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• Enfermedades infecciosas

Revisores
Elizabeth Andrea Durán Piña
Luis Cárdenas Bravo
María Bertha Ballesteros Silva

Autores
José Luis García Klepzig
Mario Fernández Ru iz
Francisco López Medrana
Juan José Ríos Blanco
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2016

Diseño y maquetación: CTO Editorial

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Tfno.: (0034) 91 782 43 30- Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Enfermedades infecciosas: 978-84-16527-22-9

ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depósito legal: M-26880-2015
 Enfermedades infecciosas

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2.a edición

Grupo CTO
Editorial
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ca 04. Bacteriemias y sepsis.

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Infección nosocomial..... ...... .
4. 1.
4.2.
Bacteriemia y sepsis
La infección nosocomial .. .
21
............................. 21
. . ....... 23

LU
05. Endocarditis infecciosa 25
5.1 . Epidemiología .......................................................... ....... 25
5.2. Etiología . ... 25
01. Bacterias. Características generales. 5.3. Patogenia 26
Métodos diagnósticos 5.4. Clínicas ........................ .... .. ............................................. ............... 26
.
en m1cro b"10 1og1a
, ....... ........ 1 s.s. Diagnóstico ............................. ..................... . ............................................................. 28
5.6. Tratamiento ................................................................................................................... 28
1.1. Estructura de la célula bacteriana. ............................................... 1
5.7. Profilaxis .............................................. ........ .... . .. 29
1.2. Fisiología bacteriana ..... ................................ 3
1.3. Genética bacteriana ................................ 4
1.4. Diagnóstico microbiológico... . . ........ . 4
06. Infecciones del aparato respiratorio . 32
6.1. Resfriado común ................. ............. ........................... ........................ 32
02. Antibióticos .......................... .......................... ........ . 7 6.2. Faringoamigdalitis agudas
y otras infecciones de la cavidad bucal .............. 32
2.1. Generalidades..................... .. .. .............. . 7
6.3. Difteria ........................................... .... ... ... .. .. ... ............... 33
2.2. p-lactámi cos .... .......................................................................................... 8
6.4. Otras infecciones de vías respiratorias ................ 34
2.3. Glucopéptidos (vancomicina
y tei coplanina).............. ..................................... 6.5. Neumonías y absceso pulmonar ................................................ 34
..................... 11
2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina, tobramicina) ............. 12
2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, 07. Tuberculosis ....... . ........... . ....................................... 43
azitromicina) y cetólidos (telitromicina) .... 12 7.1. Etiología .................... .......................................... . 43
2.6. Lincosaminas (clindamicina) .......... ..... . .. 13 7.2. Patogenia e historia naturaL.... ... ................................. ..... 43
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol . . . . .. 13 7.3. Diagnóstico . . .. . . .... 44
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina 7.4. Manifestaciones clínicas . .. ................................ .................................. 45
y min ociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) .... 13 7.5. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa ............ 46
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, 7.6. Seguimiento del tratamiento
sulfametoxazol) y trimetoprim ....................................................... 14 de la tuberculosis ................................................ .. ................................. 49
2.1O. Quinolonas ............................................. ....... 14 7.7. Tratamiento de la infección
2.11 . Rifampicina ............................. ...... .................................... .. 15 tuberculosa latente. Vacunación ..... ................ 49
2.12. Metronidazol........................ ...................................................... 15 7.8. Tuberculosis multirresistente ................ 50
2.13. Estreptograminas. Linezolid.
Lipopéptidos (daptomicina)........ .. ....... 16

08. Infecciones del tracto digestivo

y del abdomen ............................... 53
03. Fiebre y fiebre de origen
8.1. Características generales
desconocido....................... ................... ......................... . .. ............ 18
de las enterobacterias. ................................................................ 53
3.1. Fisiopatología de la fiebre ........ ..... .... ... 18 8.2. Dia rrea .......................................................................... ............................................. ............ 54
3.2. Fiebre de origen desconocido ............................................... 18 8.3. Peritonitis y absceso peritoneal... ....................................... 57
 ,
Enfermedades infecciosas 11n d i C e

09. Infecciones de partes blandas. 13. lnmunodeficiencias e infecciones ... 79

Infecciones por mordeduras 13.1. Déficit de inmunidad humoral (alteración
y arañazos ..... 59 de los linfocitos S-células plasmáticas) ..... . ...... 79
13.2. Déficit inmunológico celular
9.1 . Celulitis ... ............................................ 59
(alteración de los linfocitos T) . .. ......................... 80
9.2. Fascitis necrotizante .... ............................................................. 59
13.3. Déficit del sistema del complemento ............... 80
9.3. Gangrena gaseosa .... . ................................................... 60
13.4. Al teración de la fagocitosis ........ . ... 80
9.4. Infecciones por mordeduras
13.5. Neutropenia ..... . ........ ......... 80
y arañazos de animales ... . .... 60
13.6. Déficit combinado de varios sistemas
9.5. Infecciones por mordedura humana ..... ... 61
inmunológicos ................................. ...................... 81
13.7. Infecciones en el receptor
de trasplante de órgano sólido
10. Infecciones del sistema nervioso.... 63 o de progenitores hematopoyéticos ...... .. .............. 81
10.1. Meningitis.......... ...... .. .... ........................ 63 13.8. Infecciones en el paciente usuario
10.2. Encefalitis por virus herpes simple..... ............. 66 de drogas por vía parenteraL . ... 81
10.3. Absceso cerebral.. . . ... .. .... . ·············· 66
10.4. Tétanos ..... ..... 67
10.5 . Botulismo ...................................... ..................................... 67 14. Brucella, Nocardia y Actinomyces . .. 84
10.6. Rabia ..... ........................... 67 14.1. Brucelosis o fiebre de Malta ..... . ............................... 84
14.2. Nocardiosis ... . ...................................................................... 84
14.3. Actinomicosis ................................ . ..................................................... 85
11. Enfermedades
de transmisión sexual . . .... 70
11.1. Infección gonocócica ....................................................................... 70
15. Enfermedades por Rickettsias
11.2. Chlamydia trachomatis . ............................................ ................ 71 y gérmenes históricamente
11.3. Sífilis .. ... . .. . . ................ 71 relacionados .... 88
11.4. Chancro blando o chancroide ................................................ ...... 73
15.1. Taxonomía ..... . ...... ... .......... . . .... .. .... ......... . 88
11.5. Herpes simple genital ................................... . 73
15.2. Fiebres manchadas y tifus ........ ................. 88
11.6. Otras infecciones 15.3. Erliquiosis humanas .... 89
de transmisión sexuaL.. .. ................................................................. 73
15.4. Fiebre Q..... ............................................................................... 89
15.5. Infecciones por Bartonella ..... . ............... ...... 90

12. Infecciones y profesiones .... 75

12.1. Borreliosisdelyme . ... . .. 75 16. Enfermedades por virus . . 92
12.2. Leptospirosis .... . .......................................................................... 76
16. 1. Ca racterísticas generales de los virus .................................... 92
12.3. Carbunco ..... .. .... ........ ...... .......... 76
16.2. Fármacos antivirales .... ...................................................... 93
12.4. Tularemia .... ............................................................... 76
16.3. Otros antivirales .......................................................................................... 94
12.5. Erisipeloide .... . ................................. 76
16.4. Virus ADN .... . .... . . . .. . ................................................ 94
12.6. Peste ....... . . .. .. .. .. ..... ....... ................. 77
16.5. Virus ARN ..... ... ............ 96
,
1n d i C e 1 Enfermedades infecciosas

17. Infección por el virus 19. Infecciones por parásitos . . ...... 122
de la inmunodeficien cia humana ... . 103 19.1 . Clasificación de los parásitos . . .. '' 122
17.1. Microbiología .......... . '' "'""''''""""' 103 19.2. Fármacos antiparasitarios ..... 122
17.2. Transmisión ..... ''''' ,, .. 104 19.3. Paludismo . . .. . . ....................... 123
17.3. Cé lulas diana del VI H ... ''"'''"'"' "'"' ''''' . 104 19.4. Leishmanias is visceral ... . ........... ... ...... ... ...... 124
17.4. Diagnóstico ......... ......... .. ... . ... 104 19.5. Giardia lamblia (G. intestinalis) ..... 125
17.5. Historia natural de la infección VIH . ... .. .. 105 19.6. Amebiasis '"''''""""'''"'"''"""""'"""'"' '' 125
17.6. Clasificación de la infección VI H .... .106 19.7. Tripanosomiasis ............. . ... . ............ .. .......... 126
17.7. Primoinfección clínica 19.8. Babesios is.. .... . ...... 126
(síndrome retroviral agudo) ......................................... 106 19.9. Teniasis
"'"'''''''''''"'"''"''"''''''''''''"'''''"'''''''''"'''''''''""''"''''''''"'"'''''"''"'''''"'"'''''''''"''126
17.8. Linfadenopatía genera lizada 19.10. Ascariasis ............. ............ ...................... 127
persistente ................ ... ''""''"''""'"" ' """''""""'' 106 19.11. Oxiuriasis o enterobiasis ............................ ......................... 127
17.9. Infecciones oportunistas........ .. 107 19.12. Estrongiloidiasis . .. . ... .. ... 127
17.1O. Afectación neurológica ...... . ............. 11 o 19.13. Triquinosis..... . .. . .. .. 127
17.11 . Neoplasias asociadas a la infección 19.14. Anquilostomias is .. .. .. . ... ''""""""""''" 127
porVIH . . ..... ... . . . . . 110 19.15. Hidatidosis """'''""'" 128
17.12. Tratamiento ..... ''""''''""'"'""'" ' '"''" .... 110 19.16. Fascio/a hepatica . . .... . . 129
19.17. Filariasis . .. ............ ... ..... . .. ... 129
19.18. Clonorquiasis .... "'''''""'" '""''"'"""""'"''""""'' 129
18. Infecciones por hongos ... '''' '"'' 117 19. 19. Esquistosomiasis ......... .. . .............................. 129
18.1. Generalidades ...... . '"''''"''"""''' ''" 11 7 19.20. Anisakiasis................... ... . ..... 130
18.2. Fármacos antifúngicos................ . ... . ..... 11 7
18.3. Micosis cutáneas y superficiales . . 11 8
18.4. Micosi5subcutáneas ..... . .... 11 8 Anexo. Tratamiento según
18.5. Micosis sistémicas .... 118 microorganism os . 132
18.6. Micosis oportunistas ..... . ...... 11 9

Bibliografía ........................ . ,,, 136

_fniermedadesJnfe_cci osa.____s_ .

Bacterias. Características
generales. Métodos diagnósticos
en microbiología

Los elementos bacterianos se d ividen en:

Conviene realizar una lectura
Obligados:
que recuerde algunos
conceptos generales, Pared celular.
así como atender a los Membrana citoplasmática.
conceptos microbiológicos. Citoplasma.
Ribosomas.
Núcleo.

1.1. Estructura de la célula bacteriana Facultativos:

Cápsula.
Glucocá lix.
Las bacterias son un grupo heterogéneo de m icroorgan ismos unicelula- Flagelo.
res que se distinguen por poseer: Fimbria.
Estructura celular de célula procariota . Esporo.
Transmisión de materia l genético de unas bacterias a otras mediante
mecanismos de transferencia genética. Se comentarán tan sólo los aspectos esenciales de estos componentes
que explica n cuestiones que se plantean en el campo de las enferme-
La célu la procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retículo dades infecciosas com o: patogenicidad, virulenci a bacteriana, respuesta
endoplasmático o plastas autónomos (m itocondrias y cloroplastos), cir- inmun itaria del organ ismo inva dido, meca nismos de acción de los anti-
cu nsta ncias que la diferencian de la célu la euca ri ota (plantas, anima les y microbianos y su resistencia a ellos.
protistas) (Tabla 1 ). Las bacterias poseen una membrana citoplasmática
de estructura similar a la eucariótica, con el modelo típico de bicapa fos- Pared celular
fo li pídica y matriz proteica; a diferencia de esta, su membrana carece de
esteroles, salvo los Mycoplasmas. Es una estructura fundamental de la que sólo carecen el género Myco-
plasma. Se trata del elemento obligado más extenso y forma una cubier-
ta rígida que se encuentra sepa rada de la membrana plasmática por el
Procariota Eucariota espacio periplasmático. Según su composición y estructura, cuenta con
Membrana nuclear No Sí una seri e de propiedades tintoria les que perm ite clasifica r a las bacterias,
por ejemplo, mediante la t inción de Gram.
Cromatina Un Varios
cromosoma cromosomas La composición de la pared celular es diferente según se trate de bac-
Retículo No Sí te rias grampositivas o gramnegativas, o bien ácido-alcohol sensibles o
endoplasmático resistentes; sin embargo, t iene un elemento, común a todas ellas, que
forma el auténtico esqueleto, el peptidoglucano. Está constitu ido por ca-
Lisosomas y Golgi No Sí
denas de am inoazúca res en lazados con polipéptidos (Tablas 2 y 3).
Ribosomas Sí Sí Grampositivos. El componente fundamental y más abundante es el
peptidog lucano. Además, están presentes (específico de los gramposi-
Plastos autónomos No Sí
tivos) los ácidos teicoicos, que se cree que se entrelazan con el peptido-
(mitocondrias,
cloroplastos) glucano formando un armazón, impidiendo la penetración de ciertos an-
tibióticos, y que contribuyen a la adhesión a las superficies celulares. Los
Citoesqueleto No Sí
ácidos lipoteicoicos se insertan en la membrana plasmática por su parte
Tabla 1. Comparación entre célu las procariotas y eucariotas lipofílica, interviniendo así en el mantenimiento de la integridad celular.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Grampositivos Pared de bacteria grampositiva Pared de bacteria gramnegativa

Gramnegativos
Tinción Gram Violeta Rosa

Decoloración No decoloran Decoloran Peptidoglucano

U pido A

En do No Sí (lípido A) Porinas

Pared Fina Compleja

Superficie Homogénea Rugosa

Lípidos + +++
Ácido teicoico Sí No

Sensibilidad Notable++ Escasa+

~-lactámico

Sensibilidad Sí No Membrana ~· ~
lisozima celular ~· ~ti~
Proteínas Fosfolípidos
Relación ADN/ ARN 8/1 1/1

Tabla 2. Esquema diferencial ent re g ra m positivos-g ramnegativos Figura 1. Pa red celular de las bacterias grampositivas y gram negativas

Gramnegativos. En estos la proporción de peptidoglucano es mu-
cho menor; la pared es más compleja en composición y estructura
que los grampositivos. Se d istinguen tres zonas diferenciadas:
Capa externa. Constituida por un lipopolisacárido que se divi-
de en oligosacárido, externo (antígeno 0), una parte central
o core y una parte interna lipídica (líp ido A) o endotoxina. Los
fosfolípidos se unen a la parte hidrófoba del li popolisacá ri -
do (lípid o A) formando en conj unto una membrana externa
donde se insertan proteínas (porinas). Las proteínas de mem-
brana externa se sintetizan en los ribosomas y se piensa que
se transfieren al exterior por unas zonas de adhesión entre
membrana citoplasmática y membrana externa denom ina-
das "uniones Bayer".
Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína que se inserta
en su parte lipídica con los fosfo lípidos de la capa externa y en
su parte peptídica co n el peptidoglucano.
Capa profunda. Está constituida por el peptidog luca no, de
co mposición ligeramente diferente a la de los gramposit ivos
(Figura 1).
Entre las func iones que desempeña la pared bacteriana, se encuentran:
Exoesqueleto bacteriano: da rigidez y resistencia osmótica.
Forma el tabique en el caso de división bacteriana.
Función de filtro, con la presencia de las porinas que no dejan pasar
macromoléculas.
Poder patógeno en el caso de la endotoxina (lípido A), propia de los
g ramnegativos.
Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, determinada
por el antígeno superfi cial O.
Es el sustrato sobre el que actuan ciertos antibióticos como los
f3-lactámicos.
Define las propiedades tintoriales de las bacterias (tinciones de Gram
y Ziehi-Neelsen).
Cord-factor
Ácidos micó licos

Arabino-galactano
Ácido-alcohol resistentes. Comprenden las m icobacterias y alg u-
Peptidoglucano
nas especies de Nocardia. La propiedad de no decolorar ante el áci-
do-alcohol reside en los ácidos micólicos, ácidos grasos no saturados
que se pueden presentar esterificados con el polisacárido superfi cial
formando un factor de virulencia denominado cord-factor (g lucolípi-
dos). El resto es simi lar a los gra mpositivos, aunque no se han encon-
trado ácidos tei coicos (Figura 2). Figura 2. Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes

Bacterias Rickettsias Chlamydias Mycoplasmas Virus

Crecimiento fuera de la célula huésped + +
Síntesis proteica + + + +
Sensibilidad a antibióticos + + + +
Contenido en ácidos nucléicos ADN y ARN ADNy ARN ADN y ARN ADNy ARN ADN oARN
Reproducción Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Replicación
Producción de energía + + +
Pared rígida + +
Sensibilidad a interferón +
Citoesqueleto No Sí

Tabla 3. Esquema diferencial ent re bacterias, virus y bacterias especia les

01 · Bacterias. Características ~enerales.

Métodos diagnósticos en microbrología

Membrana citoplasmática
Se trata de una membrana similar a la de las eucariotas, salvo que no
posee colesterol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de doble
capa de fosfolípidos, con proteínas englobadas con diversas func iones
(permeasas, fosfatasa alcalina, etc.).
En la superficie externa se localizan las PBP o proteínas fijadoras de pe-
nicilina (penicillin-binding proteins) que intervienen en la síntesis del
peptidoglucano, y cuya mutación puede cond icionar la resistenc ia a los
~- l actám icos, como ocurre en las cepas de Staphylococcus aureus resis-
tentes a meticilina. Entre las propiedades que posee, destacan :
Se trata de una barrera osmótica, con función de filtro selectivo por
sus propiedades hidrófobas y sus proteínas (permeasas).
En ella se rea liza la fosforilación oxidativa, mientras que en las células
euca riotas esta tiene lugar en las mitocondrias.
Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas como cá psula,
dextranos del glucocá lix, etc.
Sobre ella actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (detergentes).
Citoplasma
Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano,
riboso mas e inclusiones de naturaleza diversa.
Ribosomas
Son estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano diana
de numerosos antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos ...).
Tienen un coeficiente de sedimentación diferente al de los ribosomas de
las euca riotas.
Núcleo
A diferencia del de las células eucariotas, se trata simplemente del geno-
ma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, no limitado por una
membrana y el ADN extracromosómico o plásmido.
Elementos facultativos
Cápsula
Constitu ida por polímeros orgánicos sintetizados por la propia bacteria y
depositados fuera de la pared, habitualmente formada por polisacáridos,
pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus).
Entre sus propiedades y funciones, destacan:
Protección frente a la fagocitosis, favoreciendo su mu ltiplicación .
Capacidad antigénica, que ayuda a su identificación y a la prepara-
ción de vacunas.
Facilita la identificación, por el aspecto de la colonia y mediante la
visua lización al microscopio.
Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse imper-
meable frente a estos.
Glucocálix
Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constituida por hamo-
polímeros que facilitan la fijación de la bacteria (5. epidermidis, Streptococ-
cus del grupo viridans).
Enfermedades infecciosas 1 01
Flagelos
Son los responsables de la movilidad. Están formados por un filamento
de flagelina, responsable de la inmunidad específica de tipo (AgH). La
movilidad por flagelos es excepcional en cocos.
Fimbrias
Son visibles al microscopio electrónico y carecen de movilidad. Entre sus
funciones están adherencia, propiedades antigénicas y conjugación bac-
teriana.
Esporo
Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro
de la bacteria. Constituye una forma de resistenc ia bacteriana ante deter-
minado estrés para el microorganismo.
Se compone de una parte central o core, con todos los elementos nece-
sarios para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que
consiste en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas en
queratina (in tina y exina).
En las infecciones por anaerobios loca lizadas en el
abdomen, el metronidazo l suele ser el tratamiento de
elección con preferencia frente a los P-l actám icos.
1.2. Fisiología bacteriana
Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista nutricional:
Según la fuente de obtención de energía:
Fototrofas. A partir de la luz solar.
Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas.
Paratrofas. A partir del huésped que parasitan.
Según su ca pacidad de síntesis:
Autótrofas. Tienen una elevada dotación enzimática. Aprove-
chan el carbono y nitrógeno obtenidos a partir de compuestos
inorgánicos.
Heterótrofas. Poseen una menor capacidad de síntesis. Sólo
aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos.
Hipotrofas. Tienen una casi nula dotación enzimática . Viven a
expensas de la célula huésped.
Según su re lación con el oxígeno:
Bacterias aerobias. Sólo se mu ltip lican en presencia de 0 2. Si
se colocan en un medio de cultivo con poca superficie expuesta
al aire (tubo), crecen en la superficie.
Bacterias anaerobias. Sólo crecen en ausencia de 0 2. En el
ejemplo anterior crecerían en el fondo del tubo. Suelen estar
presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital feme-
nino, colon y cavidad oral.
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en
ambos medios.
Bacterias microaerófilas. Sólo crecen a bajas ten siones de 0 2
En el ejemplo del tubo crecerían debajo de la superficie.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

~
Aerobios o facultativos Anaerobios
Bacterias aerobias y anaerobias facu ltativas: crecen
a) Catalasa +:estafilococos Peptococcus
bien en ambos medios. ~
Recuerda Coagulasa +: Peptostreptococcus
- S. aureus.

Coagulasa -:
1.3. Genética bacteriana - Manito! +:S. saprophyticus
- Manito!-: S. epidermidis

b) Cata lasa-: estreptococos

El intercambio genético entre células procariotas es generalizado y con-
a-hemol íticos:
forma una de las principales características de diversidad genética de las
- Sensible a optoquina:
bacterias. Los mecanismos mejor conocidos son:
neumococo
Transformación. Captación d irecta de ADN procedente de la bac-
Resistente a optoquina:
teria donante (muerta). S. viridans

~-hemolít i cos:
- Sensible a bacitracina,
PYR+: S. pyogenes
Los hemocu ltivos son " la piedra angu lar" en el diag-
nóstico de bacteri em ias y endocarditis. - Resistente a bacitracina,
hipurato+, CAMP+: S.
agalactiae

y-hemolíticos:
Conjugación. La bacteria donante construye una porción de ADN
- Resiste bilis, crece
(plásmido) que cede a una bacteria receptora por medio de pilis.
en medio con CINa:
Transducción. Transferencia de ADN de una célula donante a una enterococo
receptora por medio de un bacteriófago.
Resiste bilis, no crece
en medio con CINa: no
enterococo
1.4. Diagnóstico microbiológico
Neisseriaceae Veil/onella
Neisseria
El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer Moraxella
un espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en Acinetobacter
el organismo o la hue lla inmunológica que puede dejar este en el pa- Kingel/a
ciente.
Corynebacteriu m Clostridium
Bacilos Listeria monocytogenes Propionibacterium
El diagnóstico clínico se confirm a con el diagnóstico etio lóg ico que ofre-
grampositivos Bacillus Lactobacillus
ce el laboratorio de microbiolog ía clínica. Las técn icas de diagnóstico
Erysipelothrix rhusiopathiae
directo se basan en demostrar la presencia del agente m icrobiano, sus
productos metabólicos o compuestos antigén icos. Las técn icas de diag- Enterobacteriaceae: E. coli, Bacteroides
nóstico indirecto detectan anticuerpos circulantes o una hipersensibilidad Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Prevo te/la
retardada, reflejo de una infección pasada o actual por un m icroorganis- Proteus, Morganella, Providencia,
Porphycomonas
mo (Tabla 4). Salmonella, Shigel/a, Yersinia.
Fusobacterium
Pseudomonas
A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un deter- Brucel/a
minado microorganismo no conl leva la conclusión de que este sea el Legionella
productor de la enfermedad, sino que hay que descartar, depend iendo Bordetella
del sitio de la toma, una colonización no rma l, un artefacto o una conta- Francisella
minación de la muestra . En general, la demostración del microorganismo Acinetobacter
en lugares asépticos, como LCR o sangre, es más específica que en vías Vibrio
resp iratorias altas, piel, frotis vaginal, etc. Haemophi/us
GrupoHacek
El diagnóstico se inicia con la petición al laboratorio de pruebas, aportan- Pasteurel/a
do la información necesaria para que se procese convenientemente la Helicobacter
muestra y se interpreten de forma correcta los resultados. Bartonella, Capnocytophaga

Toma de la muestra Tabla 4. Clasificación de los principales géneros bacterianos

Es necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la Sangre. El hemocultivo requ iere una asepsia absoluta. La muestra
lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo debe obtenerse antes de la toma de antibiótico; habitualmente, se
más precoz posible y, preferentemente, de muestras líqu idas. deben extraer dos muestras en momentos d iferentes.

01 · Bacterias . Características oenerales .

Métodos diagnósticos en microbiología

Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de
diez células epitelia les y más de 25 leucocitos por campo de peque-
ño aumento (criterios de Murray).
Demostración del agente microbiano
Comprende visualización, cultivo, aislamiento e identificación, compro-
bación de patogenicidad y sensibilidad a antimicrobianos.
Visualización:
Examen directo. Útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Tri-
chomonos, etc.
Preparación en fresco. Trichomonas y parásitos intestinales.
Campo oscuro. Empleado para la detección de Treponema en
lesiones sospechosas de sífilis primaria y secundaria.
Raspaduras en KOH y ca lcoflúor. Detección de hongos.
Reacción capsular. Para detectar Cryptococcus y neumococo en
LCR.
Técnicas de inmunofluorescencia directa. Logra no sólo la vi-
sua lización de microorganismos, sino también su identificación
con anticuerpos específicos.
Tinciones. Gram, Ziehi-Neelsen, Giemsa (Piasmodium, Babe-
sia, Toxop/asma, Pneumocystis jiroveci), Kinyoun (Nocardia,
Cryptosporidium, lsospora), Giménez (Rickettsia y Legionello),
Dieterle (Legionella), PAS y p lata -m etenamina de Gomori
(hongos).
Enfermedades infecciosas 1 01
Concentración mínima inhibitoria (CMI) o la menor cantidad de
antimicrobiano en IJg/ml capaz de inhibir la mu ltiplicación
de una determinada cepa bacteriana .
Concentración mínima bactericida (CMB) o la menor concen-
tración de antibiótico capaz de matar a la misma cepa, que no
siempre coincide con la CMI, siendo en general más alta que
esta.
Capacidad bactericida del suero (CBS). Es la mayor dilución del
suero de un paciente al que se administran antibióticos capaz
de matar a la bacteria responsable, en condiciones estándar.
Niveles séricos de antimicrobianos. Útil en casos de insuficien-
cia hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garan-
tizar la eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de
la biodisponibilidad del antibiótico (en caso de no utilizar la vía
intravenosa).
Técnicas de diagnóstico directo
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto;
la más común es el cultivo. En ocasiones, un diagnóstico en menos de
24 horas resulta muy útil para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc.
Son técnicas directas también aquellas en las que se pretende demostrar
metabolitos o antígenos bacterianos. La principal ventaja, como se ha
dicho, es la rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específicas
sean (Tabla 5).

Cultivo. Induce el crecimiento y reproducción in vitro de bacterias

para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquí- Métodos Fundamentos Técnicas
mico e inmunológico. Microscópicos Visualización Tinciones: Gram,
Entre los medios utilizados, destacan: del agente Ziehi-Neelsen, auramina ...
Enriquecimiento. El número de bacterias se incrementa inhi- Microscopía electrónica
biendo la flora asociada que limita su crecimiento. Fluorescencia: directa,
Ais lamiento. Su fin es aislar una determinada colonia . indirecta y anti-C3
Diferenciales. Se usan para establecer diagnósticos d iferencia les Quím icos Detección Cromatología en gas líquido
aprovechando propiedades como la oxidación-reducción de de metabolitos
sustratos, la producción de gas, etc. microbianos

Inmunológicos Detección Aglutinación en látex

Aislamiento e identificación. La identificación de una especie mi-
crobiana se efectúa mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o
metabólicas, distintas para cada género bacteriano. Para ello se utili-
za el tipo de colonia formada, su morfología y propiedades y, una vez
aislado el agente, se completa el estud io con pruebas bioquím icas,
inmunológicas, etc.
Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un germen ais-
lado es un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogeni-
cidad; otras veces, puede ir asociado a determinadas propiedades
bioquímicas o inmunológicas (E. coli enterohemorrágico crece selec-
tivamente en medios con sorbitol, el serotipo 111 del neumococo es
el más grave).
Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad frente
a los antimicrobianos ayudan a la elección del tratam iento antibióti-
co adecuado, aunque la correlación entre la eficacia y la actividad in
vitro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debe administrarse
un antimicrobiano al que la bacteria se ha demostrado resistente in
vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen información cualita-
tiva sobre la sensibilidad de un determin ado patógeno a los anti-
microbianos. Esta puede expresarse como sensible (S), res istente (R)
e intermedia (1). En infecc iones graves, como la endocarditis, puede
ser útil la determinación cuantitativa de la actividad antibiótica mi-
diendo:
de antígenos Inhibición
microbianos de la hemaglutinación
Enzimoinmunoensayo
Radioinmunoanálisis (RIA)
Doble inmunodifusión
Tabla S. Métodos de diagnóstico microbiológico
La antigen uri a para Legionella permite estab lecer de
una forma rápida y sencilla el diagnóstico, incluso
desde el servic io de urgencias .
Como algunos ejemplos, la prueba de ag lutinación en partículas de látex
se utiliza para la detección de antígenos de Haemophilus, meningococo,
neumococo, Streptococcus ~-hemolítico del grupo B o Criptococccus, y
la inmunofluorescencia para Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella
o Bordetella.
Las técnicas de biología molecular perm iten detectar secuencias de áci-
dos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre ellas se encuen-
tran la rea cción en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de ácidos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
nucleicos). Constituyen la técnica de elección en la encefa litis herpética,
por ejemplo.
Técnicas de diagnóstico indirecto
Se basan en la demostración de anticuerpos circu lantes o de una inmu-
nidad de tipo retardado.
Demostración de anticuerpos. El diagnóstico de infección activa
o enfermedad se realiza siempre por un aumento de cuatro o más
veces de los títulos en una segunda determ inación, efectuada de
una a tres semanas después de la primera. El diagnóstico es gene-
ra lmente retrospectivo en las infecciones ag udas, mientras que en
Ideas clave PS
" Las bacterias son células procariotas que poseen pared celular,
lo que permite diferenciarlas en grampositivas (constan de pep-
tidog licanos y ácidos teicoicos); gramnegativas (con lipopolisa-
cárido, lipoproteínas y pept idoglicano) y ácido-alcohol resisten-
tes (con ácidos micólicos).
" Las bacterias, según su re lación con el oxígeno, se pueden cla -
sificar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital fe-
menino, colon y cavidad oral) y microaerófilas, cuando crecen a
bajas tensiones de 0 2•
" El diagnóstico microbiológico puede realizarse mediante técni-
cas directas basadas en demostrar la presencia del agente mi-
eaS e Stu dy ¡;' ,'
An 85-year-old patient presents to the emergency department
reporting intense dyspnea, cough with copious purulent expecto-
ration and fever {38.5°(). The patient smokes 30-35 cigarettes per
day; chronic obstructive pulmonary di sea se (COPD) was diagnosed
four years ago. Now, this patient presents an important decrease in
his FEVl value, which is less than 40% of theoretic val ue for his age.
lt is the fifth infectious episode within the last 12 months. Which
one of the following statements about this disease is true?
1) The fact that this is the fifth infectious episode within this year
is not important when choosing the most appropriate empiric
antibiotic.
01 · Bacterias . Características Qenerales.
Métodos diagnósticos en microbiología
las de curso prolongado se establece durante la enferm edad. Si se
t iene en cuenta que la lgM es la primera en aparecer y desaparecer,
su demostración t iene va lidez diagnóstica de enfermedad reciente.
El estímul o antigénico para producir anticuerpos puede caer si se
ad ministran antibióticos y puede elevarse de manera significativa en
el caso de una recaída.
Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retarda-
da puede demostrarse con reacciones intrad érmi cas, como en el
caso de la tuberculosis (en la que la intradermorreacción de Man-
toux es el método diagnóstico utilizado para demostrar la infec-
ción por M. tuberculosis) o la leishmaniasis (intradermorreacción de
Montenegro).
crobiano (visualización o cultivo), sus productos metabólicos o
compuestos antigénicos (antigenuria para Legionella). Además,
las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias
de ácidos nucleicos específicos del microorganismo (PCR) . Las
técnicas indirectas detectan anticuerpos circulantes o una sen-
sibilidad retardada.
" Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten
orientar el tratamiento antibiótico adecuado. Para ello, la activi-
dad antibiótica se puede determinar mediante la concentración
mínima inhibitoria (menor con centración del antibiótico capaz
de inhibir la multiplicación bacteriana), concentración mínima
bactericida (concentración mínima capaz de matar la misma
cepa bacteriana) y la capacidad bactericida del suero (mayor di-
lución del suero del paciente al que se administra un antibiótico
capaz de matar a la bacteria).
2) This patient definitely presents an infection by Pseudomonas
aeruginosa, and to treat it correctly we must choose any third-
generation cephalosporine.
3) lt is unlikely that the infection is caused by enteric gram-nega-
tive bacteria.
4) In case of low consciou sness leve l, the probability of infection
by anaerobe germs is increased, and it would be necessary to
add antibiotics aga inst these germs, like clindamicin or amoxi-
cillin plus clavulanic acid.
Correct answer: 4
Enfermedades infecciosas •
Antibióticos
Dada la extensión y complejidad de este tema, es recomendable que se preste especial atención
a las Ideas Clave. Hay que tener en cuenta que un adecuado conocimiento de la terapia
antibiótica puede ayudar a resolver un buen número de casos clínicos referidos a los distintos
síndromes infecciosos abordados en la asignatura.
2.1. Generalidades
Elección del antibiótico
En la elección de un anti bióti co para el tratam iento de una infección en
un paciente determin ado, hay q ue te ner en cuenta va rios factores:
Factores microbiológicos: siem pre que sea posible se debe obte-
ner materia l para la identificac ión y est udio de sensibilidad del ger-
men (tinciones y cultivos, PCR). En el caso de tratam iento empírico,
hay que cubrir los microorgan ismos más probables, o bien emplear
antibióticos de am plio espectro. Una vez identifi cado el microorga-
nismo y determinada su sensibi lidad, se debe elegir el antibiótico
con el espectro efi caz más red ucido, en una estrateg ia denom inada
desescalada antibiótica.
Factores farmacológicos: hay que aseg urarse de que el fá rmaco
eleg ido llega al lugar de la infecc ión y alcanza una concentración
suficiente pa ra inh ibir el crecim iento bacteriano (CM I) o producir la
muerte de los microorgan ismos (CMB), durante el tiempo necesario.
Las vías intramuscular o intravenosa suponen una biod isponibilidad
del 100%, mientras que la biodisponibilidad por vía oral es muy va-
riable (por ejemplo, desde el 10-20% para la eritromicina hasta el
100% en la clindamicina, las quinolonas, el linezolid o el metro-
nidazol). Además, es necesario tener en cuenta la interferencia de
la absorción en situaciones concretas (por ejem plo, los ali mentos
y las tetraciclinas). Las concentraciones de la mayo ría de los anti-
bact eria nos en el líqu ido intersticial son similares a la sérica. Sin em-
bargo, existen sitios a los que los fá rmacos no llega n bien (LCR, ojo,
próstata, vegetaciones cardíacas o secreciones broncopu lmonares).
Además, algunas bacterias se loca lizan intracel ularmente (por ejem-
plo, Ch/amydia, Brucel/a y Legionel/a) y hay que trata rl as con fármacos
que penetren dentro de las célu las para evita r recidivas (por ejemplo,
macrólidos, quinolonas o tetraciclinas). Los 13-lactámicos, ami-
noglucósidos y vancomicina no penetra n en las células.
Hay que conocer el metabolismo y la el iminación de antibióticos,
principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal,
como ocurre con los aminoglucósidos, vancomicina, o quinolo-
nas, as í como, en menor grado, en caso de insuficiencia hepática
(eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).
Factores dependientes del huésped:
Función inm unita ri a: en los pacientes neutropénicos o esple-
nectom izados suele ser necesa ri o emplea r antibióticos bacte-
ric idas.
El embarazo contraind ica el uso de quinolonas, tetraciclinas,
estolato de eritromicina a lo la rgo de los tres trimestres, y el
metronidazol en el primer trimestre. Es preciso utilizar con
precaución azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol y van-
comicina. En cua lquier caso, siem pre que sea posible, hay que
uti lizar 13-lactámicos.
Tipo de metabolizador microsomial hepát ico: los metaboliza-
dores débiles tienen mayor ri esgo de reacciones adversas (por
ejemplo, isoniacida) .
Loca lización de la infección .
Concepto de sinergismo
y antagonismo antibiótico
Una combinació n de antibióticos se de nom in a sinérgica cuando uno
de el los au menta la actividad de l otro, con un efecto supe ri or al me-
ra mente ad it ivo. Son ejem plos las asociacio nes penicilina más gen-
tamicina frente a Streptococcus viridans y enterococo, 13-lactámicos
con actividad anti pseudomón ica más aminoglucósidos frente a Pseu-
domonas, o cefalosporina con aminoglucósidos frente a Klebsiella.
Se denomina antagonismo antibiótico cuando el efecto combinado es
menos efectivo que el de cada uno de los ant ibióticos por separado
(penicilina más tetraciclina, o cloranfenicol con 13-lactámicos o
aminoglucósidos).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Mecanismo de acción de los antibióticos
Se denominan antibióticos bacteriostáticos aq uellos que inhiben el cre-
cimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los
mecanismos de defensa del huésped (Figura 3). Actúan por:
Inhibición de la síntesis proteica, altera ndo la subunidad SOs del ribo-
soma (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid) o bien
la subunidad 30s (tetraciclinas).
Inhibición de la síntesis de ácido fólico bacteriano (sulfamidas).
Los antibióticos bactericidas son aquellos que destruyen por sí mismos
las bacterias. Actúa n mediante:
Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana ((3-lactámicos
y glucopéptidos).
Lesión del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifam-
picina).
Inhibición de la síntesis proteica med iante alteración de las subuni-
dades 30s y SOs (aminoglucósidos).
Mecanismo de resistencia de los antibióticos
La aparición de resistencias en los microorganismos es un proceso natu-
ral, como consecuencia de su uso, que propicia la selección de mutantes.
Los principales meca nismos de resistencia son (en un mismo microorga-
nismo pueden coexistir va rios):
Alteración de la entrada del antibiótico (aminoglucósidos, fosfo-
micina, (3-lactámicos, metronidazol).
Expu lsión del antibiótico por bombas específicas (tetraciclinas, clo-
ranfenicol).
lnactivación enzimática ((3-lactámicos, aminoglucósidos, cloran-
fenicol).
Alteración de la diana ribosoma l (macrólidos, tetraciclinas, clinda-
micina).
Alteración del precursor de la pared bacteriana (vancomicina).
Alteración de la diana enzimática ((3-lactámicos, rifampicina, qui-
nolonas, cotrimoxazol).
Hiperproducción enzimática (trimetropim, sulfamidas).
Vía metabólica alternativa (trimetropim, sulfamidas).
2.2. f3-lactámicos
Mecanismo de acción
Inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bac-
teriana. Son antibióticos bactericidas. Comprenden las penicilinas, cefa-
losporinas, carbapenémicos y monobactámicos (Tabla 6).
Mecanismo de resistencia
Destrucción del fármaco por ()-lacta masas.
Alteración de la proteína ligadora de penicilinas.
Disminución de la permeabilidad de membrana (g ramnegati-
vos) .
Clases de (3-lactámicos e indicaciones
a. Penicilinas
Todas las penicilinas presentan un anillo estructural común, el ácido
6-amino-penicilánico (Tabla 7).

Vancomicina 13-lactámicos

~----~~------------~~------------------~---
NO adición de nuevas Mij:JM
subunidades de membranas NO transpeptldación

Cloranfenicol
Macrólidos y telitromicina
Sulfamidas Trimetoprim Clindamicina
PASA DHP-5 DHF-R
+
pteridina
DHF THF
SOs
/
Linezolid

--. . . .
30s -........_
Aminoglucósidos

1\
ADN-girasa
Tetraciclina
Quinolonas
Estreptograminas

, '.
---·.
Altera permeabilidad
de membrana celular

Metronidazol
Nitrofurantoína t
lsoniazida

Figura 3. Mecanismos de acción de los principales gru pos de antibióticos

q -P-o-lim

Azoles
- ix-in_a_B_

Polienos
_,

02 · Antibióticos
 Enfermedades infecciosas 1 02
Clase Parenteral Oral
Penicilinas Sensibles a ~-lacta masa Bencilpenicilina o penici lina G Fenoximetil-penicilina
Espectro reducido (penici lina G procaína, penicili na G (penicilina V)
benzatina)
Resistentes a ~-lactamasa (antiestafilocócicas) Nafcilina, oxacilina, cloxacilina Cloxacilina

Penicilinas Aminopenicilinas Ampicil ina Amoxicilina, ampicili na,

Espectro amplio (activas frente a organ ismos entéricos) bacampicilina
Activas frente a microorganismos entéricos
y antipseudomonas:
3.• generación Carbenicilina, ticarcilina

4.• generación Mezlocilina, azlocilina, piperaci lina

Combinadas con inhibidores de ~-lactamasas Ampici li na-sulbactam, Amoxicil ina-ácido clavulánico
ticarcilina-ácido clavulánico,
piperaci lina-tazobactam,
amoxici lina-ácido clavulánico

Cefalosporinas 1a generación (gram positiva y E. colt) Cefazolina Cefalexina

2.• generación (espectro ampliado a gram negativo):

Activas frente a Haemophilus Cefonicid, cefuroxima Cefaclor, cefixima, cefuroxima

Activas frente a Bacteroides Cefoxitina, cefotetan (únicas

cefalosporinas activas frente a
anaerobios)

3• generación:
Espectro ampliado Cefotaxima, ceftriaxona (no cubre Cefixima
Antipseudomonas pseudomonas)
Ceftazid ima

4.• generación Cefepima

Carbapenem lmipenem-ci lastatina, meropenem,

ertapenem

Monobactámicos Aztreonam

Tabla 6. ~-l actám i cos

Indicaciones Observaciones Anaerobios: especies de C/ostridium (no C. difficile), bacterias de

Su forma oral se llama la flora bucal (no Bacteroides fragilis, estreptococos, Actinomyces
Penicilina G Sífi lis, estreptococos,
tétanos penicilina V y Fusobacterium), especies de espiroquetas (Treponema pal/i-
dum, Borrelia y Leptospira).
Ampicilina Listeria, enterococos Sólo intravenosa Es el fármaco de elección (entre otros) en el tratamiento de sífi-
lis, actinomicosis, endocarditis por S. viridans, mening itis menin-
Cloxacilina Estafilococos sensibles Oral e intravenosa
a meticilina gocócica y tétanos.
La penicili na G aparece en las siguientes formas:
Amoxicilina- Amplio espectro: No cubre, Pseudomonas Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potási-
ácido grampositivo aeruginosa
ca: se adm ini stra por vía intravenosa en dosis entre 12 y
clavulánico y gramnegativo, Oral e intravenosa
aerobios y anaerobios 24.000.000 de unidades al día, administradas habitua lmen-
te cada cuatro horas. Útil sobre todo en el tratamiento de
Piperacilina Mayor espectro Cubre bien Pseudomonas la neurosífi lis.
Tazobactam que amoxicil ina- Sólo uso hospitalario, Penicilina G procaína de adm inistración intramuscu lar y
ácido clavulánico intravenoso
absorción retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades
en gramnegativos
intramusculares cada 12 horas (por ejemplo, en la neumo-
Tabla 7. Penicilinas habitualmente emplea das en la práctica clínica nía neumocócica no complicada).
Penicilina G benzatina de absorción lenta y administra-
Espectro reducido ción cada tres o cuatro semanas intram uscula r. Tratam iento
de la sífi li s (no en las formas con afectación del SNC), farin-
Sensibles a 13-lactamasa g itis estreptocócica y profilaxis de la fiebre reumática.

Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano: Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administración oral, 250 mg

Cocos grampositivos aerobios: neumococo, S. pyogenes, S. viri- equ ivalen a 400.000 un idades de penicilina G. Dosis de 250 a 500 mg
dans, S. aureus sensibles. cada seis horas en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos
Gramnegativos aerobios: Neisseria, Pasteurella. poco importantes.
Manual CTO de Medicina y Cirug ía, 2.a edición
Resistentes a (3-lactamasa ( antiestafilocócicas)
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y met icili na: son los fármacos de
elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que
la gran mayoría son prod uctores de penicilasa. El 20% de los S. au-
reus, y más del 60% de los estafi lococos coagu lasa-negativos (gru-
po al q ue pertenece Staphylococcus epidermidis) son res istentes a la
meticili na, circ unsta ncia q ue im plica res istencia a todos los demás
13-lactámicos. Tienen meno r acti vidad q ue la penicil ina frente a
anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni baci los gramne-
gativos.
Espectro ampliado
Aminopen icil inas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): am-
plían el espectro de las bencilpen icil inas a algunos baci los g ramne-
gativos entéricos: E. coli (más del 60% de res istencias), P mirabilis, Sa/-
monella, Shigel/a y H. influenzae (más del 30% de resistencias). Son los
antibióticos de elección en el tratam iento de la meningitis por Liste-
ria monocytogenes y en infecciones por Enterococcus faeca/is (en est e
caso, hay q ue utiliza rl as sinérg ica mente con aminoglucósidos).
Conservan actividad ant ianaero bia, au nq ue menor que la penicil ina
G. La amoxicilina t iene mayor biodispon ibil idad por vía ora l que la
ampicilina (95% frente al 40%).
Carboxipen icilinas (carbenicilina, ticarcilina): t ienen mayor espec-
tro frente a bacilos gramnegativos entéricos, pero son principalmen-
te antiPseudomonas.
Ureidopen icil inas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las
penicilinas de más amplio espectro y las más activas frente a Pseudo-
monas. Cubren gérmenes que habitua lmente son resistentes a otras,
como: Serratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconvenien-
te es que las bacterias crean fácilme nte ~-lacta masas frente a ellas.
Combinaciones de pen ici linas de amp lio espectro con inh ibidores de
~- l actamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbac-
tam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-ácido clavulánico): los
inhibidores de ~- l actamasa no tienen actividad antim icrobiana per
se, aunque amplían el espectro del antibiótico junto al que se ad-
ministran frente a especies de E. co/i, Klebsie//a, Proteus, H. influenzae,
Moraxella, Providencia, Bacteroides fragilis y estafi lococos productores
de ~-lactamasa no res istentes a meticilina. No son activas frente a
Enterobacter y Acinetobacter Serratia, porque las ~-lacta masas produ-
cidas por ellos no son inhibidas.
Reacciones adversas de las penicilinas
Reacciones adversas a procaína : alteraciones de la conducta, síntomas
neurológicos, mareo, palpitaciones. Desaparecen espontáneamente en
5-1 O m inutos y ocurren en menos del1 % de los casos.
Los efectos secundarios más importantes son la reacc iones de hipersen-
sibilidad (4%), con anafilaxia, nefrit is tubu lointersticial (meticilina), ane-
mia hemolítica Coombs positiva, reacc iones cutáneas (necrólisis epidér-
mica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, fiebre y hepatitis
(cloxacilina) . Existen reacc iones cruzadas con los otros 13-lactámicos en
un 2% (no con aztreonam) . La ampicilina y la amoxicilina pueden pro-
vocar un exantema cutáneo en pacientes con mononucleosis infecciosa
o leucemia linfocítica . Entre otras reacciones figuran efectos gastroin-
testinales, que van desde una diarrea leve a colitis pseudomembranosa.
La ad ición de ácido clavulánico aumenta más la frecuenc ia de diarrea.
Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de pen icil ina G o imipe-
02 · Antibióticos
nem), insuficiencia cardíaca con las carboxipenicilinas y alteración de
la agregación plaquetaria con hemorragias por dosis elevadas de estas
últimas. En caso de insuficiencia rena l, es necesario disminu ir la dosis de
la mayoría, ya que se eliminan por secreción tubular (el 90%) y por filtra-
ción (el 10%). El probenecid interfiere en la secreción t ubular y prolonga
la vida med ia.
Existen reaccio nes cruzadas con los otros ~- l actá mi cos _.....,.;:::,..;,
en un 2% (no con aztreo nam).
b. Cefalosporinas
Cefalosporinas de primera generación
( cefazolina, cefalexina)
Son activas frente a cocos g rampositivos (estreptococos y estafi lococos
prod uctores de pen icilasa, sensibles a meticili na), algunos gramnegativos
co mo E. coli, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabillis. Su actividad frente
a H. influenzae es escasa.
Cefalosporinas de segunda generación
La mayor parte se administra por vía parenteral (cefonicid, cefamandol,
cefuroxima o cefoxitina) aunque también existen los admin istrados vía
ora l (cefaclor, cefuroxima axetilo). La cefuroxima es una de las más
empleadas. Las cefalosporinas de segunda generación amplían el espec-
tro de acción frente a gramnegativos, pero de forma variable.
Así, la mayoría de los que se admin istran por vía parenteral (cefonicid,
cefamandol) y los adm inistrados por vía ora l (cefuroxima) son activos
frente a Haemophi/us, go nococo y cepas de Enterobacter y Proteus, con-
serva ndo la actividad fre nte a los cocos g ramposit ivos, pero no cubren
el Bacteroides. Sin embargo, las cefam icinas (cefoxitina y cefotetan) cu-
bren hasta el80% de las cepas de Bacteroides fragilis (siendo las únicas ce-
fa losporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el Haemophilus,
además de perder la actividad frente a los cocos grampositivos.
Ninguna cefalosporina de segunda generación es activa frente a Pseu-
domonas. Sólamente la cefuroxima alcanza niveles adecuados en LCR
y, por tanto, es la única que se puede admin istrar en men ing itis. Al-
gunos autores clasifican la cefixima, que se adm inistra por vía oral,
como de tercera generación, por poseer un espectro ligeramente más
amp lio que las de segunda, mientras que otros lo mantienen como de
segunda .
Cefalosporinas de tercera generación
De espectro ampliado. Pueden ser de admin istración intravenosa
(ceftriaxona, cefotaxima) u oral (ceftibuteno, cefditoren pivoxi-
lo, cefixima). Amplio espectro frente a gramnegativos entéricos. Los
antibióticos ceftriaxona y cefotaxima, por su excelente actividad
frente a gramnegativos, su actividad frente a Haemophilus, neumo-
coco y Neisseria, su elevada vida media y los altos niveles que alcanza
en sangre y LCR, son el tratam iento empírico de elección para la me-
ningitis bacteriana (excepto la causada por Listeria), las infecciones
gonocócicas, la sa lmonelosis, la fiebre tifoidea y las neumonías ad-
q uiridas en la comunidad con criterio de ingreso.

No tienen actividad frente a B. frogilis, S. aureus resistente a meticilina,
Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas. Frente a los grampositi-
vos, su actividad es variable (menos activas que las de primera ge-
neración), siendo muy buena la cefotaxima y ceftriaxona y mala la
ceftazidima.
De amplio espectro y actividad antipseudomónica (ceftazidi-
ma). Es el antibiótico con mayor actividad frente a Pseudomonas.
También es útil pa ra otros gérmenes multirresistentes (Acinetobac-
ter).
Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima)
Poseen mayor actividad frente a cocos grampos itivos que las de primera
generación, y mayor actividad frente a en terobacteri as y Pseudomonas
que las de tercera generación. Están indicadas en monoterapi a en la neu-
monía intrahospitalaria grave y neutropenias febriles. No se deben admi-
nistrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con ~- la cta masas de
espectro extendido (BLEE).
Cefalosporinas de quinta generación (ceftobiprole)
Aún se encuentran en fase de desarrollo cl ínico. Su principal aportación
co nsistiría en la actividad frente a S. aureus y estafilococos coagulasa ne-
gativos resistentes a meticilina.
Reacciones adversas de las cefalosporinas
Lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (So/o) y reaccio-
nes cruzadas con las penicilinas (5 -lSo/o). Nefrotoxicidad con las de prime-
ra generación, sobre todo, asociadas a aminoglucósidos (nefrotoxicidad
sinérg ica).
Anemia inmunohemolítica, hemorrag ias por alteración en la formac ión
de factores de coagu lación del complejo protrombina (cefoperazona
y cefamandol) y d isfunción plaquetaria (moxa lactam). Efecto Antabús®
o disulfiram con la ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporina s;
consiste en la aparición de náuseas, vómitos y diaforesis por la inhibició n
de la enzima aldehído-deshidrogenasa. Sínd rome de la bili s espesa (cale-
litiasis y colecistitis) con ceftriaxona.
c. Carbapenémicos
(imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
Son los antibióticos de más amplio espectro y más potentes. El imipe-
nem se comercia liza combinado con un inh ibidor de la dipeptidasa rena l,
la cilastatina, que permite al fármaco elud ir la inactivación renal y alcan-
zar niveles más altos en la o rina. El meropenem no precisa cilastatina.
Su espectro de acción antimicrobiana es casi superponible, aunque el
imipenem es algo más activo frente a cocos grampositivos, mientras que
el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos (posee mayor acti-
vidad contra H. influenzae, ent erobacterias y Pseudomonas). Poseen exce-
lente activida d in vitro contra todos los patógenos bacterianos (incluidos
anaerobios), a excepción de Corynebacterium jeikeium, Xan thomonas, Ste-
notrophomonas maltophilia, S. aureus resistente a meticilina y enterococo
resistente a va ncomicina.
El meropenem es el antibiótico de elecció n en las complicaciones infec-
ciosas intraabdom inales de la pancreatitis. Se reservan como tratam iento
Enfermedades infecciosas 1 02
empírico en infecciones nosocomiales g raves provocadas por organis-
mos multirresistentes. El efecto secunda rio más importante del imipe-
nem son las convulsiones (menos del 3o/o), siendo el resto de los fármacos
del grupo bien tolerados en líneas generales.
El ertapenem tiene un espectro de acción m enor que los anteriores
(no es activo frente a P aeruginosa, Acinetobacter o Burkholderia cepacia),
por lo que no aporta nada en infecciones intra hospitalarias. No obstante
presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al día en
infecciones adqu iridas en la comunidad (neumonías e infecciones intra-
abdomina les).
d. Monobactámicos (aztreonam)
Carece de actividad frente a g rampositivos y anaerobios, pero es muy
activo frente a g ramnegativos (enterobacterias, Neisseria, H. influenzae y
Pseudomonas). Puede utiliza rse en pacientes alérgicos a penicili na, al ser
el único ~-lactám i co que no tiene reactividad cruzada.
2.3. Glucopéptidos (vancomicina
y teicoplanina)
Mecanismo de acción
Los glucopéptidos interfieren en la adición de nuevas su bunidades en la
pared celular. Tienen un efecto bactericida lento. Se utilizan por vía paren-
teral (i ntravenosa la vancomicina, e intramuscular e intravenosa la tei-
coplanina). La teicoplanina tiene una vida media mucho más larga y se
puede admin istrar por vía int ramuscular, siendo su principal utilidad las
infecciones crón icas por estafil ococos resistentes a meticil ina (por ejem-
plo, osteomielitis crónicas) y en caso de reacciones alérg icas por vanco-
micina, dado que no se dan reacciones cruzadas.
Mecanismo de resistencia
Está mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido term inal del
péptido original del peptidog lucano (donde se une el g lucopéptido) por
una molécula d ife re nte.
Indicaciones
Su espectro se lim ita a los cocos g rampositivos, principalmente enteroco-
cos, estreptococos y estafi lococos. Listeria monocytogenes suele ser sus-
ceptible, así como Actinomyces y Clostridium. Es el fármaco de elección
en infeccio nes por estafilococos resistentes a meticilina, neumococos
resistentes o Corynebacteriumjeikeium, así como en infecciones graves en
alérgicos a la pen icilina .
Por vía oral, sólo es útil en el trat amiento de colitis pseudomembranosa.
En los hospitales, sobre todo en Estados Unidos, se están encontrando
con frecuencia creciente poblaciones de E. faecium resist entes a la van-
comicina.
Reacciones adversas
La reacción adversa más ca racterística es el llamado cuadro del "hombre
rojo" (eritrodermi a de cara y tercio superior del tronco) que aparece en re-
Manual CTO de Medicina y Cirug ía , 2. a ed ició n

/ación con la dosis y la rapidez de infusión y es el resultado de la liberación Aminog/ucósido Indicaciones Toxicidad
de histamina en respuesta a la administración de vancom icina (no ocurre Gentamicina Bacilos gramnegativos El más nefrotóxico
con la teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, Cocos grampositivos
que se potencia con el uso concomitante de aminoglucósidos u otros en combinación con
nefrotóxicos. ~-lactámico o vancomicina

Amikacina El mejor frente

a Pseudomonas
2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, Mycobacterias atípicas
Tobramicina Similar a amikacina
amikacina, estreptomicina, Se puede usar en aerosol
neomicina, tobramicina) Estreptomicina Tuberculosis, tularemia, El más ototóxico
brucelosis y peste
Neomicina Solo tópico (infecciones
Mecanismo de acción cutáneas, descontaminación
intestina l (oral)
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subuni- Paromomicina Mayor espectro que
dad 30s del ribosoma. Son bactericidas. amoxicil ina-ácido
clavulánico en gramnegativos

Mecanismo de resistencia Tabla 8. Aminoglucósidos

A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásm idos) de los

aminoglucósidos que los inactivan. 2.5. Macrólidos ( eritromicina,
Indicaciones claritromicina, azitromicina)
y cetólidos (telitromicina)
Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y
a estafi lococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de elec-
ción ante infecciones bacteriémicas por gramnegativos, principalmente Mecanismo de acción
en neutropénicos. Asociados a 13-lactámicos, poseen sinergia bacterici-
da en el tratamiento de endocarditis estafilocócica, enterocócica o por Inh iben la síntesis proteica, uniéndose a la subun idad SOs del ribosoma.
Streptococcus viridans. Son agentes bacteriostáticos.

Son también útiles en el tratamiento de infecciones graves de vías urina-
rias altas. Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y
próstata. Entre los fármacos d isponibles, se prefiere la gentamicina por
su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una actividad ligera-
mente superior contra Pseudomonas aeruginosa.
Mecanismo de resistencia
Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico, interfirien-
do en la un ión del antibiótico a su diana.
Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

La amikacina es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas y el Indicaciones

de mayor actividad antipseudomónica, por lo que se debe reservar para
infecciones que puedan estar causadas por gérmenes multirresistentes.
La estreptomicina es el fármaco de elección en el tratamiento de la tu-
laremia, la peste, el muermo y la brucelosis, y es de segunda línea en el
tratamiento de la tubercu losis (Tabla 8).
El espectro de acción de los macrólidos incluye cocos y bacilos grampo-
sitivos, bacilos gramnegativos no entéricos (cubriendo por tanto Haemo-
philus, Campy/obacter, Legionella), gérmenes de crecimiento intracelular
(Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias, protozoos (Toxoplasma, Pneu-
mocystis jiroveci).

Reacciones adversas
Nefrotoxicidad (5- 10%): lesión del tú bulo proximal y fracaso renal
poliúrico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que in-
fluyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, des- hidratación y uso
concomitante de otros fármacos (cefalosporinas de primera genera-
ción, AINE, furosemida). Por tanto, hay que corregir la dosis con arre-
glo a la función renal. La gentamicina es el fármaco más nefrotóxico
del grupo.
Ototoxicidad (1 %): tanto a nivel aud it ivo como vestibular, puede
ser irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del
grupo.
Bloqueo neuromuscular: tanto presináptico como postsináptico,
por lo que están contraindicadas en pacientes con miastenia gravis.
Constituyen una opción de tratam iento en las neumonías atípicas (en
las que hay implicados con gran frecuencia gérmenes de vida intracelu-
lar) e infecciones por Legionella, Campy/obacter, Mycop/asma, Bartonella
hense/ae, Ureaplasma y Rhodococcus equi. Su utilidad en el tratamiento
de la neumonía neumocócica es cada vez menor, debido al aumen-
to en la tasa de resistencia de esta bacteria a los macrólidos. Pueden
emplearse en la faring itis estreptocócica, así como en infecciones de
la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo A en alér-
gicos a penici lina. La azitromicina es más activa frente a Chlamydia
y Haemophilus. La claritromicina es el antibiótico más activo frente a
Helicobacter pylori.
Se absorben bien por vía ora l y se eliminan por vía biliar (por ello es
preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia hepática). La eri-

02 · Ant ibióticos

tromicina bloq uea el siste m a de l cito crom o P450 au me ntando los
niveles de teofi lina, d igox in a, ca rba m acep ina, estatinas y antihist amí-
nicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula intra-
celularmente, lo que perm ite la adm in istración de dos is únicas. No
pasan la ba rrera hematoe ncefá li ca y so n seg uras en ni ños y embara-
zadas.
La telitromicina es más activa frente a neumococo (incluyendo cepas
res istentes a macrólidos), estreptococos y estafilococos, por lo que se ha
propuesto como trata miento de la neumonía adquirida en la com unidad
sin criterio de ing reso. Sin em bargo, la potencial hepatotoxicidad grave
del fármaco ha obligado a desaconsej ar su uso como tratamiento de pri-
mera elección.
Reacciones adversas
Los efectos adversos más frecuentes son gastro intesti nales, dosis depen-
diente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia
digestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se emplea
como procinético).
Con la adm inistración intravenosa de eritromicina se p rod uce fl ebi-
tis. Entre las reacciones menos frecuentes, fi g uran la hepatotoxicidad
(hepatitis colestásica) y la ototoxicid ad en ancianos. Se han documen-
tado casos d e hepatiti s ag uda g rave tra s la ad m ini stració n de telitro-
micina.
2.6. Lincosaminas ( clindamicina)
Mecanismo de acción
In hi ben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del ri bosoma.
Es bacteriostático en la mayor parte de lo s casos, pero bactericida en al-
gunos (estafil ococos y algunas cepas de Bacteroides) .
Mecanismo de resistencia
Prod ucción de una enzima que metila el ARN ri bosóm ico.
Indicaciones
Se puede admin istrar tanto por vía venosa como intramuscu lar. La
clindamicina es activa frente a g ran número de gra m posit ivos (es-
treptococo, neumococo y esta fil ococo). Am p li o espectro d e actividad
contra anaerobios estri ctos gramposit ivo s y g ramnegati vos (a unque
presentan res istencia al menos del 20% de las cepas de Bacteroides
fragi/is).
Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y Plasmodium falciparum son sensi-
bles. No posee actividad fre nte a bacilos entéricos gramnegativos facu l-
tativos. Es un agente alternativo muy útil en infecciones por anaerobios o
por gra mpositivos en alérgicos a 13-lactámicos.
Reacciones adversas
El efecto adverso más frecuente son las molestias d igestivas, que pueden
ir desde diarrea (20%) hasta el desa rro llo de una auténtica colit is pseudo-
membranosa en menos del 5% de los pacientes.
Enfermedades infecciosas 1 02
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol
Mecanismo de acción
Inh iben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad
50s del ribosoma. Son bacteriostáti cos y muy li pofíli cos, por lo que pasan
muy bien la ba rrera hematoencefá lica.
Mecanismo de resistencia
lnactivación del fármaco por la acetiltransferasa de cloranfenicol.
Indicaciones
Poseen un espectro muy amp lio frente a grampositivos y gramnegativos,
aerobios y anaerobios y todo tipo de g érm enes intracelulares. El doran-
fenicol es poco activo frente a estafilococos y enterococos, y nada frente
a Pseudomonas.
Está ind icado en la fiebre tifoidea (es el fá rm aco más eficaz pa ra evitar las
recidivas y el estadio d e portador crónico asintomático) y la peste, y es útil
en el tratamiento de la bru celosis y de la men ingiti s neumocócica y me-
ningocócica en alérgicos a penicilina, entre otros. No obsta nte a todo lo
ante rior no es de elección en ninguna infección en la actualidad debido
a la potencial gravedad de su toxicidad m ed ular.
Reacciones adversas
Causa n dos ti pos de supresión de la médula ósea:
Pancitopenia, dosis dependiente, reversible.
Anemia aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25-40.000 tratamientos).
En prematuros y lacta ntes puede ca usa r un "síndrome gris" relacionado
con la dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el fá rmaco (por
inmad urez hepática y rena l del recién nacido), caracterizado por cia nosis,
distrés resp iratorio, hi potensión y muerte. Puede ca usar hemólisis en pa-
cientes con déficit de g lucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Se ha descrito tam bién el desa rro llo de neurit is ópti ca. El tianfenicol no
prod uce anemia aplásica y t iene menor t oxicidad en general. Est án con-
traindicados am bos en embarazo, lacta ncia, insuficiencia hepática y alte-
raciones hematológicas.
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina,
doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas ( tigeciclina)
Mecanismo de acción
Inhi ben la síntesi s p rot eica, uniéndose de forma reversible a la subun idad
30s del ribosoma. Bacteriostáticos.
Mecanismo de resistencia
Dism inución de la acumulación intracelular del fá rmaco debido a una
bomba de evacuación activa, codi fi ca da por plásmidos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Indicaciones
Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el t rata-
miento de elección en el granuloma ingu inal, la brucelosis (asociado a
estreptomicina o rifampicina), la tu larem ia, el cólera, las infecciones
por espiroquetas (borreliosis de Lyme), la rickettsiosis, la fi ebre Q, las in-
fecciones por Chlamydia y la infecc ión granulomatosa cutánea por Myco-
bacterium marinum.
En pacientes alérgicos a penici lina, se pueden utilizar en el tratamiento
de la leptospirosis, la sífilis (primaria y secundaria, no en la terciaria), la
actinomicosis y las infecciones cutáneas y de partes blandas por cocos
grampositivos. Son útiles en enfermedades de transmisión sexua l (uretri-
tis no gonocócica) y en el acné.
Se ha comerc iali zado rec ientemente un ant ibióti co relacionado
con las tetraciclinas, pertenec iente a la fami lia de las g lici lci-
clinas y denominado tigeciclina, q ue presenta mayor eficacia y
espectro de acc ión (incluyendo cepas de Staphylococcus aureus
resistentes a meticilina y enterococos resistentes a vancom icina).
Sin embargo, es bacteriostática como las tetraciclinas y no cu-
bre Pseudomonas aeruginosa. Tiene muy bue na actividad frente a
anaerobios.
Reacciones adversas
Están contraindicadas en caso de insuficiencia rena l ava nzada, excepto
la doxiciclina. Las reacciones adversas m ás frecue ntes son los efectos
gastrointestinales. Se altera su absorción al toma rlo con las comidas y con
determ inados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reaccio-
nes cutáneas fototóxicas.
Están contraindicadas en los niños porque provocan manchas perm a-
nentes en los die ntes. So n teratogén icas. Se han descrito casos d e he-
patotoxicidad grave, princ ipa lmente en embarazadas. La minociclina
puede provoca r vé rtig o en aproximada m ente en un 70% de las mu-
jeres que reciben el fármaco (es la única tetraciclina que atraviesa la
barrera hematoencefá lica). Pueden provocar hipertensión intracraneal
benigna.
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,
sulfadiacina, sulfametoxazol)
y trimetoprim
Mecanismo de acción
Las sulfamidas inhiben competitivamente las enzimas implicadas en
dos etapas de la biosíntesis del ácido fó lico (inhibiendo así el metabo-
lismo bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en com-
binación) . El trimetoprim es un inhibidor competit ivo de la dihidrofo-
lato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol,
bactericida.
Mecanismo de resistencia
Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para elud ir el blo-
queo metabólico.
02 · Antibióticos
Indicaciones
En combinación pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas
anaerobias facu ltativas y estafi lococos. Poseen actividad discreta frente
a algunos estreptococos y ca recen de actividad frente a anaerobios. Las
sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones
bacterianas, aunque fi guran como fármaco de elección en el tratamien-
to de la lepra (dapsona), Nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este
caso combinada con pirimetamina).
La combinación de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar3 ) es eficaz
frente a cepas de Plasmodium falciparum resistentes a cloroquina. El tri-
metoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, está
indicado en infecciones urinarias no complicadas causadas por entero-
cocos, y en el tratam iento de otit is media.
Es de primera elección en el tratamiento y profi laxis de la infección por
Pneumocystis jiroveci; puede utilizarse en infecciones de vías aéreas su-
periores en las que se sospecha infección por H. influenzae, Moraxella
catarrhalis y en infecciones gonocócicas. Tiene una actividad muy buena
frente a S. aureus sensible a meticilina. Carecen de actividad frente a Pseu-
domonas aeruginosa, ent erococo o Bacteroides.
Reacciones adversas
Reacciones alérgicas: desde exa ntemas hast a síndrome de Ste-
vens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacc iones de
fotose nsibil idad.
Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción
rena l de potasio.
Complicaciones hematológicas: ag ranulocitosis (sobre todo en
pacie ntes con VI H), anem ia hemolítica (en caso de déficit de glu-
cosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia mega loblástica y trombo-
citopenia.
Insuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbu lo, princi-
pa lmente con las sulfamidas de acción prolongada (sulfadiacina).
Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bili-
rrubina en los sitios de unión de las proteínas. Están contra indicadas
en rec ién nacidos y en el último mes de embarazo.
2.1 O. Quinolonas
Clasificación
Primera generación: ácido nal idíxico, ácido pipemídico.
Segunda generación: norfloxacino, ciprotloxacino, ofloxacino.
Tercera generación: levofloxacino.
Cuarta generación: moxifloxac ino, clinafloxacino, gatifloxacino.
Mecanismo de acción
Inh ibición de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de la
girasa de ADN . Bactericidas.
Mecanismo de resistencia
Mutaciones en la girasa de ADN d iana.
Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

