TEMA NRO 1 : HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Entrevista psiquiátrica
Introducción
 Elemento de evaluación del paciente psiquiátrico
 Recoger información
 Elaborar diagnóstico
 Descripción fenomenológica
 Comunicación
Principios generales
 Acuerdo como proceso
 Presentación del explorador
 Identificar el porque de la entrevista
 Indicar el tiempo aproximado de la entrevista

 Privacidad y confidencialidad
 Respeto y consideración
 Entendimiento/Empatía
 Relación entre paciente y médico
o Núcleo de la práctica médica
o El paciente va a la entrevista buscando ayuda
o Dos elementos importantes:
 La demostración de los médicos del interés hacia el paciente
 El reconocimiento del paciente de que el médico se preocupa
 Consciente/Inconsciente
o Transferencia: lo que el paciente siente con respecto al médico.
o Contratransferencia: lo que el médico siente en relación al paciente.
 Entrevistas centradas en la persona y basadas en el trastorno
 Seguridad y comodidad
 Duración y número de sesiones
Proceso de la entrevista
 Antes de la entrevista:
o Vía telefónica
o Urgencias: pacientes que ponen en riesgo su vida, intoxicación con sustancias,
excitación psicomotriz. Se procede a realizar sedación e internación
o Re consulta
o Consulta: aproximadamente dura 30 minutos.
o Remisión de un juzgado:
 Sala de espera
 Sala de entrevistas: doble salida por seguridad del médico tratante. Deben existir
pocos objetos. No debe haber cosas personales del médico (fotografías familiares).
 Inicio de la entrevista: no se debe tutear al paciente.
 Preguntas abiertas
Elementos de la entrevista psiquiátrica inicial
 Historia clínica psiquiátrica
o Identificación – datos demográficos
o Motivo de consulta (queja principal)
o Enfermedad actual
 o Antecedentes personales
o Historia personal
o Antecedentes familiares
o Examen del estado mental
o Exploraciones complementarias
o Formulación de caso
o Diagnóstico provisional
o Listado de problemas y objetivos terapéuticos
o Plan de tratamiento
 Situación legal
 Consentimiento informado
 Características socioculturales
 Privacidad
Modalidades de evaluación
 Evaluación psiquiátrica general
o Establecer diagnósticos
o Formulación de caso
o Plan terapéutico
o Alianza terapéutica
 Evaluación urgente
o Garantizar la seguridad del paciente, del personal de salud y el entorno
o Evaluación de la situación médica, traumas, consumo de sustancias
o Diagnostico provisional
o Riesgos
o Grado de toma de decisión por parte del paciente
o Identificar factores desencadenantes
o Plan terapéutico inmediato
 Interconsultas (psiquiatría de enlace)
o Solicitada por otros especialistas
o Responder claramente lo solicitado
o Limitaciones respecto a confidencialidad
 Otros
o Temas legales (cárcel) o administrativos (trabajo)
Fuentes de información
 Entrevista con paciente
o Preguntas abiertas
o Preguntas cerradas
 Fuentes colaterales
o Expedientes clínicos de otros especialistas, relatos de familiares o conocidos
 Ámbito de hospitalización
o Medios hospitalarios
o Capacidad del paciente de decidir su internación
o Necesidad de internación
o Objetivos de ingreso hospitalario
Examen del estado mental
Aspecto y conducta
  Presentación
o ¿Con quién viene?
o ¿Cómo viene? En contra de su voluntad, por voluntad propia.
 Inspección
o Edad aparente
o Biotipo
o Estado de salud aparente
o Aseo y arreglo personal
o Vestimenta
 Actitud
 Contacto visual
Parte cognitiva: Evaluación, atención, memoria, lenguaje, esfera cognitiva

Tipos de memoria:

- Declarativa
- De trabajo
- No declarativa propiamente dicha
- Biográfica y episódica
- Semántica
- Procedimental

AFECTIVIDAD: ** Como se evalúa ¿

 Expresión emocional:
 Estado de ánimo: tiene que ver si estas son congruentes o no, ( si alguien sonríe y dice
que esta triste)

PENSAMIENTO:

 Estructura: Formación de ideas coherentes con relación de sujeto y predicado

 Circunstancial
 Tangencial
 Parafasia
 Neologismo
 Onomatopeya
 Velocidad: numero de ideas que se pueden presentar
 Taquipsiquia
 Bradipsiquia
 Inhibición del pensamiento

Nota: Churruminos: es una alteración en la estructura = Neologismo.

Otra alteración: Onomatopeya

Contenido del pensamiento:

- Ideas delirantes: * Es una idea IRREFUTABLE, IRREVATIBLE, IMPOSIBLE fuera del

contexto religioso y cultural. (punto de vista psicótico)
Ej: Kari kari
Ej: pueden haber ideas delirantes de tipo religioso
Ej: delirio nihilista (Sindr. De Cotard)
 Ej: Delirio de control
Ej: delirio referencial (una persona piensa que los demás traman contra el)
Ej: delirio celopatico
Ej: Delirio erotomaniaco
- Ideas deliroides: tienen que ver con alteraciones del afecto
Ej: px maniacos con estados de animo elevados, no tienen un juicio de realidad para
poder hablar de algo.
- Ideas deliriosas : tienen que ver con estados de conciencia
Ej: dormidas que pueden decir cosa: s.

