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revisiones cortas © 2012 Revista Nefrología. Publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología.
Acidosis metabólica y progresión de la enfermedad renal
crónica: incidencia, patogénesis y opciones terapéuticas.
Luis M. Ortega, Swati Arora, División de Nefrología e Hipertensión. Hospital General Allegheny, WPAHS,
Facultad de Medicina de la Universidad de Temple
Nefrología e hipertensión. Allegheny General Hosptial. WPAHS, Escuela de Medicina de la Universidad de Temple. Pittsburgh, Pennsylvania (EE. UU.)
Nefrologia 2012; 32 (6): 724-30
doi: 10.3265 / Nefrologia.pre2012.Jul.11515
RESUMEN
En la población con enfermedad renal crónica, la acidosis metabólica es
prevalente y se presenta ya en las primeras etapas de la disfunción renal. La
patogenia asocia la falta de producción de bicarbonato con la acumulación
de ácidos orgánicos / inorgánicos y el desarrollo de daño tubulointersticial a
través de la retención de amonio y la deposición del complemento. El uso
empírico del bicarbonato de sodio oral representa una opción terapéutica
interesante que se ha documentado en algunos ensayos clínicos en
humanos. La disponibilidad de sodio oral, en sus diversas formas, representa
una forma económica y sencilla de tratar una entidad que podría acelerar la
progresión de la enfermedad renal, así como el catabolismo proteico, la
enfermedad ósea y la mortalidad.
Palabras clave: ERC. Acidosis metabólica. Bicarbonato de sodio. Amonio.
Mortalidad.
INTRODUCCIÓN
La acidosis metabólica se define tradicionalmente como una reducción en el
bicarbonato sérico (HCO- 3) La concentración a menudo asociada con una reducción en
el pH de la sangre, es un acompañamiento común de la enfermedad renal crónica
progresiva (ERC). 1 Se origina en la capacidad reducida del riñón para sintetizar
amoníaco (NH 3) y excretan iones de hidrógeno (H +). Puede tener consecuencias
adversas sobre el metabolismo de proteínas, músculos y huesos a través del balance
negativo de nitrógeno, aumento de la degradación de proteínas y disminución de la
síntesis de albúmina, lo que conduce a proteínas
Correspondencia: Luis M. Ortega
Nefrología e hipertensión. Allegheny General Hosptial. WPAHS Temple University School
of Medicine, 320 East North Ave Pittsburgh Pa, 15212-4772, Pittsburgh, Pennsylvania,
Estados Unidos. lortega@wpahs.org
724
Acidosis metabólica y avance de la enfermedad renal crónica:
incidencia, patogénesis y opciones terapéuticas RESUMEN
Hay una prevalencia importante de la acidosis metabólica en los pacientes
que padecen enfermedad renal crónica, presentándose en niveles
tempranos de pérdida de filtrado glomerular. La patogénesis se basa en la
falta de síntesis de bicarbonato sérico con la síntesis de ácidos de naturaleza
orgánica e inorgánica, ocasionando daño tubulointersticial a través de la
retención de amoniaco y el depósito de complemento, aunque esta última
hipótesis se ha cuestionado en el pasado. El uso empírico de bicarbonato
representa oralmente una opción terapéutica interesante que ha sido tratado
en estudios clínicos recientes. La disponibilidad de bicarbonato de sodio oral
en sus diversas formas representa una opción barata y simple de utilizar
para desacelerar la progresión de la enfermedad renal, sin complicaciones
las mejoras en el catabolismo proteico,
Palabras clave: ERC Acidosis metabólica. Bicarbonato sódico.
Amoniaco Mortalidad
desnutrición energética, pérdida de masa corporal magra y debilidad muscular.
También puede afectar el recambio óseo debido a su efecto amortiguador que
compensa el exceso de ácido. Esta acción interfiere con el metabolismo de la
vitamina D, desarrollando osteomalacia y osteoditrofia renal en pacientes con
insuficiencia renal. Los mecanismos subyacentes a estos efectos parecen ser
complejos e involucran varias vías diferentes.
Existe una alta incidencia de ERC en la población general basada en un análisis
transversal de la encuesta más reciente de National Health and Nutrition Examination
(NHANES, 1988-94 y 1990-2004). 2 También existe una correlación entre la
disminución de la TFG y la disminución de la concentración plasmática de HCO. 3
-
basado en el con-
concepto de pérdida de nefronas y deterioro de la amoniagénesis. La pregunta es si la
acidosis metabólica podría estar relacionada con la progresión.