Indicaciones
Son antibióticos de muy amplio espectro. El ácido nalidíxico y el ácido
pipemídico son quinolonas de primera generación, sólo útiles en in-
fecc iones urinarias. Tienen excelente actividad contra la mayoría de los
gramnegativos. Ciprofloxacino es el único anti biótico potencialmente
útil por vía oral frente a Pseudomonas (au nque muchas de las cepas son
resistentes). Son muy activos frente a gérmenes intracelu lares como Ric-
kettsia, Chlamydia, Mycop/asma o Legionella, y frente a muchas micobac-
terias. Las quinolonas de tercera generación (levofloxacino) y las de
cua rta (moxifloxacino) son muy activas frente a gérmenes grampositi-
vos, incluidas cepas resistentes de neumococos y estafi lococos. Las de
cuarta generación son las únicas activas frente a los anaerobios. Figuran
entre los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones
urinarias complicadas, orquiepid idimitis, prostatitis, gastroenteritis bac-
teriana, la fiebre entérica u osteomiel it is. Son el tratamiento de elección
de la fiebre tifoidea (aunque existe una creciente tasa de resistencias
en cepas de Salmonella non-typhi). Todas las quinolonas tienen efecto
postantibiótico durante 1-6 horas.
Reacciones adversas
Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
sobre el sistema nervioso centra l como insomnio e inestabilidad. Están
contraindicados en menores de 18 años y en emba razadas porque lesio-
nan los cartílagos de las articulaciones en desa rrollo. Producen tendinitis
y roturas tendinosas.
Interacciones farmacológicas
Los antiácidos de alum inio, magnesio y ca lcio y las sales de hierro impi-
den su absorción. La administración de dd l (didanosina) conjuntamente
también impide su absorción. Los AIN E favorecen la aparición de convul-
siones, así como el foscarnet.
2.11. Rifampicina
Mecanismo de acción
Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibiótico
bactericida.
Mecanismo de resistencia
Mutaciones de la polimerasa de ARN . Es un antibiótico que induce a resis-
tencia rápidamente por este mecan ismo.
Indicaciones
La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos
(siendo muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos
(meningococo y gonococo), y bacilos gramnegativos no entéricos.
Es muy activa frente a Legionel/a, C/ostridium diffici/e, micobacterias
(menos del 4o/o de resistencia primaria a rifampicina), Chlamydia, Ric-
kettsia o Rhodococcus. Se utiliza siempre comb inada con otros fár-
macos para el tratam iento sinérgico de infecciones graves por Sta-
phylococcus aureus resistente a meticilina, neumonía por Legionella,
tuberculosis y otras micobacteriosis, brucelosis u osteomielitis. Se
Enfermedades infecciosas 1 02
emplea en la quimioprofilaxis en personas con riesgo de meningitis
meningocócica .
Reacciones adversas
Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1o/o de los tratamientos),
cuya incidencia aumenta en combinación con isoniacida (3-6o/o). Reaccio-
nes de base inmunitaria (20o/o): síntomas gripa les, fiebre, hemólisis, trom-
bopenia, insuficiencia renal (nefritis intersticial inmunoa lérgica y glome-
rulonefritis). Molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos. Tiñe de
color naranja las secreciones corporales.
Interacciones farmacológicas
La rifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema
del citocromo P450, por lo que disminuye los niveles de los fármacos me-
ta bol izados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y algunos
anti rretrovi ra les.
2.12. Metronidazol
Mecanismo de acción
Genera intracelu larmente productos metabólicos intermed ios reactivos
(g rupo nitro) que dañan el ADN. Es bactericida.
Indicaciones
Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerófi-
los (Ciostridium, incluyendo e diffici/e, Bacteroides fragilis, Campylobacter
jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoe-
ba histo/ytica). Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de
abscesos en los que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias
(abscesos pulmonares, cerebra les, intraabdomina les). Si además exis-
te sospecha de patógenos facu ltativos o aerobios, se debe utilizar con
otros antimicrobianos. Es también uno de los fá rmacos de elección pa ra
el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomembranosa.
Está indicado en acné rosácea. Atraviesa muy bien la barrera hematoen-
cefál ica, por lo que puede emplearse para infecciones intracerebrales por
anaerobios. Presenta metabolismo bil iar con recirculación enterohepá-
tica, por lo que en pacientes con diarrea asociada a e difficile e íleo o
intolerancia oral se puede administrar por vía parenteral, alcanzando con-
centraciones intraluminales adecuadas en el tubo digestivo.
Reacciones adversas
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, inclu-
yendo un desagradable sabor metálico. Se han descrito casos de glositis
y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de insufi-
ciencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está contraind icado en el
primer trimestre del embarazo, la lactancia y la insuficiencia hepatocelu-
lar grave.
Interacciones farmacológicas
Con la ingestión de alcohol provoca el denominado efecto disulfiram
o Antabús"'. Administrado junto con la cloroquina, produce distonías
agudas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
2.13. Estreptograminas. Linezolid.
Lipopéptidos ( daptomicina)
Estreptograminas
La quinupristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptogrami-
na del grupo B y otra del grupo A, que actúan así de forma sinérgica
inhibiendo la subunidad SOs del ribosom a. Su principal utilidad son
las infecciones por Enterococcus faecium resistentes a vancomicina; sin
embargo, no sirve frente al E. faecalis. Su espectro se limita a cocos
grampositivos. Las artra lgias y mialgias son su principal efecto secun-
dario.
Linezolid
El linezolid es una oxazolidinona que interfiere con la formación del
complejo de iniciación de la síntesis de proteínas en el ribosoma. Su es-
pectro se li mita a los cocos grampositivos, actuando como bacteriostáti-
ca frente a enterococos y estafi lococos y bactericida frente a neumococo
y estreptococos. Muy eficaz en el tratamiento de infecciones de piel y
partes blandas, así como en la neumonía (tanto comun itaria como noso-
Ideas clave J!i:\
" Durante la gestación los ~-lactámicos constituyen, en términos
generales, los antibióticos de elección. Como alternativa pue-
den emplearse los macrólidos.
" Existe sinergismo antibiótico entre dos antibióticos cuando su
combinación ejerce una mayor actividad actividad antimicro-
biana respecto a cada uno de ellos por separado (por ejemplo,
la asociación de un ~-lactámico y un aminoglucósido es sinérgi-
ca frente a los bacilos gramnegativos).
" Los efectos secundarios más típicos de las penicilinas son las
reacciones de hipersensibilidad, el exantema cutáneo y las dia-
rreas.
" La cloxaci lina es la penicilina de elección frente a las cepas de
Staphy/ococcus aureus sensibles a ~-lactámicos. En caso de resis-
tencia a los mismos se puede recurrir a los glucopéptidos (van-
comicina o teicoplanina). daptomicina, linezolid o tigeciclina.
" Con excepción de las cefamicinas (cefoxitina y cefotetán). las ce-
falosporinas no cubren gérmenes anaerobios. Moxifloxacino es
la única quinolona con actividad anaerobicida.
" Los carbapenem son los antibióticos de mayor espectro y po-
tencia.
" Aztreonam cubre exclusivamente gramnegativos (incluyendo
Pseudomonas aeruginosa). Puede ser útil en sujetos alérgicos a
~-lactámicos .
" Los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están
contraindicados en pacientes con trastorno de la placa motora
(miastenia gravis).
02 · Antibióticos
comial). Se puede administrar por vía ora l o parenteral. Entre sus efectos
adversos figura la aparición de trombocitopenia y neuropatía óptica (po-
tencialmente irreversible) con tratamientos prolongados. Se han descrito
casos de acidosis láctica en asociación con los inhibidores de la trans-
criptasa inversa aná logos de nucleósidos (didanosina, emtricitabina,
etc.), así como de síndrome seroton inérg ico al ser administrado de forma
concomitante con algunos antidepresivos (inhibidores de la recaptación
de seroton ina).
Lipopéptidos ( daptomicina)
La daptomicina es un antibiótico rápidamente bactericida que actúa
formando canales en la membrana de los microorgan ismos gramposi-
tivos (para lo cual requiere de la presencia de iones ca lcio en el medio),
que inducen su despolarización y el bloqueo de la síntesis de ácidos
nucleicos y proteínas. Está indicada en el tratamiento de bacteriemias y
endocarditis por Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa nega-
tivos resistentes a metici lina, así como por Enterococcus faecium. Carece
de actividad frente a gramnegativos o anaerobios. No se debe emplear
en el tratamiento de infecciones respiratorias, ya que el surfactante pul-
monar inhibe su actividad bactericida. Entre sus efectos adversos tan
sólo destaca el riesgo de toxicidad muscular, que obliga a monitorizar
las cifras de CPK.
" Tanto los glucopéptidos como la daptomicina y ellinezolid pre-
sentan un espectro de acción limitado exclusivamente a gram-
positivos. El efecto secundario más típico de la vancomicina es
el denominado "síndrome del hombre rojo'; si bien la toxicidad
más frecuente es la renal.
" Algunas indicaciones de los macrólidos son la infección por
Mycop/asma, Campylobacter y Legionella. No obstante, en el
caso de este último, las fluoroquinolonas actualmente constitu-
yen los fármacos de elección.
" Las tetraciclinas se emplean para el tratamiento de algunas in-
fecciones transmitidas por vectores (rickettsiosis, borreliosis de
Lyme). así como en la fiebre Q (Coxiel/a burnetii).
" La tigeciclina constituye un derivado de las tetraciclinas con un
amplio espectro de acción (que no incluye Pseudomonas), y es
muy empleada en pacientes alérgicos a los ~-lactámicos.
" Las sulfamidas pueden producir importantes anemias hemolí-
ticas en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidroge-
nasa.
" Las quinolonas de segunda generación (norfloxacino o cipro-
floxacino) son útiles en infecciones urinarias (incluyendo pros-
tatitis) y gastroenteritis agudas.
" Las tetraciclinas y quinolonas deben evitarse en niños, porque
afectan al hueso y al cartílago de crecimiento, respectivamente.
" El metronidazol es muy útil para anaerobios, si bien su espectro
de acción incluye protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histo-
lytica o Trychomonas). Un efecto secundario característico es el
"efecto Antabús~"tras la ingesta de alcohol.
 Enfermedades infecciosas 1 02
poor and the patient is admitted to the emergency department.
Case Study When checking culture results, Streptococcus pneumoniae has
grown but susceptibility testing is not available yet. The most
Which one of the following associations between antibiotic and correct statement about this patient's disease is:
its adverse effects is NOTTRUE?
1) Although the use of macrolides does not seem abad option, the
1) Vancomycin-Histamine mediated red man syndrome. increasing resistance rate of Streptococccus pneumoniae makes
2) Clindamycin-C. difficile diarrhea. other therapeutic options more preferable.
3) lmipenem-Liver failure and seizures. 2) Streptococcus pneumoniae has high resistance rates to quinolo-
4) Aminoglycosides-Ototoxity, vestibular toxicity and renal failure. nes and third-generation cephalosporines.
3) Among patients under treatment with quinolones, the most
Correct answer: 3 common adverse effects are gastrointestinal disorders and seizures.
4) Third-generation cephalosporines are active against gram-po-
A 43-year-old man diagnosed with pneumonia three days befo- sitive bacteria, but not against gram-negative germs and none
re. lt was the first episode and he did not have any severity cri- of these antibiotics covers Pseudomonas aeruginosa efficiently.
teria. Sputum culture was performed and outpatient treatment
with azithromycin was commenced. However, clinical course is Correct answer: 1
 Fiebre y fiebre de origen
desconocido
ORIENTACIÓN Su lectura puede ayudar a tener una idea general sobre el paciente con fiebre prolongada
o de origen desconocido, especialmente sobre qué entidades suelen presentarse así,
ENARM y qué procedimientos diagnósticos deben llevarse a cabo.
Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes bio-
lógicas, presenta osci laciones ci rcadianas en los diferentes momentos del
día, siendo máxima en el periodo vespertino, cuando puede ascender
hasta casi un grado respecto a otros momentos del día. Se define como
fiebre la temperatura mayor de 38 °C, en tanto que por febrícula será la
temperatura que oscila entre 37 y 38 °C. Debe diferenciarse la fiebre de
la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima del nivel
regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo.
3.1. Fisiopatología de la fiebre
La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos (vi ru s,
bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfocinas) produce la libe-
ración de los denominados pirógenos endógenos, que son proteínas
producidas por los polimorfonucleares, monocitos y células del siste-
ma mononuclear fagocítico. Entre los principales pirógenos exógenos
se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacterias
gramnegativas; entre los endógenos, destaca la IL-1, el factor de necrosis
tumoral (TNF-a y TNF-~), el interferón-a y la IL-6. Estos pirógenos endó-
genos producen activación del centro termorregulador hipotalámico por
medio de sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostag land inas o la
serotonina.
3.2. Fiebre de origen desconocido
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue defin ida como aquel proceso
que cursa con una temperatura superior a 38,3 ocobjetivada en varias
ocasiones, con una duración mayor de tres sema nas, y cuyo diagnóstico
no ha sido posible después de una semana de estudio hospita lario. Sin
embargo, los cambios en el aspecto etiológ ico, diagnóstico y las nuevas
peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer
en los últimos años una nueva clasificación. Esta incluye:
FOD clásica: se corresponde con la definición, pero establece como
criterio la ausencia de diagnóstico t ras tres días de estud io hospitala-
rio o tres visitas en consu ltas externas.
FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no
presentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También
son necesarios tres días para establecer el diagnóstico como tal. Las
infecciones asociadas a catéter, la colitis por Clostridium difflcile y la
fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos
de 500 neutrófilos/IJI y no conocerse la etiología tras tres días de
estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en
este gru po.
FOD asociada a la infección por VIH: la duración de la fiebre debe
prolongarse más de cuatro semanas. Las causas más frecuentes en
este grupo son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania y
las neoplasias.
Etiología
Infecciones
Ha sido la ca usa habitua l de la fiebre de origen desconocido hasta la ac-
tua lidad (25-35% de los casos, según las series), si bien su frecuencia em-
pieza a igua larse a la de las neoplasias.
Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen des-
conocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa
infecciosa de FOD más frecuente en el anciano, fiebre tifoidea, brucelosis
(estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes), en-
docard itis bacteriana, supuración de la vía biliar, hígado o riñón, abscesos
intraabdominales o leishmaniasis.
Neoplasias
En la mayoría de las series, son la segunda causa de FOD, aunque cons-
tituyen un grupo importante en la población anciana. La causa más fre-

cuente son los tumores he mato lógicos (leucemia y linfoma). Dentro de
los tumores sólidos, el más frecuente es el cá ncer de co lon. Otras son el
hipernefroma, hepatocarcinoma, t umores gastroi ntestinales, carcinoma
de ovario diseminado o mixoma auricular.
La fiebre puede ser la primera man ifestación de una
neoplasia.
Recuerda
Conjuntivopatías y vasculitis
La mayoría de las series las sitúan en tercera posición como causa de FOD.
Entre ellas, destacan la arteri tis de células gigantes (causa más frecuente
de FOD secundaria a conjuntivopatía en anciano ) y la enfermedad de
Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes jóvenes.
Miscelánea
Otras causas de FOD son la fieb re por medicamentos, t romboembolis-
mo pu lmonar de repetición, enfermedad inflamato ria intestinal (aún en
ausencia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepatitis
granulomatosa idiopática, enfermedad de Wh ipple y otras descritas más
recientemente, como la hipergammaglobulinemia D, la fiebre mediterrá-
nea familiar y la enfermedad de Kikuchi.
Diagnóstico
En principio deben excluirse ca usas com unes de fi ebre, como infeccio-
nes respiratorias, urinarias, gastrointestina les, heridas o flebitis.
En general, los granul omas son un tipo de respuesta
inflamatoria tisu lar frente a microorgan ismos intrace-
lulares.
:-m
~
Recuerda
También debe te nerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de fiebre
de origen desconocido, se trata de enfermedades comunes, pero con
presentaciones atípicas.
Ideas clave RS
" La fiebre de origen desconocido (FOD) se caracteriza por una
temperatura superior a 38,3 oc durante más de tres sema nas, y
cuyo diag nóstico no se puede establecer, actualmente, tras tres
días de estud io hospitalario o tres visitas amb ulatorias (fiebre
de origen desconocido clásica).
Enfermedades infecciosas 1 03
El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis
sobre exposición a enfermos infecc iosos, anima les, uso de medicamen-
tos, viajes y medio de trabaj o.
Se realiza exploración física completa, fijándonos en la posible existencia
de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, adenopatías o hepato-
megalia (en este caso, habría que realizar biopsia), masas abdom inales o
soplos cardíacos (endocarditis).
Como pruebas complementa ria s, además de las ana líticas convenciona-
les, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los hemocultivos
pueden ser la clave en el diag nóstico de la fiebre de orig en desconocido
y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratam iento antibiótico
previo.
Otros métodos de estudio son la serología pa ra enfermedades infeccio-
sas, pru eba de tuberculina, pruebas inmunológicas y técnicas de imagen
como la ecografía, radiografías o TC.
Si sigue sin diag nosticarse después de estos pasos previos, se aconseja la
realización de biops ias, siendo preferible aq uel órgano que parezca más
afectado. Para su localización, puede ser útil la rea lización de una gam-
magrafía de leucocitos marcados con ln-111 o, como técn ica de intro-
ducción más rec iente, la tomografía por emisión de positrones (PET) con
glucosa marcada con 18-flúor-desoxiglucosa (FDG).
En ausencia de focalidad infecciosa, las biopsias más rentables son la
hepática y de médu la ósea. Causas de granu lomatosis hepática son la
infecc ión por Mycobacterium tuberculosis (la más frec uente), Brucel/a,
Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema
pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre
otros.
Debe tenerse en cuenta que, como la mayoría de los cuadros de FOD
son de causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la
muestra de biopsia, debe realizarse estud io microbiológico de la misma.
Como regla general, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un diagnós-
t ico (más de seis meses), menos probable es el origen infeccioso y mejor
es el pronóstico a larg o plazo. En caso de sospecha de fi ebre de origen
tumora l, puede ensaya rse un t ratam iento empírico con indometacina o
naproxeno.
" Además, segú n el contexto, existen formas de FOD asociadas al
neutropénico, nosocomiales y asociadas al paciente con infec-
ción porVI H.
" Clásicamente, las etio logía s habituales de FOD han sido las in-
feccio nes (como la tuberculosis); sin embargo, actualmente, las
neopla sias y las enfermedades inmuntarias son cada vez etio-
logías más frecuentes. En el paciente infectado por el VIH con
FOD, siempre habrá que sospechar infección por micobacterias.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Case Study
A 57-year-old woman is admitted to hospital for diagnosis, with
a two month history of fever. Two weeks before admission, a
cough had developed, with small amounts of yellowish sputum.
The patient was treated with azithromycin for five days, without
improvement. Five days before admission, amoxicillin treatment
was commenced. The cough continued to worsen, with increased
production of sputum tinged with blood. High fevers and chills
developed, with progressive anorexia, diffuse weakness, and
mild confusion. She was brought to the emergency department
and admitted. About this disease, one statement is NOTTRUE:
03 · Fiebre y fiebre de origen desconocido
1) Unidentified fever origin (UFO) is defined as temperatures of
up to 38.3°( for more than three weeks and with no diagnosis
three days after having been admitted or after three outpa-
tient visits.
2) HIV infection is nota cause of UFO, but UFO in HIV-infected pa-
tients has special features.
3) Tuberculosis is one of the most usual causes of UFO.
4) Although infections were the most common cause of UFO in
the past, nowadays neoplasic and immunologic diseases are
al so frequent causes.
Correct answer: 2
Enfermedades infecciosas •
Bacteriemias y sepsis.
Infección nosocomial
En este tema, lo más importante es tener claros los conceptos de sepsis, las principales etiologías
microbiológicas y los aspectos generales del tratamiento. Respecto a la infección nosocomial
es suficiente con poseer una idea general de cuáles son las más habituales
y sus principales etiologías microbiológicas.
4.1. Bacteriemia y sepsis
Definiciones
Desde pri ncipios de los años noventa, se han establecido y consensuado
unas definiciones que es preciso conocer.
Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en sangre.
Se puede aplicar igualmente a la presencia de otros m icroorgan ismos,
como virus, hongos o parásitos (viremia, fungemia o parasitemia).
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respues-
ta inflamatoria desencadenada por d iversos procesos (bacteriemia,
pancreatitis aguda, politraumatismo...). Se ca racteriza por la pre-
sencia de dos o más de los sig uientes datos: tem peratura mayor de
38 oc o menor de 36 °C; frecuenc ia card íaca (FC) mayor de 90 latidos/
minuto; frecuencia respiratoria (FR) mayor de 20 respiraciones/minu-
to o presión parcia l de C0 2 (pC0 2) menor de 32 mm Hg; recuento de
leucocitos superior a 12.000, menor de 4.000/!11, o con más del 1Oo/o
de formas inmaduras.
Sepsis. SRIS desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de
naturaleza bact eriana u ocasionado por otro m icroorganismo.
Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algú n órgano, hi po-
tensión (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg o descenso > 40 mmHg
de laTAS basal) que remonta con la infusión de volumen, o hipoper-
fusión tisular.
Shock séptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte
de fluidos, persiste la hipotensión y la hipoperfusión periférica, re-
qu iriendo tratamiento con inotrópicos y/o vasopresores, y además
existe disfun ción multiorgán ica .
La sepsis grave se asocia a fracaso hemod inámico y el
shock séptico a fracaso mu ltiorgánico.
Shock tóxico. Así llamado porq ue no suele haber bacteriemia, sino
efecto de una toxina. El prototipo es el denom inado "síndrome del
shock tóxico estafilocócico'; mediado por la toxina TSST-1 del Sta-
phylococcus aureus, habitua lmente en relación con la colonización
de tampones intravag inales o infecciones respiratorias o de partes
b landas. El cuadro está med iada por la acción de superantígenos
que desencadenan la liberación descontrolada de citocinas proin-
flamato rias. Entre los criterios diagnósticos se encuentran: fiebre,
exantema con posterior descamación (típicamente palmoplantar),
hipotensión y afección de al menos t res sistemas orgánicos (d igesti-
vo, muscular, mucosas, rena l, hepático, trombopenia o sistema ner-
vioso), en ausencia de otro d iagnóstico alternativo. El tratam iento se
basa en la adm ini stración de ant ibióticos antiestafilocócicos (de uti-
lidad cuestionable en esta entidad) y, fund amenta lmente, medidas
de mantenimiento hemodinámico.
Epidemiología y etiología
Si bien las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes
productores de bacteriemia y sepsis, en los últimos años se ha producido
un au mento re lativo de las bacterias g rampositi vas. Especialmente, la uti-
lización cada vez más frecuente de catéteres endovasculares re presenta
el principal factor de riesgo para desarrol lar bacteriemia por grampositi-
vos, sobre todo por S. epidermidis.
De forma general, los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. coli,
S. aureus, Streptococcus pneumoniae y S. epidermidis. Por lo que se re-
fiere al origen de las bacteri em ias, los focos más frecuentes son tracto
urinario, vías resp iratorias, abdomen, herid as qui rú rg icas y catéteres in-
travascu lares.
Fisiopatología
La sepsis se produce como consecuencia de la respuesta del huésped
ante la liberación de ciertos productos de los microorganismos invasivos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
(endotoxina, ácido teicoico). Estas sustancias activan a los mediadores
celulares (macrófagos, neutrófilos, células endoteliales), que libera n de
fo rma descontrolada diversos mediadores humora les (TNF-a, IL-1, IL-6,
derivados del ácido araquidónico, GM-CSF, óxido nítrico . .) responsables
del daño endotelial y, finalmente, del fracaso multiorgánico. Estas mismas
citocinas proinflamatorias son responsables de la activación de las vías
de la coagulación y de la inhibición de la fibrinó lisis que contribuyen a la
lesión tisular.
Clínica
Es inespecífica. Algunos pacientes presentan fiebre con esca lofríos, ta-
quicardia, taquipnea (que suele constituir una manifestación precoz, en
especial en las sepsis de origen abdominal), alteraciones del nivel de
consciencia e hipotensión; otros pueden presenta r una clínica más lar-
vada. En algunos casos, los pacientes presentan lesiones cutáneas que
permiten sospechar la etiología : púrpura o petequias por Neisseria me-
ningitidis, ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o eritrod er-
mia generalizada por S. aureus o S. pyogenes. En el 50% de los pacientes
con sepsis grave o shock séptico puede desa rro llarse un sínd rome de
distrés respiratorio agudo, ca racterizado por la aparición de infiltrados al-
veolares bilaterales, hipoxemia (cociente p0/ Fi0 2 < 200) y una presión
capilar pulmonar< 1S mm Hg. Entre los datos de laboratorio destacan la
elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y proca lcitonina) y, pa r-
ticula rmente, la presencia de hiperlactacidemia (> 4 mmol/1) en relación
con la hipoperfusión tisu lar, que co nstituye un marcador pronóstico muy
específico cuya evo lu ció n puede emplearse como g uía de la respu esta al
tratam iento (Figura 4).
Figura 4. Púrpura meningocócica
Diagnóstico
Ante un paciente que presenta fiebre elevada, con o sin esca lofríos acom-
pañantes, hay q ue sospecha r la presencia de una bacteriemia.
El diagnóstico de la bacteri emia se realiza mediante la técn ica del he-
mocu ltivo. Se aconseja la extracción de dos o tres muestras de sang re,
con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos, con lo que se tendrán las
máximas posibilidades de cultivar un germen que en esos momentos se
encuentra en la sangre. La sa ngre extraída se cu ltiva tanto en medio ae-
04 · Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial
robio como en med io anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que en deter-
m inadas situaciones, pueden existir bacteriemias que no son recogidas
por el hemocultivo (falsos negativos) y otras situaciones en las que en el
medio de cu ltivo crecerá un germen que no est á en esos momentos en
la sangre del paciente (falsos posit ivos).
En las endoca rdit is, la bacteriemia es continua y se
pueden extraer hemocultivos si n necesi dad de espe- .,.."""":::..;;...-
rar al pico febr il. Recuerda
Los falsos negativos pueden ser secundarios a las sigu ientes situaciones:
Tratamiento antibiótico previo. Dicho antibiótico puede ser incapaz
de detener la infección del paciente, pero sí evitar el crecimiento de
la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razón, si es posible, de-
ben tomarse los hemocultivos sin mediar tratamiento antibiótico.
Situacio nes en las que el germen precisa medios de cultivo específi-
cos (Brucella, tuberculosis... ).
Gérmenes no cu ltiva bles: sífilis.
Los falsos posit ivos son conocidos también con el nombre de "contami-
naciones': Ocurren como consecuencia de la contaminación de la sangre
del paciente en el momento de la extracción de la misma o en su manejo.
Habitualmente, esta sangre se contam ina con gérmenes que aparecen
en cond iciones habituales como colon izadores de la piel (estafilococos
coagu lasa negativos y corinebacterias). Debe tenerse en cuenta que la
presencia de un estafi lococo coagu lasa negativo en un hemocultivo
no siempre se traduce como contami nación, sino que en ocasiones es
consecuencia de una bacteriemia real. Se debe considerar que un S. epi-
dermidis es causante rea l de la bacteriemia cuando crece en todos los
hemocultivos extra ídos del paciente. Si el crecimiento ocurre en uno solo
de los hemocu ltivos, hay que considerar, en principio, que se trata de una
conta m inación . En cua lquier caso, no debe despreciarse la presencia de
un esta filococo coag ulasa negativo en un hemocultivo, ya que la bacte-
ri emia por dicho germen ocasiona una mortalidad simi lar a la de S. au-
reus. Cualqu ier aislamiento de un bacilo gramnegativo, aunque sea en un
único hemocultivo, debe ser considerado como clín icamente re levante.
Tratamiento
El tratam iento de la sepsis y el shock séptico persigue tres objetivos:
Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rápidamente un
tratamiento antibiótico empíri co, que a su vez dependerá de las con-
diciones del huésped (inmunosupresión, patologías previas), de la
sospec ha del foco de infección, etc. Son pautas antibióticas empí-
rica s iniciales adecuadas la utilización de cefa losporinas de tercera
generación (cefotaxima o ceftazidima), más un aminoglucósido o un
carbapeném ico, a fin de cubrir adecuadamente la infección por ba-
cilos gramnegativos. Si se sospecha que el origen puede ser un dis-
positivo intravascu lar, se ut ilizará va ncomicina o daptomicina (para
cubrir cocos grampositivos) y, si se sospec ha una et iología abdomi-
nal, metronidazol (para cubrir anaerobios). Se ha demostrado que el
retraso en el inicio del t ratam iento antibiótico constituye la medida
que influye más negativamente en la supervivencia de la sepsis.
Soporte respiratorio y hemodinám ico. Con el objetivo de man-
tener una adecuada perfusión tisu lar y ritmo de diuresis es preciso
suministra r una fluid oterapia adecuada (coloides o crista loides) y, en
muchos casos, la utilización de drogas vasoactivas como dopamina,
dobutamina o noradrena lina.

Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las
toxinas microbianas (actualmente, la mayoría de estas terapias
se encuentran en experimentación). Aunque las dosis elevadas de
corticoides no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios
recientes sug ieren que en muchos pacientes con sepsis existe una
insuficiencia supra rrena l, al menos parcial, por lo que el tratamiento
con mineralcorticoides y dosis bajas de glucocorticoides beneficiaría
a estos pacientes. Igualmente, la utilización de la proteína C activada
(drotecogin a) parece disminuir la mortalidad en los pacientes con
sepsis grave y shock séptico con mayores puntuaciones en las es-
calas de gravedad. Está contraind icada en presencia de hemorragia
activa o elevado ri esgo hemorrág ico.
~'
-r-J;::;;:;v
No confundir el uso de minera lcorti co ides o de glu-
cocorticoides a dosis fisio lógicas en el shock sépti- ~
co con la utilización de esteroides en dosis elevadas Recuerda
con finali dad antiinflamatori a, que están forma lmente
contraindicados.
4.2. La infección nosocomial
Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la
permanencia en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban incubando en
el momento del ingreso. Desde un punto de vista práctico se consideran
como ta les aquellas que se manifiestan desde las 48 horas después del in-
greso y las que se presentan después del alta hasta diez días después, si su
contagio o contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria.
Ideas clave ,R6
" La sepsis constituye una respuesta inflamatoria sistémica en el
contexto de una infección o bacteriemia. Por ello, en todo pa-
ciente infectado, además de la temperatura, se debe valorar si
existe taquicardia, taquipnea y la cifra de leucocitos.
" En los pacientes sépticos, la presencia de fracaso hemodinámi-
co debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso multior-
gán ico, el desarrollo de un shock séptico.
" Algunas bacterias como el S. aureus pueden desarrollar un cua-
dro de shock, si n producir bacteriemia, por mediación de una
toxina a partir de una infección local.
Casos clínicos · a causas no infecciosas.
Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre,
un cuadro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a
hipotensión refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24
horas se recibió un hemocultivo de la paciente con crecimiento
de Pseudomonas fluorescens. Señale la respuesta FALSA:
1) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas,
y son, por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de
productos hemáticos.
Enfermedades infecciosas 1 04
Las causas más frecuentes son, de mayor a menor, las infecciones urina-
rias, la infección de la herida qu irúrgica, la bacteriemia y la neumonía.
En el tratamiento de la neumonía nosocomia l se de-
ben incluir antibióticos fre nte a estafil ococos resisten -
tes a la meticil ina.
Recuerda
La infección urinaria supone entre el 35-45% de todas las infecciones
nosocomiales. Se han identificado varios factores de riesgo para el
desarrollo de este tipo de infecciones: la duración del sondaje urina-
rio, el sexo femenino, el cuidado inadecuado de la sonda y la falta de
antibioterapia sistémica . El agente más frecuente es E. coli.
La infección de la herida qu irúrgica representa del25% al 30% de las
infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarrollarla:
el tipo de cirugía (limpia, sucia ... ), la duración de la intervención, las
enfermedades asociadas y la cirugía de urgencias. El agente etiológi-
co más frecuente es S. aureus.
Los catéteres y dispositivos endovasculares están implicados hasta
en el 50% de las bacteriemias nosocomiales. Los m icroorgan ismos
más frecue ntemente asociados a este tipo de infecciones son los es-
tafi lococos coagu lasa negativos, las cándidas, el S. aureus y algunos
gramnegativos.
La neumonía es responsable del 15-20% de las infecciones nosocomia-
les y constituye la infección nosocom ial de mayor mortal idad (50%).
Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados en UCI (sobre todo,
los intubados), los ancianos, los que tienen disminución del nivel de
consciencia, los portadores de sonda nasogástrica y los que reciben
tratamiento con antiácidos. Los gérmenes más frecuentes son Pseudo-
monas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Enterobacter.
" Aunque clásicamente las bacteriemias, especialmente las ad-
quiridas en la comunidad, han sido por gérmenes gramnega-
tivos, cada vez es más frecuente la presencia de grampositivos,
sobre todo en el ámbito hospitalario.
" El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1) la utilización
de antibioterapia de ampli o espectro con cobertura para gér-
menes gramnegativos y grampositivos, incluidos los resistentes
a meticilina, si nos encontramos en el ámbito hospitalario; y 2)
medidas de soporte hemodinámico, ya sean expansores de vo-
lumen o fármacos inotrópicos.
" Las infecciones nosocomiales suelen ser secundarias a infecciones
urinarias, de herida quirúrgica, neumonías o bacteriemias, estas
últimas en relación con catéteres o dispositivos endovasculares.
2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse
3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una
hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores.
4) En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión capilar
pulmonar es menor de 18 mm Hg.
RC: 1
Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgi-
ca hace 3 semanas, que es remitido al servicio de urgencias por
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edic ión
presentar fiebre elevada (38,4 °C), acompañada de escalofríos y
obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipotenso
(TA 88/56 mmHg), taquicárdico (FC 110 lpm), taquipneico (FR 28
rpm) y mal perfundido. Analíticamente destaca: 23.000 leucoci-
tos/mi, 9 g/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/mi, creatinina
2,1 mg/dl, GOT 115 Ul/1, LDH 450 Ul/1, y actividad de protrombina
del30%. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera FALSA?
1) Se deben extraer cultivos microbiológicos antes de la adminis-
tración de antibioterapia de amplio espectro.
2) En el paciente descrito puede ser útil la administración de pro-
teína e activada (drotecogin a).
Case Study
A 65-year-old man with ulcerative colitis who is not receiving
immunosuppressive therapy is admitted to hospital because of
diarrhea. The patient had been in his usual state of health until
three days before admission. His symptoms started during the
night, consisting of malaise, diffuse and fluctuating abdominal
pain and one episode of urgent, uncontrollable and non-bloody
diarrhea. During the following days symptoms worsened, with
6-8 episodes of aqueous diarrhea per day. Temperature rose to
39°C. Despite no oral intake, the patient did not improve. There-
fore, he decided to go to hospital. On examination, blood pres-
sure is 80/40, pulse 102 beats per minute, temperature 38.5°(
and oxygen saturation 98% while breathing ambient air. Bowel
sounds are normal but the abdomen is painful in the right lower
quadrant, without rebound. The remainder of the examination is
normal; 12,800 leucocytes are found in blood analyses, with re-
04 · Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial
3) La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto
cardíaco y una disminución de las resistencias vasculares peri-
féricas.
4) La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por obje-
tivo alcanzar una presión arterial media superior a 65 mmHg,
una presión venosa central entre 8 y 12 cm H20, y un ritmo de
diuresis al menos de 0,5 cm 3/kg/hora.
RC: 2
nal function impairment and hypokalaemia and hyponatremia.
lndicate the wrong answer:
1) For now, we can only say that this patient presents a systemic
inflammatory response syndrome. lf this syndrome is triggered
by an infectious organism, sepsis diagnosis would be correct.
2) Since this patient has organ dysfunction data, in case of infec-
tion the most correct nomenclature for this disease would be
severe sepsis. However, if after intensive fluid infusion, hemo-
dynamic data (i.e. hypotension) do not improve, septic shock
would be diagnosed.
3) lntensive fluid infusion is not important in this case, beca use the
most useful action in these patients is to commence antibiotic
therapy as soon as possible.
4) To diagnose bacteremia, blood cultures are needed. Normally,
taking two or three blood samples is advised.
Correct answer: 3
Enfermedades infecciosas •
Endocarditis infecciosa
Tema muy importante.
O R ! E ;,; T L. C : O :'1
Los apartados menos
ENARM reseñables son la patogenia
y el diagnóstico.
5.1. Epidemiología
La endocarditis bacteriana es el resu ltado de una patología de los países
en vías de desarrollo. Se caracteriza por afección va lvu lar debida a fie-
bre reumática. Sin embargo, existe la apa rición de grupos especiales, los
cuales presentan unas características diferentes (patología degenerativa
valvular, pacientes postqu irúrg icos con implantes va lculares, dispositivos
intraca rdíacos, pacientes o ncológ icos, pacientes en hemodiá lisis y usua-
rios de drogas por vía intravenosa o parenteral (UDVP).
5.2. Etiología
Aunque virtualmente cualq uier germen puede ocasionar endocarditis in-
fecciosa, son los estafilococos, los estreptococos y enterococos los respon-
sables de la mayoría de los casos. Desde los años ochenta han aumentado
las endocarditis producidas por los primeros y, en la actualidad, Staphylococ-
cus aureus supone la etiología más frec uente. Staphy/ococcus epidermidis es
el germen más frecuente en la endocarditis protésica precoz (periodo que
incluye el primer año transcurrido desde la cirugía). En pacientes usuarios
de drogas por vía parenteral (UDVP) el germen más frecuente es S. aureus.
S. epidermidis es la etiología más frecuente a lo largo
del primer año tras la cirugía.
Los estreptococos del grupo viridans son la ca usa m ás frecuente de en-
docard itis subag uda; dentro de ellos, los componentes del grupo Strepto-
coccus anginosus (antes milleri) presentan m ás tendenc ia a formar abscesos
en ani llo. La endocarditis por S. bovis (en torno al 6% de los casos) afecta
fundamenta lmente a ancianos y, en más del 30% de las ocasiones se asocia
a un carcinoma colorrecta l o adenoma velloso ocultos; por este motivo, se
suele recomendar la realización de una colonoscopia en estos pacientes.
Los enterococos representan del S al 10% de todas las endocarditis y afec-
tan fundamentalment e a va rones ancianos tras manipulaciones gastroin-
testinales o gen itourinarias. Los bacilos gramnegativos son poco frecuentes
como agentes de endocard itis; Pseudomonasy Serratia son responsables de
algunos casos en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
Los enterococos son la causa más frecuente de endo-
carditis tras manipulaciones gastrointestinales o geni-
tourinarias.
Los gérmenes integrados en el grupo HACEK (Haemophilus parainfiuenzae,
Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardio-
bacterium hominis, Eikenel/a corrodens y Kingel/a kingae) son causa de endo-
ca rditis infecciosa co n hemocu ltivo negativo, ya que precisan med ios de
cultivo enriquecidos e incubación prolongada. Suelen tener un curso suba-
gudo y producir grandes vegetaciones, que pueden dar luga r a fenómenos
embólicos a distancia e insuficiencia cardíaca congestiva.
Haemophilus influenzae NO forma parte del grupo
HACEK.
Coxiella y Brucella son gérmenes productores de endoca rditi s con hemo-
cultivos negativos, suelen afectar a la vá lvula aórti ca y, con frecuenc ia,
precisan cirug ía para su tratamiento. Estos gérmenes pueden ocasionar
endocard itis de años de evolució n, por lo que se podrían co nsiderar
como endocard itis crónicas. Otros gérmenes implicados en endocard itis
con hemocultivos negativos son: Bartonel/a quintana (agen te productor
de la "fiebre de las trincheras'; en ocasiones puede ocasionar endocarditis,
particularmente descrita en alcohólicos ind igentes), Legionella (descrita
de forma ocasional como causa de endocard itis protésica; habitualmente
la infección se adquiere du rante la cirugía), Tropheryma whipplei (causan-
te de endocarditis insidiosa afebril) y los denominados estreptococos nu-
tricionalmente va riantes, que requieren de medios de cultivo específicos
enriquecidos co n clorh id rato de piridoxal para su identificación (Tabla 9).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a ed ición

Coxiella burnetii diopatías congénitas, el prolapso mitra! (cuando se asocia a insuficiencia

Brucella mellitensis mitra!) y la miocardiopatía hipertrófica facilitan la producción de endo-
Grupo HACEK (gramnegativos) carditis infecciosa, si bien constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo

Legionella pneumophila de infección de las prótesis valvulares cardíacas es máximo durante los

Bartonella quintana y Bartonel/a henselae seis primeros meses, para disminuir posteriormente, y es similar para d is-
posit ivos mecánicos y bioprótesis.
Tropheryma whipp/ei
Ch/amydophila psittaci
Hongos (Candida y Aspergillus) Vegetaciones Vegetaciones
Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophia y Granulicatella) en la válvula aórtica en la válvula mitra\

Tabla 9. Agentes implicados en la endoca rditis infecciosa

con hemocultivos negativos

Absceso
Los hongos son una rara causa de endocard itis (1% de los casos); sue- intramural
len presentarse en UDVP, pacientes con nutrición pa renteral prolongada,
antibioterapia de amplio espectro o dispositivos intravascula res. Candida
albicans y C. parapsilosis constituyen los agen tes más habitualmente im-
plicados. Es frecuente que adquieran una presentación subaguda y que
originen grandes vegetaciones.

Por último, la endoca rditis trombótica no bacteriana (también denom i-

nada marántica o de Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente
de embolismo sistém ico cuya presencia suele asociarse a enfermedades
malignas y estados de hi percoagu labilidad (como el síndrome antifosfo-
lípido primario o el lupus eritematoso sistém ico). Su sustrato histológ ico
consiste en la presencia de un trombo estéril adherido al endocard io val-
vular, formado por acúmu los de fibrina y plaquetas con alto potencial Absceso
embolígeno. del tabique Roturas
interventicular de cuerdas tendinosas

5.3 • patO gen ja Figura 5. Complicaciones locales de la endocard itis infecciosa

En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actúan los sigu ientes me-
canismos (Figura 5):
Presencia de daño endocárdico, bien en forma de va lvu lopatía pre-
via, habitualmente reumática, bien lesión d irecta de un microorga-
nismo sobre un endocardio previamente no dañado.
Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio daña-
do. Este agregado fibrinop laquetario es el lugar de anclaje de los mi-
croorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia .
Invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocárd ico en
el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasión no es igual en
todos los gérmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sus-
tancias adherentes en su cápsula; por este motivo, los bacilos gram-
negativos no son causantes frec uentes de endocarditis infecciosa.
5.4. Clínica S
Segú n la intensidad de las manifestac iones clín icas y su duración, se
suele hablar de endocard it is infecciosa aguda y subaguda. Las endo-
ca rditi s agudas suelen aparecer como consec uencia de infecciones por
gérmenes agresivos (el más frecuente es S. aureus), no precisan necesa-
riamente de la existencia de una cardiopatía o va lvu lopatía previa, son
rápidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de seis
semanas. Son las que producen embolias sépticas con más frecuencia
(Figura 6).

Por otra parte, no t odas las cardiopatías facilitan de igua l manera la pro-
ducción de una endocarditis infecciosa. Aque llas situaciones en las que
se producen insuficiencias valvu lares o comunicaciones entre cámaras
de presión elevada y baja (comunicaciones interventricu lares) son situa-
ciones idea les para la prod ucción de endocard it is, puesto que el refluj o
de sangre desde la cáma ra de alta presión hacia la de baja presión fac ilita
el depósito de los gérmenes sobre la cámara de baja presión (superficie
auricu lar de la válvula m itra! y ventricu lar de la aórtica). Por tanto, situa-
ciones ta les como las insuficiencias va lvulares o la com unicación ínter-
ventricular constituyen ca rdi opatías de elevado riesgo de endoca rditis
infecciosa, mientras que situaciones como la estenosis mitra ! pura o la
comunicación interauricular son situaciones de menor riesgo. Además
de las valvulopatías reumáticas, las valvu lopatías degenerativas, las car-
Es muy sugestiva de endoca rdi tis la presencia de fi e-
bre sin foco y soplo nuevo de insuficiencia valvul ar.
Las endocard itis subagudas suelen esta r causadas por gérmenes menos
destructivos (frecuentemente estreptococos del g ru po viridans), que
asientan en vá lvulas con patolog ía previa y persisten du rante más de seis
semanas; no suelen embolizar y, en una minoría de ocasiones, se puede
recoger el antecedente de una man ipulación dentaria previa (se ha com-
probado que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que pueden
ocasionar una endoncarditis sobre una valvulopatía predisponente se
ocasionan en el seno de proced imientos cotidianos como el cepillado
de dientes).

05 · Endocarditis infecciosa
 Enfermedades infecciosas 1 05
Absceso Infarto cerebral Además de l soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la en-
cereb ral Hemo rrag ia cereb ral
docarditis infecciosa son los fenómenos embólicos, ocasionalmente las
primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetaciones
endocardíticas de más de 1O mm de diámetro situadas sobre la valva
anterior de la válvula mitra! tienen más riesgo de embolización. Dichos
Hemorragias fenómenos embólicos pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con más
hepáticas frecuencia se local izan en el sistema nervioso central (60% de los casos),
excepto en los pacientes UDVP con endoca rditis t ri cúspide que presen-
Infarto, absceso, tan embolias sépt icas en pu lmón . Las lesiones de Janeway (maculopá-
Manchas de Roth,
glomerulonefritis
hemorragias pulas eritematosas en pa lmas y plantas) también son manifestaciones
conj untiva les
clínicas de embolismos periféricos.

Infarto, absceso
y aneu risma En una endocarditis aórtica, la presencia de algún
Nódulos de Os ler
micén ico tipo de bloqueo ca rdíaco sugiere la ex istencia de un
esplén icos
Petequ ias
absceso en el tabique interventricul ar, y prec isa eco-
ca rdi ograma transesofágico para su diagnósti co.

Embol ia La endocard itis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos (que

Isquemia Hemorrag ias
subu nguelaes
Figura 6. Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa
En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infec-
ciosa en las siguientes situaciones:
Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
Paciente feb ril con soplo cardíaco.
Paciente con fiebre y fenómenos emból icos (infarto, hemorrag ia . .)
o lesiones cutáneas (est igmas periféricos cutáneos de endoca rditis).
no son patognomónicas): manchas de Roth en el fondo de ojo (lesiones
hemorrágicas retinianas también asociadas a vascu litis y anem ias), hemo-
rragias subungueales en astilla, nód ulos de Osler en los pulpejos de los
dedos, o hemorrag ias subconj untiva les. Otras man ifestaciones de base
inmunológ ica son la esplenomega lia y la glomeru lonefritis por depósito
de inmunocomplejos (con frecuenc ia se acompaña de hipocomplemen-
temia y presencia de factor reumatoide en suero), típicas de las endocar-
ditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).

La ausencia de sop lo NO desca rta endocarditi s.

Aunque el soplo suele ser el signo más característico de la endocardi-

tis, hay que tener en cuenta que la p resencia de fiebre, por producir un
estado hiperdiná mico en la circulación sanguínea, puede da r luga r a la
presencia de soplo cardíaco sin necesidad de que exista endocardit is in-
fecciosa.

Figura 7. Manchas de Janeway

En pacientes UDVP, se sospechará endoca rd itis en

caso de fiebre sin foco de> 12 horas de evo lución o La loca lización más frecuente de la endocard itis infecciosa es la válvula
con afectaci ón general. mitra!, seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación simultanea
de endocarditis mitra! y aórtica.

También hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede no En el paciente UDVP la vá lvula que se afecta más frecuentemente es la
existir (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bacteria- tricúspide, seguida de las válvulas izqu ierdas; la afectación de la válvula
nas sobre válvulas previamente sanas, infección del endocardio mural, pulmonar resulta excepcional, debido a que comunica dos cámaras de
endocarditis tricúspide y endocarditis en personas ancianas). bajas presiones.

Otras manifestaciones cardíacas de la endocard it is infecciosa son la pre-
sencia de bloqueos cardíacos y arritmias (sobre todo, provocados por
abscesos septales), pericard itis (a partir de abscesos del anillo valvular,
que pueden terminar invadiendo el espacio pericárdico) o insuficiencia
cardíaca congestiva de inst auración aguda (ocasionada habitualmente
por insuficiencia valvu lar).
Por afectar habitualmente a las cavidades cardíacas derechas, el cuadro
cl ínico es menos grave desde un punto de vista hemodinámico que el
resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenómenos embólicos
sistémicos, son típicas las embol ias sépticas pulmonares que se pueden
complicar con el desarrollo de infiltrados cavitados. El tratam iento de la
endocard itis tricúspide por S. aureus en el paciente UDVP consiste en la
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

adm inistración de cloxacil ina asociada a un aminoglucósido, y en ocasio- l. Hemocultivos positivos:

nes puede limitarse a tan sólo dos semanas; el fracaso en el control de a) Microorg. típicos en, al menos, dos hemocultivos
separados:
la in fecc ión, a pesar del tratamiento antibiótico co rrecto, obliga a reali-
zar una resección va lvula r. El pronóstico es bueno (no porque se dé una
S. viridans, S. bovis, HACE K
menor destru cción de la arqu itectura va lvular, sino por afecta rse las cá- Bacteremias primarias co m unitarias
por S. aureus o Enterococcus spp.
maras derechas predominantemente), con una t asa de mortalidad baja
(Figura 8 ). b) Hemocultivos persistentemente positivos
e) Serología positiva para Coxiella burnetii (antígenos
de fa se 1)

Los fenómenos emból icos son muy frecuentes en la 2. Hallazgos en ecocard iografia:
endocarditis y pueden provocar cuadros clínicos con-
a) Ecografía con:
fusos.
Vegetación o chorro va lvular
Absceso
Nueva deh iscencia en prótesis valvular

b) Nueva regurgitación va lvular

3. Serología positiva para Coxiella burnetii (antígenos

de fase 1)

l . UDVP o cardiopatía predisponente

2. Fiebre mayor de 38 oc
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores,
infartos sépticos pulmonares, aneuri smas m icóticos,
hemorragia intracra nea l o conjuntiva !, manchas
de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos: glomerul onefritis,
nódulos de Osler, manchas de Roth, factor
reumatoide
S. Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor
6. Hallazgos microbiológicos (cultivo o serología)
sin ser criterios mayores

l. Criteri os patológ icos:

Figura 8. Embolias sépticas pulmonares en un paciente
Cultivo o histología positivos en vegetación, absceso
con endocard itis infecciosa
intracardíaco o émbolo
2. Criterios clínicos:
Dos criterios mayores
S.S. Diagnóstico Un criterio mayor y tres menores
Cinco criterios menores

Se basa en la sospecha clín ica, la real ización de hem ocultivos o pruebas Endocarditis Hallazgos sugestivos
infecciosa que no cumplan los criterios expuestos
sero lóg icas pa ra gérm enes de cult ivo d ific ultoso y en el est ud io eco-
posible
ca rd iográfi co. A est e respecto, la vía transesofág ica presenta mayor sen-
sibilidad q ue la transtorácica para la detecc ió n de vegetac iones (90% Tabla 1O. Criterios modificados de Duke
frente a 70%, respectivamente), y su realización, en un primer momento,
puede ser más rentable si existe una elevada sospecha de endoca rditis.
El abordaje transtorácico visualiza mejor las endocard itis de loca lización 5.6. Tratamiento
tricuspídea.

Para el d iagnóstico de las endocard it is por Coxiella burnetii, Chlamydophi-
la psittaci y Bartonella quintana es útil la sero log ía; el diagnóstico de en-
doca rditis por Legionella spp. requ iere m ed ios de cu ltivo muy especia les
(BCYE). Los criterios mod ifi cados de Duke, propuestos por Durack y co la-
boradores, son empleados pa ra estratifi ca r la probabilidad diagnóstica de
endocarditis (Tabla 10).
Las bacteriemias por S. vírídans, S. bovís, gérmenes
HACEK, sugieren endocarditis. Las bacteriemias por
Enterococcus spp., S. aureus en ausencia de foco,
también sugieren endocarditis.
Tratamiento médico
La endocarditis infecciosa precisa de la administración de fármacos bacte-
ricidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las bacterias
en las vegetaciones se encuentran rodeadas por fibrina, circunstancia que
las hace poco accesibles a los mecanismos defensivos del organismo y a la
penetración de los antibióticos. La asociación de las penicilinas con gen-
tam icina es sinérgica contra cocos g rampositivos, por lo que se suele usar
esta asociación en las endoca rd it is producidas por estos gérmenes (en el
caso de las estafilocócicas se ut iliza una pen icilina resistente a ~- l acta masas,
como la cloxacilina o la metici lina). Por reg la genera l, el tratam iento debe
mantenerse de cuatro a seis semanas, suspend iendo el aminoglucósido a
la tercera semana. El tratam iento de las endoca rd itis tric uspídeas no com-

05 - Endocarditis infecciosa

plicadas por S. aureus puede limitarse a dos semanas. En pacientes alérgicos
a ~-lactám i cos se aconseja la utilización de vancomicina o daptomicina.
Si el germen aislado es un estafilococo en válvula nativa susceptible a
oxacilina, se recomienda tratamiento con cloxacilina durante seis sema-
nas y, de manera opcional, añadir aminoglucósidos (gentamicina) duran-
te cinco días. En casos de resistencia a oxacilina se recom ienda vancomi-
cina, 6 sema nas, (añadiendo o no gentam icina).
Si el estafilococo se aísla en pacientes con vá lvu la protésica se recomienda:
Oxacilin-sensibles: cloxacilina durante 6 semanas+ aminoglucósido
(gentam icina), 2 semanas.
Oxacilin-resistentes (S. epidermidis se considera resistente a oxacili-
na): vancomic ia du rante 6 semanas+ rifampicina, 6 semanas, debido
a su papel sinérgico, + gentamicina, 2 semanas.
Para las endocarditis producidas por estreptococos sensibles a pen icili na,
se recomienda usar penicilina G durante 4 semanas. Debido a su efecto
sinérgico, se puede va lorar la opción de añadir aminoglucósidos. En este
caso se debe considerar la posibil idad de que la duración del rég imen
antibiótico sea sólo de 2 semanas. En el caso de alergia o resistencia a la
penicilina se deberá util izar vancomicina.
Las endocarditis producidas por gérmenes del grupo HACEK deben tra-
tarse con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona). En caso de
alergia a ~-lactámicos se puede util iza r una fluoroqu inolona (ciprofloxa-
cino). En endocard itis provocadas por bacilos gram-negativos se sugiere
un esquema con ampicilina o cefalosporina de 3• generación más ami-
noglucósido (amikacina o gentam icina) durante 4 semanas.
Para los enterococos sensibles a penicilina (Enterococcus faecalis), se utili-
za ampicilina asociada a gentamicina. Si el enterococo fuese res istente a
am inog lucósidos o existiera un riesgo muy elevado de nefrotoxicidad, se
podría emplear una pauta basada en ampicil ina más ceftriaxona. En el caso
de resistencia a la penicilina, también se podría utilizar vancomicina. En
este caso el tratam iento siempre deberá tener una duración de 6 semanas.
En el caso de endocard itis por Brucel/a spp., se aconseja tratamiento con
doxicicl ina, rifampicina y cotrimoxazol al menos tres meses, con asocia-
ción de estreptomicina durante el primer mes. Para Coxiella burnetii se
util iza doxiciclina con hidroxicloroquina de forma prolongada.
En la endoca rditis por hongos se sugiere util izar anfotericina B más azoles,
aunque hay algunas guías que también recom iendan el uso de una equi-
nocandina asociada a anfotericina Boa voriconazo l.
La propuesta para iniciar un tratamiento empírico (antes de identificar el
patógeno o t ras no conseguir identificarlo) es la siguiente:
Vá lvula nativa o protésica tardía: 4-6 semanas con ampicilina y ami-
noglucósidos.
Válvu la protésica precoz, < 1 año (aquí el germen más frecuente es
el S. epidermidis): vancomicina, 6 semanas, rifampicina, 2 semanas, y
am inogl ucósidos, 2 semanas.
Las causas de muerte más frecuentes en endocard itis
infecciosa son: comp licac iones neurológicas, com- .,.~;;;;;..~~~
pl icaciones sépticas, e insuficiencia cardíaca (esta
última es la más frecuente).
Enfermedades infecciosas 1 05
Tratamiento quirúrgico
Debe considerarse la posibi lidad de recamb io valvular quirúrgico en las
siguientes situaciones:
Insuficiencia cardíaca congestiva por rotura o disfunción valvular.
Infección no controlada con bacteriemia persistente.
Forma protésica precoz o por S. aureus.
Absceso miocárdico periva lvular o bloqueo cardíaco.
Etiolog ía por bacilos gramnegativos (excepto g rupo HACEK), Bruce-
1/a, Coxiella, hongos y, en genera l, cua lqu ier agente para el que no se
disponga de un tratam iento antibiótico óptimo.
Embol ismos sépticos recurrentes (dos o más, en especial si se aso-
cian a vegetaciones de gran tamaño y oscil antes en la ecocardio-
grafía).
La causa más frecuente de indicación quirúrgica en
las endoca rditis izquierdas es la insuficiencia cardía-
ca refractar ia al tratamiento, mientras que en las de-
rechas es la persistencia de la infección a pesar del
tratamiento antibiótico.
Con la primera embo li a, se mantiene actitud expec-
tante.
5.7. Profilaxis
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido revi-
sadas recientemente, simplificá ndose las recomendaciones vigentes has-
ta el año 2007 (Tabla 11 ). Así, sólo deberá administrarse en los pacientes
que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endo-
ca rditi s, que incluyen las sig uientes circunstancias:
Procedimientos dentales/bucales o respiratorios
Si se tolera vía oral: amoxicilina 2 gramos
Incapacidad para v.o:
- Ampicilina, 2 g, i.v. o i.m.
- Ceftriaxona, 1 gr, i.v. o i.m.
Alergia a penicilina: cefalexina, 2 g o cl indamicina, 600 mg, v.o.
Alergia a penicilina e intolerancia ora l: cl indamicina, 600 mg, i.v.
o ceftriaxona, 1 g, i.v. o i.m.
Procedimientos gastrointestinales/urológicos
que involucren tejido infectado
Agregar cobertu ra para enterococo: amoxicilina, ampicil ina
o vancomicina
Procedimientos en tejido musculoesquelético
y piel infectados
Agregar cobertura frente a estafi lococo: cefalosporinas
(clinamicina o vancomicina en pacientes alérgicos)
Tabla 11 . Indicaciones de profilaxis de endocarditis infecc iosas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición
Portadores de prótesis valvulares.
Episod io previo de endoca rditi s infecciosa.
Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con
corrección parcia l o reparadas mediante la colocación de material
protésico (en este último caso, tan sólo durante los seis primeros me-
ses tras dicha intervención).
Valvulopatía del corazón transplantado.
A estos pacientes se les administrará profilaxis exclu sivamente si van a ser
sometidos a algún proced imiento que implique perforación o sangrado
de la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un implante, en-
dodoncia), manipulación del tejido periapical o gingival, o biopsia de la
mucosa del tracto re spiratorio.
Ideas clave RS
" S. aureus es el germen más frecuente.
S. aureus es el germen más frecuente de la endocarditis aguda.
S. aureus es el germen más frecuente en pacientes usuarios a
drogas por vía parenteral (UDVP).
Los estreptococos del grupo viridans son los gérmenes más
frecuentes de la endocarditis subaguda.
S. epidermidis es el germen más frecuente de la endocarditis
protésica precoz.
S. bovis se asocia con frecuencia a neoplasia de colon. El cre-
cimiento de S. bovis en hemocultivos justifica la realización
de colonoscopia.
" Las embolias son muy frecuentes. Se pueden complicar con in-
farto, hemorragia o absceso en cualquier órgano. Los infartos,
hemorragias o abscesos del sistema nervioso central dan clínica
muy evidente, por lo que se describen con frecuencia en el cur-
so de la endocarditis. Estas patologías en un paciente con fiebre
sin foco, o con un soplo de insuficiencia valvular, deben hacer
sospechar endocarditis.
" En pacientes UDVP, la válvula afectada con más frecuencia es la
tricúspide; en este caso, las embolias sépticas se complican con
infiltrados pulmonares (con frecuencia cavitados).
Casos clínicos ..
Un paciente de 35 años acude al servicio de urgencias por pre-
sentar fiebre elevada de hasta 39 °C, junto con confusión mental.
En la exploración física, destaca la existencia de lesiones cutá-
neas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milímetros de
diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la auscultación
cardiopulmonar es normal. A los pocos días, se obtiene creci-
miento de Staphylococcus aureus sensible meticilina en tres he-
mocultivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la ac-
titud correcta a seguir en ese momento?
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable
contaminación.
2) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y
gentamicina durante diez días.
3) Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar
estudio ecocardiográfico por la existencia probable de endocar-
ditis aguda.
05 · Endocarditis infecciosa
La pauta de elección consiste en amoxicilina en dosis ún ica (2 g) por vía
oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento. Si la vía oral no está
disponible se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por vía intramus-
cular o intravenosa.
En pacientes alérg icos a ~-lactámicos se puede recurrir a la clindamicina
o un macrólido (azitromicina, claritrom icina o eritromicina), igualmente
en dosis única.
En la actualidad no se considera necesaria la admin istración de profilaxis
tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (co-
lonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) o cirugía prostática, entre otros), siempre y cuando no exista infección.
" En un paciente con fiebre sin foco, lesiones cutáneas tipo hemo-
rragias subungueales en astilla o los nódulos de Osler hay que
plantearse la posibilidad de endocarditis.
" El diagnóstico de endoca rditis se basa en los criterios de Du-
rack, cuyos criterios mayores se relacionan con la presencia de
hemocultivos positivos y hallazgos ecocardiográficos. Para el
diagnóstico de endocarditis, el ecocardiograma transesofágico
es mucho más sensible que el transtorácico.
" Hemocultivos negativos NO descartan endocarditis. Ecocardio-
grama normal NO descarta endocarditis.
" No se debe olvidar el antibiótico básico de cada germen: S.
aureus sensible a meticilina ~ cloxacilina; S. aureus resisten-
te a meticilina ~ vancomicina; S. epidermidis ~ vancomicina;
estreptococos sensibles a penicilina ~ penicil ina/ampicilina;
estreptococos resistentes a penicilina ~ vancomicina; Ente-
rococcus sensible a penicilina ~ ampicilina con gentamicina;
Enterococcus resistente penicilina~ vancomicina con gentami-
cina; grupo HACE K~ ceftriaxona .
4) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de so-
plos en la auscultación cardíaca, y buscar focos de posible os-
teomielitis.
RC: 3
Paciente de 45 años, usuario activo de drogas por vía paren-
teral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 39,5 oc
de 48 horas de evolución, dolor pleurítico, tos y expectoración
purulenta. En la radiografía de tórax se observan múltiples le-
siones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavita -
das. Señale la combinación MAS PROBABLE de las que se pro-
ponen:
1) Endocarditis pulmonar por Staphy/ococcus aureus. Tratamiento
con cloxacilina y gentamicina durante cuatro semanas como
mínimo, en ausencia de complicaciones.
2) Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamien-
to con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, seguidas
de recambio valvular protésico.

3) Endocard it is tri cuspídea por gérmenes del grupo HACEK. Trata-
miento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas,
sin necesidad de recambio va lvular protésico.
4) Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamien-
Case Study .
A 60-year-old male patient with a history of mitra! regurgitation
arrived at the emergency department beca use of intermittent fe-
ver up to 39°( for one week and impaired mental status. He un-
derwent dental scaling one month earlier and he has a history of
mitra! regurgitation. On physical examination ischemic and hemo-
rrhagic lesions were found in his right foot. Transthoracic echocar-
diography was performed and no signs of endocarditis were found.
Blood cultures were performed at different times and the patient
was hospitalized. After a few days Staphylococcus aureus grew in
t hree blood cultures, which were taken during the tirst two days
of hospitalization at intervals of more than 12 hours. Antibiogram
revealed oxacillin-susceptibility. lndicate the correct statement:
1) Thi s patient should have received antibiotic prophylaxis befo re
the denta l procedure.
2) Anti biotic t reatment with cloxacill in for six weeks is indicated.
Optionally we could add gentam icin for five days dueto its sy-
nergic effect.
3) Since t ra nsth oraci c echoca rdiography does not show any vegeta-
tions, infect ive endocard itis is not a possibility in our differe nt ial
diag nosis.
Enfermedades infecciosas 1 05
to con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, en au-
sencia de complicaciones.
RC:4
4) Antibiotic treatment with vancomycin plu s gentamicin and, op-
tional ly, rifampin is indicated.
Correct answer: 2
A 45-year-old patient, intravenous drug u ser, is admitted to hos-
pital presenting feve r (39°(), pleuritic chest pain and cough.
Chest x-ray is taken and it shows sorne cavitary lung lesions.
Echocardiography reveals signs of infective endocarditis. Which
valve and treatment would be the most probable?
1) Pulmonary val ve endocarditis by S. aureus. Cloxacillin and gen-
tamicin for two weeks.
2) Tricuspid valve endocarditis by 5. epidermidis. Vancomycin plus
gentamicin .
3) Tricuspid va lve endocard iti s by HACEK group. Ceftriaxone and
no surgica l t reatment is needed.
4) Tricuspid va lve endocardit is by 5. aureus. Cloxacilli n and genta-
micin for 4-6 weeks.
Correct answer: 4
 _____ nfermerlad es_i nfe ecio_s as_

Infec cione s del apar ato

resp irato rio

Las neumonías constituyen el tema MÁS IMPORTANTE de este capítulo. También los casos
clínicos, así como también los aspectos concretos del tratamiento antibiótico, las infecciones
del tracto respiratorio alto o el manejo y las complicaciones de la faringitis estreptocócica.
Para entender los abscesos pulmonares es necesario tener un conocimiento general
de las infecciones por anaerobios.

6.1. Resfriado común
Habitualmente se produce por rinovirus, que constituyen la etiología más
frec uente en cualquier tramo de edad . Las infecc iones por rin oviru s t ie-
nen lugar a lo largo de todo el año, si bien en los países de clima templa-
do se observan picos de incidencia a comiezos del otoño y en primavera.
La segunda causa más frecuente son los coronavirus, responsab les de las
epidemias inverna les.
lento y ausencia de tos, por el con trario, orienta n hacia el estreptococo
0-hemolítico del grupo A (criterios de Centor) y constituyen una indica-
ción de tratamiento antibiótico. En el caso de la escarlatina, se asocia,
además, a una lengua roja y exantema secunda rio a las exotoxinas pi-
rógenas estreptocócicas A, B y C. y con el clásico tacto de "papel de lija"
(Figura 9).

6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras

infecciones de la cavidad bucal

Etiología

Las faringoamigda litis son habitualmente de origen vírico (rinovirus, co-

ronavirus y adenovirus), agrupando hasta las dos terceras partes de los
casos. Dentro de las de etiología bacteriana destacan los estreptococos
0-hemolíticos de g rupo A y, en menor med ida, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae y anaerobios de la flora orofaríngea. Otros
agentes menos frecuentes son el virus de Epstein-Barr (VEB), Neisseria
gonorrhoeae, VIH (la faringoamigda litis puede formar parte del síndrome
retroviral agudo o primoinfección sintomática) y virus Coxsackie.
Clínica
El cuadro clínico genera l es similar a todas ellas, con dolor fa rín geo, tos,
faringe enrojecida, ocasiona lmente con placas exudativas blanquecinas
en los casos más graves. En general, la presencia de conjuntivitis, rinitis o
lesiones ulcerosas en mucosas sugiere una etiolog ía vírica. La presencia
de fiebre elevada, adenopatías laterocervica les dolorosas, exudado puru-
Figura 9. Faringoamigdalitis pu ltácea por Streptococcus del grupo A
Existen algunos cuadros clín icos ca racterísticos que resulta necesario co-
nocer:
Angina f usoespirilar o de Vincent . lnfección mixta ocasionada por
d iversos anaerobios de la flora ora l, como Selenomonas, Fusobacte-
rium y Treponema. Se presenta como una úlcera amigdalar recubier-
ta de una membrana grisácea y ha litosis fétida.
Angina de Ludwig. Infecc ió n subli ng ual y submand ibular desde un
absceso apical de molares del maxi lar inferior. Habitua lmente produ-
cido por flora mixta.
Sínd ro m e d e Lemierre. También denom inado sepsis post angina,
ocasionada por una faringoamigda lit is que produce tromboflebitis

séptica de la vena yug ular interna, con ocasionales émbolos sépticos
pulmonares (el cuadro clínico simula una endocarditis tricuspídea).
Habitualmente producida por un bacilo gramnegativo anaerobio
denominado Fusobacterium necrophorum. Suele observarse con más
frecuenc ia en niños y adultos jóvenes (Figura 1O).
Amigda litis
Tromboflebitis
de la vena
yugular interna
Émbolos pu lmonares
sépticos
Figura 1O. Síndrome de Lemierre
Diagnóstico
Si se sospecha faringoamigda litis estreptocócica, se debe realizar un test
de diagnóstico rápido (Strep A"') a partir del exudado faríngeo (detecta
el antígeno estreptocócico con una sensibilidad del ?So/o y una especifi-
cidad de/95%) y comenzar tratam ient o con penicilina, si fuera positivo.
Si el test fuera negativo, habría que realiza r cu ltivo de secreciones farín-
geas cuyo resultado puede demostrarse en 24-48 horas, si bien este re-
presenta el método más sensible y específico para establecer un diag-
nóstico de certeza.
El cu ltivo ofrece un diagnóstico de certeza, pero el
test rápido positivo es la forma de diagnóstico rápido.
Recuerda
Tratamiento
En el tratam iento de las fa ringoamigda litis estreptocócicas puede em-
plearse penicilina G benzatina en monodosis por vía intram uscu lar, o
bien penicilina V por vía ora l durante diez días. Otras alternativas son la
amoxici li na-ácido clavu lánico o la clindamicina. En caso de alergia a peni-
cilina, como alternativa, se pueden utilizar cefalosporinas, clindamicina o
macrólidos, si bien la tasa de resistencia a estos últimos está aumentando
en la actualidad.
Enfermedades infecciosas 1 06
En casos de abscesos periamigda li nos, debe asociarse cirugía. Por otra par-
te, e/5. pyogenes puede produci r síndromes postinfecciosos no supurativos
como la fiebre reumática y la glomeru lonefritis postestreptocócica.
6.3. Difteria
Etiología
Es una infección producida por Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-
positivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando se encuen-
tra infectado por un virus bacteriófago. El hombre es el único reservorio.
Un bacteriófago es un virus que infecta y se multipli-
ca dentro de las bacterias.
Recuerda
La t ransm isión se real iza por vía aérea. Se puede conocer el estado in-
munita rio del paciente realizando el test de Schick, que consiste en la
inyección intradérm ica de O, 1 m i de toxina diftérica; si la reacción cutánea
es positiva, quiere decir que el paciente es susceptible de infección; si es
negativa, implica presencia de antitoxinas.
La consecuencia más grave de la infección es la enfermedad sistémi-
ca que se produce por la absorción de la toxina, que puede ocasiona r
cambios degenerativos a nivel neurológico, cardíaco y ren al, fundamen-
ta lmente. Inicialmente, la toxina se libera en el epitelio infectado de la
vía aérea superior, originando necrosis celular y pseudomembranas que
pueden causar obstrucción de la vía aérea .
Clínica
El cuadro clínico depende de la localización anatómica de las lesiones y
de la gravedad del proceso tóxico.
Difteria faríngea: presenta placas blanquecinas y adenopatías ce r-
vicales.
Difteria laríngea: se manifiesta por tos, d isnea, ronquera y obstruc-
ción de vía aérea.
Difteria nasal: secrec ión serosa ngu ino lenta con costras.
Difteria cutánea: úlceras crón icas no cicatriza/es.
Otras mucosas: conjuntiva, boca, vag ina, oído (poco frecuentes).
Complicaciones
Miocarditis diftérica
Aunque existen alteraciones electrocardiográficas en la difteria hasta en el
2So/o de los casos (fundamentalmente en forma de trastornos de la conduc-
ción), las manifestaciones clín icas de miocard itis son infrecuentes, apare-
ciendo a la segunda o tercera semanas en forma de insuficiencia cardíaca o
arritmias. A veces pueden evolucionar hacia miocarditis crónicas.
Sistema nervioso
Afecta fundamentalmente a pares craneales o nervios periféricos, entre
las dos y seis semanas. La forma más frecuente es la parál isis del paladar
blando, y en segundo lugar, ocu/oci/iar y oculomotor.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Diagnóstico
Se realiza por cultivo faríngeo en medio selectivo de Tinsdale, donde ere-
ce formando colonias negras.
Tratamiento
El antibiótico de elección son los macrólidos (eritromicina preferente-
mente). En casos graves, deben asociarse esteroides y antitoxina.
6.4. Otras infecciones de vías
respiratorias
Laringitis aguda
Habitualmente de origen vírico, fundamenta lmente por el virusparainfluenza.
Otitis media aguda supurada
Los agen tes etiológicos fundamentales son neumococo y Haemophilus
influenzae. El tratamiento se rea liza con ampicilina, amoxicilina-ácido cla-
vulánico, cefditoren pivoxilo o una quinolona, si bien hay un alto porcen-
taje de cepas sensibles, existe una creciente tasa de resistencia a macró-
lidos en el neumococo. Por este motivo, actua lmente estos antibióticos
sólo se recomiendan como segunda elección en el tratam ient o.
La otitis media supurada es la infección bacteri ana
ped iátrica más frecuente.
Otitis externa maligna
Se prod uce genera lmente por Pseudomonas aeruginosa, que afecta al
conducto auditivo externo y se extiende a tej idos blandos y huesos adya-
centes, donde produce una osteítis extensa. Habitualmente aparece en
personas diabéticas de edad ava nzada y con mal cont rol de su diabetes.
El tratamiento debe real izarse con fá rmacos antipseudomó n icos durante
periodos de tiempo prolongados. Hasta en el 50% de los casos puede
existi r como secuela una parálisis facial periférica.
Epiglotitis
Se produce sobre todo por Haemophi/us influenzae serotipo b y Strepto-
coccus pneumoniae. A raíz de la implantación de la vacunación sistemáti-
ca, la preva lencia del primero ha disminuido notablemente. Puede tener
un curso rápidamente progresivo y potencialment e fatal por obstrucción
de la vía aérea superior. Se trata con cefalosporinas (cefotaxima o cef-
triaxona), qui nolonas y, ocasionalmente, esteroides. Es vital aseg urar la
permeabilidad de la vía aérea.
Sinusitis aguda
Se ven afectados diferentes senos, fundamentalm ente el maxilar. Produ-
cida sobre todo por neumococo y Haemophilus influenzae. Tratam iento
similar al de las otit is.
06 · Infecciones del aparato respiratorio
Bronquitis aguda
Los virus respiratorios son la causa más frecuente. Entre las bacterias des-
tacan Mycoplasma y Chlamydophila en sujetos sanos. En pacientes con
exacerba ción de una enferm edad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
predominan neumococo, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y, en caso de
mú ltiples ciclos antibióticos previos y estadio grave o muy grave (FEV,
< 50%), gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa y entero-
bacterias).
6.5. Neumonías y absceso pulmon ar
Concepto
Las neumonía s son procesos infecciosos del parénquima pu lmonar. Se
puede clas ifi ca r, según su ámbito de adqu isición, en : extrahospitala-
rias (adquiridas en la comunidad), intrahospitalarias (nosocom iales)
y asociadas al cuidado sanitario. La s extrahospita larias son las que
se desarrol lan en el se no de la población general. Hay que considerar
que no son extrah ospitalarias aquellas que se manifiestan en los diez
primeros d ías tra s el alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que
lo hacen a partir de las 48 a 72 horas de su ingreso. Este concepto no se
apli ca a los pacientes co n inmunodepres ión grave que adquieren una
neumonía sin estar ingresados (debido a sus características especiales
se las denomina neumonías en inmunodeprim idos), ni tampoco a la
tubercu losis.
El concepto de neumonía asociada al cuidado sanitario hace referencia a
aquellos pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un proce-
so agudo, se ven sometidos en mayor o menor grado a contacto con el
medio san ita ri o (pacientes que reciben de form a periód ica hemod iálisis
o quimioterapia, cu idados de enfermería en su domicilio o institucionali-
zados en residenc ias u otros).
En condiciones no rm ales la vía res piratoria inferior es est éril gracias
a los mecan ismos de filtrado y el iminación. Cuando en la superficie
traqueobronq u ial se depositan pa rtículas infecciosas, el movimien-
to de los cilios las arrastra hacia la orofaringe, y las que a pesar de
todo ll egan a depos itarse en la superfici e alveo lar son elim inadas por
las cé lulas fagocitarias (las principa les son los macrófagos) y factores
humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de
m icroorganismo s es muy alta, se produce el proceso inflamatorio a
través de la secrec ión d e citocinas que faci litan la creación de una
respuesta inflamatoria.
Patogenia
Los gérmenes pueden invadir el parénqu ima pu lmonar por varias vías:
aspiración de microorganism os que colonizan la orofa rin ge, inha lación
de aerosoles infecciosos, diseminación hematógena desde un foco ex-
trapulmonar y por contigü idad e inocu lación di recta de microorganis-
mos.
Los pac ientes hosp ita li zados y con enfe rm edades
subyacentes tienen un mayor ri esgo de presentar neu-
monías por gérmenes gram negativos .

