DECLARACION JURADA DE TRABAJADORES EN EL MARCO DEL ESTADO

DE EMERGENCIA SANITARIA POR EL COVID-19 (DECRETO SUPREMO

N° 008-2020-SA)

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

VARGAS VALDERRAMA ALEX MICHEL

Fecha de Nacimiento (día/mes/año) Edad DNI Codigo

10/05/1979 41 40253426 63508

Dirección CALLE ANTONIO MORENO MZ. B-1 LTE. 13A - URBANIZACIÓN VILLA SOL 4TA ETAPA

Distrito Provincia Departamento

LOS OLIVOS LIMA LIMA

Ocupación / Profesión

Unidad orgánica SUBGERENCIA DE FISCALIZACIÓN

Entidad

SECCION I: SITUACIÓN MÉDICA DE IMPORTANCIA (Resolución Ministerial N° 283-2020-MINSA y Modificatorias)

Declaro bajo juramento:

1. Que actualmente pertenezco al:
Factores de riesgo

Edad SI NO

Mayor de 65 años de edad. X

Comorbilidades

Hipertensión arterial no controlada X

Diabetes Mellitus X
Enfermedades cardiovasculares graves X
Enfermedad Pulmonar Crónica X
Cáncer X
Asma moderada X
Asma grave X
Obesidad, índice de IMC de 40 a más. X
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X
Insuficiencia renal crónica en tratamiento con
X
hemodiálisis

SECCION II: SOBRE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD (Decreto Legislativo N° 1468)

Declaro bajo juramento: SI NO

1.- Que soy persona en condición de discapacidad X

2.- Que actualmente convivo y me encuentro a cargo del cuidado de familiar (hasta 4° de
consanguinidad o 2° de afinidad)(1) en condición de discapacidad y con diagnostico de COVID-19 X
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3.- Que actualmente convivo y me encuentro a cargo del cuidado de familiar (hasta 4° de
consanguinidad o 2° de afinidad)(1) en condición de discapacidad y que pertenece a grupo de X
riesgo(2)

(1) Por grado de consanguinidad: Padre, madre e hijos (primer grado); hermanos, abuelos paternos o maternos y nietos (segundo grado);
bisnietos, tíos paternos o maternos, sobrinos y bisabuelos (tercer grado); primos, hermanos paternos o maternos (cuarto grado).

Por grado de afinidad: cónyuge, hijos sólo de su cónyuge y suegros (primer grado) nietos, cuñados y abuelos paternos o maternos del
cónyuge (segundo grado).

(2) De acuerdo a lo señalado en la Resolución Ministerial N° 283-2020-MINSA: Por edad: Mayor de 65 años; Por presencia de
comorbilidades: Hipertensión arterial no controlada, Enfermedades cardiovasculares graves, Cáncer, Diabetes mellitus, Asma moderada
o grave, Enfermedad pulmonar crónica, Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor, Obesidad con IMC 40 a más.

NOTA: De acuerdo con el art. 5° del Decreto Legislativo N° 1468, las personas con discapacidad pueden acreditar su condición, a través
de certificado de discapacidad, Resolución de inscripción en el Registro Nacional de Personas con Discapacidad, carné de inscripción en
el mismo, o de un certificado o informe médico emitido por profesional de la especialidad que corresponda o médico general en caso de
deficiencias evidentes que configuren discapacidad.
De manera excepcional, puede acreditarse a través de declaración jurada suscrita por la persona titular o por un familiar que se encuentre
encargado de su cuidado, cuando la persona con discapacidad no pueda manifestar su voluntad.
Lo declarado en la presente sección, será materia de acreditación inmediata por parte del colaborador o quien corresponda.

SECCION III: SOBRE LA PERSONA ADULTO MAYOR (Ley N° 30490 y Decreto Legislativo N° 1474)

Declaro bajo juramento: SI NO

1.- Que actualmente me encuentro a cargo del cuidado de persona adulto mayor (3) dependiente
X

2.- Que actualmente me encuentro a cargo del cuidado de adulto mayor (3) diagnosticado con
COVID-19 y en proceso de recuperación (4) X

Parentesco/relaci Domicilio
Tipo DNI Nombre Edad ón

CALLE ANTONIO
MORENO MZ. B-1
LTE. 13A -
ADULTO MAYOR JUANA NATIVIDAD VALDERRAMA URBANIZACIÓN
17902125 79 PADRE/MADRE
DEPENDIENTE DE VARGAS VILLA SOL 4TA
ETAPA, LOS
OLIVOS, LIMA,
LIMA

(3) Según la Ley N° 30490, Ley de la Persona Adulto Mayor, se entiende por persona adulta mayor a aquella que tiene 60 o más años de
edad.

