidentes de tránsito las aseguradoras consignan
aproximadamente 0,5 puntos de lo recaudado por las cotizaciones y ésta a su vez, le reconoce a las ase-
guradoras los gastos por enfermedades catastróficas y a los prestadores de servicios de salud por acci-
dentes de tránsito.
Por su parte, en la subcuenta de solidaridad, las aseguradoras deben consignar 1 puntos de lo re-
caudado por las cotizaciones para alimentar las fuentes de recursos del régimen subsidiado.
El régimen subsidiado se financia de este punto de solidaridad, de aportes del gobierno nacional,
de los entes territoriales y de impuestos específicos. Estos recursos se envían a los municipios quienes
contratan con las aseguradoras, la afiliación de su población pobre y vulnerable, para que éstas prote-
jan las contingencias en salud de su población afiliada y compren servicios de salud en los diferentes
prestadores de servicios.

MEJORA DE LA CALIDAD
Con el objeto de mejorar la calidad, el Sistema previó el desarrollo de protocolos, estándares e in-
dicadores, la implementación de auditorías y estudios comparativos interinstitucionales y en general, el

9
Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son diri-
gidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública, la educación y el fomento de la sa-
lud publica, el control del consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas, la complementación nutricional y planificación
familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control
de enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria." Articu-
lo 165 Ley 100 de 1993.
144
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

brindar a la población toda la información que le permitiera guiar su elección al momento de asegurar-
se y al momento de escoger el prestador de servicios de salud.

SISTEMA DE RIESGOS PROFESIONALES


Por otra parte, la Ley 100 de 1.993 creó el Sistema de Riesgos Profesionales, con el cual se esta-
bleció la obligatoriedad para los empleadores, de afiliar a sus trabajadores a una Administradora de Ries-
gos Profesionales. Lo anterior, con el objeto de prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los
efectos de las enfermedades de origen profesional y accidentes de trabajo. Los beneficios incluyen pres-
taciones asistenciales y económicas y, el costo de la cotización se establece según la actividad que se
desarrolla en la empresa, la actividad del trabajador en su centro de trabajo y el Indice de Lesiones In-
capacitantes -I.L.E.- de la misma empresa.

RESULTADOS
Luego de más de seis años de implementación del Sistema, los resultados alcanzados en asegura-
miento son muy importantes. En 1.993, 8 millones de personas - 24.8% de la población total - estaban
afiliadas a la seguridad social en salud10, mientras que en la actualidad casi 25 millones de colombianos
- 60.4% de la población - está afiliada a la seguridad social en salud. De esta cifra, 16.7 millones corres-
ponden al régimen contributivo y más de 9.1 millones se encuentran en el régimen subsidiado. En este
último régimen la ampliación de cupos se ha direccionado principalmente a municipios descentraliza-
dos con bajas coberturas respecto a sus Necesidades Básicas Insatisfechas, municipios con deterioro de
su situación socioeconómica, con población desplazada y demás problemas de orden público y comu-
nidades indígenas.
En cuanto a la focalización del subsidio, se ha logrado que el régimen subsidiado predomine en el
sector rural, donde el 36% de la población esta afiliada. Por su parte, en cuanto a la equidad por gene-
ro, bajo el enfoque de medicina familiar, se han logrado niveles similares de afiliación en ambos sexos.
Sin embargo, aún persisten inequidades, por ejemplo, de los hogares más pobres de Colombia,
ubicados en los primeros deciles de ingreso per cápita, más del 60% aún no tiene ningún tipo de afilia-
ción. En cambio en el decil más rico, casi el 84% de la población tiene alguna forma de afiliación. Ade-
más, se detecta una alta afiliación al régimen subsidiado de personas no pobres con efectos negativos
en términos de equidad.
Por otro lado, resulta preocupante la concentración de los no afiliados en ciertas categorías ocu-
pacionales. Entre jornaleros, empleados domésticos, cuenta propia y trabajadores en su propia finca, la
afiliación está por debajo de 50%. Además, la evidencia sugiere que muchos de estos empleados no afi-
liados no son los más pobres, por lo cual no pueden afiliarse al régimen subsidiado y consideran que
la afiliación es demasiado costosa. Lo anterior indica que uno de los grandes retos en los próximos años,
es lograr la afiliación de éstos segmentos de la población.
Por su parte, la población rural dispersa continúa con problemas de acceso por su aislamiento de
las cabeceras municipales y por la oferta limitada de profesionales de la salud en el campo.11
Igualmente, la persistencia de regímenes paralelos introduce factores de inequidad en cuanto al acce-
so al sistema de salud. En el caso de los regímenes paralelos la inequidad proviene de los mayores costos
de atención en que incurren las instituciones, debido a que el paquete de servicios ofrecido es mayor12.
De otro lado, a pesar que el Sistema contemplaba la equiparación de plan obligatorio de salud del
régimen contributivo con el del régimen subsidiado, esto no ha sido posible debido a restricciones fis-
cales. Por su parte, en cuanto al desarrollo del sistema de garantía de Calidad, a pesar del desarrollo de
protocolos, estándares e indicadores y de la implementación de auditorías y estudios comparativos inte-
rinstitucionales, aún los usuarios no cuentan con la información necesaria para guiar la selección de la
institución que mejor calidad ofrezca.
10
Incluye la población afiliada al ISS, otras entidades públicas y dependientes.
11
Encuesta de Calidad de Vida, 1997.
12
En el caso del Magisterio y las Fuerzas Militares se han detectado fallas en los servicios prestados, en la infraestructura y ca-
pacidad de atención, lo que los pone algunas veces en desventaja con respecto al POS.

145
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

En cuanto a la equidad en la distribución del recurso humano, si bien se han producido cambios
sustanciales en el sistema de atención, en la organización de las instituciones, en las condiciones de tra-
bajo del personal así como nuevas funciones y estilos de gestión de los Recursos Humanos, aún persis-
te desequilibrio entre la oferta de las diferentes categorías profesionales y la demanda de sus servicios,
con tendencia a la concentración de los profesionales de algunas categorías en las grandes ciudades, en
donde se han empezado a vivir situaciones de subempleo y, desprotección de sectores rurales. En lo
que se refiere a la oferta de algunas profesiones, es particularmente preocupante la situación del recur-
so de enfermería, cuya tasa por 10 mil habitantes ha mostrado un crecimiento débil entre 1994 y 199713.
Finalmente, respecto al Sistema de Riesgos Profesionales, actualmente se alcanza una cobertura
de 4.200.000 afiliados, correspondientes al 25% de la población económicamente activa. Por lo anterior,
se desarrollan proyectos para afiliación de población específica como trabajadores independientes, ma-
dres trabajadoras en programas de hogares comunitarios y estudiantes, especialmente aquellos que eje-
cuten trabajos que signifiquen fuentes de ingresos para la entidad educativa.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
Se nos ha preguntado en estas jornadas respecto a las dificultades que hemos tenido a nivel de la
financiación de los hospitales y cómo la hemos afrontado. Como dijéramos anteriormente, la ampliación
de cobertura que nosotros hemos podido medir desde 1993 a la fecha indica que hemos aumentado del
22% a 60% la cobertura, sin embargo el gran avance es en el régimen subsidiado, en donde tenemos
9.000.000 de habitantes afiliados, pero el cambio fue de subsidiar la oferta a subsidiar la demanda. En
ese cambio sin embargo, los hospitales públicos deben hacer una transformación a entidades que se lla-
man Empresas Sociales del Estado. No ha sido fácil, los hospitales tienen todavía grandes rezagos en
materia de eficiencia en cuanto a la prestación de servicios. Normalmente no saben gerenciar o gestio-
nar eficientemente, entonces se está dando un apoyo a los hospitales que están en ese trance. Y de cual-
quier manera el sistema público de salud continúa financiando esos hospitales. Esto se da por supues-
to más en las regiones donde no hay ninguna otra oferta de salud y resulta poco atractivo para el sec-
tor privado invertir en esas zonas. Pero la idea es que todos los hospitales deben volverse eficientes, y
desde ya tener unos sistemas de facturación que les permitan pasar del subsidio a la oferta al subsidio
a la demanda.
En materia de restricciones fiscales, hemos tenido un déficit grave en 1999 que fue el peor año de
los últimos cincuenta. Tenemos un déficit que llega a los 5 puntos del PIB. Estamos trabajando sobre el
tema y esperamos que no afecte a los sectores sociales como salud y educación, pero ha habido un re-
traso en el cronograma de traspasos de estos hospitales a Empresas Sociales del Estado y digamos que
esto ha impedido el aumento de cobertura y que todos los hospitales públicos se transformen.
Este sistema se complementa con el PAB, Plan de Atención Básica, son servicios de salud pública
que no están dentro del POS y que siguen siendo obligación del Estado. Es decir que por la privatiza-
ción que se ha dado, esta responsabilidad sigue siendo del Estado y la cumple, programas de vacuna-
ción, programas de asistencia en donde no hay mayor oferta de servicios.
Finalmente, otra pregunta que se nos ha hecho está relacionada al subsidio a la demanda, consi-
derando que arrancamos toda esta reforma en el año 1993 y hasta el año 1993 Colombia tenía una ba-
lanza comercial positiva casi por 7 años, y concretamente si la misma se ha mantenido desde entonces
hasta ahora con los mismos índices de desempleo, que en aquel momento estaban alrededor de un 17%.
Colombia en la década de los noventa había venido creciendo entre 3 y 5%. En materia de salud
hubo también una importante relación entre el crecimiento económico y lo que fue la ampliación de la
cobertura, pero un poco se debió más a la implementación de la reforma y al cambio que hubo en ma-
teria de introducirle solidaridad al sistema, y crear todo este fondo de solidaridad y garantía en salud

146
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

El importante avance de la Ley 100 es que por primera vez Colombia sabe cuánto le cuesta la sa-
lud de los colombianos. Esto es importante en la medida en que tanto los municipios, como los depar-
tamentos, como la Nación misma sabe cuánto le cuesta un colombiano de determinada edad. El traba-
jo que nos queda por delante es muy grande. El reto es muy grande en relación con esos indicadores que
se nos mencionaran. Han venido descendiendo, el crecimiento económico fue negativo en el último año
por primera vez en la historia de Colombia y eso nos pone a reflexionar mucho sobre el tema, ya que va
a afectar el ingreso del sistema financiero y de la seguridad social en salud. También esperamos primero
que todo superar los problemas del crecimiento económico, y para lograr nuevamente crecimiento econó-
mico debemos primero ajustar las finanzas públicas para a su vez reactivar la economía y generar empleo,
que es lo que nos va a permitir de pronto ampliar o darle cobertura a ese sistema financiero.
Sin embargo nosotros estamos trabajando en la deslaboralización de la seguridad social en todos
los sentidos. Pues con el índice de desempleo que tenemos es muy grave que estos servicios queden
descubiertos y por eso tanto en materia de pensiones, en el sistema previsional, en riesgos profesiona-
les y en materia de salud estamos cada día propendiendo por deslaboralizar, de manera que indepen-
dientemente que un colombiano tenga una relación laboral o no, pueda igualmente llegar a tener pres-
taciones de servicios de salud o prestaciones del sistema en general de seguridad social.
Este es un reto que tenemos en este momento y vamos en la senda de superarlo. Tenemos algu-
nos indicadores que nos permiten afirmar que vamos por el lugar correcto. Por primera vez en la histo-
ria registramos una inflación de un dígito, tenemos las tasas de interés en este momento más bajas en
la historia del país y una balanza de pagos y una tasa de cambio estables. De manera que esto nos per-
mite tener la esperanza que vamos hacia el crecimiento económico que hemos prometido, y todo esto
va a influir en los servicios de salud.
Como se puede concluir de todo lo anterior, la implementación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud introdujo profundos cambios en los sectores de salud y seguridad social en Colombia.
Este sistema ha permitido que grandes sectores de la población, tradicionalmente excluidos, accedan a
la prestación de servicios de salud en condiciones de equidad y bajo los principios de eficiencia, soli-
daridad y calidad. Sin embargo, es evidente que el camino por recorrer aún es largo y que se requiere
permanentemente evaluar las distorsiones e implementar correctivos, al interior del Sistema.

147
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

La Equidad en las Políticas Púbicas de Salud:


Análisis y Corrientes Actuales

Carlos Santos García*

LOS CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD DE ESPAÑA


Queremos exponerles aquí la valoración del sistema español de salud en términos de equidad y
de calidad y la distribución del mismo, la cual consideramos una experiencia rica porque ha tenido cam-
bios muy importantes.
Vamos a ver la situación que medió entre el año 1980 y 1990. Entre estas dos décadas, España ha
pasado de tener un sistema contributivo clásico a tener un sistema universalista, en lo que se refiere a
salud, ha cambiado su régimen fiscal para adaptarse a la Unión Europea. Ha cambiado la estructura de
financiación en paralelo con la modificación contributiva. Todo eso aporta información interesante res-
pecto a cómo se comportan los distintos elementos de la financiación y el gasto.

FINANCIAMIENTO: LA SITUACIÓN EN 1980


Vamos a comenzar por el aspecto de la financiación para ver cómo se comporta esa equidad ver-
tical de la que veníamos hablando. En la estructura que tenía la financiación previa, por la vía de im-
puestos se estaba financiando el 14% del sistema de salud en España, a su vez un 7.6% se financiaba
con impuestos directos y el 6.4% con impuestos indirectos. Las cotizaciones representaban el porcenta-
je más grande de financiación como suele ocurrir en un sistema netamente contributivo, el 66%. Y el
gasto privado alcanzaba el 24,3% del total.
En los años 90 con esas modificaciones que hemos comentado, se va produciendo una disminu-
ción progresiva de las cotizaciones y el aumento en coherencia de los impuestos. En el año ´90 ya el
56.3% de la financiación es vía impuestos, de los cuales el 30% son directos y el 25 son indirectos y las
cotizaciones sólo representan el 22%.

ESTRUCTURA DE FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN ESPAÑA


EVOLUCIÓN 1980 - 1990
Evolución 1980 1990 1980 1990
Directos 7,6% 30%
Impuestos 14% 56,3%
Indirectos 6,4% 25%
Cotizaciones 61,7% 22%
Privado 24,3% 21,7%

Actualmente desde enero de 1999 ya las cotizaciones no financian en absoluto la sanidad, es todo
vía impuestos o vía gasto privado o pagos directos, que representan proporcionalmente un poco menos
que en la década de los ochenta.
Vamos a comentar esto en base a datos extraídos fundamentalmente de un estudio que hicieron
Calonge y Rodríguez, que son profesores de Economía Aplicada en la Universidad de Barcelona, donde
observaron la distribución de las distintas fuentes de financiación y también de la renta por deciles. El

* Abogado. Especialista en Derecho Público. Director Técnico de la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social. España.

148
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

primer decil muestra la población con peores recursos, en tanto que el último agrupa la población con
mayores recursos. Para cada una de las fuentes de financiación se muestra cuál es su peso específico en
el peso de la sanidad, y después se utilizan como referentes los típicos, como el Indice de Gini o el In-
dice de Kawani.
En el año 1980 los niveles de renta más baja estaban financiando vía impuestos directos muy po-
ca cantidad, mientras que los deciles de rentas más altas financiaban con un 28.3 el 41% del total. Esto
muestra entonces que la financiación vía impuestos directos resulta ser altamente progresiva en España,
en consecuencia el índice de Kawani muestra en positivo un 0.11.
Los impuestos indirectos son mucho menos progresivos y entonces el índice de Kawani nos va a
mostrar un valor muy cercano a cero. No es regresivo pero tampoco ofrece ninguna progresividad. Va-
le decir que no hay ninguna traslación de cargas desde las rentas más bajas a las rentas más altas. El to-
tal de los impuestos en su conjunto muestran también una tendencia progresiva pero de escaso valor,
muy cercano a cero.
Respecto a las cotizaciones sociales, en contrario a lo que habitualmente se piensa que si los acti-
vos sostienen a los pasivos, estas tienen que ser progresivas, podemos decir que en España, en 1980 la
aportación por cotizaciones sociales, que era la fuente más importante de la financiación, era altamen-
te regresiva. De manera que las capas más bajas aportaban proporcionalmente un mayor esfuerzo, mien-
tras que las capas altas, representadas en el estudio por los últimos deciles no llegaban ni siquiera a ha-
cer una aportación proporcional a su capacidad de renta.
Sumando impuestos y cotizaciones sociales, obtendríamos la aportación por la totalidad de los gas-
tos públicos, y del análisis surge claramente que en el sistema español en el año 1980, el sistema de fi-
nanciación resultaba regresivo, no mucho tal vez, pero sí regresivo, ya que arrojaba un valor negativo.
En cuanto al sector privado, las primas de seguros también producen esa regresividad. En este ca-
so, los deciles de menor renta están aportando mucho más respecto a lo que proporcionalmente repre-
senta su renta. Mientras que en los deciles bajos ocurre lo contrario. En los pagos directos encontramos
una situación parecida. Este pago directo en España se refiere fundamentalmente a las prestaciones de
odontología que no cubre el sistema, y también a las aportaciones de farmacia que en el caso de los ac-
tivos ascienden al 40% del importe de los productos farmacéuticos. Esta distribución de pagos directos
no sale regresiva pero tampoco sale muy progresiva, es neutral.
Sumando la parte de pagos privados y de pagos públicos, vemos como en resumen el sistema de
financiación no es progresivo ni tampoco neutral sino que es regresivo, de manera que el mayor esfuer-
zo de la financiación se está produciendo desde las capas con menores posibilidades de renta.
Y si pensamos en el abanico de rentas en el año 1980, podemos decir que va desde el 2% de ren-
tas para el primer decil hasta 28.3% en el último.

FINANCIAMIENTO: LA SITUACIÓN EN 1990


En principio ya se puede notar que hay un acercamiento entre los valores extremos de los distin-
tos deciles. La proporción en el año 1980 era de 1 a 14, en tanto que la proporción en el año 1990 es
de 1 a 10 aproximadamente, con lo cual ya hay un acercamiento de los extremos en cuanto a la distri-
bución de la renta.
Los impuestos directos siguen comportándose de una manera netamente progresiva, el índice de
Kawani se sitúa en el 0.2, más progresivo incluso que lo que veíamos respecto del ejercicio 1980.
Los impuestos indirectos, curiosamente, se comportan de una manera netamente regresiva. ¿Qué
es lo que ha pasado aquí?. España adapta su sistema de imposición indirecta a la Unión Europea, se in-
troduce el IVA con los criterios que se manejan en la Unión Europea, frente al impuesto de tráfico de
empresas y otros impuestos indirectos que existían anteriormente.
En principio el diseño del IVA estaba previsto que gravara menos o que incluso dejara exento a
los productos de consumo diario, a los que tienen que consumirse de manera obligatoria. Sin embargo

149
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

se ve que no se acertó con la fórmula, porque se puede comprobar como de hecho capas que repre-
sentan un 2.6% de la renta tienen una imposición del 5.1, y las del 4%, el 5.7%. En cambio los deciles de
mayor renta, como por ejemplo el quintil noveno, con el 15%, está aportando por vía de imposición direc-
ta sólo el 14%, o el último decil que tiene un 27.7% está aportando sólo el 17.7. Esto es manifiestamente
regresivo. En todo caso, combinando los dos impuestos y dado que los impuestos directos están reforzan-
do su progresividad, el resultado no es que sea espectacularmente progresivo pero se comporta al menos
de forma neutral, digamos que invierte el signo respecto de lo que ocurría en el año 1980.
Las cotizaciones sociales, que se mostraban altamente regresivas y representaban el 66% de la fi-
nanciación en el año 1980, diez años después pasan a ser progresivas y ya su peso específico es esca-
so, porque está en torno al 22%. También esto tiene una justificación. Las cotizaciones sociales en el año
1980 estaban topadas por grupos profesionales, de manera que justamente las rentas más altas encon-
traban pues topes de cotización en cuanto tenían unas retribuciones ligeramente altas. Todos estos to-
pes se suprimen a lo largo de la década de 1980 a 1990, de manera que solamente queda un tope para
las más altas y un tope para las más bajas, un tope mínimo. Pero ya no hay topes intermedios, con lo
cual se libera la presión contributiva sobre todas esas rentas intermedias de los distintos grupos profe-
sionales. Con ello se invierte el valor y pasa a ser progresivo. No excesivamente, ya que vemos que el
índice está en el 0.06, pero deja de ser regresivo.
Se consigue que el total de pagos públicos cambie de signo y en lugar de ser ligeramente regre-
sivo pase a ser prácticamente proporcional, tampoco es muy progresivo. Estamos viendo como el esque-
ma de financiación, realmente no está favoreciendo esa traslación de cargas de las capas más bajas a las
más altas, pero al menos respecto de la década anterior, se está invirtiendo.
Respecto de los pagos directos, en prima de seguros todavía vemos como persiste un desequili-
brio y proporcionalmente las capas más bajas siguen aportando la mayor parte. Pero ese desequilibrio
es todavía mayor en los pagos directos. Porque respecto de los pagos directos el abanico es de 2.5, o
sea que la aportación que hace el decil más alto es dos veces y media la que hace el decil de rentas más
bajas, y sin embargo cuando mirábamos el abanico de rentas veíamos como era 10 veces superior la ren-
ta del último decil. El pago directo es entonces altamente regresivo.
En resumen, podríamos decir que al menos en el sistema español, por la vía de la financiación no
se consigue gran cosa. No se consigue gran equidad.

FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN ESPAÑA


COMPORTAMIENTO Y EVOLUCIÓN 1980 - 1990
Evolución 1980 1990
Directos Muy progresiva Muy progresiva
Impuestos
Indirectos Escasamente. progresiva Netamente regresivos
Cotizaciones
Altamente regresivas Progresivas
sociales
Primas de Regresivas
Privado Regresivas
seguros
Pagos
Neutral Altamente regresivas
directos

150
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

DISTRIBUCIÓN DE LOS GASTOS


Veamos qué sucede en la vía de los gastos. En este caso, mirando los deciles que antes comentá-
bamos, desde el más pobre al más rico, vemos en primer lugar como los gastos tienen una distribución
bastante equilibrada. El índice de Gini aquí debía tender a cero porque se mueve entre valores del 9.3 %
o 9.4% a 10.4%, respecto a la distribución del gasto. En cambio la distribución de la población es más
alta en las capas de renta superior y más baja en las capas de renta inferior. Y entonces aquí se va vien-
do ya un efecto de redistribución.
Cuando comparamos gasto público con renta de los distintos deciles, surge que mientras que el
gasto es lineal, es realmente horizontal, en los distintos deciles su capacidad de renta está invertida
Y observando esa misma distribución del gasto por deciles, pero poniéndolo en relación con los
impuestos pagados por cada uno de ellos, se ve quienes ofrecen saldo negativo, que son los deciles más
altos, y quienes ofrecen saldo positivo. Con lo cual se puede reflexionar que en lo que es la prestación
del servicio, lo que es la administración de esos recursos que se habían allegado de una manera no muy
equitativa o proporcional, sin embargo en la distribución del gasto sí se produce un efecto distributivo
importante.
A modo de resumen digamos finalmente que en España se produce un porcentaje de redistribu-
ción del 32.4%.
Dicho en sencillo, el movimiento que hay de unas rentas a otras es del 32.4%. En esa redistribu-
ción la seguridad social en su conjunto, no sólo la salud, tiene una función importantísima, de manera
que el 82% de esos recursos que van de unos tramos de renta a otros, se mueven justamente por la vía
de seguridad social. Lo que ocurre entonces es que se produce un movimiento de prácticamente una
cuarta parte del total, donde la mayor parte, el 55% prácticamente de ese movimiento de rentas más al-
tas a las más bajas, se produce vía prestaciones económicas y vía prestaciones en especie, ya que está
incorporando sanidad y también servicios sociales.
Para concluir, agreguemos que uno de los autores de este estudio que hemos comentado, el Pro-
fesor Calonge, estima que el efecto que tiene la sanidad sobre ese movimiento en su conjunto y hablan-
do de porcentaje de representación neta sobre la renta, es del 10% contando los dos efectos, no sólo el
del gasto sino también la poquita progresividad que mostraba el esquema de financiación.

FINANCIACIÓN Y GASTO EN EL SISTEMA DE SALUD EN ESPAÑA


EVOLUCIÓN 1980 - 1990
CONCLUSIONES

❑ En el sistema español, por la vía de la financiación no se consigue gran equidad

❑ En la distribución del gasto sí se produce un efecto distributivo importante con un


porcentaje de redistribución del 32.4%.
❑ En esa redistribución la seguridad social en su conjunto, no sólo la salud, tiene una
función muy importante.
❑ El 82% de esos recursos que van de unos tramos de renta a otros, se mueven por
la vía de seguridad social.
❑ El 55% prácticamente de ese movimiento de rentas más altas a las más bajas, se
produce vía prestaciones económicas y vía prestaciones en especie, ya que está
incorporando sanidad y también servicios sociales.
❑ El efecto que tiene la sanidad sobre ese movimiento en su conjunto y hablando de
porcentaje de representación neta sobre la renta, es del 10% contando los dos efec-
tos, no sólo el del gasto sino también la pequeña progresividad que mostraba el es-
quema de financiación.

151
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

La Experiencia Argentina

Jorge Ochoa*

LOS SEGUROS DE SALUD NACIONALES


Reflexionando acerca de este tema de la equidad en salud, creemos que si verdaderamente que-
remos influir en él, debemos de tomar una actitud mucho más activa de la que hemos tomado. Y pre-
guntándonos si hay una respuesta, en principio diríamos que sí la hay. Un sistema de seguridad social
es uno de los mecanismos válidos si cumple algunos requisitos, para tratar de mejorar el tema de la equi-
dad en las prestaciones de salud, pero a condición de que sea un auténtico sistema de seguridad social.
¿Qué entendemos por seguridad social? Si bien en otros lugares sabemos que hay otras formas, en
nuestro caso lo referimos a la salud, a las prestaciones médicas, es decir a los sistemas que brindan co-
bertura con la siguientes características:
❑ Tienen aportes de terceros, directos o indirectos.
❑ Hay solidaridad social o grupal, los aportes se hacen sobre porcentaje de salarios, y no
sobre riesgo asistencial o en base al riesgo sanitario a cubrir.
❑ Incluyen al grupo familiar.
❑ No hay preexistencias ni períodos de carencias.
❑ Tienen un régimen parcial, por lo menos de prestaciones comunes.
❑ Los aportes son obligatorios y compulsivos.
❑ Están supeditados a un organismo de control y están normados por Ley.

LOS ENTES QUE CUMPLEN CON ESTOS REQUISITOS SON:


❑ Las obras sociales de la Ley 23660. Son aproximadamente 248 entidades que cubren al-
rededor de 10.000.000 de personas.
❑ Las obras sociales provinciales, que cubren 5.500.000 personas y comprenden 23 entida-
des ya que la Ciudad de Buenos Aires no tiene Obra Social Provincial.
❑ El PAMI que cubre alrededor de 3.700.000 personas.
❑ Otras entidades que cubren 1.500.000 personas, donde se incluyen las obras sociales de
las Fuerzas Armadas y obras sociales municipales.
❑ Todo esto en total suma 21.000.000 de personas cubiertas sobre un total de 36.000.000.

Pero estos entes no constituyen un sistema, cada uno es independiente jurídica y económicamen-
te, con diferencias en las coberturas, modelos prestacionales y formas de contratación. Y otra diferencia
no menor es que algunos tienen efectores propios. Las diferencias en recursos son abismales, algunas
pueden sostener cápitas de $60 y otras no llegan a $8, así como diferencias culturales y geográficas no-
tables. No hay integración funcional ni redes, ni tampoco mecanismos compensatorios suficientes para
lograr un plan de cobertura universal.
Un segundo grupo, serían las mutualidades y cooperativas que cumplen con algunos de los aspec-
tos antedichos, como por ejemplo:

* Médico. Secretario General de la Confederación Médica de la República Argentina. CD AES Argentina.

152
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

❑ La seguridad grupal.
❑ La cuota es universal y fija.
❑ No tienen períodos de carencias ni preexistencias.

Si bien no tenemos cuantificada su incidencia, creemos que en este momento llegan a reunir más
de 2.000.000 de personas. Es un sector que está creciendo y donde nosotros estamos participando acti-
vamente a través del INACYM, donde en representación de la FAES (Federación Argentina de Entidades
Solidarias en Salud) diversas cooperativas y círculos médicos de todo el país estamos constituyendo es-
te ente, que agrupa tanto a lo que podríamos llamar prestadores como a usuarios y está en franca ex-
pansión.
Creemos que fuera de las obras sociales, éste es el único margen que queda para realizar presta-
ciones que no tengan un contenido económico de base. No obstante hay algunas innovaciones proba-
bles, y actualmente nos está ayudando mucho en este área Felix Rígoli, de Uruguay, y también estamos
trabajando junto con UNIMED de Brasil.
Básicamente podríamos decir que se trata de los universos cautivos, para usar ciertos términos téc-
nicos que no nos gustan del todo, pero acertados porque de alguna manera son "universos" dependien-
tes de los que aportan por ejemplo una cuota de teléfono, una cuota de la luz, del agua, y que podrían
hacer contrataciones y podrían tener servicios de salud. Es importante porque son universos que están
en franca expansión, y se trata de una relación directa y dentro de una misma institución entre usuarios
y prestadores, por usar la misma terminología, lo cual hace que desaparezca absolutamente toda inter-
mediación, y hace que haya números importantes para mejorar la capacidad de compra de servicios de
terceros, medicamentos, etc. etc.
En cuanto a la prestación se puede hacer de distintas formas, pero en definitiva se hacen contra-
tos de prestaciones entre las entidades y los prestadores. En algunos lugares serán públicos y en otros se-
rán privados, no creemos que tengamos en ese sentido ninguna predeterminación, lo haremos en base a
la calidad y a la conveniencia de los servicios. Lo que estamos tratando es de integrar a todos los médicos,
porque en este momento sería una fuente de trabajo muy importante, y teniendo en cuenta lo desvalido
que está el contrato con la seguridad social, estas innovaciones pueden adquirir mucha importancia.

❑ Finalmente, en contraposición a las entidades de la seguridad social, encontramos a las


llamadas prepagas, que según nuestros criterios son seguros de salud, pero no entes de
la seguridad social y que reúnen las siguientes características:
❑ Cubren alrededor de 3.000.000 de personas.
❑ Son de afiliación voluntaria.
❑ Tienen preexistencias y carencias.
❑ No tienen aportes de terceros.
❑ Las cuotas son de acuerdo con el riesgo.
❑ Están obligadas como las demás a cumplir con el PMO.
❑ Cubren a los sectores de mayores ingresos.
❑ Los valores, modalidades de contratación y convenios son muy diversos.
❑ No están reglamentadas por Ley.

RESPONSABILIDADES Y DESAFÍOS RESPECTO A LA EQUIDAD


Esta heterogeneidad de coberturas, que tiene obviamente que ver con la función de los servicios
de salud como uno de los muchos insumos para la salud, implica responsabilidades importantes, que
realmente nos ponen en el punto álgido del tema que está ahora en la vertiente principal del pensamien-
to salubrista: las inequidades de salud y su relación con las condiciones de vida. No ya la igualdad en

153
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

la distribución sino la justicia en la distribución. Esto quiere decir, nada menos, que la igualdad puede
ser injusta, lo cual es una situación que hasta ahora nos costaba mucho comprender. Y al respecto hay
una definición sobre las inequidades que plantea que las diferencias en salud no son sólo innecesarias
y evitables, sino que además se consideran socialmente injustas.
Recordemos entonces al respecto algunas frases de la OPS/OMS:

❑ "La voluntad política debe ser guiada por la justicia y no ser un obstáculo a la misma". Si
falta la voluntad política pero los criterios de equidad están presentes, la movilización de
la sociedad civil para crear la presión política necesaria para el cambio se convierte en
una demanda técnica". Esto está dicho por la OPS/OMS. En términos técnicos, no hay ra-
zón por la cual todos lo grupos no puedan lograr niveles de salud similares a los de gru-
pos de mayor nivel social y económico.
❑ "El crecimiento económico general tampoco ha conducido a la disminución de las dispa-
ridades entre los ingresos de las familias. Más aún los pobres continúan rezagándose más
en relación con la distribución de los ingresos, mientras que el sector más rico de la po-
blación capta la mayoría de los beneficios del crecimiento económico. Hay que inducir
a una modificación de los servicios de salud, pero no es suficiente aumentar el acceso a
los servicios existentes, sino que también hay que modificar los servicios para hacerlos
más pertinentes a los problemas de salud de los pobre y de los marginados".
❑ "Respecto al desarrollo humano y la salud, la resultante del proceso económico y social
es una mayor disparidad en la distribución del ingreso, éste es uno de los desafíos fun-
damentales de la salud pública del próximo siglo. Es decir cómo superaremos esta pola-
rización del mundo y cómo podemos transformar el desarrollo económico en bienestar
humano".

Esto nos lleva a una reflexión sobre cohesión social y una sociedad civil activa. Se habló anterior-
mente de políticas activas necesarias, creemos que las organizaciones no gubernamentales y las organi-
zaciones comunitarias juegan un rol fundamental en el fomento del desarrollo humano. Y parte de nues-
tro desafío es tratar de unir las ciencias de la salud pública con la creación de políticas sociales.

CONCLUSIONES
Creemos que la conclusión final de este tema es que no debemos quedarnos esperando que el de-
sarrollo económico sea la solución de las inequidades en salud, por cuanto sabemos que justamente pro-
duce lo contrario, produce un aumento de la disparidad entre las condiciones socio – económicas, so-
ciales y culturales y que éste es un tema que hace absolutamente a nuestra capacidad como ciudadanos,
que nos demanda a todos a comprometernos para tratar de disminuir la disparidad, la injusticia y en for-
ma concreta el tema de la inequidades.
Todo ello implica tener la voluntad política suficiente para pasar al plano de las acciones concre-
tas. Voluntad política que como muy bien dice la OMS no está reservada a los gobiernos, sino que cuan-
do media la movilización de la sociedad civil para crear la presión política necesaria para el cambio, la
misma se convierte en una demanda técnica.
Esto es hablar de responsabilidades pendientes, ya que generalmente nunca logramos las entida-
des médicas un grado de movilización suficiente como para poder imponer algunos temas, o por lo me-
nos sin llegar al término imponer, como para poder llevar a algunos niveles la discusión de estos temas.
Uno de los caminos es a través de la participación activa.
El hecho de participar en estos espacios, de integrar este tipo de comisiones y sociedades, impli-
ca la obligación de motorizarnos en forma permanente y no caer en facilismos o puras teorías, pensan-
do que el tema de la equidad es un tema cuya responsabilidad no nos compete en forma directa.

154
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

La Cooperación Técnica Internacinal y la Equidad


Expositores: Juan Antonio Casas, Antonio C, de Azevedo
Coordinador: Dr. Héctor Moguilevsky

REFLEXIONES INICIALES
Creemos que el tema que el tema de la equi- cual se reconoce que todos los habitantes tienen
dad implica un consenso y un esfuerzo comparti- acceso a determinados bienes y en ese contexto
do hoy día a nivel internacional, más allá de juicios pasa a considerarse la salud como un tema clave.
valorativos que tienen que ver con conceptos mo- El tema de la equidad es un tema que se con-
rales que pueden variar de sociedad en sociedad, tinúa discutiendo a la vez que se plantean dilemas
y de cultura en cultura. También convendría seña- acerca de qué va a pasar. Este siglo, diríamos que
lar que el tema de la equidad en salud es un tema fue el siglo de los derechos y de la equidad, el si-
del siglo XX, no es un tema del siglo XIX, es un te- glo que viene tal vez plantee otra problemática, re-
ma que se comenzó a discutir en la segunda mitad lacionada a la biotecnología, a la exploración del
del siglo XX y también sería interesante pensar por mapa genético, etc.
qué lo empezamos a discutir. Creemos que es evidente la relación que hay
Así como también sería interesante recordar entre equidad y desarrollo económico. Las socieda-
que el tema de la equidad tiene que ver con una des más igualitarias son aquellas que han logrado
vieja preocupación del ser humano de disminuir más desarrollo. También convendría señalar el he-
las diferencias injustas y creemos que el anteceden- cho que pasó en la Unión Soviética a raíz de su dis-
te más antiguo del tema de la equidad y la inquie- gregación donde a través de datos algo difusos, no
tud humana por resolverla, lo podemos referir a los obstante se puede observar que aumentó la inequi-
Diez Mandamientos. Al código mosaico en el cual dad y curiosamente, entre el año 1989 y 1993, ba-
por lo menos se instituyó un acceso igualitario ha- jó la expectativa de vida 5 años. Si bien este es un
cia lo divino, hacia Dios. No todos tenían acceso a hecho complejo y se puede explicar desde distin-
lo divino y a través de los Diez Mandamientos se tos ángulos, lo que es seguro es que hubo más ine-
democratiza la unión del hombre con Dios. quidad en la Unión Soviética al disgregarse el blo-
Sin embargo tuvieron que pasar muchos si- que, y que tal vez este hecho de la disminución
glos hasta que este término de equidad se retoma- brutal de la expectativa de vida pueda deberse a
ra y tal vez se retomó con el desarrollo del Estado ese aspecto.
moderno, a partir de Descartes, de John Locke, La otra ecuación de la fórmula es la coopera-
quienes empezaron a definir lo que podía ser el Es- ción técnica. También éste es un hecho relativa-
tado moderno, o sea que el Estado se debía a los mente reciente. A principios de este siglo, la Orga-
ciudadanos y no el ciudadano al Estado. Estas nización Panamericana de la Salud y la Organiza-
ideas después fueron tomadas por la constitución ción Mundial de la Salud comienzan a hablar de es-
de Estados Unidos y su difusión influencia incluso tos términos de cooperación técnica. Creemos que
nuestra constitución, y podría decirse que a partir este tema tiene que ver con la globalización, que
de allí se constituye entonces el Estado moderno. no es un fenómeno de ahora, sino que viene des-
Con Adam Smith y por la misma época comienza de hace unas cuantas décadas, o tal vez siglos, pe-
el tema del mercado, y hay una especie de desa- ro obviamente en los últimos tiempos se viene ace-
rrollo de Estado y mercado que lleva varios siglos, lerando muy intensamente. Y lo que todos estamos
y recién hace 50 años más o menos surge la Decla- viviendo como fenómeno de globalización ahora
ración Universal de los Derechos Humanos, en la es una cosa que pone en jaque al Estado, a la idea

155
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

de Estado absoluto. En este contexto, el mercado cuál va a ser el rol de la OPS? ¿Cómo van a interac-
finalmente se apodera de las fronteras, se globali- tuar estos actores?. Esto es muy nuevo y cambian-
zan las comunicaciones y la economía, los capita- te, creemos que aún no hay definiciones ciertas y
les se vuelven transnacionales y entonces la idea sí muchas dudas.
de Estado absoluto comienza a languidecer, y sur- Hace un mes, vivimos en Buenos Aires una
ge en primer plano el mercado. experiencia muy rica, que para nosotros fue una
Las consecuencias que esto trae nos plantea experiencia inédita y creemos que en nuestro país
entonces diversos problemas. Uno de esos proble- también lo fue, que es un taller donde discutimos
mas es cómo manejamos el tema salud a nivel in- las políticas de salud con la OPS, con el Banco
ternacional, y entonces comienza a tomar cuerpo Mundial, con el Banco Interamericano de Desarro-
la cooperación técnica internacional. Al principio a llo, sentados en un mismo panel con el gobierno.
través de la OPS y la OMS, pero luego con el tema Y pensamos que fue tremendamente aleccionador
de la globalización se empiezan a agregar unos discutir los programas que estas organizaciones
nuevos actores, que son los financiadores de la sa- ayudaban o financiaban, pero en el fondo lo que
lud. Aparece el Banco Mundial en escena, el Ban- estábamos discutiendo era cuál iba a ser el rol de
co Interamericano de Desarrollo, aparecen organi- cada uno de estos actores en este reacomodamien-
zaciones no gubernamentales tratando de ayudar to a nivel mundial y que nos toca como país.
técnicamente a bloques de países o a países, a au- Fue en ese momento, después de este taller,
mentar su comprensión y conocimiento de proble- que surgió la inquietud de organizar esta mesa de
máticas que ya tienen un contexto internacional, y la Cooperación Internacional y la Equidad, a pedi-
no de nación o de Estado aislado. Entonces es una do de los órganos financiadores básicamente, más
problemática cambiante, muy acelerada, y una pro- concretamente fue un pedido del Banco Mundial,
blemática que está buscando definir nuevos roles. que lamentamos mucho que no esté presente en
Surgen entonces preguntas tales como: ¿Cuál es el este panel, porque fue uno de los promotores. Por
rol del Banco Mundial en las políticas de salud, suerte nos queda la OPS y podemos realizar esta
cuál es el del Banco Interamericano de Desarrollo, discusión conjunta.

Pomover la Equidad en Salud y Desarrollo Humano en la


Cooperación Técnica en Salud en las Américas. La Pers-
pectiva de la Organización Panamericana de la Salud

Juan Antonio Casas*

ANTECEDENTES
La región de América Latina y el Caribe (ALC), en relación a todas las demás, ostenta la mayor de-
sigualdad en la distribución del ingreso, así como en otros factores socioeconómicos determinantes de
la salud y esta disparidad ha ido aumentando desde 1980. Los indicadores disponibles demuestran que
las diferencias en el estado de la salud y el acceso a los servicios de salud entre diferentes grupos so-
cioeconómicos, entre grupos étnicos y entre hombres y mujeres, coloca a los grupos más vulnerables en

* Director de la División de Salud y Desarrollo Humano de OPS/OMS.

156
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

una situación de creciente desventaja. Tales disparidades sociales y económicas son más determinantes
de la situación de salud en los países, de lo que por sí representan sólo en las diferencias en el acceso
a los servicios de salud. Aunque la situación general de la salud en las Américas ha mejorado en las úl-
timas décadas, las ganancias en el estado de salud han sido desproporcionadamente mayores para los
que ya gozan de otras ventajas sociales y económicas en la sociedad latinoamericana, mientras la salud
de grupos desfavorecidos mejora menos sistemáticamente y a un ritmo mucho más moderado. Esta si-
tuación de creciente inequidad es aún más pronunciada en la mayoría de los países de la Región.

GRÁFICO 1: LA SALUD Y SUS DETERMINANTES

Determinantes ❑ Clase Social


Políticas Públicas
Sociales ❑ Género Saludables
❑ Etnicidad

❑ Lugar geográfico
Influencias ❑ Vivienda Intervenciones
ambientales ❑ Riesgos trabajo Comunitarias
❑ Acceso a servicios

❑ Tabaquismo
Prevención
Estilos de Vida ❑ Nutrición
Primaria y
❑Actividad física Secundaria
❑ Factores psicociales

❑ Presión sanguínea
Factores Prevención
fisiológicos ❑ Colesterol
Secundaria
❑ Obesidad

Enfermedad
Coronaria

La OPS ha identificado como el objetivo principal de su misión el logro de una mayor equidad en
salud en las Américas. Ha definido las inequidades de salud como aquellas disparidades de salud que
son claramente injustas, innecesarias y evitables y con relación a las cuales un agente responsable, ge-
neralmente el sector público en colaboración con el sector privado y la sociedad civil, puede intervenir
para reducir o compensar estas diferencias. Es la responsabilidad del sector salud identificar estas ine-
quidades en la salud y establecer estrategias para reducirlas, tanto mediante el despliegue de sus pro-
pios recursos, así como desempeñando una función de liderazgo y promoción de políticas públicas sa-
ludables e iniciativas intersectoriales, que aborden los macrofactores determinantes de las inequidades
en salud, en particular aquellos derivados de los factores relacionados con las diferencias que existan ya
sean de género, entre grupos étnicos o entre niveles socio-económicos.