Microaspiración
Es la vía más frecuente de adqu isición. Los individuos sanos son portado-
res en la orofa ringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
especies de Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, Mo-
raxel!a catarrhalis o Mycop!asma pneumoniae; los anaerobios están pre-
sentes en los surcos gi ngivales y en la pl aca dental. La co lon ización de la
orofaringe por bacilos g ramnegativos es rara en los pacientes sa nos (me-
nos del 2%), pero au me nta en pacientes hospita lizados, deb ilidad, d iabe-
tes, alco holismo, otras enfermedades subyacentes y la edad avanza da.
En el 50% aproximadamente de los adu ltos sanos, se produce microas-
piración de secreciones orofaríngeas dura nte el sueño. El desarrollo de
neumon ía es más probable si la aspirac ión es de g ran vo lumen o contie-
ne flora más viru lenta o cue rpos extra ños, co m o ocurre en la aspiración
de materi al d igestivo. La as piració n masiva es m ás frecuente y g rave en
personas co n alteración del nivel de co nsciencia (a lco hó licos, drogadic-
tos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfunción ne urológica de la
orofaringe y trasto rnos de la deglución.
De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de
colonizac ión de la orofa ringe por gérmenes g ram negativos más patóge-
nos son los que están en la UVI, además de enco nt rarse en alto ri esgo de
aspirar esta flora (el est ó mago se cons idera un im portante reservo rio de
microorganismos capaces de producir neumonía nosocom ia l). Normal-
mente, el estómago es estéril debido al ácido clorhídrico; sin emba rgo,
la elevación del pH por enci m a de 4 permite la mu lt iplicación de los mi-
croorgan ismos, como ocurre en pacie ntes con edad ava nzada, aclorhi-
dria, enfermedad del tracto gastrointestin al superi or, íleo, nutrición ente-
ra!, trata m iento co n inh ibidores de la bom ba de protones o antagonist as
de los receptores H2.
La int ubación orotraqueal (IOT) pa ra vent ilación mecá nica (VM) es el fac-
tor de riesgo más importante pa ra el desa rrol lo de neumon ía nosoco-
mial. Otro factor de riesgo son los eq ui pos para cuidados resp iratorios,
como nebulizadores y humidificadores, que pueden estar contaminados
por bacterias capaces de mu ltiplica rse en el agua . El uso de las sondas na-
sogástricas se está reco nociendo como facto r de riesgo pa ra ne umo nías
nosocomiales, ya qu e pu ede au menta r el riesgo de sinusitis, co lo nizació n
orofaríngea, reflujo y m ig ración bacteriana.
Inhalación
Es otro modo de adqu isició n de las neumonías, ta nto extra hos pitala rias
como intrahospita la rias. Las pa rtículas menores d e 5 m icras pueden per-
manecer suspendidas en el aire d urante mucho ti em po y, si so n inhala-
das, pueden depositarse en los bro nq uio los y alvéolos, prod uciendo, po r
tanto, infección . Se adquieren por inhalació n de aerosoles infecciosos:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophi!a
psittaci, Coxiel!a burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophi/a. A
nivel intrahospitalario, la Legionel!a se adq uiere al esta r contaminados los
suministros de agua .También puede haber neu mo nías nosocom iales por
hongos como el Aspergillus, pues este microorga nismo puede aislarse del
polvo asociado co n obras en el med io hospitalario, así co m o de los siste-
mas de ventilación cua ndo están en ma l estad o.
Diseminación hematógena
Se produce sobre todo en los casos de endoca rd it is bacteriana derecha
o izquierda o cuan do hay infección de catéteres intrave nosos; el ejemplo
Enfermedades infecciosas J 06
típico es el deiStaphylococcus aureus. También puede d iseminarse al pu l-
món la infección de los tejidos retrofaríngeos por Fusobacterium necro-
phorum en el co ntexto de un sínd rome de Lem ierre.
Diseminación por contigüidad
Rara vez la neumo nía se produce a partir de una infección adyacente.
Inoculación directa
Puede producirse durante la rea lización de una IOT.
Epidemiología y etiología
Globa lmente, el Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuente-
mente aislado (2 1-39%) segu ido de Haemoph i/us influenzae (1.5-1 4%) y
de Staphyloccocus aureus (hasta un 8% de los casos).
No obstante, la etiología de la neumonía depende de si es extrahospita-
laria o intrahospitalaria y, a su vez, en las extra hospitalarias hay que con-
siderar la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes,
ca racterísticas del paciente en re lación con su p rofesión, viajes u ocupa-
ciones, ciertas ca racterísticas clínicas aco mpaña ntes y el ámbito donde se
ha adq uirido (Tabla 12).
Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus
EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxel!a catarrha/is, C. pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa
Alcohol ismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus,
anaerobios, Legionella
Hepatopatía crónica o insuficiencia renal : BGN, Haemophi!us influenzae
Gri pe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae
Exposición a ganado: Coxiella burnetii
Exposición a aves: Chlamydophi/a psittaci
Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila
Ahogam iento en agua dulce: Aeromonas hydrophi/a
Ahogam iento en ag ua sa lada: Francisella philomiragia
Ca mpamentos militares: Adenovi rus t ipos 4 y 7, Mycoplasma
pneumoniae
Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
spp.
Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar
de excavaciones): L. pneumophila
Neutropenia: P aeruginosa, enterobacterias, S. aureus
Hipoga mmag lobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, S. aureus
Hospital ización: BGN, S. aureus
Tto. crón ico co n glucocorticoides: Aspergi!lus, S. aureus, M. tuberculosis,
Nocardia
Tabla 12. Principales agentes etiológicos implicados en la neumonía
Neumonías extrahospitalarias o adquiridas
en la comunidad (NAC)
En los niños menores de seis meses los gérmenes más frecuentes son
Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitia l. En los comprendí-
dos entre los seis meses y los cinco años, Streptococcus pneumoniae; entre
los cinco y los 18 años, Mycop!asma pneumoniae.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 3 edición
La tuberculosis es también una causa de cavitación
pulmonar muy frecuente. ~
~
Recuerda
En la población adulta el germen más frecuente, independien-
te mente de la edad y de la comorb ilidad asoc iada, en todas las
NAC es Streptococcus pneumoniae; cabe recordar que si el adu lto es
muy joven, tiene aumentado de modo relativo la inc idenc ia de M.
pneumoniae y de C. pneumoniae. A part ir de los 65 años aumenta
la frecuencia relativa de otros gé rm enes, como los bacilos gramne-
gativos.
La diferenciación entre síndromes típicos y atípicos
sólo suele ser útil en pacientes sanos y jóvenes.
Hay tamb ién cierta varia ción estac iona l; as í, por ej emp lo, la Legio-
nella pneumophila pred omi na en verano y otoño, y el Mycoplas-
ma pneumoniae en invierno. También existen va ri aciones según
el pronóstico; así, la mayoría de las neumonías que van a recibir
tratamiento ambulatorio están ocasionadas por S. pneumoniae y M.
pneumoniae.
. Abomba cisu ra
Klebsiella (lóbu los superi ores) Tuberculosis (mi liar)
Neumococo (lóbu los inferiores)
Figura 11. Patron es radiológicos típicos en la neumonía
06 · Infecciones del aparato respiratorio
Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales
Los agentes etiológicos más frecuentes como grupo son los bacilos
gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aerugino-
sa, que documentan casi la mitad de todos los casos. Otros gérmenes
que siempre habrá que considerar a la hora de seleccionar el tratamiento
empírico son neumococo, Haemophilus influenzae y Staphylococcus au-
reus sensible a meticilina.
En determinadas circunstancias se deberá sospecha r otros agentes, tales
como anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente), Legio-
nella pneumophila (corticoterapia en dosis elevadas o aislam iento en el
centro hospitalario), y S. aureus resistente a meticili na (insuficiencia renal
crón ica, estancia prolongada en UCI).
Neumonías asociadas al cuidado sanitario
Si bien el neumococo constituye el agente más habitual en la mayor par-
te de las series, aumenta la incidencia relativa de otros agentes como
Staphylococccus aureus, baci los gramnegativos y anaerobios.
Anatomía patológica
En función de su correlato anatomorradiológ ico, las neumonías se divi-
den en tres t ipos (Tabla 13 y Figura 11 ):
Prim oi nfección
Mycoplasma (perihiliar)
S. aureus Varicel a (m iliar confluente)
 Enfermedades infecciosas 1 06
Neumonía alveolar Absceso pulmonar
Bronconeumonía Neumonía intersticial
neumonía lobar neumonía necrotizante

Afectación múltiples
alvéolos
Bronquiolos respetados
(broncog rama aéreo)
Puede afecta r
a todo un lóbulo
Afectación alvéolos Afectación del intersticio Necrosis en el parénquima pulmonar, que radiológicamente
y bronqu iolos aparece como zonas hiperlucentes en el seno de área
NO broncograma aéreo condenada
Seg mentaría y múltiple Neumonía necrotizante: múltiples peq ueñas
Raro lóbulo completo Absceso pulmonar: única > 2 cm
Localización típica en zonas declives

Neumococo Staphylococcus aureus C. psittaci, C. pneumoniae Anaerobios

BGN Coxiella burnetii
Mycoplasma pneumoniae
Virus respiratorios
Tabla 13. Patrones radiológicos típicos de las neumonías
S. aureus
BGN, P. aeruginosa
Algunas especies de Legionella
S. pneumoniae tipo 3

Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples alvéolos, que se en-

cuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un ló-
bu lo completo; no obst ante los bronquiolos están bastante respeta-
dos, motivo por el que se puede observar en ocasiones el fenómeno
radiológico conoc ido co mo "broncog ram a aéreo". Esta es la presen-
tación típica de la neumonía neumocócica. Tambien se observa en
las neumonías por Klebsiella pneumoniae en las que es además muy
típico el comprom iso de los lóbulos superiores con abombamiento
de la cisura interlobar {Figura 12).
Bronconeumonía. Afecta a los alvéolos y a los bronquiolos adyacentes;
la afectación suele ser segmentaría múltipe, pero es raro que afecte a un
lóbulo completo. Debido a la afectación de bronquiolos, no se aprecia
el signo del broncograma aéreo. Suele manifesta rse de este modo la
neumonía por gérmenes gramnegativos y por 5taphylococcus aureus.
Figura 13. Neumonía intersticial por citomegalovirus

Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Algunos gérmenes

(anaerobios, 5. aureus productora de la leucocidina de Panton-Valen-
t ine, Aspergillus, bacilos g ram negativos entéricos, Rhodococcus equi, P.
aeruginosa, algunas especies de Legionella y el 5. pneumoniae tipo 3)
pueden producir necrosis en el parénquima pulmona r, que radioló-
g icamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un área
conde nsada; depend iendo de q ue haya una única cavidad grande
(mayor de 2 cm) o múltiples cavidades peq ueñas, se habla respecti-
vamente de absceso pulmo nar (Figura 14) o neumonía necrotizante.

Figura 12. Neumonía alveolar por 5treptococcus pneumoniae

P. aeruginosa y S. aureus son microorgan ismos muy

importantes en la neumonía nosocomial.
Recuerda
Neumonía intersticial. Afecta a la zona del inte rsti cio, respetando la
luz bronquiolar y alveo lar. Suele ser la forma de manifestación de Jos
gérmenes denom inados atípicos: Chlamydophila psittaci, Chlamydo-
phila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios (influenza,
CMV), Mycoplasma pneumoniae y Pneumocystis jiroveci (Figura 13). Figura 14. Absceso pulmonar
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Clínica
Neumonía adquirida en la comunidad
Clásicamente la clínica se ha d ivid ido en síndrome típico y síndrome atí-
pico. Sin embargo, se considera actualmente que esta diferenciación es
artificia l en algunos casos, ya que ciertos microorganismos pueden tener
una u otra presentación, y en ocasiones, la clínica del paciente no se en-
cuadra claramente en ninguno de los dos síndromes. No obstante, en
ocasiones, esta diferenciación puede orienta r el diagnóstico etiológico:
Síndrome típico. Cuadro agudo con fiebre elevada, esca lofríos, tos
productiva y dolor pleurítico. Sem io lóg icamente, en la auscu ltac ión
pulmonar se detectan crep itantes y/o soplo tubárico o egofonía (da-
tos de condensac ión de los espacios aéreos). Rad iológ icamente se
aprecia una condensación homogénea y bien delim itada que sue-
le afectar a todo un lóbu lo. Sue len presentar leucoc itosis. Esta es la
forma de presentación habitual de S. pneumoniae. La comp licac ión
supurativa más frecuente es el empiema . La reactivacion de un her-
pes labia l es muy típica en el seno de una neumonía neumocócica.
En la actualidad, L. pneumophila se incluye mejor en esta categoría.
Síndrome atípico. Se caracteriza por una clínica más subaguda con
fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca. Semio-
lógicamente la auscultación pulmonar suele ser normal, aunque a
veces pueden auscultarse algunos crep itantes y sibilancias. Radioló-
gica mente se aprecia un patrón intersticial o infiltrados mú lt iples. No
suele haber leucocitosis o esta es menor. Es la forma de presentación
más habitual de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burne-
tii y diversos virus. Puede acompañarse de diversas manifestaciones
extrapu lmonares: esplenomegal ia (C. psittaci); hepatitis (C. burnetii);
anemia hemol ítica autoinmun itar ia por crioag lutininas, miring itis
bu llosa, eritema mu lt iforme o ataxia (M. pneumoniae).
La determ inació n del antígeno de Legionella en la ori-
na es el método d iagnóstico de elecc ió n para detectar
una legionelosis en el servicio de urgenc ias.
Neumonía nosocomial
El diagnóstico de este proceso no es fácil; los criterios clínicos comúnmente
aceptados son los siguientes: presencia de un infiltrado de aparición nueva
en la radiografía de tórax, junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales
puru lentas o leucocitosis. Sin embargo, a menudo estos criterios son poco
fiables en pacientes con enfermedades pulmonares previas, IOT que irrita la
mucosa u otros procesos que también pueden prod ucir fieb re y leucocitosis.
Absceso pulmonar
Presenta pecul iaridades respecto al resto de las neumonías. La mayoría de
las veces la clínica es indolente y se parece a una tubercu losis: sudoración
nocturna, pérd ida pondera l, tos, fiebre no muy elevada, y expectoración fé-
tida y ocasionalmente hemoptoica. En la exploración física se podrá encon-
trar roncus, crepitantes, soplo anfótero y aliento fétido. Radio lógica mente la
localización típica del infi ltrado son los segmentos pulmonares más decl i-
ves (segmento superior del lóbulo inferi or y posterior del lóbulo superior) y,
de modo característico, existe cavitación con nivel hidroaéreo. Otras veces
la clínica del absceso es más aguda. La patogen ia es por aspiración de flora
mixta aerobia (Streptococcus del grupo viridians, Eikene/la corrodens) y anae-
robia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas y Prevotella).
06 · Infecciones del aparato respiratorio
Criterios de gravedad
Neumonía adquirida en la comunidad
Hay varias escalas que definen los criterios de gravedad en la NAC, tales
como el índice de Fine o la esca la CURB65. Entre las variables que forman
parte de dichas escalas se puede señalar: trastornos de la consciencia (des-
orientación o estupor), inestabi lidad hemod inám ica (tensión sistólica me-
nor de 90 mmHg o diastól ica menor de 60 mm Hg), taquicardia (más de
140 lpm), taqu ipnea (más de 30 rpm), insuficiencia respiratoria (cociente
p0/ Fi0 2 menor de 250-300 o p0 2 menor de 60 mmHg), hipercapnia, in-
suficiencia renal, leucopen ia (menos de 4.000 leucocitos/¡_¡1) o leucocitosis
grave (más de 20.000 leucocitos/¡_¡1), afectación rad iológica bilateral o de
más de un lóbulo, derrame pleural, cavitación, rápido incremento del infil-
trado, bacteriemia o afectación de otros órganos.
Son criterios de presentación inicial muy grave la insuficiencia respiratoria
que obliga a ventilación mecán ica, shock, fracaso renal que precisa diáli-
sis, coagulación intravascular diseminada, meningitis o coma.
Neumonía nosocomial
Se consideran criterios de gravedad que el paciente esté ingresado en
UVI, fa llo respiratorio (necesidad de venti lación mecánica o necesidad de
una Fi0 2 superior al 35% pa ra mantener una saturación arterial superior
al90o/o), progresión radio lóg ica rápida, neumonía multilobu lar, cavitac ión,
evidencia de sepsis con hipotensión y/o disfunción de algún órgano
(presión arteria l sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menor de 60
mmHg), necesidad de fármacos vasopresores durante más de 4 horas,
diuresis menor de 20 mi/hora o menor de 80 ml/4 horas, sin otra causa
que lo justifique, insuficiencia renal aguda que requ iere diálisis.
Diagnóstico
El diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible jun-
to con alteraciones radiológ icas. El diagnóstico etiológico puede supo-
nerse por los datos clínicos, los patrones rad iológicos y la existencia o no
de ciertos datos en la epidemiología del paciente.
Sin embargo, el diagnóstico etiológico de seguridad sólo puede conocerse
con procedimientos de laboratorio que no siempre estarán justificados y,
a veces, a pesar de su real ización, no se conocerá la etiología del proceso,
ya que hay un alto porcentaje de neumonías adquiridas en la comunidad
quedan sin d iagnóstico etiológico (en algunas series, alcanza casi el 50%).
Los métodos diag nósticos no invasivos más habitua les son:
Examen de esputo. La tinción de Gram y el cu lt ivo de la muestra si-
gue siendo útil siempre que presente más de 25 polimorfonucleares
y menos de d iez célu las epite liales por campo de poco aumento (cri-
terios de Murray). Cuando en la tinc ión de Gram sólo se aprecia un
tipo morfológ ico de bacteria, es probable que este microorganismo
sea el causante de la neumonía. La tinción del Gram tiene una sen-
sibilidad y especificidad aproximada del 60 y 85%, respectivamente,
para la identificación de patógenos como S. pneumoniae.
Si se obtiene en la tinc ión de Gram flora mixta (en muestras de bue-
na calidad), sug iere infección por anaerobios. En el esputo también
se puede realizar la búsqueda de Legionella med iante una tinción di-
recta con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia directa),
pero su sensibilidad es inferior al 50%, por lo que no constituye la
técnica de elección.
 Enfermedades infecciosas 1 06
Técnicas serológicas. Son út iles en el caso de sospecha de los si- Tratamiento (Figura 15 ytabla 14)
gu ient es patógenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chlamydophila,
C. burnetii y virus. Se rea liza n ge neral mente por inmunofluorescen- Neumonía adquirida en la comunidad
cia ind irecta o fijación de complemento y suelen ser diagnósticos
tardíos, ya q ue req uieren un aumento de al menos cuatro veces del En la mayoría de los casos no se conoce el agente causal de la neumo-
título de anticuerpos en la fase de convalecencia. nía, por lo que va a ser preciso establecer una antibiot erapia empírica
Hemocultivos. Se real izan a los pacien tes ingresados y son muy es- en función de la g ravedad, la etiología más probable y los patrones de
pecíficos, au nq ue de baja sensibilidad . res istencia de cada reg ión.
Detección de antígenos bacterianos en orina (ELISA o inmu-
nocromatografía). Emplead a en caso de sospecha de L. pneumo-
phila, es muy sens ible y específica pa ra el serog rupo 1 (q ue produ-
Todo paciente con neumo nía adquir ida en la comu-
ce aproximadamente el 70% de las infecciones por d icho germen),
nidad de presentación típ ica debería recibi r un tra-
por lo q ue actualmente constituye el método d iagnóstico de re- tam iento q ue inclu yera cobertura para neumococo.
ferencia . El medio de cultivo específico para Legionella es el agar
BCYE. Tamb ién se han desarrollado técn icas de detección de antí-
geno neu mocócico en o rina.

La hospitalizac ión y el tratami ento antibiótico pre-

Los métodos diag nósticos invasivos sólo est án ind icados en las NAC más vio so n dos factores que favorecen la apa rición de P.
graves, de cu rso fulminante o que no responden al tratam iento empírico aeruginosa .
inicial. En el caso de las neumon ías nosocom iales se debe obtener mues-
tras respiratorias por proced im ientos invasivos para el análisis m icrobioló-
gico si hay datos de gravedad o de ma la evo lución al cabo de 48-72 horas
de tratamiento empírico.
Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. Ofrece una alta
especific idad, pero su se nsibilidad es baja.
Biopsia pulmona r abierta. Es la técnica más agresiva de todas y
suele indicarse en el caso de que la neumonía sea progresi va y las
muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor d iagnóstico. f t
Slndrome tlpko Slndrome atípico Criterio de ingreso en UCI
Toracocentesis. En caso de derrame pleu ral pa raneumón ico y/ o
empiema; es una técnica m uy específi ca . t t
Fibrobroncoscopia. Es en la actu al idad el proced im iento invasivo Amoxici lina- Macrólido
cl avulánico Tetraciclin a
de referencia . Se deben hacer cultivos cuanti tativos para d istinguir
Cefditorén Qu inolona
Cefalosporina 3.•
colon ización de infección. Cuando la muestra se obtiene med iante Quinolona respiratoria
Sospecha más quinolona
cepillo bronq uia l proteg ido, cepillo bronqu ial con catéter telescopa- respi ratoria
de aspiración respi rato ria
do o cepillo proteg ido de doble cubierta (CBP. CBCT, CDC), se acepta
como patógeno infectante si se encue ntra en concentraciones ma-
yores o iguales a 1.000 UFC/ml de d ilución d e la muestra.
En el caso de l lavado broncoa lveo lar, si se encue ntra en concentra-
Amoxicilina-clavul anico Amoxicilina-clavulánico
ciones ~ 10.000 UFC/m l. En el caso d el as pirado endotraq uea l, si se o cefalos porina 3.• ± macrólido Clindamicina más
encuen tra en concentraciones mayores o iguales a 1.000.000 UFC/ Quinolona respiratoria cefalosporina 3.•
mi. Tamb ién se considera específica la existencia de más de 2 a 5% Ertapenem
Moxifloxacino
de gérmenes intracelu lares en los macrófagos en el líquido recupe-
rado del lavado broncoa lveolar. Figura 15. Trata miento ant ibiótico empíri co de la neumonía adq uirida
en la com unidad
Criterios de ingreso hospitalario en la NAC
Un problema actual en dife rentes países es la resistencia deiS. pneumoniae a
Deben recib ir tratam iento hospit alario aq uel los pacientes q ue presen- la penicilina. Antes de 1.970, la mayoría de las cepas de neumococo eran u ni-
ten : edad > 65 años, comorbil idad (EPOC insu fi ciencia cardíaca, insu- formemente sensíbles a penicilina (concentración mín ima inhibitori a (CMI)
fic iencia renal, alcohol ismo, cirrosis hepática, di abetes ... ), presencia de s; 0,06 ¡.Jg/ ml). Se considera que una cepa de 5. pneumoniae presenta una
criterios de gravedad, signos radiológicos (derrame o cavitac ión) que sensibilidad intermedia a penicilina cua ndo su CMI es de 0,12-1 ¡.Jg/ ml, y que
sugieran etiología no habitual, antecedente de aspiración, evolución la cepa es resistente con una CMI ~ 2 ¡.Jg/ m l. En las cepas con sensibilidad
desfavorable a pesar de l trat ami ento ant ibiótico empírico adecuado intermed ia a penici lina puede ser útil el uso de penicilina G a dosis altas por
y situación socia l q ue impida un adecuad o cumplimiento terapé utico vía intravenosa, am picilina en dosis altas, ceftri axona o cefotaxima. En el caso
ambu lato ri o. de cepas resistentes a penicili na (CMI ~ 2 ¡.Jg/ml) no se conoce si es eficaz la
utilización de dosis altas de penicili na por vía intravenosa, pero, sin embargo,
sí parece serlo el uso de cefa losporinas de tercera generación. Por otra parte,
las cepas de neumococo resistentes a macrólidos (eritromicina, azitromicina
Ser mayor de 65 años es un criteri o de ingreso en la y claritrom icina) y li ncosaminas son cada vez más frecuentes, existiendo re-
NA C. sistencia cruzada entre estos dos grupos. En caso de utilizar un macrólido, el
más recome ndado es la clarit rom icina.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
NAC de manejo ambulatorio. El tratamiento debe dirigirse funda-
mentalmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta un sín-
drome típico, puede utilizarse amoxicilina-ácido clavu lán ico, cefu ro-
xima, cefditoren pivoxi lo (cefalosporina de tercera generación activa
por vía oral) o una quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxa-
cino). Si el paciente presenta un sínd rome atípi co, se puede recurrir
a un macrólido (claritromicina o azitrom icina) o doxicilina (en el caso
de sospecha de C. psittaci o C. burnetii). Si el cuadro es indeterminado
(n i típico ni atípico claro), es preferible una fluoroquinolona. La dura-
ción media del tratamiento con ~-lactámicos o fluoroquinolonas es
de 8-1 Odías, y con un macrólido, de 14 días.
NAC con criterio de ingreso. En estos pacientes el neumococo
es también el patógeno más frecuente, pero existe un mayor ri es-
go de que presente resistencias o exista participación de baci los
gramnegativos entéricos. El tratam iento empírico puede hacerse
con cualquiera de los sigu ientes antibióticos: cefalosporina de ter-
cera generación o amoxicilina-ácido clavulánico en dosis elevadas,
preferi blemente asociados a un macrólido en ambos casos. Aun-
que la eritrom icina se ha considerado de elección actualmente se
prefiere claritromicina o azitrom icina. Otro tratamiento alternativo
será la monoterapia con levofloxacino, indi cado especia lmente si
se demuestra infección por Legionella. La duración del tratamiento
en estos pacientes debe ser de 1O a 14 días. En caso de sospe-
cha de broncoaspiración se emplea amoxicilina-ácido clavu lán ico
a dosis elevadas (2 g/200 mg cada 8 horas) o, como alternativa,
clindamicina asociada a una cefa losporina de tercera generación,
o bien ertapenem o moxifloxacino si se sospechan bacilos gram-
negativos. La duración del tratam iento en este caso puede llegar a
30-90 días. Este tratamiento es también el adecuado en el caso de
un absceso pulmonar. Si el tratamiento médico del absceso fraca-
sa, se aconseja d renaj e intracavitario con control radiológico y, sólo
ocasionalmente, resección quirúrgica.
Patógeno Primera elección
S. pneumoniae Amoxicilina (o amoxicilina 1 clavulánico)
Penicilina
M. pneumoniae Claritromicina
C. pneumoniae
C. psitacci Doxiclina
C. burnetti
===
Legionel/a spp. Fluoroquinolona
H. influenzae Amoxicilina (amoxicilina/clavu lánico si productor
de betalactamasas)
Bacilos entéricos GRAM- Cefuroxima i.v.
Cefotaxima i.v.
Cehriaxona i.v.
P. aeruginosa Cehazidima + aminog lucósido
S. aureusmeticilin sensible Dicloxacilina
Rifampicina
S. aureusmeticilin resistente Vancomicina, linezolid, teicoplanina (+/- rifampicina)
Neumonía aspirativa (anaerobios) Amoxicilina/clavu lánico a dosis elevadas
Tabla 14. Tratamientos de elección en función del microorganismo aislado
06 · Infecciones del aparato respiratorio
NAC con criterio de ingreso en UCI. Estos pacientes presentan
un cuad ro inicial muy grave y deben recibir una cefalosporina de
tercera generación asociada a una fluoroquinolona a dosis elevadas
(levofloxacino cada 12 horas). Cuando existan factores de riesgo para
infección por P aeruginosa (bronq uiectasias, antibioterapia previa,
neutropenia), se debe in stau rar tratamiento combinado que cubra
tanto a este microorgan ismo como al neumococo. Para ello, puede
utilizarse una cefalosporin a de cuarta generación, piperacil ina/tazo-
bactam, imipenem o meropenem, asociada a una qu inolona (cipro-
floxacino) o a un aminoglucósido (amikacina).
Neumonía nosocomial
Los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la elección del trata-
miento empíri co más adecuado. Es precoz cuando apa rece en los pri me-
ros cinco días del ingreso, y tardía cuando lo hace después de los cinco
primeros días. Se denom ina microorganismos principales (o del grupo
core) en las neumonías nosocomiales a los sigu ientes: neumococo, Hae-
mophilus influenzae, bacilos gramnegativos entéricos no Pseudomonas (E.
co/i, Enterobacter, Klebsiel/a, Proteus, S. marcescens), y S. aureus sensible a
meticilina. El tratam iento empírico siempre deberá tener en considera-
ción a este agentes.
Primer grupo: incluye a los pacientes co n neumonía no grave,
precoz o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin facto-
res de riesgo de inicio precoz. El tratamiento sería: cefalosporina
de tercera generación no antipseudomón ica, o bien la asociación
de un ~-lactám i co más inhibidor de ~-lactamasas (ticarcil ina/áci-
do clavu lánico, piperac ilina/tazobactam, amoxicilina/ácido clavu-
lánico).
Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumonía no grave
precoz o tardía y con factores de riesgo para algunos de los pató-
ge nos no prin cipales. Si hay sospecha de anaerobios, se empleará
Alternativa
Cefuroxima
Cefotaxima o cehriaxona
Claritromicina
Doxiclina
Fluoroquinolona
Claritromicina
Claritrom icina o azitromicina
Cefu roxima
Cefotaxima o cehriaxona
Fluoroquinolona
Fluoroquinolona o carbapenémicos
Ciprofloxaci no o piperacilina más tobramicina
lmipenem o meropenem
Cl indamicina
Buscar ayuda microbiológica local

un ~-lactámico con inhib idor de ~-lactamasas, o bien una cefa-
losporina de tercera generación asociad a a clindamicina. Si hay
sospecha de S. aureus resistente a metici lina, un ~- l actámico más
inhibidor de ~-lactamasas o cefa losporina de tercera generación,
añadiendo un glucopéptido (vancom icina o teicoplanina) o line-
zolid. Si hay sospecha de Legionella pneumophila, un ~-lactámi co
con un inhibidor de ~-lactamasas o una cefa losporina de tercera
generación, a lo que se debe añadir una fluorquinolona (y, en al-
gunos casos, rifampic ina).
Ideas clave %S
" La detección de antígeno del estreptococo en una faringitis per-
mite establecer el diagnóstico sin neces idad de cultivo e instau-
rar tratamiento con penicilina benzatina.
" En el enfoque de una neumonía es muy importante considerar
si es comunitaria o nosocomial y en qué tipo de huésped asien-
ta la infección (sano, anciano, inmunodeprimido). En el grupo
de pacientes sanos, tiene interés diferenciar si el cuadro clínico
es típico o atípico. En los pacientes con disminución del nivel de
conciencia o disfagia, debe valorarse la posibilidad de desarro-
llar una neumonía aspirativa.
" La mayoría de las neumonías se adquieren por microaspiración
desde la orofaringe. La inhalación es menos frecuente (gérme-
nes atípicos) y más excepcional es la diseminación hematógena
(S. aureus).
" La técnica más habitua l para el diagnóstico de neumonía por
Legionella es la determinación del antígeno en orina.
Casos clínicos
Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presen-
ta un cuadro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y
astenia de dos semanas de evolución. En el último mes, sus dos
hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutivamente un
cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras
practicársele una radiografía de tórax, el médico le ha diagnos-
ticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más
probable en este caso?
1) Coxiel/a burnetti (fiebre Q).
2) Virus sincitial respiratorio.
3) Haemophi/us influenzae.
4) Mycoplasma pneumoniae.
RC: 4
Acerca de la neumonía por Legionella pneumophila, indique la
respuesta correcta:
1) Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.
2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pflügge a partir de
pacientes que tosen o estornudan.
Enfermedades infecciosas 1 06
Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumonía grave tardía sin
factores de riesgo o la neumonía grave precoz o tardía con factores
de riesgo. El tratamiento debe cubrir P aeruginosa y, en algunos ca-
sos, Acinetobacter baumanii; se recomienda una penicilina antipseu-
domónica más inhibidor de ~-lacta masas (piperacilina/tazobactam),
ceftazidima, cefepima o un carbapenémico (imipenem, meropenem
o doripenem). A cualqu iera de estos antibióticos se le añade un am i-
noglucósido (preferentemente amikacina, por su mayor actividad
antipseudomón ica).
" En toda neumonía se debe valorar los posibles datos de grave-
dad (insuficiencia respiratoria, hipotensión, afectación bilateral,
derrame, empiema, leucopenia, etc.).
" En aquellos pacientes sanos y jóvenes que recib irán un trata-
miento ambulatorio, se puede utilizar amoxicilina-ácido clavu-
lánico, cefditorén o fluoroquinolonas, si el cuadro clínico parece
típico; en caso de neumonía atípica, macrólidos o fluoroquino-
lonas.
" En los pacientes que precisen tratamiento hospitalario, es posi-
ble emplear levofloxacino o cefalosporinas de tercera genera-
ción. En caso de gravedad, se recomienda añadir un macrólido
a la cefalosporina de tercera generación.
" La neumonía nosocomial suele producirse por enterobacterias
por Pseudomonas y también 5. aureus, por lo que el tratam iento
debería incluir cobertura para estos microorganismos.
" En caso de aspiración, la amoxicilina-ácido clavulánico es una
opción sencilla y adecuada .
3) Tiene una mortalidad global que supera el 70%.
4) Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también cau-
sa de neumonía en casos esporádicos.
RC: 4
Paciente de 64 años, fumador, que acude a urgencias por un
cuadro de 48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración
mucopurulenta. La radiografía de tórax muestra una conden-
sación alveolar en lóbulo inferior derecho y un pequeño in-
filtrado en el lóbulo inferior izquierdo. La gasometría arterial
muestra un pH de 7,39, una p0 2 de 54 mm Hg y una pC0 2 de 29
mmHg. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece
más adecuada?
1) Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.
2) Amoxicilina-ácido clavulánico 1g i.v./8 h.
3) Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
4) Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
RC: 4
Manual CTO de Medic ina y Cirugía, 2 .a edición
Case Study . -
A 25-year-old man, who seeks medical care for a two-week his-
tory of low grade temperature elevation (no more than 37.6°(),
minor bur continuous headache, nonproductive cough and
diffuse muscular pain. His wife presented similar symptoms one
month before. Blood pressure is 120/80, pulse 85 beats per mi-
nute, respiratory rate 18 breaths per minute and oxygen satu-
ration 96%, while he is breathing ambient air. Physical exami-
nation only shows light crackles over the right lower lung field.
Among analytic findings, leucocytes count is normal and only
light elevation of (-reactive protein levels must be considered.
Chest x-ray shows an interstitial infiltrate in the right lower lobe.
06 · Infecciones del aparato respiratorio
Which one of the following treatments would be suitable for this
patient's disease?
1) Since he presents an atypical pneu monia, macrolides, such as
azithromycin or clarit hro myci n are a good option beca use they
cover Streptococcus pneumon iae efficiently.
2) Since he presents an atypica l pneu monia, macrolides, such as
azithromycin or clarithromycin, are good options because they
cover M. pneumoniae and C. pneumoniae efficiently.
3) Ceftriaxone 1 g per day for 14 days.
4) No ant ibiotic is needed beca use this episode is probably ca u sed
by vira l agent.
Correct answer: 2
 Tuberculosis
La tuberculosis representa una de los temas MÁS IMPORTANTES en la Sección
ORIENTAC I ÓN de Enfermedades infecciosas. Se trata no sólo de conocer sus formas clínicas y tratamiento,
ENARM sino fundamentalmente de entender las diferentes fases de la infección y su correcto diagnóstico.
Es también muy importante la "profilaxis".
7 .1. Etiología
Las especies integradas en el Mycobacterium tuberculosis complex in-
cluyen diversos bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no
esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. En su estructura pre-
senta gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos (base de la ácido-alcohol
resistencia) y un factor de virulencia denominado cord-factor. Las espe-
cies más importantes en la clínica humana son M. tuberculosis (implica-
do en la inmensa mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa) y M.
bovis (responsable de algunos casos de tuberculosis intestinal contraída
tras la ingesta de productos lácteos no pasteurizados). M. africanum y M.
micro ti pueden producir patología de forma más excepcional.
7 .2. Patogenia e historia natural
En la historia natu ral de la tuberculosis podemos distinguir tres posibles
situaciones, cond icionadas por la diversas fo rmas de relac ión entre el M.
tuberculosis y el huésped :
La exposición al M. tuberculosis se produce tras su diseminación
mediante partículas de aerosol al toser un enfermo bacilífero que,
una vez inhaladas, veh iculizan al patógeno hasta el espacio alveo-
lar donde inicia una replicación bacteriana lenta (de 14 a 21 días).
Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacilífero debe haber
sido íntimo y prolongado. En el mejor de los posibles escenarios, los
macrófagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata o
inespecífica) eliminan al bacilo tubercu loso, sin intervención de los
linfocitos T, de forma que no llega a producirse infección. Se estima
que este desenlace favorable ocurre en más de la mitad de los suje-
tos expuestos al bacilo en la población occidenta l.
La infección por M. tuberculosis t iene lugar cuando los macrófa-
gos alveolares no son capaces de contener y el iminar al bacilo en
un primer momento. Se produce así su replicación, inicialmente a
nivel alveo lar, co n posterior disem in ació n med iante los vasos lin-
fáticos hasta los ganglios linfáticos regionales. La expresión radio-
lógica de este proceso origina el denom inado "complejo primario
de Ghon" (neumonitis más linfangitis más adenitis). Tras el drenaje
linfático el germen alcanza la sangre, diseminándose por vía hema-
tógena al resto de órganos. Esta disem inación hematógena suele
ser silente y se acompaña de la apa ri ción de una hipersensibilidad
retardada o celular (tipo IV) al m icroorganismo, en la que partici-
pan los linfocitos T (que fo rman parte de la inmunidad específica o
adquirida). Una vez activados, los linfocitos T (fundamentalmente
CD4+ con d iferenc iación Th 1) segregan diversas citocinas (entre las
que destaca el interferón-y) que favorecen la migración y activa-
ción de macrófagos, dando lugar así a la formación de granulomas
que mantienen "contenido" al baci lo, gracias fundamentalmente
a ese estímulo de los linfocitos T. Aunque M. tuberculosis puede
sobrevivir en su interior, su crecimiento se ve inhibido por la baja
tensión de 0 2 y la presencia de un pH ácido, permaneciendo así
en estado latente durante meses, años o, en la mayor parte de los
casos (90%), toda la vida del sujeto.
El tratam iento de la infección nu nca negativiza el ·--;::,..;-
Mantoux.
La enfermedad por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) tiene
lugar cuando los microorganismos latentes se reactivan, coinci-
diendo normalmente con una disminución de las defensas inmu-
nológicas. Esta reactivación puede tener lugar en órganos distintos
del pulmón y, si la disminución de defensas es grave, producir una
infección genera lizada en forma de tuberculos is m iliar (que vendría
a ser una especie de bacteriem ia por M. tuberculosis). La infección
por VIH constituye actualmente el principal factor de riesgo para
el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
supone una de las enfermedad definitorias de SIDA (evento C de la
clasificación de los CDC). Aunque la rea ctivación pueda tener lugar
al cabo de décadas (co mo en sujetos de edad avanzada que se
infecta ron en la juventud), hay que record ar que la mayoría de los
casos de enfermedad tub erculosa se dan en los dos primeros años
siguientes a la primoinfección . Tan sólo el 10% de los infectados
por M. tuberculosis desa rroll arán enferm edad en algún momento a
lo largo de su vida .
Esto justifica que los conversores recientes del Man-
toux (menos de dos años) deban recibir tratamiento
de la infección latente.
Las personas más susceptibles de enferma r de TB son aquellas con com-
promiso inmunológ ico, comorbili dades tales como VIH, neoplasias, insu-
fic iencia renal o hepática, desnutrición, diabetes mellitus, tabaquismo,
terapia inmunosupresora o hacinamiento.
7 .3. Diagnóstico
Prueba de la tuberculina
(intradermorreacción de Mantoux)
El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis está constituido
por la inmunidad celular específica (med iada por linfocitos T), que se
pone de manifiesto en la prueba de reactiv idad cutánea a la tubercu-
lina. Dicha reactividad se demuestra mediante la técnica de Mantoux,
consistente en la inyección int radérmica en la cara ventral del ante-
brazo de un conj unto de proteínas denom inado PPD (Purified Protein
Oerivative). El PPD contiene proteínas co munes a M. tuberculosis, al ba-
cilo de la vacuna BCG (derivado de M. bovis) y a alg unas micobacterias
ambiental es.
La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con más de 5 mm
de induración a las 48-72 horas en las siguien tes circunstancias:
a) Contacto estrecho con un caso de TB activo.
b) Coinfecc ión con VIH, independientemente de su estado.
e) Otras condiciones de inmunocompromiso.
d) Uso de corticoesteroides sistém icos (predn isona 15 mg por un mes
o más).
e) Historia de trasplante de órganos o de otra terapia inmunosupresora.
f) Cambios fibrosos en la radiografía sugestivos de TB inactiva.
g) Radiografía o hallazgos clínicos de TB activa.
La prueba de la tubercu lina se considera positiva con 1O mm o más sos-
pecha de TB activa, cuando no reúne las características anteriores.
Debe tenerse muy presente lo que signifi ca una prueba positiva para
la tuberculina. Esta prueba sólo traduce la existencia de inmunidad cu-
tánea (h ipersensibilidad retardada o de tipo IV) frente a M. tuberculosis
que a su vez puede haberse adq uirido tras la infección previa (aún sin
haber desa rro llado sintomatología de enferm edad activa), med iante
vacunación o tra s el contacto co n determ inadas micobact erias am-
bienta les distintas de M. tuberculosis (habitua lmente no patógenas)
{Tabla 15).
0 7 · Tuberculosis
Falsos negativos Falsos positivos
Edades extremas Vacunación previa con BCG
lnmunodeficiencia (infección VIH, Infección por micobacterias
t ratam ientos inmunosupresores, ambientales
mal nutrición proteica, enfermedad Error en la realización
neoplásica) o interpretación
Fase prealérgica ("periodo ventana") de la prueba
Tuberculosis miliar o con afectación
de serosas (pleuritis)
Anergia cutánea (sa rcoidosis,
insuficiencia renal crónica)
Proceso febril intercurrente
Vacunación con virus vivos
Error en la realización
o interpretación de la prueba
Tabla 15. Ca usas de fa lsos positivos y falsos negativos en la prueba
de la tubercul ina
Existen situaciones asociadas a falsos negativos en la prueba de la
tubercu lina: inmunodeficiencia grave, edades extremas, anerg ia cu-
tánea, malnutrición proteica, procesos febriles intercu rrentes o fase
prealérgica ("periodo ventana" en las primeras semanas t ras la pri-
moinfección).Los pacientes con algunas fo rm as de enfermedad tu-
berculosa activa también pueden presentar un resu ltado falsamente
negativo (tuberculosis miliar o afectación de serosa s).
En los pacientes mayores de 55 años existe una menor reactividad a
la tuberculina; en estos casos debe repetirse la prueba de la tubercu-
lina a los siete o diez días. La primera reacción estimula la inmunidad
y sirve de recuerdo para positivizar la segunda; es el denominado
"efecto booster" o de potenciación.
Entre las causas de fa lsos positivos en la prueba de la tuberculina
podemos destacar: infección por micobacterias ambientales, vacu-
nación previa por BCG y errores en la técnica.
Ensayos de liberación de interferón-y
{IGRA, interferón-y release assays)
A fin de subsanar algunas de la limitaciones de la prueba de la tuberculi-
na, en los últimos años se han desarrollado diversas técnicas basadas en
la detección y cuantificación en suero del interferón-y sintetizado por los
linfocitos T de memoria, activados tras ser expuestos al antígeno del M.
tuberculosis. Los métodos empleados se basan en el ELISA y en el ELISpot.
Generalmente, parecen ser más específicos que la prueba de la tuberculi-
na, pues el antígeno empleado es propio de M. tuberculosis y no presenta
reactividad cruzada con otras micobacterias, y al menos igual de sensi-
bles en la población general.
Su principa l limitación radica en su menor sensibilidad en sujetos con
algún tipo de inmunodeficiencia celu lar (particularmente infección por
VIH); tampoco se ha aclarado aún su utilidad en el diagnóstico de enfer-
medad activa o en la monitorización del tratamiento. Por todo ello, por el
momento, deben ser consideradas como técnicas complementaria s de
las ya existentes, en tanto se desarrollan nuevos estudios.
Técnicas microbiológicas directas
El diagnóstico definiti vo de la en fermedad tubercu losa pasa por la de-
mostración de M. tuberculosis en algu na muestra biológ ica del paciente
tras su cultivo en medios específicos (Lówenstein-Jensen o M iddlebrook).
 Enfermedades infec ciosas 1 01
Hay que recordar que la presencia de bacilos ácido-a lcohol resistentes la enfermedad es poco contag iosa, ya que no existe contacto del
con las tinciones de Ziehi-Neelsen o au ramin a es muy sugestiva de tu- germen con el exterior
berculosis, particu larmente en un contexto clin icoradiológico apropiado,
pero no es patognomónica. Por ejemplo, la baciloscopia en orina puede
resultar falsamente positiva por la presencia de M. smegmatis.

Otros métodos de detección incluyen el cultivo en medio líquido (BAC-

TEC), que resulta más rápido q ue el cultivo clásico (tarda tan sólo dos
semanas), y las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos mediante
sondas de ADN marcado o PCR.

7 .4. Manifestaciones clínicas

Tuberculosis pulmonar

Neumonía tuberculosa. La primoinfección tuberculosa cursa, en

general, de forma asintomática o paucisintomática, produciendo
una neumon itis inespecífica que afecta fundamenta lmente a lóbu-
los medios o inferiores, y que se acompaña de adenopatías hiliares.
Es la forma de predominio en la infancia.
La reactivación tubercu losa afecta fundamentalmente a los segmen-
tos apica les y posteriores de los lóbulos superiores y a los segmentos
superiores de los lóbulos inferiores. La clínica suele ser insidiosa, con
febrícu la, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna,
tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica. Hay que
recordar que los pacientes con sil icosis y carcinoma pulmonar tienen
mayor predisposición a la tuberculosis pulmonar. El diagnóstico se
rea liza mediante baciloscopia de esputo, cuya rentabilidad varía se-
gún el tipo de lesión pulmonar. La enfermedad es muy contag iosa
req uiere aislamiento in icial del paciente (dos semanas desde el inicio
del tratam iento) (Tabla 16 y Figura 16).
Primoinfección Reactivación
Lóbulos medios o inferiores Segmentos apicales y posteriores
y adenopatías hiliares ("complejo de lóbu los superi ores (cavitación)
primario de Ghon")
Derrame pleural
Figura 16. Tuberculosi s cavitada
Tuberculosis miliar O diseminada
Se produce por la diseminación hematógena en personas con alteración
grave del sistema inmunitario. Es más frecuente en ancianos.
Presenta un comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los síntomas
constitucionales y la fiebre (de hecho, la enfermedad puede cursar como
y fiebre de origen desconocido). Se cita como patognomónicas la presencia
de tubérculos en la coroides en el fondo de ojo, pero esto es poco frecuente.
La radiografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico "en
g rano de m ijo'; si bien debe tenerse en cuenta que puede ser normal. El
diagnóstico se suele realizar mediante cu ltivos de esputo, jugo gástrico,
o ri na (la baciloscopia en orina tiene buena rentabilidad diagnóstica) y
médu la ósea (positiva en el 50% de los casos); cuando no se encuentran
bacilos ácido-a lcoho l resistentes, el proced imiento de elección es la biop-
sia hepática. La prueba de la t ubercu li na suele ser negativa. Es una forma

Insid iosa (febrícula, malestar de enfermedad poco contagiosa (Figura 17).

Asintomática o paucisintomática
(neumonitis inespecífica) general, pérdida ponderal, tos
persistente ocasionalmente
hemoptoica)

Tabla 16. Formas de afectación clínica y radiológica en la tuberculosis

pulmonar

Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural.

En niños y adultos jóvenes puede ser la manifestación de una pri-
moinfección t uberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo bru sco
y habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario
que, característicamente, presenta pobreza de célu las mesotelia les,
elevación de las cifras de interferón-y y de la isoenzima 2 de la ade-
nosindeaminasa (ADA2), y cifras bajas de am i/asa .
La presencia de bacilos tubercu losos en el líquido pleural es poco
frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diag-
nóstico de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse me-
diante pleuroscopia y biopsia (demostrándose bacilos en el interior
de los granu lomas). La prueba de la tuberculina puede ser negativa
hasta en la t ercera parte de los casos. Si no se asocia a neumonía, Figura 17. Tubercul osi s miliar
Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.a edición
Tuberculosis extrapulmonar
Se puede man ifest ar en tres contextos: en el seno de una tuberc ulosis
miliar, simultáneamente a una react ivación pu lmonar, o bien en ausencia
de enfermedad pu lmonar activa (de hecho, menos dei SOo/o tienen altera-
ciones radiográficas en el tó rax) (Figura 18).
Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis suba-
guda o crón ica que afecta fundamentalmente a la base encefá lica
y se acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente, los
oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos; ocasiona se-
cue las neurológicas hasta en el 25o/o de los casos t ratados. Algunos
pacientes desa rrol lan tuberculomas (gra nulomas de gran tamaño)
meníngeos o cerebra les que cursan con convu lsiones y se man i-
fiestan años después de la infección meníngea. El líquido cefalorra-
quídeo suele presentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la
pleocitosis es de predomin io polimorfonuclear), aumento de proteí-
nas y g lucorraquia baja. En el tratamiento, además de med icación
antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides para d ismi-
nuir las secuelas.
La meningitis por Listeria tamb ién puede cu rsa r co n
afectació n de pares cranea les, pero en este caso por :L~
~
la presenc ia de ro mboencefa litis.
Recuerda
Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se
produce infección renal, q ue se extiende por la vía urinaria hacia uré-
ter, vejiga y órganos genitales. Constitu ye la loca lización extrapul mo-
nar más frecuente de enfermedad tubercu losa (si se excluye la afec-
tación ganglionar). Cursa típicamente con un cuadro de síndrome
miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria (los cultivos son
esteriles precisa mente porque no se han usado medios apropiados
para micobacterias).
La tuberculosis gen ital masculina suele afectar al epidídimo y la fe-
menina, a las t rompas, ocasio nando además esterili dad.
Actualmente, la uretri tis por Ch lamydia es una de las
ca usas más frecue ntes de p iu ria estéril.
Recuerda
Osteomielitis tuberculosa. Fundamenta lmente afecta a la co lumna
dorsa l (mal de Pott). Prod uce importa nte destrucc ión de los cuerpos
verteb rales, co n dolo r y cifosis. Puede n existir abscesos fríos pa raver-
tebra les, q ue se extienden por las fasc ias y d renan en loca lizacio nes
lejanas a la co lumna. No suele ser preciso su drenaje, ya que respon-
den a la medicación. La tuberculos is articu lar afecta fundamental-
mente a grandes articulaciones de carga, como caderas y rodillas.
Por el co ntrari o, la espond il od isc itis por Bru ce/la _._;;:>ooi.,...
afecta fund amentalmente a la co lumna lumbar.
Recuerda
Adenitis tuberculosa. Constituye la forma más frecuente de tu-
berculosis extrapulmonar y es más habitual en niños y en adultos
coinfectados por el VI H. Puede aparecer como enfermedad localiza-
07 · Tuberculosis
da fundamenta lmente en el cuello (escrófula) o en forma de adeno-
patías general izadas. El ganglio tiene consistencia gomosa, no suele
ser doloroso y puede fi stu liza r a piel drenando de forma espontánea
material caseoso. En ocasiones, es necesaria la resección qu irúrgica .
Serositis, pericard it is y periton it is, además de las citadas pleuritis y
mening itis. Al igual que en la pleurit is, la presencia de bacilos ácido-
alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el d iagnóstico suele
ser difícil. La determinación de ADA es de gran uti lidad. La pericardi-
t is puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que
deben utilizarse corticoides en el tratam iento. La peritonitis tuber-
culosa suele adqu irirse por vía hematógena y, en ocasiones, se aso-
cia por contigüidad a tube rculosis intestina l; esta últ ima produce un
cuadro clín ico muy semej ante a la enfermedad inflamatoria intesti-
nal, siendo el íleon d istal y el ciego las localizaciones más frecuentes.
Tuberculosis cutánea. Infrecuente en la actua lidad, puede presen-
tar d iversas formas: lupus vu lgaris, eritema indu rado de Bazin, lesio-
nes mil iares, o úlceras y abscesos.
7 .5. Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa
Existen d iferentes estud ios que demuestran la efectividad del esquema
terapéutico al cabo de seis meses, los cuales muestran una recaída a los
18 meses menor del 2,5o/o.
Cuando la preva lencia de resistencia in icial a isoniacida es mayor del4o/o
se recom ienda usar, en pacientes no tratados previamente, un esquema
de cuatro drogas bactericidas durante la primera fase de tratamiento (du-
rante los dos 2 primeros meses) para asegurar su eficacia . Posteriormente,
se recomienda una segunda fase con, al menos, dos drogas hasta com-
pletar seis meses.
El tratamiento directamente supervisado (estrategia DOTS: OirectlyObser-
ved Therapy Short Course) sugerido por la OMS, intent a asegurar la adhe-
rencia al t ratam iento y perm ite identificar a los pacientes con riesgo de
ma la adherencia y abandono del m ismo. Igua lmente, permite detectar
precozmente los efectos adversos derivados de dicho tratamiento.
Hoy en día, la causa más frecuente de fracaso del tratamiento es el aban-
dono del mismo.
Regímenes de primera línea
En la actua lidad, el trata miento de la enfe rm edad t uberculosa debe inclu ir
la adm inistración de cuatro fármacos: ison iacida (H), rifampicina (R), pirazi-
namida (Z) y etambutol (E) durante dos meses, prosigu iendo después con
H y R a lo largo de cuatro meses más hasta completa r un tota l de seis me-
ses. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento se basaba en tres fármacos (H,
R y Z), y el E sólo se añadía en caso de que se sospechara una cepa resis-
tente. Sin embargo, la preva lencia de cepas con resistencia primaria a la H
es superior al 4o/o actualmente, circunstancia que ha obligado a modificar
las recomendaciones anteriores. Una vez que se dem uestre en el antibio-
grama la sensibilidad a todos los fármacos se puede retirar el E, y comp letar
así los dos pri meros meses con tres fármacos. Constituye una excepción a
esta pauta el t ratamiento de la tubercu losis en el paciente con VIH y en el
silicótico, que deben recibir los cuatro fármacos durante dos meses y con-
tinuar después con H y R siete meses más, hasta cumplir un total de nueve
meses. En general, la respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes
 Enfermedades infecciosas 1 01
Vfa respiratoria

Paciente con Leche (M. bovis)

tubercu losis TOS - - - - ,
BACILIFERO (Aerosol con M. tuberculosis)

Primoinfección Reactivación
Lupus vulgar

Cavernas

lleítis Chancro tubercu loso

Lupus vu lgar (más fr.): nódu los con aspecto
Adenitis de "ja lea de manzana" en cara y cuello
regiona l
Tubercúl ides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Linfang itis

Inmunidad celular .................... M a ntoux positivo

j
Derrame con aumento de linfocitos y del ADA
Pocas células mesote li ales, bacilos y glucosa
Eficaz 1 Ineficaz Con frecuencia d iagnóstico por biopsia

Control
inmunológico Diseminación TBC extrapulmonar
de la infección de la infección /
Bacilos latentes ! TBC ósea
en los macrófagos
lnmunodepresión
! Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
(meses-años después)
! vertebral con aplastamiento y cifosis
! Abscesos fríos y fístu las
i
Reactivación ·- ··- ··- ··--- -·_;
L________ . . ,- _____,

TBCmilia r

Genitourinaria
Localización extrapulmonar más frecuente
(aunque lo es aún más en el gánglio linfático,
si a éste se le considera un órgano como tal)
Infección renal via hematógena
y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genitales

Afección ocular

Uveítis Coroid itis

lnmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx Meningitis
Mantoux negativo con frecuencia Curso subagudo-crónico
Neumonía Afecta a la base del encéfa lo:
Meningitis pares craneales, hidrocefalia ...
Serositis LCR : mononucleares y proteínas
Tubércu los coro ideos en fondo de ojo altas. Glucosa baja

Figura 18. Patogenia y formas clínicas de la tubercu losis

Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.a edición
es similar a la de los no infectados por VI H. Por otra parte, algunas formas
de tuberculosis extrapulmonar (meníngea, osteoarticu lar y miliar) pueden
recibir tratamiento durante nueve o 12 meses, aunque no existe clara evi-
dencia de su utilidad. Los corticoides están especialmente recomendados
durante las fases in icia les del tratamiento de la mening it is y la pericard itis.
La adherencia al tratamiento es el mayor determ inante para el éxito del
mismo. Como un factor de ayuda, las tabletas en combinación fija con cua-
tro medicamentos durante la fase inicia l de dos meses y con dos fármacos
(isoniacida y rifampicina) en los cuatro meses de continuación, administra-
dos intermitentemente -tres veces por semana- ha demostrado mejorar la
adherencia y preven ir la resistencia adquirida.
Regímenes de segunda línea
Si no se puede utilizar Z debe, rea lizarse un tratamiento extendido, con-
sistente en la administración de H, R, E y, en ocasiones, un cuarto fármaco
(habitualmente un inyectable) durante seis u ocho semanas, y posterior-
mente H y R hasta completar nueve meses. Si no se puede utilizar H ni R,
el tratamiento deber prolongarse hasta 12-18 meses e incluir al menos
tres o cuatro fármacos activos, entre los que figuran la estreptomicina (S),
las quinolonas y los fármacos de segunda línea. En el embarazo puede
utilizarse el tratamiento de seis meses descrito al inicio (H, R, Z y E durante
dos meses, seguidos de H y R durante cuatro meses). El único fármaco
antituberculoso que ha demostrado tener efectos teratogénicos sobre el
feto es la S (clasificado como categoría Den la FDA). No obstante, algunos
autores recomiendan evitar igua lmente la Z (categoría C en la FDA), re-
curriendo a pautas con H, R y E, en este caso comp letando nueve meses.
Fármacos antituberculosos (Tabla 17)
Primera línea Segunda línea
Bactericidas: Administración oral:
- lsoniacida (H) - PAS (ácido para-amino-sa licíl ico)
Rifampicina (R) - Cicloserina
- Pirazinamida (Z) - Etionamida/protionam ida
- Estreptomicina (S) Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
levofloxacino, ofloxacino)
Bacteriostáticos:
- Etambutol (E) 1nyectables:
- Capreomicina
- Amikacina
- Kanamicina
Otros (menos eficaces o con menor
experiencia):
- Linezolid
- Clofazimina
- Claritrom icina
- Amoxici lina-ácido clavulánico
Tabla 17. Fármacos empleados en el t ratami ento de la tuberculosis
Fármacos de primera línea
lsoniacida (H). Es el fármaco más importante. Actúa de forma bacte-
ricida (por inhibición de la síntesis de los ácidos micó licos y nucleicos)
sobre las poblaciones baci lares en mu lt ipl icación, y de forma bacterios-
tática, sobre los bacilos en reposo. Presenta metabol ismo hepático y no
precisa reducción de dosis en casos de disfunción renal no avanzada.
07 · Tuberculosis
Efectos adversos:
Hepatotoxicidad. Es el más importante. Hasta en el 10% de los ca-
sos existe elevación de transaminasas, que no requiere su suspen-
sión si no multiplica por cinco los valores normales para enzimas
de citól isis (GOT y GPT), o en tres los valores normales para enzi-
mas de colestasis (GGT y fosfatasa alcalina). La hepatotoxicidad es
más frecuente en varones, alcohól icos y ancianos.También es más
frecuente cuando se asocia a la R u otros fármacos hepatotóxicos.
Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la vita-
m ina B6 (piridoxina), como consecuencia del incremento de su
excreción urinaria.
Hipersensibil idad.
Inducción de anticuerpos antinucleares (ANA).
Hiperuricemia.
Neuritis óptica.
Contractura palmar de Dupuytren.
Agranulocitos is.
Anemia hemolítica (en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfa-
to deshidrogenasa).
Rifampici na (R). El segundo en importancia, es un bactericida por in-
hibición de la síntesis de ARN. Actúa sobre las poblaciones bacilares
en mu lt ipl icación activa, tanto a nivel intracelular como extracelular.
Actúa como inductor enzimático, provocando interacciones medica-
mentosas con los fármacos que se meta bolizan por el citocromo P450
(especia lmente relevante con algunos fármacos antirretrovirales).
Efectos adversos:
Hepatotoxicidad. Es el más importante, puesto que potencia la
de la H.
Fenómenos de hipersensibi lidad.
Síndrome gripal.
Nefrotoxicidad, frecuentemente de natura leza inmunomediada
(nefrit is intersticial inmunoalérg ica y glomerulonefritis).
Tinción anaranjada de las secreciones corporales.
Insuficiencia suprarrena l.
Pirazinam ida (Z). Bactericida por mecanismo poco conoc ido, actúa
sobre la población bacilar latente en el interior de los macrófagos en
un medio ácido (sólo es activa con un pH < 6).
Efectos adversos:
Hiperuricemia, que si bien es muy frecuente (1 0%), rara vez re-
sulta sintomática u obliga a la suspensión.
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la de la H o R.
Fiebre.
Etambutol (E). Es un tubercu lostático por inhibición de la síntesis de
la pared ce lula r y el ARN de la bacteria. Actúa sobre las poblaciones
bacilares en proceso de multiplicación activa. Debe d isminuirse su
dosis en situación de insuficiencia renal.
Efectos adversos:
Neuritis óptica, cuya primera manifestación es una alteración en
la percepción de los colores. Por este motivo, no se recomienda
su administración en niños menores de cinco años en los que
podría resu ltar dificil detectar precozmente este fenómeno.
Neuropatía periférica.
Hiperuricemia, menos frecuente que con la Z.
Estreptom icina (S). Es un fármaco am inog lucósido, con los meca-
nismos de acción y los efectos secundarios de los fármacos de este
grupo. Actúa como bactericida a nivel extracelular.

Fármacos de segunda línea
Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral (PAS, ci-
closerina, etionamida y protionamida), inyectables (kanamicina, amikacina
y capreomicina), quinolonas (ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino) y,
otros agentes incluidos más recientemente y con menor evidencia de su efi-
cacia (linezolid, claritromicina, clofazimina o amoxicilina-ácido clavulánico).
Tratamiento quirúrgico
Sus indicaciones están muy limitadas en el momento actual, e incluyen :
Secuelas de tuberculosis antigua:
Pacientes a los que se trató quirúrgicamente en su día y que
en la actualidad desarrollan cuadros de infección local. Como
reg la general, se rea liza li mpieza quirú rg ica y, en caso de que el
parénquima no sea funcionante, extirpación.
Pacientes que recibieron tratamiento médico y presentan cavi-
dades residuales o nódulos cicatriciales. Se realiza cirugía si hay
sobreinfección o hemoptisis grave. La intervención de elección
es la resección pulmonar, intenta ndo preservar la mayor canti-
dad de parénquima posible.
Fracaso del tratam iento médico. Excepcional en la actualidad. Impli-
ca la resecc ión de la zona afectada.
7 .6. Seguimiento del tratamiento
de la tuberculosis
Los pacientesy las pacientes que inician un tratam iento deben ser so-
metidas a un estrecho segu imiento con el fin de asegurar el adecuado
cumplimiento, detectar precozmente los efectos secundarios y evaluar la
respuesta a la terapia. Así, entre otras pruebas, se deben solicitar bacilos-
copias de repetición.
En pacientes no tratados previamente, si la baciloscopia fuera positiva al
segundo mes de tratamiento, se deben solicitar nuevos cultivos y prue-
bas de fármacosusceptibilidad, ya que se estará ante una sospecha de
fracaso o fármacorres istencia.
En el caso de estar ante una tuberculosis fármacorresistente, se debe se-
guir una estrategia consistente en solicitar baciloscopia y cultivo men-
sualmente hasta la conversión y, posteriormente, baciloscopia mensual
y cultivo trimestral.
Las pruebas de fármacosusceptibilidad están indicadas al inicio del trata-
miento en todos los pacientes con factores de riesgo para TB multirresis-
tente (véase más adelante).
7.7. Tratamiento de la infección
tuberculosa latente. Vacunación
Pautas
La pauta más habitual consiste en la administración de H durante seis
meses, con suplementos de vitamina 86 para preven ir la neurotoxicidad.
Enfermedades infecciosas 1 01
En pacientes con infección porVIH se recomienda prolongar su duración
hasta los nueve o 12 meses, así como en sujetos inmunodeprimidos o
ante la existencia de lesiones fibróticas residua les en la radi ografía de tó-
rax (que pueden sugerir secuelas de una tuberculosis previa mal curada).
En niños, conversores recientes (a lo largo de los últimos dos años) y con-
vivientes se aconsejan pautas de nueve meses. Por otra parte, pautas in-
termitentes (H 900 mg dos veces a la semana durante nueve meses) o de
duración recortada (H y R durante tres meses, Z y R durante dos meses, o
R durante cuatro meses) constituyen igua lmente posibles alternativas, si
bien su potencial hepatotoxicidad limita su aplicación.
Indicaciones
Si bien existen múltiples indicaciones para la realización de tratamiento
de la infección tuberculosa latente, algunas de ellas recogen mayor con-
senso que otras. En cualquier caso, antes de iniciarla se debe descartar
simpre la existencia de una enfermedad activa mediante la realización de
una historia clínica, radiografía de tórax y, si el paciente expectora, baci-
loscopia y cultivo de esputo (Figura 19).
Indicaciones absolutas
Conversores recientes (positivización de la prueba de la tuberculina
a lo largo de los últimos dos años), independientemente de la edad.
Infectados por el VIH con prueba de la tubercu lina positiva, así como
aquellos con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en
contacto con pacientes tuberculosos.
Portadores de lesiones fibróticas estables en la radiografía de tóra x
con una prueba de la tubercul ina positiva (excluyendo calcificacio-
nes y paquipleuritis). En esta categoría se incluyen igualmente los
pacientes con silicosis y los UDVP, incluso si presentan una prueba
de la tuberculina negativa.
Pacientes en lista de espera de trasplante de órgano sólido, o que
vayan a ser sometidos en los próximos meses a tratamiento inmu-
nosupresor prolongado (particu larmente, fármacos anti-TNFa), con
prueba de la tuberculina positiva.
Contactos con pacientes bacilíferos: en México está normado que la
quimioprofilaxis sea administrada durante seis meses a los contactos
menores de cinco años (con o sin antecedente de vacunación con BCG),
a los contactos de 5 a 14 años no vacunados con BCG y a los contactos
de 15 años o más con infección VIH o con otro elemento de inmune-
depresión. En este último grupo se aconseja una duración de 12 meses.
Asimismo, es necesario en todos los casos, descartar previamente
una TB activa, ya sea pulmonar o extrapulmonar.
Por último, existe una estrategia diferente, sin tener en cuenta el grupo
de edad, que se expone en la Figura 20. Esta estrategia se aplicará para
los pacientes no incluidos en los supuestos del inicio de este apartado.
Indicaciones re lativas
Pacientes con prueba de la tuberculina positiva y enfermedades de-
bilitantes: d iabetes mell itus, alcoholismo, insuficiencia renal crónica,
neoplasias sólidas o hematológ icas, gastrectomizados, bypass yeyu-
noileal, UDVP, síndromes de malabsorción y desnutrición.
Individuos con prueba de la tuberculina positiva y situación de ries-
go social (funcionarios de prisiones, personal sanitario, etc).
Algunos autores consideran indicado realizar tratamiento de la infec-
ción tuberculosa latente a todo sujeto con una prueba de la tuberculina
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

A. Individuo que ha estado en contacto con paciente bacilífero

Repetir Mantoux { Sí - Tratamiento

(2m)
E.B ¿Tiene
enfermedad?{
N o - ln1c1ar QP

B. Paciente con Mantoux positivo sin antecedente de exposición

Sí - Tratami-[ento Menor
¿Tiene enfermedad 35 años - QP si no existen contraindicaciones
clínica o radiológica?
{
N o - ¿Edad?
VIH pos itivo

Silicosis, UDVP y otros inmunodeprimidos

Mayor 35 años - QP si factores
de riesgo
Paciente con lesiones fibróticas estables
en Rx tóra x

Conversión del Manto ux ha sido reciente

C. Mantoux negativo (en los últ imos 2 años)

VIH positivo con TBC - Profilaxis

en su entorno
Silicóticos, UDVP

Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)

positiva, si bien su aplicación es controvertida y debe individualizarse la
relación riesgo/beneficio (que probablemente sea favorable en meno-
res de 35 años, al asociar menor ri esgo de hepatotoxicidad por la H).
Vacunación
La ún ica vacuna d ispon ible hoy en día frente a la tubercu losis es la BCG.
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas
meníngeas y diseminadas en la población pediátrica, particularmente en
países con elevada prevalencia. Su eficacia en la prevención de la tuber-
culosis pu lmona r es d iscutib le. En México se recomienda que sean vacu-
nados todos los recién nacidos o en el prim er contacto con los servicios
de sa lud antes del año de edad.
7 .8. Tuberculosis multirresistente
Los principa les factores de riesgo para desarrollar una tuberculosis resisten-
te y, por tanto, para un fracaso en el t ratamiento in icia l son los siguientes:
Exposición a un caso conocido de TB res istente.
Historia de tratamientos previos.
Fracaso a tratami ento primario.
Fracaso del tratamiento en el sect or privado.
Pacientes que persisten con baciloscopia posit iva al segundo o ter-
cer mes de tratamiento.
Recaída y regreso después del incumplimiento terapeútico sin fraca-
so del t ratamiento reciente.
Exposición en institu cio nes donde hay brotes o alta preva lencia de
TBC resistente.
Residencia en zonas de alta preva lencia de TB multirresistente.
Antecedente de uso de fármacos antitubercu losis de calidad defi-
ciente o desconocida.
Algunos casos de VI H.
La identificación y el tratam iento de los enfermos de TB fármacorresisten-
te o en alto riesgo puede basa rse en una variedad de estrateg ias, entre
las cua les las pruebas de susceptibi lidad farmacológ ica o pruebas de sus-
ceptibi lidad dese mpeña n un factor clave. Dichas pru ebas está n indicadas
en pacientes co n fracaso, reca ída, aba ndo no de tratamientos previos y en
contactos de TB MDR (mu lt irresistente o farmaco rresistente). Igua lmente,
tamb ién están ind icadas en pacientes no tratados previamente (casos
nuevos) en trat am iento cuya baci loscopia persiste positiva en el segundo
mes de tratam iento o en pacientes con otros factores de riesgo para TB
multirresistente, como por ejemplo coinfección VIH.
Antes de iniciar un retratamiento se debe esperar a los resultados de las
pruebas de susceptibilidad farmacológica.
En el tratam iento de estos pacientes hay que uti lizar el máximo número
posible de fármacos bactericidas, incluyendo fárm acos de primera línea
si la cepa es susceptible y no asociar (añad ir) nunca un sólo fármaco a un
esq uema ineficaz (en el que el paciente ya fracasó) .