Luis M. Ortega y col. Acidosis metabólica y progresión de la enfermedad renal crónica.
sion de la enfermedad renal y, de ser así, su corrección puede retrasar la progresión
de la ERC. 3 La acidosis metabólica puede corregirse con HCO oral 3 suplementación
en pacientes con ERC y diálisis aumentando el HCO 3 concentración en soluciones de
diálisis. Los beneficios absolutos de la corrección de la acidosis no están claramente
identificados y es importante revisar la evidencia. Esta evidencia es muy limitada en
pacientes con enfermedad renal en etapa previa al final (ESRD) con falta de ensayos
de control aleatorio (ECA) pasados ​o recientes. Uso a largo plazo de sodio oral HCO 3 no
se ha evaluado en pacientes con riesgo de sobrecarga de sodio, especialmente
síndrome nefrótico, hipertensión o insuficiencia cardíaca. Se necesitan ensayos de
control aleatorio para determinar los beneficios y riesgos de HCO 3 terapia para
prevenir la progresión de la ERC en pacientes pre-ESRD, dirigida a HCO ideal 3 niveles
para iniciar la terapia con agentes alcalinos. Di Iorio y sus colegas en Italia llevarán a
cabo un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado que analizará la
corrección de la acidosis metabólica con HCO oral. 3 uso y su influencia en la
progresión de la enfermedad renal. La aleatorización involucrará a 600 pacientes con
ERC etapas 3b y 4. Trescientos pacientes recibirán HCO de sodio oral 3 o citrato 4 4
EPIDEMIOLOGÍA
Veintiséis millones de estadounidenses tienen evidencia de enfermedad renal. 2
Un determinante importante de suero HCO 3 niveles es la función renal. Se desconoce la
prevalencia exacta de acidosis metabólica en pacientes con ERC. El análisis de la Tercera
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III) encontró una
disminución en el plasma HCO 3 concentración con tasa de filtración glomerular estimada
(TFGe) 5 < de 20mL / min1.73m 2) Si la hipobicarbonatemia causada por la acidosis metabólica
se desarrolla cuando la TFGe es inferior al 25% de los parámetros normales, se predeciría
que entre 300,000 y 400,000 personas en los Estados Unidos podrían tener acidosis
metabólica asociada con ERC. 6 6 Después de que los pacientes alcanzan los 60 años de
edad, plasma HCO 3
la concentración es menor de lo normal (12% de la población) y un gran número de
individuos podría desarrollar acidosis metabólica relacionada con la ERC. 7 7 El ochenta
por ciento de los pacientes manifestará hipobicarbononatemia cuando la TFG disminuya
a menos del 20-25% de lo normal. La acidosis metabólica es leve en grado, con HCO
en plasma. 3 concentración entre 12mEq / L y 22mEq / L. 8 Es raro tener plasma HCO 3 valores
<12mEq / L en ausencia de incrementos en la carga de ácido en la dieta o defecto
tubular superpuesto en la absorción o generación de bicarbonato. 9 9 Por otro lado, del 10
al 20% con ERC en etapa 5, muchos de los cuales tienen diabetes, tienen un HCO en
plasma 3 concentración cercana a 23mEq / L. 10
Podría haber una correlación inversa entre el plasma HCO 3 concentración y función
renal. Widmer et al. Evaluaron cuarenta y un pacientes retrospectivamente
mostrando una relación lineal inversa entre el dióxido de carbono sérico (CO 2) y
creatinina sérica, con un límite inferior para el suero de CO 2 de 11mEq / Lat una
creatinina sérica de 12 mg / dL. 11 Datos del NHANES III 12 mostró que HCO 3
-
niveles
de 22mEq / L o menos estuvieron presentes en el 19% de aquellos con TFGe de 15 a 29mL
/ min / 1.73m 2) Sin embargo, la prevalencia exacta de la acidosis metabólica causada
únicamente por ERC aún no se ha determinado.