157
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Las estadísticas nacionales de salud en ALC muestran mejoras en los últimos 35 a 50 años en casi
todos indicadores de salud, incluyendo los de esperanza de vida, mortalidad infantil, incidencia de mu-
chas enfermedades transmisibles y la cobertura de vacunación, por nombrar unos pocos. Por ejemplo:

❑ La esperanza de vida en los últimos 35 años ha seguido la tendencia mundial del siglo
XX, aumentando de 56,9 a 68,5 años, un aumento de casi 12 años.14 Durante esta época,
las tasas de mortalidad específicas para casi todos los grupos etarios en todos los países
mostraron reducciones significativas.15
❑ Aunque la esperanza de vida en ALC en 1990-94 (68,5) todavía está por debajo de la de
Norteamérica (76,2) y la de Europa occidental (80,2), está por encima del promedio mun-
dial de 64,3 años y de la de África (51,8) y la de Asia (64,5), excepto la de Asia oriental
(69,7).
❑ De igual manera, la tasa de mortalidad infantil en ALC ha descendido de 125 en 1950-55
a 36 en 1995-2000 (Naciones Unidas, 1998).16

Sin embargo, la diferencia en niveles de salud nacional entre los países de todo el mundo se am-
plió para la mayor parte de las estadísticas de salud, revelando una brecha creciente entre ambos extre-
mos de la escala social al nivel mundial. Las mejoras en esperanza de vida de la región ALC no sigue el
mismo ritmo que las de otras regiones. Si comparamos ALC con los países del Asia Oriental, sus espe-
ranzas relativas de vida al comienzo de los años sesenta eran 56,9 y 51,4 respectivamente; actualmente
estos valores son 68,5 y 69,7. En otras palabras, mientras que hace treinta años ALC gozaba de una ven-
taja de cinco años en la esperanza de vida sobre Asia Oriental ahora se ha atrasado en 1,2 años.17
Las desigualdades en las mejoras de salud también se han dado dentro de la región de ALC y no
corresponden al nivel del desarrollo económico de la Región. Los éxitos en la reducción de la mortali-
dad infantil en países como Costa Rica, Cuba y Chile, que tienen diversas circunstancias políticas y eco-
nómicas, demuestran que la mayoría de los países de ALC todavía no ha aprovechado su potencial pa-
ra mejorar la salud de su población18.
El nivel de salud de la población, particularmente durante períodos largos, tiende a ser asociado
con el nivel del crecimiento económico y la disponibilidad general de recursos––como se hace eviden-
te cuando un indicador de salud como la tasa de mortalidad infantil se correlaciona con los ingresos per
cápita. Los países y grupos sociales de mayores ingresos generalmente tienen una mejor situación de sa-
lud y mejores condiciones generales de vida ya que tienen más recursos económicos y tecnológicos pa-
ra satisfacer sus necesidades básicas. Los contextos políticos son también importantes factores determi-
nantes de la salud. Con pocas excepciones, aquellos países en el mundo, que han desarrollado institu-
ciones de gobernabilidad democrática y sociedades civiles fuertes, por lo general, han establecido polí-
ticas sociales a largo plazo inclinadas a una distribución más amplia de los ingresos y beneficios socia-
les. Es interesante ver que los países que aplicaron políticas sociales que brindan a sus poblaciones me-
jor acceso a la educación, a los servicios básicos de salud, a la nutrición y al saneamiento básico han lo-
grado tasas de mortalidad bajas comparadas con los países de igual o aun mejor desempeño económi-
co donde las grandes disparidades de ingresos y recursos persisten.19
Estas transiciones epidemiológicas han ocurrido dentro de un contexto de rápidos cambios en las
condiciones económicas y sociales. Durante los años noventa, las políticas de ajuste macroeconómico

14
Existen excepciones en unos pocos países, en los grupos entre 20 y 39 años de edad para hombres, debido a SIDA y muer-
tes violentas.
15
Murray and Chen
16
Naciones Unidas, 1998
17
Naciones Unidas 1996
18
Organización Panamericana de la Salud, 1992
19
Wilkinson

158
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

adoptadas por ALC al comienzo de la década generalmente condujeron a una recuperación del creci-
miento económico, a más exportaciones, a niveles sustancialmente más altos de inversión extranjera di-
recta, y a un aumento del gasto público total en los sectores sociales no vistos desde la crisis a princi-
pios de los años ochenta.
Aunque los gastos del sector social en porcentajes del PIB hoy exceden los niveles de gastos an-
teriores a la crisis, CEPAL señala algunos hechos dignos de tenerse en cuenta: los niveles de gasto va-
rían significativamente entre países, con algunos países muy por debajo de los niveles previos a la cri-
sis; un porcentaje "muy grande" del aumento del financiamiento social se gasta en seguridad social, es-
pecíficamente, en el beneficio de pensiones que es el elemento menos progresivo en términos distribu-
tivos; y los gastos en capital humano, como educación y atención de salud, han aumentado menos de
lo que las cifras indicarían.20
El crecimiento económico general tampoco ha conducido a la disminución de las disparidades en
los ingresos entre las familias.
La región de las Américas se ha identificado como aquella con la más desigual distribución de in-
gresos en el mundo; el coeficiente de Gini para América Latina se calcula en 0,49, comparado con 0,44
para África, 0,32 para Asia Oriental y 0,31 para Asia Sudoriental, siendo Brasil, Guatemala y Honduras
los que encabezan la lista como los más desnivelados en función de la concentración de ingresos entre
los que están en mejor situación. En algunos países de ALC el 10% más rico de la población recibe 84
veces los ingresos recibidos por el 10% más pobre.21
Un estudio del Banco Mundial sobre 102 países en desarrollo en el mundo encontró que los nive-
les de pobreza en 15 de los 17 países de ALC estudiados eran cuatro veces más que los de otros países
con niveles de ingreso similares.22
Más aún, los pobres continúan rezagándose más con relación a la distribución de los ingresos, mien-
tras que el sector más rico de la población capta la mayoría de los beneficios del crecimiento económico.
❑ Entre 1980 y 1989, el coeficiente Gini aumentó para casi todo los países en América La-
tina, con el acuerdo general de Costa Rica como la única excepción de las crecientes de-
sigualdades de ingresos.23
❑ En 1995, la paridad del poder adquisitivo del 1% más rico (con $66.363 per cápita por
año) y del 1% más pobre (con $159 per cápita por año) de la población latinoamericana
alcanzó a 417, la más alta de todos los tiempos registrada en la historia y probablemen-
te ha empeorado desde entonces.24
❑ En el Brasil, que tiene la disparidad de ingresos más alta del mundo, la proporción del
ingreso nacional total de la mitad de la población más pobre disminuyó entre 1960 y 1990
de 18% a 12%, mientras que el ingreso del 20% más rico de la población aumentó de
54% a 65% del ingreso total nacional.25

Mientras la proporción de los ingresos capturados por los ricos crece, una gran parte de la pobla-
ción continúa atrapada en la pobreza.
❑ Las tasas de pobreza en ALC no están mejorando: la tasa de pobreza en 1980 fue 35%, au-
mentando a más de 40% durante el período 1990-94, retrocediendo luego a 35% en 1997.
❑ Con el crecimiento demográfico de la población, el número de personas que viven en la
pobreza en ALC ha aumentado durante las dos últimas décadas, llegando en 1997 a apro-
ximadamente doscientos millones en América Latina.25
❑ La tasa de pobreza en 1997 permaneció igual a 1980, alrededor de 15%, lo que se tradu-
ce a más de cien millones de personas.27
20
Ocampo
21
Banco Interamericano de Desarrollo
22
Banco Mundial. En Kliksberg
23
Kliksberg
24
Londono, Szkeley
25
Kliksberg
26
CEPAL
27
BID
159
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

❑ Si la distribución de ingresos en ALC no hubiera empeorado desde 1980, el aumento de


la pobreza entre 1983 y 1995 habría sido la mitad de lo que fue.28

Aunque las tasas actuales de pobreza son equivalentes a las de hace veinte años, la distribución
geográfica de la pobreza ha cambiado considerablemente.
❑ La urbanización rápida de la población ha aumentado la proporción de los residentes ur-
banos pobres de un 25% en 1980 a un 34% en 1994; los urbanos pobres ahora compren-
den la porción más grande de los desesperadamente pobres en la Región.
❑ Más de la mitad de la población en pobreza extrema vive hoy en las ciudades mientras
que, en 1990, sólo un tercio de las personas que vivían en pobreza extrema lo hacía en
las zonas urbanas.
❑ El porcentaje de la población rural que vive en la pobreza ha cambiado muy poco, fluc-
tuando entre un 53% y un 56% entre 1980 y 1994.29
❑ Algunos países han sufrido aumentos de pobreza aún más graves. Por ejemplo, la tasa de
pobreza de los hogares en Trinidad y Tobago aumentó de un 3,5% en 1980 a casi 15%
en 1990, y se calcula que esta tasa sobrepasó el 20% a mediados de los años noventa.

La urbanización de la pobreza en ALC está altamente vinculada al desempleo estructural persisten-


te y a la naturaleza marginal de la mayoría de las nuevas actividades económicas.
❑ Aun en un país como Chile, con una estructura económica relativamente moderna, más
de la mitad de los nuevos empleos en esta década ha tenido lugar en el sector informal
de la economía, lo que tiene una repercusión negativa sobre la protección social, la es-
tabilidad y el desarrollo a largo plazo.30
❑ La OIT calculó que, durante los años noventa, ocho de cada diez nuevos trabajos en ALC
han sido en ocupaciones de baja calidad dentro del sector informal.31

El reconocimiento del rol que juegan estos factores determinantes más amplios en la salud de po-
blación lleva indefectiblemente a la necesidad de un enfoque intersectorial conducente al desarrollo hu-
mano. En este sentido, un enfoque de equidad en salud aplicado a la programación y la planificación
para el desarrollo humano en las Américas debería abordar los problemas de salud desde la perspecti-
va descrita anteriormente, con la confluencia de todos los sectores sociales y económicos. Para ello, se
requiere fortalecer el diseño e implementación de un programa de integración social coordinado para el
desarrollo humano en la Región.
Los gobiernos de la Región, junto con los sectores privados y la sociedad civil, se deben abocar a
establecer la base de información, la capacidad analítica, las herramientas de análisis de políticas públi-
cas, los métodos de programación y las aptitudes para promover la causa de la equidad, de manera que
se fortalezca un enfoque de equidad de salud que incluya la participación de otros sectores, a fin de re-
ducir las inequidades producto de la pobreza, de las disparidades de género y de las diferencias interét-
nicas e interculturales. Junto con los esfuerzos del sector salud para desarrollar el acceso de los grupos
postergados a los servicios de salud, a la promoción de la salud, al mejoramiento de la salud ambiental,
al control de las enfermedades más prevalentes y a la salud reproductiva y familiar, se requiere articular
una acción intersectorial efectiva para vincular estas intervenciones sanitarias con las políticas públicas
orientadas a la reducción de pobreza, al empoderamiento social y económico de las mujeres, a la preven-
ción de la violencia, al desarrollo infantil temprano, a la atención de la juventud y los adultos mayores, a
la protección del ambiente y a otras intervenciones amplias para el desarrollo humano y sostenible.

28
Birdsall and Londono
29
CEPAL
30
Banco Mundial, 1995
31
ILO
160
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

ESTRATEGIAS
Las siguientes áreas estratégicas son dignas de consideración como la base para lograr mayor equi-
dad en la salud de las personas de la Región de las Américas.

MEDICIÓN:

ESTRATEGIAS PARA EQUIDAD. MEDICIÓN


❑ ¿Cómo utilizar las fuentes de datos dentro y fuera del sector salud para de-
terminar disparidades injustas?
❑ ¿Se deben medir las disparidades entre grupos o entre individuos? ¿Cuáles
son las implicaciones de cada enfoque?
❑ ¿Qué herramientas e indicadores se necesitan para el monitoreo de progra-
mas; para la abogacía; para la asignación de recursos; para establecer me-
tas; para evaluar impacto?

Se requiere avanzar en el desarrollo de instrumentos y métodos para medir las diferencias entre
grupos sociales y económicos, por género y por otras categorías sociales, así como también en la crea-
ción de herramientas para ayudar a los gerentes de programas y decisores políticos, para que establez-
can metas para medir el progreso hacia la reducción de las inequidades identificadas.

LA MODIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD:

ESTRATEGIAS PARA EQUIDAD. SERVICIOS DE SALUD


❑ ¿Cuáles son los intereses manejables de los sistemas de salud para reducir
las inequidades en salud?
❑ ¿Cuáles son las intervenciones de salud con mayor impacto en las desigual-
dades y en qué grupos?
❑ ¿Cómo complementar los criterios de costo-efectividad con los de potencial
para inducir equidad en la selección de intervenciones?

No es suficiente tan sólo aumentar el acceso a los servicios existentes, sino que también se nece-
sita modificar los servicios para que sean más sensibles y pertinentes a los problemas de salud de las
personas pobres, las mujeres y los miembros de minorías étnicas.

EL ENFOQUE SOBRE LOS MACRODETERMINANTES MÁS AMPLIOS DE LA SALUD:

ESTRATEGIAS PARA EQUIDAD. INVESTIGACIÓN


❑ ¿Cómo desarrollar métodos para evaluar y monitorear el impacto en equi-
dad de las reformas en salud?
❑ ¿Cómo identificar mejor las barreras no físicas ni financieras al acceso a los
servicios?
❑ ¿Cómo determinar mejor la necesidad objetiva vs. necesidad percibida pa-
ra evaluar equidad en función de la utilización de servicios?

161
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Es necesario extender la inquietud actual por alcanzar una mayor equidad en el acceso a los servi-
cios de atención en salud, por la del acceso a otros insumos sociales tanto o más determinantes de la sa-
lud colectiva, como la educación materna, el acceso al agua y al saneamiento y la seguridad alimentaria,
de vivienda y empleo, a fin de identificar los enfoques más integrales y eficaces para mejorar la salud.

LA ABOGACÍA Y LA PROMOCIÓN DE LA EQUIDAD EN LA SALUD

ESTRATEGIAS PARA EQUIDAD. ABOGACÍA


❑ ¿Cómo aumentar el acceso a la información sobre inequidades en salud?
❑ ¿Cómo estimular la participación de la sociedad civil y de los interesados di-
rectos en el monitoreo de las disparidades?
❑ ¿Cómo establecer metas nacionales de equidad en salud, tanto para resulta-
dos en salud como de factores determinantes?

La aplicación de técnicas estadísticas complejas para la medición de las disparidades de salud en-
tre grupos socioeconómicos, o por género, no tendrá mucha repercusión si no se generan medios efi-
caces para introducir esta información en el proceso político y técnico de la toma de decisión para la
asignación de recursos, la conducción de programas, y la formulación de políticas orientadas al logro de
una mayor equidad en salud. Esto implica ensanchar la interacción entre las instituciones del sector pú-
blico con las instancias del sector privado y las organizaciones de la sociedad civil, para que éstas pue-
dan desempeñar una función de apoyo al monitoreo de la equidad y de vigilantes del impacto de las
políticas públicas sobre la equidad en salud y desarrollo humano.

LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ENFOQUES EFICACES E INTERVENCIONES EFECTIVAS:

ESTRATEGIAS PARA EQUIDAD. POLÍTICAS PÚBLICAS


❑ ¿En qué aspectos de políticas públicas puede abogar más el sector salud pa-
ra inducir mayor equidad en salud?
❑ ¿Cómo evaluar el impacto de las políticas públicas en la equidad en salud?
¿Qué grupos se perjudican o benefician más?
❑ ¿Qué políticas económicas y sociales promueven mejor el desarrollo de la
salud con equidad?

En muchas localidades de la Región de las Américas, se han formulado e implementado políticas


y proyectos locales exitosos, orientados a lograr la equidad de salud y el desarrollo humano con
enfoques demostrados como eficaces, y que necesitan ser reconocidos y difundidos por los gobiernos y
los organismos de cooperación técnica y financiera. Esto requiere establecer una búsqueda sistemática
de las mejores prácticas y de experiencias piloto aptas para la evaluación sistemática, a fin de promover
su diseminación, adaptación y asimilación en otros contextos.

162
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

POBREZA Y SALUD. PERSPECTIVA DE LA OMS


POBREZA Y SALUD: PERSPECTIVA DE LA OMS
OBJETIVOS INTERNACIONALES DE DESARROLLO RELACIONADOS
CON LA SALUD PARA 2015:
❑ Reducir mortalidad en menores de cinco años en 2/3
❑ Reducir mortalidad materna en 3/4
❑ 100% cobertura de todos en salud reproductiva

Otra forma de visualizar las líneas de acción para vincular la salud en el desarrollo humano con
un enfoque de equidad se basa en los planteamientos expresados en el recientemente aprobado docu-
mento oficial de la OMS sobre Pobreza y Salud, el cual se resume como sigue:

1.- CONCENTRAR LA ATENCIÓN EN LOS PROBLEMAS DE SALUD DE LOS GRUPOS POSTERGADOS


Ofrecer instrumentos y directrices para un conjunto óptimo de intervenciones eficaces y de de-
mostrado costo-efectividad para el pequeño número de condiciones que afectan la salud de los
pobres en forma desproporcionada, por ejemplo las inmunizaciones, las enfermedades infanti-
les, la salud pulmonar de los adultos, el tratamiento integral del embarazo y parto, la salud re-
productiva, la prevención del HIV/SIDA.
2- VELAR PARA QUE LOS SISTEMAS DE SALUD ATIENDAN MÁS EFICAZMENTE A LOS POSTERGADOS
Garantizar el acceso de toda la población a los servicios esenciales de salud, brindados con dig-
nidad y respeto, independientemente del nivel de ingreso, género y condición social
Proteger a todas las personas sin distinción de las prácticas peligrosas en atención en salud y
de la explotación financiera en materia de salud, así como del empobrecimiento por causa de
enfermedades graves o catastróficas
Conducir los procesos de reforma de los sistemas de salud con un enfoque de consulta hacia
y con la participación plena de los grupos postergados más vulnerables.
3- REDUCIR LOS RIESGOS MEDIANTE UN ENFOQUE MÁS AMPLIO DE LA SALUD PÚBLICA
Mejorar el acceso de los grupos postergados a los servicios básicos de salud pública, entre ellos
la alimentación segura, el agua limpia y el saneamiento básico, así como reducir la exposición
de los mismos a otros riesgos sociales y ambientales. En el contexto de la Región de las Amé-
ricas, se requiere desarrollar enfoques efectivos para enfrentar situaciones emergentes de gran
impacto sobre la salud de los más postergados como la violencia social y doméstica, la preven-
ción y preparación para desastres naturales, conflictos y emergencias, y la promoción de la sa-
lud mental y entornos saludables en las ciudades, el trabajo, las escuelas, y el hogar
4- ACTUAR SOBRE LOS FACTORES DETERMINANTES DE SALUD INFLUYENDO EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS
Desarrollar la capacidad para analizar el impacto de las políticas macroeconómicas y de dis-
tribución de los beneficios del crecimiento económico sobre la equidad en salud y el desa-
rrollo humano
Promover y aumentar los beneficios de las políticas de trabajo, de comercio, de agricultura,
de microcrédito, de medio ambiente y otros para la salud de los grupos postergados
Fortalecer la capacidad de los Ministerios de Salud y otras instituciones del Estado para ejercer
el liderazgo de iniciativas multisectoriales de demostrado impacto sobre la equidad en salud
y el desarrollo humano tales como el desarrollo infantil temprano, la atención de los jóve-
nes y los adultos mayores, la prevención y atención oportuna de la violencia social e intra-
familiar, ente otras.

163
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

ÁREAS PRIORITARIAS PARA LA ACCIÓN A MEDIANO PLAZO PARA LA EQUIDAD


EN SALUD Y DESARROLLO HUMANO EN LAS AMÉRICAS

A fin de incorporar estas propuestas estratégicas en un plan de acción de mediano plazo en el con-
texto del proceso de integración social en la Región, nos permitimos proponer de forma muy incipien-
te lo que podrían ser algunas líneas para el desarrollo de la capacidad institucional regional en materia
de lograr una mayor equidad en la salud y el desarrollo humano en la Región.

1. AUMENTO DE LA CAPACIDAD EN MINISTERIOS DE SALUD Y GOBIERNOS PARA LA PROGRAMACIÓN,


LA PLANIFICACIÓN Y ASIGNACIÓN DE RECURSOS CON UN ENFOQUE DE EQUIDAD DE SALUD
Es necesario proporcionar a los Ministerios de Salud, de Planificación y otras instancias del Es-
tado las normas técnicas y los métodos y herramientas de orden cuantitativo y cualitativo para
determinar el nivel de las disparidades de salud, identificar las prioridades y seleccionar las mis-
mas en función de las inequidades de salud y evaluar la repercusión de las políticas económicas
y sociales sobre el estado de salud y la equidad de salud.
Esto incluiría los esfuerzos para fortalecer la capacidad nacional para la recolección de datos es-
tadísticos y de registros vitales de calidad, así como desarrollar los sistemas de información sani-
taria a nivel regional para monitorear y analizar la equidad en salud y los factores determinantes.
Otras fuentes de información incluirían el programa de Cuentas Nacionales de Salud, a fin de
caracterizar el impacto de los modelos macroeconómicos y financieros en los sectores de la sa-
lud tanto en relación a las tendencias en el gasto público como el privado, con la intención de
racionalizar y reorientar el gasto en salud a nivel nacional.
De especial importancia es el proyecto de MECOVI (Medición de Condiciones de Vida), co-pa-
trocinado por el Banco Mundial, el BID, CEPAL y la OPS, que consiste en el desarrollo de una
base de datos extensa que combina diversas encuestas de hogar que se realizan en forma pe-
riódica en los países, así como los censos de población, que han demostrado ser útiles como
fuentes de información para el esfuerzo de recopilar, organizar y difundir la situación de ine-
quidades en condiciones de salud y sus factores determinantes, y como insumo para la planifi-
cación y la programación orientada hacia la equidad de salud.
2- EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE MÉTODOS PARA EL ANÁLISIS DE POLÍTICAS PÚBLICAS
Y LA EVALUACIÓN DE SU IMPACTO SOBRE LA EQUIDAD DE SALUD
El desarrollo de las comunidades y de los países se basa en los efectos sinérgicos de los con-
textos sociales, económicos y políticos en que se desenvuelva la población. Las políticas eco-
nómicas y otras políticas públicas al nivel regional, internacional o nacional pueden tener gran-
des consecuencias para las condiciones de sector social, especialmente con relación a la equi-
dad. Sin embargo, el proceso de identificar los diversos efectos sociales de las leyes y las polí-
ticas discretas extra-sectoriales no se ha desarrollado plenamente ni aprovechado como una he-
rramienta para hacer planes y abogar por el desarrollo de sector social.
En el sector salud de otras regiones de mayor desarrollo la inquietud por la equidad ha condu-
cido al planteamiento de la necesidad de formular herramientas para la evaluación de la reper-
cusión de las políticas públicas sobre a salud y la equidad. Existen muchos ejemplos de tales he-
rramientas para la evaluación del impacto de políticas públicas con un enfoque intra-sectorial.
Las relaciones intersectoriales pueden aclararse y hacerse más transparentes al identificar los
efectos extra-sectoriales de las políticas públicas, incluidos no solo los de los sectores sociales
relacionados con la salud, sino también en el ámbito económico, ocupacional, ambiental, jurí-
dico-penal, y el de infraestructura, entre otros. La mejor evaluación de los efectos sociales mul-
tisectoriales de las políticas públicas sería un insumo útil para informar mejor la construcción
de las mismas, orientar su ejecución y para anticipar las consecuencias sociales de las mismas.