07 · Tuberculosis

No tos durante
más de dos semanas
,_. _-1
> '
,~
•,.,.
seis meses
No existe tos Si existe tos
productiva > 2 productiva > 2
semanas nunca semanas nunca
Alta por parte
Sospecha TB
de medicina
preventiva
Figura 20. Estudi o epidemiológico de contactos
Ideas clave 16
" Tras la infección por el Mycobacterium tuberculosis, la mayoría
de los pacientes entran en la situación de infección latente, cuyo
diagnóstico se establece mediante la obtención de una prueba
de Mantoux positiva, Esta prueba significa que se ha adquirido
cierta inmunidad frente a la infección, y por tanto, permanece
positiva mientras se conserve la inmunidad.
" La infección latente puede seguirse de un desarrollo de enfer-
medad tuberculosa activa, para cuyo diagnóstico se debe de-
mostrar la existencia de bacilos ácido-alcohol res istentes, aun-
que el diagnóstico definitivo exige la obtención de un cultivo
positivo.
" La tuberculosis pulmonar representa la forma más habitual de
reactivación tuberculosa y suele cursar con infiltrados y cavita-
ciones en los lóbulos superiores. La pleuritis suele ser expresión
de una primoinfección, por lo que el Mantoux y el cultivo suelen
ser negativos, haciendo necesaria la realización de biopsia pleu-
ral para obtener un d iagnóstico de seguridad .
" Los sujetos con alteración de la inmunidad pueden presentar
formas hematógenas diseminadas (m ilia res) que generalmente
no suelen tener afectación pulmonar y, por tanto, no son canta-
CaS OS C 1Í ni C OS ~--=-
Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en Europa
desde hace cinco años, que consulta por un cuadro de 3 meses
de evolución consistente en tos no productiva, febrícula diaria
de predominio vespertino y pérdida ponderal. La radiografía de
tórax demuestra un infiltrado con cavitación central en el lóbulo
superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos
ácido-alcohol resistentes. Señale la actitud más CORRECTA en
este caso:
1) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea posi-
tiva(> 15 mm), iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida,
rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.
Enfermedades infecciosas 1 01
.. ~~ 1 ~ ¡;,
- -
. ~
SospechaTB
NO SI
Tos persiste Tratamiento
sin mejoría TBC
1
Envío a
seg undo nivel
giosas. En muchos de estos casos, el Mantoux es también nega-
tivo, lo que dificulta el diagnóstico.
" El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se
fundamenta en la combinación de varios fármacos: isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, para
continuar cuatro meses más con isoniacida y rifampicina. En los
pacientes con infección por el VIH, se recomienda prolongar la
segunda fase del tratamiento durante siete meses y completar
nueve en total. En la embarazada, podemos reemplazar la pira-
zinamida por etambutol.
" La mayor parte de los fármacos uti lizados en el tratamiento
estándar de la tuberculosis so n hepatotóxicos, especialmente
la isoniacida, cuya toxicidad aumenta con la edad y la hepato-
patía previa . Ante un aumento de cinco veces el valor de las
transaminasas, debe suspenderse la medicación, y si la toxi-
cidad persiste, utilizar otras pautas con fármacos de segu nda
línea.
" Los sujetos que presenten infección latente y circunstancias de
riesgo adicionales como infección reciente, infección por VIH,
silicosis, adicción a drogas por vía parenteral, lesiones pulmo-
nares fibronodulares, tratamiento inmunosupresor asociado,
enfermedad debilitante o ser trabajadores sanitarios, deben re-
cibir isoniacida durante seis o nueve meses.
2) Iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol) durante los dos primeros meses, con
posibilidad de suspender en ese intervalo el etambutol en fun-
ción del resultado del antibiograma.
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de Lówenstein-Jen-
sen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium tuberculo-
sis, iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifam-
picina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros
meses.
4) Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG, realizar
una prueba de la tubercu lina y, en el caso de que sea positiva,
iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y
pirazinamida) durante los dos primeros meses.
RC: 2
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
El pediatra visita a un niño de cinco años cuyo padre acaba de ser
diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. la prueba de
la tuberculina del niño es negativa. ¿Cuál es la actitud CORRECTA
en este caso?
1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna
medida.
Case Study
A 32-year-old woman, whose husband is hospitalized because
of pulmonary tuberculosis, arrives at the doctor's office asking
for medica! assessment about the need for prophylaxis with iso-
niazid. She has no history of illness and remains asymptomatic.
Chest x-ray is completely normal for the patient's age. Tuberculin
skin test is 6 mm, but the patient received BCG vaccination. The
most suitable strategy for this case is:
1) Prophyla xis with isoniazid for 9 or 12 months.
2) Prophylaxis with isoniazid for 6 months.
07 · Tuberculosis
2) Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
3) Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque segu-
ro que el niño se ha infectado y la prueba de la tuberculina no
tiene valor en este caso.
4) No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la
tuberculina 8-1 O semanas después.
RC: 2
3) Clinical monitoring for si x months.lfthe patient remains asymp-
tomatic, no other preventive mea sures are needed. lf cough for
more than two weeks appears at any moment, active tubercu-
losis should be suspected.
4) For this patient, it is not necessary to rule out the active tubercu-
losis, beca use she has no symptoms. Therefore, chest x-ray was
carried out without medica! indication.
Correct answer: 3
Enfermedades infecciosas •
Infecciones del tracto digestivo
y del abdomen
Es un tema de moderada importancia. Los apartados más significativos son las infecciones
ORIENTACIÓN por Clostridium difficile y por Salmonel!a; por lo que se debe conocer su epidemiología,
ENARM diagnóstico y tratamiento. También se debe conocer los mecanismos patogénicos y el tiempo
de incubación para cada mecanismo.
8.1. Características generales
de las enterobacterias
El término enterobacteria se refiere a aquellas bacterias cuyo principal
hábitat es el tubo digestivo distal. El términ o puede resultar confuso, y
no debe considerarse sinónimo de Enterobacteriaceae (algunos géneros
de la familia Enterobacteriaceae no habitan el tubo digestivo, y otras bac-
terias, como algunas de las familia Vibrionaceae y Pseudomonaceae, tam-
bién cump lirían el requisito para poder denom inarse enterobacterias).
Conviene recordar que más del 99% de la flora colónica son anaerobios,
especia lmente el género Bacteroides, que no pertenece a la familia Ente-
robacterioceae.
Las bacterias pertenecientes a la fam ilia Enterobacteriaceae son bacilos
gramnegativos no esporulados, aerobios, anaerobios facultativos; la ma-
yoría son móviles por flagelos perítricos (situados alrededor de la cé lula).
El género Klebsiella NO tiene moti lidad.
Son oxidasa negativa (excepto Plesiomonas), producen cata lasa, fermen-
tan la g lucosa con producción de ácido y la mayoría reducen los nitratos
a nitritos; son poco exigentes nutricionalmente. No son halófilos (el NaCI
no los estimu la para crecer, a diferencia del género Vibrio).
También poseen fimbrias o pili para adherirse a las célu las epiteliales y
moco.
Los gérmenes de la familia Enterobacteriaceae son huéspedes habitua-
les del tubo digestivo, constituyen el 80% de los bacilos gramnegativos
con significación clínica. La familia Enterobacteriaceae incluye numerosos
géneros (K/ebsiella, Enterobacter, Serra tia, Hafnia, Proteus, Morganello, Provi-
dencio, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea, Plesiomonas, Salmo-
nel/o, Shigella y Yersinia).
Para su aislamiento se usan:
Medios ordinarios (aga r común, agar sangre).
Medios selectivos:
Poco selectivos (inhiben el crecimiento de Jos grampositivos,
permiten el crecimiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac
Conkey.
Muy selectivos (inhiben también parcialmente la flora co lónica
habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair (Salmonella).
Medios diferencia les. Perm iten d ifere nciar los géneros en func ión de
sus características bioquím icas: Kliger, medio TSl (triple sugar iron).
Poseen tres antígenos:
Antígeno O (somático). Corresponde al polisacárido de la membrana
externa. Permite diferenciar grupos O.
Antígeno K (capsular). Corresponde al Ag Vi de S. typhi.
Antígeno H (flagela r). Los Ag K y H diferencian serotipos o serova-
riantes.
La familia Vibrionaceae incluye el género Vibrio, bacilos gramnegativos,
curvos, móviles (poseen un flagelo polar), anaerobios facultativos, algu-
nos de los que crecen en medios con NaCI (ha lófilos). Se pueden detectar
por examen directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios
ordinarios de cu ltivos y en el medio TCBS. Vibrio cho/erae se divide en se-
rogrupos en función de su Ag somático O. La mayo ría de los casos de có-
Jera están causados por el serog ru po 01, que se clas ifican en dos biotipos
(clásico y El Tor); a su vez, cada biotipo en dos serotipos (!nabo y Ogowa).
La toxina colérica tiene una subunidad B de anclaje y una A, causante de
la diarrea isosmótica. Los vibrios viven en las aguas de las costas y se con-
centran en los tejidos de los moluscos; además de V. cho/erae, las especies
más importantes desde un punto de vista clínico son : V. parahaemolyticus
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
(puede producir diarrea tras la ingesta de pescado crudo o mal elabora-
do), V vulnificus (causante de sepsis en pacientes con hemocromatosis y
hepatópatas) y V alginolyticus.
8.2. Diarrea
La diarrea de causa infecciosa suele esta r producida por virus o bacterias,
y con menos frecuencia, por protozoos.
Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patológicos,
normalmente autolimitadas. Los Rotavirus son la causa más frecuente de
diarrea en niños. Los virus Norwalk (Norovirus), más frecuentes en adultos,
son responsables de la mayoría de los brotes alimentarios con coprocul-
tivo negativo, provocan diarrea acuosa, y con frecuencia, se acompañan
de copiosos vómitos.
Las d iarreas de origen bacteriano se pueden clasificar según el mecanis-
mo fisiopatológico de producción de la diarrea; hay que considera r que
algunas bacterias comparten más de un mecanismo (Tabla 18).
Producción Staphy/ococcus aureus
de neurotoxinas Bacillus cereus (formas eméticas)
Vibrio cholerae
Producción Bacillus cereus (formas diarreicas)
de enterotoxinas Clostridium perfringens
Escherichia coli enterotoxigénica
Shigella dysenteriae
Producción Clostridium difficile
de citotoxinas Vibrio parahaemolyticus
Escherichia coli enterohemorrágica (0157:H7)
Campylobacter jejuni
Mecanismo Escherichia coli enteroinvasiva
enteroinvasivo Shigel/a
Salmonella (especies no typhi)
Tabla 18. Mecanismos de producción de la diarrea bacteriana
Bacterias productoras de neurotoxinas
Se denomina neurotoxina porque predomina su acción a nivel del hipo-
tálamo, sobre el área del vómito, de modo que la clínica principal es la de
náuseas y vóm itos. Esta toxina se ingiere preformada con los ali mentos,
por lo que la clínica es precoz tra s la ingesta de los mismos (periodo de
incubación menor de seis horas). Los agentes q ue hay que recordar son
Bacillus cereus (la forma emética de B. cereus se asocia t ípicamente al con-
sumo de arroz frito) y Staphy/ococcus aureus, que se asocia habitua lmente
al consumo de pasteles, cremas y mayonesas.
Bacterias productoras de enterotoxinas
Este tipo de toxinas actúan a nivel de la superficie de los enterocitos sin
destrucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favorecen el
paso de agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan una
d iarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos patológicos (sin sa ngre,
ni moco) y sin leucocitos al anal izar las heces por el m icroscopio. La toxina
se produce habitualmente in vivo, por lo que el tiempo de incubación
es de entre ocho y 16 horas. La bacteria que produce t ípicamente este
08 · Infecciones del tracto digestivo y del abdomen
tipo de diarrea es el V cholerae, agente causal del cólera (que se carac-
teriza por la presencia de heces en "agua de arroz"). También producen
enterotoxinas el Bacil/us cereus (la forma diarreica de B. cereus se asocia
habitualmente al consumo de carne y verdura), Clostridium perfringens
y Escherichia co/i productor de enterotoxina (term o lábil y termoestable),
que constituye el agente más frecuente de la d iarrea del viajero (entre los
responsab les de este cuadro también fi gura n, entre otros, Salmonel/a, Shi-
gella, Campylobacter, Entamoeba, Giardia, Cyclospora o Criptosporidium).
E. coli productor de enterotox ina es el agente más fre-
cuente de la diarrea del viaj ero.
Recuerda
Bacterias productoras de citotoxinas
Estas toxinas rec iben su nombre porque destruyen las célu las, lo que cau-
sa una mayor inflamación a nivel loca l y provocan d iarrea de tipo disente-
ría, es decir, con sangre, moco y presencia de leucocitos al observarlas al
microscopio. Pueden cursar con fieb re. El agente que da nombre al grupo
es la Shigella dysenteriae. También producen diarrea por este mecanismo
Vibrio parahaemolyticus, E. coli enterohemorrágico y Clostridium difficile. Las
bacterias que producen la toxina Shiga (también denominada verotoxi-
na), como E. co/i enterohemorrágico (frecuentemente la cepa 0157:H7) y
Shigel/a dysenteriae tipo 1, pueden asociar como comp licación postinfec-
ciosa el desarrollo de sínd rome urémico hemolítico (anem ia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia, fracaso renal y alteración neurológi-
ca en el 25o/o de los casos).
Se debe sospechar C. difficile en pacientes con di a-
rrea, que están rec ib iendo antibiótico o lo recib ieron _._;:::,..;.,.
en los últimos dos meses.
Clostridium difficile merece una consideración aparte, ya que es el agente
etiológico más frecuente en la diarrea de adquisición nosocomial. Oca-
siona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados de
diarrea acuosa hasta formas fulminantes de colitis con megacolon, pasan-
do por su manifestación más característica, la colitis pseudomembranosa
(cuyo diagnóstico debe realizarse mediante colonoscopia). En la mayor
parte de las ocasiones se recoge como antecedente el consumo reciente
de antibióticos, que alteran la flora saprofita intestinal, circunstancia que
permite la proliferac ión de C. difficile. Cua lqu ier antibióti co puede estar
virtua lment e implicado en este cuadro. Las lincosamidas (clindamicina)
fu eron los primeros a los que se asoció, si bien en la actualidad las cefa-
losporinas de tercera generación y las fluroquin olonas son los agentes
más frecuentemente implicados, pudiendo incluso deberse a la admi-
nistración de antibióticos que -como la vancomicina- paradójicamente
se emplean para su tratamiento. El cuadro diarreico puede acompañarse
de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal; de forma esporádica se puede
complicar con megacolon o perforación intestinal. El diagnóstico se reali-
za mediante la detección de enterotoxina A o de la citotoxina B en heces
mediante ELISA, cuya cantidad no se correlaciona con la gravedad de la
enfermedad . El tratamiento de elección es metron idazol (por vía ora l o
intravenosa) y, como alternativa en los pacientes con fo rm as más graves
de infección, vancomicina por vía oral (con mínima absorción sistémica, de
ta l modo que lleva a cabo la mayor parte de su acción antibacteriana en
la luz del propio tubo digestivo). Se recomienda retirar, si es posible, el an -

tibiótico causal y sustitu irlo por una familia farmacológica diferente. El es-
tado de portador asintomático no requiere tratamiento, aunque debe ser
sometido a medidas de aislamiento entérico para evitar su diseminación.
La infección por C. difficile es una infecció n noso-
comi al de adqui sición fecoo ral, para la que se reco- •"""'.;;;:;,~
mienda aislam iento entéri co.
Bacterias enteroinvasivas
No actúan produciendo toxinas sino que directamente invaden la muco-
sa intestinal; provocan fiebre y diarrea que puede llegar a ser disenterifor-
me (con postración, dolor abdom ina l intenso, tenesmo rectal y rectorra-
gia). Pertenecen a este grupo Campylobacter jejuni (como complicación,
puede producir síndrome de Gu illain-Barré), Shigella, Salmonella y E. co/i
enteroinvasivo.
La fiebre es hab itual en los cuadros por gérm enes en-
teroinvasivos
Las especies del género Salmonella y algunas de Campylobacter (C. fe tus)
tienen la peculiaridad de producir bacteriemia, con tendencia a quedarse
acantonadas en el endotel io previamente dañado (como en aneurismas
arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravascu lares, originando así
cuadros de infección endovascu lar local con bacteriemias de repetición.
La diarrea por Escherichia coli puede estar mediada
por enterotoxi nas (cepas enterotoxigénicas), vera-
toxinas (cepas enterohemorrágicas) o a través de la
invasión di recta de la mucosa intestinal (cepas ente-
ro invasivas) .
Fiebres entéricas
Son cuadros en los que la clínica sistémica predomina sobre la diges-
tiva: fiebre (que suele ser el signo más precoz), cefa lea, leucopenia sin
eosinofi li a, do lor abdom ina l, esp lenom ega lia y b rad icardia re lativa (para
la temperatu ra co rpora l). Se deben a bacterias que penetran la muco-
sa intestinal intacta (por eso produce n escasa clínica a nivel digestivo),
alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ga nglios linfáticos pe-
ridigestivos, y desde ahí pasan al torrente circulatorio, dando lugar al
cuadro sistémico.
La diarrea NO es un hall azgo especia lmente frecuen- IP"""';;::;.o;oo-
te en la fiebre tifoidea.
A este grupo pertenece Yersinia enterocolitica (puede producir dolor en
fosa ilíaca derecha y od inofag ia), así como Salmonella typhi y paratyphi,
que producen la fiebre tifoidea (en definitiva, un tipo de fiebre entérica
como la descrita). El cuadro sistémico descrito se puede acompañar de
Enfermedades infecciosas 1 08
un exantema macular (roséola t ifoidea) en tórax y abdomen, que cede
de forma espontánea en pocos días, así como de alteraciones del nivel
de consciencia en la fiebre tifoidea (que aparecen sobre todo al inicio
de la segunda semana). Puede existir perforación intestinal en un 5% de
los casos, complicación que se deberá sospechar en presencia de dolor
abdominal brusco y rápida elevació n del recuento leucocitario. El diag-
nóstico de elección de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante la
obtención de hemocultivos en las dos primeras semanas (es el procedi-
miento más rentable para el diagnóstico precoz, con mayor rentabilidad
en la pri mera semana) o media nte el cu ltivo de las heces a partir de la
tercera semana.
Se recomienda que a todo paciente con síndrome febr il de más de una
semana de evolución con reacción de Widal positiva (títu los de antígenos
O y H > 1/160) se le real icen, a pesar de haber iniciado tratamiento, hemo-
cultivo, mielocultivo, urocultivo y coprocultivo. Igualmente se recomien-
da tomar un mielocultivo en aquellos casos en que exista alta sospecha
clínica de fiebre tifoidea con hemocultivos negativos.
La reacción de Widal es una prueba de aglutinación contra los antígenos
O y H. No obstante, el resultado negativo no descarta la enfermedad. Se
puede solicitar a partir de la segunda semana de evolución de la enfer-
medad. Existen otras pruebas microbiológicas disponibles e incluso test
rápidos de detección de anticuerpos. El combinar varias de estas técnicas
aumenta su especificidad y sensibilidad.
Las complicaciones más re levantes de la fieb re tifo idea, y que pueden
hacer necesaria la referenc ia al tercer nivel, son la perforación intestinal,
alteraciones neurológ icas, mioca rdit is, hepatitis con o sin insuficiencia
hepática, CID o SHU, hemorragias.
Debido a la aparición de cepas de 5. typhi resistentes a diversos antibióti-
cos, el tratamiento recomendado actualmente son las fluoroquinolonas
o cefalosporinas de tercera generación (de elección en presencia de bac-
teriemia).
En las formas más graves puede ser útil asociar esteroides. Si bien el clo-
ranfen icol demuestra menor tasa de resistencia y menor incidencia de
estado de portador crónico, el riesgo de desarrollo de anemia aplásica
idiosincrásica e irreversible (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita
su empleo. A pesar del tratam iento correcto, la tasa de recaídas en los
sujetos inmunocompetentes llega al 10%.
Además, la Salmonella puede q uedarse acantonada en el apa rato diges-
tivo, sobre todo en la vesícula bil iar y más frecuentemente en mujeres
con colelitiasis, dando lugar a portadores crón icos que eliminan bacte-
rias continuamente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a ni-
vel epidemiológico. La pa uta de elección para el portador crónico es el
tratamiento prolongado con fluoroquinolonas (ciprofloxacino); en caso
de que exista colelitiasis, puede llegar a ser necesaria la colecistectomía
(Figura 21 ).
Cabe recordar que los principales factores de riesgo demostrados para
presentar fiebre tifoidea son el no utilizar jabón para el lavado de manos,
no lavarse las manos o hacerlo raramente, comer fuera de la casa al me-
nos una vez por semana, comer alimentos en la vía pública, consumir
cubos de hielo y comprar d ichos cubos en la vía pública.
Por último, hay que reseña r que existe una vacuna antitifoidea con dos
formas comerciales, como son la Ty21 a de adm inistración ora l (cepa ate-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

nuada de S. typhi) y la del polisacá ri do Vi para adm inistración pa renteral
(obtenida del antíge no purificado del po lisacá ri do capsular de S. typhi Vi).
También existe una vacuna rec iente Vi com binada con una exotoxina A
recombinante no tóxica de Pseudomonas aeruginosa (r EPA), la cual toda-
vía no está recomendada, dado que se req uiere mayor info rmación.
Viajeros q ue viaj an a d ichas zonas.
Personas que viven en ca m pos de refug iados.
Personas que t rabajen en laboratorios clínicos o de investigación donde
se procesen muestras biológicas o rea licen estudios microbiológicos.
Personas que trabaj an en los sistemas de desagüe.

Diagnóstico y tratamiento general

de las enfermedades infecciosas
Salmonella enteritidis Sa/monella typhi
El diagnóstico en general de las d iarreas bacterianas se realiza med iante

! ! coprocu lt ivo.

~co
Se encuentra ind icado en pacientes des hid ratados, en aquellos que pre-
senten sang re y/o pus en las mat erias feca les, así como en t odo enfermo
en que se sospeche origen bacteri ano.

El tratamiento de la d iarrea bacteriana depende de la g ravedad del cua-

Huevos, lácteos y sa lsas Agua, verduras contaminadas
d ro y del grado de deshid rat ació n q ue produzca; lo más impo rta nte es

! mantener una adecuada hid ratació n del paciente, po r vía intravenosa en

casos graves o po r vía oral si es posible (s uero de rehidratación oral de
la OMS). La terapia intravenosa con flu idos es requ erid a solamente en
pacientes co n deshidratación severa y/o q ue no t oleren la vía ora l. Su
fin alidad es resta urar rápida m ente el volumen sang uíneo y corregir o evi-
tar el shock. Tan pro nto co mo el paciente pueda ingerir líq uido, se debe
co menza r co n la rehid ratación o ral.

Invasión de la mucosa
intestinal Se reco m ienda trata miento empíri co con antibiótico en: in m unodepri-

\ midos, edades extremas (a ncianos, menores de dos años), pacientes con

enfe rmedad asociada o presencia de pat o logía o prótesis vascu lares;
también se recom ienda el uso de antibióti cos si existe fi ebre, síndrome
d isentérico, más de seis u ocho deposiciones/d ía, afectación del estado
Fiebre tifoidea
Bacteriemia genera l, desh id ratación (Tabla 19).

j Ertapenem y t igecicli na no son activos contra Pseu- _."""o:::.;~

domanas.

En genera l, se ut iliza n fl uo roq uino lonas o cot ri moxazol du rante tres a cin-
Diarrea Portador crónico
con productos co días (que t am bién constit uye el trat am iento de elecció n de la d iarrea
patológicos
del viaj ero). El t rat amiento de elección para Campy/obacter son los ma-
Aneurism as cró lidos. Las diarreas por E. coli entero hemo rrágico no deben tratarse con
Osteomielitis
ventriculares
antibi óticos, ya q ue su uso no mejo ra la evolución (puede au mentar la
frecuencia de síndro me hemo lít ico urémico) .
Figura 21. Infecciones por Salmonella
Los inhibido res de la motilidad (lo peramida o deri vados op io ides) deben
Pa ra la vacunació n rut inaria contra la fi ebre tifoidea se puede utilizar cual- evitarse si existen datos de enfe rm edad por germ en enteroinvasivo o
q uiera de las dos vacunas co ntra esta enfermedad (Vi o Ty2 1a) en mayo- product or de citotoxinas (fie bre o sínd ro me d isentérico).
res de 2 años de edad.
Por último, no hay q ue o lvidar q ue pu eden existir diarreas no infecciosas,
La emergencia de cepas de S. typhi resistentes a las fl uoroq uinolonas con - así como d ia rreas infecciosas pero no originadas por virus ni por bacte-
lleva la necesidad de utiliza r vacunas más seg uras y efectivas pa ra preve- rias. Dentro de est as últ imas, las más frecuentes son debidas a pa rásitos y
nir la fiebre ti fo idea. protozoos. Destaca n las ca usadas por Cryptosporidium sp (transimisión a
través de ag ua y propia de personas inm unodepri m idas) Giardia sp (típica
La OMS recomienda la vacunació n rut inaria cont ra la fieb re t ifo idea en los de asilos, g uarderías y deficiencia de lgA) y Entamoeba histo/ytica (ante-
sigu ientes casos: cedente de viaje a reg iones tropicales). Asimi smo, este último grupo de
Niños mayo res de 2 años de edad q ue vivan en zonas end ém icas patógenos puede ocasio nar, no sólo d iarreas intermitentes, sino también
(países de Asia, Áfri ca, Ca ribe, Am érica Centra l y América del Sur) . cuad ros intermit entes e incluso crónicos.

08 · Infecciones del tracto digestivo y del abdomen


Patógeno Tratamiento recomendado
Shigel/a sp y E. coli Ciprofloxacino: 500 mg/12 horas, de 1 a 3 días
Alternativa: Trimetroprim/su lfametoxazol (800/160),
dos veces al día durante 7 días
Salmonel/a sp. Trimetroprim/su lfametoxazo l (800/160) dos veces
non typhi al día o ciprofloxacino, 500 mg, dos veces al día,
durante 5 a 7 días
Yersinia sp. Doxiciclina, 300 mg, y am inoglucósidos
Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol
Vibrio cho/erae Dosis única de doxiciclina 300 mg, o tetraciclinas,
500 mg, cuatro veces al día, durante 3 días
Alternativa: ciprofloxacino dosis única
Cl. difficile Metronidazol 250 mg, cuatro veces al día, o 500 mg,
3 veces al día, durante 1Odías.
Alternativa: vancomicina ora l
Giardiasp. Metronidazol, 250-500 mg, tres veces al día, durante
7 a 1Odías
Enfermedades infecciosas 1 08
La peritonitis secundaria es una infecc ión generalizada del perito-
neo que se produce tras la rotura de una víscera hueca abdominal
(por apend ic itis, diverticulitis, c irugía, cuerpo extraño, neoplasias,
etc.). Si la infecc ión queda loca lizada en un área de l peritoneo, se for-
ma un absceso intraabdominal. Las bacterias responsables de estos
cuadros so n las que constituyen la flora saprofita del tubo digestivo,
principalmente bac il os gramnegativos, anaerob ios (incluid o Bacte-
roides fragilis) y, con menos frecuencia, enterococo. Su tratamiento
debe cubrir las bacterias implicadas (po r ejemplo, cefotaxima o ce-
ft riaxo na para cubrir bac ilos gramnegativos asociado a metronida-
zol, que permite cubrir gérmenes anaerob ios y, como alternativas,
amoxicilina-ácido clavulánico, ertapenem o tigeciclina). En caso de
infección adquirida en e l hospita l es necesario tener en cuenta la
posib ilidad de infecc ión por Pseudomonas, por lo que se deben em-
p lear pautas antibióticas co n activ idad frente a esta bacteria (como
cefepima con metronidazo l, p iperac ilina-tazobactam , imipenem,
meropenem o doripenem).

E. histolytica Metronidazol, 500 mg, tres veces al día, durante S

a 10 días, asociado a iodoquiol, 650 mg, tres veces
al día, durante 1Odías
Salmonella thyphi Ciprofloxacino, 500 mg, dos veces al día, durante 1O
días, o ceftriaxona, 1-2 gramos al día, durante 1Odías
Alternativas: ampicilina, amoxicilina, trimetoprim-
su lfametoxazol (también útiles, junto a ciprofloxacino
para erradicar el estado de portador por alcanzar
grandes concentraciones en vesícula y vía biliar)
Campylobacter sp Macrólidos
Tabla 19. Tratamiento específico causal del agente identificado.
Recomendaciones para adultos
Para tratar los anaerobios abdom inales se debe utili-
zar un antibiótico que sea eficaz contra Bacteriodes
fragilis; no sirve la penicilina ni la ampici lina.
Por peritonitis t erciaria hay que refe rirse a los cuadros de persis-
tenc ia y sobrei nfección de una periton itis sec undaria previa, en cuyo
co ntrol ha fracasado el tratamiento antibiótico o quirúrg ico ini cia l.
Suele verse en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a múlti-
p les intervenciones, y su tratamie nto obliga a ampliar la cobertura
frente a enterococos resistentes (E. faecium) y hongos (Candida spp.)
(Tabla 20).

8.3. Peritonitis y absceso peritonea l

Etiología Tratamiento
Peritonitis Cirrosis hepática: Cefalosporina
La peritonitis puede ser primaria, secundaria o tercia ri a. pri maria Escherichia co/i y otras de 3• generación
enterobacterias
La peritonitis primaria es una infección si n evidencia de rotura de vísce- Síndrome nefrótico:
ra abdominal ni de inoculación desde el exterior. Se produce básicamen- Streptococcus
te asociada a dos enfermedades: pneumoniae
Cirrosis hepática con ascitis por hipertensión portal (periton itis bac- Periton itis Bacilos gramnegativos, Cefalospori na de 3• generación
teriana espontánea), particularmente si se asocia a hemorrag ia di- secundaria anaerobios y con metronidazol
Enterococcus faeca/is Amoxicilina- clavulánico
gestiva o el líquido ascítico presenta menos de 1 g/dl de proteínas
tota les; producida en la mayor parte de las ocasiones por E. co/i. Ertapenem
Síndrome nefrótico; en este caso, el agente responsable suele ser Tigeciclina
Streptococcus pneumoniae. Peritonitis Igual que la secundaria ~- l actámico con actividad
terciaria y considerar, además, frente a Pseudomonas,
Enterococcus faecium asociado a vancomicina
El diagnóstico se realiza mediante cu ltivo del líquido ascítico, que nor-
(o linezolid) y fluconazol
ma lment e es un exudado con una citología en la que predominan los y hongos (Candida spp.)
polimorfonucleares (más de 250 por ¡JI). El t ratamiento empírico de elec- Tabla 20. Etiología y tratam iento empíri co de las distintas formas
ción son las cefalosporinas de tercera generación. de peritonitis

C. difficile provoca diarrea mediante la producción de ente-

Ideas clave ft.!S rotox ina A y citotoxina B.
El diagnóstico de la d iarrea por C. dífficile se basa en la detec-
" Clostridium difficile: ción de toxina A o B en heces.
La diarrea por C. difficile se ha relacionado con el uso de prác- El tratamiento de elección para la diarrea por C. díffici/e es
t icamente cua lquier antibiótico. metronidazol; como alternativa, se util iza vancomicina oral.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
" Las gastroenteritis por Salmonel/a NO deben tratarse con antibió-
ticos, excepto en inmunodeprimidos (SIDA, esplenectomía ... ), an-
cianos, niños menores de 2 años, portadores de prótesis vasculares.
" Patogenia y tiempo de incubación:
Náuseas y vómitos, con incubación < 6 horas: gérmenes pro-
ductores de enterotoxinas formadas en el alimento. Consi-
derar 5. aureus, B. cereus. Los cuadros eméticos por B. cereus
se asocian al consumo de arroz.
Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubación de 8-16
horas: gérmenes productores de enterotoxinas formadas
in vivo. Con este tiempo de incubación, se debe considerar
Clostridium perfringens y B. cereus. Los cuadros diarreicos por
B. cereus se asocian al consumo de carne y vegetales.
Diarrea acuosa y dolor abdom inal, con incubación de 16-72
horas: virus entéricos y gérmenes productores de enterotoxi-
nas formadas in vivo. Con este tiempo de incubación se debe
Casos clínicos .
¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una perso-
na de 70 años, que ingresa en la UCI por una neumonía grave,
siendo tratado con cefalosporinas de tercera generación, y que
desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con gran de-
terioro del estado general?
1) Colitis por C. difflcile.
2) Colitis ulcerosa.
3) Colitis isquémica.
4) Colitis granulomatosa.
RC: 1
Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderado
(FEV1 65%) y hepatopatía crónica por VHC, fue sometido a un
trasplante ortotópico hepático hace diez días. En el periodo po-
soperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han
impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de
hospitalización convencional. Comienza con fiebre, hipotensión
y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una colee-
Case Study
A 34-year-old woman is admitted to hospital beca use of fever and
chills during the last two weeks. She also complains of mild hea-
dache and diffuse intermittent abdominal pain, which is not inva-
lidating. This pain is unrelated to intake. Diarrhea and nausea are
not present. The patient reports that she normally does not wash
vegeta bies or fruit. Physical examination reveals stupor, sweating,
macular rash extending to the thorax and abdominal pain accom-
panied by splenomegaly without other abnormalities. Tempera-
ture is 39.5°C and pulse 55 beats per minute. Analytic data show
lymphopenia and mild elevation of liver enzymes. Blood cultures
will be performed. One ofthe following statements is NOTTRUE:
08 · Infecciones del tracto digestivo y del abdomen
considerar virus Norwalk, Escherichia co/i productor de entero-
toxina, Vibrio cholerae 01 (si proviene de área endémica).
Diarrea con productos patológicos, con/sin fiebre, con incuba-
ción de 3-8 días: cuadros por citotoxinas t ipo Shiga formadas
in vivo. Considerar Escherichia co/i enterohemorrágico, Shigella.
Diarrea con fiebre, con/sin productos patológicos, con incu-
bación 16-48 horas: gérmenes enteroinvasivos como Cam-
pylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo.
" Cuadros postinfecciosos:
Síndrome urémico hemolítico, asociado a E. co/i enterohemo-
rrág ico (con más frecuencia el 0157:H7), Shigella dysenteriae.
Síndrome de Reiter, asociado a Salmonella, Yersinia, Cam-
py/obacter, Shigella . La mayoría de los casos en personas con
antígeno HLA-B27.
Síndrome de Gui llain-Barré, asociado a Campylobacter jejuni.
Infecc ión endovascular: Salm onel/a, Campylobacter fetus.
ción líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes trata-
mientos NO sería apropiado:
1) Piperacilina-tazobactam.
2) Meropenem.
3) Tigeciclina.
4) Doripenem.
RC: 3
Una paciente de 42 años consulta por presentar, tres horas des-
pués de la ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un
cuadro de vómitos y deposiciones diarreicas sin productos pato-
lógicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su marido
inicia un cuadro similar. ¿Cuál de los siguientes microorganismos
es probablemente el responsable del cuadro clínico?
1) Salmonella enteriditis.
2) Shigella sonnei.
3) Staphy/ococcus aureus.
4) Campylobacter jejuni.
RC: 3
1) Sin ce this patient presents one risk factor for typhoid fever, Wi-
dal reaction test would be indicated. However, if its result is ne-
gative, we would not be able to rule out this option.
2) During the first two weeks of symptoms blood cultures are the
most profitable microbiological tria! to isolate S. typhi. After
three weeks stool culture is indicated.
3) Fluoroquinolones or third-generation cephalosporines are indi-
cated for treatment.
4) There are no fluoroquinolone-resistant strains. Therefore, any
vaccine for this germ would be unnecessary.
Correct answer: 4
 as_____.
íntermadaclesJnfec e_i os____
Infecciones de partes blandas.
Infecciones por mordeduras
-
y aranazos
Lo fundamental es recordar
que las infecciones superficiales
(erisipela, celulitis) son
producidas por estreptococo
~-hemolítico del grupo
A (Streptococcus pyogenes) .
9.1. Celulitis
La celulitis es una infección localizada que afecta al tejido celu lar subcutáneo
y a la fascia subyacente, sin afectación de los planos musculares. Puede apare-
cer como complicación de heridas previas o en pacientes con enfermedades
debilitantes. Entre los agentes causales más frecuentes figuran los estrepto-
cocos ~-hemo l íticos del grupo A (Streptococcus pyogenes), Staphy/ococcus
oureus (particularmente cepas resistentes a meticilina y productoras de la leu-
cocidina de Panton-Valentine), Clostridium y, en diabéticos, grandes quema-
dos o inmunodeprimidos, Mucor, Pseudomonos o Aspergillus. La celulitis por
Erysipelothrix rhusiopothioees típica de manipuladores de carne y pescaderos.
9.2. Fascitis necrotizante
La fasciti s necrotizante es una infección rápidamente progresiva que
afecta a la piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y profunda .
Este cuadro produce necrosis hística y toxicidad sistémica grave, que si
no es t ratado de forma oportuna es inva ri ablemente mortal.
Los factores de riesgo para presentar una fascitis necrotizante incluyen la
edad avanzada, la diabetes mell itus, alcoholismo, va ricela, inmunocom-
promiso, VIH/SIDA, desnutrición, hemodiálisis, desnutrición, obesidad,
enfermedades crónicas, enfermedades cardiopul monares, cáncer, estan-
cia hospitalaria prolongada, enfermedad vascular periférica, mordedura
humana, lesiones asociadas a la picadura de in sectos, procesos gastroin-
testinales y urinarios, úlceras de decú bito, infección de heridas quirúrgi-
cas, heridas traumáticas y q uemaduras.
Antiguamente se denominaba gangrena estreptocócica, pero se ha de-
mostrado que otros m icroorga nismos pueden ser ta m bién responsables
(Staphylocccus, por ejemplo) siendo incluso en muchas ocasiones un cua-
dro de etiología polimicrobiana mixta, donde se incluyen anaerobios.
Si bien su principal factor de riesgo es la presencia de un trauma, muchas
veces la puerta de entra da no es identificable o pasa desapercibida.
La sintomatología co nst a de dos partes. La primera incluye sig nos locales.
De forma progresiva aparece dolor intenso localizado, eritema y edema
extenso, eq uimosis y áreas de anestesia cutánea, ampollas y vesícu las (bu-
llas), presencia de gas en los tej idos y extensión de la clínica por espacio
interfascial, que en muchos casos llega a producir miositis, con aumento
de los niveles séricos de CPK. Este cuadro puede evolucionar a necrosis
tisular y a sepsis, sepsis grave o shock séptico. Cuando éste ocurre pueden
aparecer signos y síntomas generales, como son palidez de piel y muco-
sas, deterioro del nivel de consciencia, fiebre, hipotensión, taquicardia,
ag itación psicomotriz, abscesos metastásicos (émbolos sépticos) y signos
de fracaso multiorgánico.
En las fases iniciales es característica la disociación entre el dolor intenso que
refiere el enfermo y la escasa afectación cutánea que objetiva el médico.
En lo referente al diagnóstico, hay que resaltar la importancia de los cul-
tivos de una zona representativa de la infección y también la toma de
hemocu ltivos.
El tratam iento de este cuadro requiere un desbridamiento quirúrgico
agresivo, el cual es tant o o más importante que el tratamiento antibiótico
(Figura 22).
De manera empírica, al ser una afectación grave y relativamente profun-
da, el tratamiento an ti biótico debe ir d irig ido a tratar la infección mixta,
sobre todo en los pacientes con mayor comorbil idad. Incluso, en deter-
minados pacientes (sobre todo inmunodeprimid os o som etidos a cirug ía
abdomina l) hay que tener en cuenta la pa rticipación de bacterias Gram
negativas a la hora de escoger el tratamiento.
Ampicilina/sulbactam, piperacil ina/tazobactam +/- clindamicina o cipro-
floxacino más cli ndamicina serían buenas opciones. Como alternativas o
en casos más graves, se puede recurrir al uso de imipenem, meropenem,
ertapenem y cefotaxima más clindamicina o metronidazol. Para pacien-
tes alérgicos a la penicilina se puede recurrir a clindamicina o metronida-
zol con un aminoglucósifo o fluoroquinolona.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Igualmente, hay que tener en cuenta los factores de riesgo para tener
una infección por gérmenes mu lt irresistentes, como Staphylococcus au-
reus meticilin resistente o Pseudomonas aeruginosa. Para el pri mero de
ellos pueden ser útiles va ncomicina, daptomicina o linezolid, los cuales
también son activos frente a otros Gram +, pero no frente a anaerobios.
Figura 22. Fascitis necrotiza nte por Streptococcus pyogenes tras
el desbridamiento quirúrgico
En caso de obt ener resulta dos en los cult ivos se debe desesca lar en el
t rat amiento antibióti co. Así, para Streptococcus (generalmente del gru po
A) y Clostridium son de elecció n la penicilina G más clin da micina y pa ra
S. aureus es de elecció n la oxaci lina e incluso la cl inda micina, siempre y
cuando sea sensible a meticili na.
Los pacientes con fasc it is estreptocócica pueden benefi ciarse de la in-
fusión de dosis altas de inmunog lobu linas pa ra neut ralizar la acción de
la toxina que prod uce esta bacteria. No obsta nte, no se recomienda su
adm inistración en casos de choque séptico.
En las infecc iones necrotizantes de partes bla ndas, el
desbridam iento qu irúrgico agresivo es incl uso más
importante que el tratamiento antibiótico.
La gangrena de Fournier constituye un t ipo específico de fascitis necro-
tizante de localización escrota l y perinea l, producida por una infección
mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tum ores son factores
de ri esgo pa ra su desa rro llo, adem ás de la d iabetes.
La gangrena sinérgica bacteriana progresiva (de Meleney) es similar
a la fasc it is necrotiza nte. Comienza como una lesió n eritematosa q ue ter-
mina ulcerándose y afectando a todo el espesor de la piel del tórax o ab-
domen. Suele deberse a la asociació n de cocos anaerobios (integ rantes
de la fiora saprofit a cutánea) y S. aureus.
09 · Infecciones de partes blandas .
Infecciones por mordeduras y arañazos
9.3. Gangrena gaseosa
Se produce habitualmente por Clostridium perfringens (80-90% de los ca-
sos), C. septicum o C. histolyticum (motivo por el que esta ent idad también
es denominada "ga ng rena clostridi al").
Las bact erias del género Clostridium son bacilos gramposit ivos anae-
robios, encapsu lados y esporu lados. Suele existir un antecedente trau-
mático evidente (heridas sucias y penetrantes con lesión vascular). Sin
embargo, en pacientes neutropénicos, con neoplasias gastrointestinales,
diverticulosis o radioterapia abdom inal, puede producirse gangrena sin
antecedente traumático, generalmente secunda ri a en esos casos a C. sep-
ticum.
Es ca racterísti co el intenso do lor, generalmente desproporcio nado a la
apa riencia de la herida. La infección con frecuencia queda loca lizada en
el músculo (m ionecrosis). Suele existir edema y exudación de la herida, el
gas aparece en fases más tardías. Si la infección progresa, produce afecta-
ción sistém ica, aunque no suele existir fiebre elevada.
Clostridium perfringens posee una toxina hemo lít ica que explica las crisis
hemolíti cas q ue pueden acompaña r a las sepsis clostrid iales. El tratamien-
to requiere desbrid amiento q uirúrg ico y antibioterapia con penicili na G
asociada a clind amicina. Linezolid, ti geciclina o daptomicina constit uyen
otras alte rn ativas terapéut icas.
9.4. Infecciones por mordeduras
y arañazos de animales
Los perros suelen ser la causa más frec uente de mordedu ra por ani males
y las extremidades superi o res son la loca lización más habit ual, afecta ndo
con más frecuencia a los niños. Los principales agentes respo nsables son
Pasteurel/a multocida, Staphylococcus aureus, estreptococos, Eikenella co-
rrodens y Capnocytophaga canimorsus.
P. multocida (baci lo gramnegativo nutriciona lmente exigente) es uno de los
principales m icroorgan ismos responsables de mordeduras y arañazos de
animales, es característica la existencia de una celul itis alrededor de la he-
rida, y en pacientes cirróticos puede prod ucir bacteriemia. También puede
ocasionar art ritis e infecciones respi ratorias. El t ratamiento de elección es la
amoxicilina-ácido clavulán ico. Capnocytophaga canimorsus (antig uamente
denominado bacilo DF-2) es un bacilo g ramn egativo que se asocia a septi-
cemia y CID tras mordedura de perro en esplenectomizados y alcohólicos
inmunodepri midos; se trata ig ualmente con amoxicili na-ácido clavulán ico.
El tratam iento general de las heridas por mordedura de an ima les com-
prende la irrigación copiosa y desbridam iento de la lesión. Los antibióti-
cos deben ut ilizarse en heridas de más de 12 ho ras de evolución y heridas
en las manos o la ca ra. Amoxicilina-ácido clavu lán ico cubre la mayoría
de patógenos posibles. Debe va lo rarse la indicació n de profi laxis contra
el téta nos y la ra bia. La fi ebre por mo rdedu ra de rat a está producida por
dos gérmenes: Streptobacillus moniliformis (actu almente deno minado Ac-
tinobacillus muris) y Spirillum minus. En ambos casos, la infecció n puede
manifest arse tras la resolución de la herida. El 5. moniliformis suele produ-
cir fieb re, artrit is y exantema que, ca racterísticamente, afecta a pa lmas y
plantas (la sífi lis secundaria y la fiebre botonosa med iterránea constitu-
yen otros ejemplos de exantema de etiología infecc iosa con afectación
 Enfermedades infecciosas 1 09
palmoplantar). La infec ión por 5. minar no suele tener exantema ni afecta-
ción articular. Ambos responden al tratamiento con penicilina . Bartonella henselae causa en el paciente infectado
por V IH unas lesiones de proliferación vascular de-
nominadas angiomatosis bacilar (en el hígado tam-
La enfermedad por arañazo de gato suele estar causada por Bartonella bién se denominan peliosis hepática). En este caso
henselae, así como Aflpia felis es también responsable de una minoría de sí que hay que poner tratamiento, de elección con
casos, (si bien su papel es discutido). Es más frecuente en niños, y suele eritrom icina.
producir una lesión papulocostrosa con linfadenopatía regional autolim i-
tada en 3-6 semanas. Histológicamente cursa con una inflamación gra-
nulomatosa. La localización más frecuente son las manos y no requiere
tratamiento antibiótico (Tabla 21). 9.5. Infecciones por mordedura
humana
Pasteurella multocida
Celulitis tras mordedura
Staphylococcus aureus Suelen ser infecciones polimicrobianas en las que están implicados anae-
de perro o gato
Eikenella corrodens robios, S. aureus, bacterias del grupo HACEK (entre las que se incluyen
Sepsis tras mordedura Capnocytaphaga canimorsus Eikenella corrodens) y estreptococos. Las manos, cara y cuello son las loca-
de perro lizaciones más frecuentes; en ocasiones se complica n con osteomielitis o
artritis. En su tratamiento puede utilizarse amoxici lina-ácido clavulánico,
Actinobacillus muris
Fiebre por mordedura clindamicina o cefoxitina . E. corrodens sue le ser responsable de la deno-
(antes Streptobacillus moniliformis)
de rata minada infección de la herida "en puño cerrado'; que se produce en el
Spiri/um minus
dorso de la mano y se puede disem inar a través de las vainas de los ten-
Enfermedad por arañazo Bartonella henselae dones de los músculos extensores. Esta infección se produce en el sujeto
de gato Aflpia felis
que da un puñetazo a otro en la cara y se clava los dientes incisivos de su
Tabla 21. Cuadros produci dos por la mordedura de animales adversario en el dorso de la mano.

" Las infecciones necrotizantes profundas (fascitis, miositis) están

Ideas clave ~ producidas por bacterias anaerobias (Ciostridium) o por Strep-
tococcus pyogenes. En este tipo de infección, es fundamental el
" Streptococcus pyogenes es el agente causal de erisipela y de ce- desbridamiento quirúrgico agresivo.
lulitis superficial. Es una bacteria sensible a penicilinas (incluso
de primera generación). " Bartonella hense/ae es el agente causal de la enfermedad por
arañazo de gato.
" Staphy/ococcus aureus produce colecciones purulentas (absce-
sos) en partes blandas, por ejemplo, en drogodependientes por
vía parenteral.

Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenecto-

CaS OS C 1Í ni C OS . -. mizado en la infancia tras un accidente de tráfico, refiere haber
sufrido una mordedura accidental por una rata. A las 24 horas
Una paciente de 44 años, sometida a mastectomía izquierda comienza con fiebre, escalofríos y un exantema eritematoso que
con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses después de se extiende hasta palmas y plantas. Señale la combinación CO-
la intervención, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo RRECTA:
izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibiótico. Seis me-
ses más tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. ¿Cuál es el 1) Streptobacillus moniliformis. Penicilina G.
agente etiológico más probable? 2) Pasteurella multocida. Amoxicilina-ácido clavulánico.
3) Eikenella corrodens. Penicilina G.
1) Staphylococcus epidermidis. 4) Bartonella hense/ae. Eritromicina.
2) Streptococcus agalactiae.
3) Corynebacterium hemoliticum. RC: 1
4) Streptococcus pyogenes.

RC: 4
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Case Study
A 45-year-old man was transferred to the emergency de-
partment because of pain and swelling of the right hand and
hypotension. Two days before, the patient had noticed a lesion
on the back of his right hand, which he thought was an insect
bite. The following day, the hand became swollen and painful,
he felt malaise and his temperature rose to 39°C. The patient
seemed confused. Blood pressure was 85/46, temperature
37.1 °( (he too k acetaminophen) and pulse 130 beats per minu-
te. The skin was cool. The right hand was swollen with a black
eschar and the swelling extended up the forearm. Laboratory
tests revealed elevated leucocytes count (13,000 with 90% neu-
trophils), creatinine 2.4, elevated (-reactive protein, lactic acid
9 mmol/liter and elevated liver enzymes. Computed tomogra-
09 · Infecciones de partes blandas .
Infecciones por mordeduras y arañazos
phy of the right hand was performed and revealed soft tissue
swelling with extension to the level of the extensor tendons.
There was no presence of subcutaneous a ir and any fluid collec-
tion, abscess or bone destruction. Which one of the following
statements 15 TRUE?
1) This di sea seis probably produced by Clostridium perfringens.
2) Necrotizing fasciitis and severe sepsis can be diagnosed. These
episodes are always caused by anaerobe germs.
3) Necrotizing fasciit is and severe sepsis can be diagnosed. The-
se episodes are most frequently caused by Streptococcus, but
other germs, even various at the same time, could also lead to
this disease.
4) Anaerobic bacteria never cause these infections.
Correct answer: 3
__ Enfermedad es in fe eeio.sa_ ___

•
Infeccion es del sistema nerVIOSO

Tema muy significativo. De las meningitis, se debe estudiar todos sus aspectos: etiología (según
condiciones del paciente, según las características de/líquido), clínica (con especial atención
a la Listeria y la tuberculosa), diagnóstico (por el Gram o por las características de/líquido),
tratamiento (empírico y con el germen conocido), y profilaxis. Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la encefalitis conviene centrarse en el herpes.

10.1. Meningitis El virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos casos a la
meningitis li nfocitaria recu rrente (men ingitis de Mollaret).

Concepto Etiología

La inflamación de las meninges se identifica por la presencia de leucoci-
tos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiología infecciosa o no infec-
ciosa (por ejemplo, química, postradioterapia o neoplásica). Entre las etio-
logías infecciosas se distinguirán las de origen viral, bacteriano y fúngico.
Existe un pequeño porcentaje de meningitis con etiología parasitaria,
genera lmente correspondiente a las denominadas amebas de vida libre
(Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia).
Globalmente, los agentes más frecuentemente aislados son Streptococ-
cus pneumoniae y Neisseria meningitidis (meni ngococo), los cuales repre -
sentan aproximadamente el 80o/o de los casos, seguidos por Listeria mo-
nocytogenes y estafilococos. Los bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiel/a,
Enterobacter y P aeruginosa) contri buyen a menos del 1Oo/o de los casos.
Haemophi/us influenzae, tipo b, es una causa menos frecuente debido a la
inmun ización universal.

Los factores de ri esgo para adquirir una men ingiti s ag uda bacteriana
dependen del agente causal. En general, los grupos de mayor riesgo in-
cluyen pacientes de edad avanzada, fumadores, diabéticos y alcohólicos.
Los casos de mening itis neumocócica ocurren más frecuentemente en
pacientes con antecedentes de neumonía, otitis media aguda o sinusitis
aguda. No obstante, los factores de riesgo para presentar una meningitis
por un germen específi co se exponen más adelante.
El término "men ingitis aséptica" es un término confuso que se aplica a
aquellas mening itis, habitualmente linfoc itarias, en las que los estudios
microbiológ icos habituales no revela n una etiología infecciosa apa rente;
sin embargo, mediante técnicas de b iolog ía molecular se puede demos-
trar en la mayor parte de los casos la im plicación de virus. Dentro de las
meningitis de origen viral, las más frecuentes son las producidas por en-
terovirus, especialmente durante el verano.
Dentro de las meningitis bacterianas, la etiología depende de la edad y
de los factores de ri esgo del paciente. En los rec ién nacidos (menores
de tres meses), la causa más frecuente es el estreptococo ~-hemolítico
del grupo B (Streptococcus agalactiae), seguido por los baci los gramne-
gativos (implican una mayor mortalidad). En esta situación de inmadu-
rez, puede aparecer también Listeria. Entre el tercer mes y los 20 años,
los agentes más frecuentes son el meningococo (Neisseria meningitidis),
neumococo y Haemophilus influenzae tipo b (particularmente antes de
los cinco años, siendo cada vez menos frecuente gracias a la generaliza-
ción de la vacunación). En niños con un foco séptico en el área ORLes
especialmente frecuente el neumococo. En ad ultos (considerando como
ta les a los mayores de 20 años), la causa más frecuente es el Streptococcus
pneumoniae, seg uido por Neisseria meningitidis (Tabla 22).

La primoinfecció n por V lH puede cursar con menin-

Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple
(VHS) tipo 2 (casi siempre asociado a herpes genital primario), VlH (la me-
ningoencefalitis puede formar parte del síndrome retrovi ral agudo), virus
de la parotid itis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transmi-
tida por la inhalación de excrementos de roedores) o ciertos arbovirus.
gitis linfoc itaria. El VHS 2 está relacionado con me-
ningitis (con más frecuencia, durante el primer epi-
sodio de herpes geni ta l), mientras que el VHS 1 se
relaciona con encefa litis.
Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.a edición

Grupos de edad meningitis" (África Subsahariana). El serogrupo Y es típico de pacientes

Menores de 3 meses Streptococcus agalactiae de edad avanzada con enfermedades crón icas subyacentes. El déficit de
Entero bacterias los últimos factores de complemento es un factor predisponente para
Listeria monocytogenes la infección por meningococo, si bien en este grupo las infecciones son

Neisseria meningitidis paradójicamente menos graves por la menor intensidad de la respuesta

Entre 3 meses y S años
inmunitaria e inflamatoria en este grupo de pacientes. También se descri-
Haemophi/us influenzae tipo b
ben cuadros de meningococemia crónica, con fiebre episódica, erupción
Entre S y 20 años Neisseria meningitidis
cutánea y artralgias que puede progresar a meningitis aguda o una sepsi s
Streptococcus pneumoniae
fulminante (por ejemplo, si el paciente recibe corticoides).
Entre 20 y 55 años Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundaria a
Mayores de 55 años Streptococcus pneumoniae fístula de LCR (por fractura de la base del cráneo) y de meningitis recu-
Enterobacterias rrente. Los sujetos esplenectomizados, con hipogammaglobulinemia o
Listeria monocytogenes alcohólicos presentan una especial susceptibilidad (en estos últimos la
Situaciones específicas men ingitis neumocócica puede asociarse a neumonía y endocarditis en
la denominada "tríada de Austrian").
Embarazo, puerperio, alcoholismo, Listeria monocytogenes
neoplasia, inmunosupresión celular
Staphylococcus aureus es una etiología a considerar en pacientes con
Neurocirugía, TCE Staphylococcus aureus meningitis secundaria a endocard it is, adqu isición nosocomial, neuro-
Pseudomonas aeruginosa cirugía y t raumatismo craneoencefál ico (en estos casos, también se
Derivación de LCR Staphylococcus epidermidis debe cons iderar Pseudomonas aeruginosa). 5. epidermidis es la etiolo-
Fractura de la base del cráneo, fístula Streptococcus pneumoniae gía más frecuente en portadores de catéter de derivación de LCR, que
de LCR Haemophilus influenzae en ocasiones resulta poco expresiva desde un punto de vista clínico.
La meningitis tuberculosa, y dentro de las fúngicas, la criptocócica, son
Endocarditis infecciosa Staphylococcus aureus
etio logías a tener en cuenta en sujetos con alteración de la inmunidad
Déficit de complemento Neisseria meningitidis
celul ar.
(C5-C9)
lnmunosupresión celular (VIH) Cryptococcus neoformans
Clínica
Mycobacterium tuberculosis
Tabla 22. Etiología d e la meningitis de etiología no viral Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa rigi-
dez de nuca, m ientras que las meningitis bacterianas son cuadros más
Listeria monocytogenes debe tenerse en cuenta como posibilidad etio- explosivos y recortados en el tiempo, con fiebre elevada, cefa lea, rigi-
lógica en edades avanzadas (mayores de 55 años), embarazadas (pu- dez de nuca marcada, signos meníngeos positivos (Kernig y Brudzins-
diendo producir muerte feta l) y puérperas, pacientes con algún grado ki), náuseas y vómitos, sudoración y postración. En ocasiones se puede
de inmunodepresión celular (corticoterap ia prolongada, SIDA, cirrosi s, compl icar con afectación de pares cra neales (IV, VI y VIl), confusión o
receptores de un trasplante de ó rgano só lido, o enferm edad de Hod- convul siones. Cuando las les iones son extensas en niños, la epi lepsia
gkin), y siempre que en el LCR se objetiven bacil os grampos it ivos o el puede ser una secuela. En caso de meningococemia d iseminada puede
cuadro clín ico cu rse con rombencefalitis (encefa litis del tronco cere- aparecer un exantema macu loeritematoso diseminado, en ocasiones
bra l). La infección se adquiere habitua lmente por vía digestiva, a través hemorrágico, así como una insuficiencia suprarrenal aguda por necro-
de al imentos contaminados con Listeria, aunque de forma ocasiona l se sis hemorrágica de la glándu la (síndrome de Waterhouse-Frederichsen).
puede aislar en las heces de personas sanas (aproximadamente en el Hay que recordar que la ausencia de fiebre o de signos meníngeos no
5% de personas sanas). La morta lidad de las meningitis por 5. pneumo- excluye la posibi lidad de meningitis (particu larmente en ancianos o in-
niae y por Listeria (alrededor del 30% en ambos casos) es mayor que en munodeprimidos).
las meningocócicas.
Diagnóstico

Se debe considera r la pos ibi lidad de Listeria en rec ién
nacidos, en adultos con algún grado de inmunode- -~~
presión: ancianos (> 55 años), diabéticos, alcohóli-
cos, situaciones con inmunodepresión celul ar fran-
ca (estero ides, ciclosporin a) . Se considerará Listeria
siempre que haya baci los grampositivos en el líquido
cefalorraquídeo.
El meningococo es la causa más frecuente en caso de epidemias; afec-
ta sobre todo a niños y ad ultos jóvenes (i nternados o acuartelamiento).
Cinco serogrupos (A, B, C. Y y W 135) son la causa de más del 90% de los
casos de enfermedad meningocócica. El serog rupo B predom ina en Eu-
ropa; el serogrupo C en América del Sur; el serog rupo A, el más frecuente,
en América del Norte, Austra lia y en el llamado "cinturón africano de la
Se realiza mediante el análisis citológico, bioquímico y microbiológico de
LCR. Es muy importante recordar que, antes de realizar una punción lum-
bar, hay que descartar hipertensión intracraneal, mediante la visualiza-
ción del fondo de ojo y, si fuese necesario, la realización de una TC craneal
(Figura 23 y Tabla 23).
Las indicaciones para solicitar una TC craneal antes de una punción lum-
bar son las siguientes:
Antecedentes de una enfermedad del SNC.
Cri sis convulsivas de rec iente inicio.
Papiledema.
Alteraciones del nivel de consciencia (G iasgow < 1O).
Presencia de déficit neu rológico focal.
lnmunocomprom iso grave.

10 · Infecciones del sistema nervioso

 Enfermedades infecciosas 1 10
En el caso de men ing itis virales, lo caracte rístico es la presencia de
moderado número de cé lulas(< 1.000/¡_d) con predominio de li nfo-
Cono medular
citos (aunq ue pueden ser PMN las primeras 24 ho ra s), glucorraquia
normal, co n proteínas no rm ales o ligera mente aumentadas.
En las mening itis bacterianas (también denom inadas puru lentas)
predominan los PMN, la glucorraquia está disminuida(< 40 mg/d l,
aunque siempre hay que medirla en compa ración relativa con la glu-
cosa en sangre) y las proteínas elevadas. La tinc ión de Gram y cultivo
de LCR ayudan a la filiación etiológica. La presencia de niveles eleva -
Punción lumbar dos de proteína C reactiva en sa ngre periférica orienta hacia la etiolo-
espacio L3-L4
gía bacteriana del cuadro. En los casos que han recibido tratamiento
antibiótico previo y el Gram y el cu ltivo del LCR son negativos, la
prueba de ag lutinación de partículas de látex para la detección de
antígenos de 5. pneumoniae, N. meningitidis y, H. influenzae serotipo
Ca u da equina b y estreptococos del grupo B es de gra n utilidad para obtener un
diagnóstico rápido.

Espacio subaracnoideo
En la meningitis tubercu losa, la baciloscopia del LCR
pu ede ser nega ti va .
Recuerda
Por último, las denominadas men ingitis subagudas se caracterizan por
un LCR con aumento de células de predom inio linfocítico, glucosa dis-
minuida (en el caso de la meningitis tuberculosa, co n frecu encia es <
25 mg/d l) y proteínas elevadas. En este grupo se incluye la meningitis
tu berculosa, la fúngica, la ca rcinomatosis meníngea y la producida por
algunas bacterias como Brucella o Treponema pal/idum.

Pa ra determinados agentes, entre ellos los virus, la reacción en cadena

de la polimerasa para determinar mat erial genético (RNA o DNA) del ger-
men ha demostrado t ener inclu so mayor sensibilidad que el cultivo.