Nefrologia 2012; 32 (6): 724-30
revisiones cortas
Shah y col. 13 estudiaron datos de 5,422 pacientes con diferentes comorbilidades
(diabetes 21%, HTN 41%) raza (afroamericanos 45%, hispanos 11%) y género (mujeres
69%). El nueve por ciento tenía TFG <60 ml / min / 1.73 m 2) El cuartil más bajo de suero
HCO 3 ( ≤ 22 mEq / L) se asoció con un riesgo 54% mayor de progresión de la enfermedad
renal. Después de ajustar por posibles factores de confusión, la razón de riesgo relativo
(rHR) para la progresión de la enfermedad renal fue de 1,54 (intervalo de confianza (IC)
del 95%: 1,13-2,09). El estudio fue observacional, dificultando la causalidad y la falta de
análisis de gases en sangre no podía descartar un componente respiratorio.
Bajo suero HCO 3 -
los niveles están asociados con niveles más altos
causar mortalidad en pacientes con ERC moderada y avanzada. Kovesdy y col. 14 evaluó
una cohorte de 1240 pacientes con ERC (TFGe% 27.5 ± 5.5 a 45.9 ± 19.1). Los
modelos de Cox ajustados multivariablemente mostraron una asociación en forma
de U con la tasa de mortalidad más alta con HCO en suero 3 < 22 mmol / L (IC 95%)
y la mortalidad más baja con bicarbonato sérico de 26-29mmo / L, incluso después
de controlar el efecto de confusión del estado nutricional y la inflamación. En 1094
pacientes, 15 del estudio de ensayo de cohorte del Estudio Afroamericano de
Enfermedades e Hipertensión Renales (AASK), cada aumento de 1 mmo / L de
HCO en suero 3 se asoció con un menor riesgo de muerte (HR 0.942). Se puede
especular que la desnutrición proteico-energética puede estar relacionada con la
acidemia y representa un factor de riesgo para un mal resultado en la insuficiencia
renal. A pesar de los diferentes escenarios clínicos y covariantes, existe una
correlación entre el empeoramiento de la función renal y la acidosis en la
población preESRD.
PATOGÉNESIS
Una función importante del riñón es el amoniaco. El amoníaco se produce en
el túbulo proximal a partir de glutamina a un ritmo elevado. La mitad de NH
renal 3 produce hojas a través de las venas renales y el resto se elimina en la
orina.
Los pacientes con ERC presentan acidosis metabólica aniongap normal y aumentada
en las etapas temprana y tardía, respectivamente. 9 9
El mecanismo es la generación de bicarbonato renal alterado con y sin
disminución concomitante de absorción de bicarbonato dieciséis y retención de
+
) ex-
iones H +. 14 Amonio total (NH 4 4
La creación comienza a caer cuando la TFG <40 a 50 ml / min. Widmer y col. 11 evaluaron
41 pacientes en dos grupos diferentes de valores de creatinina en un entorno
ambulatorio y 39 pacientes como controles (Tabla 1). El grupo con insuficiencia renal
presentó creatinina sérica entre 2, 4 mg / dL (subgrupo de insuficiencia renal
moderada) y
14,4 mg / dl (subgrupo de insuficiencia renal grave) respectivamente. La creatinina
sérica del grupo de control osciló entre 0,6 y 1,7 mg / dl. Suero HCO 3 la concentración
fue significativamente menor en los grupos moderados y severos en comparación con
los controles. Las disminuciones en el CO2 fueron proporcionales al incremento en la
creatinina sérica y se asociaron con incrementos en los aniones no medidos,
especialmente en el grupo con creatinina sérica por encima de 4 mg / dl. No hubo
incremento de aniones no medidos en el control
725
 Luis M. Ortega y col. Acidosis metabólica y progresión de la enfermedad renal crónica.
