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FORMATO REPORTE ACCIDENTE GRAVE / MORTAL O ENFERMEDAD LABORAL

DIAGNOSTICADA

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL  


NIT O C.C  
CÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICA  
DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD
ECONÓMICA  
DIRECCIÓN  
TELÉFONO  
DEPARTAMENTO  
MUNICIPIO  
CORREO ELECTRÓNICO  
ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADA  
FECHA AFILIACIÓN ARL  

PLANTA DE PERSONAL
CLASE DE
  HOMBRES MUJERES TOTAL
RIESGO
ADMINISTRATIVA        
OPERATIVA        
TOTAL        
RESPONSABLE DEL REPORTE
NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL  
NOMBRE RESPONSABLE DE LA
INSCRIPCION / CARGO  

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