Tratamiento

Figura 23. Técnica empleada en la punción lum bar Hay que destaca r que la mening itis bacteriana es una urgencia médica, po-
tencia lmente mortal en cuestión de horas, de modo que la sim ple sospe-
cha clínica es razón suficiente para inicia r tratamiento inmed iato, por poco
i Pmn i Linfocitos iLinfocitos t iempo que se pueda demorar la rea lizació n de la pu nción lumbar o la TC.
,J.. Glucosa ,J.. Glucosa Glucosa normal

Causas Bacteriana Tubercu losa Viral Las meningitis víricas se tratan de forma sintomática (exceptu ando las
infecciosas Listeria Listeria Encefalitis viral* herpéticas, que se tratan con aciclovir por vía parentera l). En general, para

Ocasionalmente Fúngica Leptospirosis un ad ulto in munocompetente, el tratam iento de elección para una me-
en: Neurosífilis Infecciones ningitis ag uda bacteriana son las cefalosporinas de tercera generación .
Tuberculosa parameníngeas Como alte rn ativa se pod ría optar por el meropenem. Si se sospecha re-
Neurobrucelosis
precoz (pueden sistencia a penicili na o cefa losporina s, se debe utilizar vancomicina. No
Algunos virust:
- Vira l precoz presentarse obstante, el tra tami ento empírico de las bacterianas dependerá de la
- Parotiditis
con PMN)
- Algunos virus etiolog ía que se sospeche segú n las edades y factores de riesgo nombra-
- VCML*
dos previamente. En el rec ién nacido se debe asociar ampicilina (que cu-
Causas no Química Carcinomatosis Encefalomielitis bri rá Listeria) y genta m icina, o cefotaxima y ampici lina. En niños mayores
infecciosas Beh<;et Sarcoidosis postinfecciosas y en el adulto, el tratamiento inicial debe hacerse con una cefalosporina
Enfermedades de terce ra generación (cefotaxima o ceftriaxo na). En las zonas donde la
desmielinizantes prevalencia de 5. pneumoniae resistente a cefa losporinas de terce ra ge-
neración sea elevada, es conven ien te añad ir al tratamiento empírico van-
t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja
com icina. Si existe la posibil idad de que Listeria est é implicada, se debe
:t:: VCML: vi rus de la coriomeningitis linfocita ria
asociar ampicilina de forma empírica. En pacientes posneuroqu irúrgicos,
*:el LCR es similar al de la meningitis vira l, au nque en alguna encefalitis,
como la secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes con derivación de LCR, o con traumatismo craneoencefálico, se debe
in iciar tratamiento empírico co n vancom icina y cefepima (cubriendo así
Tabla 23. Características del LCR según etiología neumoco, S.aureus y Pseudomonas).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
En estud ios realizados en niños se ha demostrado que la administración de
corticoides (de forma simultánea a la primera dosis de antibiótico, o bien
inmediatamente antes) disminuye la incidencia de compl icaciones al re-
ducir la inflamación meníngea, principalmente en la base del cráneo y en
infecciones por H. influenzae. También se ha demostrado de forma más re-
ciente su util idad en adultos, particularmente en men ingitis neumocócica.
En México, en lo referente al uso de corticoesteroi des en la meningitis
aguda bacteriana adqu irida en la comun idad, la indicación es en pacien-
tes con meningitis neumocócica o alta sospecha de la misma, ya sea 1O
a 20 m inutos antes o conjuntamente con la primera dosis del antibiótico.
El esteroide de elección es la dexametasona en dosis de O, 15 mg/kg cada
6 horas durante 2 a 4 días. El uso de este fá rmaco no se recomienda pa ra
pacientes con meningitis bacteriana aguda que ya rec ibían tratamiento
antimicrobiano ni en meningitis agudas ca usadas por otros agentes bac-
terianos. Asim ismo, en pacientes co n sospecha de men ingitis neumocó-
cica que reciben dexametasona se aconseja la adición de rifampicina al
tratamiento, o, como alternativa, añadir vancom icina.
Profilaxis
Los contactos ce rcanos (familiares, cuidadores, individuos que habitan
con el enfermo, así como profesionales de la sa lud) a un caso sospechoso
de meningitis meningocócica se conside ran un grupo de alto ri esgo in-
dependientemente de su estado reciente o previo de inmunización. El riesgo
de contag io y de sufrir la enfermedad clínica se dism inuye co n la adm ini s-
tración de quimioprofi laxis, además de la vacunació n. En los casos de me-
ningitis meningocócica se deberá proporcionar dicha quimioprofi laxis a
los contactos cercanos, independientemente de su estado de vacunación.
Sobre todo, se recomienda en aquellos contactos ce rcanos prolongados
durante los siete días previos a la aparición de la enfermedad y en aque-
llos contactos ce rcanos, pero de manera transitoria, expuestos a través de
las secreciones del paciente (por ejemplo, a través del beso, reanimac ión
boca a boca, intubación y manipulación de tubo ebdotraquea l, etcétera).
El esquema de quimioprofi laxis recomendado puede ser cualqui era de
los siguientes:
Rifampicina, en dosis de 600 mg cada 12 horas, durante 2 días (4 dosis).
Ciprofloxacino, 500 mg, dosis única.
Ceftriaxona, 250 m g, a 1 g intram uscular o endovenoso en dosis única.
Como alternativa tambi én se puede utilizar minociclina (tetraciclina) por
vía oral d urante t res días. Los niños y mujeres embarazadas no deben
recibir quinolonas ni tetraci clinas.
Para el meningococo del serog rupo B, no hay vacu na. Si la infecció n está
producida por los serogrupos A oC se aconseja t ambién la vacunación de
aquellas personas a las que se ad ministra quimioprofi laxis antibiótica. La
inmunización para evita r adquirir men ingitis de la co munidad está d irig ida
a grupos específicos de riesgo, así como a personal de sal ud ante un brote
de enfermedad sospechada por meningococo y H. influenzae b. También
se deberá inmunizar al persona l de salud. En el ca lendario vacuna/ mexica-
no está contemplada la inmunización frente a neumococo (neumocócica
conjugada) y frente a H. influenzae b (pentavalente acelular).
La vacu na antimeningocócica complem enta, pero
NO sustituye a la profilaxis con antibiótico.
10 · Infecciones del sistema nervioso
Se aconseja quimioprofilaxis de la meningitis por Haemophilus influenzae en
contactos íntimos (fami lia, guardería) menores de seis años y que no estén
vacunados; si el contacto fuese mayor de seis años, pero convive con meno-
res de esa edad años, también debería recibi r profi laxis. La quimioprofilaxis
se realiza con rifampicina oral, en dosis única d iaria y durante cuatro días.
1 0.2. Encefalitis por virus
herpes simple
Es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en adultos inmuno-
competentes. Producida por virus herpes simple t ipo 1 (VHS-1) en adultos;
en neo natos, el VHS-2 puede causar encefal it is en el seno de una infección
perinatal. Cl ínicamente se manifiesta en forma de cefa lea, fiebre y, carac-
terísticamente, alte ración del nivel de la consciencia en d iferentes grados,
desde estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaña de focalidad
neu rológica o convu lsiones (50% de los casos). La asociación de fiebre y
focalidad de/lóbulo tempora l sugiere encefalitis por herpes simple.
El diagnóstico inicia lmente debe ser clínico. En la TC o RM cerebral se pue-
den encontrar hipodensidades bilaterales a nivel temporal (más o menos
bilatera les), y el EEG puede mostrar alteraciones en d icho lóbulo. El LCR
se caracte riza por el incremento de linfocitos y proteínas, con glucosa
norma l, así como presencia de hematíes hast a en el 20% de los casos. El
diagnóstico se realiza med iante la demostración de ADN del vi ru s herpes
en el LCR mediante PCR; esta es una prueba cuyos resultados se obtienen
tardíamente, por lo que, ante un cuadro clín ico sugestivo, se debe iniciar
tratam iento empírico, de elección con aciclovir por vía intravenosa .
1 0.3. Absceso cerebral
Se produce normalmente en el contexto de una infección por contigüidad
desde el área ORL (sinusitis, otitis, foco denta rio), presencia de un foco dis-
ta nte med iante embolia sépti ca (foco de endoca rditi s, produciendo en este
caso con mayor frecuencia abscesos mú ltiples), o bien por inocu lación di-
recta (tras un traumatismo craneoencefá lico o herida neuroquirúrgica). Los
gérmenes más habituales son los estreptococos, aunque con frecuencia
contienen una flora mixta que incluye anaerobios. Si es secundario a un foco
ORL, la etiología típica es la flora saprófita de esas loca lizaciones (Streptococ-
cus del grupo viridans y anaerobios). Si el origen fuese ótico, deberían consi-
derarse también enterobacterias, incluida Pseudomonas. Si es secundario a
endocard it is, el agente más probable es S. aureus. En casos de TCE o herida
quirúrgica, deben co nsiderarse S. aureus y Pseudomonas.
Clínica mente, el absceso cereb ral produce principa lment e cefa lea con
ca racterísti cas de o rga nicidad (> 80% de los casos). También puede pro-
ducir foca lidad neurológica según su localización (frecuentemente fron-
ta l o tempora l), convuls iones, alteración del nivel de consc iencia, signos
de hipertensión intracraneal, y fiebre sólo en un terc io de los casos. En la
TC se visua liza una lesión redondeada con captación de contraste en ani-
llo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesional. La punción
lumbar está contra indicada ant e el riesgo de enclavamiento.
El tratam iento empíri co depende de la etiología sospechada. En la ma-
yoría de los pacientes, el tratamiento antib iótico debe acompañarse del
drenaje quirú rgico. Si es secundario a un foco ORL, la pauta antibiótica
puede ser con una cefalosporina de tercera generación y metronidazol

(que es el anaerobicida que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica).
Si es secunda rio a TCE penetrante o cirugía, debe emplearse cefepima y
vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento, deben
añadirse corticoides.
10.4. Tétanos
Etiopatogenia
Producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanos-
pasmina. C. tetani es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado y
ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce
in situ la toxina que, centrípetamente por vía axonal, alcanza la médula
espinal, actuando como inhibidora de la liberación de GASA en la célula
inhibidora internuncial.
El GASA es un neurotransmisor que fisiológicamente actúa inhibiendo la
actividad de la moto neurona a. Por tanto, al inhibir la liberación de un inhibí-
dor, da lugar a una hiperactivación de la neurona motora del asta anterior y
la del sistema nervioso autónomo, responsable del cuadro clínico de espas-
mos e hipertonía muscular (del que deriva el nombre del cuadro: tétanos).
Clínica
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una
incubación de dos semanas (que resulta inversamente proporcional a la
distancia entre el punto de inocu lación y el SNC). El periodo de estado se
caracteriza por la presencia de trismo, risa sardónica, posición en opistóto-
nos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la musculatura
respiratoria o laríngea. Además se acompaña de alteraciones vegetativas,
tales como fiebre, diaforesis, taquicardia, hipertensión o hipotensión. Cabe
destacar que el nivel de consciencia se conserva en todo momento (la toxi-
na actúa a nivel de la médula espinal). El cuad ro evoluciona hacia la mejoría
en cinco o siete días. La mortalidad depende de las comp licaciones que
surjan, como dificultad ventilatoria o infecciones, sobre todo, neumonía.
Diagnóstico
Es clínico. En ocasiones se aísla la bacteria en la herida a partir de la que
se ha iniciado el cuadro.
Tratamiento
Se realiza a varios niveles. Lo más importante es el tratamiento de so-
porte: el paciente debe ingresar en una UCI, sin estímulos visuales ni au-
ditivos, garantizando una adecuada ventilación e hidratación y tratando
precozmente las comp licaciones que vayan surgiendo, principalmente
infecciosas. Se debe administrar, asimismo, gammaglobulina antitetánica
y metronidazol o penicilina.
10.5. Botulismo
Etiopatogenia
Producido por la toxina de Clostridium botulinum, que actúa a nivel presi-
náptico inhibiendo la liberación de acetilcolina, y con ello impidiendo la
Enfermedades infecciosas 1 10
contracción del músculo y dando lugar al cuadro de parálisis motora que
caracteriza al botulismo. En el caso del botulismo infantil, lo ca racterístico
es la ingesta de la bacteria con los alimentos (tradiciona lmente con la
miel) y la formación de la toxina en el tubo digestivo.
En el caso de los adultos, se puede adquirir la infección por contami-
nación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de la toxina
preformada con los al imentos (a limentos enlatados o conservas caseras).
Existen ocho tipos de toxina botulínica, de los que los tipos A, S y E afec-
tan al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad más grave.
Pueden ser emp leadas como agentes de bioterrorismo.
La asociación de parálisis de pares craneales con pu-
pil as midriáticas y fotomotor abo lido es muy sugesti-
va de botulismo.
Clínica
Puede comenzar con síntomas digestivos, que se siguen de afecta ción
neurológica que com ienza por los nervios más cortos, inicialmente con
parálisis de pares craneales altos (d iplopía y midriasis), posteriormente
pares bajos y finalmente músculos periféricos, de forma bilateral y simé-
trica. Al igua l que el tétanos, no se acompaña de alteración de funciones
corticales.
Diagnóstico
El diagnóstico se ve dificu ltado por la ausencia de fiebre a pesar de ser
un cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el
antecedente epidemiológ ico de consumo de determinados alimentos.
El diagnóstico se realiza con la clínica y med iante el aislamiento de la
toxina en sangre, heces, herida o alimentos. El líquido cefalorraquídeo
es normal.
Tratamiento
Al igual que en el tétanos, es principalmente de sostén, desbridamien-
to de la herida, aceleración del tránsito intestinal, para disminuir la ab-
sorción, y adm ini stración de gammaglobulina antibotu línica de o ri gen
equino (con riesgo de desencadenar una enfermedad del suero). En
niños no se emplea la antitoxina de origen equino, sino inmunog lobu-
lina humana.
10.6. Rabia
Etiopatogenia
El virus de la rabia (ARN) pertenece al género Lyssavirus, integ rado en la
familia de los Rhabdovirus. La infección en el ser humano se produce tras
la mordedura de un anima l rabioso (perro, gato, al imañas, murciélago). El
tiempo de incubación es muy va riabl e, co n una duración media de uno a
tres meses. El viru s se replica en las célu las musculares en el lugar de ino-
cu lación, asciende por los nervios hasta alcanzar el SNC donde se replica
en las neuronas (principalmente ganglios de la base y tronco encefálico);
a través de los nervios autónomos se extiende a numerosos tejidos. Los
pacientes el iminan el virus por saliva.
Manua l CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Clínica
Se divide en cuatro fases : una fase prodrómica poco específica (fiebre, ce-
falea, mia lgias, náuseas y vómitos); una segunda fase de encefalitis aguda
similar a la producida por otros virus (ag itación, confu sión, alucinaciones);
la tercera fase, con afectación del tronco del encéfalo, da lugar a la clín ica
típica de la encefalitis rábica, con hipersalivación y disfagia (cuad ro clási-
co de hidrofobia), diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas
cardiovasculares; y, como fase final, el fa llecim iento o ra ramente la recu-
peración.
Diagnóstico
Se realiza en base a la sospecha clínica. La detección del viru s en sa liva,
biopsia cutánea (el virus t iende a concentrase en los folículos pilosos),
LCR, y actu almente, con la ayuda de las técnicas de PCR, así como la se-
ro logía, pueden orientar el cuad ro. La confirmación se obt iene normal-
Ideas clave Jf!S
" El Gram del LCR es importante:
Cocos grampositivos ~ neumococo, cefalosporina de terce-
ra generación (cefota xima, ceftria xona) con vancomicina.
Cocos gramnegativos ~ meningococo, cefalosporina de ter-
cera generación (cefotaxima, ceftriaxona).
Bacilos grampositivos ~ Listeria, ampicilina con o sin gen-
tamicina; en caso de alergia a ¡3-lactámicos, podría utilizarse
cotrimoxazol.
" El tratamiento antibiótico de una meningitis bacteriana es una
urgencia médica . Si fuese necesario realizar TC de cráneo antes
de la punción lumbar, se administraría de forma inmediata la
primera dosis de antibiótico y se solicitaría TC de cráneo.
Casos clínicos
Un estudiante de 20 años acude a urgencias con una historia de
cefalea progresiva, somnolencia, náuseas y vómitos. En la ex-
ploración, tiene una temperatura de 39 oc
y está estuporoso. El
paciente no puede cooperar con la exploración y no se visualiza
adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parálisis
del VI par craneal izquierdo. El resto de la exploración física es
normal. Tras extraer dos hemocultivos, ¿cuál es la decisión inme-
diata más adecuada?
1) TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los
resultados de dicha TC), seguido de la admini stración intraveno-
sa de cefotaxima y ampicilina .
2) Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la adm i-
nistración intravenosa de ampicilina.
3) Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, segu i-
do de TC craneal y punción lumbar (si no contraindicada por los
resultados de dicho TC).
4) Admitir para observación después de realizarTe craneal y pun-
ción lumbar (si no está contra indicada por los resu ltados de di-
cha TC), difiriendo el tratam iento antimicrobiano hasta tener los
resu ltados del análisis del LCR.
RC: 3
10 · Infecciones del sistema nervioso
mente en la autopsia, demostrando la presencia en el cerebro de unas
estructuras eosinófilas características de esta enfermedad, los "cuerpos de
Negri".
La historia de la exposición también es importante para el diagnóstico.
En el caso de an imales domésticos, deben aislarse du rante diez días para
vigilar si desa rrollan la enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos yana-
lizar el cerebro.
Tratamiento
Por desgracia, la evolución del cuadro suele ser uniformemente fatal. Se
puede recurrir a la limpieza de la herida, medidas de soporte, gammaglo-
bulina humana antirrábica y vacunación con cinco dosis.
La profi laxis en personas expuest as se rea liza med iante la ad min istración
de gammaglobulina humana anti rrábica y tres dosis de la vacuna.
" Un LCR puru lento corresponde habitua lmente a una meningitis
bacteriana: se debe iniciar, de forma inmed iata, tratam iento an-
t ibiótico contra los gérmenes más probables.
" La causa más frecuente de meningitis linfocitaria es viral, en par-
ticular enterovirus; pero existen otras etiologías posibles para
una meningitis linfocitaria, que deben considerarse por la clíni-
ca del paciente. No se debe olvidar: Listeria, tuberculosa, fúngi -
ca, Leptospira.
" La causa más frecuente de encefalitis es el virus herpes simple
(VHS); el diagnóstico se realiza por el ha ll azgo de una PCR posi-
tiva para VHS en LCR. Ante una sospecha de encefalitis viral, se
debe iniciar aciclovir de forma empírica.
Un paciente de 60 años, con antecedentes de bronquitis crónica
en tratamiento con prednisona desde hace dos meses, en dosis
decreciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en
urgencias con un cuadro de tres días de evolución de cefalea,
náuseas, vómitos y febrícula; en la exploración física destaca
que el paciente está febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin
otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, y tras realizar los estu-
dios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento
empírico con:
1) Ceftriaxona.
2) Ceftriaxona y vancomicina.
3) Ceftriaxona, vancomicina y ampici lina.
4) Cefotaxima y vancomicina.
RC: 3
Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fie-
bre y confusión. Siete meses antes había recibido un trasplante
renal, después de lo cual había recibido fármacos inmunosupre-
sores para evitar el rechazo. Se tomó una muestra de LCR en la
que había un recuento de 56 células/mm 3 con 96% de leucoci-
tos polimorfonucleares, concentración de glucosa de 40 mg/dl
y concentración de proteínas 172 mg/dl. La tinción de Gram del
LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocoba-
cilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR.

¿Cuál es la causa más probable de la meningitis de este paciente?
1) Streptococcus pneumoniae.
2) Streptococcus agalactiae.
3) Mycobacterium tuberculosis.
4) Listeria monocytogenes.
RC: 4
Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente
en los últimos meses y pendiente de valoración por el otorrinola-
ringólogo, refiere a lo largo de la última semana cefalea intensa,
que la despierta por las noches y no cede con tratamiento anal-
gésico. A la exploración neurológica, se objetiva una cuadranta-
nopsia homónima superior izquierda. Señale la actitud que con-
sidera más apropiada:
1) Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-
ácido clavulánico a dosis elevadas (anaerobicidas).
2) Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexa-
metasona de forma urgente para disminuir la hipertensión in-
tracraneal secundaria al edema cerebral.
3) Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y
ampicilina.
4) Solicitar una TC cerebral y de la base del cráneo, e iniciar trata-
miento con ceftriaxona y metronidazol.
RC: 4
Case Study
A previously healthy 19-year-old girl presented to her physi-
cian because of a two-day history of sore throat, fever, severe
headache and vomiting. She had not had rhinorrhea or cough.
Her temperature was 38.3°(, blood pressure was normal, pul-
se 11 O beats per minute. Consciousness leve! was normal, but
the patient appeared fatigued. Erythema and white plaques on
tonsillar pillars were present. Neck tenderness was also found
during examination. During the next few hours headache and
neck stiffness rose and clinical deterioration was evident. As
there were no impediments a lumbar puncture was performed
with the following findings: turbid appearance, 2.000 cells per
cubic millimeter in white-cell count, predominantly neutro-
Enfermedades infecciosas 1 10
Un varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento con
dosis bajas de prednisona (5 mg en días alternos) desde hace
seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de
24 horas de evolución de cefalea intensa, vómitos y fiebre. A la
exploración física se encuentra obnubilado e hiporreactivo a es-
tímulos (GCS 11 ), y se objetiva rigidez de nuca y parálisis del VI
par craneal derecho. Señale la secuencia de acciones más apro-
piada ante el cuadro que probablemente presenta el paciente:
1) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si
los hallazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento
antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina).
2) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomi-
cina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona,
solicitar una TC craneal urgente y realizar una punción lumbar
(si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
3) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomi-
cina y ampicilina) y realizar inmediatamente después una pun-
ción lumbar, a fin de evitar que los resultados del LCR se puedan
ver artefactados.
4) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar
(si los hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una
dosis de dexametasona e iniciar a continuación tratamiento an-
tibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina).
RC: 2
phils, glucose 34 mg/dl and proteins 250 mg/dl. The most co -
rrect statement is:
1) Acute bacteria! meningitis, probably dueto Listeria monocytoge-
nes. Ampicillin treatment must be commenced as soon as possible.
2) Dueto severe headache, cranial CT should be performed before
lumbar puncture.
3) Acute bacteria! meningitis, probably by Streptococcus pneumo-
niae. Treatment with a third-generation cephalosporin must be
commenced as soon as possible.
4) Acute bacteria! meningitis, probably by Pseudomonas aerugino-
sa. Treatment with meropenem must be commenced as soon
as possible.
Correct answer: 3
 Enfermedades de transmisión
sexual

Especialmente relevantes
son los temas que tratan la
uretritis (gonococo y Chlamydia
trachomatis) y sobre todo sífilis
(especialmente sobre
las pruebas serológicas).
11.1. Infección gonocócica
Clínica
En los va rones, la gonococia como tal se manifiesta en forma de uretritis,
que cursa con d isuria y secreción uretral bla nquecina escasa, de predomi-
nio matina l. La clín ica com ienza de dos a cinco días tras la exposición. En
las mujeres puede producir uretritis (síndrome miccional con urocu ltivo
negativo) o cervicitis no comp licada. En este caso, si la infección progre-
sa, puede dar lugar a endometritis, sa lping it is, enferm edad inflamatoria
pélvica (EIP), abscesos anexia les, periton itis generalizada o de loca lización
perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

Etiología
El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e
inmóvi l con tendencia a agruparse en parej as en "g rano de café': Está re-
cubierto de fimbrias o pili que le permite n adherirse a las células epitelia-
les y cuya desapa rición por va riabi lidad de fase favorece su disem inación
hematógena. Es un patógeno exclusivamente humano, que continúa
constituyendo una causa de enfermedades de transm isión sexua l (ETS)
debido a que el 15-20% de las muj eres y el 5-10% de los varones infecta-
dos son portadores asintomáticos (Figura 24).
Polimorfonucleares
Para estab lecer el diagnóstico de uretritis por gano-
coco mediante tinción de Gram, se deben visualizar
d iplococos gramnegativos DENTRO de las célul as
inflamatorias. Los diplococos gramnegativos " libres"
son simplemente flora saprofita, y su visión no es
d iagnóstica de infecció n gonocócica .
El gonococo t ambién puede producir infección anorrectal u orofarín-
gea, con frecuenc ia asintomáticas. Tras la afectación local como ETS, se
puede producir la infección gonocócica diseminada, desencadenada
frecuentemente d urante el embarazo o la menstruación. Los pacientes
con déficit de los factores fina les del complemento o complejo de ata-
que a membrana (C5 a C9) t ienen mayor riesgo de presentar infección
diseminada. Se trata de un cuad ro de fiebre, tenosinovitis y poliartralgias,
con lesiones cutá neas papulares que se pueden hacer pustulosas o he-
morrágicas, situadas ca racterísticamente sobre las articulaciones y en las
que no se suele aislar el gonococo; a esta primera fase bacteriém ica se
sucede una fase más ta rdía consistente en artritis supurativa, típicamente
monoarticular y de grandes articu laciones (rodi lla, tobillo o muñeca) que,
excepcionalmente, se puede complicar con la aparición de endocarditis,
osteomielitis o meningitis.

Diplococos
gramnegativos
Se observan los diplococos gramnegativos (teñ idos de rojo) dentro
de las células inflamatorias (polimorfonucleares)
Figura 24. Infecció n por Neisseria gonorrhoeae
Diagnóstico y tratamiento
El diag nóstico se rea liza visual izando en la tinción de Gram las Neisseria de
loca lización intracelu lar, en medios de cu ltivo específicos (Th ayer-Mar-
t in), o bien mediante técn icas más modernas de amplificación de ácidos
nucleicos. En la infección diseminada los hemocultivos suelen ser posi-
t ivos. El tratam iento se puede rea lizar con una cefalosporina de tercera

generación, como ceftriaxona intramuscular (en dosis ún ica, en caso de
infección genital) o cefixima ora l (igua lmente en dosis única). Son alter-
nativas vá lidas para el t ratamiento de la infección genita l las quinolonas
(ciprofloxacino) por vía oral en dosis única y la azitromicina (por vía oral
en dosis única de 2 g); esta última es una alternativa cara y con frecuencia
produce intolerancia digestiva. Por otra parte, el porcentaje de cepas de
gonococo resistentes a quinolonas es cada vez mayor.
En los pacientes d iagnosticados de infección gonocócica se debe reali-
zar tratamiento empírico simultáneo para Chlamydia trachomatis, ya que
frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta última,
se man ifiesta clín icamente t ras un periodo de incubación más largo (u re-
tritis posgonocócica, a las tres semanas). El tratamiento con azitromicina
(2 gen dosis única) o med iante una quinolona por vía oral durante siete
días es eficaz para el tratamiento simultáneo, con un solo antibiótico, de
ambas infecciones.
Cua ndo se d iagnostica una uretri tis por gonococo, se
debe trata r de manera simultá nea fre nte a gonococo y
Chlamydia trachomatis. Si se d iagnostica Chlamydia Recuerda
trachomatis, só lo se trata esta bacteri a.
11 .2. Chlamydia trachomatis
La Chlamydia es una bacteria gramnegativa de crecim iento intracelular
obligado. Clínicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y,
en la mujer, además, cervicitis, endometritis, sa lping itis, EIP, periton itis y
perihepatitis superponibles a los producidos por el gonococo. El diag-
nóstico se realiza mediante tinción de Giemsa o técnicas de inmunofluo-
rescenc ia directa en los exudados.
El tratamiento de elección es la doxiciclina vía oral durante 7-1 O días o
una dosis única de azitromicina (1 g). Ofloxacino, levofloxacino o minoci-
clina también podrían ser alternativas vál idas.
C. trachomatis también produce conjuntivitis de inclusión en el recién
nacido (ophtalmia neonatorum) y los serotipos L1, L2 y L3, una ETS de-
nominada linfogranuloma venéreo (o enfermedad de Nicholas-Favre),
caracterizada por adenopatías inguinales con tendencia a la fistulizaci ó n
y posterior cicatrización espontánea a lo largo de varios meses.
El tratamiento de elección para el linfog ranu loma venéreo es también
la doxiciclina (1 00 mg cada 12 horas vía oral) pero la duración del trata-
miento en esta entidad es de 21 días. Como alternativa se puede uti lizar
la eritromicina, 500 mg cada 6 horas, durante 21 días o azitromicina, 1
gramo vía oral, en dosis única.
11 .3. Sífilis
Es una ETS producida por Treponema pallidum subespecie pallidum, bac-
teria perteneciente a la fam ilia de los Spirochaetales (forma de espiral,
capaces de autopropu lsarse girando sobre sí m ismas, anaerobias y no
cu ltivables), dentro de la que también se incluyen los géneros Borrelia y
Leptospira.
Enfermedades infecciosas 1 11
Clínica
Se distinguen va ri as fases. Tras un periodo de incubación de 21 días, apa-
rece la clínica de la sífilis primaria, cuya lesión característica es el chancro
duro, que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina, ano, boca). Es
una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de
fondo limpio, sin exudado y normalmente única. Histológicamente cursa
con una vasculitis de los vasos dérmicos con un infiltrado inflamatorio
en el que predominan las células plasmáticas. Se acompaña de adeno-
patías regionales, normalmente ingu inales y bilaterales que, al igual que
el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran. La dura-
ción de la clínica de la sífi lis primaria es de dos a seis semanas.
Tras una fase asintomática de seis a ocho semanas, aparece la clín ica tí pi-
ca de la sífil is secunda ria, que también dura de dos a seis semanas. Es
una fase de generalización de la infección, caracterizada por fiebre, ade-
nopatías, signos d e afectación de diversos órgan os (men ingismo, artritis,
hepatitis, neuritis, uveíti s, nefropatía o gastritis hipertrófica) y las lesiones
cutáneas características de esta fase: maculoeritematosas con afectación
de palmas y plantas, leucoderma sifi lítico (lesiones hipocrómicas localiza-
das en cuel lo, donde forman el "colla rete de Venus"), lesiones en mucosas
(típicamente lingual, con depapilación en "pradera segada"), zonas de fo-
liculitis con alopecia parcheada ("en trasquilones") y la lesión caracterís-
tica de la sífilis secundaria, el condiloma plano, lesión muy infectiva en
zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axilas), en forma de
placas no exudativa s ligeramente sobreelevadas (Figura 25).
Figura 25. Exantema con afectació n pal moplantar en la sífilis
secundaria
El exantema cutáneo de la síf il is secundaria afecta a
---~,..,
palmas y plantas.
Tras la sífilis secundaria, existe un periodo de latencia donde se distin-
gue una fase precoz (menos de un año desde la infección) y una fase
tardía, a partir del año. Durante la fase precoz son más frecuentes los cua-
dros clínicos que remedan la sífi lis secunda ria. Los criterios diagnósticos
de la latencia son la fa lta de sínt omas, la serología luética positiva y el LCR
sin alteraciones (ya que si el LCR es patológ ico, aunque se cumplan las
dos primeras condiciones, se trataría de una neurosífi lis asintomática, que
se incluye en la sífilis terciaria).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Hasta el 33% de los pacientes no tratados, al cabo de 20 o 30 años de
la infección primaria, desarro llarán la sífi lis terciaria, cuya lesión cutá-
nea característica es el goma, lesión g ranu lomatosa única o mú ltiple que
puede afectar a cualquie r órgano de la econom ía (con frecuencia en piel,
mucosas o sistema musculoesquelético). También pertenecen a la sífilis
terc iaria los cuadros de afectación cardiovascu lar en forma de vasc ulitis
co n necrosis de la media, siendo la afectación típica la de la aorta ascen-
dente con insuficiencia valvu lar asociada.
Por último, dentro de la sífi lis terciaria se incluyen los cuadros de neurosí-
filis, como la neurosífilis asintomática (descrita previamente), meningitis
subaguda o crónica y accidentes cerebrovascu lares. Hay dos cuadros de
neurosífilis, con afectación parenqu imatosa:
Tabes dorsa l: cuadro de desmieli nización de los cordones posterio-
res de la médula espinal que produce ataxia sensitiva, principalmen-
te en los miembros inferiores, que con el tiempo da lugar a lesiones
cutáneas (úlceras plantares) y deform idades articu lares (articu lacio-
nes de Charcot).
Parálisis general progres iva: degeneración progresiva del SNC con
alteraciones psiqu iátricas (personal idad, án imo, alucinaciones), mo-
toras (hiperretlexia), intelectuales (memoria, cá lcu lo), del lenguaje y
del sistema vegetativo, así como las características pupilas de Argyii-
Robertson, que también pueden observarse en la tabes dorsa l (reac-
cionan a la acomodación pero no al estímu lo luminoso).
Diagnóstico
Visualización directa del Treponema pallidum med iante inm u-
notl uorescencia d irecta o m icroscop ia de campo oscuro (los t re-
ponemas no se pueden cu ltiva r), siendo las lesiones más infectivas
(cha ncro d uro y co nd iloma plano) las de mayor rentab ilidad. Poco
empleada en la práctica habit ual.
Detección de material genét ico del germen med iante la detec-
ción en cadena de la poli merasa in vitro o en LCR.
Técnicas serológica s. Se d istingue n dos t ipos de pruebas: las reagí-
nicas (VDRL y RPR), m uy sensibles pero poco específicas, por lo que
se emplean como cr ibado; y las treponémicas (TPHA y FTA-abs), que
gracias a su especificidad perm iten la confirmación del d iagnóstico.
Otras trepanosomiasis, como YAWS o ma l de Pinto pueden ser causa
de falsos positivos de las pruebas reagín icas o no treponémicas.
~~
En el LCR, el método d iagnóstico de elección es la
rea li zac ión del VDR L.
a) VDRL ~ determi nac ión ob ligada ante sospecha
y neurosífilis, se trata con penicil ina G benzatina intramuscular en tres dosis
de sífilis. Se co nsidera positiva con títul os> 1/8 y Recuerda
es muy sens ible pero poco específica.
b) FTA ABS ~ son altamente específicas y confir-
man el diagnóstico ya sustentado por el VDRL
pos itivo.
Tras la infección, las primeras en positivizarse son las t reponémicas, que
pueden permanecer posit ivas toda la vida a pesar del tratamiento. Sin
embargo, las pruebas reagín icas tardan más en positivizarse, se pueden
medir cuantitativamente, alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria y
d ismin uyen (a veces hasta negativizarse) si el t ratam iento es efectivo, sien-
do por ello útiles para mon itorizar la evolución y respuesta al tratamiento
del cuadro. También se pueden medir en LCR y sirve para mon itorizar el
tratamiento de la neurosífi lis,junto con el grado de pleocitosis del líquido
cefa lorraquídeo (que constituye el parámetro más sensible de respuesta
11 · Enfermedades de transmisión sexual
al t ratamiento). La pruebas reagínicas pueden presentar fa lsos positivos
en caso de infección por Mycoplasma, Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos,
embarazadas, enfermedades autoinmunitarias o lepra (Tabla 24).
Entre las indicaciones para la real ización de punción lumbar figuran: pre-
sencia de síntomas sugerentes de afectación del sistema nervioso central
u otras manifestaciones de terciarismo, pacientes con sífi lis lat ente tardía,
pacientes con infección por VIH (particu larmente con menos de 350 lin-
focitos T-CD4+/1JI) y sífilis latente tardía o de evolución indeterminada, y
en caso de fracaso terapéutico (títulos serológicos ~ 1/32 que no dismi-
nuyen al cabo de 12-24 meses desde el tratamiento).
Treponémicas
(FTA-Abs, Interpretación
TPHA)
Negativa Negativa Ausencia de sífil is
Sífilis muy precoz (menos de tres
semanas)
Positiva Positiva Sífilis no tratada
Sífilis incorrectamente tratada
Reinfección
Positiva Negativa Sífilis precoz (prerreagínica)
Sífi lis secu ndaria (fenómeno de prozona)
Sífilis tratada
Sífilis (no tratada) en fase de latencia tardía
Negativa Positiva Falso positivo (otras espiroquetas, lepra,
VIH, LES, síndrome antifosfolípido)
Tabla 24. Interpretación de las pruebas serológicas
para el diagnóstico de la sífilis
Tratamiento
El tratam iento depende de la fase de la enfermedad, en todas ellas el
fármaco de elección es la pen ici lina. Las sífi lis primaria, secundaria y de
latencia precoz (menor de un año) se tratan con pen ici li na G benzatina
en dosis intramuscu lar ún ica de 2,4 m il lones de unidades. Como alterna-
t ivas se pueden util izar pen icilina G proca ínica 600.000 U/1 intramuscular
al día, durante diez días; ceftriaxona, 500 mg, intramuscular al día durante
diez días; doxiciclina, 100 mg, v.o. cada 12 horas, por 14 días (no en em-
barazadas); azitromicina, 2 gramos, vía oral en dosis única, o azitromicina,
500 mg/d ía, durante 1O días. La sífil is latente ta rdía (más de un año de
evolución) o de duración incierta, con LCR sin alteraciones que sugieran
de 2,4 m illones de un idades cada una (por tres semanas consecutivas). El
tratamiento de la neurosífi lis se realiza con penicili na G acuosa intraveno-
sa durante 1Oa 14 días.
En pacientes alérgicos a ~- l actám i cos, el tratam iento de elección son las
tetracic linas (doxicicli na, 14 días, en sífilis temprana y 28 días en sífilis tar-
d ía o de duración incierta), salvo en la embarazada y en la neurosífilis, que
se debe intentar la desensibil ización a penicilinas. Durante el tratamiento,
puede aparecer la denominada reacción de Jarisch-Herxheimer, debida
a la liberación de endotoxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy
sensibles a la penicilina. Clínicamente, se manifiesta por fiebre, escalofríos,
cefalea, mialg ias y cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimitada.
El tratamiento es sintomático, con antiinflamatorios. Cuando existen alte-
raciones card iovasculares o neurológicas se puede valorar la posibi lidad
de utilizar esteroides (n ivel de evidencia IV).

11.4. Chancro blando o chancroide
Es una enfermedad de transmis ión sexual producida por el Haemophilus
ducreyi, un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubación de unos tres
días (es el chancro de aparición más precoz), se inicia con una lesión de
consistencia b landa, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exuda-
do que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaña de
adenopatías, unilaterales o b ilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar
hacia la piel. El tratamiento de elección es la ceftriaxona en dosis única
intramuscular, quedando los macrólidos como alternativa . Las opciones
Enfermedades infecciosas 1 11
Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar
con menos síntomas que la primoinfección. El diagnóstico es clínico, me-
diante la visual ización de las características células gigantes multinuclea-
das con inclusiones intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico de Tzank,
o bien mediante técnicas de PCR (muy sensibles). Son útiles para el trata-
m iento el aciclovir, el famcic lovir y el valaciclovir.
La causa más frecuente de úlceras genita les es la in-
fección por virus herpes humano tipo 2.

disponibles para t ratar esta enfermedad son azitrom icina, 1 gramo, vía
oral en dosis única o ceftriaxona, 250 mg, intramuscular, en dosis única
(Tabla 25).
11.6. Otras infecciones
11.5. Herpes simple genital de transmisión sexual

El condiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del papi-

Es la causa más frecuente de úlceras gen ita les. En el 70-90% de los casos
se debe al virus herpes simple t ipo 2 (VHS-2). Las lesiones son vesicu losas,
dolorosas y pueden ulcera rse. Se observan en el pene o en la vagina. Su
presencia en pacientes con infección porVIH aumenta el riesgo de trans-
misión en el curso del contacto sexua l. Pueden acompañarse de adeno-
patías inguina les bilaterales dolorosas.
loma humano (VPH), frecuentemente de los serotipos 6 y 11. Otros serotipos,
como el16 y el18, están implicados en la patogenia del cáncer cervical y anal.
El molluscum contagiosum está producido por un virus de la familia Poxvi-
ridae;es una lesión papulosa y umbil icada que, en pacientes con infección
porVIH, pueden ser numerosas y de mayor tamaño. Muy contagiosas.

-Nombre

Etiol ogía
1

Chancro duro

Treponema pa/lidum
Agudos

Chancroide (blando)

Haemophilus ducreyi
Herpes genital

Herpes virus 11 (80%).

Linfogranu loma
venéreo

Chlamydia
trachomatis
Crónicos

Granu loma inguinal

Calymmatobacterium
Tipo 1(20%)

Incubaci ón 3 semanas 1-3 días 3-10días 7-30 días 1-12 semanas

Cl ínica: Duro e indoloro Blando y doloroso Vesículas, úlceras Úlcera fugaz Pápulas que pasan a granulomas
chancro Limpio, liso, rosado Sucio e inflamación dolorosas agrupadas inadvertida confluentes indoloros que se
perilesional en "racimo" sobre base ulceran (pseudobubón)
Único
eritomatosa Fondo eritematoso y fácil
Múltiples, por
autoinoculación sangrado al contacto.

Adenopatías Bilaterales, duras Unilaterales Bilaterales Unilatera les, duras No. Extensión lenta y elefantiasis
Indoloras, Duelen, se ulceran Dolorosas Inflamatorias crónica
no supurativas Pueden fistu lizar Duelen, fistul izan

Com entarios Desaparece solo Es el más precoz Ma lestar, fiebre Síndrome febril El más tardío
Típicas las células Adenopatías brotan Recidivas (más y proctocol it is Tropical
plasmáticas una semana tras leves) en 50% (1) Cronificación-
chancro y95%(11) elefantiasis
Cicatrices
retráctiles

Diágnóstico M.O. campo oscuro Frotis Tzank Serología Biopsia (Donovan)

y trata miento Pen ici 1ina-Benzati na Ceftriaxona; eritro Ac iclovir Tetraciclinas Tetraciclinas
Azitromicina Azitromicina Tetraciclinas, doxicilina, 100
mg/12 horas x 3 semanas
Azitromicina, 1 gramo v.o.
por semana x 3 semanas
(de elección)
Ciprofloxacino, 500 mg/12
horas x 3 semanas

Tabla 25. Diagnóstico diferencial de los chancros

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Ideas clave J#!S
" Actualmente es más frecuente, como causa de uretritis, Chla-
mydia trachomatis que gonococo.
" La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de di-
plococos gramnegativos DENTRO de las célul as inflamatorias.
" La uretritis por Chlamydia trachomatis se sospecha por la pre-
sencia de uretritis con células inflamatorias, sin observarse bac-
terias dentro de ellas, y se confirma med iante técnicas de inmu-
nofluorescencia.
" Ante el diagnóstico de infección por gonococo, se debe trata r
empíricamente gonococo y Chlamydia trachomatis.
" La pruebas de diagnóstico serológico de la sífilis pueden ser re-
agínicas (VDRL y RPR) o trepon émicas (FTA yTPHA).
" Las pruebas treponémicas son cualitativa s (+/-}. son las primeras
en positivizarse (incluso en la sífilis prima ria) y pueden perma-
Casos clínicos
Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al d ía y sexual-
mente activo, consulta por disuria y secreción uretral matutina
de aspecto blanquecino a lo largo de la última semana. En la tin-
ción de dicho exudado se visual izan diplococos gramnegativos
agrupados "en posos de café" en el interior de las células poli-
morfonucleares. Señale la opción CORRECTA:
1) Administraría una dosis ún ica de azitromicina (1 g) por vía oral ante
el probable diagnóstico de uretritis por Chlamydia trachomatis.
Case Study .
A 38-year-old man, sexually active, with many sexual partners and
who reports not using condoms usually, arrives at his physician's
office complaining of inguinal bilateral palpable lymph nodes,
without pain or suppuration. His last sexual encounter was two
weeks ago. On physical examination an ulcer with hard borders on
his penis is observed, measuring 1 cm on diameter and not pain-
ful. Which one of these statements is NOTTRUE about this di sea se?
11 · Enfermedades de transmisión sexual
necer positivas toda la vid a, aunque el tratamiento sea co rrecto.
Su medición en LCR no es útil para el diagnóstico de neurosífilis.
" Las pruebas reagínicas son cuantitativas (1 / 16; 1/32; 1/64; 1/ 128 ...
1/ 1024; 1/ 2048}. Se positivizan a partir de la sífi lis secundaria. Son
útiles para determ inar la actividad de la infección y la respuesta
al tratamiento. Bajo tratamiento correcto, llegan a negativizarse.
Estas son las pruebas que se deben determinar en LCR para el
diagnóstico de neurosífilis.
" Las pruebas reagínicas tien en más posibilidades de obtener fal-
sos positivos. La presencia de una prueba t reponémica negativa
simultánea es lo que determina el falso positivo de la re agínica.
" El periodo de latencia se define por la ausencia de cu alquier ma-
nifestación clínica de sífilis en un sujeto que simultáneamente
presenta una prueba reagínica y una prueba treponémica po-
sitivas.
2) El 95% de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son sensibles a las
quinolonas.
3) Ante el probable diagnóstico de uretritis gonocócica, adminis-
traría una dosis única de ceftriaxona (250 mg) por vía intramus-
cular.
4) Adm inistraría una dosis única de azitrom icina (2 g) por vía oral
y recomendaría realizar despistaje de otras enfermedades de
transmisión sexual.
RC: 4
1) To treat this d isease, pen icillin G (one intramuscular dose w ith
2,400,000 I.U) is needed.
2) Without treatment, the ulcer wi ll disappear in the next four
weeks, but not the whole disease. Some weeks later, symptoms
of secondary syphilis m ight t herefore appear.
3) In later stages more doses of pen ici ll in are necessary.
4) To treat neurosyphilis, penici llin is not useful anymore.
Correct answer: 4
Enfermedades infecciosas •

Infecciones y profesiones

ción suele producirse en personas que realizan actividades como cace-

Sin duda, la enfermedad
de Lyme es la más significativa,
aunqueuna lectura rápida
de la leptospirosis
y la tularemia también
es recomendable.
12.1. Borreliosis de Lyme
Es producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegativa de
metabolismo anaerobio tra nsm itida habitualmente por garra patas del
género lxodes (o garrapatas duras). No se transm ite de persona a perso-
na. La mayoría de los casos ocurren al in icio del verano, ya que la infec-
rías, acampadas o excursiones campestres (Figura 26).
Clínica
Infección inicial localizada o cutánea . Cursa con la apa rición del
típico eritema migratorio, que es una mácula eritematosa con pa-
lidez ce ntral, frec uentemente indolora e iniciada en el lugar de la
picadu ra de la ga rrapata. Se suele localizar en ingles, muslos y axilas,
y se resuelve de forma espontánea.
Infección inicial diseminada. Con frecuente afectac ión neuro-
lógica en fo rm a de meningorradiculiti s linfocítica o síndrom e de
Ba nnwa rth (lesión de pares craneales, típicamente parálisis facial
bi latera l), manifestaciones oculares y ca rdíacas (trastornos de la
conducción -siendo el BAV el m ás frecuente-, arritmias e insufi-
ciencia card íaca).

Animales salvajes (c iervos ...)

Borrelia burgdorferi
Garrapata (lxodes) Picadura
No confund ir con el
eritema necro l ítico tí-
pico de una neoplasi a
endocrino lógica (gluca-
gonoma).

Infección tardía persistente. Puede

Fase inicial (cutánea)
apa recer meses o años después de la
infección inicial. El cuad ro típico consis-
te en una artritis franca oligoarticular, de
predom in io en grandes articulaciones;
Fase intermedia Fase tardía
es característica la afectación de las ro-
(,/4(:-fd¡
dillas. En esta etapa puede haber tam-
-11~ bién signos cutáneos, como la deno-

~
ví /
minada acrodermatitis crónica atrófica
... (lesiones rojovioláceas que se vuelven

-- esclerótica s en años), así como polineu-

ropatía o encefalopatía crónicas.

Diagnóstico
Eritema crónico Afectación Afectación Artritis oligoarticular
Migrans cardíaca neurológica Acrodermatitis crónica atrófica El diagnóstico es sero lóg ico, dada la difi-
Figura 26. Borreliosis de Lyme cultad de visual ización directa del germen
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
(tinción de plata) o su cu ltivo. Entre las técnicas serológ icas, están la in-
munofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoaná li sis, más sensible y
específico. Entre las enferm edades que pueden producir fal sos positi-
vos están sífil is, fiebre recurrente, mononucleosis infecciosa, parotiditis y
enfermedades reumáticas como el LES. Para el diagnóstico de neurobo-
rreliosis, la demostración de un título de anticuerpos en LCR superior al
sérico sug iere síntesis intrateca l.
Tratamiento
Se rea liza con tetraciclinas o amoxici lina (embarazadas y niños) . En los
casos en los que existe lesión neuro lóg ica o arti cular grave, se aco n-
seja la util ización de ceftria xona. En los pacientes con afectación car-
díaca y b loq ueo auri culove ntricul ar, puede se r útil añadir cortic oides
al tratam iento anti b iótico. Puede apa rece r una reacción de Jari sch-
Herxheimer.
12.2. Leptospirosis
Infección causada por Leptospira interrogans, una espi roq ueta de me-
tabol ismo aerobio. Se t ransm ite a partir de anima les domésticos y sa l-
vajes enfe rm os o portadores que elimin an el germen a través de la
orina. El contag io del hombre puede ser por contacto d irecto con el
anima l o su orin a, o indirectamente, sobre todo en el agua (a rroza les),
por entrada de la leptospira a través de lesiones cután eas. No existe
vector t ransm isor.
Clínica
Afecta sobre todo a varones jóvenes en climas cá lidos con un periodo de
incubación con un promedio de diez días.
Primera fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia de
lept ospiras en sa ngre y LCR. Comienza bruscamente con cefa lea,
mialg ias (con elevación de CPK sérica), fi ebre elevada y manifestacio-
nes de diferentes órganos con fenómenos hemorrágicos. Una forma
grave es el síndrome de Weil (l eptospiros is ictérica), que consiste en
una lesión hepática con ict eric ia e insuficiencia re nal. El signo clínico
más ca racterístico de la leptospirosis es la hemorragia conjuntiva!.
Tras 4-9 días, la enferm edad mejora, coincidiendo con la desapa ri-
ción del germen en sa ngre y LCR.
Segunda fase o inmunitaria. Coincide con la apari ción de anti-
cuerpos. La clínica es simil ar a la de la fase anterior, y como otros
datos de laboratorio apa rece n anemia hemolítica intravasc ular
(po r productos tóxicos de las leptospiras) y leucocitosis impor-
tante, en casos de ictericia y trombope nia . El LCR puede tener
predom inio de neutrófi los o mononucleares, con glucorraquia
norma l.
Diagnóstico
Mediante cultivo en medios especiales en sang re o LCR en la primera fase
y orina en la seg unda, o serolog ía en la seg unda fase.
Tratamiento
Se rea liza con penici lina G, que también puede ocasionar una reacción de
Jarisch-Herxheimer. Como alternativas, se pueden empl ea r tetraciclinas o
eritromicina.
12 · Infecciones y profesiones
La reacción de j ari sch-Herxheimer puede apa recer en
las fases ini ciales del tratam iento de cualqu ier infec- Ir~;;::,..~._,,._,
ción causada por esp iroquetas (s ífili s, leptosp irosis y
borreliosis).
12.3. Carbunco
Prod ucido por Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo inmóvi l, encap-
su lado, aerobio o anaerobio facu ltativo que forma colonias en forma de
cabeza de med usa y endosporas. Produce una toxina responsable de
un intenso edema . Es una infección típi ca de animales herbívoros; en el
hombre, la infección se produce por contacto con an imales infectados
o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana). Afecta, por tanto, a
ca rniceros, peleteros, et c. Sus esporas se han utilizado también para actos
de bioterrorismo (Figura 27).
Clínica
La forma clín ica más frecuente es la cutánea. Los pacientes presentan una
lesión ulcerada con una esca ra necróti ca de color negruzco, típicamente
indolora y rodeada por un intenso edema sin fóvea. El carbunco adqu iri-
do por inhalación presenta como complicación t ípica una mediastinitis
hemorrágica "enfermedad de los ca rdadores de lana': El carbunco digesti-
vo es muy infrec uente y produce cuadros de gravedad.
Tratamiento
El tratam iento es la pen icilina. En casos de infección por cepas asociadas
a bioterrorismo, se recomienda ciprofloxacino o levofl oxacino.
12.4. Tularemia
Es una infección producida por Francisel/a tularensis, bacilo gramnegativo
aerobi o que afecta a d iversos an imales. Su transm isión al hombre se pro-
duce med iante un vector o mediante el contacto directo con animales,
fundam entalmente liebres y conej os, motivo por el que cazadores y ve-
terinarios son las profesiones de mayor riesgo.
La infección suele adq uirirse por inoculación cutánea, de modo que la
forma ulceroganglionar es la afectación clínica más frec uente; consis-
te en una úlcera en sacabocados, acompañada de una gran adenopatía
regiona l. Menos frecuentes son las fo rm as oculogang lionar, orofaríngea,
neumónica y tifoidea. El diagnóstico es serológico y el tratamiento de
elección, la estreptom icina.
12.5. Erisipeloide
Prod ucida por Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo grampositivo aero-
bio que también co nst ituye el agente etiológ ico del "ma l rojo del cerd o':
Ocu rre tras el ara ñazo o pinchazo en la man ipulación de pescados y ma-
riscos (infección típi ca de pescaderos). La lesión consiste en un exante-
ma eritemat oso, aco mpañado de vesículas y pápu las. El tratami ento es
la penicilina.
 Enfermedades infecciosas 1 12
Veterinarios, pastores y carniceros
Bacil/us anthracis

Cutánea

o Esporas
Edema

oOo
Esca ra negra, indolora

Ná useas, vómitos, diarrea

Mediastin itis
hemorrág ica

Infección
resp iratoria

Pastos contam in ad os, ganado vacuno y ovino "Enferm edad de los cardado res de lana"

Figura 27. Carbunco

y otra neumónica, siendo más rara la meníngea. Sin tratamiento adecua-

12.6. Peste do ocasiona un cuad ro final de sepsis y CID, con una mortalidad altísima.
El tratamiento de elección es la estre ptomici na; en la forma meníngea se
puede emplear el cl oranfenicol.
Yersinia pestis es un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, inmóvil,
con una tinción bipolar "en imperdible". Se transmite al hombre a través
de la picad ura de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) o por contacto
con ani males, inhalación de material contaminado o de persona a perso- La bru celosi s y la peste son otras de las indi caciones
del tratamiento con estreptomic ina.
na en la fo rm a neumónica . Tiene una form a clínica adenopáti ca o bubó-
nica, de loca lización más frecuente en la región ingu inal, una septicémica

" La leptospirosis presenta una fase inicial, con fiebre, cefalea,

Ideas clave PS
" La enfermedad de Lyme está producida por Borrelia burgdorfe-
ri. Su clínica inicial es una lesión cutánea denominada eritema
migratorio; posteriormente se sigue de manifestaciones neuro-
lógicas y cardíacas en una fase intermedia. Por último, puede
presentar complicaciones tardías, como artritis, encefalitis o le-
siones cutáneas como la acrodermatitis crón ica atrófica .
enrojecimiento conjuntiva! y mialgias, que se sigue de una fase
inmunitaria con meningitis aséptica .
" La tularemia es una enfermedad típica de cazadores. Su cuadro
habitual es una infección de partes blandas con adenopatía.
Para su tratamiento se emplea estreptomicina.

1) Salmonella typhi.
Casos clínicos 2) Streptococcus grupo A.
3) Borrelia burgdorferi.
Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo 4) Spirillum minus.
hace algunas semanas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, esca-
lofríos y fotofobia, con una lesión en la espalda de 15 cm de diá- RC: 3
metro, papulosa, anular y con palidez central. La etiología más
probable, entre las siguientes, es:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

1) Borrelia burgdorferi.
Case Study - 2) Bacil/us anthracis.
3) Franciscel/a tularensis.
A 17-year-old patient. Weeks after a country walk he presents the 4) Mycobacterium tuberculosis.
following symptoms: fever and chills, headache, muscular pain and
photophobia. Al so, in one of his legs, he has a macular erythematous Correct answer: 1
les ion with an area of central pallor. The most probable etiology is:

12 · Infecciones y profesiones
Enfermedades infeccios-....as.._______

lnmunodeficiencias e infecciones

Se trata de un tema difícil. Se ha de tener en cuenta al paciente neutropénico (habitualmente

como caso clínico) y sobre complicaciones infecciosas del UDVP. Sin embargo, el estudio de
este capítulo puede ser muy útil para la resolución de los casos clínicos en los que el factor de
riesgo del paciente es la inmunosupresión. En este sentido, es importante prestar atención a los
microorganismos característicos de las infecciones de los sujetos con alteración de la inmunidad
humoral, de la inmunidad celular y de los neutrófilos.

El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente
a la agresión de los distintos tipos de microorganismos. Las alteraciones
cualitativas o cuantitativas, congénitas o adquiridas, favorecen las infec-
ciones. Según el tipo de inmunodeficiencias, la infección será ca racterísti-
camente por un tipo u otro de m icroorgan ismo (Tabla 26).
13.1. Déficit de inmunidad humoral
(alteración de los linfocitos B-células
plasmáticas)
Déficit de inmunoglobulina A. Globalmente, es la más frecuen-
te de las inmunodeficiencias primarias; no obstante, en la mayo-
ría de los sujetos es asintomática. Se asocia a la enfermedad ce-
líaca. El cuadro característico es la infección intestinal por Giardia
lamblia.
Producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobu-
linas. Puede ser una alteración congén ita (la más importante es la
llamada inmunodeficiencia variable común) o adquirida, típicamente
asociada a neoplasias hematológicas (mieloma múltiple o la leucemia
linfática crón ica) o algunos fármacos (esteroides, fe nitoína, mofetil-
m icofenolato, carbamacepina o sulfasalazina). Las infecciones carac-
terísticas en estos pacientes son las causadas por bacterias encapsula-
das (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus).
También son más frecuentes las infecciones por Pneumocystisjiroveci.
Los pacientes esplenectomizados presentan una mayor incidencia
de infección por bacterias encapsuladas (inmunoglobul inas y bazo
constituyen dos fases del mismo sistema defensivo), por lo que de-
ben recibir vacunación frente a neumococo, men ingococo y Hae-
moph il us. La sepsis por Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF-2)

Trastorno defensivo Enfermedades asociadas Gérmenes habituales

lnmunodeficiencia Congénita, mieloma múltiple, leucemia linfática crónica B Neumococo, Haemophi/us, meningococo, S. aureus,
humoral (G iardia en déficit delgA)
lnmunodeficiencia Congénita, sarcoidosis, enf. Hodgkin, SIDA Listeria monocytogenes, mycobacterias, herpesvirus,
celular parásitos intracel ulares, hongos
Deficiencia Congénita, Cl o C3: neumococo
de complemento hepatopatías, LES C5-C8: Neisseria
Neutropenia Hematológ icas, posqu imioterapia Pseudomonas y otros BGN, 5. aureus, hongos
Alteración Síndrome de Job, 5. aureus, gérmenes cata lasa + (enfermedad granulomatosa
de la fagocitosis Síndrome Chediak-H igashi, enfermedad granulomatosa crónica crónica)
Esplenectomía Neumococo
Haemophilus, género Neisseria, bacilo DF-2,
Plasmodium, Babesia
Tabla 26. Enfermedades subyacentes y agentes infecciosos asociados a alteraciones del sistema inmunitario
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
tras mordedura de perro y por Bordete//a ho/mesii son también ca-
racterísticas del paciente esplenectomizado, así como el paludis-
mo, la erliquiosis y la babesiosis, enfermedades más graves en estos
individuos, producidas por parásitos que invaden y deforman los
eritrocitos (el bazo es el órgano en el que quedan "atrapados" esos
eritrocitos deformados, con lo que su ausencia hace que esas células
infectadas sigan circulando y ag ravando la enfermedad). Por último,
también se ha comprobado una mayor incidencia de enfermedad
tromboembólica en estos pacientes.
El déficit aislado de in munoglobu li na A se asoc ia a
enferm edad celíaca y generalmente suele cursar de
modo as intomático. Recuerda
13.2. Déficit inmunológico celular
(alteración de los linfocitos T)
Congénitos
Síndrome de Di George. Es una asociació n de defectos de estruc-
turas derivadas del tercer y cuarto arcos faríngeos, incluyendo las
glándulas paratiroides (lo que justifica el hipopa ratiroidismo de estos
niños, con hipoca lcem ia y secu ndariam ente tetan ia). La alteración
de estructuras vasculares y faciales derivadas de esos arcos faríngeos
explica las anomalías de los vasos supra aórticos y la fac ies peculiar
de estos sujetos. El timo deriva también de esas estru cturas embrio-
narias, y es el órgano donde fisiológicamente maduran los linfocitos
T, por lo que también se ve afectada la inmunidad celu lar.
Ataxia-telangiectasia. Es un sínd rome congén ito que se asocia a
ataxia cerebelosa, telangiectasias ocu locutáneas e hipoplasia del
timo (por tanto, de linfocitos T).
Déficit congénito idiopático de linfocitos T-CD4+.
Adquiridos
La alteración adquirida más importante de los linfocitos Tes su destruc-
ción por el VI H. También se producen alteraciones de la inmunidad ce-
lular en neoplasias hematológicas como la enferm edad de Hodgkin (en
este caso, la infección típica es la producida por Listeria monocytogenes),
en sujetos en tratamiento crón ico con esteroides, en alcohólicos, en mu-
jeres emba razadas y durante el puerperio y en las edades extremas de la
vida (especialmente en el recién nacido y en los ancianos, pero también,
en general, en mayores de 50 años).
La enfermedad de Hodgkin aumenta el ri esgo de in-
fecc ión por Listeria monocytogenes.
Listeria monocytogenes es ca usa de men ingitis en su-
jetos con alteración de la inmunidad celular y para su r""!¡l10::~
tratam iento se emplea amp icili na.
13 · lnmunodeficienc i as e infecciones
Los microorganismos que producen infecciones en pacientes con altera-
ción de los linfocitos T son los de crecimiento predom inantemente intra-
celular: micobacterias, viru s (particularmente pertenecientes a la fami lia
Herpesviridae), hongos y parásitos.
13.3. Déficit del sistema
del complemento
Déficit en las vías iniciales del complemento (clásica o alternativa).
Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre todo, neumoco-
co. Se produce un síndrome similar al lupus eritematoso sistémico.
Déficit en la vía final común del llamado "complejo de ataque
de membrana" (CS a C9). En estos sujetos son características las
infecciones recurrentes o crón icas por Neisseria (gonococo, y princi-
palmente, meningococo).
13.4. Alteración de la fagocitosis
Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa con der-
matitis eccematoide, abscesos cutáneos y neumonías por S. aureus,
candidiasis mucocutánea y eosinofilia ligera.
Síndrome de Chediak-Higashi. Es la asociación de albin ismo, nis-
tagmus, retraso mental y alteración en la func ión de los lisosomas,
que produce infeccion es de repetición por S. aureus.
Enfermedad granulomatosa crónica. Se debe a una alteración de
los neutrófilos, incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno (Hp 2)
por un defecto en la actividad de la NADPH-oxidasa, lo que posibilita
que en su interior proliferen bacterias catalasa positivas (típicamen-
te, S. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus), dando lugar a infeccio-
nes granulomatosas supurantes crónicas. Se d iagnostica mediante la
prueba de reducción del azul de tetrazolio.
13.5. Neutropenia
Es una entidad cada vez más frecuente, en relac ión con los tratamientos
quimioterápicos intensivos. Las infecciones g raves aparecen con recuen-
tos de neutrófilos menores de 500/¡JI. Al no haber neutrófilos que acudan
al lugar donde se está produciendo la infección, la reacción inflamatoria
que se produce es escasa y, por tanto, los síntomas clínicos son mínimos
o inexistentes, no siendo infrecuentes infecciones muy graves en las que
la ún ica manifestación es la fiebre.
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los trata-
miento de inducción en la leucem ia mieloide aguda y los pacientes con
trasplante alogénico de progen itores hematopoyéticos que desarrollen
una enfermedad de injerto co ntra huésped.
En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que tí-
picamente producen infección (y que resulta necesario cubrir de forma
empírica med iante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnegativos,
en particular Pseudomonas aeruginosa.
La cobertura específica frente a cocos grampositivos resistentes (especial-
mente S. aureus resistente a meticil ina) se debería considerar en pacientes

con d ispositivos intravascu lares (como vías venosas centrales) o mucositis
intensa (que favorece la bacteriemia por cocos g rampositivos de la cavidad
oral), que hayan recibido profilaxis previa con qu inolonas, o que presenten
cuadros de gravedad (shock séptico). El proceso infeccioso intestinal más
frecuente en pacientes neutropén icos es el absceso perirrectal.
Las cefalospori nas con actividad frente a Pseudomo-
nas aeruginosa son ceftazid ima (de tercera genera-
ción) y cefep ima (de cuarta generac ión) .
Si una vez transcurridos 5-7 días desde el inicio del tratamiento antibió-
tico empírico el paciente continúa febril y los hemocultivos han sido ne-
gativos, se debe asumir que el agente responsab le del cuadro febril es un
microorgan ismo diferente de los que se han tratado, siendo en este caso
lo más frecuente la infección fúngica, sobre todo, por Aspergillus, por lo
que se debe añadir empíricamente una equinocandina (caspofung ina o
anidulafungina), voriconazol o anfotericina B liposomal.
El tratamiento se debe mantener hasta q ue desaparezca la fiebre o el
paciente se recupere de la neutropen ia. La presencia de lesiones suges-
tivas en una TC torácica ("signo del ha lo") o la detección del antígeno de
Aspergillus en sangre (galactomanano) son pruebas que pueden ayudar
al diagnóstico de esta g rave infección fúng ica del paciente neutropénico.
El tratamiento de elección de la asperg ilosis invasora es el voriconazol
(Figura 28).
Figura 28. Aspergilosis pulmonar invasora
En pacientes leucém icos en fase de recuperación de la neutropenia es
típica la cand idiasis hepatoesplénica que prod uce unas lesiones en estos
órganos en forma de "oj o de buey".
13.6. Déficit combinado de varios
sistemas inmunológicos
Síndrome de Wiskott-Aidrich. Asoc iación de eczema cu táneo,
trombocitopenia e infeccio nes de repeti ció n.
Enfermedades infecciosas 1 13
13.7. 1nfecciones en el receptor
de trasplante de órgano sólido
o de progenitores hematopoyéticos
Según el t iempo transcurrido desde el trasplante se d istinguen los si-
guientes periodos:
Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados en
los que predominan las infecciones nosocom iales y del neutropé-
nico: bacilos gramnegativos (incluida P aeruginosa), S. aureus y hon-
gos. Además, es característica la reactivación de la infección por virus
Herpes simple.
Segundo a sexto mes post rasplante. En esta etapa es frecuente
la infección por CMV como causa de fiebre. También se producen
infecciones por otros microorgan ismos oportun istas como mico-
bacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxop/asma o Pneumocystis
jiroveci.
Más allá del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por
neumococo.
13.8 . Infecciones en el paciente
usuario de drogas por vía parenteral
Globalmente, en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) el ger-
men más frecuente es el Staphylococcus aureus, bien sea en forma de
bacteriemias, endocarditis, espond ilod iscitis, artritis, Aebitis o celulitis.
Por tanto, el tratamiento empíri co de estos cuadros deberá incluir una
penicilina antiestafilocócica (Figura 29).
Figura 29. Espondilodiscitis por S. aureus en un paciente UDVP
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Staphylococcus aureus es una bacteri a muy agresi -
va capaz de produci r emboli smo séptico y fo rmación _.._.:.-,.
secundari a de abscesos en diferentes órga nos, tras su Recuerda
diseminación por v ía hematógena.
Entre otros microorga ni smos destacan:
Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de
la flora orofaríngea (Peptococcus, Peptostreptococcus), por contam i-
nación de la droga con sa liva. Pueden producir infecc iones de la piel
y partes blandas.
Eikenel/a corrodens: ca usa infección en UDVP que se inyectan de-
baj o de la piel compri midos machacados y solubiliza dos de una
anfeta mina, metil fe nidato. Se prod uce fi ebre y múltiples abscesos
subcutá neos.
Bacilos gramnegativos, frecuentemente Pseudomonas, que puede
ocasionar bacteri emias y abscesos paravertebrales.
Candida albicans: ocas iona ca nd idiasis loca lizada o diseminada, en
relación con la mezcla de la "heroín a marrón" con zumo de limón,
Ideas clave JiiS
" El riesgo de infecciones en los pacientes con neutropenia es alto
por debajo de los 500 neutrófilos y especialmente alto por de-
bajo de 100 neutrófilos por microlitro.
" La neutropenia predi spone a infecciones por bacterias gram-
negativas, cocos grampositivos (en relación con la infección de
catéteres) y hongos.
" En el tratamiento empírico de la neutropenia se debe emplear
antibióticos activos frente a un a bacteria gramnegativa muy fre-
cuente en este caso, como es Pseudomonas aeruginosa. El coco
grampositivo que produce infección grave en este caso es Sta-
phy/ococcus aureus. La infección fúngica más importante es la
neumonía por Aspergillus.
Casos clínicos
Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fie-
bre de cinco días de evolución y dolor lumbar. La exploración
mostraba a un paciente caquéctico con múltiples lesiones de
venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo iz-
quierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos
en "racimos". Una TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la con-
ducta más adecuada?
1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración.
2) Tratamiento con vancom icina y gentam icina y aspiración.
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que hará innecesario
el drenaj e.
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
RC: 1
Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimioterapia
por un carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 2.500
leucocitos por mm\ con 20% de segmentados, acude al hospital
13 · lnmunodeficiencias e infecciones
dando lugar a una t ríada característica consistente en folicul itis de la
barba y el cuero cabell udo, endofta lmitis (de mal pronóstico, puede
ocasionar pérd ida irreversible de la visión) y osteocond ritis costoes-
tern al.
Clostridium tetani.
Estafilococos coagulasa negativos.
Mycobacterium tuberculosis.
Infecciones transmitidas por compartir j eringu illas e infecciones de
transmisión sexua l (hepatitis By C. gonococia, sífil is, infección por VIH).
La conducta ante la aparición de fiebre en estos pacientes, si su origen no
es claro, consiste en una actit ud expectante si el paciente no está grave
y ti ene fie bre de menos de 12-24 horas de du rac ión, ya que parte de
las bacteri emias son autolim itadas y la fi ebre puede deberse a pirógenos
presentes en la d roga.
Si el paciente está grave o tiene fi ebre más prolongada, tras la extracción
de hemocult ivos debe comenzarse tratam iento empíri co con cloxacil ina
y genta micina por vía parentera l.
" En el paciente con déficit de inmunoglobulinas o esplenectomi-
zado aumenta el riesgo de infecciones por bacterias encapsula-
das (neumococo, meningococo y Haemophi/us).
" El tra storno de la inmunidad celular (linfocitos T) es caracterís-
tico de la infección por VIH, pero también se produce en otras
situaciones como el tratamiento crónico con esteroides, el alco-
holismo, el embarazo y el puerperio, la enfermedad de Hodgkin
y las edades ext re mas de la vid a.
" Las infecciones en la inmunosupresión de tipo celular se producen
por microorganismos intracelulares: a efectos prácticos, los que se
recuerdan como característicos de los sujetos infectados por VIH.
" En el paciente usuario de drogas por vía parenteral, el agente
causante fund amental de las infecciones es Staphylococcus au-
reus.
porque, en las últimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de
38,5 oc. Señale la conducta más correcta en este caso:
1) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado
antes de dar antibióticos, pues si da mos anti bióticos de entrada,
haremos que una event ual infección sea por gérmenes resisten-
tes.
2) No se debe perder el tiempo explora ndo meticu losamente,
pues prácticamente nu nca encontrarem os el lugar de origen de
la infección, por lo que basta con iniciar tratamiento con una
asociación de antibióticos, incluso sin tomar hemocultivos.
3) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y
tomar dos series, como mínimo, de hemocu ltivos, se debe ini-
ciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como
una carboxipenicilina de amplio espectro o una cefalosporina
de tercera generación.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y
tomar dos series, como mínimo, de hemocu ltivos, se debe in i-
ciar tratam iento con una asoci ación de antibiót icos, tal como
penicili na i.v. en la dosis de 20 m illo nes de U/24 horas y estrep-
tomicina i. m. 1 g/24 horas.
RC: 3
 Enfermedades infecciosas 1 13
Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trom- 1) Streptococcus pneumoniae.
bocitopénica idiopática. A pesar del tratamiento con esteroides 2) Babesia microti.
e inmunoglobulinas por vía parenteral, termina requiriendo es- 3) Plasmodium fa lciparum.
plenectomía al cabo de seis meses del primer episodio de trom- 4) Pasteurel/a m ultocida.
bocitopenia. En relación con la población general, esta pacient e
presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos los RC: 4
microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno:

eaS e St u dy (~~:/
A 55-year-old woman is receiving carboplatin beca use of an ova-
rían cancer. After three doses she presents severe neutropenia
with less than 500 neutrophils per cubic millimeter. The last dose
was administered ten days ago. She is admitted to the emer-
gency department beca use of fever for two days, wit h no other
symptoms. Which one of the following statement s is NOT TRUE?
1) Since t here are insufficient neut rophils, inflammatory reaction s
in these patients are notas evident as in healthy people are. So,
severe infectious di sea ses could be less symptomatic or asymp-
tomatic until late stages.
2) There is an increased risk of meth ici ll in-res ista nt Staphylococcus
aureus (MRSA) infections in patient s w it h intravascular devices,
such as cent ra l venous cat h et~rs.
3) lf fever does not d isappear seven days after commencing em-
piric treatment, the most suitable proceed ing is to ch oose
another antibiotic, wh ich should cover gram-negative bacteria
efficiently.
4) These patients have a hig h risk of Pseudomonas aeruginosa in-
fections, and em piric antibiotic treatment should incl ude anti-
pseudomon ic drugs, such as piperacill in/tazobactam, cefepime
or meropenem.
RC: 3

Brucella, Nacardia y Actinamyces
Se debe conocer la clínica,
diagnóstico y tratamiento
de la brucelosis. Nocardia
y Actinomyces muestran
algunas peculiaridades a tener
en cuenta.
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta
La brucelosis es una zoonosis producida por el género Brucella, co-
cobacilos gramnegativos aerobios de crecimiento intrace lular facul-
tativo; el huésped habitual está constituido por numerosos animales
domésticos y salvajes, y cada especie de Brucella tiene un reservo-
río preferente: B. melitensis en cabras y ovejas (es la que con más fre-
cuencia afecta al ser humano), B. suis en cerdos, B. abortus en bóvidos
y B. canis en perros. El hombre adquiere la infección tanto de forma
indirecta, tras la ingesta de productos lácteos contaminados (leche,
queso), como directa, tras el contacto con animales enfermos (secre-
ciones, inhalación).
Clínica
La brucelosis es una enfermedad relativamente frecuente, a pesar de los
controles veterin arios. La clínica que produce es muy variab le, tratándose
norma lmente de un cuad ro febril prolongado (patrón de fiebre continua
ondu lante) acompañado de sudoración profusa, asten ia y postración,
cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegal ia, adenopatías y otros
síntomas diversos.
Es una de las posibi lidades que siempre hay que tener en cuenta en el
diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido.
Además, produce infección crón ica loca lizada en diferentes sistemas,
siendo los más destacados los cuadros de osteom ielitis (con pred ilección
por la afectación de la columna lumbar), orqu iepididimitis, meningoen-
cefa litis, hepatitis granu lomatosa y endocarditis sobre válvu la aórtica (es
una de las causas de endocarditis con hemocultivos aparentemente ne-
gativos).
...---_nfermedades infecciosas
Diagnóstico
Mediante hemocultivo o cu ltivo de aspirado de médula ósea, en el me-
dio de Ruiz-Castañeda, con un periodo de crecimiento prolongado (cua-
tro semanas aproximadamente).
Ante cuadros neurol ógicos comp lejos, es habitual so-
licitar estudios sero lógicos para descarta r sífili s, bo-
rreliosis de Lyme o brucelosis.
La serología (Rosa de Bengala, aglutinación en tubo o test de Coombs)
permite realizar un diagnóstico de presunción. Títulos elevados de lgM
indican exposición reciente, títu los elevados de lgG sug ieren infección
activa, mientras que títulos bajos de lgG se pueden ver en sujetos con
exposición previa o infección tratada.
Tratamiento
Se debe realizar mediante la combinación de varios antibióticos en ci-
clos prolongados (al menos seis semanas). La combinación más eficaz es
doxiciclina con aminoglucósidos (estreptomicina o gentamicina); otros
antibióticos útiles son las fluoroquinolonas o el cotrimoxazol. En caso de
meningoencefalitis y endocarditis debe admin istrarse la asociación de
doxicicl ina, rifampicina y cotrimoxazol durante un mínimo de seis meses,
añadiendo un aminoglucósido durante el primer mes en caso de endo-
carditis. En niños y mujeres embarazadas, se debe emplea r cotrimoxazol
y rifamp icina .
Profilaxis
La mejor profi laxis para evitar la enfermedad es la vacunación del ganado
y la pasteurización de la leche y sus derivados.
14.2. NocardiOSÍS
Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso y débilmente
ácido-alcohol resistente, relacionado estructura l y taxonómica mente con
las micobacterias. Habita en el suelo y típicamente produce infección en

sujetos con algún tipo de in munodepresión celular (infección por VIH,
corticoterapia, trasplantados, oncológicos). También puede aparecer en
la enfermedad granulomatosa crónica (es una bacteria cata/asa positiva).
Es un germen débilmente ácido-alcoho l res istente y
ramificado.
Clínica
La afectación característica es la pulmonar y la del sistema nervioso centra l:
En el primer caso, en forma de neumonía necrotizante o absceso
pulmonar de evolución subaguda y oscilante.
La afectación del SNC ocasiona abscesos cerebrales, que también
evolucionan de forma insidiosa. La presentación conju nta de abscesos
pulmonares y cerebrales es muy típica de la infección por Nocardia.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de presunción se realiza med iante la visua lización de estas
bacterias filamentosas, que en su forma más característica son débilmen-
te ácido-alcohol resistentes, y se confirma mediante cu ltivo.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratam iento durante 6 a 12
meses, según las formas clínicas); en caso de absceso cerebra l puede ser
necesario asociar ceftriaxona o imipenem.
14.3. Actinomicosis
La actinomicosis es una infección crón ica causada por bacterias del género
Actinomyces, las cuales son un grupo de bacilos Gramposit ivos, filamento-
sos, anaerobios estrictos o microerófi/os, ram ificados, no esporu lados y ca-
ta/asa negativos. Forman parte de la flora habitua l de la orofaringe funda-
mentalmente, pero también del resto del tracto gastrointestinal y del tracto
genital femenino. Son gérmenes de baja patogenicidad. En su forma pató-
gena afecta de manera típica a diversos tejidos originando fib rosis, abscesos
y fístulas. Puede dejar secuelas y llegar incluso hasta la muerte (Figura 30).
Figura 30. Formas filamentosas grampositiva s correspo ndientes
a Actinomyces israe/ii
Enfermedades infecciosas 1 14
Los factores de riesgo para acti nomicosis son: diabetes, estados inmun-
deprimidos (VIH, desnutrición, terapia inmunosupresora), enfermedad in-
flamatoria pélvica por uso prolongado de DI U, cirugía abdominal, trauma
local, historia previa de enfermedad digestiva, edad mayor o sexo feme-
nino, lesiones previas en piel o mucosas, cuerpos extraños en vías respi-
ratorias, uso de antibióticos y ca ries. No obstante, en el 20% de los casos
no se identifica ningún factor de ri esgo.
La actinomi cos is no responde a metronidazo l.
La infección que produce se caracteriza por la formación de abscesos
de evolución subaguda a nivel de la región cervicofacial (la localización
más frecuente es el área peri mandibular) torácica (en forma de neumonía
cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones secundaria a apendicitis
perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de DI U). En cualquiera de las
localizaciones es característica la tendencia a fistu lizar hacia el exterior,
drenando un materia l puru lento en forma de "gránulos de azufre" (ma-
crocolonias de Actinomyces) cuya demostración no debe ser considerada
como patognomónica (Figura 31 ).
Figura 31 . "Gránulos de azufre" por Actinomyces israelii
Actinomicosis torácica (AT): la AT puede involucrar pu lmones,
pleura, media stino o pared torácica.
Los mecanismos de infecc ión incluyen aspiración de secreciones
orofaríngeas o de contenido gástrico, extensión directa hacia el me-
diastino por la infección de l su rco cérvico-facia l a través de la fascia
profunda del cue llo o extensión abdominal por vía transdiafragmá-
tica o retroperitoneal. De forma rara, puede existir d iseminación he-
matógena.
Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran la
tos crónica (el más frecuente) en accesos, in icialmente seca y des-
pués purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torácico, absceso pulmo-
na r o empiema, destrucción de costillas, esternón, hombro involu-
crando músculos y tejidos torácicos.
Cuando hay presencia de fiebre sugiere enfermedad diseminada.
También es posible encontrar manifestaciones sistémicas como pér-
dida de peso, ma lestar general y sudoración nocturna. Asimismo, un
6% de los pacientes pueden encontrarse asintomáticos.
Actinomicosis abdominal (AA): presenta a su vez diversas formas
clínicas, como son la actinomicosis de pared abdominal (APA), la
actinomicosis gastrointestinal (AGI) y la actinomicosis abdomino-
pélvica (AAP).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
La actinomicosis de pared abdominal es la más frecuente
usualmente se manifiesta de manera crónica, de aparición insidio-
sa de meses a años de evolución y se tarda mucho t iempo hasta-
que se llega a su diagnóstico. El signo más frecuente de encontrar
es un tumor palpable en el área afectada (d ura y dolorosa). Otros
signos o síntomas son fiebre, meteorismo, náuseas o vóm itos o
dolor abdom inal sin datos de peritonismo. En la radiografía se
puede observar un aumento de densidad que en la TAC se co-
rresponderá con una masa de bordes infiltrativos (en ecografía se
puede observar una zona de ecogenicidad heterogénea).
La localización más frecuente es el cuadrante inferior izqu ierdo.
La AGI puede afecta r a cua lqui er parte del tracto gastrointesti-
nal. Tiene pred ilección por la mucosa de la reg ión il eoceca l, por
lo que se han reportado más casos en pacientes VIH positivos.La
forma esofágica se manifiesta por od inofagia severa, úlceras o
aftas ora les y esofágicas. La form a anorrecta l se manifiesta como
una estenosis, absceso o fístula rectal/perirrectal.
La actinomicosis abdómino-pélvica o ginecológica es tam-
bién de difícil diagnóstico. Los principales datos de sospecha
son el antecedente de ser portadora de DIU (mayor incidencia
a más tiempo de uso) y la presencia de síntomas de enferme-
dad infl amatoria pélvica (do lor pélvico abdom inal, dispareunia,
tumor abdómino-pélvico (el ovario es el más frecuentemente
afectado) o vagina l de cons istencia pétrea, "pelvis congelada';
fistulizaciones, metrorragia, síntom as urinarios crón icos con rea -
gudizaciones frecuentes o abscesos, los cuales están compues-
tos por un tej ido fibroso denso y de granulación rodeado de in-
filtrado inflamatorio crónico, pudiendo presentar cavitaciones.
Los tumores malignos, el ameboma, la apendicitis o enteritis y la tubercu-
losis son los principa les diagnósticos diferenciales.
Diagnóstico y tratamiento
La actinomicosis es una de las pocas enferm edades infecciosas bacteria-
nas que pueden ser diagnosticadas a través de los hallazgos anátomo-
patológ icos, aun en ausencia de cu ltivos positivos. Est e estudio histológi-
ca ofrece el diagnóstico de confirm ación. Toda secreción aspirada, tejido
o fluidos corporales o de un absceso, debe ser estud iado a través de tin-
ción de Gram, observación en fresco y cu ltivos especiales (Figura 32).
Igua lmente, previo al estud io, para hacer el diagnóstico diferencia l, se
cuenta con otras pruebas como estud io citológico ginecológ ico, etcétera.
Ideas clave PS
" El cuadro típico de brucelosis consiste en fiebre con esp lenome-
galia y espondilitis.
" Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se
deben conocer:
Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefalitis,
mielitis, Guillain-Barré, procesos desmielinizantes ... ); el LCR
muestra celularidad linfocitaria.
Endocarditis: afecta con más frecuencia a la válvu la aórtica.
Granulomas hepáticos y en médula ósea.
" El diagnóstico de brucelosis se realiza por cultivo del germen:
hemocultivo en medios especiales, o cu ltivo del aspirado de
y La visualización de la bacteria filamentosa en los gránulos con t inciones
de Gram, plata-metenamina, Grocott-Gomory (técnica confirmatoria)
muestra el diagnóstico.
El cu ltivo de Actinomyces también puede ser de utilidad.
En lo referente al tratamiento, existen dos grandes pi lares. Por un lado,
las medidas no farmacológicas consistentes en retirar DIU en caso de ser
portadora y en no permitir el uso del mismo por más de cinco años.
Fuente: Lois Carmen G. y cols. Congreso virtua l hispa noamericano
de Anatomía Patológica. Año 2000
Figura 32. Colo nia con fo rm a de "g rano de azufre" rodeada
por el exudado neutrofílico (HE, X25) de actin o micos is
Por otro lado, el tratamiento antibiótico es también necesario para abor-
dar esta pato logía.
De elección son los betalactámicos ya sea en forma parentera l u ora l (penici-
lina G benzatínicas, amoxicilina, penicilina oral o ampici lina) lo que también
se puede utilizar, en pacientes alérgicos, los macrólidos (eritromicina y azi-
tromicina), lincosaminas (clindamicina) o tetraciclinas, como la doxiciclina.
El t iempo de duración del tratamiento antibiótico debe ser prolongado
(de 2 a 6 semanas) pudiendo ser los primeros días parenteral y, posterior-
mente, cambiar a vía ora l. No obstante, en pacientes con una enferme-
dad severa desde el punto de vista clín ico es recomendable la terapia
intravenosa, la cua l se deberá realizar en forma hospitalaria.
En casos de sospecha de infecciones NO es recomendado el uso de anti-
bióticos hasta obtener muestra con el fin de aislar el agente causal.
médula ósea. En espera del cultivo, la serología sirve como diag-
nóstico de presunción que permite iniciar tratamiento.
" El cuadro típico de Nocardia consiste en la concurrencia de abs-
ceso cerebral y neumonía cavitada en un paciente inmunode-
primido (enfermedad neoplásica, corticoterapia, trasplante ... ).
" La actinomicosis cursa con abscesos orofaríngeos, en pulmón o
abdomen, que en su forma más característica fi stul izan y drenan
un material con "gránulos de azufre". Los "g ránulos de azufre"
son muy sugestivos de actinomicosis, pero NO son patognomó-
nicas; se pueden observar en otras infecciones. El diagnóstico
se realiza por visualización (Gram, tinción de plata metenami-
na), o cultivo de los Actinomyces en el pus.
 Enfermedades infecciosas 1 14
1) Prueba de la t uberculi na.
Casos clínicos 2) Tinciones de m icobacterias en esput o y orina.
3) Prueba del Rosa de Benga la.
4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo.
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalo-
fríos, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres RC: 3
días de evolución. Como antecedente epidemiológico destaca
un viaje a la península Arábiga hace tres semanas donde consu-
mieron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la
infección sospechada es:

1) lnitially, tuberculosis was the supposed diagnosis.