revisiones cortas
Tabla 1. Correlación de bicarbonato sérico con cambios en la creatinina sérica
Disfuncion renal Creatinina
Moderar 2-4
Grave 4-14
Controlar 0.6-1.7
grupo. Por otro lado, el cloruro sérico (Cl-) se mantuvo sin cambios. En un análisis
retrospectivo de 911 pacientes, Hakim et al. 8 observó acidosis metabólica mixta normal y
alta anión brecha, incluso temprano en el curso de la ERC. Las diferencias o
anormalidades dietéticas en la absorción gastrointestinal o renal de aniones orgánicos /
inorgánicos podrían explicar la brecha aniónica menor de lo esperado en las primeras
etapas de la insuficiencia renal. De hecho, la brecha aniónica en suero podría verse
alterada por la acumulación de cationes (calcio, magnesio o paraproteínas). 17 La
enfermedad renal asociada con un daño tubulointersticial más grave puede ir
acompañada de una acidosis más grave en las primeras etapas de la insuficiencia renal. 18
años
La acidosis metabólica se desarrolla debido a la reducción de la masa renal y la incapacidad
de las nefronas restantes para excretar la carga de ácido diaria a través de la
amoniagénesis. La producción tubular renal de NH 3
es estimulado por acidosis intracelular. Cuando la carga de ácido sistémico se incrementa
modestamente, el equilibrio se mantiene mediante el aumento de NH 4 4
+
producción y excreción. No excretar suficiente NH 4 4
conduce a la retención neta de H + iones y el desarrollo de acidosis metabólica.
Defectos en la capacidad de secretar NH 4 4
+
(proximal
túbulo) o H + Los iones (túbulo distal, células intercaladas tipo A) se traducirán en
acidosis tubular a través de un mecanismo dependiente del pH. La hipercalemia, por
otro lado, puede inducir alcalosis intracelular y también compite con el potasio en la
bomba de Na + / K + / 2 ubicada en el grueso asa ascendente de Henle,
disminuyendo el NH 4 4
+
n los túbulos colectores. Como se indicó antes, la amoniagénesis de una sola
nefrona aumenta como compensación por la disminución de las nefronas en
funcionamiento. 19 Generación de NH 3 por nefrona se incrementa pero se reduce la
amoniagénesis global. Disminución de orina NH 4 4
la excreción es un reflejo de la disminución de la captación de glutamina tubular renal
proximal y la posterior generación de NH 4 4
+
y bicarbonato
comí de α- cetoglutarato 20 Disminución de HCO 3 la generación del metabolismo de la
glutamina deja al riñón dependiente de la generación de bicarbonato a partir de la excreción
de ácido titulable, que luego se reduce en las etapas posteriores de la insuficiencia renal.
Otros mecanismos que generan acidosis metabólica son: HCO 3 desgaste debido a la
disminución de la absorción, con una excreción de bicarbonato que va desde 4.25% a
17,65% en pacientes urémicos, 21 hipoaldosteronismo hiporeninémico y alteración de la
acidificación renal distal. 22
Se han implicado varios factores en la progresión de la insuficiencia renal, en
particular la hipertensión intraglomerular. 23 Los estudios experimentales en ratas
Wistar, sometidas a 5/6 nefrectomías, indicaron que la acidosis metabólica de la
ERC podría tener un papel en exacerbar la proteinuria, la lesión tubulointersticial y
empeorar la insuficiencia renal. 24 Estos datos no han sido confirmados en otros
726
HCO3 Cloruro
22 +/- 1.2 106 +/- 1.0
19 +/- 0.5 107 +/- 0.6
28 +/- 0.3 102 +/- 0.3
Los estudios en animales en los que la presencia de acidosis metabólica retrasó la
progresión de la insuficiencia renal mediante la prevención de depósitos de fosfato de
calcio y el aumento del aclaramiento renal de fosfato y un menor grado de
hiperparatiroidismo. 25
Los niveles de NH 3 en los tejidos vasculares y corticales aumentan cuando son
producidos al máximo por el túbulo renal. Los factores que influyen en la
en el riñón son an-
-
producción de NH 3
giotensina II, potasio y aldosterona, cuyos niveles se incrementan en entidades
como la hipertensión renovascular. 26 El aumento de la concentración de
angiotensina II estimula la amoniagénesis y la gluconeogénesis. El agotamiento de
potasio y la administración de aldosterona también pueden aumentar la
amoniagénesis. 27
Se han sugerido cuatro mecanismos para explicar la lesión renal inducida por
acidosis:
1) Aumento en NH 3 -
producción 28 y activación de la alternativa
+
vía nativa del complemento con generación de mediadores