164
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

3- IMPULSAR LA COLABORACIÓN INTERSECTORIAL E INTERAGENCIAL PARA FORTALECER LA EQUIDAD


EN SALUD A NIVEL REGIONAL, NACIONAL.
Entre las áreas potenciales para la colaboración intersectorial e interagencial en el contexto de
los organismos de desarrollo e integración en Centroamérica se incluyen los siguientes:
❑ El desarrollo de bases de datos y series comunes de indicadores para la medición y el
monitoreo de la equidad en el desarrollo humano, mediante un esfuerzo inter-institucio-
nal, en coordinación con la Secretaría de Integración Social, a fin de establecer un con-
junto central de datos básicos, basado en registros vitales, datos económicos, encuestas
de población y censos, con una variedad amplia de factores sociales, que podrían per-
mitir una mayor comparabilidad y estimación de las desigualdades tanto dentro de y en-
tre los países, en materia de salud y desarrollo humano y sus factores determinantes.
❑ El desarrollo de un marco estratégico regional para la colaboración inter-institucional en
las actividades de cooperación técnica y financiera, en estrecha coordinación a nivel de
país y a nivel regional, para el logro de una mayor equidad en el desarrollo de la Región.
❑ Un resultado importante a lograr sería la promoción de una mayor colaboración del sec-
tor salud con las iniciativas intersectoriales e inter-institucionales a nivel del país y subre-
gional, orientadas a la reducción de la pobreza, el desarrollo humano a nivel local, y la
equidad de género y social, en función del diseño, monitoreo, ejecución, evaluación y
difusión de programas. Estos esfuerzos de coordinación podrían aumentar el efecto si-
nérgico de las acciones intersectoriales en cuanto al impacto de la equidad en el desa-
rrollo social y para proporcionar una base de evidencias para identificar las mejores prác-
ticas y las intervenciones más efectivas.
❑ Promover proyectos de colaboración a nivel de país de tipo inter-sectorial e inter-institu-
cional, a fin de mejorar la identificación y evaluación, en el país y a nivel local, de ini-
ciativas intersectoriales para la equidad de salud que puedan difundirse para una ejecu-
ción más amplia en Centroamérica. Se dará el mayor énfasis para la identificación de
aquellas características que sean de mayor impacto en la equidad a fin de diseminar pro-
puestas y proyectos exitosos.
4- DESARROLLAR CANALES EFECTIVOS PARA LA ABOGACÍA Y LA COMUNICACIÓN PARA PROMOVER LA EQUIDAD
DE SALUD Y EL DESARROLLO HUMANO.
La abogacía o defensa de la equidad de salud mediante la difusión de información, los meca-
nismos de formación de redes, y el desarrollo de liderazgo y apoyo. Específicamente, necesita-
mos mejorar y aumentar los medios para la difusión de la información relacionada a equidad
de salud, usando un enfoque participativo centrado en los temas prioritarios, entre las comuni-
dades, los interesados directos, los encargados de adoptar las decisiones, y otros actores. La
aplicación de técnicas estadísticas complejas para la medición de las disparidades de salud in-
tra país por clase socioeconómica no tendrá mucha repercusión, si no se encuentran medidas
eficaces para iniciar esta información sobre el proceso político en la producción de programas
y políticas más pertinentes para la salud del pobre y del marginado. Esto incluye aumentar el
alcance de la interacción a fin de incluir organizaciones de la sociedad civil que realicen el mo-
nitoreo de la equidad y las funciones de vigilancia de la salud y de las políticas públicas que
influyen en la misma.

165
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Acciones de la OPS sobre el Tema Equidad:


El Proyecto Vigía

Antonio Carlos C. de Azevedo*

EL PROYECTO VIGÍA:
LA LÓGICA DEL ANÁLISIS DE LA EQUIDAD EN LOS ESPACIOS GEODEMOGRÁFICOS
En este encuentro vamos a hablar en nombre del Dr. Sotelo para presentar y comentar lo que es-
tamos haciendo en la OPS con relación a los temas de equidad. Lo haremos en base a datos obtenidos
de un trabajo conjunto que tenemos con el Banco y el Ministerio, que es el proyecto Vigía.
La idea central es la cuestión de cómo se puede analizar la equidad. Por supuesto se puede ana-
lizar desde varios puntos de vista y comentábamos al respecto en una discusión durante este encuentro
que acaso el más atractivo sea por tramos de ingreso. Pero no sólo esto es difícil metodológicamente,
sino que luego se plantea la cuestión de cómo tomar decisiones en función de ello y esto es igualmen-
te difícil. Entonces se puede optar por ver la equidad desde otros puntos de vista, o adicionar los mis-
mos, por ejemplo entre géneros, entre grupos étnicos, o bien enfocando el problema de los ancianos o
de los nuevos pobres.
En nuestro caso, finalmente la alternativa que hemos adoptado es el análisis entre regiones de país.
Esto implica una lógica orientada a analizar la equidad de ingresos con un factor de equidad de bienes-
tar, vivienda y alimentación, luego a su vez por un factor de equidad en educación, alfabetismo, esco-
laridad, tomamos además la equidad en gasto de salud y oferta de servicios y finalmente la equidad en
los indicadores. Claro que no se trata de una relación lineal, todos sabemos que hay muchos datos que
prueban esto, un ejemplo es que uno de los factores más importantes para la mejora de ingresos es la
mejora de la equidad en educación.

NIVELES DE ANÁLISIS DE LA EQUIDAD


❑ Lógica de la (in)equidad en Salud
❑ Principales indicadores:
•Gasto per cápita en Salud entre provincias
•Afiliación a obras sociales
•Producción per cápita de servicios
•Mortalidad Infantil y Materna
•Años de vida potencialmente perdidos

* Asesor de Sistemas y Servicios de Salud de OPS/OMS en Argentina

166
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

ANÁLISIS DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS INGRESOS ENTRE LAS PROVINCIAS ARGENTINAS


Con la metodología utilizada, lo que se efectúa es una comparación entre ingreso per cápita, valor
nominal e ingreso per cápita PPP (ingreso ajustado por poder de compra). Lo interesante es que aquí usa-
mos un indicador que es el cociente entre amplitud semi- cuartil o sea cuartil superior menos cuartil in-
ferior dividido por dos sobre la mediana, que es un indicador absoluto de amplitud de la distribución.
Entonces puede verse que la inequidad en la distribución del ingreso que es del 18%, cuando se
examina el valor del ingreso per cápita, disminuye bastante, hasta el 4%, cuando se compara entre pro-
vincias la distribución del ingreso considerando el poder de compra.

GRÁFICO 1: DISTRIBUCIÓN DE LOS INGRESOS ENTRE PROVINCIAS. ARGENTINA 1991 – 1996

Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV

Observando el Gráfico 1, se puede ver que se han dividido las provincias Argentinas en cuatro gru-
pos según tramos de ingreso:
❑ Las más ricas donde predomina la Capital Federal.
❑ Las más pobres, es decir las del norte.
❑ Los dos cuartiles intermedios, en el medio del país.
❑ Se ha graficado con una tonalidad de color creciente para las más ricas.
Cuando examinamos una serie de indicadores con relación a esta distribución del ingreso, pudimos
observar lo siguiente:
❑ Se ve un coeficiente de Gini bastante bajo porque no se trata de distribución del ingreso
entre personas sino entre provincias. Entre personas se sabe que es alrededor de 0.36.
❑ Es curioso notar que entre 1991 y 1995, la distribución de ingresos empeoró.

167
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

❑ Al parecer en 1995 y 1996, por lo menos entre provincias, parece haber ocurrido una
mejora.
❑ Es importante resaltar la importancia de las poblaciones. Obviamente los cuartiles de las
provincias no corresponden a una distribución pareja de población. El cuartil intermedio
superior que incluye a la provincia de Buenos Aires, evidentemente tiene una representa-
ción poblacional mucho más importante, el 70% de la población.
❑ También resulta curioso observar que cuando se compara la inequidad o la desigualdad
entre provincias en el grupo de mayores ingresos e internos de valor de fase del ingreso,
la distribución es mayor en el grupo de mayores ingresos; pero si comparamos el poder
de compra, el grupo de menor ingreso tiene la distribución más extensa.

ANÁLISIS DE OTROS INDICADORES


Sintéticamente, del análisis de otros indicadores en la metodología de análisis entre regiones del
país, se puede observar que:
❑ Aunque la tasa de fecundidad se mantenga entre las distintas provincias, la población me-
nor de 15 años baja en dirección a las provincias más ricas y la población de 64 años y
más sube en relación a las más ricas.
❑ Otros indicadores como analfabetismo, es evidentemente menor en las provincias
más ricas.
❑ Los indicadores de desocupación arrojan un panorama relativamente parejo entre las
provincias.
❑ La tasa de escolaridad combinada, el indicador que usa el PNUD, que combina alfabetis-
mo con años de escolaridad no es muy característicamente menor en las provincias más
pobres.

GRÁFICO 2: RELACIÓN ENTRE INGRESOS Y CONDICIONES DE SALUD. PROPUESTA DE UNA SECUENCIA LÓGICA

Condiciones
de salud
Servicios de
salud
Morbilidad y mortalidad
Educación

Gasto en salud, consultas y egresos per cápita


Bienestar

Ingresos Alfabetismo, escolaridad

Vivienda y alimentación adecuada

Ingresos per cápita

GASTO EN SALUD
❑ El gasto en salud de Argentina resulta muy elevado comparado a la mayoría de los paí-
ses con algunas pocas excepciones.
❑ Observando la regresión entre esperanza de vida al nacer y gasto nacional en salud, se
puede ver que Argentina, entre los países latinoamericanos, gasta bastante en función de
su esperanza de vida. Chile, que es un país macroeconómicamente eficiente en relación
a la salud, también es un país que gasta bastante.

168
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

❑ La distribución de gastos en Argentina es caracterizada por una distribución de gasto pú-


blico pequeño contrastado con un gasto del bolsillo muy alto, lo que representa una go-
bernabilidad del gasto baja. Cuando el gasto privado es alto y el gasto público es bajo,
se tiene este problema.

COBERTURA DE OBRAS SOCIALES


❑ Obviamente las provincias más ricas muestran este tipo de cobertura en proporción ma-
yor, muy característicamente.
❑ Y cuando se lo compara con el gasto en salud del sector público, representado por las
obras sociales provinciales, surge que no son tan distintos. En las provincias ricas inclu-
so el gasto público es más, no se aplica al promedio pero en algunas provincias es más
que el gasto de las obras sociales provinciales.

ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD


❑ Hablando del número de camas, por extensión lo hacemos en parte al acceso a los ser-
vicios de salud. El número de camas por 100 habitantes es muy parejo, o sea que en Ar-
gentina la distribución de la estructura de servicios no es tan desigual. En un nivel de
análisis cualitativo, obviamente podríamos observar que evidentemente las provincias
más ricas tienen camas más sofisticadas y también una proporción mayor de hospitales
de mayor complejidad.
❑ Con respecto al número de consultas por habitante, hay una situación más o menos pa-
reja hacia el grupo de provincias más ricas donde es mayor.
❑ La proporción de madres menores de 20 años es más o menos pareja con una variabili-
dad mayor en las provincias más ricas.
❑ El número de recién nacidos de bajo peso al nacer resulta sorprendentemente parejo. Los
epidemiólogos consideran que es muy probable que eso corresponda a una subnotifica-
ción de recién nacidos de peso bajo.
❑ Los partos no institucionales o en domicilio obviamente son un fenómeno de las provin-
cias más pobres.
❑ Un dato importante es lo relativo a mortalidad materna y mortalidad infantil: una decli-
nación en relación a las provincias más ricas que es una cosa esperable.
❑ No obstante, las mediciones muestran que existe inequidad, la desigualdad de mortalidad
materna es mucho más acentuada en Argentina que la mortalidad infantil.
❑ Otro indicador es años de vida potencialmente perdidos. Se ve que realmente baja en di-
rección a las provincias más ricas, baja entre mujeres y entre hombres.

CONCLUSIONES
Finalmente, resaltemos algunas conclusiones para compactar lo anterior:
❑ Con la metodología utilizada, pudimos comparar entre ingreso per cápita, valor nominal
e ingreso per cápita PPP (ingreso ajustado por poder de compra ). Este es un análisis de
amplitud semi-cuartil sobre la mediana, o sea un indicador absoluto de desigualdad. Co-
mo ya argumentamos tomando el ingreso per cápita, valor nominal, el nivel de desigual-
dad es muy alto, pero baja si nosotros pensamos en ingresos corregidos por utilidad, es
decir el PPP.
❑ El grado de desigualdad en escolaridad es relativamente bajo entre provincias y esto su-
cede también con la esperanza de vida al nacer.
❑ En lo que hay mucha desigualdad entre provincias es en la oferta de servicios. Primero
consultas, creciendo algo no obstante se observa lo mismo con los egresos por asegurado

169
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

❑ Y finalmente mortalidad infantil y mortalidad materna, donde si bien hay desigualdades


a favor de las provincias más ricas, esto es más notorio en cuanto a mortalidad infantil
que materna.

DESAFÍOS PARA ARGENTINA HACIA EL FUTURO Y COOPERACIÓN INTERNACIONAL


Más que enumerar los desafíos individuales, digamos que ellos se condensan en el gran desafío de
superar la brecha de inequidad y enfrentar los nuevos problemas que hemos comentado previamente.
Básicamente, ésta es la propuesta de la equidad como eje conductor de la cooperación. Y en es-
to estamos trabajando en la Organización Panamericana de la Salud con la equidad como elemento bá-
sico que va a orientar nuestro diálogo con el país, con las provincias y con los municipios.
Mencionemos al respecto los objetivos de la organización:
❑ Apoyo al área de sistemas de información y de estadísticas de salud. Eso ya se está ha-
ciendo con el proyecto oficial
❑ Apoyo al desarrollo de indicadores de equidad.
❑ Promoción de espacios de discusión de temas de equidad, como es éste.

La idea entonces es un análisis a nivel provincial que pueda transferirse a un análisis a nivel de
comunidad y finalmente propuestas de acciones correctivas que son mucho más efectivas a nivel de
comunidad.
Acordando que las bases para todo lo mencionado dependen del sistema de información epide-
miológica, podemos decir que dentro del proyecto oficial este tema está encaminado, probablemente
más a nivel nacional y menos a nivel de provincias, pero las líneas están y los avances se van dando.
Esto incluye también sistemas de información gerencial, que como en el caso de sistemas de in-
formación financiera ya cuenta con varias propuestas, incluso la organización tiene un sistema de orga-
nización gerencial que junta esas dos puntas.
Y finalmente también se está trabajando en sistemas de información geográfica, que son muy im-
portantes para el análisis de la equidad a nivel local. Por ejemplo si podemos plotear los números de
óbitos infantiles en un mapa de la ciudad, seguramente vamos a identificar dónde tenemos que hacer
acciones de salud más efectivas con relación a la mortalidad infantil, mortalidad materna y cualquier otro
indicador que se considere prioritario.
Creemos que el desafío mayor es integrar esta información dentro de la idea de un sistema inte-
grado de información en salud. Y probablemente esta cuestión relativa a los sistemas de información en
salud sea el punto más crítico del desafío de la integración en la equidad.

Comentarios al Cierre de la Mesa

Juan Antonio Casas

DEL ANÁLISIS A LA DECISIÓN POLÍTICA


Si bien en realidad hay varias dimensiones de análisis, creemos que hay básicamente dos: por un
lado la necesidad de enfocar lo que el sector salud puede hacer con sus recursos, que es bastante. Pe-
ro por otro lado no debemos olvidar que hay mucho que también va a requerir acciones de otros sec-
tores y de otros actores. Y que esto requiere una visión doble: desde el sector mirando cómo mejorar

170
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

su sistema de información, mejorar su sistema de programación, su forma de asignar recursos, e inclu-


so de eficiencia, porque una medida de equidad es justamente la eficiencia.
Si una institución es eficiente en el uso de sus recursos, los recursos liberados pueden colocarse
al servicio de lograr una mayor equidad. En realidad la equidad y la eficiencia no están encontradas. Es-
tán encontradas cuando una se pone por encima de la otra, por ejemplo en el caso de un sistema de se-
guros privados, para bajar costos la eficiencia lleva aquí a sacar del esquema de seguros a las personas
que presentan mucha morbilidad, o a aumentarle las primas a niveles muy altos. Eso es eficiencia des-
de el punto de vista contable. No es ese tipo de eficiencia del que estamos hablando, sino de la eficien-
cia en términos de lograr un mayor producto con un nivel de recursos dado.
Pero decíamos que hay dos dimensiones básicas, y la segunda es el análisis del impacto que tie-
nen las políticas económicas y sociales sobre la salud y que obliga a desarrollar una capacidad de aná-
lisis, que generalmente no tenemos en el sector salud, y que también va a necesitar información, y más
que información va a necesitar esquemas de análisis.
Veamos un ejemplo de la complejidad de esto. A un nivel muy básico, muy primario, tenemos la
salud y el bienestar personal que dependen de la calidad del ambiente, de los ingresos, de la disponi-
bilidad de alimentos, de sus comportamientos, etc. y esto más o menos lo manejamos a nivel de salu-
bristas. Pero esto a su vez depende de determinantes un poco mayores, como ha sido presentado en es-
ta mesa, que es la distribución del ingreso a nivel nacional, la disponibilidad de alimentos a nivel nacio-
nal, la posibilidad de darles servicios a la población, etc., todo lo cual a su vez depende de elementos
mucho más macro como los patrones de inversión, las políticas de precios, los patrones de empleo. Es-
tamos aquí ya hablando de un terreno mucho más económico, estamos entre economistas que van a de-
terminar las posibilidades que tienen los distintos niveles y sobre todo las familias, de tener acceso a es-
tos bienes que pretendemos darle a la gente.
Antonio Azevedo mostró muy bien la íntima correlación que hay entre estas categorías socio eco-
nómicas, sobre todo las económicas, y el nivel de salud. Así que es evidente que este nivel es muy de-
terminante, y si no pensamos en esas determinaciones nos podemos quedar muy frustrados pretendien-
do resolver todo el problema con intervenciones biomédicas solamente. Ahora, cuando además tenemos
ya las políticas a un nivel más macroeconómico, tenemos en última instancia aquello que establece real-
mente las reglas de juego y todo el tinglado en el cual se manejan estas fuerzas.
Estos comentarios apuntan simplemente a decir que tenemos que empezar a manejar estas rela-
ciones de una forma más consciente, para poder entenderlas mejor y pode hablar de impacto de las po-
líticas sobre la salud y la equidad.

Antonio Azevedo
Pensamos que como producto del sistema de salud, nosotros tenemos que pensar siempre la cues-
tión de la calidad, considerar mucho la cuestión de la calidad técnica, la calidad de satisfacción del usua-
rio, usuario interno o externo, y la calidad ética. Porque este es un tema nuevo. Hay intervenciones que
pueden satisfacer al proveedor, puede satisfacer al usuario pero a la vez pueden ser éticamente cuestio-
nables. La cuestión del transplante de embriones es una cuestión típica de esto, y que la sociedad pue-
de cuestionar aunque las dos partes principales estén de acuerdo.
Creemos que en la cuestión del análisis costo efectividad, se tienen que tomar en cuenta todos es-
tos factores que están presentes en las intervenciones de salud. Evidentemente la literatura y todo lo que
conocemos demuestra que realmente la solución de los problemas, como dijimos en el panel, no tiene
que ver con servicios de salud. Los servicios de salud, especialmente si salimos de las infecciosas, tie-
nen muy poco que ver con mejoras en los indicadores de salud. En la medida en que sepamos esto,
veremos con más claridad que los servicios de salud tienen más que ver con mantener el confort a

171
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

pacientes crónicos y con mejoras de satisfacción. Las grandes medidas de cambio tienen que ver con
cambios de hábitos de vida, y con las soluciones sociales para esos nuevos problemas.
Por otro lado está también la cuestión de evaluación en tecnología, o sea una de los puntos de la
evaluación de la tecnología es la relación costo efectividad, es decir si esa nueva tecnología es tan bue-
na como la otra, y si es más o menos costosa. Entonces se va componiendo un cuadro amplio de cos-
tos a nivel macro, micro, de resultados técnicos, de resultados de satisfacción, etc.
Concluyendo entonces, digamos que cuando se piensa en el análisis de costo efectividad, hay que
pensar en estos varios niveles que hemos considerado.

