Capítulo 69 / Alcalosis metabólica  409
CAPÍTULO 69
Alcalosis metabólica
Devin Eckstein y Howard E. Corey
Objetivos
Los objetivos de este capítulo son:
1. Definir alcalinidad y alcalosis.
2. Discutir la fisiopatología de la alcalosis metabólica.
3. Proveer un algoritmo para el diagnóstico diferencial.
4. Abordar las complicaciones y las opciones de manejo
médico.
La alcalosis metabólica, ya sea como un trastorno primario o
como una «compensación» renal de la hipercapnia, acaece
en aproximadamente el 25% de los pacientes críticos y puede
contribuir a una ventilación mecánica excesivamente prolon-
gada y una alta mortalidad del paciente (alcanzando el 80%
con un pH >7,65)1-4. La alcalosis metabólica se debe a una
elevada diferencia de iones fuertes (DIF) en plasma, que surge
de mecanismos que aumentan la retención de bicarbonato y
la excreción neta de ácido (ENA)5:
1. La alcalosis metabólica con retención de sodio (AMRS)
se asocia con la expansión del volumen, la hipertensión,
la hipopotasemia, la supresión del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona (SRAA) y la resistencia al cloruro. La
AMRS generalmente está causada por un canal de sodio
epitelial (ENaC) altamente comprometido (enfermedad
de Cushing, exceso de mineralocorticoides aparente o
verdadero, síndrome de Liddle, estenosis de la arteria renal
y algunas formas de hiperplasia suprarrenal congénita), o
por la administración de cationes («síndrome de leche y
alcalinos», citrato de sodio y bicarbonato de sodio)6.
2. La alcalosis metabólica por depleción de cloruro (AMDC)
o «alcalosis por contracción», a menudo se asocia con la
depleción de volumen y la activación del SRAA, pudiendo
ser «sensible al cloro» (diuréticos, pérdida de líquido
gastrointestinal y «compensación» renal de la acidosis
respiratoria) o «resistente al cloro» (cisplatino, síndrome
de Bartter y síndrome de Gitelman)7-9.
DEFINICIÓN DE ALCALINIDAD Y ALCALOSIS
La alcalinidad es la concentración de aceptores de protones
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en una solución acuosa única o multitamponada, y en sis-
temas biológicos es igual a los equivalentes de ácido fuerte o
base fuerte que se necesitan para ajustar 1 litro de plasma al
punto isoeléctrico de la albúmina, en condiciones de tempe-
ratura y presión parcial de dióxido de carbono constantes5.
La alcalinidad es igual a la diferencia de iones fuertes (DIF)
de Stewart cuando se disponen todos los iones fuertes de una
mezcla, se ignoran las consideraciones de emparejamiento y
absorción de iones y la carga máxima por tampón es cero. La
alcalosis metabólica (pH elevado y CO2 total alto) se debe a
una DIF elevada debido a la retención del catión sodio o a la
pérdida del anión cloruro:
DIF ≈ Na + + K + − Cl− ≈ HCO3− + A −
donde A– es la concentración de iones de tampones no car-
bonato.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALCALOSIS METABÓLICA
Alcalosis metabólica por retención de sodio
En las dos amplias categorizaciones de la alcalosis metabó-
lica, la alcalosis metabólica con retención de sodio (AMRS)
se asocia a un aumento del volumen intravascular y pue-
de ser secundaria a los canales de sodio epiteliales (ENaC)
con una elevada probabilidad de apertura como resultado
de una mutación (síndrome de Liddle) o de la activación del
receptor mineralocorticoide que promueve hipopotasemia,
hipertensión y alcalosis metabólica resistente al cloruro10.
La reabsorción aumentada de sodio por el conducto colector
sensible a la aldosterona estimula la excreción de protones
dependiente de voltaje por las células alfa intercaladas y la
excreción de potasio por las células principales. La hipopota-
semia estimula la amoniogénesis de los túbulos renales pro-
ximales y, por lo tanto, acelera la ENA. Los médicos pueden
estimar la actividad mineralocorticoide utilizando la fórmula
del gradiente de potasio transtubular (TTKG)11.