Case Study
A 43-year-old woman, positive for HIV infection, is admitted to hos-
pital for diagnosis. She reports chronic cough, which initially was
non-product ive but now there is also yellowish sputum and occa-
sionally slight hemoptysis. On examination there were fine inspi-
ratory crackles in both lungs. Chest x-ray findings were suggestive
of cavitated pneumonia. Although one provisional d iagnosis is
supposed, microbiological tests do not confirm it. Thoracic CT and
transbronchial biopsy are performed. On optical microscopy view
with Gram staining, filamentous gram-positive bacillus are found.
Please indicate the INCORRECT option about this episode:
2) There are no other manifestations of actinomycosis, which on ly
produces respirat ory symptoms.
3) In t he upper res piratory tract (i.e. perimand ibu lar and cervi ca l
reg ion) t hese bacteria ! infection s are ch aracterized by abscess
formation and fi stu lizatio n.
4) Antib iotic treatme nt with penic ill in Gi s ind icated, but sorne-
times percutaneous or surg ical dra inage is also necessary.
Correct answer: 2
 1
Enfermedades infecciosas

Enfermedades por Rickettsias

y gérmenes históricamente
relacionados

01111NfACION Las dos enfermedades más relevantes son la fiebre botonosa y la fiebre Q, de las que se debe
ENARM conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento.

15.1. Taxonomía
Dentro de la familia Rickettsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo
heterogéneo de cocobacilos gramnegativos, parásitos intracelulares, que
se tiñen con Giemsa o mediante la t inción de Giménez, y en su mayor
parte transmitidos por artrópodos. La fam ilia Rickettsiaceae incluía los gé-
neros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bar tonel/a.
El desarrollo del aná lisis de ADN ha mod ificado radicalmente esta anti-
gua clasificación basada en características exclusivamente fenotípicas.
De este modo, el grupo se ha reorganizado rec ientemente en base a sus
características filogenéticas.
Dentro de la clase Alphaproteobacteria se incluyen diversos órdenes:
Orden Rickettsiales, que agrupa a su vez las siguientes fam ilias:
Familia Rickettsiaceae, con los géneros Rickettsia y Orientia (aso-
ciados a artrópodos).
Familia Ehrlichiaceae, con los géneros Ehrlichia y Anaplasma
(asociados a garrapatas), Neorickettsia (asociado a helmintos),
Wolbachia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contri bu ir
al cuadro clínico de algunas fi lari asis).
Orden Rhizobiales, que incluye la familia Bartonellaceae, donde se lo-
caliza el género Bartonella.
Dentro de la clase Gammaproteobacteria se incluye en la actualidad el
género Coxiella, por tanto muy alejado filogenéticamente del orden Ric-
kettsiales (de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan
igualmente los géneros Legionella, Vibrio y Francisella, entre otros).
15.2. Fiebres manchadas y tifus
Las principales rickettsiosis en México son el tifo epidémico (R. prowa-
zekii), tifo murino (R. felis, R.typhi) y fiebre manchada de las montañas ro-
cosas (R. ricketsii transm it ida por garrapatas de los géneros Dermacentor,
Amblyomma y Rhipicephalus sanguineus con reservorio en perros y roe-
dores silvestres).
Las fiebres manchadas son enfermedades provocadas por especies de
los géneros Rickettsia u Orientia que cursan con exantema. Existen fie-
bres manchadas endémicas en todos los continentes, cada una trans-
mitida por una especie, de este modo, R. rickettsii, transmitida por una
garrapata, es endémica en todo el continente americano y provoca
la denominada "fiebre manchada de las Montañas Rocosas". R. akari,
transmitida por un ácaro del ratón, de distribución mund ial, cursa con
un exantema varioliforme. R. austra/is, endém ica de Austral ia, R. sibirica,
endémica de Siberia, o R. helvetica, observada en Escand inavia, figu ran
igua lmente entre muchas otras especies endém icas en diversas áreas
(Tabla 27).
Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii
Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii
Tifus de los matorrales Orientia tsutsugamushi
Rickettsiosis pustulosa Rickettsia akari
Tifus exantemático endémico Rickettsia typhi
Tifus exantemático epidémico Rickettsia prowazekii
Erliquiosis monocitica Ehrlichia chaffeensis
Erliquiosis granulocitica Ehrlichia ewingii
Tabla 27. Cuadros producidos por bacteria s del ord en Rickettsiales
A pesa r de no se r tan frecuente en México, resulta característica la
fiebre botonosa med iterrá nea, endém ica en la cuenca med iterránea,
producida por R. conorii y t ra nsm it ida por la ga rrapata del pe rro (Rhi-
picepha/us sanguineus), que produce una les ió n cutánea característi-
ca en el punto de inocu lación, la llamada "mancha negra" (tache noir)
(Figura 33). Dentro de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres
enfermedades:

Lesión de inoculación
(mancha negra)
Exantema
macu lopapuloso
generalizado
Adenopatías
regionales
Figura 33. Fiebre botonosa mediterránea
La fiebre botonosa mediterránea, producida por R.
conorii, es transmitida por la garrapata del perro y
produce una lesión típi ca, la mancha negra . Recuerda
Tifus endémico o murino, prod ucido por R. typhi y t ra nsm it ido por
la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).
Tifus epidémico, producido por R. prowazekii y transmiti do por el
piojo huma no (Pediculus humanus corporis).
Enfermedad de Briii-Zinsser, q ue consiste en una reactivación tar-
día del tifus epidémico, t ras quedar acantonada la Rickettsia durante
largo tiempo en los ganglios linfáticos.
La enferm edad de Briii -Zinsser es una reacti vac ión:
aparecen anti cuerpos lgG.
El cuadro cl ínico es muy similar en todas las enfermedades ant eriores: fie-
bre, ma lestar general, mialgias ge neralizada s, cefal ea intensa y, ca racterís-
ticamente, lesiones cutáneas eritemat osas q ue afectan a pa lmas y plantas
(no es habit ual en los exa ntemas infecciosos, con algunas excepciones,
como en este caso, la sífil is secundaria o la fi ebre por mordedu ra de rata).
Cuando el cuadro clín ico es sugestivo, es necesa ri o indaga r sobre el an-
tecedente epidemiológico de contact o; en el caso de la fiebre botonosa,
busca r la mancha negra. El género Rickettsia t iene tropismo por el en-
dotel io vascular; esta circu nsta ncia justifica otras manifest aciones que se
producen en caso de infecc iones m uy graves, como edemas generaliza-
dos, hemorrag ias graves, fracaso rena l prerrena l por hipovolem ia, edema
pu lmonar no cardiogénico por lesión del endot el io de los vasos pu lmo-
na res o encefalopatía por edema cerebra l (tifus es una pa labra derivada
del griego que sign ifi ca "estu por").
Enfermedades infecciosas 1 15
El diag nóstico de estas enfermedades es serológico. Antiguamente se
empleaba la reacción de Weii-Felix, positiva en ambas fi ebres ma ncha-
das y en el t ifus endémico y epidémico, y negativa en la enfermedad de
Briii-Zi nsser y en la fieb re Q. El trata mient o de elección es la doxicicli na
asociada a cort icoides en las fo rmas graves.
La enfermedad de Briii-Zinser se t rata ig ual que la infección aguda .
1 5.3. Erliquiosis humanas
Erliquiosis monocít ica. Producida por E. chaffeensis, tra nsmitida por
picad ura de la ga rrapata . Ocasiona un cuadro clín ico sim ilar a las ric-
kettsiosis, que en las fo rmas graves cursa con infiltra dos pul monares,
afección neurológ ica e insufi ciencia renal, alteración bioq uímica he-
pática, trombopenia, neutropenia y linfopenia.
Erliquiosis granulocítica. Prod ucida por Anap/asma phagocytophi-
/a y también tra nsmitida por ga rrapatas. El cuadro clínico es pseudo-
gripa l, con citopenias.
El diag nóstico de ambas es serológ ico, media nte PCR o visua lización del
germen ("móru las") en el citoplasma de los neutrófil os o de los monoci-
tos en una extensión de sa ngre periféri ca. El trata miento se rea liza con
tetracicli nas.
1 5.4. Fiebre Q
El age nte ca usa l es Coxiella burnetii; que se t ransm ite al ser huma no por
contacto directo con su huésped habitual (norma lmente vacas, ovejas
o cabras), o por inhalación de esporas, sin que exist a vector intermedio.
Tampoco se trasm ite de persona a persona. Clínicamente se pueden dis-
tingui r dos fases : la fase aguda se ca racteriza por un cuadro de fiebre,
asten ia, cefa lea y trom bopen ia, sin lesiones cutáneas, y típicamente con
afectación pul mona r (en fo rma de neumonía q ue, radio lógica mente, pre-
senta múlt iples opacidades redondeadas) y hepá ti ca, con la formación
de granulomas "en rosq uill a" (hast a un tercio d e los casos se puede com-
plicar con hepatiti s). La lesión ca racterística de la fase crónica es la endo-
ca rdit is (con hemocu lti vos negativos), que afecta de forma preferente a
la vál vula aórt ica.
C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar
en las endocarditis con hemocultivos negativos.
La fiebre Q se produce por la inhalac ión de pseu-
doesporas de Coxiel/a burnetii, sin que medie ningún
vec tor.
El diag nóstico es se ro lóg ico, con la pec uliaridad de que la Coxiella bur-
netii t iene dos formas anti géni cas, fase 1y fase 11, que varían según el
estadio de la enfer m edad; si el paciente presenta un cuadro clínico
compatib le con la fase aguda, el d iagnósti co se con fi rma mediante
la detecc ió n de anticuerpos contra antígenos de la fase 11, m ientras
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Especies de Rickettsia Enfermedad Vector Hospedero Distribución geográfica

Grupo del tifo
Rickettsia prowasekii Tifo epidémico Piojos humanos Humanos Mund ial
Tifo recru descente Ninguno Humanos Mu ndial
Tifo murino Piojos, pulgas Roedores, comadreja Mundial
R. felis Tifo tipo muri no Pulgas Comadreja EE.UU., México
Grupo de la fiebre manchada
R. rickettsii Fiebre manchada Garrapata Mam ífe ros pequeños, Norte y Sudamérica
de las montañas rocosas perros, conejos, pájaros
R.conorii Fiebre botonosa Garrapata Roedores, perros África, sur de Europa, India
R. sibirica Tifo de la garrapata Ga rrapata Roedores Asia, Europa
del norte de Asia
R.japonica Fiebre manchada japonesa Ga rrapata Roedores, perros Japón
R. australis Tifo de la garrapata Garrapata Roedores Australia
de Queensland
R. akari Rickettsia exantemática Garrapata Ratas y ratones Mundia l
M en C. Carina Berenice Brito Lorán, laboratorio de Entomología
última modificación, lunes 04 de junio de 2012 por lnDRE

Tabla 28. Tipos de rickettsias y vectores asociados

que en la cró ni ca se detectan además ant icuerpos co ntra antígenos
de fase l. El t ratam iento de elecció n es la doxicicli na, a la q ue debe-
rá asociarse una q ui nolo na (levofloxacino) o cotri moxazol en caso de
endoca rditis.
1 S.S. Infecciones por Bartonella
Las tres especies de Bartonella más re levantes son B. quintana, B. henselae
y B. baci/liformis. Son gérm enes de lento crec imiento, que req uieren me-
dios especiales pa ra su aislamiento.
B. quintana, t ransm itida por pi oj os, ca usa la d eno minada "fi ebre q uin-
tana o de las t rincheras" (descrita inicialmente en la Prim era Guerra
Mund ial), endoca rd itis y, en personas co n inmunod epresión ce lular,
ang io matosis bacilar.
B. henselae ca usa ang iom atosis bacilar en pacientes co n inmunode-
presión celu lar (la loca lización hepática de estas lesio nes vasc ulares
se denomina peliosis hepática), y la "enfermedad por ara ñazo de
gato" en inmu nocom petentes.
B. baci/liformis, t ra nsmitida por un m osq uito del género Lutzomyia,
endém ica en reg iones and inas de Perú, Colo m b ia y Ecuador, causa
la fi ebre de Oroya (enfermedad de Ca rrión) y la verruga peruana.
La fiebre de Oroya es la man ifestac ión in icial de la infección por B.
bacil lifo rm is, cu rsa con anemia hemolítica; en el peri odo de conva-
lecencia, semanas o meses después de la resolución de la infección
aguda, los pacientes desarrollan las lesiones cutáneas de la verru -
ga peruana (lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatosis
bacila r).
Fi ebre y anemia hemo líti ca, en paciente que provi ene
de área endémi ca, sugiere B. bacilliformis.
El d iag nóstico se rea liza habit ualmente por visualización de los gér-
menes en las lesiones (con la t inció n argént ica de Wa rt hin-Starry),
serología o PCR. El trata miento de las infecc io nes por Bartonella se
rea liza co n erit rom ici na.

Se puede tener neumonía por Coxiel/a burnetii sin vivir en am-

Ideas clave --~ b iente rura l.
La asociación de neumonía y afectación hepática sugiere fiebre Q.
" Por lo general, la asociación de fiebre, exantema y una escara La fiebre Q NO cursa con exantema.
negra es muy sugestiva d e infección por Rickettsia conorii (fiebre El diagnóstico de fiebre Q se realiza por serología.

"
botonosa mediterránea) .

La escara negra de la fiebre botonosa aparece en el lugar donde

" La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmuno-
depresión celular (particularmente infección por VIH ... ). Pue-
mordió la garrapata. La escara negra es frecuente, pero en oca- den causarla Bartonella henselae y, menos frecuente, B. quin-
siones no apa rece. tana.
B. quintana es causa de endocarditis con hemocultivos ne-
" El tratamiento de la fiebre botonosa es doxiciclina, como alter- gativos, descrita en alcohólicos indigentes (transmitida por
nativa ciprofloxacino. piojos).
B. bacilliformis causa, en la fase aguda, fiebre y anemia hemolíti-

" Coxiella burnetii NO t iene vector, se adquiere por inha lación.

ca (fiebre de Oroya), y en el periodo de conva lecencia, lesiones
cutáneas de aspecto vascu lar (verruga peruana).

15 · Enfermedades por Rickettsias y gérmenes

históricamente relacionados
 Enfermedades infecciosas 1 15
1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.
Casos clínicos 2) Ka la-azar, Leishmania donovani: antimoniales.
Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático.
3)
Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hos- 4) Fiebre Q, Coxie/la burnetii: doxiciclina.
pital por fiebre elevada y exantema maculopapuloso generali-
zado, incluyendo palmas y plantas. El paciente vive en el campo RC: 1
con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Señale
la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el trata-
miento adecuado:

1) Rickettsia rickettsia. Doxycycline.

Case Study 2) Rickettsia conorii (Mediterranean fever). Doxycycline.
3) Epidemic typhus. Doxycycline.
A 32-year-old patient is admitted to the emergency department 4) Rickettsia rickettsii (Rocky Mountains fever). Epidemic typhus
beca use of high fever up to 38.5°( and maculo-papular exanthe- and endemic typhus are possible ric kettsiosis in Mexico.
ma including hand palms and foot soles. He lives with dogs.
Which is the most probable germ in Mexico and its treatment? Correct answer: 4

Enfermedades por virus
En este tema, lo más significativo ha sido el síndrome mononucleósico (en especial,
ORIENTACIÓN el producido por el virus de Epstein-Barr). Se suelen centrar más en los aspectos clínicos
ENARM que en los puramente microbiológicos, por lo que resulta importante recordar el cuadro clínico
característico de estos virus. Préstese atención al virus del dengue y su tratamiento.
16.1. Características generales
de los virus
Conceptos
Los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que
contienen una sola clase de ácido nucleico (ADN o ARN) como genoma,
así como una cáps ide y, de forma optativa, una cub ierta.
Cápside. Cubierta proteica que envue lve el ácido nucleico. Las cápsides
vacías pueden ser productos intermedios de la replicación de virus con
simetría icosaédrica. El conjunto de cápside y ácido nucleico se deno-
mina nucleocá pside. Los ca psómeros son unidades morfológicas vistas
por microscopía electrónica en la superficie de las partículas virales con
simetría icosaéd rica; está n constit uidos por polipéptidos agrupados,
pero las unidades morfológicas (capsómeros) no necesariamente seco-
rresponden con unidades estruct ural es químicame nte definidas.
Cubierta. Membran a de natura leza lipídica que poseen algunos ti-
pos de viru s. Se adquiere durante la maduración viral por evag ina-
ción a través de la membrana citop lásm ica de la célula.
La rep licación o mu lt iplicación viral ocurre solament e en cé lulas vivas; los
virus son inertes en el med io extracelular.
Estructura y morfología
Simetría cúbica. Los virus conocidos que poseen esta simetría son
icosaedros (20 caras triangu lares), con una distribución de los capsó-
meros perfect amente conoc ida (como es el caso de los adenovi ru s).
Simetría helicoidal. La s proteínas de la cáps ide se disponen rodean-
do al ADN de forma periód ica, a modo de hélice. La nucleocápside
está incl uida en una cubierta li píd ica (por ejemplo, los orthomixovirus).
Simetría compleja. No manifiesta n ning una de las anteriores es-
t ru cturas (por ejemplo, los poxvirus).
• Enfermedades infecciosas
Composición
Proteínas:
La s proteín as estructura les t ienen varias mi siones: perm iten la
transferencia del material genético viral de una cé lula a otra, de-
term inan propiedades ant igénicas, protegen el genoma viral de
la inactivación por nucleasas, etc.
Determinados virus contienen enzimas que se encuentran en
pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación del ciclo de re-
pl icació n viral: ARN-po limerasa pa ra sintetiza r ARN en vi ru s con
AR N en sentid o negativo (Orthomyxovirus); transcriptasa inve rsa
o ADN-polimera sa-ARN depend iente, que copia el ARN genó-
mico en ADN (Retrovirus).
Ácido nucleico viral. Los viru s co ntienen un solo t ipo de ácido
nucleico, ADN o AR N, que cod ifi ca la info rma ción genética nece-
saria para la replicac ión viral. La m ayo ría de los virus ADN tiene una
mo lécu la ún ica de ADN lineal o ci rcular (que suele ser en ambos
casos b icat enario, sa lvo Parvoviridae) . En los viru s ARN, Este pue-
de ser de cadena ún ica lin ea l (Picornavirus) o frag m entado (Or-
thomyxovirus).
El AR N aislado de un virus puede ser infecta nte, funcionando como
AR Nm en la cé lula infectada; en ese caso, se denomina ARN en sen-
tido positivo. En camb io, se co nsidera AR N en sentido negativo si el
ARN aislado por sí mismo no es infectante, sino que necesita una
ARN- po limerasa q ue tran scribe en la cé lula infectada el ARN genó-
m ico viral a ARNm comp lementario que sí puede ser trad ucido a
proteínas víricas.
Lípidos virales. El componente li píd ico es adquirido durante la ex-
trusión de la nucleocáps ide a través de la membrana en la cé lula
huésped. Los virus con cubierta lipídica son sensibles al tratamiento
con éter.
Hidratos de carbono. La s cubiertas vira les pueden contener gluco-
proteínas que est án cod ificadas por el viru s; fij an la partícu la viral a
una cé lula blanco.

Replicación viral
La célu la huésped proporciona energía, sistemas enzimáticos, precur-
sores de bajo peso molecular. El virus proporciona, med iante su ácido
nucleico, la información genéti ca que cod ifica todas las macromoléculas
virales; dirige la actividad celular a la síntesis del virus, alterando en grado
va riable la actividad celular. Se denominan bacteriófagos a aquellos virus
que infectan exclusivamente bacterias. (Figura 34).
Virus vacunal Virus del herpes Virus rábico
(cuerpos de Guarneri) (inclusiones de (cuerpos de Negri)
Cowdry tipo A)
Reovirus CMV Adenovirus
(cuerpos perinucleares) ("en ojo de lechuza")
Figura 34. Cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos
Se distinguen las siguientes fases en el proceso replicativo:
Adhesión. Interacción con receptores específicos de la superficie de
la célu la susceptible, que a su vez condicionan el tropismo celular
(conjunto de célu las que el virus es capaz de infectar).
Penetración o viropexis. Mediante endocitosis med iada por recep-
tor u otros meca nismos.
Liberación o desenvolvimiento. Con sepa ración del ácido nu-
cleico viral de los resta ntes componentes. En este momento, la
infectividad del viru s desaparece y se transforma en una máquina
replicativa .
Síntesis de componentes virales. Transcripción del ácido nucleico
a ARNm capaz de expresa r y duplicar el genoma viral. En genera l,
los virus de mayor ta maño cuenta n con mayor dotación enzimática
y son más independientes de las funcio nes celulares que los virus
pequeños (por ello son más susceptibles a los antivirales). La síntesis
de proteínas virales ocurre en el citoplasma. El ácido nucleico genó-
mico vi ral se replica en el núcleo si es ADN o, en el caso del ARN, en
el citoplasma (hay excepciones).
Morfogénesis y liberación. El genoma viral y los poli péptidos
de la cápside sintetizados se ensamblan para formar los virus hi-
jos. En los virus con si metría icosaédrica, proteínas de la cápside
en exceso pueden orig inar cáps ides vacías, fenómeno que no se
presenta en los vi ru s con simetría helicoidal que precisan el ARN
para que se ensamble la cápside. Los virus no cubiertos se liberan
genera lmente por lisis de la célu la infectada. Los viru s con cubier-
ta presentan un proceso de maduración que impli ca la inserción
de glucoproteínas específi cas en determinadas loca lizaciones de
la membrana celular; posteriormente, la nu cleocápside se evagi-
na a través de la membrana en estos sitios. En ocas iones, la madu-
ración viral ocurre de forma inadecuada y se o ri gina acumulación
de componentes virales que forman un cuerpo de inclusión, que
Enfermedades infecciosas 1 16
pueden resultar eficaces para el diagnostico de infecciones víri-
cas. Como resu ltado de la replicación vi ral, se produce un efecto
citopático que trae como consecuencia la muerte celular. Este
fenómeno es útil para el d iagnóstico vi ro lóg ico, pues permite la
observación del efecto citopát ico en los tejidos infectados o en
cultivos ce lulares inoculados con m uestras del paciente.
16.2. Fármacos antivirales
Antiherpéticos
Aciclovir. Es un análogo de la guanidina que precisa, para fosforilar-
se y por tanto para in hibir la ADN pol imerasa, una enzima que sólo
poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus indicaciones son las in-
fecciones por herpes sim ple y va ri cela zóster. Es un fármaco bastante
seguro que se puede dar en el emba razo. Su principal toxicidad, en
dosis altas, es nefrotoxicidad y neurotoxicidad. El va laciclovir es un
profármaco oral del aciclovir.
Penciclovir, y su profármaco famciclovir, tienen las mismas indica-
ciones que el aciclovir, con mejor farmacocinética oral.
Ganciclovir. Fármaco con indicación en las infecciones por citome-
ga lovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de trasplantes.
Puede prod ucir trombocitopen ia y neutropen ia por toxicidad medu-
lar. Se admin istra por vía intravenosa y su profármaco valganciclovir
se adm inistra por vía oral.
Cidofovir. Se caracteriza por una vida media intracelular muy larga,
lo que permite su adm inistración una vez a la semana en infecciones
por citomegalovirus.
Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la ADN polimerasa viral del
herpes y la transcriptasa inversa del VIH-1 . Es eficaz en el tratamiento
de infecciones por citomegalovirus, herpes simple o va ricela zóster,
cuando son resist entes a ganciclovir y aciclovir, respectivamente, o
hay mielosupresión previa. Es nefrotóxico y altera el metabolismo del
ca lcio, el potasio y el magnesio, pudiendo producir déficit de estos
iones.
Antigripales
Para el tratam iento etiológico de la infección por virus de la gripe exis-
ten dos tipos de fármacos: los que bloquean el cana l M2 de la mem-
brana del viru s (amantadina y rimantadina) y los inh ibidores de la
neuraminidasa (oseltamivir por vía ora l y zanamivir por vía inhalada).
Amantad ina y rim antad ina sólo son activos frente al viru s de la gripe de
t ipo A, presen tan frecuentes efectos secundarios (principalmente, alte-
raciones neu rológ icas) y el vi ru s desa rrolla ráp idamente resistencia a los
mismos en su presencia . Actua lmente se considera como t ratamiento
de elección a los inhibidores de la neuraminidasa: son activos frente al
vi ru s de tipo A y B, es menos frecuente el desarrollo de resistencias y
presentan escasos efectos secundarios. Es importante señalar que, para
que sean eficaces, se deben admin istrar en las primeras 48 horas desde
el inicio del cuadro clínico de síndrome gripa l. En adultos sanos, han
demostrado dism inuir la duración del cuadro clínico en una med ia de
1,S días. También disminuyen la posibi lidad de prog resión a neumon ía
de la infección de vías respiratorias superi ores. En com unidades cerra-
das (por ejemplo, residencias de ancianos o plantas de hospitalización
de pacientes inmunodeprimidos) se han empleado de manera exitosa
como profi laxis de la infección ante la exposición a un sujeto enfermo
de gripe.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
16.3. Otros antivirales
El interferón es una sustancia producida por el organismo como
un medio de defensa frente a las infecciones virales. Se distin-
guen t res clases de interferón: a, producido por los leucoc itos;
~. producido por fib roblastos y células epite liales; y y, p roducido
por linfocitos T. El interferón-a se ha mostrado eficaz fre nte a la
hepatit is cró nica por virus B y C. En est e últ im o caso, se adm inis-
tra asociado a ribav irina. Es típ ico, como efecto secundario, un
síndrome gripa l, siendo menos frecuentes las citopenias, la d is-
función tiroidea o los fenómenos autoinmunitario o psiqu iátri-
cos. Los derivados pegilados de l interferón-a se han mostrado
más eficaces en el tratamiento de la hepatitis C que el interferón
convencional.
Ribavirina. Es un análogo de la purina sim ilar a la guanosina. Está
indicado en el tratamiento de la infección por el virus sincitia l res-
piratorio, hepatitis C asociada a interferón-a, fiebre de Lassa y fiebre
hemorrág ica por Hantaviru s. Es terat ógeno y puede producir ane-
mias graves revers ibles y tos.
16.4. Virus ADN
Simetría icosaédrica
No cubiertos:
Parvoviridae.
Papovaviridae.
Adenoviridae.
Cubiertos:
Herpesviridae.
Simetría compleja
Poxviridae.
Hepadnaviridae.
Parvoviridae
Los pa rvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enfermedad
exantemática (Parvovirus B19), artritis, crisis aplásicas en pacientes con in-
munodeficiencia o hemodiá lisis crónica, muerte fetal y hepatitis en niños.
A veces produce un exantema ca racterístico de d istribución "en guante y
calcetín". No hay tratamiento específico, adm inistrándose gammag lobu li-
na en inmunodeprim idos y emba razadas.
Papovaviridae
Incluye los géneros Papillomavirus y Polyomavirus. Los Papillomavirus
humanos son causantes de verrugas, papi lomas laríngeos, condi lo-
mas acuminados (tipos 6 y 11 ), cáncer de cérvix y anal (tipos 16 y
18) y neoplasias nasales (tipos 16 y 57) . El tratamiento se realiza con
criocirugía, láse r, interferón intrales iona l o podofili no tópico (contra-
indicado en embarazadas). El virus JC (un Polyomavirus) causa la leu-
coencefalopatía multifocal progresi va en sujetos inmunodep rimido s
(típicamente, infecc ión po r VIH) sin tratam ientos eficaces hasta este
momento.
16 · Enfermedades por virus
Adenoviridae
Los adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en niños y reclutas, fie-
bre adenofaringoconjuntiva l (tipos 3 y 7) diarrea aguda infantil (tipos 40 y
41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21), queratoconjuntivitis epidémica e
infecc iones disem inadas en inmunodeprimi dos. No hay tratamiento es-
pecífico. Se ha empleado en ocasiones cidofovir, con resu ltado desigual.
Herpesviridae
Caracterización
La familia Herpesviridae incluye virus ADN de tamaño mediano de doble
cadena, con una nucleocápside de simetría cúbica con 162 capsómeros.
Poseen una cubierta li píd ica que los hace sensibles al éter, que se adquie-
re por evaginación a través de la lám ina interna de la membrana nuclear.
Patogenicidad
Género Simplexvirus. Virus herpes simple (VHS). VHS-1 y VHS-2 son
capaces de provocar infecciones gen ita les y bucofacia les que clíni-
ca mente son indisting ui bles. VHS- 1, más frecuent e bucofacial, y el
VHS-2 más frecuente genita l. La infección genita l por VHS-2 recidiva
diez veces más que la causada por VHS-1; lo contrario sucede con
el herpes bucofacia l. El virus penetra por mucosas o rozaduras cu-
táneas, posteriormente se t raslada intraaxona lmente hasta los cuer-
pos de las neuronas ganglionares y vuelve a existir una emigración
centrífuga de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos
periféricos (apareciendo lesiones lejos del brote inicial). Una vez re-
suelta la primoinfección, diversos estímulos como la luz UV, la inmu-
nodepresió n o los traumatismos cutáneos son capaces de reactivar
el virus.
La primoinfección porVHS-1 se man ifiesta con mayor frecuenc ia por
g ing ivoestomatitis y fa ring it is, mientras que la manifestación más
frecuente de la react ivación de la infección por VHS-1 es el herpes
fac ial recid iva nte.
La primoinfección por VHS-2 presen ta lesiones bilaterales en ge-
nitales externos, afectación cervica l y uretral y mal estado general,
ausente en las reactivaciones; VHS-2 es causa frecuente de úlceras
genitales (seguido por la sífilis y el chancro blando). Las infecciones
ulcerosas persistentes son una de las infecciones oportunistas más
frecuentes en los sujetos infectados por VIH; existe más frecuencia
de infecciones d iseminadas por herpes en inmunodeficiencias celu-
lares (Hodgkin) y dermatitis atópica.
La infección por VHS es el factor precipitante del 75% de los casos
de eritema mu lt iforme minar. También produce el panadizo herpéti-
co, queratitis (con la típica lesión dendrítica) y encefalitis (es la causa
más frecuente de encefalitis viral aguda esporád ica, afectando sobre
todo al lóbu lo tempora l). El 70% de los casos de infección neonata l
por VHS se deben al t ipo 2, por tra nsm isión en el cana l del parto (en
caso de infección materna activa porVHS, hay que rea lizar cesárea).
Género Varicel/ovirus. El hombre es el ún ico rese rvorio. El virus va ri-
cela-zóster (VVZ) está impl icado en la varicela (afecta sobre todo a ni-
ños de 5-9 años; la complicación más frecuente es la sobreinfección
de las vesícu las, seguida de ataxia cerebelosa aguda y neumonía va-
ricelosa, que afecta hasta a un 20% de los adultos con varicela). El
herpes zóster es una enfermedad esporádica debida a reactivación
del virus latente situado en los ganglios de las raíces posteriores que
provoca neuralgia postherpética en el 50% de los pacientes mayores
de 50 años.
 Enfermedades infecciosas 1 16
célula infectada por el virus es en realidad el linfocito 8), aunque esto no
VVZ es menos sensibl e que herpes simp le a los antivi -
ra les, por lo que pa ra su trata mi ento hay que emplear es patognomón ica de la infección por VEB.
dosis mucho más alta s de aci cl ovir y sus deri vados.

Fiebre
Género Cytomega/ovirus. Contiene al citomegalovirus humano
Faringoa migdalitis
(CMV). Es el agente que causa con más frecuencia infección con-
génita (1 o/o de los recién nacidos están infectados, con mayor fre-
cuencia si la madre sufre la primoinfección en el embarazo). En un
huésped inmunocompetente se manifiesta más frecuentemente
Li nfocitosis
como un síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos Linfocitos atípicos
Paui-Bunnell (+)
negativos; después de la infección persiste indefinidamente en los
tejidos del huésped. El CMV es el patógeno vira l que más a menudo
complica el trasplante de órganos, sobre todo entre 2-6 meses des-
pués. También es un patógeno importante en el sujeto infectado por
VIH, produciendo retin itis, esofag itis y colitis.

CMV produce infecc ión ta nto en pacientes V IH como

en pac ientes hematológicos o con trasplante de ór- lr~;;::::o.;~-·
gano sólido. En el VIH es más frecuente la retinitis, Esplenom egalia
mientras que en los otros grupos es más frecuente el
síndrome viral genera li zado.

Otros herpesvirus humanos. El tipo 6 causa el exantema súbito

infantil e infecciones en pacientes inmunodeprim idos, como los re-
ceptores de un trasplante de órgano sólido. El tipo 8 está implicado
en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi y del linfoma primario de
cavidades.
Género Lymphocryptovirus. A este género pertenece el vi rus de
Epstein-Barr (VEB). Constituye el age nte eti ológ ico de la mononu-
cleosis infecciosa con anticuerpos heterófi los positivos, pero además
se ha implicado en la etiología de diversos tumores, como el carci-
noma nasofaríngeo (típico de la provincia china de Cantón) y ellin-
foma tipo Burkitt, así como en algunas enfermedades asociadas a la
infección VIH (leucoplasia ora l vellosa, neumon it is intersticia l linfoide
y linfoma cerebral primario).
La mononucleosis infecciosa por VEB, también denominada "enfer-
medad del beso" (por ser esta una vía frecuent e de transm isión),
afecta habitualmente a sujetos entre 15 y 25 años y se trata de una
infección de los linfocitos B. El periodo de incubación es de 30-45
días, comienza con síntomas gripales que duran 7-14 días, seguido
del cuadro florido durante dos a cuatro semanas, y caracterizado por
fiebre alta, astenia y anorexia graves, dolor fa ríngeo intenso, mialgias,
cefalea, adenopatías de predom inio cervica l, hepatoesplenomega-
lia y exantema cutáneo maculopapu lar (esto es especia lmente fre-
cuente en los pacientes que son t ratados con ampicilina, al suponer
erróneamente que el cuadro de faringitis es de eti ología bacteriana)
(Figura 35) .
La apa ri ción de un exantema cutáneo tras la adm inis-
tración de antibiótico (tras la asunción errónea de una IW"'_;;::,..o,..
fa ringitis estreptocóc ica) ori enta hacia el diagnósti co
de un sínd rome mononucleósico.
En el estud io hematológ ico es ca racterística la li nfocitosis absoluta
(1 0.000-20.000 leucocitos con más de 4.500 li nfocitos por mm 3) o re lativa
(más del 50o/o de linfocitos). Entre el1 Oy el20o/o de los linfocitos presentan
formas atípicas (son linfocitos T activados, aunque como se ha dicho, la
•
Figura 35. Manifestaciones clínicas del síndrom e monon ucleósico
La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones:
anemia hemolítica o trombopenia de etiología autoinmunitaria, rotura es-
plénica (ocurre en menos del 0,5% de los casos), síndrome de Guilla in-Ba-
rré, miopericard itis o fracaso hepático grave. En los pacientes con síndrome
li nfoproliferativo ligado al cromosoma X (sínd rome de Duncan), la infección
porVEB ocasiona procesos linfoproliferativos con elevada mortalidad.
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomático (salicilatos
o paracetamol) y el propio de las complicaciones.
En la infección producida por VEB hay que hacer el diagnóstico diferen-
cia l con los agentes etiológ icos del síndrome mononucleósico con anti-
cuerpos heterófi los negativos:
Dentro de este grupo, el más frecuente es el causado por el CMV,
que cursa con esplenomegalia menos prominente y con menos fre-
cuencia presenta faringitis y adenopatías. El diagnóstico se realiza
mediante serología o cultivando el virus en saliva u orina. El trata-
miento es sintomático, pudiéndose emplear ganciclovir, valganci-
clovir o foscarnet en inmunodeprimidos.
El Toxoplasma gondii también produce sínd rome mononucleósico,
con adenopatías cervicales ún icamente posteriores y sin faringitis.
El hallazgo más común en la toxoplasmosis aguda adquirida es la
aparición de una adenopatía. El diagnóstico es principalmente se-
rológico y el tratamiento no es necesario en la mayoría de los casos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Las hepatitis vira les se acompañan ocasionalmente de linfocitos Tratamiento

atípicos, pero es característica una elevación de tran saminasas des-
proporcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina, mientras
que en la infecc ión porVEB o CMVocurre lo contrario.
La rubéola se asocia a adenopatías retroa uriculares y suboccipitales,
un exa ntema característico y un curso más corto que la monon u-
cleosis infecciosa clásica.
Las leucemias y linfomas t ambién deben t enerse en cuenta en el
d iagnóstico diferencial.
Por último, la primoinfección por VIH puede remedar un sín drome
mononucleósico, teniendo su diagnóstico important es im pl icacio-
nes pronósticas (véase el Apa rtado de Infección por el virus de la in-
munodeficiencia humana).
Aciclovir, va laciclovir o famc iclovir en VHS y VZV. Ganciclovir o va lganci-
clovir (y como alternativa, foscarnet) para el CMV.
Aunque la evidencia es pobre, en pacientes con mononucl eosis infeccio-
sa grave que cursan co n obstru cción de la vía aérea, se puede va lorar el
uso combinado de corticoides y aciclovir. Este último no se recomienda
en casos leves que cursen sin complicaciones.
Poxviridae
Causantes de viruela y Molluscum contagiosum.

Hepadnaviridae
Actua lmente, en todo síndrome mononucl eósico con
anti cuerpos heterófilos negativos, hay que considerar Viru s de la hepatitis B (véase la Sección de Digestivo y Cirugía General).
la posibi lidad de que se trate del cuadro clínico de la
primoinfección por V IH. En ese momento, la prue-
ba diagnóstica de elección es la PCR, que detecta el
ARN del vi rus, ya que la serología será probablemen-
16.5. Virus ARN
te negativa, al encontrarse el paciente todavía en el
"periodo ventana".
l. Virus ARN con simetría icosaédrica
Con cubierta:
Diagnóstico Togaviridae.

VHS. La detección d irecta se puede realizar por la demostración de Sin cubierta:

célu las multinucleadas gigantes en las células epiteliales del raspado Picornaviridae.
de una lesión (Giemsa o preparación de Tzanck; tiene baja sensibili- Reoviridae.
dad y no diferencia VHS de WZ), detección de antígenos por IFD o Caliciviridae.
microscopía electrón ica. Más útil es el aislam iento en cultivos celu-
lares, demostrando efecto citopático. La sensibilidad del aislamiento 2. Virus ARN con simetría helicoidal (todos son cubiertos)
es mayor en las lesiones vesicu losas que en las ulcerosas y mayor en Bunyaviridae.
la primoinfección y en los inmunodeprimid os. La serolog ía sólo tiene Orthomyxoviridae.
va lo r en la primoinfección (cua ndo muestra seroconversión) y en la Paramyxoviridae.
infección neonatal, cuando existe un aumento de lgM específi ca; los Rhabdoviridae.
anticuerpos no suelen aumentar en las reactivaciones. Filoviridae.
VVZ. La confi rmación microbiológ ica se puede rea lizar mediante ci-
todiagnóstico de Tzanck, IFD, aislamiento en líneas celulares adecua- 3. Simetría desconocida o compleja (todos son cubiertos)
das o demostrando seroconversión. Flaviviridae.
CMV. El diagnóstico etiológ ico requiere seroconversión o aisla- Arenaviridae.
miento del virus en cu lt ivo de fibroblastos humanos (para obtener Coronaviridae.
resultados en 24 horas se emplea la técnica del she/1 vial assay, que Retroviridae.
consiste en cu ltivo 24 horas, centrifug ación y detección del antíge-
no). El aislamien to de CMV en sa liva y orina por sí sólo no demues- Togaviridae
tra infección aguda, pues el viru s se sigue excretando después de la
enfermedad; la identificación de la viremia (antigenemia pp65) o las El género prin cipal es el Rubivirus, en el q ue se incluye el virus de la rubéo-
técnicas cuantitativas basadas en PCR resultan más útiles. la. No hay tratamiento específico.
VEB. Son datos sugerentes los anticuerpos heterófilos contra los eri-
trocitos del carnero (técnica de Paul Bunell), presentes en el 50% de los Picornaviridae
niños y el 90% de los adultos. Además, el 75% t ienen linfocitosis atípi-
ca. La serología permite confirmar la etiología del cuadro, que puede Género Rhinovirus. Causante del resfriado común.
estar producido, con menor frecuencia, por otros vi ru s: la presencia de Género Enterovirus. Son un grupo de virus formada por 67 serotipos:
lgM anti-VCA (Ag de la cápside viral) y la seroconversión al anti-EBNA Poliovirus, Coxsackievirus A, Coxsackievirus 8, Echovirus y los Enterovirus.
(Ag nuclear), que se produce más tardíamente, a las 3-6 semanas, son
d iagnósticas de primoinfección por VEB. La s lgG anti-VCA persisten Los Poliovirus serotipos 1, 11 y 111 producen infección asintomática en el
de por vida. La presencia de anticuerpos anti-APD (antígeno precoz 95% de los casos; en otros suj etos, producen un cuadro de meningitis
complejo) es útil para predecir el riesgo de ca rcinoma nasofaríngeo "aséptica" sim il ar a otros enterovirus, que en ocasiones puede acompa-
en poblaciones de alto riesgo. No es útil aisla r el virus, puesto que se ñarse de afectación de las motoneuronas y cu rsan con pará lisis flácc ida
elimina por la fa ringe hasta 18 meses después de la primoinfección. asimétrica, de predominio distal, en miembros inferiores, sin alteracio-

16 · Enfermedades por virus

 Enfermedades infecciosas 1 16
nes de la sensibi lidad. En dos tercios de los casos quedan secuelas neu- recto a través de la inoculación en la mucosa respiratoria con las manos.
ro lógicas. Por último, la transmisión de este vi ru s también es posible por vía aérea
por aerosoles, los cua les son partículas pequeñas, menores de cinco mi-
Los otros enterovirus producen diversos cuad ros clín icos: síndromes fe- cras, creadas, por ejemplo, por la evaporación de las gotas grand es.
briles inespecíficos, men ing it is asépti ca (prod ucen más del 90o/o de las
meningitis virales en niños y adultos), m iocarditis y pericard itis (prin ci-
Bicapa lipídica Hemaglutinina
palmente en jóvenes, por el Coxsackievirus 8). También producen la pleu-
rodinia o "enfermedad de Bornholm", principalmente por Coxsackievirus
B, que cursa con fiebre y mialgias de la pared torácica y abdominal alta.

La herpangina está producida principalmente por el Coxsackievirus A, y

se caracteriza por fiebre, dolor faríngeo, disfag ia y lesiones papulovesi-
cu losas sobre base eritematosa en el paladar blando, pilares anteriores
y úvula. Por último, la enfermedad mano-pie-boca también debida prin-
cipalmente al Coxsackievirus A, cursa con fiebre, anorexia, vesículas en la
mucosa bucal y li ngual, en el dorso de las manos, así como exantema
cutáneo en los pies.

La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontá-

neamente y únicamente precisan tratamiento de soporte.

Reoviridae
El género principal es Rotavirus, causa frecuente de dia rrea infantil. Se
diagnostica por visua lización al microscopio electrónico o detección de
Ag o ácidos nucleicos. Tratamiento inespecífico.
Caliciviridae
Pertenecen a este grupo el virus de Norwalk, causante de gastroenteritis
y el vi ru s E de la hepatitis. No hay tratamiento específico.
Bunyaviridae
En este grupo se encuentran los Bunyavirus, transmitidos por mosquitos y
ca usantes de encefalitis y los Hantavirus, que se alojan en roedores y oca-
sionan fiebres hemorrágicas con afección pulmonar o renal. Estos últimos
se tratan con ribavirina.
Orthomyxoviridae
La fam ilia Orthomyxoviridae incluye como género único los lnfluenzavi-
rus o virus Influenza A, By C. La denominación de los virus gripales como
tipos A, By C se basa en las características antigénicas de los Ag nucleo-
proteínicos y de la matriz_ Los virus de la gripe A causan los brotes más
graves y extensos, y se subd ividen según dos Ag de superficie: hemaglu-
tinina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos Ag del
virus A son las responsables de las pandem ias (Figura 36).
Nucleoproteínas ARN
Figura 36. Estructura y morfo logía del virus de la gripe
El virus de la gripe presenta como principa l reservorio a las aves (silvestres
y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no suelen
infectar al ser humano porque presentan afin idad por un receptor que
no se encuentra en las cél ulas del epitelio respiratorio del ser humano. En
ocasiones se producen mutaciones en las cepas aviarias, o recombina-
ciones con virus humanos, que presentan mayor afinidad por el receptor
de las células humanas. Estas nuevas cepas que infectan al ser humano
(y para las que carece de inmunidad previa) son las responsables de las
pandemias de gripe que, de manera periódica, afectan a la humanidad.
Recientemente se ha descrito en As ia orienta l (y posteriormente en paí-
ses como Turquía) la infección en humanos por una cepa aviar capaz de
producir una infección ag resiva diseminada, cuyos determinantes anti-
génicos son HSN1.
La clínica de la infección por el virus de la gripe común se caracteriza por
un com ienzo brusco, con fiebre, irritación faríngea, tos, esca lofríos, mia l-
g ias genera lizadas, cefa lea y astenia intensa. El cuadro suele prolongarse
durante menos de una semana. El diagnóstico fundamentalmente es clí-
nico y el tratamiento sintomático (paracetamol o salicilatos).

La hemaglutinina es el sitio util izado por el virus para fija rse a los recep-
tores celulares y es la principal respo nsable de su infecciosidad, mientras
que la neuraminidasa desintegra la unión de la hemaglutinin a al receptor
e interviene en la liberación del virus de las células infectadas. Los Ac anti-
H son los principales determinantes de la inmunidad. Desde 1977 han
circulado simultáneamente los virus NHl Nl y NH3N2.
Los mecanismos principales de transmisión de la g ripe son tres. El más
frecuente y conocido es la transmisión por gotas (partícu las mayores de
5 micras de diámetro generadas en el tracto respiratorio, a través de la tos,
estornudos o al hablar). Otro mecanismo es por contacto directo e indi-
Los mejores fá rm acos antivirales disponibles para el
trata m iento del vi ru s de la gripe son los inh ib ido res llr~~~'{~)'':'
de la neuraminidasa: za namivir y oseltam ivir.
El diagnóstico de la g ripe, debido a la inespecificidad de sus síntomas, no
es siempre fácil. No obstante, sobre todo en situaciones de brotes epi-
démicos o riesgo de pandemia, sí que es muy importante detectar los
casos. Por eso el centro de control de enfermedades (CDC) propone las
siguientes definiciones de caso:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Caso confirmado: persona con fiebre súbita de más de 38°, sín-
tomas respiratorios, mialgia y cefa lea, acompañada de criterios de
laboratorio para el diagnóstico (como son pruebas diagnósticas co-
merciales rápidas) y aislamiento del viru s mediante un frotis naso-
faríngeo o detección directa del antígeno del virus. La reacción en
cadena de la polimerasa es útil para este apartado.
Caso presunto: caso que se ciñe a la clín ica sin confirmación en la-
boratorio.
Caso probable: caso que se ciñe a la clínica sin confirmación micro-
biológica, pero epidemiológicamente vinculado a un caso confirma-
do en laboratorio.
En el tratamiento etiológico se pueden emplear fármacos que bloquean
el cana l M2 de la membrana del virus (amantad ina y rimantadina), que
sólo son activos frente al virus tipo A, o los inhibidores de la neuramin ida-
sa (oseltam ivir por vía ora l y za namivir por vía inha lada).
La complicación más frecuente de la gripe es la neumonía : por infec-
ción por el propio virus influenza o por sobreinfección bacteriana o
infección mixta . La neumonía por el virus influenza tiene predilección
por pacientes card iópatas, rad iológ icamente se observa un infiltrad o
intersticial bilateral, la evolu ción es progresiva y con elevada mortali-
dad. La sobreinfección bacteriana afecta a ancianos y pacientes con
patología pulmonar previa. Los agentes causa les típicos son neumo-
coco, Haemophilus y S. aureus. Otra compli cación de la gripe es el
síndrome de Reye; se tra t a de una encefal opatía hepática que afecta
a niños con infecc ión por influenza tipo B en tratamiento con ác ido
acetilsalicílico.
Otras complicaciones son rabdomiólisis, mioperica rditis y trastornos neu-
rológicos. La profilaxis de la infección gripal se rea liza mediante la vacu-
nación en otoño de los sujetos especialmente susceptibles: pacientes
crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), niñas y niños pequeños
mayores de seis meses, embarazadas y diabéticos, mayores de 65 años,
infección por VIH y determinados grupos socia les (sa nitarios, policías,
bomberos ...).
La vacuna se prepara según las modificaciones antigénicas previstas para
ese invierno, con virus inactivados enteros o fracc ionados, estando con-
tra indicada en alérgicos al huevo.
Gripe pandémica de 2009
En el año 2009 la Organ ización Mundial de la Sa lud (OMS) declaró una
pandem ia por una nueva variante del virus de la gripe, cuya denomi-
nación técnica es A/Ca liforn ia/7 /2009 (H 1N 1)v. Se t rata de una nueva
va riante del virus de la gripe de tipo A que se ha producido por la re-
combinación de secuencias genéticas de viru s de la gripe de origen
aviario, porcino y humano. Las cepas de viru s de la gripe que hasta aho-
ra producían la gripe estacional eran de tipo A (va riantes H3N2 y Hl Nl)
y de tipo B, de modo que la denom inación de la nueva variante del año
2009 como "gripe A" o incluso "gripe Hl Nl "es incorrecta, ya que uno de
los tipos de gripe estacional hasta ahora circulante también era de tipo
A y H1N l.
La pandemia del año 2009 se ha caracterizado por afecta r con más fre-
cuencia a sujetos jóvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
más importantes han sido las enfermed ades cardiovascu lares y respi-
ratorias. Un grupo de especia l riesgo ha sido el de las mujeres emba-
razadas.
16 · Enfermedades por virus
El cuadro clínico es similar al producido por la gripe estacional. Para el
diagnóstico de confirmación microbiológico se ha considerado que la
prueba de elección era la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se
ha recomendado tratamiento con fármacos inhibidores de la neurami-
nidasa (oseltam ivir o zanamivir) para los sujetos de alto riesgo, con la in-
tención de disminuir el riesgo de complicación en forma de neumonía.
Desde el mes de noviembre de 2009 existe disponible una vacuna espe-
cífica frente a la cepa productora de la gripe pandémica. Esta vacuna ha
demostrado producir una buena respuesta inmunológ ica y un perfil de
seguridad simi lar al de la vacuna hasta ahora dispon ible para la gripe es-
tacional. Se ha recomendado la vacunación para los sujetos de alto riesgo
y para el personal san ita rio y de servicios sociales (policías, bomberos,
etcétera).
Brote epidémico por virus H7N9
En marzo de 20 13, se describió tambi én un nuevo brote epidémico, ini-
ciado en el sur de China, por un nuevo tipo de virus de la gripe, el H7N9,
para el que el ser humano por el momento no tiene inmunidad.
Este nuevo patógeno se trata de un virus recombinado de varias cepas
de origen aviar, entre ellas cepas de viru s H9N2 y H7N3. En aves provoca
enfermedad leve de vías respiratorias, pero en humanos produce cua-
dros severos con una mortal idad cercana al 20%, en los estudios iniciales
rea lizados. Si bien por el momento no se ha demostrado una transmisión
sostenida entre humanos, sí es cierto que algunas de las mutaciones que
presenta este nuevo virus lo hacen potencialmente peligroso. Estas muta-
ciones favorecen una mayor replicación del virus en el tracto respiratorio
de mamíferos (mutación E627K en gen PB2), lo que le confiere una mayor
virulencia y patogenicidad en humanos. Asi mismo, otras mutaciones lo
hacen más resistente a fármacos antivíricos, como el oseltamivir. El futuro
ante esta nueva cepa de virus es incierto, ya que se trata de un patóge-
no muy reciente. Es muy probable que sufra nuevas recombinaciones y
mutaciones, pero lo que no es posible predecir es si esos cambios lo van
a hacer fáci lmente tran sm isible entre humanos o no, o si va a aumentar o
disminuir su virulencia.
Por el momento la estrategia de la Orga nización Mundial de la Sa lud
(OMS) y del Centro de contro l de enfermedades (CDC) ha sido la de inten-
tar adopt ar medidas de contención en el pa ís donde se orig inó el brote,
lo que incluyó el cierre de mercados de an imales vivos para evitar una
mayor transmisión del virus entre diferentes especies, en la s cuales podría
sufrir nuevas mutaciones y convertirse en un virus fácilmente transmisi-
ble y de forma sostenida entre humanos, lo que conllevaría un alto riesgo
de pandem ia.
Igualmente, se siguen realizando estudios para conocer completamente
la estructura y funcionamiento de este patógeno.
Paramyxoviridae
Incluye los gérmenes Paramyxovirus (virus de paralnfluenza y parotidi-
tis), Morbillivirus (sarampión) y Pneumovirus (virus respiratorio sincitial),
cuyo tratamiento se puede realizar con ribavirina (en aerosol o por vía
intravenosa). Recientemente se han descrito nuevos virus que producen
infección de vías respiratorias altas (y en ocasiones bajas) denominados
Metapneumovirus. Para el diagnóstico, son necesarias las técnicas de re-
acción en cadena de la polimerasa, puesto que no se detectan en los
med ios de cultivo celulares para virus respiratorios.

Rhabdoviridae
El género principal es el Lyssavirus, con el virus de la rabia (véase el Apar-
tado Infecciones del sistema nervioso).
Filoviridae
Comprende los vi ru s de Marburg y tbola, de transmisión por contactos
personales o parenteral, causantes de fiebres hemorrágicas sin tratamien-
to específico.
Flaviviridae
Comprende Flavivirus transmitidos por artrópodos (mosquito Aedes ae-
gypti, en la fiebre amarilla), causantes de fiebres hemorrágicas (dengue,
fiebre amari lla) y encefalitis. Hay vacuna para la fiebre amarilla, pero no
tratamiento específico.
Dengue
En las dos últimas décadas en México, se ha considerado una enfermedad
de importancia para la sal ud pública por su magnitud y trascendencia,
al tomar en cuenta que existen áreas que reúnen condiciones geográfi-
cas, epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas que favorecen su
transmisión.
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral sistémi-
ca, de presentación clínica va riab le, evolución poco predecible, autolimi-
tada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infección
asintomática o un cuadro febril indiferenciado, hasta los cuadros más sin-
tomáticos que pueden clasificarse en dengue no grave, dengue no grave
con signos de alarma, y dengue grave con o sin presencia de choque y
daño org ánico y riesgo elevado de muerte.
El agente etiológico del dengue, co rresponde a un virus del género
flavivirus, de la familia flaviviridae . Se trata de un arbovirus con cua-
tro serotipos, los cuales han sido agrupados en función de criterios
biológicos, inmunológicos y moleculares en Denv-1 , Denv-2, Denv-3
y Denv-4.
El virus posee propiedades inmunológicas y antigénicas que van a estar
producidos por antígenos estructurales (P, M, E) y no estructurales (NSl
al NSS).
Se encuentra presente en la sangre (virem ia) en los primeros cinco días
de iniciada la fieb re. Este patógeno presenta tropismo por el endotelio
vascular, por lo que pueden producirse formas agresivas de infección que
cursan con hemorragia en diferentes localizaciones, fundamentalmente
en la piel.
Los transmisores o vectores del virus del dengue son mosquitos del gé-
nero Aedes, especie aegypti y albopictus, pertenecientes a la familia Culici-
dae. Viven dentro o alrededor de las áreas habitaciona les y suelen picar en
las primeras horas de la mañana y por las tardes. El mosquito se encuen-
tra en las ciudades, por lo que no es necesario desplazarse a las zonas
rurales para infectarse por este virus.
Se reconocen cuatro fases: la fase de incubación, de tres a diez días; la
fase febril, de dos a siete días; la fase crítica o de fuga plasmática, en-
tre el tercer y séptimo día de in icio de la fiebre (esta fase no ocurre en
Enfermedades infecciosas 1 16
todos los casos) y la fase de recuperación con reabsorción de líquidos,
entre el séptimo y décimo día. La variabilidad clínica está relacionada con
la respuesta inmunológica del huésped a la infección, la comorbil idad,
la exposición previa a la enfermedad y la virulencia de la cepa vi ral. Por
ejemplo, las formas hemorrágicas son más frecuentes cuando se produ-
cen reinfecciones que en la primoinfección.
Clasificación clínica del dengue
l. Dengue a sintomático.
2. Fiebre indiferenciada.
3. Dengue no grave.
a) Sin signos de alarma.
b) Con signos de alarma.
4. Dengue grave: se consideran casos graves aq uellos que presentan
un aumento en la perm eabilidad capilar con incremento del hema-
tocrito y avanzan a la fase crítica. Se caracteriza por uno o más de los
siguientes:
Manifestaciones de fuga plasmática :
Síndrome de choque por dengue (presión diferencial ~ 20 mm
Hg o bien, taqu icardia y manifestaciones cutáneas de vasocons-
tricción periférica), acumulación de líquidos con síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), derrame pleural o asci-
tis. La hemoconcentración (hematocrito elevado o en aumento
progresivo) también es una man ifestación de esta fuga plasmá-
tica.
Hemorragia grave: petequias, equimosis, púrpura, hemorragias
visibles en mucosas, en el tracto respiratorio o en sitios de in-
yecciones.
Afección orgánica grave: afección hepática (ictericia, insuficiencia
hepática ag uda, encefa lopatía), gastrointestinal (vómito persis-
tente, dolor abdomina l en aumento progresivo o intenso), altera-
ción del estado de alerta y manifestaciones neurológicas (letargia,
inquietud, coma, crisis convulsivas, encefal itis), afección cardíaca,
insuficiencia renal aguda o afectación de otros órganos.
Manifestaciones clínicas del dengue
Después del periodo de incubación, el dengue inicia de manera súbita
cursando por tres fases: febril, crítica y de recuperac ión.
La fase febril. Dura generalmente de dos a siete días y a menudo
se acompaña de rubor facial, exantema de la piel (es característico
el eritema genera lizado con pequeñas zonas redondeadas de piel
respetada, como islas blancas en medio de un mar rOJO), dolor gene-
ralizado, mialgias, artra lgias y cefalea (Figura 37).
Algunos pac ientes pueden presentar dolor o eritema faríngeo
o conjuntiva l. También es común la presencia de anorexia, náu-
seas y vómitos. El diagnóstico d ifere ncial con otras enferme-
dades febrile s es difíc il en la fase febril temprana. Una prueba
del torn iquete positiva hace más p robable el diagnóstico de den-
gue, aunque no es útil para d isting uir la simple fiebre por dengue
de la fiebre hemorrág ica por dengue. Alg unos pacientes pasan de
la fase febri l a la fase crítica alrededor del tercer día al séptimo
de evo lución, cuando sue le ocurrir la defervescencia de la fie-
bre con descenso de la tempe ratu ra corporal a 37,5 38 oc
o oc
menos.
Los pacientes que mejoran en este punto se consideran casos de
dengue no grave. Se consideran casos graves aquellos que presen-
tan un aumento en la permeabilidad capilar con incremento del
Manual CTO de Med icina y Cirugía, 2.a edic ión
hematocrito y avanza n a la fase crítica. Alg unos casos graves no pre-
sentan defervescencia en la transición de la fase febril a la fase crítica,
y ésta sólo se puede sospechar mediante sig nos de alarma de labo-
ratorio, derivados de la biometría hemática .
Figura 37. Exantema caracte rístico del dengue
La fase crítica. Generalmente du ra de 24 a 48 horas. En los casos
graves, al inicio de la fase crítica generalmente ocurre leucopenia
y luego un descenso rápido del recuento plaquetario, antes de la
fuga plasmática . El g rado de ésta varía; al depender de dicho grado
y del volumen de líquidos administra dos, puede detectarse derrame
pleu ral y ascitis. La elevació n del hemat ocrito generalmente refl eja la
gravedad de la fu ga plasmática.
El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crítico de plas-
ma, a través de la fuga; generalmente, esta situación va precedida de
signos de alarma (véase más adelante). Durante el choque, la tempe-
ratura puede ser normal o baja. Si el periodo de choque se prolon-
ga, la hipoperfusión consecuente de órganos vitales resu lta en fa lla
orgán ica progresiva, acidosis metabólica y coagulación intravascu lar
d isem inada. Esto, a su vez, lleva a hemorragia grave que hace dism i-
nuir el hematocrito y puede observa rse entonces un aumento en la
cuenta de leucocitos.
La fa lla orgán ica grave, como la hepatitis, la encefa litis, la miocarditis
o la hemorragia grave, pueden desarrollarse también sin man ifesta-
ciones evidentes de fuga plasmática o de choque.
La fase de recuperación. Si el paciente sobrevive entre las 24 hora s
y las 48 horas de la fase crítica, durante la fase de recuperación o con-
va lecencia t iene lugar una reabsorción gradua l de líqu ido del com-
partimiento extravascular, que se traduce en una mejoría progresiva.
Los principa les signos de alarm a en un paciente con Dengue son dolo r
abdominal intenso, vóm ito persiste nte o incoercible (mayor de cinco),
evidencia clín ica de acu mulación de líq uidos, hemorragia activa en mu-
cosas (por ejemplo, tubo digestivo; hematu ri a), alteraciones neu ro lóg icas
o del estado de consciencia (letarg ia, inqu ietud) y hepatomega lia > 2 cm
o insuficiencia hepática.
16 · Enfermedades por virus
Además son también signos de alarma, investigados mediante exámenes
de laboratorio clín ico, el aumento del hematocrito concurrente con una
disminución rápida del recuento plaqueta rio.
Los signos d e alarm a no hacen diagnóstico de dengue por sí mismos,
si no qu e deben aco mpaña rse d e los signos de p robab le dengue, que
son fieb re acompañad a de dos de los siguientes elementos o suce-
sos: náusea o vómito, exantema, dolor, prueba del torniquete positiva
y leucopenia.
Diagnóstico y tratamiento del dengue
Además de la clín ica sugestiva y de la ana lítica con alteraciones como ele-
vación en enzimas hepáticas, plaquetopenia, leucocitosis o leucopenia,
etcétera, es necesario un d iag nósti co microbio lóg ico de confirmac ión.
Este diagnóstico confi rmato ri o de dengue requiere la detección del an -
tígeno NS 1 en suero (desde el primero al qu into día) o la determinación
posit iva de anticuerpos lgM (del sexto día al día 35o) e lgG (sólo si la lgM
resu lta negativa).
El aislamiento vira l puede hacerse en el suero, líquido cefalorraquídeo, biopsia
hepática o mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva.
En cuanto al tratamiento, no hay ning una medida t erapéutica específi ca,
por lo que supone un manejo puramente sintomático, con una impor-
tan cia capital de la reposició n hidroelectro líti ca.
La medida profi láctica más importante es evitar la picadura del mosquito,
ya que no se dispone de vacuna en la actua lidad.
El periodo de incubación del v irus del dengue es cor-
to, por lo que únicamente hay que sospecharlo en
los síndromes febr iles durante los primeros 15 días,
tras el regreso de una zona endémica. Hay que recor-
dar que se puede adquirir en el medio urbano y que
produce unas lesiones cutáneas muy características y
cu rsa con edema.
Arenaviridae
Incluye los virus de la coriomen ing itis linfocitaria (que puede producir
men ingitis o encefalitis con pleocitosis linfocitaria importante e hipoglu-
corraq uia) y fiebre hemorrág ica de Lassa; ambos infectan roedores. El vi-
rus de Lassa se trat a con ribavirina.
Coronaviridae
Son causantes de infecciones de vías respiratorias superiores y diarrea.
Recientemente se han implicado en la etiología del Síndrome Respirato-
rio Agudo Grave (SARS). Sin tratamiento específico.
Retroviridae
Incluye la subfamilia Oncoviridae con los virus HTLV- 1 (ca usa nte de la leu-
cem ia-linfoma de célul as T del adu lto y de la para pa resia espástica tropi-
ca l) y HTLV-2, ca usa nte de tricoleucem ia T. No existe tratamiento especí-
fico. La otra subfamilia es Lentiviridae, con los VIH 1 y 2 (véase el Apartado
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana).

Ideas clave 2-5
" El síndrome mononucleósico se caracteriza por la presencia
de fiebre alta, adenopatías, faringitis con odinofagia intensa y
hepatoesplenomegalia. En el hemograma se observa una gran
linfocitosis con células "atípicas':
" En un síndrome mononucleósico, la presencia de anticuerpos
heterófilos positivos nos debe hacer pensar en que la etiología
es el virus de Epstein-Barr.
" Si los anticuerpos heterófilos son negativos, la etiología puede
seguir siendo el VEB, pero también hay que barajar la posibi-
Casos clínicos
Un hombre de 32 años acudió a Urgencias, tres días después
de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar
fiebre elevada de cuatro días de duración con mialgias graves y
cefalea intensa. El mismo día de su visita a urgencias comenzó
a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El exa-
men de la sangre mostró los siguientes datos: valor hematocrito
38%, leucocitos 3.700 p/mm 3 con 82% neutrófilos y 12% linfoci-
tos. Plaquetas 115.000 p/mm 3 • Placa de tórax normal. El pacien-
te fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en trata-
miento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. A las 48
horas, volvió a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril,
tenía confusión mental, se observaban petequias en antebrazos
y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 11 O lpm de amplitud
pequeña . En los nuevos exámenes de la sangre destacaban: Va-
lor hematocrito 46%, leucocitos 3.600 p/mm 3 sin cambios en la
fórmula y plaquetas 65.000 p/mm 3 • Glucosa 106 m/p/dl. Creati-
nina 1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/1. Potasio 4,2 mEq/1. La placa de
tórax mostraba un pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es,
entre los siguientes, el diagnóstico más probable?
1) Malaria por Pfasmodium falciparum.
2) Dengue.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea.
RC: 2
Un joven de 16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa.
Al mes de regreso, comienza con malestar general, odinofagia
y fiebre; en la exploración, destaca hipertrofia amigdalar con
exudado blanquecino, adenopatías occipitales, laterocervicales,
dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de
ellos atípicos. Ante la sospecha diagnóstica, se debe realizar:
Case Study
A 45-year-old man presents to his physician because of upper res-
piratory tract symptoms, consisting of mild headache, rhinorrhea,
sore throat and dyspnea. One week before he was in China for a ho-
liday. No close contact with poultry is reported. The patient feels ex-
tremely nervous beca use he has read in the newspaper about a new
strain of Influenza virus H7N9 with mortality rates near 20% and
severe symptoms. Temperature is 36.9°C. Blood pressure is 120/80,
Enfermedades infecciosas 1 16
lidad de otras etiologías como: CMV, primoinfección por VIH,
rubéola, toxoplasmosis, infección aguda por virus de hepatitis
y debut de enfermedades hematológicas.
" El virus de la gripe produce una infección que puede compli-
carse en forma de neumonía por el propio virus o por sobrein-
fección por neumococo o Staphylococcus aureus. El tratamiento
con inhibidores de la neuraminidasa puede dism inuir el desa-
rrollo de complicaciones, principalmente en pacientes inmune-
deprimidos. Para ello, hay que iniciar su administración en las
primeras 48 horas del cuadro clínico.
1) Biopsia ganglionar.
2) Biopsia de médula ósea.
3) Tratamiento con penicilina.
4) Serología para virus de Epstein-Barr.
RC: 4
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolución que acude
al servicio de Urgencias por síndrome febril, de tres días de evolu-
ción, bien tolerado y acompañado de epigastralgias. En la analíti-
ca practicada, destaca una moderada leucopenia (2.400/mm 3 ) con
una leve elevación en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/1; AST 89
Ul!l). ¿Cuál sería el primer diagnóstico de sospecha?
1) Tuberculosis pulmonar.
2) Infección por Helicobacter pylori.
3) Infección por Pneumocystis carinii.
4) Infección por Citomegalovirus.
RC: 4
Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos,
acude a su consulta por un cuadro de cinco días de evolución
consistente en malestar general, intensa astenia, mialgias, odi-
nofagia y fiebre (38,2 oc¡ de predominio vespertino. A la explo-
ración física presenta adenopatías rodaderas y algo dolorosas a
nivel cervical, así como una discreta esplenomegalia. ¿Cuál de
los siguientes agentes NO incluiría en su diagnóstico diferencial?
1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
2) Citomegalovirus (CMV).
3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
RC: 1
pulse 90 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute
and oxygen saturation 99%, while he is breathing ambient air. Phy-
sical examination does not reveal any abnormality. Among analytic
findings, leucocytes count is normal and only slight elevation of e-
reactive protein level is present. Chest x-ray is normal. Which is the
most suitable proceeding?
1) Start treatment with oseltamivir.
2) Recommend the patient to stop worrying, because up to this
point sustained human-to-h uman transmission of H7N9 virus has
Manual CTO de Med icina y Cirugía, 2. a ed ición

not been demonstrated and he has not had close contact with 4) In the future this new strain of virus will cause a pandemic out-
poultry. In addition, his symptoms are not severe. Symptomatic break for su re.
treatment should be started, although symptoms are not severe.
3) Although he presents minor symptoms, he should be intensi- Correct answer: 2
vely monitored, beca use of the high risk of complications.