Rubén Suárez
Queríamos hacer dos comentarios. Primero acerca de la existencia de información sobre todo a ni-
vel internacional y cómo está relacionado esto con las cuestiones de interés político o interés de opera-
ciones de los organismos internacionales.
Y al respecto podemos contar una experiencia personal. Si nosotros estudiábamos cuestiones de
pobreza o desigualdad en los años setenta, teníamos información abundante sobre distribución del in-
greso en casi todos los países de América Latina, con indicadores de coeficientes de Gini medidos con
varios tipos de coeficientes de desigualdades, que podíamos utilizar para hacer comparaciones entre paí-
ses. Y el tema de pobreza y de distribución del ingreso fue un tema bandera en los años setenta. Y des-
pués el tema empieza a desaparecer de la preocupación política, tanto a nivel de países como a nivel
de organismos internacionales. Y entonces la experiencia que queremos dar como ejemplo es que en el
año 1990 el Banco Mundial nos pide que hagamos un relevamiento mostrando qué sabemos sobre dis-
tribución del ingreso y pobreza en América Latina. Y al elaborarlo hicimos dos tipos de trabajo: uno ha-
cer un inventario dentro del Banco acerca de pobreza y de desigualdad, y en segundo lugar ver qué ha-
bía en la Región acerca de información sobre este tema.
Lo sorprendente para el Banco es que después que pasó la moda por la preocupación de la dis-
tribución del ingreso y la pobreza, vino la cuestión de desarrollo de proyectos específicos, viendo la
cuestión de ajuste estructural, o viendo la cuestión de ajustes macroeconómicos. Y cuando hicimos el in-
ventario de qué sabía el Banco sobre la distribución del ingreso y la pobreza, no pasaba de lo que se
había hecho en los años ´70. Entonces vinimos a CEPAL y estuvimos trabajando en varios países y sa-
bíamos que había información casi hasta finales de los ´80, suficiente para hacer una discusión muy de-
tallada sobre qué había pasado con la distribución del ingreso y ver cuál era el impacto que habían te-
nido las políticas de ajuste o las políticas que se estaban proponiendo sobre la cuestión de la pobreza y
de la distribución del ingreso. Esto es un claro ejemplo de cómo la cuestión de política afecta el campo
de los análisis.

Ginés González García


Personalmente siempre nos ha llamado la atención que en Argentina no se dé un desarrollo de in-
formación similar a lo que es su desarrollo institucional, o a su calidad de recursos humanos. En tal con-
texto, sin lugar a dudas es un país que tiene mucho menos información de la que debería tener.
En segundo lugar y no obstante el primer comentario, Argentina tiene información suficiente co-
mo para tomar decisiones que no ha tomado, de tal manera que no puede ser una coartada la falta de
información para no tomar decisiones políticas, de hecho le sobra información para tomarlas aunque no
tenga tanta precisión. Entonces nos preguntamos ¿Por qué no se toman?

172
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

En realidad en toda política de asignación de recursos, siempre hay que establecer un sistema de
prioridades, esto es técnicamente correcto, pero implica a la vez que siempre se deja algo sin hacer. Y
esto en verdad, si bien puede ser sanitariamente efectivo, puede no ser voto efectivo. Y el tema es que
cualquiera de estas decisiones en general son decisiones de tipo estructural, implican un cambio que lle-
va a modificar la distribución preexistente, porque de modo sencillo es tomar un recurso que está en un
lado y asignarlo, pasarlo a otro. Y ese tipo de cambios en general tienen el rechazo de los perdedores,
que son los que se quedan sin esa asignación y tampoco tiene el apoyo de los que supuestamente van
a ganar uno o dos años después con esa decisión.
Entonces como el sistema electoral exige toda una continuidad voto efectiva muy inmediata, es
muy difícil tomar decisiones políticas que provoquen un cambio estructural que implica un plazo de me-
diano a largo para su ejecución y logro de metas. Porque políticamente esto implica más que un gobier-
no, ya que implica un compromiso entre los partidos. Y ese compromiso no está hecho y creemos que
esa es la falencia que nos impide hacer una política estructural. No es que no sean conscientes de las
necesidades ni carezcan de elementos o información para los análisis y las decisiones. La realidad es que
estamos viviendo con la inmediatez coyuntural de necesidades donde básicamente más que la cuestión
de cómo cambiar, el tema pasa a ser cómo no hacer cambios de los que hablen los perdedores, a la vez
que los ganadores no llegan a aplaudirlos.
En definitiva y con toda sinceridad, creemos que esa es la razón más estructural en la que podría-
mos pensar, acaso por sobre otras aparentemente más seductoras desde lo técnico, para encontrar o
identificar la razón por la que las decisiones no se han tomado. Sin acuerdo político a largo plazo no
van a producirse decisiones por mucha información que exista.

173
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Regulación y Competencia en el Mercado de la


Salud: Análisis desde la Perspectiva de la Equidad
Expositores: Claudia Juárez Ruiz, César Sanabria, Rubén Cano
Coordinador: Mario Lugones

Perspectivas Generales y Experiencia Mexicana

Claudia Juárez Ruiz*

INTRODUCCIÓN
En este documento se discute la regulación y competencia en el mercado de salud desde la pers-
pectiva de la equidad, se analiza la salud en relación al crecimiento económico, el papel del estado co-
mo garante del bienestar social, las consideraciones conceptuales relativas a la equidad, características
de la equidad en función del proceso salud-enfermedad, de la población y en función de los servicios,
así como los factores condicionantes de la equidad en salud desde el punto de vista del tipo y nivel de
desarrollo económico, el papel del estado, la dinámica comunitaria, las condiciones epidemiológicas y
los factores determinantes de la salud. Posteriormente se analizan los retos que se tienen en la reforma
en el sistema de salud en México.

ANTECEDENTES
La diferencia entre el crecimiento y desarrollo económico implica el nivel de bienestar de la po-
blación, esto se relaciona con la desigualdad en el ingreso, la satisfacción de necesidades y con la difi-
cultad de los grupos menos favorecidos socialmente para la incorporación adecuada al proceso produc-
tivo y de consumo.32
Se reconoce que factores como la educación, el ambiente y condiciones de trabajo, condiciones
de vida como la vivienda así como la situación económica, son parte de las condiciones sociales y fac-
tores determinantes de la salud. Se reconoce también la vinculación entre la salud y el ambiente social
que se asocian a los grados de prosperidad y la distribución de esta en una sociedad. Entonces si la sa-
lud está determinada de alguna manera socialmente, el Estado tiene la responsabilidad de proporcionar
o facilitar los medios para lograr esa salud.33 Esto como agente regulador entre el proceso de reforma y
la política social. El Estado debe velar por el respeto al derecho a la salud, es decir a que la sociedad se
beneficie de las medidas sanitarias y sociales para alcanzar la salud.

* Coordinadora del Area de Economía de la Salud del Centro Interamericano de Salud (CIESS). México. En colaboración con
Dr. Armando Arredondo López. Investigador Titular CISS-INSP
32
Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R. Equidad y salud: necesidades de investigación para la formulación de una
política social. Sal Pub de Méx 1991;33(1):9-17.
33
Alleyne G. La salud en una sociedad mejor. Conferencia Magistral en el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad So-
cial, 2 de marzo de 2000 México, D.F., México
174
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Los servicios de salud se encuentran inmersos en los llamados " mercados imperfectos"; es decir,
dentro de un sector de la economía que no logra un equilibrio, o máximo beneficio social, a partir de
la simple interacción de las fuerzas del mercado.34
Para consolidar la reforma económica se requiere tener equidad en el acelerado crecimiento eco-
nómico. En la Reforma social se necesita una reducción de los niveles de pobreza y dar por ende equi-
dad social.35
En las sociedades modernas el estado se erige como el principal agente colectivo para garantizar
el bienestar social, asegurando, en el caso de la salud, el acceso equitativo a los servicios mediante el
combate de las barreras que obstaculizan su utilización. No se trata de negar la contribución positiva
del mercado, sino que en el sector la eficiencia debe ser regulada y fomentada.36
Es por ello que los avances de la reforma general del Estado deben traducirse al ámbito de la sa-
lud. Esta reforma va encaminada a que los organismos públicos dejen de ser propietarios y producto-
res directos de bienes y servicios, para convertirse en promotores del bien común, planificadores estra-
tégicos, movilizadores de recurso, generadores de normas, catalizadores de la actividad privada, evalua-
dores del desempeño y garantes de la justicia. La función de modulación intenta catalizar la energía de
la sociedad, al tiempo que asegura un trato equitativo para todos. En virtud de las múltiples imperfec-
ciones de los mercados de servicios y seguros médicos, el Estado tiene la responsabilidad de establecer
procedimientos eficaces que permitan garantizar la calidad, evitar la ineficiencia y promover la equidad.
Por ello la modulación incluye cinco funciones más específicas: el desarrollo del sistema, la coordina-
ción, la gestión financiera, la regulación propiamente dicha y la protección al consumidor.
La regulación no debe ser burocrática sino participativa. Su motivación debe ser la protección de
la salud de la población y no la conformación de vigilancia sanitaria para entorpecer la actividad priva-
da. Por lo que la regulación abarca dos ámbitos la regulación sanitaria de bienes y servicios, y por otra
parte la regulación de la atención a la salud.
La regulación sanitaria se dirige hacia la actividad económica general, pues busca evitar que cual-
quier bien o servicio pueda llegar a constituir un riesgo para la salud. Así esta función representa otro
de los múltiples puntos donde la salud y la economía se vinculan entre sí. Bien concebida y ejecutada,
la regulación sanitaria puede ser un instrumento valioso de la política económica. Al mismo tiempo, pue-
de fomentar un desarrollo industrial y comercial que se preocupe por el bienestar de la población.
El segundo ámbito de la regulación se aplica a la atención de la salud. Su razón de ser es la ne-
cesidad de proteger y mejorar la calidad de los servicios. Por ello se propone una estrategia de regula-
ción participativa para la calidad, por un lado del prestador de servicio y por otro de los establecimien-
tos de atención médica y de la institución de formación del recurso humano, mediante procedimientos
de certificación y acreditación.37
En todos los países tanto en vías de desarrollo como industrializados existe un acelerado y conti-
nuo desarrollo científico y tecnológico, aplicado mayormente al diagnóstico y tratamiento de las enfer-
medades y no necesariamente a la protección de la salud o a la prevención.38

34
Arredondo-López A. El mercado de servicios médicos. Algunas consideraciones sobre la demanda y la oferta. Fundamentos de
la economía de la salud, curso a distancia. Módulo 2: Introducción a la economía de la salud. Centro Interamericano de Estudios
de Seguridad Social. 1999:77-86.
35
Annual report 1995. Inter-American Development Bank. Washington 1995:11-12.
36
Arredondo-López A. El mercado de servicios médicos. Algunas consideraciones sobre la demanda y la oferta. Fundamentos de
la economía de la salud, curso a distancia. Módulo 2: Introducción a la economía de la salud. Centro Interamericano de Estudios
de Seguridad Social. 1999:77-86.
37
Fundación Mexicana para la Salud. Economía de la salud. Propuestas para el avance del sistema de salud en México. México
1994: 166-249.
38
Economía de la salud. Perspectivas para América Latina. OPS. Publicación científica 517, Washington 1989:175-182.
175
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Por lo que, las tecnologías deben someterse a un proceso de evaluación que verifique la seguri-
dad, la efectividad y los costos de medicamentos, aparatos, equipos y otros insumos para la atención de
la salud. Finalmente la regulación también se enfoca hacia los mecanismos financieros, especialmente
los seguros y los esquemas de prepago, a fin de vigilar su solvencia y su capacidad de proteger efecti-
vamente a los clientes.
Todas estas actividades de regulación deben realizarse en forma descentralizada y con la más ac-
tiva participación de las universidades, asociaciones profesionales, productores y demás instancias invo-
lucradas. De hecho, la operación de muchos procedimientos regulatorios puede delegarse a organiza-
ciones de la sociedad civil, como ya se hace con la certificación de especialistas, se debe armonizar las
normas y procedimientos con las prácticas internacionalmente aceptadas.39
Ahora bien la globalización como realidad actual se caracteriza por una reducción del poder regu-
lador económico de todos los estados, aunque en diferente medida, invocando la necesidad de favore-
cer un mercado mundial. El poder político compite por atraer esos capitales, o sea que los políticos
compiten por reducir su poder, especialmente en los países periféricos. Por otro lado el uso del salario,
del empleo y de la tributación, como variables de ajuste, provoca creciente desempleo y deterioro sala-
rial; la menor recaudación fiscal impone reducciones de la inversión social. Como resultado de lo ante-
rior, entre otras cosas los estados perdieron su capacidad de mediación entre capital y trabajo. Como
principal consecuencia social de este fenómeno se da la generación de un amplio y creciente sector ex-
cluido de la economía. Es innegable la creciente impotencia del poder político nacional para resolver los
problemas sociales derivados de la exclusión y de la degradación de los servicios sociales (incluyendo
la seguridad pública). La exclusión social se agudiza por el deterioro de la inversión social y de los con-
siguientes servicios: salud, educación y previsión.40

CONSIDERACIONES CONCEPTUALES
1. CONCEPTOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA EQUIDAD:
El concepto de equidad es dinámico en tiempo y espacio. Las definiciones operacionales van a de-
pender tanto del concepto a que se haga referencia como de los propósitos que se planteen.41
La equidad desde el punto de vista de eliminar la desigualdad en la provisión de servicios, debe
entenderse y medirse al nivel de la provisión de servicios y no necesariamente al nivel del estado de sa-
lud de la población, la equidad perfecta se entiende como una igualdad en esa provisión para toda la
población.
La equidad nos orienta hacia problemas de distribución de recursos entre diferentes grupos de la
población, implica el reconocimiento de las necesidades de dichos grupos y la búsqueda de un equili-
brio entre ambos aspectos. En el área de la salud, la equidad define el grado de ajuste entre las carac-
terísticas de la población y las del sistema de salud y explica cómo sus determinantes profundizan o re-
ducen las desigualdades sociales.
Para conceptualizar la equidad en salud es útil pensar, en primer lugar en la variable cuya igual-
dad o desigualdad ha sido más debatida en América Latina, es decir la distribución del ingreso. La salud
y sobre todo la necesidad de atención médica tiene un carácter aleatorio o estadístico.42

39
Fundación Mexicana para la Salud. Economía de la salud. Propuestas para el avance del sistema de salud en México. México
1994: 166-249.
40
Zaffaroni ER. Exclusión e inclusión: la restauración de una dialéctica social. Conferencia Magistral en el Centro Interamericano
de Estudios de Seguridad Social del 9 de marzo del 2000, México D.F., México.
41
Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R. Equidad y salud: necesidades de investigación para la formulación de una po-
lítica social. Sal Pub de Méx 1991;33(1):9-17.
42
Musgrove P. La equidad del sistema de servicios de salud. Conceptos, indicadores e interpretación. Bol of Sanit Panam 1983,
95(6):525-545.
176
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Es frecuente que se utilicen las resultantes de la desigualdad para el análisis de la equidad, de ahí
que usualmente el término de "inequidad" se reserve para hablar de los recursos y, cuando se discuten
los aspectos propios del nivel individual, como es el estilo de vida y los hábitos, se les considere como
"desigualdades".43
La equidad definida en relación con las necesidades se considera como la capacidad para compar-
tir los beneficios y las responsabilidades de una sociedad de manera proporcional a las necesidades y las
capacidades de la población, dando trato igual a los que tienen las mismas capacidades y necesidades.44
Una noción de equidad nos los dan los indicadores en la provisión de servicios, comparando en-
tre grupos poblacionales en la oferta per cápita de esos servicios, esto puede tener cuatro inconvenien-
tes; 1. puede ser erróneo suponer que las necesidades son iguales entre grupos especialmente si son por
criterio socioeconómico más que geográfico, 2. pueden aplicarse como variable geográfica pero esto no
incluye otras como el ingreso, 3. es incorrecto suponer que donde no hay servicios nadie obtiene aten-
ción, y 4. no se distinguen diferentes problemas de salud.
Otro indicador que se utiliza es el uso de los servicios ofertados lo cual no necesariamente correspon-
de a la demanda, la utilización no puede superar la capacidad instalada, por lo que sí la demanda para los
servicios excede a la oferta, una medida de utilización no toma en cuenta esa demanda no atendida.
2. EQUIDAD EN FUNCIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD.
Los indicadores probabilísticos en relación con la equidad tienen que ver con cuatro concep-
tos básicos:
❑ Puede o no estar enfermo (probabilidad de enfermarse)
❑ Puede ser tratado utilizando el sistema de servicios (probabilidad de recibir tratamiento
cuando se está enfermo y probabilidad de ser curado una vez tratado)
❑ Puede recuperarse (probabilidad de recuperarse con o sin tratamiento)
❑ Puede o no gozar de salud. (probabilidad de gozar de buena salud)

Por equidad desde este punto de vista probabilistico se debe entender la igual probabilidad de una
u otra condición entre todos los miembros de una población.
Todos estos conceptos desde la perspectiva de la probabilidad se distinguen por su enfoque en el
caso de la probabilidad de enfermarse tiene que ver con un enfoque preventivo y en el caso de proba-
bilidad de gozar de buena salud tiene que ver con igual salud para todos que involucra los aspectos de
prevención, tratamiento y eficacia.
Con lo anterior se puede decir que la equidad puede variar mucho según el nivel donde se mida
y por la conformación de los grupos, la variabilidad de riego de enfermarse y la probabilidad de recibir
atención médica.
3. EQUIDAD EN FUNCIÓN DE LA POBLACIÓN:
Para medir la equidad en forma resumida es necesario; la clasificación de la población en grupos
de acuerdo a tres dimensiones: geográfica, socioeconómica y epidemiológica, cada una aporta diferen-
tes enfoques. El criterio geográfico, casi siempre es el que se utiliza, aquí hay que tener en cuenta la de-
sigualdad entre grupos y la desigualdad en el propio grupo formado. El criterio socioeconómico es el
apropiado siempre que la probabilidad considerada dependa del poder de compra del individuo, direc-
ta o indirectamente (ejemplo mala nutrición). El criterio epidemiológico puede ser el más apropiado
cuando se quiere saber si la atención médica se concentra donde más se necesita.45

43
Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R. Equidad y salud: necesidades de investigación para la formulación de una
política social. Sal Pub de Méx 1991;33(1):9-17.
44
Santos-Burgoa C. Salud y seguridad social. En: La seguridad social y el Estado moderno. IMSS, FCE, ISSSTE. México 299-333.
45
Musgrove P. La equidad del sistema de servicios de salud. Conceptos, indicadores e interpretación. Bol of Sanit Panam 1983,
95(6):525-545.
177
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

4. EQUIDAD EN FUNCIÓN DE LOS SERVICIOS.


La equidad en salud alude a las diferencias existentes en la sociedad, tanto a nivel de necesidades
como de respuesta social organizada, lo que significa el análisis de los diversos perfiles epidemiológi-
cos, los gradientes en la distribución de recursos y de tecnología; Las diferencias en el acceso, uso y ca-
lidad de los servicios, así como la cultura de la salud, donde se materializan las condiciones, hábitos de
vida y los conocimientos en materia de promoción, prevención y recuperación de la salud. La antítesis
de la equidad es la inequidad, por lo que la política social debe compensar las desviaciones del desa-
rrollo al identificar y responder ante los puntos críticos de la desigualdad en el bienestar y la salud. La
equidad es por ende inseparable de las necesidades y tiene cuatro grandes enfoques:
❑ equidad de acceso a servicios ante necesidades iguales
❑ equidad de utilización ante necesidades iguales
❑ equidad en el funcionamiento de los servicios
❑ equidad en el bienestar social y la salud
El enfoque sobre el acceso implica la distribución de los recursos y los servicios el criterio de aná-
lisis es sobre los niveles distributivo inherentes a la ubicación de los servicios con respecto a la pobla-
ción y se identifican dos posiciones la primera que propone equidad democrática (igualdad de recursos
dirigidos a toda la población y se aplica en las mediciones cuantitativas) y las segundas la que la distri-
bución se analiza en función de las necesidades diferenciadas, el problema aquí es los mecanismos pa-
ra identificar las necesidades, cuantificar requerimientos y establecer normas de distribución de recursos
según criterios objetivos, identificación de condiciones diferenciales de acercamiento entre la población
y los servicios. De aquí surgió el enfoque de utilización ya que la presencia física de los servicios no ase-
guraba su utilización por lo que se tuvo que ver a nivel individual de los usuarios de los servicios.
Las acciones a nivel operativo reflejan la limitación de los recursos disponibles y reorientan sus
programas hacia grupos sociales considerados como prioritarios. Aquí un enfoque diferente de equidad
cuando se relaciona que mayor equidad puede significar mayor eficiencia. En relación al funcionamien-
to de los servicios se ve la equidad como resultado de la atención, vista como calidad en los recursos y
la operación de los servicios que conllevan la igualdad en la probabilidad de resolución de un riesgo.
La equidad en el bienestar social y la salud visto como visión de equidad integral relacionada estre-
chamente con la definición de salud de la OMS, aquí se incorporan los determinantes de la salud, como
proceso que genera permanentemente el conjunto de comportamientos sociales, entre los que se en-
cuentra el origen y la manifestación de los riesgos de la salud.
El objetivo es entonces la equidad en servicios de salud, en su utilización, pero también en el ac-
ceso a los satisfactores básicos relacionados con la salud, a fin de incidir en la equidad a nivel de las ne-
cesidades. El nivel promocional y preventivo de la salud toma un papel de mayor importancia. Desde
el punto de vista legal, el derecho a la salud se refiere al segundo y tercer enfoques (de utilización y
funcionamiento), e implicaría una reordenación superior para cubrir la cuarta perspectiva.
El análisis debe incorporar elementos diversos que incluyen la distribución geográfica, la eficien-
cia, la eficacia, la oportunidad y calidad de los servicios de salud con respecto a la población por cubrir
y, como factores externos, las facilidades de transporte o la proximidad cultural entre recursos y/o ser-
vicios y usuarios.
La equidad, al expresar el grado de correspondencia entre la utilización de los servicios de salud
y las necesidades, dará cuenta, de manera parcial pero fundamental, del efecto de los primeros sobre las
segundas, del nivel de satisfacción y resolución de las necesidades por los servicios.
La equidad supone que la salud es un derecho fundamental del hombre, esto remite al sustrato le-
gislativo que ampara el derecho a buscar y utilizar los recursos de salud, a la vez que considera el de-

178
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

recho a elegir el momento y el tipo de servicios. Esta aproximación legal está enfocada al nivel indivi-
dual y relacionada con los servicios médicos, en tanto que el manejo colectivo se refiere principalmen-
te al terreno normativo y de control ambiental, exterior a los servicios.46
Factores condicionantes de la equidad en salud:
❑ Tipo y nivel de desarrollo económico
❑ Papel del Estado
❑ Dinámica comunitaria
❑ Condiciones epidemiológicas
❑ Factores de riesgo en salud negativa (determinantes de la salud).
En relación al tipo y nivel de desarrollo económico se han discutido la distribución del ingreso, el
comercio internacional, el endeudamiento externo y la dependencia tecnológica son entre otros, los que
afectan la disponibilidad de recursos para el bienestar y salud de las poblaciones. Esto se refleja en el
monto total del gasto en salud y las características de su distribución sectorial y de los satisfactores pa-
ra el bienestar. Aquí cabe aclarar que no existen criterios para establecer el monte en salud suficiente
para la satisfacción de las necesidades pero recursos y necesidades se relacionan con las características
del patrón de desarrollo económico.
En relación al papel del Estado: En forma complementaria a lo que se había mencionado, cada so-
ciedad da su connotación a la calidad de vida y bienestar de la población para darles respuesta en su
política social y productiva de desarrollo.
La participación estatal se refleja en la dirección del desarrollo y el nivel de apoyo que otorga a
sus componentes productivo y social. El primero se refiere a la producción de recursos para el desarro-
llo económico. El segundo contempla la solución de las necesidades para la población y, en ellas, la sa-
lud tiene un papel primordial.
La equidad se vincula con la función del Estado que hace referencia a la tutela de los derechos so-
ciales. Un primer problema se origina por la desproporción creciente entre la demanda en salud de la
sociedad y la relativa incapacidad de respuesta gubernamental.
La equidad busca abatir la gravedad de las desigualdades sociales y sus consecuencias sobre la salud.
A nivel sociopolítico la equidad se refiere a "justicia social" que consiste en dar más a quienes me-
nos tienen. Se intenta distribuir o redistribuir los bienes generados por el crecimiento de la economía,
ajustando los recursos disponibles a las necesidades sociales.
En relación a la dinámica comunitaria: se refiere a los diferentes riesgos de salud que existen a ni-
vel personal ya que esto depende de la información y características socioeconómicas de la comunidad.
La participación en los grupos mejor informados es cualitativamente superior, más eficiente y justa que
en los grupos que son dirigidos sin disponer de opciones y criterios sólidos. Por lo que se requiere la
socialización del conocimiento.
Dentro de los aspectos epidemiológicos se tienen que considerar los cambios epidemiológicos que
se están dando a nivel sobre todo de los países en vías de desarrollo al incluir ya dentro de los prime-
ros lugares en los problemas de salud enfermedades crónico degenerativas, además de las infecto con-
tagiosas o agudas, esto ocasiona la necesidad de producir servicios para satisfacer la demanda que ge-
neran dichos cambios, esto se da aunado a los cambios en los sistemas de salud incluidos en los proce-
sos de reforma. Existe un incremento en los costos de servicios de salud, y por consiguiente la necesi-
dad de aumento del gasto y cambios en los métodos de asignación de recursos para las reformas del
sector. La demanda de atención a la salud no disminuye sino se diversifica más y aparecen varias alter-
nativas de tratamiento dentro de los mismos sistemas de salud con el elevado costo de las distintas al-
ternativas de acción en este período de transición.