En los bovinos, las alimentaciones desequilibradas con un
exceso de cationes sobre los aniones (un catión dietético eleva-
do menos la diferencia de aniones, o DCAD) causan alcalosis de
«fiebre de la leche»12. De manera similar, los seres humanos que
consumen grandes cantidades de antiácidos que contienen cal-
cio o magnesio pueden desarrollar hipocalcemia, insuficiencia
renal y alcalosis metabólica («síndrome de leche y alcalinos»)13.
Alcalosis metabólica por depleción de cloruro
La alcalosis metabólica que resulta de la depleción de clo-
ruro puede ser resistente a cloruro o respondedora y puede
dividirse en varias fases: generación, mantenimiento y recu-
peración8. La alcalosis metabólica por depleción de cloruro
(AMDC) con respuesta a cloruro puede ser generada por diu-
réticos cloruréticos, aspiración gástrica o hipercapnia previa.
Anteriormente denominada «alcalosis de contracción», estos
trastornos suelen estar asociados con deshidratación, hipo-
potasemia y cloro urinario menor de 20 mM (pérdidas gas-
trointestinales, fibrosis quística) o cloro en orina mayor de
20 mM (diuréticos, posthipercapnia).
La alcalosis metabólica se puede mantener mediante los
siguientes mecanismos, que tienden a aumentar la ENA y la
reabsorción bicarbonato por los túbulos renales:
1. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA). La contracción de volumen activa el SRAA, que
promueve la excreción de protones por las células interca-
ladas del conducto colector. Aunque se mantuvo durante
mucho tiempo, la relevancia de este mecanismo ahora no
está clara, ya que la administración de cloruro revierte la
alcalosis a pesar de los niveles de aldosterona circulantes
persistentemente altos7,8.
2. Estimulación de la amoniogénesis. La hipopotasemia
estimula la amoniogénesis de los túbulos proximales y
sobrerregula la expresión de la H+-K+ ATPasa en el con-
ducto colector, lo que facilita la excreción de protones. La
«aciduria paradójica» se debe a una ENA elevada.
410  Sección 13 / Ácido-base
FIGURA 69.1  Diagnóstico diferencial de la alcalosis metabólica.
3. Actividad inadecuada de la pendrina (intercambiador
Cl−/HCO3−). Aunque la alcalosis estimula la expresión
de la pendrina, la actividad de intercambio de cloruro-
bicarbonato es baja en ausencia de cloruro suficiente.
4. El flujo de CO2 a través del canal de gas nefronal. La hiper-
capnia redirige la nefrona hacia la retención de bicarbonato
(«compensación» metabólica de una acidosis respiratoria «pri-
maria») para que en la insuficiencia respiratoria aguda el bicar-
bonato esperado sea [HCO3] = 24 + {(pCO2 actual − 40)/10},
mientras que en la insuficiencia respiratoria crónica el bicar-
bonato esperado sea [HCO3] = 24 + 4 {(pCO2 actual − 40)/109.
En el túbulo proximal, la hipercapnia estimula el NHE3 apical
(intercambiador de sodio-hidrógeno) y el NBC-1 basolateral
(transportador de bicarbonato de sodio), mientras que reduce
la actividad de la pendrina en el túbulo distal14,15. La excre-
ción fraccional de cloruro aumenta pari passu, dando como
resultado un aumento en la DIF del plasma16.
5. Inhibición de los cotransportadores de cloruro. La alcalo-
sis metabólica puede deberse a la inhibición del cotrans-
portador Na+-K+-2Cl− sensible a furosemida o al cotranspor­
tador de Na+-Cl– sensible a tiazida.
La fase de recuperación se inicia con la administración de
cristaloides, que restauran el volumen intravascular, corrigen
la hipopotasemia y proporcionan el sustrato necesario para
el intercambio de cloruro-bicarbonato.
Las AMDC que son resultado de tubulopatías hereditarias (sín-
drome de Bartter y síndrome de Gitelman) o adquiridas (cisplati-
no) son resistentes a la administración de suplementos de cloruro
por lo que el tratamiento se dirige hacia la causa subyacente9.