16 · Enfermedades por virus

_Enfermedades infecciosa___-----

Infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana

Para afrontar los casos clínicos, es importante recordar el número de linfocitos T-CD4+
por debajo de los que aparecen cada una de las infecciones oportunistas. Del tratamiento
antirretro viral, es importante conocer el mecanismo de acción de cada grupo de fármacos,
las indica ciones para iniciar el tratamiento y las combinaciones que actualmente se consideran
de primera elección.

17 .1. Microbiología Alrededor del ARN se encuentra una estructu ra proteica, denominada
nucleoide o core, donde se sitúa la proteína p24. Más externamente se
sitúa una cápside icosaédrica interna (sintetizada junto a p24 a partir del
Taxonomía gen gag) con la proteína p 18 y, por último, la membrana externa, deri-
vado lípidico de la célula huésped y donde se insertan las p roteínas de
El virus de la inm unodeficiencia hu mana (VIH) es un virus ARN pertene- superficie del virus (gp41 y gp 120) que son las que fac ilitan la infección
ciente a la familia Retroviridae, subfam il ia Lentivirinae. En 1981 se comuni- de nuevas células (Figura 38 y Tabla 29).
ca ron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis j iroveci (previa-
mente denominado P carini)) y de sa rcoma de Kaposi en homosexuales
de Nueva York y Los Angeles, y fue definitivamente en 1984 cuando se
demostró que el VIH era el agente etiológ ico responsab le del síndrome
de inmunodeficiencia adqui ri da (SIDA).

p24
El VIH-1 es el responsable de la in mensa m ayoría d e los casos de en-
p 17/ 18
fermedad, y en él se reconocen tres grupos: M (main o mayoritario), N
y O (outliner o margina l); estos dos últimos sólo se han identificado en
Camerún y Gabán. El grupo M, a su vez, se divide en nueve subtipos
(de A a J), siendo el A el más prevalente a nivel mundial y el B el más
frecuente en Europa y América . El grupo O, tie ne cinco subtipos (de A
a E) . El VIH-2 prese nta mayo r hom olog ía evo lutiva con el virus de la in- __
Tr_a_
ns_c_ri '-
pt_a_
sa_ in_ve_r_sa_ _ _ _ _-===-- - - -- - - - - - -
munodeficiencia en simios (VIS), se circunscri be al África subsaha ri ana, Figura 38. Estructura y morfología del VIH
y produce una infección menos ag res iva, si b ien p resenta resistencia
intrínseca a los inhibidores de la transcript asa inversa no análogos de
nucleós idos. Genes Funciones
Proteínas estructurales Nucleoide (p24) y cápside interna (p 17)
Estructura viral gag Glucoproteínas de superficie (gp41, gp120)
env Maqu inaria enzimática (transcriptasa inversa,
El virión del VIH es una partícu la esféri ca, qu e co ntiene en su interior poi proteasa e integrasa)
una cadena de ARN j unto con la maqu inaria enzimática (tra nscriptasa
Proteínas reguladoras Transcripción del ARNm viral
inversa e integrasa, que es lo m ismo que la transcriptasa reversa) que
tat
le permite su paso a ADN en el citop lasma de la célula huésped, y la
Proteínas accesorias Aumentan la infectividad del virión
posterior integ ración de este material en el genoma de dicha célula.
nef, vif, cpr, vpu, vpx
Las transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa están codificadas
en el gen poi. Tabla 29. Genoma y principales proteínas del VIH
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
17.2. Transmisión
Existen sólo tres mecanismos de transm isión de la infección por VIH:
transmisión sexua l, parenta l y verti ca l o perinatal.
Transmisión sexual
Las relaciones heterosexuales sin p rotecc ió n con una pe rsona infec-
tada por el VIH co nstituyen la vía más frecuente de transmisión en
todo el mundo. La práctica sexua l más eficiente para la infección es
el coito anal receptivo (riesgo estimado del O, 1-3%), seguido del coi-
to vaginal receptivo, el coito vag inal insertivo, el coito ana l insertivo
y el sexo oral receptivo. La coinfecc ión por otras enfermedades de
transmisión sexua l (especia lmente si son ulcerovesiculosas), la carga
viral elevada, el coito durante la menstruación y la ausencia de cir-
cuncisión en el varón son circunstanc ias que aumentan el riesgo de
t ransmis ión.
Transmisión parenteral
El uso compartido de jeringu ill as ent re usuarios de drogas por vía
parentera l (UDVP) supuso tamb ién un mecanismo de transmisión
muy importante en los prim eros años de la pandemia, si bien su
importancia relativa ha disminuido gracias a la implantación de
programas de control. El riesgo de transmisión postexposición ocu-
pacional a material quirúrgico y agujas contaminadas se estima en
el 0,3%.
Transmisión vertical o perinatal
La transmisión se puede producir durante el emba razo (con más proba-
bilidad en el tercer trimestre), en el momento del parto y mediante la
lactancia materna (que se encuentra contraindicada en países desarro-
llados). La infección neonatal en ausencia de tratamiento antirretrovira l
se produce en el 20-30% de los casos. Sin embargo, el tratamiento de
la embarazada con triple terapia durante la gestación y con zidovudina
(AZT) durante el pa rto, la realización de cesárea en aquellas pacientes
en las que no esté controlada la carga viral en el momento del parto, y
el tratamiento del recién nacido con AZT en las primeras semanas, han
consegu ido en los últimos años q ue la transmisión maternofetal sea in-
ferior al 1%.
En la actua lidad se cons idera que, en gestantes con infecc ión bien
controlada y carga viral inferior a 1.000 copias/m i en la semana
34-36, se puede llevar a cabo el parto por vía vagina l, siendo igua l-
mente innecesaria la administración de AZT intravenoso durante el
mismo.
Se ha demostrado que el efavirenz (EFV) es teratógeno en an imales (ca-
tegoría D de la FDA), y por tanto, no debe ser incluido en las pautas
de tratam iento combinado de la embarazada. Hay que recordar que,
siempre que se pueda, se debe incluir AZT en la pauta de t ratamiento
empleada durante el embarazo.
El efavirenz es el ún ico fárm aco antirretrov iral contra-
indicado durante la gestac ión (categoría D).
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
17 .3. Células diana del VI H
Una vez producida la infección por las vías previamente citadas, tiene lugar la
invasión de las llamadas"células diana del VIH'; que son aquellas que exhiben
en su superficie estructuras proteicas (el receptor CD4) a las que se une la pro-
teína gp120 de la membrana externa del virus. Este reconocimiento induce
un cambio conformacional que permite que el virus penetre en el interior de
la célula huésped mediante un proceso de absorción, fusión e internalización.
Hay dos tipos de célu las que tienen esas proteínas en su superficie: los
linfocitos T-CD4+ (li nfocitos helper o de ayuda) y las células del sistema
monocítico-macrofágico (monocitos, macrófagos y células derivadas,
como las célul as dendríticas, las de Langerhans, las de Kupffer del hígado
o la microg lía del SNC).
A su vez, junto al receptor principal (CD4) debe existir un correceptor para
que el VIH pueda fus io narse y penetrar en la célula huésped. Los principa-
les correceptores son el CCRS (presente en los monocitos-macrófagos) y
el CXCR4 (presente en los linfocitos T-CD4+). El uso de uno u otro define
el denom inado tropismo viral, que podrá ser RS, X4 o dual/mixto (cuan-
do el virus puede emplear cua lqu iera de ellos de forma indistinta). Las
qu imiocinas son los ligandos naturales de estos correceptores.
Para que el VIH pueda penetrar dentro de la célu la es
imprescindible que la proteína gpl20 de su superfi-
cie se una de manera simu ltánea al receptor (C D4) y
al correceptor (CXCR4 en los li nfocitos T y CCRS en
monoc ito-macrófagos).
17.4. Diagnóstico
Técnicas serológicas
El cu ltivo en líneas celulares del VIH requiere unas medidas de seguridad
que lo hacen inviable como técnica de diagnóstico rutinario. Habitualmen-
te el diagnóstico de la infección se establece mediante la detección de an-
ticuerpos frente al VIH (serolog ía). Para ello se emplean dos técn icas: ELISA
(Enzyme Linked lnmunoabsorvent Assay) y Western-Biot. La primera detecta
anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH. Por tanto, es una técnica
muy sensibl e (sensibil idad mayor al 99,5%), pero poco específi ca, de ahí
que sea la que se emplea inicialmente como cribado. En el caso de que
el ELISA sea positivo en dos determinaciones consecutivas, el resu ltado se
debe confirmar con una prueba más específica. El Western-Biot detecta
anticuerpos dirigidos exclusivamente frente a tres proteínas del VIH (gp41,
gp 120 y p24), apareciendo en forma de bandas con el peso molecular co-
rrespond iente a los productos gén icos del VI H. Para que la prueba del Wes-
tern-Biot se considere positiva debe detectar al menos dos de esas bandas;
si tan sólo detecta una de el las, el resultado se considera indeterminado y
obliga a repetir la prueba al cabo de unas semanas, o bien a emplear una
técnica de diagnóstico directo (Figura 39).
Cuando un individuo se pri mo infecta, tarda de cuatro a ocho semanas en
producir anticuerpos frente al VIH. Es el denominado "periodo ventana·;
durante el que las técnicas serológicas pueden no ser lo suficientemente
rentables. Tampoco permiten el diagnóstico de la infección en el recién
 Enfermedades infecciosas 1 11
nacido (ya que la lgG ha pod ido pasa r la barrera p lacen taria, sin que lo 17.5. Historia natural de la infección VI H
haya hecho el viru s).

Recuento de linfocitos T-CD4+

Actualmente, la carga v iral ha perdido importanc ia
como factor pred ictor de evo lución a fases ava nzadas --~:::::.;;;., Cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del
de in munosupresión. número de linfocitos T-CD4+ coincidiendo con la fase de primoinfección
(entre dos y cuatro semanas después de la infección), que pod rá ser sinto-
mática o no. Después se produce una recuperación parcial, que desciende
lentamente durante la fase asintomática (d uración media na de 7-1 O años)
y de modo más rápido, en la fase fi nal, con una situación de inmunodefi-
120
160J ciencia marcada por debajo de SOO linfocitos T-CD4+/¡..il y graves enferme-
dades oportunistas por debajo de 200 linfocitos T-CD4+/i-!l.
env

Además del descenso de linfocitosT-CD4+ (que inicialmente tiene lugar a un

41
ritmo anual de SO célu las/ 1-!1), se producen otras alteraciones inmunológicas:
Activación policlonal de los linfocitos B con aumento de los niveles
séricos de inmunoglobul inas.
Disminución de la respuesta pro liferativa de los linfocitos frente a la
estimu lación con mitógenos.
Inversión del cociente linfocitari o CD4+/CD8+ (por dism inución de
Repetir 4-6 semanas los linfocitos T-CD4+).
+PCR/p24 Descenso de interleucina-2 (IL-2).
Disminución de la actividad de los linfocitos NK (natural killer).
2 o más antígenos
Ell (progresión) 1 antígeno Ell Disminución de la reacción cutánea a antígenos de recuerdo.
(no progresión)
1 antígeno Ell yPCR/ p24 8
A B pero PCR
/ p24 8
Carga viral del VIH
Periodo ventana
A - Carril con resultado POSITIVO
B- Carril con resultado INDETERMINADO
L Repetir Western-Biot
en un mes In icialmente se prod uce una gran repl icación del virus con un pico de
carga viral (superior a 106 copias/mi) que coincide con la clín ica de la
Figura 39. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-1 primoinfecc ión. En este momento se produce la activación del sistema
inmunológ ico del sujeto infectado (se expresa, entre otras cosas, por hi-
Técnicas de diagnóstico directo pergammag lobulinemia), que actúa principalmente reteniendo al virus
en los ganglios li nfáticos (especia lmente mediante las células dendríticas
Existen varias pruebas de laboratorio que perm iten realizar la detección foliculares), de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase asin-
directa del VIH o de alguno de sus com ponentes: tomática, la carga vira l se mantiene más o menos estable (entre 102 y
Antigenemia: aná lisis de captación del antígeno p24. Se ha visto 106 copias/m i), para volver a aumentar de forma exponencia l en la fase
remplazada en gran parte por otras t écn icas de desarrollo más re- avanzada de la enfermedad (Figura 40).
ciente.
Detección de ácidos nucleicos: se basa n en la reacción en ca-
dena de la po limerasa (PCR) y p resentan la ventaja de ofrecer un
resu ltado cua nt itativo (carga viral en copias de ARN por mi) ade-
más de cualitativo. Entre las técnicas de segu nda generación para
la detección de carga vira l figu ran el RT-PCR (transcriptasa inversa-
PCR), el NASBA ("amplificación basada en secuencias de ácidos
nucleicos") y el ADNb (ADN branched o ramificado) . Su umbral de
detección se sitú a en t orn o a las SO cop ias/m i. Las técn icas mo-
dern as de terce ra ge nerac ión emplea n la "PCR en t iem po real" y
so n aún más sensibles, co n un umbral de detecció n inferi or a las
2S copias/m i. No obst ante, en la práctica cl ínica habitua l se sigue
empleando el umbral de SO copias/mi pa ra hablar de "carga vira l
indetectable". Seg ún los est udios más rec ientes, la carga viral no Infecci ón agu da
siempre constituye un factor predictor importante de deterioro in-
Ent rad a Salid a
munológico: sujet os con ca rgas vira les muy elevadas mantienen a Jos ganglios d e Jos ganglios
buena situac ión inmu nológ ica durante años, mientras que otros
con cargas virales más baj as evolucio nan rápidamente a SIDA. No
obsta nte, el obj etivo g loba l del trata mi ento antirret roviral debe ser
la obtención d e una ca rga viral indetecta ble, q ue en la mayoría de
los casos se sigue de u na p rogresiva normalización de la función
inmunológica.
•
Figu ra 40. Histori a natura l de la infección por VIH
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Cuando el sistema inmun itario no es capaz de co nte ner al virus en los Eventos de categoría B
ganglios linfáticos, este comienza a replica rse a mayor ve locidad y pasa Ang iomatosis bacilar
de nuevo a la sangre. Existe un momento importante en la cu rva de evo- Candidiasis oral (muguet)
lución de la ca rga viral, que es el denominado set point o estado de equili- Candid iasis vulvovag inal de repetición o refractaria al tratamiento
brio dinámico. Este punto es la carga viral con la que inicia el individuo la Diplasia de cérvix de alto grado o carcinoma in si tu
fase asintomática, después del gran pico inicial de viremia. No obstante, Fiebre o diarrea de más de un mes de evolución
este concepto ha perd ido importancia con la introducción de los trata- Leucoplasia oral vel losa
m ientos antirretrovirales de alta eficacia. Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma
Trombocitopenia asociada al VIH
Infección por Listeria monocytogenes
17 .6. Clasificación de la infección VI H Enfermedad inflamatoria pélvica
Eventos de categoría C (definitorios de SIDA)
Candidiasis traqueal, bronqu ial o pulmonar
Los CDC (Centers for Disea se Control) establecieron en 1987 unos crite rios
Candidiasis esofágica
de clas ificación, tanto clínica como inmunológ ica, de la infección por el
VIH, que fueron posteriormente revisados en 1993. Carcinoma cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapu lmonar

Clasificación clínica Criptococosis extrapulmonar

Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes)
Categoría A: incluye la primoinfección clín ica (o síndrome retrovira l Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios
linfáticos
agudo), la fase asintomática y la linfadenopatía genera lizada persistente.
Categoría B: incluye las patolog ías no incl uidas en las categorías A Retin itis por citomegalovi rus
y C, es decir, aquellas que se ma nifiesta n al princ ipio de la fase avan- Encefalopatía por VIH
zada, cuando el deterioro inmuno lóg ico todavía no es muy grave. Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de
evolución, bronqu it is o neumonía
Categoría C: incluye las enfermedades o po rt unistas t ípicas de las fa-
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
ses más ava nzadas de la enfermedad. La revisión de 1993 incluyó t res
nuevas entidades: t uberculos is pu lm ona r, neumonía de repetición y lsosporiasis crónica (más de un mes)

carc inoma de cérvix invasivo (Tabla 30). Sarcoma de Kaposi

Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral
primario)
Clasificación inmunológica
Infección por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii
extrapulmona r
Categoría 1: paciente con <>: 500 li nfocitos T-CD4+/1JI (o mayor de
Tuberculosis pu lmonar o extra pulmona r
28% del recuento linfocitario tota l).
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares
Categoría 2: paciente con 200-499 linfocitos T-CD4+/1JI (o 14-28%
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
del recuento li focitario total).
Neumon ía recurrente (dos o más episod ios en un año)
Categoría 3: paciente con < 200 linfocitos T-CD4+/1JI (o inferior al
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
14% del recuento linfocitario tota l).
Bacteriemia recurrente por Salmane/la no-typhi.

Se considera que un paciente cump le criterios de SIDA si está incluido Toxoplasmosis cerebral

en la categoría C (C1, C2, C3) en Europa . En Estados Unidos, también se Síndrome de emaciación porVIH (wasting syndrome)

considera SIDA el A3 y B3. Tabla 30. Clasifi ca ci ó n clínica de la in fecció n por VIH (criterios CDC)

17.7. Primo infección clínica

(síndrome retroviral agudo)
La primoinfección por VIH cursa de modo sintomático en tan sólo el 30-
50% de los pacientes. Se man ifiesta entre dos y cuatro semanas después
de la infección, co incidiendo con el pico in icial de carga viral y el des-
censo trans itorio de los linfocitos T-CD4+. Hay diversos cuadros clín icos
que pueden producirse en este momento, si bie n el más característico
remeda un síndrome mononucleósico (fi ebre, cefalea, far ingit is, aste-
nia, artrom ialg ias y linfadenopatías) que desaparece espontáneamente
al cabo de pocas sema nas. En ocasiones se puede acompañar de una
meningoencefa lit is aséptica sim ilar a otras infecc iones virales, cuadros de
neuropatía periférica o d iversas man ifestac iones dermatológ icas (exante-
ma macu lopapular eritematoso o úlceras mucocutáneas). Excepciona l-
mente, se puede asociar a una in munodepresión grave trans itor ia que
favorezca la aparición de infecciones oportunistas.
Para el diagnóstico de la infección por VIH en el mo-
mento de la primoinfecc ió n y en el recié n nacido de ••~;;::,.;­
una madre infectada, la prueba diagnóstica de elec-
c ión es la PCR, que detecta el ARN del v irus (no las
técn icas sero lógicas que se emp lean hab itualmente).
17 .8. Linfadenopatía
generalizada persistente
Este cuad ro, inclu ido en la categoría A de los CDC, se define por la presencia
de ga ngl ios linfáticos mayores de 1 cm en dos ó más localizaciones extra-
ingu inales, durante más de t res meses, sin ca usa aparente. Es la expresión
clín ica de esa hiperactivación del sistema inmun itario que intenta contener
al VI H en los gang lios linfáticos. En la era previa al tratamiento antirretroviral

17 · Infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana

de gran actividad (TARGA), la d isminución del tamaño de las adenopatías
representaba un signo de mal pronóstico, ya que implicaba que el sistema
inmunitario del paciente no era capaz de contener al virus en los ganglios
linfáticos, que el virus se estaba replicando más activamente y que, por tan-
to, se estaba acercando a la fase avanzada de la enfermedad. Sin embargo,
esta entidad cada vez se ve con menos frecuenc ia en la actual idad en los
pacientes con adecuado co ntrol virológico.
Enfermedades infecciosas 1 11
arterial menor de 70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial de 0 2 mayor de
35 mmHg) se aconseja añadir esteroides al tratamiento. El tratamiento
de segunda elección es la pentamidina intravenosa, existiendo otras
alternativas (dapsona más pirimetamina, clindamicina más prima-
quina, o atovacuona). Todos los sujetos que han sufrido la neumonía
deben realizar profi laxis secundaria; además, tienen indicación de profi-
laxis primaria los sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4+/¡JI.

17 .9. 1nfecciones oportunistas Agente 1.• elección 2.• elección

Bacterias
Bartonella Eritromicina Azitromicina,
Se repasa a continuación las infeccio nes más importantes asociadas a la claritromicina,
henselae
situación de inmunodepresión ca usada por la infección porVIH (Tabla 31 ). ciprofloxacino
Mycobacterium Rifampicina
Infecciones fúngicas avium complex más claritromicina
más etambutol
Candida. La cand idiasis es la infección fúng ica más frecu ente de l pa-
Rhodococcus eq ui Eritrom icina Linezolid
ciente con infección VI H. Afecta a las mucosas, siendo excepcional el más rifamp icina
cuadro de candidemia y se trata de una de las infecciones precoces y/o vancomicina
del paciente con VIH, en fo rma de lesiones de la mucosa oral (mu-
Hongos
guet), faríngea y vagina l (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que
Candida Fluconazol Anfotericina B,
se separan con facil idad con una espátula). En etapas más avanza-
itraconazol,
das de la inmunodeficiencia, se puede producir cand idiasis traqueal, vo riconazol,
bronqu ial, pulmonar o esofág ica. equinocandinas
El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada. Cryptococcus Anfotericina B Fluconazol, itraconazol
El tratamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con neoformans liposomal más
nistatina tópica. Las infecciones más graves requieren tratamiento 5-flucitosina
sistémico con fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfo-
Pneumocystis Cotrimoxazol Pentamidina
tericina B en especies resistentes al fluconazol (C. krusei o C. glabrata). intravenosa, dapsona
jiroveci
Cryptococcus neoformans. Es la causa más frecuente de men ing itis más pi rimetamina,
en pacientes con SIDA. Se adquiere por in halación de las levaduras, cli ndamicina más
particularmente tras la exposición a los excrementos de palomas. primaquina,
Afecta a sujetos con menos de 100 linfocitos T-CD4+/¡JI. Produce un atovacuona
cuad ro de meningitis subaguda con las características propias en el Parásitos
LCR (pleocitosis de predom inio linfocitario, marcada hipoglucorra- Cryptosporidium Trata miento
quia e hiperprotei norraquia). Es caract erístico que se acompañe de antirretrovi ral
notable hipertens ión intracraneal. Cotrimoxazol
Cyclospora
El d iagnóstico de presunción se hace viendo estructuras típicas que
cayetanensis
se tiñen con tinta ch ina, confirmándose mediante la detección del
lsospora be/li Cotrimoxazol
antígeno capsular del Cryptococcus mediante ag lutinació n de partí-
culas de látex en LCR. El tratamiento de elección es la anfotericina Leishmania Anfote ricina B Antimoniales
donovani liposomal pentava lentes
B liposomal asociada con 5-flucitosina. Se debe rea lizar profi laxis
secunda ri a con fluconazol. Microsporidios Albendazol
Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P carinii). Las úl- Su lfadiacina Clindamicina
Toxoplasma gondii
timas clasificaciones taxonóm icas lo sitúan entre los hongos. Es un más pirimetamina más pirimetamina
microorganismo ubicuo, está infectada la gran mayoría de la pobla-
Virus
ció n, pero característicamente sólo produce patología en sujetos
con menos de 200 li nfocitos T-CD4+/¡JI. El cuadro clínico t ípico es el Citomegalovirus Ganciclovir, Foscarnet, cidofovir
de una neumonía de evolución subag uda, con hipoxem ia progresi- va lganciclovir

va y escasa tos sin expectoración. Polyomavirus (vi rus JC) Tratamiento Arabinósido de
Rad iológica mente, el cuadro sugesti vo es el de infiltrados intersticia- antirretrovi ral citosina
les bilaterales, aunque en sujetos muy inmunodeprim idos la rad io- Tabla 31 . Tratamiento de las infecciones oportuni stas
grafía puede ser norma l. Analíticamente es característica la elevación
de las cifras de LDH.
El diagnóstico se realiza visualizando el microorganismo en el esputo
Pneumocystis jiroveci es un hongo que no se ha lo-
inducido o en el lavado broncoalveolar con t inciones como azul de to- grado cultivar. La manera de diagnostica rl o es me-
loudina o plata-metenamina de Gomori. El tratamiento de elección es d iante visua lización directa en las muestras respirato-
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo principal efecto rias, pero no mediante cultivo microbiológico.
secundario es la toxicidad sobre la médula ósea. En casos graves (p0 2
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
El fármaco de elección como profilaxis es el cotrimoxazol y, como alter-
nativa, la pentamidina inhalada (a unque este último sólo protege frente
a las formas pulmonares de la infecc ión) o la dapsona.
Infecciones por parásitos
Toxoplasma gondii. Es la causa más frecuente de convulsiones
tras la encefa lopatía por VIH y constituye la infección secundaria
del SNC más habitual en los pacientes con SIDA. Es un pa rás i-
to cuyo hu ésped habitual es el gato. Se tra nsm ite al ser huma-
no med iante contacto con este fe lino o ingiri endo ca rn e poco
cocinada. Suele producir clínica en el paciente con menos de
100 linfoc itos T-CD4+/1J I. El cuadro característico cons iste en la
presencia de abscesos ce rebrales, cuya clínica depende de la
localización, en forma de foca lidad neurológ ica o convu lsiones.
La imagen caracte ríst ica en la TC es una lesión redondeada con
efecto masa (edema y compres ión de estructu ras adyacentes)
que capta contraste "en ani ll o". Esta imagen radiológica, en el
contexto de infección VIH avanzada y serología positiva frente
a Toxoplasma, es un criteri o sufi ciente para iniciar tratam iento
empírico. Actualmente, la amplificación del ADN de Toxoplasma
en LCR mediante técnicas de PCR también puede se r últ il en el
diagnóstico. Si la evolución no es adecuada bajo dicho trata-
miento, está indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras
patologías (otro tipo de abscesos o, frecuente mente, un linfoma
cerebral primario) (Figura 41 ).
Figura 4 1. Toxoplasmosis cerebral (captación de contraste "en anillo")
La toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebra l pri-
mario pueden producir un cuadro clínico y radioló-
gico similar, pero diferente de lo que se observa en la
leucoencefalopatía multifocal progresiva.
El tratamiento de primera elección es la co mb inació n de sulfadiaci-
na más pirimetamina (e l principa l efecto adve rso es la leuco peni a,
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
que se puede am ino rar añad iend o ác ido fo lín ico) de 6 a 8 semanas.
Como altern ativa, puede empl ea rse clindamicina más pirimeta-
mina.
La profilaxis primaria se rea liza con cotrimoxazol (que el paciente esta-
rá recibiendo como profi laxis para P jiroveci) . La profilaxis secundaria se
realiza con sulfadiacina más pirimetamina (igua l que el t ratamiento) o,
como alternativa, clindamicina más pirimetamina.
La profilaxis secundari a en pacientes con toxoplas-
mosis debe rea lizarse con sulfadiacina y pirimitema-
mina, los mismos fármacos empleados en su trata-
miento.
Parásitos intestinales: Cryptosporidium, lsospora belli, microspo-
ridios (la principal especie patógena es Enterocytozoon bieneusi) y
Cyclospora. Causan cuad ros de diarrea prolongada de carácter ines-
pecífico en pacientes con inmunodeliciencia avanzada.
El diag nóstico se rea liza mediante la detección de ooquistes o for-
mas infecta ntes del parásito en heces, que en el caso de Cryptos-
poridium, lsospora y Cyclospora pueden visualizarse con tinciones de
ácido-a lcohol resistencia (tinción de Kinyoun). El tratamiento para
lsospora y Cyclospora puede ser cotrimoxazol; en el caso de micros-
poridia, albendazol o flumagilina. Para la infección por Cryptospo-
ridium no hay fármacos efi caces. No obstante, la mejor opción tera-
péutica en estas infecciones intestinales por parásitos es la mejoría
de la situación inmunológica del paciente mediante la introducción
del tratamiento antirretroviral.
Leishmania donovani. Co nstituye una ca usa im portante de sín-
drome febril en los pacientes infectados por el VIH. Típica mente
cursa con hepatoesplenomegalia, liebre pro longada, diaforesis
y citopen ias periféri cas. En comparación con la población ge-
nera l, los sujetos con leishmaniasis e infecc ión por VIH tienden
a presentar loca lizac iones viscera les atípicas, falsos negati vos en
la se rolog ía, abund ante presenc ia de amastigotes cutáneos y
frec uentes recidivas. Para el tratamie nto se recu rre a la anfote-
ricina B li posoma l y, como alternativa, a los antimoniales pen-
tavalentes.
Infecciones bacterianas
Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella, Campylo-
bacter, Clostridium difficile). El diagnóst ico en los tres primeros
casos neces ita de l co procu ltivo, mientras qu e para diagnostica r
un cuad ro diarre ico prod ucido por C. difficile, ba sta con encon-
trar la tox ina de est e en las heces. Ante una diarrea en un pa-
cie nte VIH se debe pensar también, como agentes etio lóg icos
altern ativos, en Giardia lamblia, lsospora belli y Cryptosporidium;
la primera se d iagnostica demostrando la prese ncia del proto-
zoo en las heces o en el asp irad o duodenal; en los otros dos
casos es necesario enco ntrar los quistes prod ucidos por dichos
agentes. Si todos los estudios son negativos, se debe realizar
una biops ia recta l, ante la posib ilidad de que la di arrea pueda
estar prod ucida por CMV, mico bacteri as atíp icas o Microspori-
dium. Si esta es negat iva y el cuadro t iene una durac ión mayor
de un mes, lo más probab le es que el age nte ca usa l sea el pro-
p ioVIH.
Mycobacterium tuberculosis. Produce clínica cuand o el dete-
ri oro inmunológ ico aún no es muy grave (por debajo de unos

300 linfocitos T-CD4+/I-11), ya sea con formas pulmonares o, más
frecuentemente que en seronegativos, infección miliar o dise-
minada. A diferencia del paciente sin infección por VIH, se reco-
mienda prolonga r el tratamiento hasta nueve meses, con cuatro
fármacos (H, R, Z y E) durante los dos primeros, para continuar
con H y R a lo largo de siete meses más. Las inte ra cciones entre
los fármacos antitubercu losos y anti rretrovira les constituyen uno
de los princ ipales problemas en la población VI H. Se debe evitar
la administración conjunta de Re inhibidores de la proteasa (am-
bos se meta bol izan por el citocromo P450), por lo que se intenta
recurrir a regímenes con inhibidores de la transcriptasa inversa
no aná logos (EFV) o, si no es posible por el perfil de resistencias
del VIH, sustitui r la R por rifabutina. El tratamiento de la infec-
ción tuberculosa latente (rég imen de 9-12 meses con H) debe
se r adm in istrado a todos los infectados por el VIH con prueba de
la tubercu lin a posit iva (independientemente de su edad y de l
grado de induración), así como a aque ll os co n prueba de la tu-
be rculina negativa que hayan estado en contacto con enfermos
tuberculosos.
Al iniciar el tratamiento antituberculoso en un pa-
ciente infectado por VIH, hay que tener en cuenta la
posibi lidad de interacción entre la rifampicina y los
fármacos antirretrovi rales (especialmente los inhibí-
dores de la proteasa).
Mycobacterium avium complex. Es la micobacteria atípica más
importante, que produce infección en fases muy avanzadas de la
enfermedad (menos de 50 li nfocitos T-CD4+/I-11). Se manifiesta ha-
bitualmente como una infección diseminada, con fiebre, diaforesis,
pérdida pondera l y, ocasionalmente, dolor abdominal y diarrea. El
diagnóstico se establece mediante hemocu ltivo o biopsia del órga-
no involucrado (médula ósea o intestino). El tratamiento de elección
se basa en la combinación de claritromicina, etambutol y rifabu-
tina.
Rhodococcus equi. Es un cocobaci lo gramposit ivo que puede
producir cuadros de neumonía necrotizante, particularmente en
sujetos en contacto con el ganado equino. Para el tratamiento se
recurre a la eritromicina, en ocasiones asociada a rifampicina y
vancomicina.
Bartonella hense/ae. En inmunocompetentes es el agente etio-
lógico de la "enfermedad por arañazo de gato': pero además, en el
paciente con infección por VIH produce un cuadro cutaneovascu-
lar, angiomatosis bacilar, cuya expresión a nivel viscera l se denomina
peliosis hepática. El diagnóstico es por biopsia (tinción de Wa rthin-
Sta rry) o mediante cu ltivo en sangre. El tratamiento de elección es la
eritromicina.
Infecciones por virus
Citomegalovirus (CMV). Produce clínica en fases avanzadas de la
enfermedad (normalmente menos de 75-50 linfocitos T-CD4+/I-11).
Puede cursar como adrenalitis, co litis, esofagitis (úlcera grande y úni-
ca), men ingoencefalitis o, lo que es más característico, retinitis. La
ret initis por CMV se presenta en forma de pérd ida de visión indolora
y con una imagen oftalmoscópica muy sugerente para el diagnósti-
co, en forma de hemorragias y exudados amarillentos perivasculares
(Figura 42).
Enfermedades infecciosas 1 11
Figura 42 . Retinitis por CMV
El tratamiento de elección es el ganciclovir, o su profármaco oral valgan-
ciclovir. En caso de resistencia viral o toxicidad medular, se debe sustitu ir
por foscarnet (prestando toxicidad renal y alteraciones electrolíticas) o
cidofovir. Actua lmente, la profila xis secundaria fre nte a esta infecc ión se
puede rea lizar con valganciclovir (algunos autores también recomien-
dan la profilaxis primaria en suj etos con recuentos de linfocitos T-CD4+
inferiores a 75-50/1-11).
Virus herpes simple (VHS). Produce infección recurrente orolabial,
genita l y perianal. También produce esofagitis, con úlceras pequeñas
y múltiples. El tratamiento de elección es el aciclovir.
Virus varicela-zóster (WZ). En el paciente con VIH produce infec-
ciones cutáneas extensas, afectando a varios dermatomas y muy do-
lorosas. El t ratam iento de elección es aciclovir, si bien el valaciclovir
o el famciclovir presentan una posología más cómoda .
Virus de Epstein-Barr (VEB). Se implica etiológicamente en el lin-
foma tipo Burkitt, en el linfoma cerebral primario y en la neumonía
intersticia l linfoide (propia de pacientes pediátricos), así como en la
leucoplasia oral vellosa (lesiones nacaradas en los bordes de la len-
gua con escasa significación clín ica, que supone un evento B de la
clasificación clínica de los CDC).
Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8). Se ha implicado en la etio-
logía del sa rcoma de Kaposi y en ellinfoma primario de cavidades o
de sero sas.
Virus JC. Pertenece al género Polyomavirus y, en fases muy avanzadas
(menos de 50 linfocitos T-CD4+/I-11), produce un cuadro denomina-
do leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se presenta con diversos
cuadros de afectación neurológica y con una imagen característica
en la RMN (lesiones redondeadas mú ltiples, en sustancia blanca pe-
riventricular, que no captan contraste y que no tienen efecto masa).
La amplificación del genoma viral en LCR med iante PCR puede ser
útil para el diagnóstico, a d iferencia de la serología (ya que el virus JC
infecta a gran parte de la población general). El único t ratam iento
eficaz es la mejora del estado inmunológico del paciente med iante
el propio tratam iento antirretroviral, gracias a ello la incidencia de
esta entidad ha disminuido notablemente en los últimos años.
Virus de la hepatitis C (VHC). Es el principal causante de hepatopatía
crónica en pacientes con VIH. Hasta el 33% de ellos presentan coin-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
fección por el virus C, siendo todavía más frecuente en el grupo de
UDVP. Para su tratamiento se emplea el interferón-a pegi lado aso-
ciado a ri bavirina, si bien las tasas de respuesta virológ ica sosten ida
son menores que en pacientes monoinfectados (pa rticularmente en
los genot ipos 1 y 4, ya de por sí más resistentes al trat amiento en la po-
blación general). Actua lmente, la hepatopatía y la cirrosis por este vi-
rus son una causa importante de morbilidad y de ingreso hospita lario
en los pacientes infectados por VI H. Se vienen real izando trasplantes
hepáticos y rena les en pacientes coinfectados porVIH-vHC queman-
tengan buena situación inmunológica bajo tratam iento antirretroviral
y ausencia de contraindicaciones para el proced imiento.
17.1 O. Afectación neurológica
Además de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afecta-
ción del SNC, el propio VIH es responsab le de diversas manifestaciones
neurológicas que no necesariamente se correlaciona con el grado de
inmunosupresión. De hecho, supone la causa más frecuente de clínica
neurológica (convulsiones) en pacientes infectados.
Encefalopatía por VIH o complejo demencia-SIDA. Se trata de un
cuad ro de encefalitis subaguda o demencia de t ipo subcortical; el
líqu ido cefa lorraquídeo puede mostrar aumento de células y proteí-
nas, y en las imágenes de la RMN aparecen datos inespecíficos (nó-
dulos hiperi ntensos y atrofia cortical). El tratam iento antirretroviral
puede mejora r la situación funciona l de estos pacientes.
Cuando un pacien te infectado por VIH muy inmuno-
deprimido inicia tratamiento antirretrov ira l, se puede
produc ir un empeoramiento paradój ico de sus infec-
ciones oportun istas. Esto se debe al ascenso ráp ido
del recuento de linfocitos T-CD4+ (síndrome de re-
constitución inmu nitaria). Esta posib ilidad de empeo-
ram iento es especialmente re levante en el caso de
retin itis por CMV y de tubercu losis miliar.
Meningoencefaliti s aséptica, como pa rte del sín drome retroviral
agudo durante la primoinfección.
Mielopatía vacuolar, con afectación predom inante de los cordones
posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del tratamiento
antirretrovi ral.
Polineuropatía desmielinizante inflam atoria crónica, con un
curso recurrente.
Polineuropatía sensitiva distal, simétrica y de predominio sensiti-
vo, en ocasiones asociada al tratamiento con inhibidores de la trans-
criptasa inversa aná logos de nucleósidos.
Miopatía, típica de pacient es sometidos a tratamiento con AZT.
17 .11. Neoplasias asociadas
a la infección por VI H
Neoplasias de órgano sólido
Los carcinomas de cérvix y ano son especia lmente frecuentes en pacien-
tes con infección VIH, en ambos casos relacionados con la infección por
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
el virus del papi loma humano (VPH). También presentan una mayor inci-
dencia de melanoma cutáneo.
Linfomas
Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como el linfoma inmuno-
blástico, ellinfoma tipo Burkitt o el linfoma cerebral primario (todos ellos
clasificados dentro de la categoría C de los CDC). En el linfoma cerebral
primario aparece implicado el VEB, y es necesario rea lizar el diagnóstico
diferencial con la toxoplasmosis cerebral (que en ocasiones exige una
biopsia cerebral). También es más frecuente en los pacientes con infec-
ción VIH la enfermedad de Castleman multicéntrica (hiperplasia angiofo-
licular linfoide), aunque no debe ser considerada como un linfoma pro-
piamente dicho.
Sarcoma de Kaposi
Constituye una neop lasia que presenta una incidencia enormemente
mayor en pacientes VIH positivos que en la población general, funda-
menta lmente en varones homosexua les.
Su incidencia ha disminuido notablemente tras la introducción del tra-
tam iento antirretroviral de gran actividad . El VHH-8 parece estar impli-
cado en su etiopatogenia. Son lesiones de proliferación vascu lar (célu-
las fusiformes) típicamente cutáneas y mucosas (cavidad oral), si bien
pueden afectar a cua lqu ier órga no. Se manifiestan como placas o nó-
du los de color vio láceo, que en ocas iones ob ligan a rea lizar el diagnós-
t ico dife rencial co n la ang iomatos is bac ilar. La loca lizac ión viscera l más
frecuente es la intestinal, en tanto que la pulmonar es la que confiere
un peor pronóstico.
Según la localización y grado de extensión, el tratamiento será más o
menos agresivo, desde resecc ión loca l o inyección de interferón-a in-
tralesional, hasta rad ioterapia o quimioterapia sistémica (doxorrubicina
liposomal o adriamicina). La aparición y pronóstico de esta enfermedad
está muy relacionada con el deterioro inmunológico, y por ello en mu-
chas ocasiones mej ora de forma espontánea tras la introducción del tra-
tamiento antirretroviral.
17.12. Tratamiento
Profilaxis y vacunaciones
Los pacientes con infección VIH deben recib ir vacunación antineumo-
cócica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+ superior a
200/J.ll), vacunación antigripa l anual y frente a VHA y VHB (si procede),
tratamiento de la infección tuberculosa latente (si está indi cada), y las
profi laxis pri marias y sec undarias que co rrespondan según su situa-
ción inmunológica. Es necesario reco rdar que en el momento actual se
contempla la retirada de la profilaxis primaria y secundaria frente a To-
xoplasma gondii y Pneumocystis jiroveci baj o ciertas condiciones (carga
viral controlada tras al menos seis meses de tratamiento antirretroviral,
y recuento de linfocitos T-CD4+ superior a 200/J.ll durante al menos
3-6 meses). Algunas vacunas vivas atenuadas (VVZ o fiebre amarilla)
deben administrarse tan sólo en pacientes con recuentos de linfocitos
T-CD4+ superiores a 200/J.ll, mientras que otras están contraindicadas
en todas las ci rcunstanc ias (pol io oral, cólera ora l, fiebre tifoidea oral o
BCG) (Tabla 32).
 Enfermedades infecciosas 1 11
Agente Indicación Pauta La deteción de un haplotipo específico (HLA B*5701) presenta un
Pneumocystis Primaria: < 200 Cotrimoxazol va lor predictivo negativo próximo al 100% para dicha reacción,
jiroveci linfocitos T-CD4+/ml por lo que sólo se puede administrar en pacientes no portadores

Secundaria: episodio Pentamidina inhalada, de este alelo.

previo de neumonía dapsona (a lternativa)
por P. jiroveci

Cryptococcus Secundaria: episod io Fluconazol El abacavir puede producir reacciones de hipersensi-

neoformans previo de infección
por C. neoformans
Toxop/asma Primaria: < 100 linfocitos
gondii T-CD4+/ml
Secundaria: episodio
previo de infección
por T gondi
Citomegalovirus Primaria: en casos
seleccionados co n < 50
linfocitos T-CD4+/m l
bilidad potencialmente morta les en los sujetos porta-
dores del haplotipo HLA B*5701.
Primaria: cotrimoxazo l
Secundaria: sulfadiacina Tenofovir (TDF). Es un aná logo de nucleótido, aunque estructural-
más pirimetamina mente emparentado con el resto del grupo. Muy bien tolerado, a
largo plazo puede producir nefrotoxicidad y disminución de la den-
Va lganciclovir sidad mineral ósea.

Mycobacterium Prueba de la tuberculina lsoniacida (12 meses) Fármaco Efectos adversos

tuberculosis positiva lnhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos
Convivencia con sujeto
Zidovudina (AZT) Anemia, miopatía mitocondrial y
bacilífero
li podistrofia
Tabla 32. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones Didanosina (ddl) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía
oportunistas periférica

Zalcitabina (ddC) Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropatía

Fármacos antirretrovirales periférica
Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía
Estavud ina (d4T)
En cuanto al tratamiento antirretroviral específico para el VIH, actualmen- periférica
te hay cinco grupos de fármacos diferentes (Tabla 33). Lamivudina (3TC) Bien tolerado
Emtricitabina (FTC) Bien to lerado
lnhibidores de la transcriptasa reversa análogos Abacavir (ABC) Reacciones de hipersensibi lidad
(especialmente en portadores
de los nucleósidos (ITRAN) del haplotipo HLA*5701)
· Tenofovir (TDF) Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo

Se unen como una base más a la cadena del ADN que se está forman- lnhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos
do a partir del ARN viral, interrumpiendo su síntes is. Requieren de un Nevirapina (NVP) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones
proceso previo de fosforilización en el interior de la célu la. Todos los fár- del perfil hepático)
macos pertenecientes a este grupo comparten, en mayor o menor me- Efavirenz (EFV) Mareos, "sueños vívidos" y teratogenicidad
dida, un mecanismo común de toxic idad mitocondrial y son los princi- Etravirina (ETV) Bien tolerado. Hipersensibi lidad
pa les responsab les de los fenómenos de lipod istrofia en tratam ientos
lnhibidores de la proteasa
prolongados.
Saquinavir (SQV) Náuseas
Zidovudina (AZT ). Fue el primer fá rmaco antirretroviral autoriza-
Nelfínavir (NFV) Diarrea
do. Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad (anemia),
Ritonavir (RTV) Diarrea, náuseas y vó mitos
miopatía mitocondrial y lipodistrofia.
lndinavir (IDV) Nefrolitiasis
Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pan-
creatitis y la neuropatía periférica (efecto secundario más frecuente). Fosamprenavir (fAPV) Exantema

Es el fármaco antirretroviral con mayor riesgo de acidosis láctica. Ac- Lopinavir (LPV) Diarrea
tua lmente en desuso. Atazanavir (ATV) Hiperbilirrubinemia, bloqueo
auriculoventricular
Zalcitabina (ddC) . Produce neu ropatía periférica y pancreatitis (me-
Darunavir (DRV) Bien tolerado
nos que el ddl) y mielotoxicidad (menos que el AZT). También en
Tipranavir (TPV) Hemorragia intracranea l (i nfrecuente)
desuso en la actua lidad.
Estavudina (d4T). Igualmente puede producir neu ropatía periféri- lnhibidores de la fusión
ca, pancreatitis y acidosis láctica . Es uno de los antirretrovirales que Enfuvirtida Reacciones locales en el punto de inyección
producen más lipodistrofia a largo plazo. Cada vez menos empleado
lnhibidores de la integrasa
en los regímenes modernos.
Lamivudina (3TC) . Es uno de los antirretrovirales con menor toxi- Raltegravir (RAL) Bien tolerado
cidad. Elvitegravir (EVG) · En fase de desarrollo clínico
Emtricitabina (FTC). Estructuralmente muy parecido a 3TC. Antagonistas del correceptor CCRS
Abacavir (ABC). Produce una reacc ión de hipersensibi lidad (fie -
Maraviroc (MVC) Bien tolerado
bre, erupción cutánea y dispepsias) en el 5% de los pacientes tra-
tados, que p uede llega r a se r mortal si se reintroduce el fármaco. Tabla 33. Principales efectos adversos de los fármacos antirretrovi rales
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Un efecto secundario grave descrito con el uso de
los análogos de los nucleósidos es la acidos is láctica
por toxicidad mitocondri al, que puede conducir a la
muerte del paciente.
lnhibidores de la transcriptasa reversa no análogos
de los nucleósidos (ITRNN)
Inhiben la actividad de la enzima por un meca nismo no competit ivo, di-
ferente del de los anteriores (cambio confo rm acional). No requ ieren del
paso previo de fosforil ización intracelu lar.
Nevirapina (NVP) . Puede produci r fenómenos de hipersensibilidad,
con aparición de exantema y alteraciones del perfi l hepático (en
ocasio nes en forma de hepatitis grave). Esta toxicidad resu lta espe-
cialment e frecuente en mujeres con buena situación inmunologica.
Efavirenz (EFV). Produce sensación intensa de mareo al inicio del
tratam iento, y sueños vividos. Contraind icado durante la gestación
(cat egoría D de la FDA).
Etravirina (ETV). Recientemente introducido en la práctica clínica, pue-
de ser eficaz en pacientes con resistencias a los dos fármacos anteriores.
lnhibidores de la proteasa (IP)
Actúan in hibiendo la proteasa, enzi ma encargada de secciona r las proteí-
nas sintetizadas a partir del material genético del virus para que se puedan
ensamblar y conformar así las d iferentes cubiertas del virión. Todos el los
se metabolizan a través del citocromo P450, circu nstancia que obliga a
vigi lar las potencia les interacciones farmacológicas, particularmente con
la rifampicina empleada en la profilaxis de la tubercu losis. Como efecto
adverso común al grupo, inducen resistenci a a la insulina y deterioro del
perfil lipídico a largo plazo (Figura 43).
Figura 43. Lipodistrofia en paciente sometido a tratamiento
antirretroviral
Saquinavir (SQV). Fue el primer inh ibidor de la proteasa comerciali-
zado. Mala biodisponibilidad ora l. Actualmente en desuso.
Nelfinavir (NFV). El principa l efecto secundari o es la diarrea.
Ritonavir (RTV). Produce into lerancia gastrointestinal las primeras
semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhi bidor del
citocromo P450. Al dism inuir el metabolismo de los otros inhibidores
de la proteasa a través de esta vía, en la actualidad se emplea exclu-
sivamente a bajas dosis en asociación con estos para potenciar su
acción terapéutica ("trata miento potenciado").
lndinavir (IDV). Su principa l efecto secundario es la nefrolitiasis. Se
puede administrar de forma no potenciada (sin dosis bajas de RTV).
Actualmente en desuso.
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
Fosamprenavir (fAPV). Es el más seg uro en pacientes con hepato-
patía crónica. Puede producir exantema.
Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Es el único inhibidor de la
proteasa que se comercializa coformulad o con rito navir a dosis bajas
en un ún ico comprimido (LPV/r).
Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se adm in istra una vez al
día. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria .
Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de la proteasa mejor tole-
rados y más empleados en la actua lidad.
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado
re sistencias a los fármacos anteriores. Excepcionalmente puede pro-
ducir hemo rrag ia intracraneal.
U n efecto secundario de los inhibidores de la protea-
sa que puede llegar a ser muy grave es la dislipemia
(hipercolesterolem ia e hipertri gli ceridemia). Muchos
pacientes en tratamiento con inhibidores de la pro-
teasa tienen que recibir simultáneamente hipo lipe-
mi antes como las estatinas.
lnhibidores de la fusión
Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteína
transmembrana gp4 1 del VIH y el recept or de la membrana de lacé-
lula huésped. De este modo, impide la fusión de ambas membranas,
evitando que el material genético viral pueda alcanzar el citoplasma
celu lar. Presenta el inconveniente de que debe admi nistrarse por vía
subcutánea cada 12 horas, y produce frecuentes reacciones loca les
en el punto de inyección.
lnhibidores de la integrasa (11)
Inhiben la integ rasa, una enzima necesaria para la integración del geno-
ma viral en el de la célula huésped.
Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes q ue han
desarro llado resistencias a otra s familias de antirretrovira les. Su prin-
cipa l inconveniente rad ica en su elevado coste.
Elvitegravir (EVG). Aún se encuentra en fase de desarrollo clín ico.
Antagonistas del correceptor CCR5
Su mecanismo de acción pasa por impedir el reconocimiento entre la
g lucoproteína gp 120 del VI H y el correceptor CCRS, evita ndo así la fusión
del virus con la célula huésped. Para ser em pleado previamente se debe
demostrar el tropismo vira l RS (es deci r, que el virus emplea exclusiva-
mente d icho correceptor para su entrada en la célula, en lugar del CXCR4
o ambos).
Maraviroc (MVC). Es un fárm aco bien tolerado y con pocas interac-
ciones.
Tanto los inhibidores de la fusión, como los antagonistas del correceptor
CCR 5, se integran dentro de un grupo de fármacos que se llaman inhibi-
dores de la entrada (lE).
Indicaciones del tratamiento antirretroviral
Actualmente existen cinco ind icaciones de inicio de tratamiento antirre-
troviral:

Toda gestante infectada por el VIH.
postexposición, tanto ocupaciona l (persona l sa nita rio que acciden-
ta lmente se expone al virus tras un pinchazo) como no ocupaciona l
(por ejemplo, en caso de ag resió n sexual con penetración).
En este caso, la eficacia del tratamiento profi láctico pa ra evitar la infec-
ción es mayor si se inicia la toma de los fármacos en las primeras 24
horas después de la exposición accidental (todavía mejor si se realiza
en las primeras cuatro horas). Esta profilaxis carece de utilidad si se
inicia más de 72 horas después de la potencial exposición al virus.
Pacientes que presenten o hayan presenta do infecc iones o enfer-
medades oportunistas (categorías By C de los CDC), independiente-
mente de la cifra de linfocitos T-CD4+ y de carg a viral.
Pacientes (asintomáticos o no) con un recuento de linfocitos T-CD4+
inferior a 350/¡.JI.
En pacientes con recuentos de linfocitos T-CD4+ comprend idos
entre 500 y 350/¡JI se debe individua liza r y recomendar el inicio de
tratamiento en cualquiera de las sigu ientes situaciones (si bien no
constituyen por el momento una indicación absoluta, las últimas
tendencias apuntan hacia el beneficio que supone comenzar cada
vez más precozmente el tratamiento antirretroviral):
Coi nfección por VHC o VHB (en este último caso, sólo si existiera
además indicació n de tratamiento del VHB).
Carga viral superior a 1OS copias/m i.
Nefropatía asociada al VIH o enfermedad neoplásica .
Ritmo anual de descenso de los linfocitos T-CD4+ superior a so-
l 00/¡JI.
Recuento rela tivo de linfocitos T-CD4+ menor del 14o/o.
Edad mayor de 55 años o elevado riesgo cardiovascular.
Pautas de tratamiento antirretroviral
El tratamiento antirretroviral de inicio implica la administración combinada de
tres fármacos. Este tipo de pauta también se conoce como TARGA (terapia an-
tirretroviral de gran actividad) o HAART (highlyactiveantiretroviraltreatment). El
objetivo del tratamiento es conseguir que la carga viral se haga indetectable
en un plazo máximo de seis meses (menos de 50 copias/m i). Este descenso
de la carga viral suele corresponder con un aumento del número de linfocitos
T-CD4+, de tal modo que disminuye el riesgo de infecciones y tumores opor-
tunistas al mejorar el estado inmunológico (permitiendo incluso modificar las
profilaxis). Actua lmente no se recom iendan las denominadas interru pciones
estructuradas del tratamiento ("vacaciones terapéuticas").
Las combinaciones que actualmente se consideran de elección son las
siguientes:
Dos inh ibidores de la transcriptasa inversa aná logos de los nucleósi-
dos (o de los nucleótidos) y un inhi bidor de la transcriptasa inversa
no análogo de los nucleósidos.
Ideas clave ~ serología (detección de anticuerpos frente al virus), pero en el
" VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas célu las que en
su superficie tienen receptor pa ra el virus (proteína CD4) y co-
rreceptor (CXCR4 y CCRS). La prot eína gp 120 de la superficie del
virus se une simultáneamente al receptor y correceptor.
" En el mundo, la vía más frecuente de transmisión del VIH es la
heterosexual.
Enfermedades infecciosas 1 11
Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósi-
dos (o de los nucleótidos) y un inhibidor de la proteasa.
Dos inh ibidores de la transcriptasa inversa aná logos de los nucleósi-
dos (o de los nucleótidos) y un inhibidor de la integrasa.
Los dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nu-
cleósidos que se consideran de elección son: emtricitabina (FTC)
más tenofovir (TDF), o b ien lamivudina (3TC) más abacavir (ABC),
ya que se administran coformulados en un único comprimido. No
obstante la combinación preferida o de elecc ión entre estas dos es
la primera.
El in hibidor de la transcriptasa inversa no aná logo de los nucleósidos de
elección es el efavirenz (EFV).
Por su parte, los inhibidores de la prot easa considerados de pri mera elec-
ción son: darunavir potenciado con ritonavir, atazanavir potenciado
con ritonavir, o bien lopinavir potenciado con ritonavir.
La combinación de FTC, TDF y EFV presenta la ventaja de q ue los tres
fárm acos se pueden adm ini stra r en una sola dosis diaria mediante prepa-
rado comercia l que los incluye coformul ados (Atripla'"). En general, y en
ausencia de contra indicaciones, esta es la combinación de elección a la
hora de iniciar un tratamiento antirretroviral.
Falla terapéutica
El concepto de fa lla terapéutica debe aplicarse a 3 escenarios, como son
el virológico, el inmunológico y el clínico. La fa lla virológ ica se entiende
como la incapacidad de log rar o mantener la supresión de la replicación
viral (en general carga vira l > 50 copias/m i). La falla in m unológica se de-
fine por la incapacidad de mantener o incrementar el número de células
CD4+, a pesar de lograrse supresión virológica. Por último, la falla o pro-
gresión clínica se define como la aparición de enfermedades relaciona-
das con la supresión inmunológica.
El manejo de pacientes con fa llas múltiples al tratamiento antirretrovira l
o con resistencias a los antivirretrovirales es complejo y en él es fu nda-
mental la asesoría de personal especializado y expertos. Por otro lado, el
nuevo esquema terapéutico debe incluir al menos dos, e idea lmente tres,
agentes completamente activos. Para el lo, en ocasiones hay que recurrir a
grupos terapéuticos menos habituales.
Por otro lado, se ha demostrado que el suspender o interrumpir breve-
mente la terapia en un paciente con viremia puede conduci r a un incre-
mento ráp ido en el RNA viral, bajada de CD4 e incremento del riesgo de
progresión clínica. Por el lo esta estrategia está contraindicada.
" La infección por VIH se diagnostica habitualmente mediante
momento de la primoinfección y en el recién nacido de una mu-
jer infectada por el virus, la prueba de elección es la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR- carga viral).
" En las primeras semanas t ras la infección se puede produ-
cir un síndrome clínico desencadenado por e l propio virus
(primoinfección clínica) que cursa habitualmente en forma
de síndrome mononucleósico (con anticuerpos heterófilos
negativos).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
" Pneumocystis jiroveci es un hongo que produce neumonía en
pacientes con menos de 200 linfocitosT-CD4+/ ml. Cursa con tos
seca, disnea e infiltrado pulmonar intersticial bilateral.
" Pneumocystis jiroveci se diagnostica mediante visión directa del
microorganismo en las secreciones respiratorias (habitualmen-
te obtenidas mediante lavado broncoalveolar). El tratamiento
de elección es cotrimoxazol.
" La tuberculosis en el paciente infectado por VIH requiere trata-
miento más prolongado. Según aumenta el grado de inmuno-
supresión, mayores son las posibilidades de formas extrapulmo-
nares o de tuberculosis miliar. Una prueba de Mantoux negativa
no excluye la posibilidad de enfermedad tuberculosa.
" Cryptococcus produce una meningitis subaguda en el paciente
infectado por VIH que se puede parecer clínicamente, y por las
características del LCR, a la producida por tuberculosis. La de-
tección del antígeno de criptococo en LCR es una prueba más
sensible para el diagnóstico que la tinción con tinta china.
" En una TC cerebral en la que se observa una lesión redondeada
que capta contraste en forma de anillo y con edema perilesio-
nal, se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebra l
y de linfoma cerebral primario.
" Ellinfoma cerebral primario se asocia a la infección por virus de
Epstein-Barr. El virus Herpes humano tipo 8 al sarcoma de Ka po-
si y a los linfomas primarios de cavidades.
" La leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC produ-
ce lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en pacientes
con menos de SO linfocitos T+CD4 totales/mi. Para su control, lo
más eficaz es el propio tratamiento frente a VI H.
" Los fármacos activos frente a VIH se clasifican en seis grupos.
Estos fármacos actúan inhibiendo diversos enzimas esencia-
les para la replicación del virus o inhibiendo su entrada en la
célula .
Casos clínicos .
Paciente con infección por VIH y última determinación conocida
de linfocitos CD4 de 234 células/mi. Durante los últimos seis me-
ses, no ha realizado tratamiento, ni seguimiento médico. Acude a
consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de evo-
lución. En la gasometría arterial se aprecia hipoxemia, la placa de
tórax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una
muestra de lavado broncoalveolar, la tinción con plata-metena-
mina es positiva. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es correcta?
1) Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa.
2) Se debería indicar una biopsia transbronquial para confirmar el
diagnóstico.
3) Los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmune-
depresión.
4) Tiene una infección pulmonar por CMV.
RC: 1
Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH (vi-
rus de la inmunodeficiencia humana) hace diez años, que no si-
gue tratamiento antirretroviral, presenta síntomas compatibles
con candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de diez días
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
" Los inhi bidores de la transcriptasa inversa (también llamados
inhibidores de la transcriptasa reversa) análogos de los nucleó-
sidos (o de los nucleótidos) pueden producir acidosis táctica.
Efavirenz provoca pesadillas durante las primeras semanas de
tratamiento. Los inhibidores de la proteasa causan con frecuen-
cia dislipemia. La triple terapia puede producir alteración en la
distribución de la grasa corporal (lipodistrofia).
" En el tratamiento del VIH, se debe emplear triple terapia, para
lo que hay tres opciones: a) combinación de dos análogos de
los nucleósidos más un inhibidor de proteasa; b) combinación
de dos análogos de los nucleósidos (o nucleótidos) más un no
análogo; e) combinación de dos análogos de los nucleósidos (o
nucleótidos) más un inhibidor de la integrasa.
" Emtricitabina + tenofovir + efavirenz es la combinación con la
que se obtienen en la práctica mejores resultados, ya que los
tres fármacos se administran en una sola dosis diaria.
" Las mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir tri-
ple terapia. Nunca se debe pautar efavirenz, por su acción tera-
togénica.
" Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B oC) deben
recibir triple terapia.
" Los infectados porVIH asintomáticos, con menos de 350 linfoci-
tos T-CD4 +/mi, deben recibir triple terapia . La carga viral, como
parámetro aislado, no es un criterio para el inicio de triple tera-
pia en un sujeto as intomático.
" En caso de exposición accidental al VIH en personal sanitario,
se debe iniciar triple terapia lo antes posible (en menos de 72
horas, tras la exposición accidental sanguínea en el personal sa-
nitario).
" Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situación inmuno-
lógica, se pueden suspender tanto las profilaxis primarias como
las secundarias de las diferentes infecciones oportunistas.
de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y, en las últimas 24 horas,
disminución del nivel de consciencia; la exploración física muestra
confusión y rigidez de nuca, la TC de cráneo es normal, y en la pun-
ción lumbar existe una presión de apertura elevada, no se ven célu-
las y las proteínas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con:
1) Hipertensión intracraneal benigna.
2) Hidrocefalia.
3) Meningitis tuberculosa .
4) Meningitis criptocócica .
RC: 4
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un ac-
cidente en el que ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes,
con una aguja gruesa visiblemente manchada de sangre, de un
paciente usuario de drogas por vía parenteral. Tras interrogar al
paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intra-
venosas y que nunca se ha realizado una serología para el VIH.
¿Cuál de las siguientes es la actitud más correcta?
1) Esperar al día siguiente hasta que esté el resultado de la serolo-
gía deVIH.
2) Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales.
3) Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT.

4) Realizar serología de VIH, carga viral de VIH y test de resistencias
genotípicas (en caso de carga viral detectable) y revisar, cuando
estén los resultados, la necesidad de tratamiento antirretroviral.
RC: 2
Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infec-
ción por HIV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento ge-
neral y febrícula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx
de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra de
linfocitos CD4 es de 140/ml. ¿Cuál de estas pautas elegiría para
iniciar el tratamiento empírico?
1) Ganciclovir + eritromicina.
2) Cotrimoxazol + corticoides.
3) Cefalosporina de tercera generación+ eritromicina.
4) Cefalosporina de tercera generación+ aminoglicósido.
RC: 2
En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acudi-
do previamente a control ginecológico, se obtiene una serología
positiva para VIH dentro del cribado habitual. La cifra de linfocitos
T-CD4+ es de 310/ml, con una carga viral superior a 106 copias/
mi. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente
permanece asintomática y no parece haber presentado ninguna
infección oportunista. ¿Qué actitud le parece más adecuada?
1) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la ges-
tación y el periodo pos parto sin necesidad de iniciar tratamien-
to antirretroviral (ya que tiene más de 200 linfocitosT-CD4+/ml).
2) Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de dis.minuir al
máximo el riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento anti-
rretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz
(EFV).
3) Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina
(AZT), lamivudina (3TC) y saquinavir (SQV).
4) Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gesta-
ción, en perfusión intravenosa durante el parto, y al recién naci-
do durante las primeras semanas.
RC: 3
Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones
oportunistas sistémicas se presenta con un cuadro de tres sema-
nas de evolución de trastornos visuales. La RM craneal muestra
lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e hiperinten-
sas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de
masa. El diagnóstico más probable es:
1) Linfoma cerebral primario.
2) Tuberculoma cerebral.
3) Encefalitis herpética.
4) Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
RC: 4
Enfermedades infecciosas 1 11
Varón homosexual de 3S años, con diagnóstico de infección VIH
hace seis años y último recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 célu-
las/mi. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento am-
bulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio de Urgencias
tras presentar una crisis comicial focal secundariamente genera-
lizada. Niega el consumo reciente de tóxicos. Convive con varios
periquitos y un gato. A la exploración física destaca una leve he-
miparesia izquierda de predominio faciobraquial. La TC craneal
urgente muestra una lesión parenquimatosa en el hemisferio
derecho de 3 x 4 cm, con captación periférica de contraste intra-
venoso. Señale la respuesta INCORRECTA:
1) La realización de una punción lumbar está contraindicada.
2) La imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico diferen-
cial con ellinfoma cerebral primario, entre otras entidades.
3) El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pi-
rimetamina, con suplementos de ácido folínico.
4) En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el
paciente debería realizar profilaxis secundaria de forma indefi-
nida con cotrimoxazol.
RC: 4
Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de infec-
ción VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomática en
este momento, y niega sintomatología previa sugerente de in-
fección oportunista. Analíticamente destaca un recuento de lin-
focitos T-CD4+ de 260 células/mi y una carga viral de 104 copias/
mi, con hemograma, función renal y transaminasas normales.
Las serologías para virus hepatotropos son negativas (incluyen-
do anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una indura-
ción de 3 mm. La radiografía de tórax es normal, y no se obser-
van bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un
HLA B*S701 positivo. ¿Cuál sería su actitud?
1) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavi-
renz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniaci-
da durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneumocystis
jiroveci (cotrimoxazol).
2) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efa-
virenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isonia-
cida durante seis meses) y profila xis primaria frente a Candida
(fluconazol). La vacunación antigripal y antineumocócica están
contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos T-CD4+/
mi.
3) Iniciar tratamiento antirretroviral (zidovudina, didanosina e in-
dinavir) y administrar vacunación antineumocócica, antigripal,
anti-VHA y anti-VHB. Al presentar una prueba de la tuberculina
negativa (menos de S mm de induración) no tiene indicación de
tratamiento de la infección tuberculosa latente.
4) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efa-
virenz) y tratamiento de la infección tuberculosa latente (isonia-
cida durante 12 meses), y administrar vacunación antineumo-
cócica, antigripal, anti-VHA y anti-VHB.
RC: 4
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Case Study
A 46-year-old man presents to his physician because of a three-
month history of progressive dysphagia and odynophagia. The-
refore, solid and liquid intake has been reduced and significant
weight loss is al so documented. The patient does not mention any
severe illness. Physical examination does not reveal any particular
results, but in his mouth and tongue there are white-yellowish raí-
sed plaques, which can easily be scraped off from mucosa. Sorne
bilateral, small and painless lymphadenopathies are present in
the cervical region. He has not taken any antibiotic during the last
year and no other infectious diseases were present. He is sexually
active, normally using condoms, but only for a few years, since one
of his friends was infected by a sexually transmitted disease. Gas-
troscopy is performed and similar plaques to those in oral cavity
are observed. Which ofthese statements is NOTTRUE?
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
1) Although lesions are quite suggestive of esophagitis by Candi-
da, diagnosis should be confirmed by demonstrating hyphae or
yeasts in exudate with Gomori or PAS stains.
2) Many factors can contribute toa patient developing oral candi-
diasis, but in their absence HIV infection should be investigated,
beca use this disease belongs to category B of clinical classifica-
tion in HIV-infected patients.
3) Esophagitis by Candida is one of the "AIDS defining diseases'~
lts presence is considered an indication to investigate HIV infec-
tion in undiagnosed patients. Among HIV diagnosed patients,
"highly active antiretroviral treatment" (HAAR) should be com-
menced when this gastrointestinal illness is detected.
4) Fluconazol is not useful to treat esophagitis by Candida, becau-
se it is frequently caused by Candida glabrata, which has fluco-
nazol intrinsic resistance.
Co rrect answer: 4
Enfermedades infecciosas •
Infecciones por hongos
Of11ENTACIÓN Repasar los apartados
ENARM Aspergillus y Mucor.
18.1. Generalidades
Los hongos son orga nismos eucariotas, con metabolismo quim io hete-
rótrofo, que poseen una pared celu lar constitu ida por quitina, celulosa o
ambos. La unidad estructural de los hongos se denomina "talo':
Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por ge-
mación, formando blast oconidias. Cuando las blastoconidias se
producen una detrás de otra, en una disposición lineal, originan las
pseudohifas. Algu nas levaduras pueden formar hifas verdade ras sep-
tadas. En los medios de cultivo artifi cia les fo rman colonias redondas,
de consistencia pastosa o m ucosa.
Los hongos filamentosos son mult icelulares y est án constituidos por
estructuras alargadas denominadas hifas, q ue se entrelazan forman-
do micelios. Las colonias que forman en los medios de cu ltivo son
aterciopeladas o con evide ntes micelios aéreos, que les dan un as-
pecto "peludo':
Muchos hongos de importancia clín ica tienen ambas formas, denomi-
nándose hongos dimórficos. Los hongos se reproducen por esporas, que
pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo
puede reproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas ase-
xuadas son de dos tipos: esporang iosporas y conid ias (estas son típicas
de los deuterom icetos u hongos imperfectos).
18.2. Fármacos antifúngicos
En func ión de su mecanismo de acción los antifúng icos pueden act uar
a nivel de:
Ácidos nucleicos, inhibiendo la síntesis de ADN o ARN (5-fl ucitosina,
griseofulvina).
Membrana, inhibiendo la sín tesis de ergosterol (azoles o imidazoles),
alterando la permeabi lidad por rotura de la membrana (anfotericina
B, nistatina) o ambos (terbinafina).
Pared, in hibiendo su síntesis (eq ui nocandinas).
Griseofulvina y terbinafina . Am bos son úti les exclusivamente en
las dermatomicosis (tiñas), por vía oral.
Nistatina. Fungicida q ue únicamente se utiliza por vía tópica para el
tratamiento de ca ndidiasis superfi cia les (cutáneas o mucosas).
Anfotericina B. Fungicida. El más eficaz de los antifúng icos, con un
amplio espectro de acción. Es el de elección en las micosis graves,
así como en algunas infecciones por parásitos (Leishmania, Naegle-
ria, Acanthamoeba). Se administra por vía intravenosa. Su toxicidad
principal consiste en reacciones febriles agudas, hipopotasemia,
hipomagnesemia y nefrotoxicidad, de carácter dosis-dependiente.
Hay formulaciones lipídicas de la anfotericina B (liposoma l, complejo
lipídico y dispersión coloida l) que reducen la toxicidad tanto aguda
como crónica .
Las nuevas formulac iones de la anfote ricina B (l ipo-
somal, complejo lipídico y dispersi ón colo idal) han •~::::¡;;:¡~·;
permitido d ism in uir el riesgo de nefrotoxic idad aso-
ciada al fármaco.
Azoles (imidazoles y triazoles). Son antifúngicos de amplio espec-
tro. La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas o mu-
cosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de fo rma tópica
y también oral; es un inhibidor del citocromo P450 y puede producir
insuficiencia suprarrenal y d ism in ución de la testosterona. El fluco-
nazol es hidrofílico, se puede utilizar por vía oral e intravenosa, sien-
do de elección en el tratamiento de las infecciones sistémicas por
Candida albicans (otras especies son resistentes a fluconazol, como
C. glabrata o C. krusel). Atraviesa muy bien la barrera hematoencefá-
lica, siendo de elección en la profilaxis secundaria tras la men ingitis
por Cryptococcus neoformans. El itraconazol es lipofílico y tiene ac-
t ividad frente a Aspergillus y especies de Candida resistentes a flu-
conazol. El voriconazol es también activo por vía oral y parentera l
con mayor eficacia que el fluconazo l, constituyendo actualmente
el tratamiento de elección de la asperg ilosis pu lmonar invasora. Ha
aparecido recienteme nte un nuevo fármaco en este grupo, el posa-
conazol, también más eficaz y de mayor espectro que el fluconazol
(es activo frente a los mucorales).
Equinocandinas. Inhiben la síntesis del ~ (1 ,3)-D-g lucano de la pa-
red fúngica . Actualmente se incluyen en este grupo caspofungina,
Ma nu al CTO de Medicina y Cirugía , 2.a ed ici ó n
anidulafun 9 ina y micatun 9 ina.l nd icadas en el t ratamiento de as-
pergillosis refractarias en pacientes neutropén icos y en cand id iasis
invasoras por cepas de este hongo resistentes a azoles. Generalmen-
te muy bien toleradas. No presentan actividad frente a Cryptococcus
neoformans ni frente a mucora les.
5-flucitosina. Es un aná logo de nucléos ido que se emplea exc lu si-
vamente asociada a la anfotericin a B en el tratamiento de algunas
cand idiasis profundas o en la men ing it is criptocócica.
18.3. Micosis cutáneas y superficiales
Son producidas por hongos de muy baj a virulencia, con una mínima res-
puesta inmunitaria/inflamatoria del huésped por ello generalmente son
asintomáticas.
Tiña versicolor. Está producida por Ma/assezia furfur, un hongo lipo-
fíli co. Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas decoloradas en
personas de piel oscura y zonas oscu ras en personas de piel clara. El
diagnóstico se realiza habitualment e mediante la observación al mi-
croscopio de escamas cutáneas obtenidas de las lesiones (levadu ras
redondas). Para el tratamiento existen dos opciones:
Tratamiento tópico (lo más habitual): se debe optar por uno de
ellos, no todos a la vez.
Ketoconazo l, spray, crema o champú.
Terbinafina, spray o crema .
Bifomazol, spray o crema.
Clotrimazol, spray o crema.
Tratamiento sistém ico vía oral: utilizarlo en caso de un mayor
número de áreas afectadas o bien pobre respuesta al tratam ien-
to tópico, en pitiriasis recurrente o por preferencia del paciente.
Optar sólo por uno de ellos.
ltraconazol, cápsulas o tabletas.
Fluconazol cápsulas.
Ketoconazol tabletas.
Dermatomicosis. Son infecciones cutáneas que afectan a los tejidos
queratinizados, incluyendo el pelo, pie l y uñas. Son conocidas como
t iñas. Los agentes etiológ icos pertenecen a los géneros Trichophy-
ton, Microsporum y Epidermophyton.
Se han identificado factores de ri esgo para presentar t iñas y on icomico-
sis, tanto en el huésped como en el ambiente. En el huésped destacan
la infancia, el inmunocompromiso, la diabetes, el uso de corticoesteroi-
des vía tópica y genera l, la ictiosis, la atopia y la queratoderm ia pa lmo-
plantar.
Por su parte como principa les factores ambienta les se pueden nombrar
al clima t ropica l o semitropical, los traumatismos ungueales, la oclusión
maceración y sudoració n de manos y pies, la exposición labora l, las alber-
cas y baños públicos y la práctica de deportes con eq uipo potencia lmen-
te contam inado o sin zapatos.
El diagnóstico se rea liza med iante exa men microscópico d irecto de la
muestra (escamas cutáneas, pelo); puede hacerse en fresco o con t in-
ciones específicas para ho ngos (ca lcoflúor). Las muestras se deben d ige-
rir con potasa (KOH) o sosa (NaOH) para li berar las hifas de las escamas,
pelos o uñas. Los hongos dermatofitos crecen bien en aga r Sabouraud a
25-30 oc.
18 · Infecciones por hongos
18.4. Micosis subcutáneas
Genéricamente son infecciones que no se disem inan más allá del tejido
subcutáneo. Son saprófitos en la natu raleza, y los humanos se infectan
cuando penetran las esporas mediante inoculación traumática en el teji-
do cutáneo y subcutáneo.
Esporotricosis
Está causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii. El hábitat na-
tural del hongo es la vegetación viva o muerta. Tras un traumatismo, tí-
picamente pinchazo con un rosa l, se produce una úlcera que no cura y,
secundariamente, se afectan los vasos linfáticos y ga ng lios linfáticos del
territorio de d renaje.
El método de diagnóstico preferible es el cultivo de pus, líquido ar-
ticular, biopsia cutánea (que resulta poco rentable) . Crecen en agar
Sabouraud a 30 oe, formando co lonias negras constituidas por hifas
oscuras; en med ios ricos incubados a 37 oc prod uce colonias inte-
gradas por organismos levaduriformes h ialinos, no pigmentados.
El tratamiento se realiza con yoduro potásico o itraconazo l, que se
puede utilizar tamb ién en las formas sistémicas, al igual que la anfo-
teric ina B.
18.5. Micosis sistémicas
Inicialmente afectan al pulmón, pe ro pueden extenderse a cualquier
ó rgano del cuerpo. La mayoría de los casos son infecciones asintomá-
ticas, autoli mitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes. La histo-
plasmos is (Histoplasma capsu/atum) es propia de zonas endémicas del
continente americano, y su adqu isición mediante la inhalación de es-
poras es t ípica t ras la vis ita de cuevas contaminadas con excrementos
de murciélagos. La coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) se obser-
va en algunos medios desérticos de Estados Unidos, en tanto que la
paracoccidioidom icosis (Paracoccidioides brasiliensis) se circunscribe a
zonas boscosas y hú medas de Suda m éri ca . La distribución geográfi-
ca de la b lastomicos is (8/astomyces dermatitidis) aparece limitada a la
cuenca del río M ississipp i y a la zona de los gra ndes lagos, en Estados
Un idos.
Todos ellos son hongos d imórfi cos que crecen en forma de micelios en
la naturaleza o al cultiva rl os en el laboratorio a 25-30 oc en medios po-
bres. Forman levadu ras cuando se d ividen en los t ej idos infectados o al
cultivarlos en medios enriquecidos a 37 oc. Se adq uieren por inhalación
de las esporas (son ho ngos del suelo) y dan lugar a neumonía, formas
crón icas pu lmonares sim ilares a tubercu losis e infecciones diseminadas
(poco frec uentes).
La mayoría de los casos de hi stoplasmosis pulmonar cu rsa de forma asin-
tomática, aunq ue co n la curación pueden quedar como secuelas calcifi-
caciones pulmonares o en adenopat ías hil iares. A veces puede dar lugar
a masas pu lmonares (Histop/asma) que pueden presenta r ca lcificación en
diana. El d iag nósti co se rea liza med iante examen en fresco de las mues-
tras clínicas (levaduras con yemas de ancha base de im plantación en B.
dermatitidis, base estrecha en H. capsulatum), biopsia, etc. En Histoplasma
se empl ea sero log ía, pero el d iag nóstico de cert eza exige demostrar el
agente.
 Enfermedades infecciosas 1 18
18.6. Micosis oportunistas cos que permiten un diagnóstico de seguridad, los Aspergillus se ven
como hifas hialinas, de paredes lisas, paralelas, con frecuentes septos
que no constriñen la hifa y que se ramifican dicotómicamente en án-
Aspergilosis gulo de 45°.

Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente impl icada. Son Para el diagnóstico definitivo de la infección es preciso demostrar inva-
hongos ambienta les; aunque podrían crecer en cua lquier tejido o fluido sión tisular por el hongo. Una prueba que se emplea como coadyuvan-
corporal, la colonización o invasión ocurre más comúnmente en el tejido te en el diagnóstico de la infección invasiva aspergilar es la detección
subcutáneo o las membranas mucosas. Aspergillus puede producir cuatro en sangre de un antígeno de este hongo, denominado galactomanano
cuadros clínicos a nivel pulmonar: (Figura 44).
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es un cuadro
mediado por un mecanismo inmunológico en el que el alérgeno
desencadenante es la presencia del hongo como colonizador del
La determ inac ión en sangre de ga lactomanano (antí-
árbol traqueobronquia l. Clínicamente se manifiesta en forma de geno deAspergillus) puede ser útil para el diagnóstico
hiperreactividad bronquial y con bronquiectasias proximales en de aspergilosis invasora en pac ientes inmunodeprimi-
la TC. Dado que la causa subyacente es una respuesta inmunitaria dos, espec ialmente en caso de neutropenia.
excesiva se trata fundamentalmente con anti inflamator ios como
los esteroides; en caso de clín ica persistente, se puede intentar el
tratamiento de descolonización del árbo l traqueobronquial me-
diante itraconazo l, de tal forma que se elim ina el estímu lo antig é-
nico origina l.
El aspergiloma en una esfera fúng ica que coloniza una cavidad
pulmonar preexistente (habitual mente una caverna tubercu losa
res idual); radiológicamente se visualiza como una estructura re-
dondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que camb ia de posi-
ción con los movimientos. Si el paciente presenta hemoptisis por
erosión de las paredes de la caverna, se debe realizar una resec-
ción quirúrgica.
La aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasora) se ob-
serva en pac ientes de edad avanzada co n procesos subyacentes
(EPOC o sarcoidos is) o corticoterapia pro longada . La sintomato-
logía es inespecífica (tos, febrícula o pérdida ponderal) y rad ioló-
gicamente se expresa por infiltrados crón icos loca lizados en los
lóbulos superiores y engrosam iento pleural. Puede evolucionar
hacia la cavitación. La lenta evolución permite la fo rm ación de an-
ticuerpos específicos frente a Aspergillus, cuya presencia apoya el
diagnóstico.
La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro más grave. Apa- Figura 44. Hifas de paredes lisas, septadas y con dicotomización
rece en pac ientes inmunodeprimid os, principalmente pacientes en ángulo agudo, compatibles con Aspergillus
neutropénicos; en este caso, es el propio hongo filamentoso el
que invade el parénquima pulmonar y produce una infección que Zigomicosis o mucormicosis
radiológica mente adquiere el aspecto de una neumonía cavitada,
siendo característica la presencia del "signo del halo". El tratamiento Reúne todas las infecciones causadas por hongos de la clase
de elección es el voriconazol, asociado en ocasiones a una equino- Zygomycetes. Incluye hongos del orden de los mucorales, destacando
candina. determinadas especies de los gé neros Rhizopus, Rhizomucor y Cun-
ninghamella.

Anfotericina B liposoma l es mucho menos nefrotóxi-

ca que la anfotericina B clási ca . Este fármaco tiene --~.,...
acti vidad frente a Leishma nia.
En lo referente al diagnóstico, puede ser difícil diferenciar colonización
de infección, pero no se deben menospreciar los hongos ambientales
aislados en cultivos de muestras clín icas, especialmente si son positi-
vos en diferentes muestras y se observa en el examen microscópico
directo.
Los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan direc-
tamente con una aspe rgilos is invasiva ulterior. En los co rtes histológi-
En aspergi los is y mucormi cos is, lo que distingue co-
lonización de infecc ión activa es que, en este segun-
do caso, se observa el hongo invad iendo los tejidos. Recuerda
Es una infección menos común que la aspergilosis, pero es causa de
micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodeprimi-
dos. La infección se adqu iere mediante la inhalación de esporas pre-
sentes en el suelo y restos vegeta les. Los factores de riesgo incluyen
la diabetes mel litus (particula rmente en situación de descompensa-
ción metabólica aguda) y los tratamientos corticoideo, antibiótico o
quimioterápico prolongados. El hongo tiene propens ión a la invasión
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
vascu lar, produciendo trombos is y necrosis del tejido. La forma más
común es la forma rinocerebral en diabéticos descompensados, si bien
se describen igualmente formas sinusales o pulmonares y digestivas
(Tabla 34) .
Mucormicosis Diabetes mal controlada
rinocerebral
Mucormicosis Trasplante de órganos, neoplasias hematológicas,
sinusal tratamiento prolongado con desferroxamina
o pulmonar
Mucormicosis Uremia, desnutrición grave, enfermedades diarreicas
digestiva
Tabla 34. Localizaciones de la mucormicosis
En los cortes histológicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ram ifi-
cación irregu lar en ángu lo recto, detalle que ayuda al diagnóstico. Crecen
bien en los medios habituales, en 3-5 días. La identificación de la especie
se realiza por la morfología de la colonia y las características microscópi-
cas (Figura 45).
Figura 45. Biopsia del seno maxilar en un paciente neutropénico
con mucormicosis rinocerebral. Se observan hifas gruesas, no septadas,
con dicotomización en ángu lo recto
El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: trata-
miento antifúngico (inicialmente anfotericina B liposomal, para continuar
con posaconazol como fármaco de mantenimiento), reversión del factor
de riesgo (por ejemplo, de la situación de neutropenia mediante factor
estimulante de colonias o reversión de la situación de cetoacidosis dia-
bética) y tratamiento qu irúrgico (mediante la resección de todo el tej ido
necrótico).
Candidiasis
Es la infección fúngica más común. La especie ca usante más frecuente
es Candida albicans, pero C. tropica/is, C. parapsilosis, C. krusei y C. glabrata
también pueden producir candidiasis invasivas. C. parapsilosis se asocia a
infección del catéter y endoca rditis. Las especies patógenas se aíslan en
ocasiones como saprófitos de la mucosa ora l, intestinal o vag inal.
18 · Infecciones por hongos
Crecen bien en medios habitua les para hongos y en medios para
bacterias a 25-37 oc,
originando colonias cremosas o pastosas cons-
tituidas por elementos levaduriformes ovoides que pueden gemar.
En medios de cultivo especiales (agar morfológico) se observa la for-
mación de hifas o la presencia de estructuras alargadas y ramificada s
que se denominan pseudo hifas (C. glabrata no forma hifas ni pseu-
dohifas)
Candida albicans se puede identificar presuntivamente por la formación
de tubos germinales en suero humano y por la presencia de grandes es-
poras de pa red gru esa denominadas chlamydosporas. La demostración
de pseudohifas en el examen en fresco, acompañado de un cultivo posi-
tivo, es diagnóstico de las candidiasis superficiales.
En las micosis profundas, el diag nóstico se establece por el examen
directo, la tinción histológ ica o por el aislamiento med iante cu ltivo
de muestras clínicas.
Las pruebas de detección de antígenos o anticuerpos no son útiles
o no están estandarizadas.
El tratamiento de elección de candidiasis es con fluconazol (que no es
activo frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrata). Las alternativas,
particularmente en caso de candidemia grave o infección profunda, son
las equinocandinas y la anfotericina B (que no presenta actividad frente
a C. lusitaniae).
Criptococosis
Sólo Cryptococcus neoformans es considerado patógeno. Es un hongo
levaduriforme que se aísla del suelo, especia lmente en relación con de-
yecciones de palomas.
La infección se adqu iere por inhalación de levaduras del hongo. La infec-
ción pu lmonar t iene tendencia a la resolución espontánea y es general-
mente asintomática. La disem inación hematógena al sistema nervioso
central origina focos de levadu ras en áreas perivasculares de la corteza,
ga nglios basa les y otras áreas del sistema nervioso centra l. En inmunode-
primidos, es frecuente que se manifieste como meningoencefalitis (en
pacientes en tratamiento con corticoides e infección VIH con recuento
de linfocitos T-CD4+ menor de 100/J.ll).
Diag nóstico de la men ingitis e infección diseminada:
La tinción con tinta china del sedimento del LCR centrifugado de-
muestra la típica levadura con una marcada cápsula. El examen con
tinta china tiene mayor sensibilidad en pacientes que están en fase
de SIDA. En el examen en fresco o con ca lcoflúor se observan le-
vaduras ova les, grandes (3-8 J.lm), con yemas unidas por una base
estrecha a la célu la progenitora .
La detección del antígeno capsular mediante técnica de aglutina-
ción de partículas de látex en LCR o suero es más sensible que la
tinción, y es positivo en la mayoría de los casos de meningitis.
El cu ltivo apo rta el diagnósti co definitivo; C. neoformans a veces
se elimina por orina de pacientes con meningitis y se puede ais-
lar de sangre hasta en un 30% de pacientes, especia lmente en
pacientes con SIDA. Todos los miembros del género producen
ureasa.
El tratam iento de primera elección en caso de infección grave (meningi-
tis) es la anfotericina B liposomal, a veces asociada a 5-flucitosina. Tam-
bién se puede emplea r fluconazol, especia lmente últil como profila xis
secundaria.

Ideas clave J!!5
" Aspergillus es un hongo filamentoso que produce infección en
pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropénicos.
" La infección más importante que produce es neumonía cavita-
da; también puede producir sinusitis y, más raramente, afecta-
ción de otras localizaciones.
" El diagnóstico definitivo de la infección se establece demos-
trando la invasión tisular por parte del hongo. El tratamiento de
elección en el momento actual es el voriconazol, siendo igual-
mente útiles la anfotericina 8 y las equinocandinas.
" Aspergillus puede producir también un cuadro de colonización
de cavidades tuberculosas residuales (aspergiloma) y un cuadro
Casos clínicos
Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis fre-
cuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides por vía
sistémica, la última hace 15 días. Una semana antes de ingresar
en el hospital comienza con tos, expectoración amarillenta, en
ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea,
que no mejora a pesar del tratamiento con amoxicilina-ácido
clavulánico. En la placa de tórax, al ingreso en el hospital, se
observan múltiples nódulos pulmonares, mal definidos, alguno
de ellos cavitado. De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más
probable?
1) Infección por Aspergillus fumigatus.
2) Infección por Streptococcus pneumoniae.
3) Infección por Legionella pneumophy/a.
4) Neumonía por Candida albicans.
RC: 1
Un paciente, con 57 años y diabetes mellitus mal controlada, co-
mienza con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestión y
secreción nasal serosanguinolenta. Se instaura tratamiento anti-
biótico, sin objetivar mejoría. En la evolución de la enfermedad,
aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En
la TC se aprecia opacificación de senos maxilares y frontales. Se
extrae muestra del seno, y en el laboratorio de microbiología in-
forman de la presencia de hifas no tabicadas. ¿Cuál es el diagnós-
tico más probable?
1) Aspergillosis.
2) Mucormicosis.
Case Study
An HIV-diagnosed patient is admitted to hospital because of low
consciousness level during the last two days. Days before, during
the last week, as his family explains, he had mild headache, nausea
and low-grade fever. No cranial trauma is reported. Last CD4+ ce lis
count was 42 per microliter. Cranial CT does not reveal any abnor-
mality and lumbar puncture is performed, with the following fin-
dings: appearance is clear with high lymphocytes count, elevated
proteins and low glucose. Which statement is NOTTRUE?
Enfermedades infecciosas 1 18
mediado por un mecanismo inmunológico (aspergilosis bron-
copulmonar alérgica).
" Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros de
zigomicosis o mucormicosis rinocerebral en pacientes con ce-
toacidosis diabética y en neutropénicos.
" Candida albicans produce infección de catéteres intravenosos
en pacientes con tratamiento antibiótico prolongado o con nu-
trición parenteral.
" Cryptococcus neoformans es una causa importante de meningi-
tis en el paciente infectado porVIH con menos de 100 linfocitos
T-CD4+ totales por microlitro T-CD4+/ml.
3) Candidiasis invasora.
4) Actinomicosis.
RC: 2
Un excursionista ha regresado a México después de explorar unas
cuevas cerca del río Mississippi (EE UU). No se encuentra bien y acude
al médico que documenta radiológicamente una neumonitis. En el
estudio microbiológico de un lavado broncoalveolar se aísla e identi-
fica un hongo dimórfico, ya que crece como levadura en agar-sangre
incubado a 37 oc y como hongo filamentoso en el medio de Sabou-
raud incubado a 28 oc. ¿De qué hongo cree que se trata, teniendo en
cuenta los datos epidemiológicos y microbiológicos aportados?
1) Aspergillus fumigatus.
2) Histop/asma capsu/atum.
3) Penicilliuna marneffei.
4) Candida albicans.
RC: 2
Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, in-
gresa por cetoacidosis. Unos días después de su recuperación me-
tabólica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminución del
nivel de consciencia y enrojecimiento nasal con lesión negruzca en
fosa nasal derecha. ¿Cuál de estos diagnósticos es más probable?
1) Endocarditis por 5. aureus.
2) Infección por Mucor.
3) Carcinoma epidermoide.
4) Infección por M. tuberculosis.
RC: 2
1) Since this patient presents stage C3 of HIV infection, Meningitis
by Cryptococcus neoformans might be possible, but other options
could also explain this episode.
2) Cryptococcus capsular antigen should be detected in the cere-
brospinal fluid, because this is more accurate than Chinese ink
stain test.
3) Meningitis by Cryptococcus neoformans is usual in HIV-infected
patients with CD4+ ce lis count lower than 100 per microliter.
4) Echinocandines are the best treatment option for these patients.
Correct answer: 4
 • Enfermedades infecciosas

Infecciones por parásitos

Es un tema amplio, complejo, 19.2. Fármacos antiparasitarios

difícil de memorizar y fácil
de olvidar. Leishmania,
paludismo, Ameba y Giardia, Albendazol y mebendazol. Bloquean la entrada de g lucosa en
son los parásitos hacia los muchos nematodos intestina les. Sus principa les indicaciones son:
que se debe dirigir el esfuerzo. filariasis, ascariasis, hidatidosis y cisticercosis. No debe usarse en em-
Del resto es recomendable
barazo y lactancia.
recordar los aspectos curiosos,
ya sean típicos o atípicos. Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmática de
hongos y protozoos. Ind icado en el tratam iento de la leishmaniasis
viscera l y de las infecciones del SNC por amebas de vida libre.
Antimoniato de meglumina (Giucantime"). Es un antimonial
19.1. Clasificación de los parásitos pentavalente ind icado en leishman iasis. Aunque poco frecuente, su
efecto secundario principal consiste en la aparición de arritmias por
prolongación del intervalo QT.
Protozoos Atovacuona-proguanil (Malarone"). Empleado en el tratamiento
de las formas intrahepáticas de Plasmodium fa/ciparum. Igualmen-
Phylum sarcomastigophora (pseudópodos, flagelos): te, se utiliza junto con cloroquina para la profila xis del paludismo.
Sarcodina (pseudópodos): Entamoeba, Acanthamoeba, Naeg/e- Debe evitarse durante el embarazo y en pacientes con insuficien-
ria, Balamuthia. cia renal.
Mastigophora (flagelados): Giardia, Oientamoeba, Trichomonas, Cloroquina . Sigue constituyendo el fármaco de primera elección
Leishmania, Trypanosoma. para el tratamiento y profi laxis del pa lud ismo provocado por cepas
de Plasmodium sensibles. Dentro de su ciclo bio lóg ico, actúa a nivel
Phy/um apicomplexa (microtúbulos apica les): de los esquizontes (esquizonticida). Puede producir cardiotoxicidad
Coccidia: lsospora, Cyc/ospora, Cryptosporidium, Microsporidio, (prolongación del interva lo QT), queratopatía (opacidades cornea les
Sarcocystis, Toxoplasma. reversibles), retinopatía (en ocasiones irreversible y progresiva tras la
Haemosporina: Plasmodium. suspensión del fármaco) y distonías (particularmente en su adminis-
Piroplasmia: Babesia. tración conjunta con metronidazol). Se puede emplear en embara-
zadas.
Phylum ciliophora (ciliados): Balantidium coli. Mefloquina. Esqu izonticida hemática frente a todas las forma s de
Plasmodium, en estadios asexuados. Tratam iento y profilaxis de ma-
Helmintos laria en zonas resistentes a cloroqu ina. Puede utilizarse a partir del
segundo trimestre del embarazo y debe evitarse en sujetos con an-
Phylum nemathelminthes, nemátodos o gusanos redondos: tecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epilepsia o alteración
Enterobius, Trichuris trichiura, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, del ritmo cardíaco.
Anisakis, Toxocara. Primaquina. Acción frente a las formas hepáticas "latentes" de mala-
Trichinella, Filarias. ria, por Plasmodium vivax y ova le (h ipnozoítos). Puede producir ane-
mia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshi-
Phylum platyhelminthes o gusanos planos: d rogenasa .
Trematodos o duelas: Fasciola, Schistosoma, Clonorchis, Paragonimus. Quinina. Tra tamiento de la ma laria resistente por Plasmodium falci-
Cestodos o tenias: intestina les (T. so/ium, T. saginata, Oiphyl/o- parum. Esquizonticida hemático. Puede producir hipoglucemia, arrit-
bothrium latum, Oipylidium caninum, Hymenolepis diminuta); ti- mias y cinconismo (acúfenos, cefalea, visión borrosa). Se administra
sulares (Echinococcus granulosus, E. multilocularis). asociada a doxiciclina o clindamicina (en niños y embarazadas).
 Enfermedades infecciosas 1 19
Doxiciclina. Es una tetraciclina. Ant ibiótico de amplio espectro que Algunos de estos term inarán desarro llándose en formas sexuales (game-
se utiliza junto con la qu inina pa ra el tratamiento de la ma laria por P tocitos), que al ser a su vez ingeridos durante la picadura del mosquito
falciparum. No debe administrarse durante el embarazo ni en niños Anopheles perm iten que se complete el ciclo biológico del parásito.
menores de ocho años, y produce alteraciones gastrointestinales y
fotosensibilidad, circunstanc ia que dificulta su empleo en países tro- En las formas de P vivax y P ovale, los merozoítos hepáticos pueden que-
picales. dar en estado latente (hipnozoítos), facilitando recaídas; esto no ocurre
Dietilcarbamacina. Tratam iento de elección de las fil arias linfáticas en el resto de las especies de Plasmodium (Figura 46) .
(Wuchereria bancrofti, Loa loa, Mansonella perstans).
lvermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intes-
tina les, como Strongyloides stercoralis;tisulares (larva migratoria cutá-
nea), y algunas filarias (Onchocerca volvulus).
Pamoato de pirantel. Tratamiento de asca ridiasis y oxiuros.
Paromomicina. Am inog lucósido ind icado en el tratamiento de las
formas intestinales de ameb iasis por Entamoeba histolytica (amebi-
cida luminal). Es de elección en el emba razo, ya que su absorción
sistémica es muy reduc ida. Esporozoítos
Pentamidina. Tratamiento de segunda línea de la leishmaniasis
Gametocitos
visceral, Pneumocystis jiroveci (en caso de alergia o toxicidad al cotri- Hepatocitos
moxazol) y tripanosom iasis africana.
Pirimetamina más sulfadoxina (Fansidar®). Esquizonticida frente
al Plasmodium falciparum. También es activo frente a la toxoplasmo-
sis.
Sulfadiacina más pirimetamina. Tratamiento de elección de la to-
xoplasmosis cerebral. Entre sus efectos adversos destaca la leucope-
nia, que se puede prevenir asociando suplementos de ácido folínico.
Praziquantel. Constituye el tratam iento de elección de t rematodos
y cestodos, como la cisticercosis, clo no rqu iasis o esquistosomiasis.
No se puede dar durante el embarazo.
Metronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y Figura 46. Ciclo bi ológico del Plasmodium
diversos protozoos, tales como Entamoeba histolytica (amebicidas ti-
su lares), Giardia lamblia o Trichomonas vaginalis. Contraind icados en Clínica
el primer tr imestre del emba razo. Pueden producir neurotoxicidad
(neuropatía periférica o convulsiones en pacient es con insuficiencia Las infecciones en la edad adu lta pueden ser asintomáticas. Si n embargo,
hepatocelular) y efecto disu lfi ram con el consumo de bebidas alco- lo más frecuente es que cursen inicialmente con pródromos de tipo "vira l"
hólicas. (fiebre, cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven seguidos de
accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y t iritonas a intervalos regu-
lares. No obstante, en la práctica clín ica lo habitual es que la fiebre tenga
1 9.3. Paludismo un carácter más bien irregular. A largo plazo se puede desarrollar anemia
y esplenomega lia. Es im portan te recordar que, ante la presencia de fiebre
al regreso de una zona pa lúdica, e independientemente del periodo de
Es la enfermedad parasitaria más importante en el ser humano, y se estima incubación, se debe considerar el d iagnóstico de pa ludismo mientras no
que causa entre uno y tres millones de muertes anuales. El agente causal es se demuestre lo contrario; este principio se aplica aún cuando el paciente
transmitido por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. refiera haber realizado la profi laxis correctamente.

Etiología Complicaciones crónicas

Clásicamente se han incluido cuatro especies dentro del género Plasmo-
dium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el más grave, responsable de la
mayor parte de los casos letales).
Más recientemen te se ha identificado una quinta especie (P knowlesi) ca-
paz de producir enfermedad en el ser humano. La picadura del mosqu ito
Anophe les inocula esporozoítos del protozoo que se d irigen a los hepa-
tocitos del huésped, donde se transforman en merozoítos (fase preeritro-
citaria).
Tras la ruptura de los hepatocitos, se liberan los merozoítos, que invaden
ráp idamente los hematíes y se transforman en trofozoítos en un ciclo que
dura 48 horas (72 horas en P malariae). Los hematíes se rompen, liberan-
do nuevos trofozoítos que invaden nuevos hematíes.
Esplenomegalia tropical (esplenomega lia pa lúdica hiperreactiva).
Producida por reacción inmunitaria anormal, se acompaña de hiper-
gammaglobulinemia .
Nefropatía palúdica asociada a P malariae: síndrome nefrótico por
depósito glomeru lar de inmu nocomplejos, con histología de glome-
ru lonefritis focal y seg m entaria.
Complicaciones de paludismo grave
por Plasmodium falciparum
P falciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la adhesión
de los mismos al endotelio vascu lar, por lo que tiene un curso más grave con
trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazón.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Paludismo cerebral. Encefalopatía por trastorno circulatorio san- Se recomienda realizar exanguinotransfusión cuando el grado de parasi-
guíneo. Cursa, sobre todo, con alteración del nivel de consciencia, temia es superior al 10% y el paciente simultáneamente presenta altera-
siendo menos frecuentes las convu lsiones (que aparecen en 50% de ciones neurológicas, edema pulmonar o fracaso renal. En los casos por P
los casos) o la apa rici ón de foca lidad neurológica. Se acompaña de vivaxy ovale, para el tratamiento de los hipnozoítos (formas "durmientes"
una mortalidad del 20% en ad ultos a pesar del tratam iento. hepáticas), se emplea primaquina asociado al resto del t ratami ento con-
Hipoglucemia. Causada por el consumo de glucosa por parte del vencional.
huésped y parásito, y fa llo en la neoglucogénesis hepática. Resulta
particu larmente grave en niños y embarazadas. Puede ser agravada Quimioprofilaxis
por la quinina y la quinidina, que estimu lan la secreción de insu lina.
Insuficiencia renal. Sim ilar a la necrosis tubular aguda y marcador Debe iniciarse antes del viaje y continuarse después del regreso. La dura-
de ma l pronóstico. ción, antes y después, dependerá del fármaco empleado.
Otras. Edema pulmonar no cardiogénico (morta lidad superior al Formas sensibles a cloroquina: cloroqu ina (se inicia a lo largo de
80%), trombopen ia, coagulación intravascular diseminada, sepsis la semana previa al viaje, y se debe mantener cuatro semanas tras la
(sobre todo, por sobreinfección por Salmonella) o acidosis láctica. vuelta). Se puede emplear durante el embarazo.
Formas resistentes a cloroquina: atovacuona más proguanil (des-
Diagnóstico de dos o tres días antes del viaje, puede suspenderse una semana
después de la vuelta). Otras posibilidades serían la mefloquina (que
Se realiza mediante la visualización de las formas asexua les del parásito también se inicia una semana antes y se debe mantener cuatro se-
en una muestra de sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida con Giem- manas tras la vuelta) o la doxiciclina .
sa; también es útil la detección de antígeno pa lúdico en sangre mediante
técnicas de inmunocromatografía . Una vez finalizada la profilaxis conviene administrar primaquina con ob-
jeto de evitar recidivas tardías por P vivax o P ovale.
El grado de parasitemia (número de hematíes parasitados por cada 1.000
células o por ~1) tiene re lación con el pronóstico. En las infecciones por
P falciparum, la parasitemia real es superior a la objetivada en sang re pe- 19.4. Leishmaniasis visceral
riférica, como consecuencia del secuestro de hematíes por ad hesión al
endotelio vascu lar.
La leishman iasis viscera l o ka/a-azar ("fiebre negra" en hindi) está produci-
Tratamiento da por especies del Leishmania donovani complex. Gran parte de los casos
de Leishmaniasis visceral reportados en México son debidos a L. chagasi,
P. falciparum sensible a cloroquina y P. vivax, P. ovale, P. mala- que junto con L. infantum forman parte del L. donovanicomp/ex.
riae (que suelen ser sensibles de forma universal a la cloroquina):
cloroquina (cada vez hay menos regiones con paludismo fa lcíparo Si bien en este capítulo, se va a dedicar más al estudio de la forma visceral,
sensible a la cloroquina). hay que saber que existe una forma cutánea, que a su vez tiene la varian-
P. fa/ciparum resistente a cloroquina: quinina con doxiciclina; en te localizada y la difusa. De hecho, es relativamente frecuente ver casos
niños y embarazadas se utiliza quinina con clindamicina. Son alter- de leishmaniasis cutánea en nuestro país, ya que estados como Ch iapas,
nativa atovacuona con proguanil (Ma larone'"), derivados de la arte- Oaxaca, Campeche, Qu intana Roo, Tabasco, Yucatán y Veracruz son las
m isina (arteméter con lumefantrina), o mefloqu ina (no se considera principales zonas endém icas. Los casos de Leishman iasis cut ánea están
de primera elección por ser peor tolerada). En caso de pa ludismo ca usados por L. mexicana, L. brazilensis y más raramente L. panamensis.
grave, se debe realiza r tratamiento por vía parenteral con quin ina o
quin id ina y/o lumefantrina por vía intravenosa, y considerar el ingre- En la forma cutánea loca lizada, en México predominan las úlceras úni-
so en una Unidad de Cuidados Intensivos. cas en áreas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El perio-
do de incubación varía de una a doce semanas, aunque puede ser más
prolongado. La lesión in icial es una pápula que evoluciona a un nódulo
Tratamiento Profilaxis eritematoso, pru riginoso e indoloro, acompañada hasta en un 30% de los
Plasmodium Cloroquina Cloroquina casos de adenopatía regional. Es conocida como "ú lcera de los ch icleros"
falciparum sensible Primaquina debido a que fue encontrada en trabaj adores que extraían la goma del
a cloroquina árbol del chicle, y con frecuenc ia se observaba afectando el pabellón au-
(sólo hipnozoitos
Otras especies
de P. vivax o P. ovale) ricular, de cu rso progresivo y mutilante. La infección se produce desde
de Plasmodium
el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio, y se transmite al
Plasmodium Quin ina más doxiciclina Mefloquina
hombre por la picadura de un díptero del género Phlebotomus.
falciparum resistente Quin ina más clindamicina Atovacunona
a cloroquina
Atovacunona más proguanil
Clínica
más proguani l Doxiclina
Mefloquina Primaqu ina
La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes e inmu-
Artémeter más Azitromicina nodeprimidos (pacientes con infección por VIH y recuento de linfocitos
lumefantrina (en primer
T-CD4+ < 200/~1). Entre sus manifestaciones clínicas, son características la
trimestre
Quinina fiebre, de predomin io nocturno, la esplenomega lia, la pancitopenia con
del embarazo)
y/o lumefantrina i.v. linfomonocitosis relativa y la hipergammaglobulinemia policlonal con in-
Tabla 35. Tratamiento y profilaxis de la malaria munoclomplejos circulantes.

19 · Infecciones por parásitos


También pueden existir adenopatías. En las etapas más avanzadas existe
edema e hiperpigmentación (q ue justifica su nombre clásico "fiebre ne-
gra") (Figura 47).
En el paciente VIH, la hipergammaglobulinemia (ha-
bitual en estadios ava nzados) no tiene por qué sugerir
leishman iasis.
Hepatoesplenomegalia Fiebre
nocturna
Adenopatías
Pancitopenia
+ De distribución mund ial, se adquiere por ingesta de agua contam inada
Hiperpigmentación en parte distal
de las extremidades
(tardío)
Figura 47 . Manifestaciones clínicas de la leismaniais visceral
Diagnóstico
Se utiliza la aspiración y biopsia de médula ósea para visual ización de los
amastigotes de Leishmania en el interior de los macrófagos; también se pue-
de realiza r cu ltivo en medio NNN y serología. La pu nción esplénica, aunque
tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en países desarrollados por el
riesgo de sangrado. La prueba cutánea con leishmanina (intradermorreac-
ción de Montenegro) suele ser negativa en las formas viscerales (Figura 48).
Tratamiento
Se utiliza anfotericina B liposoma l. Como alternativas: antimon iales pen-
tava lentes (a ntimoniato de meglumina o esti bog luconato sódico), pen-
tamidina, alopurinol, tluconazol o interferón-a.
Enfermedades infecciosas 1 19
'
Figu ra 48. Medu lograma donde se observan amastigotes
de Leishmania
19.5. Giardia /amblia (G. intestina lis)
o de persona a persona por vía fecooral. Es una de las etiologías de la
diarrea del viajero. También produce infecciones en personas con déficit
selectivo de lgA, y con menos frecuencia, en situaciones de hipogam-
maglobulinemia (agammaglobu linemia, mieloma múltiple o leucemia
linfática crónica).
Anida en el duodeno y en el intestino proximal y suele cursar de forma
asintomática (60% de los casos) aunque sus manifestaciones clínicas son
muy variables, e incluyen cuadros de d ia rrea crón ica con malabsorción y
pérdida de peso, o bien flatul encia, náuseas y d iarrea intermitente (que
puede recordar al sínd rome del colon irritable).
El diagnóstico se realiza por demostración del parásito en las heces (tro-
fozoitos o quistes), o por detección de antígeno en heces, con lo que se
consigue el diagnóstico en más de la mitad de los casos; el aspirado y
biopsia duodena l son útiles cuando el estudio de heces es negativo.
El tratam iento es metronidazol o tinidazol; durante el primer trimestre del
embarazo puede ser preferible uti lizar paromomicina.
19.6. Amebiasis
Entamoeba histolytica
Ameba de distribución mund ial (aunque es más frecuente en áreas tropi-
cales o subtropica les en vías de desarrollo). Existe una especie no patóge-
na (E. dispar) cuyos quistes y trofozoitos tienen el mismo aspecto que los
de E. histolytica (patógena) siendo las diferencias antigénicas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Los factores de riesgo conocidos para presentar un absceso amebiano
hepático son el sexo masculino, estar en la tercera a la quinta década de
la vida, alcoholismo, padecimientos oncológ icos, prácticas homosexua-
les, inmunosupresión y habitar o viaja r a zonas endém icas.
Puede producir múltiples manifestaciones, desde estado de portador
asintomático (la situación más frecuente) a cuad ros de diarrea poco im-
portante o de disentería grave, con ocasional ulceración colón ica. Por vía
hematógena, desde el co lon puede llegar al hígado, provocando la for-
mación de un absceso amebiano hepático con típico conten ido achoco-
latado. Otra complicac ión es la presencia de masas pseudotumora les en
el ciego (amebomas). Cuando se presenta el absceso amebiano hepático
suele existir una clínica de presentación aguda consistente en fiebre de
una o dos semanas de evolución y con temperaturas de entre 38,5 yoc
39,5 oc, así como dolor en hipocondrio derecho y hepatomega lia. Pa ra
viajeros que regresan de una zona endémica, la presentación por lo ge-
neral ocurre dentro de un periodo comprendido entre las 8 a 20 semanas.
Ocasionalmente, la presentación puede ser más crón ica con meses de
fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal.
Los pacientes con absceso hepático amebiano generalmente tienen leu-
cocitosis moderada y anem ia. La fosfatasa alca lina se eleva con cierta fre-
cuenc ia, así como las transaminasas hepáticas.
Para el diagnóstico será n útiles, tanto la m icroscopía fecal, del patógeno,
como la ECO abdom inal.
El diagnóstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen
directo de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticarse
por serología, con una sensibilidad del90% a partir de la primera semana.
Característicamente, y a diferencia de las disentería bacteriana, no cursa
con presencia de leucocitos en las heces debido a la destrucción de estas
células por el parásito.
No es necesa rio para el di agnóstico de amebiasis ha-
cer una punción del absceso hepático.
Es complicado diferenciar entre E. histolytica (patógena) y E. dispar (no pa-
tógena); el hallazgo de trofozoítos hematófagos permite diagnosticar co-
litis amebiana; tamb ién es útil la detección de antígenos de E. histolytica
en heces y la serología.
El tratamiento, tanto de la infecc ión intestinal como de la hepática, debe
incluir un amebicida tisular (metronidazol, tin idazol o cloroquina), segui-
do de un amebicida luminal para erradicar el estado de portador asinto-
mático. Dentro de estos últimos se puede utilizar paromomicina, siendo
de segunda elección el iodoquinol o el furoato de diloxanida. El absceso
hepático suele resolverse bajo tratamiento méd ico, sin necesidad de dre-
naje quirúrg ico ni percutáneo (excepto en caso de ausencia de respuesta
con el tratam iento méd ico o riesgo de rotura inminente) .
Amebas de vida libre
Existen tres géneros de amebas de vida libre, Naegleria, Acanthamoeba y
Balamuthia, que causan infección en el sistema nervioso central (SNC); en
todos los casos, la infección se adquiere por contacto con aguas estancadas,
19 · Infecciones por parásitos
templadas o mal cloradas. Naegleria y Balamuthia afectan a inmunocompe-
tentes, mientras que Acanthamoeba afecta a inmunodeprimidos. No existe
ningún tratamiento eficaz, aunque puede emplearse anfotericina B o azoles.
Naegleria atraviesa la mucosa olfatoria y llega al SNC, donde provoca
meningoencefa lit is aguda fulm inante.
Acanthamoeba y Balamuthia penetran por in ha lación o la piel, y por
vía sanguínea alcanzan el SNC, donde provocan men ingoencefalitis
granu lomatosa crónica.
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
Responsable de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana),
transmitida por las heces de chinches de subfami lia Triatominae. La enfer-
medad aguda cursa con lesión inflamatoria en el área de entrada, acom-
pañada de adenopatía regional; cuando el inóculo es en el área facial, se
observa el llamado signo de Romaña (edema ocular y periocular). La fase
crónica cursa con miocardiopatía simi lar a la dilatada (es la causa más fre-
cuente de miocarditis infecciosa a nivel mundial) y los llamados "megasín-
dromes" (megaesófago y megacolon). El d iagnóstico se real iza mediante
serología y el tratamiento se basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que
son más eficaces y mejor tolerados en niños y en la fase aguda de la infec-
ción.
Trypanosoma brucei
Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmiti-
da por la mosca tsé-tsé (Giossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre,
adenopatías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase
más tardía con encefa litis (la que merece el apelativo de "enfermedad del
sueño"). Exist en dos subespecies: T brucei gambiense (África occidental;
reservorio, el hombre) y T brucei rhodesiense (África oriental; reservorio,
antílopes y otros mamíferos) de curso más ráp ido que la forma "occiden-
tal". El diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en
sangre, tejidos o LCR (tinción de Giemsa), así como por serolog ía. En el
tratam iento se emplea suramina, pentamidina, eflorni tina o melarsoprol.
19.8. Babesiosis
Babesia microti es el agente etio lógico de esta enfermedad, transmitida
por garrapatas y propia de determinadas zonas de Centroeuropa y Es-
tados Unidos. Produce infección eritrocitaria, con una clínica similar al
paludismo (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los pacientes
esplenectomizados pueden desarrollar formas más graves. El diag nóstico
se realiza por visualización en extensión de sangre periférica (Giemsa), se-
rología o PCR. Para el tratamiento se emplea atovacuona con azitromicina
o quin ina con clindamicina .
19.9. Teniasis
Taenia solium (procedente del cerdo) y T saginata (procedente del gana-
do bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestación por la larva,
en vez del parásito adu lto, que produce una enfermedad denominada

cisticercosis. La cisticercosis afecta al músculo y al SNC, cursa con lesiones
quísticas que evolucionan a calcificaciones en dichas zonas y, en ocasio-
nes, crisis comiciales. El tratamiento se basa en praziquantel o albendazol.
19.1 O. Ascariasis
Infestación por Ascaris lumbricoides, con una fase de desarrollo pulmonar
que puede ocasionar infiltrados pulmonares con eosinofilia. (Figura 49).
Figura 49. Ascaris lumbricoides
La ascariasis es la helmintiasis intestina l más frecuente en el mundo, sobre
todo en África, Latinoamérica y zonas de Asia, con una estimación de 807
millones de sujetos infectados. Predomina en condiciones que favorecen
su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas cálidos o templados.
La morbimortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe, so-
bre todo, a la obstrucción intestinal y a la m igración de los nematodos a
conductos biliar y pancreático. Las infecciones crónicas contribuyen a la
desnutrición de los escolares y retardo en el crecimiento, en especial en
zonas endémicas, con altas frecuencias de poli parasitismo.
A nivel intestinal, los parásitos no se fijan a la mucosa, dependen de su
poderosa musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos pe-
ristálticos. En infecciones con pocos nematodos, los signos y síntomas son
vagos o no los hay. Se ha reportado dolor abdominal, diarrea, anorexia.
Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y disten-
sión abdominales, náusea, vómito, movim ientos peristálticos dism inui-
dos. En estos casos, es frecuente observar distensión abdomina l.
El diagnóstico depende de la identificación de los nematodos adultos eli-
minados por el recto u otros orificios corporales y el hallazgo de huevos
en exámenes fecales y el tratamiento es con albendazol.
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis
Infección por Enterobius vermicularis. Se transmite por vía fecooral, y oca-
siona prurito ana l y perinea l, de predom inio vespertino, y bruxismo (re-
chinar de dientes). El diagnóstico se establece mediante la visua lización
de los huevos del parásito en una cinta adhesiva transparente aplicada
a los márgenes del ano (test de Graham). Tratamiento con mebendazol,
albendazol o pamoato de pirantel.
Enfermedades infecciosas 1 19
19.12. Estrongiloidiasis
Producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infección pulmonar con
infi ltrados, eosinofi lia y dia rreas. En pacientes con alteración de la inmu-
nidad celular (por ejemplo, infección por VIH) se produce una replicación
incontrolada del parásito y las larvas invaden múltiples tejidos, incluido el
SNC provocando microhemorragias, sepsis, meningitis o peritonitis por
bacilos gramnegativos, que alcanzan los tejidos transportados en la cutí-
cu la externa de las larvas. Los pacientes con síndrome de hiperinfestación
pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales y afecta-
ción pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompañadas de un
patrón intersticial reticulonodular difuso en la TC con frecuente aparición
de distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallece generalmente
en el seno de un fallo multiorgán ico. El diagnóstico se realiza por examen
de heces y el tratamiento con ivermectina (Figura 50).
Figura 50. Strongyloides stercolaris
19.13. Tri quin o Si S
Producida por Trichine/la spira/is, de d istribución universal, tras la ingestión
de carne de cerdo poco cocinada o derivados cárnicos procedentes de ani-
males infestados por larvas. El hombre constituye un huésped accidental.
Ocasiona clínica d igestiva (por la presencia del gusano adulto en el intes-
tino), seguida de los síntomas derivados de la presencia de larvas en los
músculos: fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y,
ocasionalmente, miocarditis, con eosinofilia. El diagnóstico se realiza me-
diante serología o biopsia muscu lar. No existe un tratamiento satisfactorio;
el mebendazol es eficaz contra los gusanos adu ltos del intestino; para la
miositis o miocarditis se pueden usar sal icilatos o esteroides.
Miositis (mialgias, CPK elevada), edema periorbitario
y eosinofi lia, habiendo comido cerdo o jabalí que no
pasó control san itario, sugiere triquinosis.
19.14. Anquilostomiasis
Producida por los dos géneros de anquilostoma (Ancylostoma duodena-
le y Necator americanus), la mayor parte de los infectados permanecen
asintomáticos. Puede produce anemia ferropénica e hipoproteinemia en
pacientes mal nutridos. Su tratamiento incluye albendazol o mebendazol.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
19.15. Hidatidosis
Etiopatogenia
En Eu ropa Meridi onal la enfermedad es causada por la form a larva ria del
Echinococcus granulosus, mientra s que E. multilocularis predomina en las
reg iones subárticas y Europa Cent ral.
Los perros son los huéspedes defin itivos, almacenan los g usanos adul-
tos en su intestino. Los huevos embrionados sa len con las heces y pa-
san al huésped intermediari o, como ganado, ovejas, roedores y el hom-
bre. La mayoría de las infecciones en el hombre se producen en la niñez
debidas a la ingestión de material contaminado por heces de perro;
la tenia penetra en el intestino y, por vía portal, llega al hígado, desde
donde puede pasar hacia el pu lmón y otros órga nos. En el 70% de los
casos se produce afectación hepática, por lo genera l en lóbul o derecho
(Figura S1).
.. ~.
..
.. o
..
· ··()>
Figura S1. Echinococcus granulosus
Clínica
El parásito tiene un crecimiento lento a nivel visceral y no suele dar sínto-
mas, siendo lo más común un discreto dolor e hipersensibilidad abdom i-
nal. En ocasiones se pa lpa una masa en hipocondrio derecho o hepato-
mega lia. Las complicaciones son poco frecuentes. Es muy rara la ictericia.
La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiológ ico, pero puede ocasio-
nar tos, dolor torácico y, a veces, expulsión del material por vía aérea en
forma de"pellejos de uva"(vómica).
Lesión de conten ido líquido en hígado (ecografía o
TC) y eosi nofilia sugiere qu iste hidatídico.
Complicaciones
Rotura a la vía biliar. Es la complicación más frecuente (5- 1Oo/o). Se
manifiesta por cólico biliar, ictericia y prurito.
Sobreinfeccíón. Hepatomegalia dolorosa, esca lofríos, fiebre en pi-
cos, absceso pulmonar.
Rotura a la cavidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock
anafi láctico, que puede ser mortal.
19 · Infecciones por parásitos
Perforación intratorácíca (tránsito hepatopulmonar). Dolor en
hombro, tos con expu lsión de vesículas hijas o hidátides en forma
de vómica y bilis.
Diagnóstico
Analítica. Hasta el 25-40% de los pacientes puede presentar eosi no-
fil ia en sangre periférica.
La radiografía simple puede mostrar una elevación d iafragmática
derecha y una masa hepática calcificada. La ecografía y la TC tienen
gra n rendimiento, observándose una masa, con frec uencia polilobu-
lada (Figura 52).
Figura 52. TC que muestra un quiste hidatíd ico esplénico de gran
tamaño
La prueba de aglutinación indirecta es positi va en el 85% de
los pacientes, particu larmente con quistes hepáticos; se negati-
viza en la mayoría de los casos tras la cirugía. El test de Casoni
es pos it ivo en el 90%, y puede seguir positivo tras la extirpación
del quiste. Actua lmente se utiliza la lgG4 como marcador más
específi co, ya que se ha comprobado su negativización tras el
tratam iento médico o qu irúrgico; su aumento indica una nueva
reactivación.
Tratamiento
La punción gu iada por ecog rafía y aspiración de los qu istes con inyección
de alcohol o sa lino hipertónico (técnica PAlR) está extend iéndose como
tratamiento eficiente y seguro, ofreciendo una morta lidad menor que la
cirugía abierta y una morbilidad del 3-1 Oo/o, frente al 25-80% de la cirugía;
se recomienda rea lizar de forma simultánea tratam iento co n albendazol.
La OMS la ha recomendado como t ratamiento de elección para países en
vías de desarrollo.
La cirugía consiste en una quistoperiquistectomía, evitando la rotura del
quiste. En caso de quistes grandes y múltiples, se recom ienda una hepa-
tectomía parcial. Los quistes ca lcificados, pequeños y con serolog ía ne-
gativa no precisa n resección. En pacientes ancianos y debilitados, puede
rea lizarse una resección parcial y marsupia lización. Se puede asociar tra-
tamiento antiparasitario con albendazol.

Figura 53. Quiste hidatídico
19.16. Fasciola hepatica
Se adq uiere a parti r de la ingestión de berros silvestres o agua contamina-
da. Produce fiebre y cl íni ca digestiva y hepática (dolor en hipocondrio de-
recho, hepatomegalia y cola ng itis esclerosante), con marcada eosinofilia.
El diagnóstico se establece por serología o detección d irecta del parásito
en heces. El tratamiento se realiza con triclabendazol, siendo el bitionol y por demostración de microfilarias en sangre extraída a mediodía, o
el praziquantel alternativas de segunda línea (Figura 54).
Lesiones ocupantes de espacio hepáticas y eosinofili a
sugieren Fasciola.
Figura 54. Fascio/a hepatica
19.17. Filariasis
Producida por las distintas especies de filarías, nematodos tisu lares que
crecen en el tejido subcutáneo y en los vasos linfáticos. Es transmitida por
la picadura de artrópodos.
Formas clínicas
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi: filariasis linfáticas, ambas
transmitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan ele-
fantiasis, W bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. malayi con
Enfermedades infecciosas 1 19
linfedema en miembros inferiores. El d iagnóstico se rea liza mediante
la visua lización de m icrofilarias en sangre extraída a media noche.
Onchocerca volvulus: filariasis cutánea, transmitida por la picadu-
ra de moscas. El cuadro cutáneo producido por las microfilarias se
puede manifestar en forma de prurito, despigmentación cutánea y
eosinofilia, provoca ceg uera por queratitis y coriorretinitis ("ceguera
de los ríos").
El diagnóstico se realiza por demostración de la filaría adulta en nó-
du los subcutáneos, o de las microfilarias en la dermis (se toma la
muestra mediante "escarificación" de la piel en zonas de prominencia
ósea).
Filariasis cutáneas: mosca o tábano, extracción diur-
na de sangre. Filarías linfáticas: mosquito, extracción
nocturna de sangre.
Loa loa: filariasis cutánea, transmitida por picadura de tábano. Oca-
siona episodios de edema migratorio subcutáneo ("edema de Cala-
bar"), que se acompaña de eosinofil ia y conjuntivitis (m igración por
el ojo de la forma adu lta del nemátodo). El diagnóstico se establece
de filaría adulta en conjuntiva .
Mansonella perstans: filariasis de cavidades, se transmite por pica-
dura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden encon-
trar las microfilaria s en sangre con extracción de la misma a cualquier
hora del día, aunque son más abundantes por la noche.
En líneas generales, el tratamiento de las filariasis se real iza con dietilcar-
bamacina o ivermectina.
19.18. Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis, transmitido por ingestión de pescado con-
taminado y circunscrita al Sudeste Asiático. Parasita la vía biliar y puede oca-
sionar colangiocarcinoma a largo plazo. El d iagnóstico se realiza por examen
en heces o bilis de aspirado duodena l, y el tratamiento con praziquantel.
19.19. Esquistosomiasis
La infección por Schistosoma mansoni es endémica en el África subsa-
hariana y Oriente Med io, y ocasiona cuadros de fibrosis periportal con
hipertensión portal y pulmonar.
S. haematobium produce pa rasitación de la vejiga urinaria, siendo respon-
sable en ocasiones de la aparición de un carcinoma vesica l de células
escamosas. El diagnóstico se rea liza por estudio de heces u orina, según
el caso, y tratamiento con praziquantel.
S. haematobium aumenta la incidencia de carcino-
ma escamoso de vej iga (recuérdese que el tumor más
frecuente tanto urológico como de vejiga, es el tran-
sicional).
Manual CTO de Med icina y Cirugía , 2.a edición

19.20. Anisakiasis 4.0 Estadio larvario

(Adu lto)

Transmitida por la ingestión de pescado crudo o poco cocido contam i-

nado por Anisakis simplex, que parasita la pared gástrica y ocasiona dolor
abdominal, náuseas y vóm itos al cabo de 12-48 horas. En ocasiones pue-
r :·.
6<:\\ Estado 1.";0 larvario
de ocasionar una lesión pseudotumoral, con clínica de obstrucción intes- '&) (Huevo)

tina l, así como manifestaciones alérg icas. El hombre actúa como hués-
ped accidental, circunstancia que impide que la larva alcance el estad io
\
1~ Estado 2.'do larvario
maduro. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se real izan med iante \../ ¡;¿ (Larva infectante)

endoscopia. La congelación de los alimentos (-20 °C) puede prevenir su

adquisición (Figura SS).
\_ .,
.· . .:; ~··
.- · j. HOMBRE
0 ~- ' ___/
, ' _/"> Huésped
· intermediario
Si, tras tomar pescado marinado, aparecen náuseas y • - La la rva NO alcanza
Huésped 1.o Huésped 2.o el estadio maduro
do lor abdominal, hay que sospechar Anisakis y rea li-
zar gastroscopia.
Figura SS. Ciclo biológ ico del Anisakis simplex

empírico de paludismo, tras realizar extracción para un poste-

Ideas clave RS rior examen de gota gruesa.

" Los protozoos intestinales no se asocian a eosinofilia; sólo se ha " La leishmaniasis visceral cursa con fiebre, esplenomegalia y
descrito con lsospora belli, y de forma esporádica, con Oienta- afectación de médula ósea (citopenias hematológicas); es habi-
moeba fragilis. tual la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal.

" La eosinofilia es habitual en las infecciones por helmintos tisu-
lares, o en la fase tisular de helmintos intestinales: Ascaris, An-
cy/ostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichine/la, Filarias, Echino-
coccus, Cisticercosis, Schistosoma, Fascio/a y otras duelas. En los
helmintos intestinales, la eosinofilia no es tan frecuente.
" Fiebre al regreso de un área palúdica : se debe sospechar palu-
dismo y realizar examen de sangre periférica (gota gruesa); si no
fuese posible realizarlo y el paciente tuviese datos de gravedad
(afectación cerebral, cardíaca ... ), se debe iniciar tratamiento
" Protozoos relacionados con el agua: Giardia, amebas (Entamoe-
ba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia), Jsospora,
Cyc/ospora, Cryptosporidium, microsporidios, (Encephalitozoon,
Enterocytozoon, Septata, Pleistophora, Vittaforma, Microsporidium).
" Pocos helmintos intestinales se asocian con anemia. Se debe
conocer:
Oiphyllobothrium Jatum, asociado con anemia megaloblásti-
ca por déficit de vitamina B, 2 •
Ancylostoma y Necator, asociados con anemia ferropénica.

1) Endocarditis infecciosa.
1
Casos clínicos , / 2) Leucemia de "células peludas':
3) Ehrlichiosis.
Una mujer mexicana de 28 años estuvo tres semanas viajando 4) Leishmaniasis visceral.
por Kenia y Tanzania. El día de su regreso, comienza con fiebre
y postración. Tras una semana así, presenta crisis comiciales ge- RC:4
neralizadas. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar en el servi-
cio de urgencias? Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un
episodio de hematemesis franca "en posos de café': En la anam-
1) TC craneal. nesis el paciente niega consumo de alcohol, fármacos u otros tó-
2) Electroencefalograma . xicos. En la exploración física se encuentra hemodinámicamente
3) Serología de dengue y fiebre amarilla. estable y presenta semiología ascítica, con datos de circulación
4) Frotis y gota gruesa de sangre periférica . colateral en la pared abdominal. Las serologías para virus hepa-
totropos son negativas, y una ecografía abdominal muestra he-
RC: 4 patomegalia y datos de hipertensión portal presinusoidal. ¿Cuál
considera que es la etiología más probable del cuadro?
Un hombre de 38 años consultó por fiebre de 4S días de evolu-
ción y pérdida de peso. Había recibido distintos antibióticos sin 1) Infestación por Fasciola hepatica.
éxito. Dos meses antes, había estado en el norte de Marruecos. 2) Infestación por Schistosoma mansoni.
Presentaba mal estado general, un soplo sistólico 11/VI en punta, 3) Intoxicación por tetracloruro de carbono.
hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 4) Infestación por Schistosoma haematobium.
2.1 OO/mm 3 , hemo-globina 9 g/di y plaquetas 34.000/ mm 3 • Fosfa-
tasa alcalina 340 U/1 (normal40-117), TGP 34S U/1 (normal S-43). RC: 2
¿Cuál es el diagnóstico más probable?

19 · Infecciones por parásitos

 Enfermedades infecciosas 1 19
Paciente de 30 años procedente de la India que consulta por un Un hombre de 43 años, ingeniero de profesión, ha permaneci-
cuadro de fiebre continua de 38-38,5 oc de dos meses de evolución, do durante dos meses en la RD del Congo. A los ocho días de su
y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analíticamente: panci- regreso, comienza con un cuadro de fiebre, escalofríos, cefalea,
topenia e hipergammaglobulinemia. ¿Cuál es el diagnóstico más mialgias, náuseas y dolor abdominal. En la exploración: espleno-
probable? megalia y discreta hepatomegalia. En la analítica sanguínea des-
taca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm 3, plaquetas 97.000, AST
1) Fiebre tifoidea. 121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patología que:
2) Paludismo.
3) Esquistosomiasis. 1) Para su diagnóstico es útil un frotis y una gota gruesa.
4) Leishmaniasis. 2) Podría haberse evitado con una vacunación correcta.
3) Es una enfermedad potencialmente mortal.
RC: 4 4) Las med idas de barrera son fundamentales en la prevención.

Una mujer de 29 años, natural de Cochabamba (Bolivia), residente RC: 2

desde hace más de 20 años en nuestro país y sin antecedentes per-
sonales ni familiares de interés, consulta por un síncope en reposo, Un cooperante sanitario de 36 años que trabaja en los trópicos,
sin pródromos acompañantes. El ECG demuestra un bloqueo com- sufre desde hace dos meses un cuadro abdominal intermitente
pleto de rama derecha con muy frecuentes extrasístoles ventricu- de náuseas, heces pastosas, flatulencia, meteorismo y que le han
lares. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de piro- llevado a perder 3 kg de peso. ¿Cuál de los siguientes microorga-
sis y regurgitación ácida desde hace años, así como estreñimiento nismos sería con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
crónico. ¿Cuál cree que constituye la etiología más verosímil?
1) Trichomonas hominis.
1) Infección por Trypanosoma brucei. 2) Staphy/ococcus aureus enterotoxigénico.
2) Infección por Toxop/asma gondii. 3) Entamoeba coli.
3) Consumo subrepticio de diuréticos. 4) Giardia lamblia.
4) Infección por Trypanosoma cruzi.
RC: 4
RC:4

positive for Entamoeba histolytica antigens. Which treatment is

Case Study . correct?

A 45-year-old man, with chronic alcoholism, but no other health 1) Metronidazol one do se.
problems is admitted to hospital beca use of a two-week history 2) Metronidazol plus parmomycin and always surgical drainage.
consisting of diarrhea, fever up to 38.5°C and mild pain in the 3) Metronidazol plus paromomycin and only surgical or percuta-
right hypochondrium. Physical examination reveals hepatome- neous drainage if there is no response to medica! treatment or
galy with no other findings. On analytics, high leucocytes count in case of high breaking risk.
and elevation of liver enzymes and alkaline phosphatase levels 4) Percutaneous drainage.
are observed. Abdominal ultrasound is performed and hepa-
tic abscess is diagnosed. Stool exam and serologic studies are Correct answer: 3
 Tratamiento según
• •
m1croorgan1smos

Germen Tratamiento Alternativa

Acinetobacter Carbapenem Ceftazidima, tigecicl ina, amikacina, flu oroquinolonas

Actinomyces Pencicilina G Tetraciclina, clindamicina, eritrom icina
Aeromonas Cefalosporina 3• generación Carbapenem, fluoroquinolonas
Baci/lus anthracis Penicilina G Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina
Bacteroides Metronidazol Clindamicina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefoxitina
Bordete/la pertussis Eritromicina Amoxicilina, cotrimoxazol
Borrelia Tetraciclina Penici lina G, eritromicina
Brucella Tetraciclina + Estreptomicina Tetraciclina, rifampi cina, levofloxacino
Campyloba cter Eritromicina Fluoroquinolonas, amoxicilina-ácido clavulánico
Capnocytophaga canimorsus Penicilina G Ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino
Chlamydia Tetraciclina Macrólido, ofloxacino, cloranfenicol
Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina
Clostridium tetani Metronidazol o penici lina G Tetraciclina, clindamicina
Clostridium perfringens Penicilina G Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol
Corynebacterium Macrólido Penicilina, rifampicina
Coxie/la burnetii Tetraciclina Macrólido, rifampicina, cotrimoxazol, ofloxacino
Ehr/ichia Tetraciclina Rifampicina
Enterobacter Carbapenem Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus Ampicilina o penicilina+ Am inog lúcosido Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,
amoxicilina-ácido clavulánico
Erysipel/othrix Penicilina G Macrólido, clindamicina, cefalosporina
Escherichia Cefalosporina 2• o 3• generación Fluoroquinolonas, cotrimoxazol, amoxicilina-ácido clavulánico
Francisel/a tularensis Estreptomicina Gentamicina, tetraciclina, macról ido, fluoroquinolona
Fusobacterium Penicilina G Clindamicina, metronidazol, cefoxitina
Haemophilus ducreyi Ceftriaxona Eritomicina, azitrom icina, amoxicilina-ácido clavulánico, ciprofloxacino
Haemophi!us influenzae Amoxici lina-ácido clavulánico, Fluoroquinolonas, carba penem
Cefalosporina 2• o 3.•
Klebsiel!a Cefalosporina 3• Ciprofloxacino, carbapenem, amoxicilina-ácido clavulánico
Legioneffa Levofloxacino +/- Rifampicina, Eritromicina Doxicil ina, cotrimoxazol
Leptospira Penicilina G Ampici lina
Listeria Ampicilina +/- Gentamicina, Carbapenem Cotrimoxazol
Moraxella Amoxici lina-ácido clavulánico Cefalosporina, macrólidos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol

(continúa)
 Enfermedades infecciosas 1 19
Germen Tratamiento Alternativa

Mycop/asma Macrólido Tetracicl ina, levofloxacino

Neisseria meningitidis Pencicil ina G Cefalosporina 3a, cloranfenicol
Nocardia Cotrimoxazol, Cefalosporina 3a, lmipenem Tetraciclina, fluoroquinolonas
Pasteurella Amoxicil ina-ácido clavulánico Cefalosporina 3a, doxiciclina, cotrimoxazol
Peptostreptococcus Penicilina G Cl indamicina
Proteus Amoxicilina-ácido clavulánico, Cefalosporina 2a y 3a, carbapem, cotrimoxazol
Fluoroquinolona
Pseudomonas Ceftazidima +/- Aminoglucósido Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino
Rickettsia Tetraciclina Ciprofloxacino, cloranfenicol
Salmonella typhi Ciprofloxacino, Ceftriaxona Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol
Serratia Carbapenem Cefalosporina 3a-4a
Shigel/a Fluoroquinolonas Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona
Staphylococcus aureus Cloxacil ina Amoxicili na-ácido clavu lánico, cefa losporina 1a y 2. •, macról ido,
S. aureus resistente a meticilina Vancomicina, linezolid, Synercid® Tigeciclina, daptomicina, rifampicina, cotrimoxazol
Strptococcus maltophilia Cotrimoxazol Ticarcilina-ácido clavulánico, tigeciclina
Strptococcus agalactie Penicilina G, ampicilina Vancomicina, macrólido, cefa losporina 1a y 2a
Strptococcus grupo Viridans y Penicilina G Macrólido, clindamicina, vancomicina, cefalosporina 1a y 2a
Pyogenes
Vibrio Doxicicl ina Fluoroquinolona
Yersinia pestis Estreptomicina Tetracicl ina, cloranfenicol. cotri moxazol, gentam icina
Yersinia (otras spp.) Fluoroqu inolonas Cefalosporina, cotrimoxazo l, tetraciclina
 1
Enfermedades infecciosas

Recommended reading 1

A 28-year-old woman, who is a parenteral drug user, and was diagno-
sed with HIV infection and ganglionic tuberculosis one year ago, now
visits the physician dueto repeated convulsive crises, with a focal start
and subsequent generalisation, in the past 24 hours. A CT with con-
trast is performed, which is shown below. Which diagnosis should we
suspect in the first place? [Figure la]:
Final ly, the habitual neurological affectation produced in cryptococcosis is
mening itis. In fact, it is the most frequent cause of meni ngitis in patients with
AIDS. In the image test, we wou ld normally not fi nd abscesses and, moreover,
the clinica l signs are usua lly different (subacute meni ngitis, not convulsions).

l. Pyogenic abscesses.
2. Progressive multifocalleukoencephalopathy.
3. Meníngea! cryptococcosis.
4. Cerebral toxoplasmosis.
5. HIV encephalopathy.

The most frequent cause of convulsions in HIV patients is HIV encepha- ·

lopathy. However, this cannot be the correct answer, since the image
provided is incompatible with this diagnosis. HIV encepha lopathy (AIDS
dementia complex) wou ld show cortical atrophy and secondary dilata-
tion of the cerebral ventricles, which are not seen he re.

The second most frequent cause of co nvulsions in these patients is cere-

bra l toxoplasmosis. The typica l signs include cerebra l abscesses, such as
t he one seen in the attached image. They appear as rou nded lesions, with
capture of contrast around them, and a significa nt vasgoen ic oedema
in the periphery of th is ring, which looks hypotonic as compared to the Fig ure 1a.
hea lthy cerebra l parenchyma . Therefore, the correct answer is no. 4.

In the image test, pyogenic absces-

ses would offer an image similar to
those of toxoplasmosis. However, to-
xoplasmosis is more frequent in thi s
group of pati ents as a cause of con-
vu lsions, and we have no clear origin
of these possible pyogen ic abscesses.

As regards progressive multifocal

leukoencephalopathy, it is produced
by the JC virus in patients with asevere
cel lular immunodepression. As in t he
case of toxoplasmosis, it would prod u-
ce mu ltiple lesions in the image test s,
but they would only affect the white Figura 1b. Progressive multifocalleukoencephalopathy. Lesions in the wh ite matter. Unlike the case of
matter, without a mass effect around it. toxoplasmosis abscesses, there is no perilesiona l oedema or mass effect.
_Enfermedades infecciosas •

Recommended reading 2

A 32-year-old patient visits the Emergency Room due to high fever, Genera lised erythema with islets of unaffected skin ("islets of wh ite
myalgias and intense cephalalgia for the past 24 hours. The only fact of in a sea of red").
interest that she mentions is that she has returned from a vacation in Frequently, it is associated with oedemas in the trunk and the extre-
t he Dominican Republic 3 days ago. She only vi sited Santo Domingo, mities; for this reason, patients often reporta swelling sensation.
and did not go into the rural areas at any time. Haemogram: Haema-
tocrit 37%, leukocytes 3,700/ml (82% neutrophils, 12% lymphocytes). Arthra lgias and myalgias freq uently accompany the symptoms. Sometimes
Platelets 11 0,000/ ml. Normal chest X-ray. The physical examination they are very intense, which has led to the na me "break-bone fever':
shows dermatologicallesions su eh as the ones shown in the attached
image. What do you think is the most probable diagnosis? [Figure 2a]: Dengue is frequent in Central and South American countries and is trans-
mitted by the Aedes mosqu ito. This mosquito is also found in cities, and
l. Malaria. not on ly in t he country, as is demonstrated bythi s case, as the patient sta-
2. Dengue. yed in the capita l. Since dengue has a short incubation period (about
3. Typhoid fever. 10-15 days), we should on ly suspect it in the case of febrile syndromes
4. Amoebiasis. during the first 2 weeks after returning from an endemic area . Note that,
S. Pneumonia caused by Legionella . in this case, she returned 3 days ago.

The dengue virus has a tropism for the vascular endothel ium. Hence the
tendency to produce oedemas. Other manifestations that you should
know of are alteration of hepatic enzymes and, particularly, t hrombope-
nia, which oftentimes is shown in the haemogram.

Since t here is no vaccine or specific treatment, the most effective

way to fi ght dengue is to avoid mosquito bit es.

Figure 2a.

The appearance offever, mya lgias and intense cephalalg ia is non-specific.

We could find these symptoms even in a flu syndrome; therefore, it is
most likely not the key fact to consider. What is more relevant is the his-
tory of the trip and, especially, the image shown.

The exanthema typica l of dengue, such as the one seen here, has the
following characteristics: Figure 2b.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
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ISBN: 978-84- 16527-11 -3

9 788416 5271
1