46
Hernández-Peña P, Zapata O, Leyva R, Lozano R. Equidad y salud: necesidades de investigación para la formulación de una po-
lítica social. Sal Pub de Méx 1991;33(1):9-17.

179
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

En relación a los determinantes de la salud se incluyen a todos los aspectos que intervienen posi-
tiva o negativamente (factores de beneficio y de riesgo) en la conformación de los niveles y tendencias
de salud de cada individuo o grupo social, esto resulta un aporte fundamental como factor que intervie-
ne en la salud por ser el resultado de la interacción del hombre con su medio ambiente (entorno labo-
ral y social).47
Las estrategias con miras al logro de la equidad tiene niveles de acción múltiples y difíciles de arti-
cular simultáneamente: el teórico conceptual, el metodológico, el político estratégico y el programático.48
La experiencia internacional de competencia entre el sector público y el privado con pago por per-
sona (capitado) y de las Health Maintenance Organizations (HMO) en los E.U. demuestra saldos negati-
vos, ya que se ahorran recursos a costa de la atención adecuada y necesaria del paciente, se cobra un
cargo extra para dar la atención requerida, se reduce paulatinamente el contenido de servicios del pa-
quete, se introduce un copago, o se sustituye el paquete por bonos de servicio, se inventan mecanismos
para excluir asegurados de alto riesgo o con problemas costosos.
La lógica económica se impone a la lógica de satisfacción de necesidades. El sector público tien-
de a perder ante el privado, que se rige por la ganancia y tiene amplia experiencia en como atraer lo
rentable y evitar lo costoso. Los gestores públicos no pueden negar la adscripción de nadie.
Los métodos para controlar la prestación de servicios y para asegurar la distribución equitativa de
los recursos de salud, así como el pago a prestadores, son claves para los objetivos de equidad y con-
trol de costos.49
Una parte importante de la regulación no solo es la parte de la regulación sanitaria sino lo refe-
rente a la regulación de la atención de la salud que incluye la prestación de los servicios y esta tiene
consideraciones sociales, económicas, legales, morales, étnicas, tecnológicas, educacionales, éticas y de
salud pública.50

RETOS ACTUALES EN MATERIA DE REGULACIÓN


Actualmente las ciudades se enfrentan al desafío de:
❑ Reducir las desigualdades existentes en los estados de salud y en los determinantes de la
salud.
❑ Desarrollar políticas saludables locales para crear entornos físicos y sociales propicios a
la salud.
❑ Fortalecer la acción comunitaria en el campo de la salud.
❑ Ayudar a los ciudadanos a desarrollar nuevas capacidades en materia de salud compati-
bles con estos enfoques.
❑ Reorientar los servicios de salud en consonancia con la política adoptada.51
Con todo lo anterior se puede concluir que los retos actuales de la función de regulación del estado son;
Con relación a la economía del mercado:
❑ La disminución de los costos de la atención de la salud.
❑ Aumentar la eficiencia de los servicios estimulando la competitividad entre el sector pú-
blico y el privado.
❑ Aumentar la calidad de la prestación de los servicios.
❑ Favorecer que existan más proveedores para aumentar la competencia a favor de los
usuarios y disminuir la posibilidad de oligopolios sobre todo en la industria farmacéuti-
ca y de atención a la salud.

51
OPS/OMS. La salud y el ambiente en el desarrollo sostenible. Publicación científica 572. Washington 1997

180
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Con relación a la provisión de los servicios:


❑ Aumentar la cobertura, favoreciendo que no exista la doble cobertura de servicios.
❑ Favorecer la equidad en relación a la cobertura y calidad de los servicios, facilitando el
acceso y utilización de los servicios con una mejor distribución de los recursos para dar-
les funcionalidad e incidir realmente en el bienestar de la población.
❑ Incluir mecanismos de asistencia social por parte de instituciones privadas
❑ Realizar la evaluación de los servicios a través de indicadores.
Con relación a la defensa del consumidor:
❑ Regular las funciones de las instancias dedicadas a la defensa del consumidor
❑ Favorecer la participación de instancias público-privadas relacionadas con la salud, es de-
cir mayor participación de instituciones mixtas o de instituciones no gubernamentales.
No olvidar que el estado es responsable de la Justicia Social y que al tener un enfoque de sa-
lud como el de capital humano o salud como inversión se está favoreciendo el mantener la salud de
la población.
La Ley Internacional de Derechos Humanos se considero en un taller patrocinado por la OMS en
Oslo Noruega como un instrumento poderoso para la búsqueda de equidad, porque establece estánda-
res claros para los servicios de salud. En la agenda de investigación se incluyeron temas sobre las inter-
venciones de reforma y su impacto en la equidad como son; reformas de organización y administración,
particularmente descentralización: Capacidad para enfocar los servicios a los pobres, compensación por
diferencias en bases económicas a nivel local, cambiando de roles de gobiernos centrales y locales y el
impacto de la participación de la comunidad. Financiando reformas y la mezcla público-privada: fórmu-
las de asignación de recursos, estrategias básicas de paquetes de servicios de salud, difusión de alta tec-
nología, acuerdos de actuación entre autoridades centrales y locales, inclusión de los hogares más po-
bres en esquemas de compartición de riesgo, la compra del paquete básico de servicios de salud por
parte del sector privado del sector público y expansión del sector privado, incluyendo la práctica priva-
da para empleados públicos. Reformas en la entrega de los servicios de salud: formulación e implemen-
tación del paquete básico, iniciativas del mejoramiento de la calidad y estrategias de financiamiento que
mejoren la calidad de los servicios para grupos con desventajas.52
No se pude pretender coexistir en sociedad si la mayor parte de los ciudadanos son despojados
de protección social. Eliminada la mutua cooperación desaparece la sociedad. Según la política neolibe-
ral el efecto redistributivo de bienestar por el Estado afecta la capacidad de inversión al reducir las ren-
tas del capital de la sociedad. La sola inestabilidad social que produce la falta de equidad en las socie-
dades es suficiente elemento perturbador para que no exista crecimiento económico. No proporcionar
asistencia social a las clases populares, además de acabar con la solidaridad que implica la vida en so-
ciedad, sólo logra el decrecimiento de la producción y el incremento de la pobreza.53

52
OMS. ¿Hacia la equidad? Un taller sobre la reforma del sector salud y acceso a servicios básicos de sa-
lud. Oslo, Noruega, 1-3 octubre 1997.
53
Grimaldos-Méndez E. Equidad y eficiencia vs. Crecimiento económico. Editora Panamá América 27 octu-
bre 1996.
181
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

La Experiencia Peruana

César Sanabria Montañez*

REGULACIÓN Y COMPETENCIA EN EL MERCADO DE SALUD DEL PERÚ:


ANÁLISIS DESDE LA PERSPECTIVA DE LA EQUIDAD

INTRODUCCIÓN
Hablar de regulación es hablar de mercados y hablar de mercados de servicios de salud es hablar
de las fallas del mercado.
Todos nosotros sabemos que en los mercados de servicios de salud existen fallas derivadas de la
asimetría de la información, de las externalidades, de los bienes públicos, de la incertidumbre acerca de
la enfermedad y la incertidumbre acerca de los tratamientos, con afectación a la soberanía del consumi-
dor y que derivan en deseconomías limitando con ello los objetivos de eficiencia y equidad en los sis-
temas de salud, con efectos finales que limitan el bienestar de la población.
Ante estas fallas en el mercado, lo que indica la teoría y práctica económica es que existe la ne-
cesidad de la intervención del Estado, que interviene dentro de sus funciones económico sociales, prin-
cipalmente como regulador, proveedor y financiador.
En esta oportunidad trataremos de organizar nuestra exposición alrededor de la intervención del
Estado, de la regulación y de la competencia, vista desde la experiencia del Perú.

LA SITUACIÓN EN PERÚ
Es evidente que el Estado debe generar vía su función reguladora incentivos para que los que
intervienen en el mercado de servicios de salud sean más competitivos y más eficientes, de modo
que se alcancen mayores grados de equidad. Centraremos entonces esta exposición a partir del tema
de la equidad vista desde el acceso y el gasto público.
Veamos primero la situación con algunos indicadores básicos socioeconómicos y de la salud en
el Perú.
LA SITUACIÓN ACTUAL EN PERÚ. ALGUNOS INDICADORES BÁSICOS
Población: 25 millones de habitantes
Población < 15 años =34% del total de la Población> 64 años = 4% del total
PBI per cápita: US $ 3,036 (1996)
Esperanza de vida: 68.3 años, más alta para las mujeres
Alfabetismo: 87,2% (1993) Analfabetismo: 10% (2000) (> mujeres)
Escolaridad: 8,2 años de estudio promedio población (2000)
Acceso a agua potable: 66%
Alcantarillado: 46

* Economista y Magíster en Economía. Director del Instituto de Investigaciones Económicas de la Universidad de San Marcos.
Perú. Presidente AES Perú.
182
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Alumbrado público eléctrico: 64,2%


Tasa de mortalidad infantil : 43 por mil nacidos vivos,
Tasa de mortalidad de la niñez: 59 por mil nacidos vivos de 1 a 5 años.
Desnutrición de menores de 5 años: El 7.8% de los niños menores de 5 años se en-
cuentran desnutridos, de los cuales tienen una desnutrición aguda el 1.1% y de los des-
nutridos el 25% está con desnutrición crónica.
Aproximadamente el 50% (12.500.000) de la población se encuentra en situación de
pobreza y entre ellos 3.800.000 en extrema pobreza

El Perú es un país de América del Sur que tiene aproximadamente 25 millones de habitantes con
una alta población joven, la población menor de 15 años alcanza el 34% del total de la población y una
población mayor de 64 años que apenas alcanza el 4% de la población. En términos de esperanza de vi-
da, la esperanza de vida en estos últimos años ha sido de 68.3 años, siendo las mujeres las que tienen
mejor esperanza de vida.
Si examinamos algunos indicadores socio económicos, encontramos que la población alfabeta ape-
nas alcanza al 87.2% con datos para 1993. Ese dato al año 2000, no ha cambiado mucho ya que el anal-
fabetismo alcanza al 10% de la población. El principal problema está en que las mujeres son las que tie-
nen una mayor proporción de analfabetismo. En términos de escolaridad: el promedio de años de estu-
dio de la población estaba en 7.7 años, ahora ha llegado a 8.2 años de estudios. La población que ac-
cede a los servicios básicos como el agua potable apenas alcanzaba al 66%, alcantarillado 46%, y alum-
brado público eléctrico 64.2%.
El PBI per cápita del año 1996 fue de US $ 3,036. Agreguemos algo muy importante y útil para en-
tender lo que sucede en Perú: cerca de la mitad de la población se encuentra en pobreza 12.500.000 de
personas, de las cuales 3.800.000 se encuentran en extrema pobreza, estas cantidades medidas según el
método de la línea de pobreza, así la población en condición de pobreza extrema tiene un ingreso que
no les alcanza para una canasta básica de alimentación.
En términos de indicadores de salud, la tasa de mortalidad infantil es de 43 por mil nacidos vivos,
y la tasa de mortalidad de la niñez es de 59 por mil nacidos vivos de 1 a 5 años. Una de las principales
enfermedades es la diarreica aguda y una de las principales causas de mortalidad son las enfermedades
infecciosas. La desnutrición de menores de 5 años, también es un tema muy crítico. El 7.8% de los ni-
ños menores de 5 años se encuentran desnutridos, de los cuales tienen una desnutrición aguda el 1.1%
y de los desnutridos el 25% de nuestros niños está con desnutrición crónica.

¿CUÁL ES LA RESPUESTA DE LA OFERTA ORGANIZADA DEL ESTADO PARA RESOLVER EL PROBLEMA DE SALUD?
Al año 1996 el Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos Humanos, arrojó los siguientes datos
promedio:
❑ 10 médicos por cada 10.000 habitantes.
❑ 6.7 enfermeros por cada 10.000 habitantes
❑ 1.1 odontólogos por cada 10.000 habitantes
❑ 1.8 camas por cada 10.000 habitantes
❑ Aproximadamente 5000 puestos de salud
❑ 472 hospitales
❑ 1849 centros de salud
❑ Consultas médicas por habitante/año: apenas alcanzaba al 0.6.
❑ El presupuesto del Ministerio de Salud per cápita en el año 1998 por cada persona alcan-
zaba a U$39.

183
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

A partir de la información que hemos sintetizado, vamos a tratar de estructurar cómo es la oferta
de servicios de salud actualmente.

LA SITUACIÓN ACTUAL EN PERÚ. ESTRUCTURA


DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
Institución Población cubierta Financiamiento
Cubre el 0.7% del total del
Ministerio de Salud 18.600.000 financiamiento en el país. A través
del gobierno y los hogares
Fuerzas Armadas y Policiales 400.000 A través del gobierno y los hogares
Sector privado 400.000 A través de los hogares y las empresas
Seguridad social 5.000.000 A través de los hogares y las empresas

Observando la matriz precedente, tenemos las instituciones que prestan servicios de salud: el Mi-
nisterio de Salud, las Fuerzas Armadas y Policiales, el sector privado y el sector de la seguridad social.
La fuente de financiamiento del Ministerio de Salud viene por el lado externo que apenas alcanza el 0.7%
del total del financiamiento en el país, el gobierno y los hogares. Las Fuerzas Armadas se financian vía
el gobierno y los hogares. El sector privado vía los hogares y las empresas. Y la seguridad social vía los
hogares y las empresas.
Veamos cuál es el tamaño de la población para cada institución. Para el Ministerio de Salud el ta-
maño de la población alcanza a 18.6 millones de personas. Son personas que no tienen seguro, que por
sus características son trabajadores informales, también pueden ser trabajadores independientes o desem-
pleados, pueden ser profesionales sin seguro o simplemente pueden ser desempleados. En general la
mayor parte de la población que se encuentra en pobreza y en situación de extrema pobreza, se en-
cuentra dentro de la población objetivo del Ministerio de Salud. Las Fuerzas Armadas con su población
de afiliados, a partir de ser parientes o de alguien que pertenezca a las Fuerzas Armadas y policiales,
apenas participa con 0.4 millones de personas. El sector privado con la misma cifra y la seguridad so-
cial con cerca de 5 millones de personas.

¿QUÉ HA SUCEDIDO EN EL PERÚ EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS?


Dentro del esquema de desarrollo del programa económico que tuvimos, el cual a su vez puede
considerarse dentro de un programa de ajuste estructural que ha sido muy común en América Latina, se
pueden destacar las siguientes consideraciones:
❑ Se entendía que en teoría, dentro de una política macroeconómica de ajuste fiscal y de
incentivos a las empresas privadas, el motor de la economía tenía que ser la empresa o
en general lo privado.
❑ En tal contexto se aplicaron políticas de estabilización y ajuste estructural, se estabilizó la
economía, se cambiaron las reglas de juegos para los mercados, se liberalizaron todos los
mercados, el mercado laboral, el financiero, el mercado interno, el mercado agrario, y en
general todos los mercados.
❑ Se liberalizó el tipo de cambio, la tasa de interés y todos los precios de los bienes y servicios.
❑ La idea era que el Estado tenía que participar desde una posición muy pequeña pero fuer-
te, y para ello primero se desreguló todo el marco que permitía al Estado una dinámica
intervencionista y protectora en los años anteriores al 90, para luego formar un nuevo
marco jurídico de regulación para la competencia y protección al consumidor.
❑ Se suponía que en ese marco de libre competencia se iba a dar mayor inversión, mayor
generación de producción y bienestar, y que ello permitiría que los beneficios "chorrea-
ran" hacia los otros sectores y hacia la población en general.

184
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

No obstante, el problema está en que a pesar de los grandes crecimientos en la economía perua-
na, ya que durante la década del ´90, el crecimiento alcanzó en promedio al 6% del PBI, de los benefi-
cios del crecimiento no "chorreó" nada. Y creemos que eso es común en nuestros países.
Y entonces, como se entendía que la política macroeconómica tenía que ser generadora de bie-
nestar, producción y desarrollo pero en el largo plazo, cuando teóricamente alcanzara a la mayoría de
peruanos, en el corto plazo se iniciaron una serie de políticas sociales de carácter transitorio y algunos
programas que llevan ya 9 años.
En 1993 se refuerza la política social a través de la creación del Programa de Focalización del Gas-
to, con apoyo de organismos multilaterales. Estas políticas sociales están dirigidas principalmente a la
población en condición de extrema pobreza, sobre todo programas asistenciales en alimentos a los po-
bres extremos. Antes y desde 1991, se organizaron diversos programas sociales con participación de di-
versas instancias del Estado, de asistencia social o de política social. La mayoría de los programas están
enfocados por el lado de alimentación y de apoyo a las madres, a los niños y a los ancianos. La carac-
terística principal de estos programas es la de ser principalmente de asistencia social y que ello permite
un aprovechamiento político.
Entre 1990 y 1995 se dieron las principales medidas de política económica que liberalizaron los
mercados en el Perú, y durante ese proceso no hubo ningún planteo de reforma en salud. Recién en el
año 1996 se da a conocer un primer documento diciendo que se iba a iniciar la reforma en salud en el
Perú, o sea la salud como los demás sectores de la economía, el sector industria, el sector agricultura, el
sector educación, estaban relegados, porque la política económica macro era privilegiada.
Entonces poco a poco los sectores empezaron a plantear procesos de reformas y fue en el año
1996 que se da la partida de nacimiento de la reforma en salud, y una nueva conceptualización sobre la
intervención del Estado.

LA REFORMA DEL SECTOR SALUD


¿CUÁLES SON LOS PRINCIPIOS DE ACCIÓN DE LA REFORMA EN SALUD DEL PAÍS?.
El primer punto de principio de acción ha sido la equidad. Los otros principios son comunes a los
procesos de reformas en salud. Pero vamos a analizar este principio de equidad, y ver cómo se condi-
ce con la realidad del proceso de salud del Perú.
A estos principios le siguen varios objetivos. Dentro de los objetivos, nosotros para el tema regu-
lación rescatamos el objetivo que era darle un nuevo marco jurídico al proceso de prestación de servi-
cios de salud y a la salud en el Perú. Se planteaba que era importante crear condiciones para que hu-
biera competencia, y para que el Estado pudiera regular eficientemente y eficazmente este proceso.
Además de eso, había dos conceptos que eran muy importantes dentro de los objetivos de la re-
forma en salud. Uno de ellos está ligado a lo que es la creación de un nuevo sistema de salud colecti-
va de atención de servicios de salud, y el otro es la creación de un nuevo sistema de atención de salud
individual. Veamos cómo se comporta esto en la estructuración de la norma reguladora, lo que es la sa-
lud colectiva y la salud individual.
Contrariamente a la idea que se puede tener, lo que primero se regula no es lo que está ligado a
los 18 millones de peruanos en el ámbito principal de trabajo del Ministerio de Salud, y además con des-
protección de un seguro y mayor riesgo, pues la mayoría es pobre y pobre extremo, sino que, lo que
primero se regula es lo que está ligado a los 5 millones que pertenecen a la seguridad social.