SENSOPERCEPCION:

Sensación: es la excitación de un receptor (órgano sensorial) producida por un estimulo y es

capaz de generar una transmisión hacia un centro integrador ( cerebro).

Tipos de sensación:

- Retina: ondas electromagnéticas

- Corpúsculo de Krauss Pacini: ondas electro-magneticas
- Organo de Golgi : vibraciones mecanicas
- Corpúsculo de Meissner: presión
- Aparato vertibular: Movimientos de cabeza.
- Celulas gustativas
- Celulas olfativas
- Receptores propioceptivos
- Terminaciones nerviosas libres

Percepción: Serie de elaboraciones psíquicas de un estimulo que llegan a través de receptores,

a través de los cuales el dato se nos aparece con carácter de objeto.

La percepción es el acto de conocimiento de datos sensoriales del mundo que nos rodea.

Representación: Son imágenes surgidas en la conciencia, reconocidas como producto de si

mismo, son intimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la actividad
psíquica y se modifican por la voluntad.

Psicopatología de la sensación:

Por lesiones orgánicas: ( tienen que ver con los 5 sentidos)

a) Amaurosis
b) Anacusia
c) Anosmia
d) Ageusia
e) Hipoestesia

Trastornos de la percepción:

Cuantitativos:

- Aceleración de la percepción
- Retardo de la percepción (Ej: benzodiacepinas)
- Intensificación de la percepción (generar mayores detalles a lo que nos rodea ej:
hongos estimulantes)
 - Debilitamiento de la percepción

Cualitativas:

- Ilusiones: Son alteraciones en la percepción que se caracterizan porque son

“externas”, también porque hay distorsión del objeto. No tienen juicio de realidad,
pero hay prescora sensorial.
Ej: una silla y le salen manos y dientes – Existe el objeto pero hay alteración en la
percepción.
- Alucinaciones: No tienen juicio de la realidad, tienen prescora sensorial, son externas
Pero NO hay un objeto real.
Ej: vemos un sujeto pero en realidad no está.

Nota: pueden ser visuales, auditivas, táctiles.

Pseudoalucinaciones: son INTERNAS, el Px las reconoce como voces dentro de su cabeza.

[[EJEMPLOS DE DIAPOS:
 Un paranoico = Alucinación gustativa
 Una paciente paranoica “en mi casa viene un olor malo” = Alucinación olfativa ]]
Juicio de la realidad: Capacidad de un individuo de diferencias lo real de lo imaginario.
JUICIO: capacidad de un individuo de poder decidir y saber si estas son adecuadas o
apropiadas a lo que el desea.
Hay 4 tipo de juicios:
1. Insuficiente: dificultad para síntesis mentales (psicóticos)
2. Debilitado: disminución de capacidad de comprensión, abstracción y síntesis (deterioro
cognitivo)
3. Alteración de estado de conciencia ( delirium)
4. Desviado: alteración al estado de la realidad
Exploraciones complementarias:
- TAC, RMN= lesiones cerebrales que puedan existir
- EEG
Diagnóstico y formulación de caso.
- DSM-5 ( libros)
- Trastornos mentales y del comportamiento
Diagnostico: **
- Eje I: Trastornos y enfermedades mentales codificadas.
- Eje II: Trastornos de la personalidad- Retraso mental // cuando no hay se pone
“rasgos acentuados de”
- Eje III: Enfermedades medicas ( ej: si el px es bipolar, personalidad histriónica,
síndrome metabólico DM tipo II: nos ayuda a poner un tx adecuado)
- Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales ( problemas en casa)
- Eje V: Evaluación de la actividad global (es una escala)
 Px menor de 61: Se “sugiere” que se interne
 Px menor de 20: Esta descontrolado y necesita ser internado contra su
voluntad, bajo sedación.

Listado de problemas y objetivos terapéuticos:

Plan terapéutico: la medida del tratamiento, el tiempo, condiciones, y controles.

Libros: Kaplan y un link

Trastornos de ansiedad.

….

Que ítem se evalua ¿ para evaluar memoria del trabajo, lenguaje, calculo,

Que es asterognosia? Incapacidad de reconocer objetos al tacto

Que es autoscopia? Sensacion del invidividuo de poder verse a si mismo ( desdoblamiento)

Cual es el estado de conciencia normal?

Que es juicio de la realidad? capacidad de un individuo de diferencias lo real de lo imaginario.

Tiempos de entrevista psiquiátrica? 30 a 50 minutos

Dx multiaxial? Ejes