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Algoritmo de diagnóstico diferencial
La fórmula de la DIF y la DCAD son útiles para el diagnóstico
diferencial de la alcalosis metabólica (fig. 69.1)5,7,17.
Complicaciones y opciones para el manejo médico
La alcalosis metabólica severa es común en los enfermos
críticos y merece una atención rápida, ya que las tasas de
morbilidad y mortalidad son significativas. En un estudio
de más de 20.000 adultos en estado crítico, Libório y cols.2
observaron una razón de probabilidad de 1,21 de mortalidad
hospitalaria por cada incremento de 5 mM en el bicarbonato
sérico superior a 30 mM, independientemente de la causa.
La alcalosis metabólica puede contribuir a la insuficien-
cia respiratoria en adultos con fibrosis quística18 y puede
complicar el tratamiento de los pacientes con síndrome de
Pickwick19.
La alcalosis metabólica a menudo se asocia con hipopota-
semia, hipomagnesemia o hipocalcemia (calcio iónico bajo),
y puede precipitar el íleo, la debilidad neuromuscular o la
arritmia cardiaca. La alcalosis metabólica también aumenta
la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina (el efecto Bohr),
con importantes consecuencias para el intercambio de gases
pulmonares20. La hipercarbia «compensatoria» de la alcalosis
metabólica primaria tiene efectos profundos sobre la circu-
lación cerebral y la hipoventilación central puede conllevar
una ventilación mecánica prolongada.

Por estas razones, los médicos han buscado corregir la alca-
losis metabólica a través de una variedad de intervenciones,
cada una de las cuales disminuye la DIF plasmática.
La AMRS se trata mediante la ablación química o quirúr-
gica de un tumor secretor de ACTH o mineralocorticoides
(p. ej., adenoma suprarrenal), inhibiendo la ENaC con ami-
lorida (p. ej., Síndrome de Liddle), bloqueando el receptor de
mineralocorticoide con espironolactona o eplerenona (p. ej.,
exceso aparente de mineralocorticoide) o suprimiendo la
estimulación de ACTH con dexametasona (p. ej., hipertensión
remediable con glucocorticoides y la deficiencia congénita
de hidroxilasa C-11).
La AMDC se corrige con la expansión de volumen y la
reposición de cloro mediante el uso de soluciones cristaloides
de acuerdo con la siguiente estimación:
Reposición de cloruro ( meq ) = 0,2 × peso corporal
× ( Cloro deseado − Cloro medido)
donde 0,2 es el volumen de distribución aparente del cloro.
En los pacientes cuya expansión de volumen no se pue-
de llevarse a cabo, puede corregirse la alcalosis metabólica
mediante la administración de suplementos de cloruro que
no contienen sodio (cloruro de amonio, ácido hidroclórico
o cloruro de arginina) de acuerdo a la siguiente fórmula9,21:
HCl ( meq ) = 0,5 × peso corporal ( kg )
× (actual HCO −
3 − deseado HCO3−
Donde 0,5 es el volumen de distribución aparente del bicarbo-
nato. Ambas ecuaciones pueden presentar errores apreciables,
dada la asunción del «espacio» del cloro y del bicarbonato.
La acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica,
puede ser útil en pacientes con enfermedad pulmonar crónica
que están descompensados. El aumento de DIF puede dis-
minuir el tiempo necesario de ventilación mecánica, aunque
la mejoría puede ser dosis-dependiente22-24.
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Capítulo 69 / Alcalosis metabólica  411
Puntos clave
1. En el paciente crítico, la alcalosis metabólica (por un
trastorno primario o secundaria a la compensación
frente a la hipercapnia) constituye una complica-
ción habitual y potencialmente grave.
2. La alcalosis metabólica surge de la retención de
sodio o de la depleción de cloro y puede ser «resis-
tente a cloro» o «respondedora a cloro».
3. La diferencia de iones fuertes (DIF) es un método
simple y fácil de usar para diagnosticar la causa
principal y los factores agravantes de este trastorno.
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