LA LEY DE MODERNIZACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL


La primera ley sale en el año 1997, dando normatividad a la creación de las empresas prestadoras
de salud, como complemento y competencia a lo que era el Instituto Peruano de Seguridad Social. Que-
daba sentado cómo debía estructurarse a partir de esta ley el nuevo mercado de servicios de salud en

185
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

la seguridad social. A su vez el Instituto Peruano de Seguridad Social cambió su nombre al de Seguro
Social de Salud EsSalud. La afiliación se da a través de la población con un trabajo formal y es obliga-
toria, todos los trabajadores formales obligatoriamente están afiliados a la seguridad social. No hay elec-
ción, porque el que empieza a trabajar formalmente inmediatamente es asegurado. Los aportes son el
9% del salario, la cobertura es una cobertura total de enfermedades y no hay existencia de copagos.
Con la ley de modernización de la seguridad social, esto se amplía puesto que dio pie a que ES-
SALUD pudiera tener como una oferta de servicios y de seguros el seguro independiente, pensado pa-
ra los artesanos, los artistas, los universitarios, etc. El seguro social de salud a partir de esa fecha, ha
planteado un programa de seguros independientes al cual está inscribiéndose muy poca gente. El últi-
mo estudio que pudimos ver indicaba que a pesar de la propaganda, no se habían inscrito más de 40.000
personas (0.22% de la población sin seguro de salud).
También la ley de modernización de seguridad social creó las empresas prestadoras de salud EPS,
competencia y complemento del seguro social de salud, existiendo solamente 3 a la fecha. Hay apenas
100.000 afiliados y estas empresas están destinadas a cubrir la capa simple de enfermedades. La idea era
descongestionar las colas por atención primaria en EsSalud, y que la gente eligiera en las empresas pri-
vadas una alternativa para poder atenderse. El problema está en que hay mucha desconfianza de la po-
blación respecto de la administración de fondos comunes, por experiencias en el campo financiero de
mal recuerdo en el Perú y que además, dadas las características organizativas de EsSalud, en cuanto a
presencia a nivel de todo el país y también de gestión, es muy difícil competir con esta institución en el
Perú, pues posee ventajas comparativas y ventajas competitivas. A pesar de sus limitaciones, es de lejos
la organización de salud más eficiente en términos de utilización de recursos y con muchas ideas para
poder competir. La seguridad social de salud incluso llega a enviar a sus pacientes al extranjero cuando
ellos no llegan a resolver el problema de salud, ello dentro de un marco de integralidad en la cobertu-
ra del daño.
El fondo que maneja el seguro social de salud apenas alcanza a 600 millones de dólares. Y tam-
bién dentro de la ley de modernización se daba pie a que existan los seguros privados de salud con las
características que todos nosotros conocemos.

LA LEY GENERAL DE SALUD EN EL PERÚ


En la regulación posteriormente se da la Ley General de Salud en el Perú, que tiene características
propias, pudiendo decirse que lo más importante que se rescata dentro de el concepto de esta, Ley es
el planteamiento de la existencia de dos sistemas de salud: un sistema de salud individual y un sistema
de salud colectivo. El sistema de salud colectivo cuya provisión y financiamiento es obligación del Esta-
do y el sistema individual de salud son potestad del Estado. Deben ser tomados como una decisión po-
lítica, orientada a la provisión y el financiamiento de la salud recuperativa o individual, viendo la misma
como principal responsabilidad la del individuo. Así se manifiesta en los preliminares de la Ley General,
que indica que el derecho de salud de los peruanos solamente está ligado al derecho de salud colectiva,
o sea, el que se enferma y no tiene dinero no tiene ningún derecho adquirido para poder reclamar.
Dentro de este marco el problema está en que hay 18 millones de peruanos sin seguro y de ellos
como dijéramos, la mayor parte está en condición de pobreza extrema, de modo que el Estado de todas
maneras tiene que seguir haciendo frente a este problema, lo cual limita su accionar y financiamiento,
pues las necesidades superan largamente los recursos destinados a ello. Dentro de eso también se le asig-
na al Estado nuevas funciones en cuanto a regulación, supervisión, control, financiamiento y provisión.
❑ Para la salud colectiva el Ministerio de Salud es quien regula, quien controla, quien fi-
nancia y en la provisión está acompañado del Seguro Social de Salud ESSALUD y del
sector privado.
❑ Para la salud individual o privada, regula el Ministerio de Salud, controla y supervisa el
Ministerio de Salud, financia el sector privado o sea las personas y proveen los servicios
el Ministerio de Salud, el Seguro Social de Salud y el sector privado.

186
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Entonces ya tenemos bajo esta Ley del Seguro General de Salud, la conformación de un sistema
que separa el tipo de atención individual y colectiva. Dentro del proceso de generación y provisión del
servicio de salud, lo que se ha venido dando es un proceso paulatino y lento, anterior incluso a la re-
forma, de traslación de responsabilidades del Ministerio de Salud, sobre todo al sector privado. La tras-
lación ha sido lenta y gradual, y ahora tenemos que esa traslación al final ha significado una privatiza-
ción de los servicios de salud. Pero la privatización no entendida como el traslado de la infraestructura
al sector privado, sino la privatización del financiamiento. Es decir el Ministerio de Salud oferta servicios
de salud pero todo aquel que quiera acceder a los servicios de salud tiene que pagar por los servicios,
entonces la privatización ha sido del financiamiento. La responsabilidad está siendo transferida hacia las
personas. Las personas que quieran atenderse tienen que pagar por la atención, y entre ella se encuen-
tra la población en condiciones de pobreza y extrema pobreza.

EL SISTEMA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA EQUIDAD


En ese marco ¿cómo podemos analizar el tema de equidad?. Dentro de un esquema que nosotros
hemos tratado de adaptar, encontramos que ante una necesidad de salud, tanto percibida como evalua-
da por el lado de la oferta y de la demanda en un mercado de salud, operan ciertos factores relativos a
esa necesidad. Hay factores relativos al consumidor y factores relativos al proveedor, y sobre todo en la
base de esos factores está el financiamiento. Si logran superar la barrera del financiamiento, el provee-
dor o el consumidor, tendrán acceso a los servicios de salud.
Dentro de este esquema y dentro de este marco nosotros hemos intentado hacer, en base a la En-
cuesta Nacional de Hogares de 1998, una revisión del modelo que explica lo siguiente:
❑ Según deciles de ingreso el acceso a los servicios de salud en el Perú está en una rela-
ción directa. Quien accede más a un servicio de salud es que tiene mayor ingreso y a la
inversa. Quienes no acceden a los servicios de salud son las personas que tienen meno-
res ingresos, y a mayor ingreso menor participación en el no acceso.
❑ Luego buscamos establecer cuáles eran los determinantes del acceso a los servicios de salud
y encontramos como determinantes el ingreso per cápita, la afiliación a la seguridad social,
la pobreza extrema, la pobreza, las necesidades básicas insatisfechas y el área de residencia.
❑ Es decir existen barreras estructurales en la población que no permiten un mayor acce-
so. Encontramos el hecho que por ejemplo, si la persona se encuentra en condición de
extrema pobreza, hay una probabilidad negativa de que acceda a los servicios de salud,
o sea cuando la persona es cada vez más pobre va a tener menos probabilidad de acce-
der a los servicios de salud.
❑ En términos de equidad y en términos de gasto, elaboramos la curva de gasto del Ministe-
rio de Salud. Hicimos una curva de Lorenz y observamos el gasto del Ministerio de Salud
del año 1995 y de 1998. El problema era que al año 1995 la asignación de los fondos del
Ministerio de Salud a los distintos departamentos no era con criterios todavía de focaliza-
ción, ni criterios de línea de pobreza. A partir del año 1996 se empieza la asignación de los
recursos del Ministerio de Salud teniendo en cuenta la línea de pobreza. No obstante vi-
mos que no ha cambiado mucho y el resultado es que sigue habiendo inequidad.

A MODO DE BALANCE
Finalmente entendemos que la reforma en salud en nuestro país tiene una contradicción con la
realidad. La realidad es que hay mucha pobreza, hay condiciones estructurales de pobreza muy grandes,
y la reforma en salud no puede plantearse muchos incentivos actualmente como está formulada, para
generar competencia y para desarrollar capacidades de lograr mayor equidad.

187
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Otra conclusión es que la equidad vista desde la perspectiva del acceso, indica que el acceso es-
tá en función del ingreso y que en términos de gasto tampoco existe equidad, puesto que hay limitacio-
nes en la gestión y administración de los recursos del Estado.
Resulta evidente que la política reguladora y de competencia aplicada vía la reforma de la salud
en el Perú debe cambiar, pues el principio de equidad esgrimido está siendo afectado. El problema prin-
cipal es el acceso a los servicios de salud y el financiamiento de la población en pobreza y pobreza ex-
trema. Los incentivos aplicados para generar mayores recursos y mayor eficiencia en el gasto no han fun-
cionado, por ello debe proponerse un cambio radical en la política, que permita integrar a todos los ac-
tores, reforzar la demanda, privatizar los servicios de salud de los centros de salud especializados, gene-
rar incentivos por pago por producto, cambiar las redes de organización de los servicios de salud, ge-
nerando redes de referencia y contrarreferencia, y lo más importante será ir hacia un paulatino proceso
de aseguramiento de la población, con una nueva política de salud en el marco de cambios estructura-
les de la economía, de modo que se proteja más a la población en desmedro del capital.

188
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

La Experiencia Argentina

Rubén Cano*

INTRODUCCIÓN
En realidad esta mesa se refiere a la regulación y competencia en el ámbito de la equidad y com-
partimos plenamente la expresión regulación y competencia y no regulación y desregulación, como se
escucha habitualmente y que es una terminología que realmente no nos gusta, ya que desregulación sig-
nifica falta de reglas y lo que creemos es que habría que reglamentar más y mejor, es decir establecer
pautas de competencia más claras.
Para comenzar y sin ánimo de hacer diagnósticos, vamos a tratar de sintetizar y exponer breve-
mente cuáles son nuestras propuestas en este tema, viendo de entrada un pequeño pantallazo de cuál
es la situación en cada uno de los segmentos respecto a la regulación y la competencia:
❑ En nuestro país, las obras sociales, con alrededor de 8.500.000 de beneficiarios se encuen-
tran hoy con una situación de regulación que no nos convence y que creemos que hay
que rever, y una situación de competencia que requiere también algún tipo de revisión.
❑ El PAMI, con unos 3.500.000 beneficiarios tiene su regulación pero no se da una situación
de competencia regulada como imaginamos.
❑ Las obras sociales del personal de dirección, igual que las obras sociales sindicales regu-
ladas, también están con situación a rever y una situación de desregulación que requie-
re un análisis crítico.
❑ Las obras sociales provinciales que dada su autonomía cuentan con su propia regulación,
muestran una situación de falta de competencia por lo general, al igual que las otras
obras sociales que son las excluidas de la Ley.
❑ Y finalmente están las empresas de medicina prepaga donde si bien es cierto que hay
competencia, aún no tienen la regulación adecuada.

En este contexto se van a ir viendo a lo largo de estos dos próximos años una serie de medidas que
se han querido sintetizar en un programa de 10 puntos, que tiene dos nodos como objetivos: uno que
transcurrirá a lo largo de todo este año y que va a ser un espacio reducido de libre competencia, y otro a
lo largo del año que viene, con la intención de que haya un espacio ampliado de libre competencia.

IMPLEMENTACIÓN DE NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO ECONÓMICO-FINANCIERO


Y DE PROCEDIMIENTO DE CRISIS PARA OBRAS SOCIALES
Entonces, este programa de 10 puntos que está sometiéndose a la discusión de los involucrados abar-
ca diferentes aspectos: uno precisamente es el de regulación de las obras sociales incluidas hoy en el ám-
bito de la seguridad social. En este sentido uno de los mayores inconvenientes que observamos en la Su-
perintendencia era la falta de normas claras, respecto primeramente a lo que podría entenderse como unas
normas adecuadas para el diagnóstico de situación económica y financiera de las entidades.
A través de dos resoluciones, hemos trabajado en la elaboración de una metodología que incluye un
modelo analítico y un Procedimiento de Crisis, orientada a establecer una especie de diagnóstico respecto
a la viabilidad económica que tienen cada una de estas entidades.

* Médico. Superintendente de Servicios de Salud de la Nación.

189
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

CUERPO NORMATIVO. DOS RESOLUCIONES


❑ RESOLUCION 1: Modelo Analítico
• Sistema de Índices
• Definición de valores aceptados y plazos
• Normas de Operación

❑ RESOLUCION 2: Procedimiento de Crisis

PROCEDIMIENTO DE CRISIS
Se utiliza entonces una metodología para la detección de situaciones de crisis que tiene doce in-
dicadores principales, destinados a determinar el procedimiento de crisis y una serie de ocho indicado-
res accesorios, que agregan información relevante para el diagnóstico.
Los doce indicadores principales más importantes que se van a tener en cuenta como para consi-
derar la situación de las obras sociales son:
1. El capital de trabajo
2. Su endeudamiento total
3. El endeudamiento corriente
4. El patrimonio neto
5. La inmovilización de los bienes de uso
6. El resultado operativo
7. El nivel de gastos prestacionales, que como saben por la Ley tiene que ser del 80% o
superior.
8. El nivel de gasto administrativo, que por Ley tiene que ser del 8% o inferior.
9. La rotación de los créditos por aportes y contribuciones
10. La rotación de deudas prestacionales
11. La liquidez prestacional
12. La evaluación de la cantidad de beneficiarios a considerar

En realidad, considerando estos doce indicadores más otros indicadores de orientación, el conjunto
de los mismos nos permite tener una idea de cuál es la situación que viven hoy las 260 obras sociales.

INDICES
❑ PATRIMONIALES (5P)
• Describen stocks y relaciones de stocks relevantes
❑ DE RESULTADO (3P + 3A)
• Informan sobre el nivel y la composición del resultado operativo
❑ DE FLUJO (3P + 4A)
• Informan sobre la capacidad de manejo de los flujos
❑ DE REFORMA ESTRUCTURAL (1P + 1A)
• Proveen información sobre aspectos vinculados a las políticas del sector

190
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

GRÁFICO 1: PROCEDIMIENTO DE CRISIS. DEFINICIÓN DE LAS ETAPAS DE PROCEDIMIENTO. "ESCALERA REGULATORIA"

Nº de Indices 12
fuera de
rango
9

6
Crisis

3
Ajuste
Monitoreo
Estructural
Precaución
0
Etapa

Esta metodología permite definir 5 posibilidades:


❑ Que las obras sociales se encuentran cumplimentando estos doce indicadores y por lo
tanto no tienen inconvenientes.
❑ O bien que tengan algún nivel de incumplimiento por ejemplo hasta 3, hasta 6, hasta 9
o hasta 12, y demarcar así los diferentes estadios.
• Situación de precaución: hasta 3.
• Situación de monitoreo: de 3 a 6.
• Situación de ajuste estructural: de 6 a 9.
• Situación de crisis: de 9 a 12.

PROCEDIMIENTO DE CRISIS: ETAPAS


❑ Etapa 1: Precaución
• La Superintendencia de Servicios de Salud, a través de la Gerencia de Control
Económico Financiero podrá requerir información adicional que permita relevar
la importancia de los desvíos.
❑ Etapa 2: Monitoreo
• La Gerencia de Control Económico Financiero enviará una nota a la Obra social
notificando la observación de una situación de riesgo potencial, con comentarios
sobre los desvíos detectados.
• Se solicitará al agente del seguro información adicional.
• Se requerirá la información indicada en la Resolución N° 1 sobre base trimestral.
• La Gerencia de Control Económico-Financiero enviará una auditoría económico-
financiera.
• Se monitoreará la progresiva superación de los índices con desvíos.
• Si de la constatación surge que el indicador de Patrimonio Neto es negativo, se
aplicará automáticamente lo dispuesto en la Etapa III, exigiéndole un Plan de
Ajuste con el mecanismo de aprobación y monitoreo que se establece.

191
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

❑ Etapa 3: Ajuste Estructural


• La Gerencia de Control Económico - Financiero solicitará a la Obra social un Plan
de Ajuste, el que, una vez aprobado por la Gerencia General, se monitoreará en
su cumplimiento a través del Departamento de Control y del Departamento de
Auditoría de la Gerencia de Control Económico Financiero.
• La Gerencia General analizará la posibilidad de una fusión u otra forma asociati-
va con otras obras sociales.
❑ Etapa 4: Crisis
• La Gerencia de Control Económico-Financiero remitirá las actuaciones al departa-
mento de Crisis y Liquidaciones en el ámbito de la Gerencia General de la Supe-
rintendencia de Salud.
• Se seguirá analizando la posibilidad de una fusión u otra forma asociativa con
otras Obras Sociales.
• Durante este proceso se evaluará la procedencia de la designación de un Delega-
do-Normalizador, o la recomendación al Poder Ejecutivo Nacional de la interven-
ción de la entidad, quienes podrán profundizar el plan de contingencia presentado
en el apartado III), o presentar uno nuevo donde la S.S.S. analizará su viabilidad y
monitoreará el mismo a través de la Gerencia de Control Económico-Financiero.
• Si las acciones anteriores son infructuosas, se procederá a la liquidación.

¿CUÁL ES ENTONCES LA ACTITUD QUE TOMA LA SUPERINTENDENCIA?


Hay una etapa referida a las dos primeras, que es en cierto modo una situación pasiva, pero don-
de se dan consejos respecto a la situación o a los ajustes que debe hacer la obra social. En cambio si se
encuentra en alguno de los otros dos segmentos, la situación pasa a ser de postura activa por parte de
la obra social.
Respecto al nivel de incumbencia de nuestra organización, la Gerencia de Control Económico Fi-
nanciera actúa en las tres primeras situaciones y si se diera el caso que las obras sociales estuvieran en
los dos últimos segmentos, ya actúan con todas las gerencias de la Superintendencia.

GRÁFICO 2: PROCEDIMIENTO DE CRISIS PARTICIPACIÓN DE LA SSS

Nº de Indices 15
fuera de PASIVA ACTIVA
rango 12

Ajuste Crisis
3
Monitoreo Estructural
Precaución
0
Etapa

192
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

GRÁFICO 3: PROCEDIMIENTO DE CRISIS ORGANIZACIÓN OPERATIVA DE LA SSS

15
Nº de Indices GERENCIA GENERAL - GERENCIAS
fuera de
rango 12
GERENCIA DE CONTROL ECONÓMICO-FINANCIERO

6 Crisis
Ajuste
Estructural
3 Monitoreo
Precaución
0
Etapa

¿CÓMO ESTÁN HOY LAS OBRAS SOCIALES EN RELACIÓN A ESTA METODOLOGÍA DE CRISIS?
Veamos brevemente un panorama de la situación actual de las obras sociales de acuerdo a la me-
todología del Procedimiento de crisis:

Nº DE INDICES FUERA DE RANGO Nº DE OBRAS SOCIALES


Concursadas 8
12 ------
11 ------
10 ------
9 7
8 12
7 19
6 24
5 19
4 34
3 49
2 39
1 39
------------- 12
Total relevado 271
Fuente: SSS. Ultima información relevada, principalmente 1998

193
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

De modo global podemos sintetizarlo como sigue:


❑ Sin incumplimiento de los doce indicadores está el 4.4% de las obras sociales, o sea 12
obras sociales, que cumplen con los 12 indicadores que comentamos.
❑ El 50% se encuentran en situación de precaución, es decir que están con un incumpli-
miento entre 1 y 3 de estos indicadores.
❑ El 28.4% o sea 77 obras sociales se encuentran en situación de monitoreo.
❑ Un 14% requieren un ajuste estructural.
❑ Finalmente un 3% se encuentra en situación de crisis.

GRÁFICO 4: PROCEDIMIENTO DE CRISIS. SITUACIÓN DE LAS OBRAS SOCIALES SEGÚN ETAPA


Etapas Nº Obras sociales
Sin problemas 12
Precaución 136 Nº de Obras Sociales en la Etapa
Monitoreo 77
Ajuste estructural 38
Crisis 8
Sin
Crisis Problemas
Ajuste estructural 3.0% Precaución
4.4%
14.0% 50.2%

Monitoreo
28.4%

Fuente: SSS. Ultima información relevada, principalmente 1998

ANÁLISIS Y COMENTARIOS SOBRE LA SITUACIÓN ACTUAL


Esta situación que hemos mostrado someramente, va a requerir una labor conjunta con las obras
sociales de acuerdo con el nivel de calificación que tengan, y que forma parte de este proceso de re-re-
gulación de las obras sociales, orientado a encontrar nuevamente una situación de balance ordenado.
Este tema de las nuevas reglas de las obras sociales tiene que ver con otro proyecto que estamos
propiciando, que es el de conformación de consorcios o bien otras formas asociativas de obras sociales.
Veamos en apretada síntesis qué está sucediendo ahora con el sistema de obras sociales:
❑ En la actualidad existen 260 obras sociales, 23 son obras sociales de dirección y 237 del resto.
❑ Divididas por segmentos y sin considerar las 21 obras sociales del personal de dirección
que encuadran en menos de 50.000, de las 260 obras sociales, 195 tienen menos de
50.000 beneficiarios, lo cual implica una gran atomización.
❑ Y a su vez cuando se lo desagrega por los ingresos per cápita estas 195 obras sociales
tienen un promedio de 30 pesos por mes.
❑ De la misma forma las 17 entidades que están en el segmento de 50.000 a 100.000, tie-
nen también un ingreso cercano a 30 pesos.
❑ Las de 100.000 a 200.000 aproximadamente lo mismo.
❑ De 200.000 a 500.000: $35.
❑ Y finalmente las de más de 500.000: $33.

194
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Pero en realidad estos son promedios, y si bien los promedios pueden ser medianamente adecua-
dos, cuando empezamos a desgranar el sistema obra social por obra social, observamos que este pro-
medio aceptable en realidad es producto de la evaluación de las obras sociales, algunas de las cuales se
encuentran en una marcada situación de desfinanciamiento.
Por este motivo se están previendo otros tipos de modificaciones respecto a la metodología de fi-
nanciamiento, sobre todo del Fondo Solidario de Redistribución que como es sabido tiene dos compo-
nentes: uno de redistribución automática de doscientos cuarenta millones de pesos que garantiza que
cada trabajador que no alcanza a tener un aporte de $40, es decir que no gana $500 por mes, en forma
automática la AFIP distribuye en esas obras sociales este dinero para garantizar este ingreso, y un segun-
do componente de $110.000.000 que se distribuyen a través de la APE para el financiamiento insuficien-
te, en relación a la demanda que hay de provisión de drogas HIV, discapacitados, patologías de alta com-
plejidad, o bien se destinan a abonar déficits operativos.
Lo cierto es que este sistema de financiamiento, entendemos que tiene la particularidad de ser po-
co solidario porque surge del aporte del 10% de los integrantes de las obras sociales sindicales y del 15%
de las obras sociales de dirección. Por lo tanto este desgranamiento de las 260 obras sociales a lo sumo
logra un tipo de solidaridad dentro de la propia actividad, pero aunque los números finales parecerían
razonables, no logra un financiamiento solidario integral entre otras cosas, porque este fondo solidario
no es suficientemente equitativo respecto a cómo se conforma. Entonces estamos imaginando, todavía
a nivel de laboratorio, una serie de posibilidades que permitirían un sistema de financiamiento mucho
más progresista, por ejemplo la posibilidad de que el aporte al fondo sea proporcional a los ingresos de
cada uno de los trabajadores, como para conformar una masa que permita una redistribución que le de-
rive mayores ingresos a las ramas de la actividad que hoy no están en situación adecuada.