(4) Una vez recuperado el adulto mayor diagnosticado con COVID-19, deberá comunicarlo a la Subgerencia de Personal y
Compensaciones, con copia a la Subgerencia de Bienestar y Relaciones Laborales.

SECCION IV: FAMILIARES DIRECTOS CON DIAGNÓSTICO COVID-19 O EN GRUPO DE RIESGO ANTE POSIBLE
CONTAGIO DE COVID-19 (DECRETO LEGISLATIVO N° 1499)

Declaro bajo juramento: SI NO

1.- Que convivo y soy el/la único/a a cargo del cuidado y sostén de familiar directo (5) no
hospitalizado con diagnóstico de COVID-19 X

SI NO

2.- Que convivo y soy el/la único/a a cargo del cuidado y sostén de familiar directo (5) no
hospitalizado que es parte del grupo de riesgo (6) ante un posible contagio de COVID-19 X
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Relación de familiaridad directa con el Domicilio

DNI Nombre colaborador

CALLE ANTONIO
MORENO MZ. B-1 LTE.
JUANA NATIVIDAD VALDERRAMA DE
17902125 PADRE/MADRE 13A - URBANIZACIÓN
VARGAS
VILLA SOL 4TA ETAPA,
LOS OLIVOS, LIMA, LIMA

(5) De acuerdo con la definición establecida en el Decreto Legislativo N° 1499 , se consideran familiares directos a los/as hijos/as,
independientemente de su edad; padre o madre; cónyuge o conviviente del/de la colaboradora.
Asimismo, se considera a las niñas, niños, adolescentes, personas con discapacidad y personas adultas mayores, sujetas a tutela,
curatela o que cuenten con apoyos designados, según corresponda. De manera excepcional, se considera a las personas con
discapacidad a quienes se les haya nombrado curador/a. Las instituciones de tutela, curatela y apoyo se rigen por lo previsto en las
normas correspondientes del Código Civil.

(6) De acuerdo a lo señalado en la Resolución Ministerial N° 283-2020-MINSA: Por edad: Mayor de 65 años; Por presencia de
comorbilidades: Hipertensión arterial no controlada, Enfermedades cardiovasculares graves, Cáncer, Diabetes mellitus, Asma moderada
o grave, Enfermedad pulmonar crónica, Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor, Obesidad con IMC 40 a más.

NOTA: Una vez recuperado el familiar directo con diagnóstico de COVID-19, deberá comunicarlo a la Subgerencia de Personal y
Compensaciones, con copia a la Subgerencia de Bienestar y Relaciones Laborales.

SECCION V: SOBRE LA MUJER GESTANTE (DECRETO LEGISLATIVO N° 1505)

Declaro bajo juramento: SI NO SEMANA DE

GESTACIÓN

1.- Encontrarme actualmente en estado de gestación acreditable X

Lima , 22 de mayo de 2020

Firma de colaborador Huella dactilar

Los datos proporcionados en la presente declaración jurada son verdaderos y declaro tener conocimiento que está sujeta a la
fiscalización posterior que efectúe la entidad, de acuerdo con el procedimiento establecido en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, sometiéndome a las responsabilidades que
acarrea la falsa declaración.
Los datos consignados son de uso exclusivo de la Gerencia de Capital Humano, su tratamiento se encuentra bajo los alcances de la Ley
N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales. Se encuentra prohibido el uso distinto para el que fue proporcionado.

La CGR podrá solicitar la actualización de la presente Declaración Jurada en atención a la normas legales que en el marco del estado de
Emergencia Sanitaria, se expidan posteriormente.

Importante: Una vez finalizado el envío en línea de la presente actualización, sírvase imprimir su DDJJ, firmarla y concluida la
cuarentena remitirla en sobre cerrado a través de la Mesa de Partes de su respectiva sede. El sobre deberá estar rotulado: Subgerencia
de Personal y Compensaciones, atención: Lilian Gómez.
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