CONFORMACIÓN DE CONSORCIOS
Respecto a la implementación de los consorcios, esta es una política que tiene por objetivo que
aquellas entidades que hoy se encuentran sin constituir un pool de riesgo económico por infinidad de
variables, o bien porque pueden ser ramas de alguna actividad que en esta última década se vio parti-
cularmente golpeada, como podría ser el caso de la industria textil o de la industria azucarera, o inclu-
so la industria metalúrgica, tengan la posibilidad a través de un proceso voluntario de adhesión, de con-
formar consorcios y otras formas asociativas que propiciarían de esta forma a tener una única gestión y
mejorar sus posibilidades, no sólo por reducción de costos de administración, sino también mediante
una mayor capacidad de compra.
En este sentido, la Superintendencia junto con la Secretaría de Políticas del Ministerio, de quien
depende el Programa de Reconversión de Obras Sociales financiado por el Banco Mundial, está evaluan-
do la posibilidad de que sea a través de este financiamiento que se posibilite a las obras sociales que
adhieran en forma voluntaria a este proceso de consorcio, licuar parte de sus pasivos, tener recursos pa-
ra hacer la reorganización, adecuar los procesos de informatización, e incluso capacitar al personal que
trabajaría en este proceso.
Por lo tanto éste es un tema interesante para propiciar en el tiempo, para evitar esta profunda ato-
mización entre 260 entidades que, sea por su cantidad de beneficiarios en la mayoría de los casos, o por
su ingreso per cápita, a pesar de los promedios no constituyen un pool de riesgo económico.

REGULACIÓN DE LA MEDICINA PREPAGA


Otro tema importante en este proceso es el tema de la regulación de las empresas de medicina
prepaga, que tiene media sanción en el Senado y se encuentra actualmente en la Cámara de Diputados
para ser evaluado por este cuerpo, y cuyo dictamen significaría avanzar sobre otro de los temas aún no
resueltos.
Como dijéramos al principio es otra de las ramas de la actividad donde se da la competencia sin
regulación. Por lo tanto, una vez que se dé esta circunstancia y se regule el sistema de medicina prepa-

195
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

ga, además de tener una dependencia formal en cuanto a la observación del cumplimiento de las obli-
gaciones, permitirá pensar en algún otro proceso de competencia regulada más amplio. También las em-
presas de medicina prepaga deberán participar en este proceso de evaluación de la situación de crisis y
que hoy es una metodología pensada en las obras sociales pero también habrá que ver cuáles son las
prepagas que están en condiciones de calificar si tienen pretensiones de participar en un proceso de
competencia regulada.

MIGRACIÓN Y COMPETENCIA
Hay un tema que merece un comentario más particular, que es el tema que se ha llamado de des-
regulación, migración o competencia. La situación actual y la del futuro. En realidad hoy se da esta po-
sibilidad de migrar de una obra social a otra, esto es una buena idea, pero a veces las buenas ideas no
terminan necesariamente bien. Nosotros estamos de acuerdo en que el propio beneficiario sea un árbi-
tro, con la capacidad de juzgar a una obra social, o de migrar a otra si su obra social de origen no le
dio la adecuada prestación.
Pero también tomamos en cuenta que como esta regulación no se dio en términos adecuados, lo
que ha sucedido es que en forma contraria a lo que podríamos imaginar, o sea que las obras sociales
que se encuentran con mayores inconvenientes serían las que perderían mayor cantidad de beneficia-
rios hacia otra, en realidad lo que se ha observado es que los beneficiarios que han migrado son aque-
llos que tienen mayor aporte individual. Por lo tanto se ha producido lo que se llama el descreme del
sistema, lo cual hace que aquellos que no migraron y participan aún en las obras sociales de origen, se
encuentran con un marcado nivel de desfinanciamiento.
Esto es una especie de chilenización del modelo sin tener la ley chilena de las ISAPRES, por cuan-
to los de mayores recursos se concentran y desfinancian al resto. Por lo tanto sin ánimo de alterar la
buena idea de la posibilidad de migración, hay que buscar un sistema más equitativo de transferencia
para evitar esta situación de descreme. Un ejemplo podría ser que quien se quiera trasladar lo haga lle-
vando al aporte promedio de su obra social y no su aporte individual, como una forma de compensar
esta situación de descreme.
LAS OBRAS SOCIALES PROVINCIALES Y EL PAMI
Otro tema interesante para discutir en estos próximos dos años es la reconversión regulación y com-
petencia de las obras sociales provinciales, que sin bien es cierto que tienen autonomía, porque cada uno
de los gobiernos tiene autarquía sobre estas entidades, y generalmente están dependiendo de los Ministe-
rios de Salud provinciales, la mayoría de ellas requiere una profunda reconversión y también sería intere-
sante que participen en un proceso voluntario, en este proceso de integración entre todos los sectores.
El nuevo modelo de financiamiento del PAMI es un tema clave, porque es hablar de 3.500.000 de
beneficiarios que deberían participar a través de un modelo de gestión sumamente acotado, para lo cual
se permitan transferencias de cápitas más integrales que las actuales. Estas tienen dentro del propio sis-
tema una excesiva segmentación y esto no habilita la posibilidad que el beneficiario juegue en esta mi-
gración. Entonces la participación de otras entidades, como por ejemplo las obras sociales provinciales,
podría hace jugar a los beneficiarios en esta situación de traslado.

EL MODELO PRESTACIONAL
Un tema importante para aclarar es el tema del modelo prestacional, que de alguna forma está con-
dicionado por el PMO.
Esta también es una buena idea con malos resultados. Es una buena idea que exista un Programa
Médico Obligatorio que defina qué es lo mínimo que tiene que dar una obra social, pero en la medida
en que el PMO no es suficientemente claro, y tiene de pronto cláusulas que admiten sugerencias, o que
dice que toda práctica médica razonable ingresa en el PMO, el PMO pasa a transformarse en el "Progra-
ma Máximo Obligatorio", porque no tiene límites y entonces no se puede financiar, y que además tiene
un profundo énfasis en lo asistencial y no en la prevención. Entonces pasa que se le exige a una obra
social el cumplimiento del PMO, pero no tiene los recursos suficientes como para poder acordarlo.

196
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

HACIA UNA NUEVA PROPUESTA PARA EL SISTEMA DE SALUD NACIONAL


En concordancia con todo lo que estamos hablando acá, estamos elaborando una propuesta que
va ser luego sometida a todos los actores, sean las obras sociales, los cuerpos legislativos, los prestado-
res, para discutir entre todos un nuevo modelo que ponga especial énfasis, no sólo en la atención pri-
maria, sino especialmente en la prevención.
Algunas obras sociales ya han avanzado en este sentido, estamos incluso observándolas para apro-
vechar parte de esta experiencia, para juntos hacer un PMO que no sólo va a tener mejor resultado en
los indicadores, sino que además va a tener menores costos.
La importancia de no poner el énfasis en lo asistencial, particularmente pensando en el PMO, la
podemos sintetizar recordando las conclusiones de un trabajo que se hizo en Estados Unidos respecto
a la afectación de los gastos, considerando la importancia que tiene esto sobre la contribución potencial
a la reducción de la mortalidad:
❑ Cerca de un 7% de inversión en lo que se denomina biología humana, o sea pero todas
las tareas de prevención e inmunizaciones, tiene una repercusión del 27% en contribu-
ción potencial a la reducción de la mortalidad.
❑ Una inversión del 1.6% en el entorno, por ejemplo tratamiento de excretas, agua potable
y demás tiene un 19% de contribución potencial a la reducción de la mortalidad.
❑ El 1.5% que tiene que ver con el estilo de vida, tabaquismo, alcoholismo, adicciones y
demás, repercute en un 43%.
❑ En cambio el 90% de los recursos dedicados a lo asistencial sólo contribuyen a un 11%
en la contribución potencial a la reducción de la mortalidad.

Dicho de otra forma, un modelo que pone especial énfasis en lo asistencial es mucho más costo-
so y además muestra peores indicadores. Y al respecto tenemos ejemplos de algunos países versus otros
que tienen modelos inversos, y que están entonces demostrando la situación antedicha.
Antes de concluir quisiéramos decir un último párrafo referido a los 15.000.000 de beneficiarios
que no están formalmente cubiertos y que por lo tanto recurren al hospital público o al sector público.
La década pasada fue de exclusión. Excluido no sólo es aquel indigente que no tiene cobertura, sino
que mucha gente ha quedado excluida y esto se ve incluso en los indicadores económicos, hay un 14%
de desocupación o subocupación, esto implica que un trabajador que lo fue hoy ya no lo es más, y en-
tonces forma parte de esos 15.000.000.
Entonces cuando hablamos de excluidos no hablamos sólo de marginados, hay 15.000.000 de ex-
cluidos y hay que ir pensando o inaugurando la próxima década como la década de la inclusión, e ir pen-
sando cómo este casi tercio de la población Argentina ingresa formalmente en un sistema de cobertura.
Recordemos que a partir del 1º de abril pasado se impulsó la cobertura de monotributistas y per-
sonal doméstico. Esto abarca a aproximadamente 1.000.000 de personas. Es sólo un segmento de avan-
ce, pero es una buena idea porque esto permite que este segmento al menos tenga una cobertura for-
mal a partir de un aporte acotado, y va a significar de alguna manera una descompresión a la demanda
del hospital público, que no siempre pudo incrementar de la misma manera su presupuesto. Y también
de alguna forma va a ser una inyección de recursos económicos a la actividad privada que está golpea-
da. Queda aún el desafío, con el que estamos trabajando, de ir imaginando seguros para los no cubier-
tos, a través de la incorporación formal a los sistemas y la participación en las otras entidades que par-
ticipen en un proceso de competencia regulada.

197
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Es nuestra intención, entonces, proponer una profunda reforma del sistema integral a través de es-
tos 10 puntos con este nivel de escalonamiento que hemos comentado.
Por último creemos que la reforma de la seguridad social y la reforma particular de la salud den-
tro de la seguridad social, es un hecho ineludible que nos obliga a todos, y queremos cerrar esta expo-
sición con una idea que tomamos de Cristian Baeza, un expositor que no pudo venir, quien haciendo
una comparación entre las necesidades de la reforma de la seguridad social con el sexo de los adoles-
centes dice: "Todos hablan de ello pero muy pocos en realidad lo ha hecho, cada uno cree que su vecino
tiene más experiencia que él, cuando finalmente se hace se hace a la rápida y bajo muy difíciles circuns-
tancias, muchos lo lamentan después... y nadie quiere hacerse cargo de los resultados".

198
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

La Contribución de la Economía de la Salud


a la Equidad y el Desarrollo
Expositores: Laura Lima Quintana, Mónica Levcovich, Arturo Schweiger, Carlos Vassallo
Coordinador: María Herminia Iarussi

Laura Lima Quintana* – Mónica Levcovich**

INTRODUCCIÓN
Como miembros organizadores de estas jornadas comenzamos esta exposición de manera algo di-
ferente ya que como nos hemos autoconvocado nos corresponde agradecerles a ustedes su presencia.
Esta es una presentación preparada conjuntamente que ha tenido dos buenas intenciones, la pri-
mera es hacerle un poco de marketing (en el mejor de los sentidos) a la economía de la salud con la
convicción de que su difusión ayudará a identificar las principales dificultades y a formular las mejores
soluciones y la segunda es refrescar, didácticamente, algunos conceptos de la aplicación de la economía
en el área de los cuidados de la salud.
Iniciamos la preparación de esta exposición con una búsqueda de antecedentes acerca de la preo-
cupación por la equidad o, en otras palabras, desde cuándo domina esta ambición de dar todo lo que se
pueda a todos los que lo necesiten o lo deseen y encontramos la siguiente cita de la mitología griega:

Apolo tenía un hijo Asclepio (Esculapio), Dios


de la medicina. Éste, atraído por el incentivo de
la ganancia, resucita a un muerto.
Zeus no puede admitir esa violación del orden universal.
¿Qué sería de la humanidad si solamente los ricos
pudieran liberarse de la muerte?.
Zeus envía su rayo que mata a Asclepio y al resucitado.

Georges Meautis, Mitología Griega, Pag. 70,


Editorial Hachette 1964

Aunque la cita no nos da referencia de tiempo nos permite afirmar que muy antiguamente, la so-
ciedad concibió como un orden universal la situación en la cual la posibilidad de vivir fuera independien-
te de la capacidad de pago.
Esta cita y otros antecedentes encontrados nos permiten decir que la preocupación por la equidad
es recurrente, y que se intensifica en todos aquellos momentos en que los sistemas económico-sociales
se vuelven más inequitativos.
Por lo tanto, no es sorprendente que actualmente, junto con la evidencia de que nuestro sistema
tiende a intensificar inequidades aparezca una fuerte preocupación por revertir esta situación.

* Lic. En Economía. Secretaria de Relaciones Institucionales de la Asociación de Economía de la Salud de Argentina.


** Lic. En Economía. Vocal de la Asociación de Economía de la Salud de Argentina.

199
SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

LA CONTRIBUCIÓN DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD


SITUACIÓN EN LA ARGENTINA
Esta inequidad en el sistema de salud argentino puede ilustrarse a partir de los siguientes datos.
El promedio de población sin cobertura de seguro médico es del 37%, y viene aumentando en
los últimos años, pero para los menores de 5 años en el primer quintil de ingresos (o sea el de me-
nores ingresos), este porcentaje se eleva el 70%; mientras que en el quintil de mayores ingresos es
10 veces menor.
Para ver qué sucede en un grupo poblacional que está mínimamente protegido (como es el que
tiene cobertura de obras sociales) podemos mirar otros números: el promedio de gasto en atención mé-
dica del sistema nacional de obras sociales es de $27.6 per cápita mensual, pero la obra social del per-
sonal rural gasta $9.6 y una obra social de dirección gasta $63 por mes en atención médica.
Y si vamos a los efectos de estas situaciones, o sea los resultados en términos de salud, en un tra-
bajo de OPS sobre equidad aparecen estas cifras: entre el 20% de los nacidos vivos con residencia en
las provincias de menores ingresos se acumula el 25% de las muertes infantiles y 38% de las muertes ma-
ternas. En el otro extremo en el 10% con residencia en las provincias con mayores ingresos se produce
sólo el 7% de las defunciones infantiles y menos del 5% de las muertes maternas. Esto es sólo para dar
algunos ejemplos.
Hemos escuchado durante estos días los mismos datos y otros que acumulan más evidencia sobre
esta situación. Entonces nuestra pregunta es ¿qué instrumentos puede aportar la economía de la salud
para identificar con éxito las mejores soluciones a estas situaciones? Y en este contexto éxito significa
una buena relación entre el costo de las soluciones y los resultados a obtener.

EL CONTEXTO HISTÓRICO
Nos preguntamos en qué momento aparece la economía incorporada a estas cuestiones de la sa-
lud. Y de una manera estilizada, muy simplificada, pensamos que a principios de siglo los cuidados mé-
dicos tenían un carácter casi artesanal y el acceso estaba ligado fundamentalmente a la capacidad de pa-
go de las personas. La cobertura y el acceso fueron extendiéndose basados en la inserción laboral de la
población, primero al trabajador y luego a su familia. El Estado de bienestar fue ampliando la protección
brindada mientras que, al mismo tiempo, la medicina y las industrias conexas fueron profundizando la
complejidad de los bienes y servicios ofrecidos y también de su propia organización. Con la incorpora-
ción de las nuevas tecnologías aumentan los costos de la atención médica y se produce una tensión cre-
ciente entre la oferta de bienes y servicios, las expectativas de la población y las necesidades de finan-
ciamiento que impactan en la presión fiscal y en el ingreso de las familias.
De la misma manera, en el mismo sentido que la innovación tecnológica, los cambios en la epi-
demiología y el aumento en la expectativa de vida empujan al alza los gastos. Hoy decía Javier Vilosio
que más que de una transición epidemiológica hay que hablar de una acumulación epidemiológica, di-
gamos que se van acumulando las necesidades. Y esta situación se refleja en una multiplicación de los
conflictos, una fuerte tensión y difícil articulación entre lo que es la demanda individual y la demanda
macro sectorial, o sea entre la atención individual y la agregada, entre lo que ve el médico y ve quien
gobierna y/o regula el sistema. Dicho de otro modo, los conflictos son entre el aumento de la cobertu-
ra vertical y la cobertura horizontal, entre la concentración de la riqueza y el deseo o el discurso de de-
mocratizar el acceso a los cuidados de la salud.

200
ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD

Simultáneamente con este proceso se va afianzando el reconocimiento de la influencia recíproca


entre salud y desarrollo económico y también la necesidad de integrar al campo de la salud otras varia-
bles intersectoriales como el trabajo, la educación y la vivienda. Y es posible que éste sea el escenario
apropiado para aplicar la economía, como ciencia, a las cuestiones relacionadas con la distribución y el
acceso a los cuidados médicos y al impacto de estos cuidados médicos en el estado de salud de la po-
blación y su vinculación con el desarrollo social.
A partir de ese momento la economía aporta a la equidad en la misma medida en que lo hacen,
o por lo menos en la misma dirección en que intentan hacerlo, aquellos que están trabajando para me-
jorar el nivel de salud de la población y la obtención de mejores resultados ya que la búsqueda de equi-
dad, tanto en el consumo de los bienes y servicios como en el financiamiento de éstos, es lo que ha
orientado a la especialización de la economía de la salud.
Esta preocupación es la que induce la mayoría de las recomendaciones acerca de cómo neutrali-
zar los mecanismos de mercado - que tienden a satisfacer las preferencias de aquellos que cuentan con
mayor poder adquisitivo- y cómo orientar la asignación de los fondos públicos hacia la producción y
distribución de bienes y servicios, que sea mejor desde el punto de vista social.
Para concretar esta intención de la economía de la salud, la lógica económica se nutre de otras dis-
ciplinas. Entran a ser utilizados elementos de la sociología, de la psicología, de la matemática, de las cien-
cias políticas, de la estadística, y estas disciplinas colaboran con la lógica económica para describir los
comportamientos más frecuentes entre los oferentes y los demandantes además de diferenciar los meca-
nismos de producción y distribución de los distintos bienes y servicios. De este modo, se enriquece el di-
seño de modelos que muestran el impacto futuro en los posibles cambios de las variables. A partir de la
interpretación de estos modelos, las distintas escuelas económicas sugieren la implementación de medi-
das económicas a los gobiernos y estimulan determinados comportamientos en las organizaciones.

DISTINTOS APORTES DESDE LA ECONOMÍA


Veamos cómo puede la economía mejorar la salud de la población. La política económica, en tér-
minos generales, puede contribuir a la producción de salud cuando es capaz de favorecer la posibilidad
de trabajar, de acceder a la educación, a la vivienda, al agua potable y a los cuidados médicos y la eco-
nomía de la salud aplicada ofrece conceptos, metodologías e instrumentos persiguiendo metas de exten-
sión de cobertura (tanto horizontal como vertical) y preservando o mejorando los niveles de equidad.
Con estas herramientas se comprenderá la naturaleza de los conflictos sectoriales y se podrá mejorar la
asignación de los recursos al establecer flujos financieros y elaborar presupuestos de manera más trans-
parente. También permiten comprender, valorizar y evaluar las transacciones intertemporales (gastos pre-
sentes que impactan en el futuro) tales como los gastos en prevención y promoción a los cuales, como
planteara Rubén Suárez en la primera jornada, se está intentando medir con mayor precisión para po-
der diferenciar los gastos de consumo de los de inversión en capital humano.
¿Qué aporta la economía al reconocimiento y medición de las inequidades? El análisis económico
es sumamente dependiente de la disponibilidad de datos, de evidencias y de mediciones, además ob-
viamente de supuestos. Por esta razón se presentó la necesidad de registrar, recopilar, investigar y en-
cuestar permanentemente.
Esta producción específica de información es parte de la metodología que permite comprender los
comportamientos y calcular las necesidades de financiamiento público y privado. Y en estos días se ha
hablado mucho, mesa por medio se ha planteado el tema de la cantidad de recursos disponibles en el
sector salud, se habló en términos de porcentaje del PBI, en términos absolutos de gasto per cápita
anual, y se señaló que es importante, más allá de este valor genérico, saber qué porcentaje de este va-
lor es pasible de ser distribuido, es decir que puede ser manejado por el gobierno con fines redistribu-
tivos. Y este porcentaje es muy bajo, actualmente en Argentina, porque casi el 50% del gasto es gasto
de bolsillo y la mayor parte se concentra en las personas de alto poder adquisitivo.

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SALUD, EQUIDAD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Por lo tanto, la economía de la salud también se preocupa por la descripción de los mecanismos
que acentúan o alivian estas diferencias. Habíamos mencionado el conflicto existente entre la demanda
individual o micro y la demanda macro sectorial, cuyo conflicto se genera porque existen ámbitos de de-
cisión que están separados y que generan intereses en pugna, entre la decisión que día a día y consulta
por consulta tiene que tomar el médico individual, y las decisiones que tienen que tomar aquellos que
manejan el sistema desde la regulación, o desde el control o desde los programas sectoriales generales.
En contra de este aislamiento que existe entre estos dos sectores, cierta parte del análisis econó-
mico permite acortar las brechas y ampliar las perspectivas al identificar la naturaleza de los bienes y
servicios que están en juego y, establecida esta diferenciación de la naturaleza de los bienes, atribuir ni-
veles de prioridad según que el impacto del consumo sea individual o colectivo.
Cuando se logra este acortamiento de las brechas, cuando se logra dar una cierta explicación a
qué es lo que está pasando, se genera un espacio para el acuerdo y es posible reconocer que el objeti-
vo común es la mejora del estado de salud de la población y el acceso a los