inflamatorios, así como alcalinización del intersticio. 29
El aumento del amoníaco intrarrenal reacciona con el enlace tioéster en C3 y
luego induce propiedades similares a las de C3b (forman la covertasa C3). La
activación posterior de la vía alternativa da como resultado la deposición
peritubular de C3 y el complejo de ataque de membrana C5b-9 que genera
quimioatrayentes de lesión tisular. 30 Por otro lado, hay una falta de inflamación
en el área de la médula renal donde hay un aumento de NH 3
concentración. La alta concentración de urea puede disipar el efecto citotóxico
del complemento activado por mi NH 3)
+
2) H + la retención induce la mediación de endotelina y aldosterona
La disminución de la TFG incluso antes de la acidosis metabólica, como se demostró
en 2/3 modelos de ratas nefrectomizadas. Los álcalis dietéticos conservaron mejor la
TFG que los antagonistas de los receptores de endotelina y aldosterona. 31
3) La acidosis indujo la degradación de aminoácidos a través de
ubiquitina-proteasoma con aumento de la excreción renal de NH 3.32
4) La amoniagénesis puede causar daño renal al estimular la hipertrofia de las
células tubulares renales. 27
El daño renal a través de la inmunidad mediada por células, que implica la
interacción de antígenos de reacción cruzada y anticuerpos con glucoproteínas
Tamm-Horsfall en el túbulo, se ha descrito en pacientes con acidosis tubular renal
con una infección urinaria concomitante o enfermedad hepática autoinmune. 33
A medida que el paciente se acerca a la ESRD, la concentración de bicarbonato en plasma
tiende a estabilizarse entre 12-20 mEq / L. Un pequeño
Nefrologia 2012; 32 (6): 724-30
Luis M. Ortega y col. Acidosis metabólica y progresión de la enfermedad renal crónica.
algunos de estos pacientes tienen un HCO plasmático normal 3 la concentración y la
brecha aniónica pueden deberse a una menor ingesta de proteínas (menor
generación de sulfato) y / o una mayor ingesta de fruta (citrato). 34
TRATAMIENTO
La suplementación con bicarbonato preserva la función renal en la ERC experimental.
La administración de citrato o bicarbonato de sodio a ratas con ERC disminuyó la
gravedad de la enfermedad tubulointersticial y / o la disminución de la TFG en
comparación con los controles que recibieron cloruro de sodio. 28 La administración
crónica de la base a ratas Han.S-PRD (un modelo animal de enfermedad renal
poliquística) disminuyó el agrandamiento del quiste y evitó el desarrollo de inflamación
intersticial, fibrosis crónica e insuficiencia renal grave. 35 Nath et al. Examinaron los
mecanismos subyacentes a la disminución de la TFG con acidosis metabólica en
ratas. 28 Estos investigadores proporcionaron evidencia de un vínculo entre la
estimulación inducida por acidosis de NH renal 3 producción por riñón y lesión
tubulointerstital progresiva, un efecto iniciado por la activación de la cascada del
complemento. Otros han sugerido que la estimulación de nuevos HCO 3 La producción
en el riñón alcaliniza el intersticio fomentando la precipitación de calcio en el riñón y la
lesión renal. 29 Finalmente, los estudios en ratas que usaron el modelo renal remanente
de ERC indicaron que la disminución de la TFG estaba mediada en parte por las
acciones del exceso de aldosterona y endotelina, esta última actuando a través de la
activación de los receptores de endotelina A. 36
Los estudios mencionados anteriormente sugieren que la acidosis metabólica cuando
está presente puede contribuir a la progresión de la ERC y, por lo tanto, se justifica el
tratamiento base (alcalino). Pocos estudios han examinado los efectos de la mejora de
la acidosis metabólica en la función renal en humanos con ERC, no en la terapia de
reemplazo renal (solo tres ensayos controlados aleatorios de baja potencia en ESRD). 37 En
estudios a corto plazo, sodio oral HCO 3 administrado a pacientes con insuficiencia renal
moderada condujo a un catabolismo proteico reducido, NH 3 producción y daño tubular. 38
Tres estudios publicados recientemente intentaron abordar esta hipótesis (Tabla
2). Brito-Ashurst y col. 39 aleatorizados 134 pacientes con aclaramiento de
creatinina (CrCl) entre 15-30 ml / min / 1.73 m 2 y suero HCO 3 16 a 20 mmol / L a
-
HCO de sodio oral 3
(600 mg tres veces a la semana) o sin tratamiento. Edad promedio 54.7 años,
principalmente diabéticos e hipertensos, 50% con un inhibidor de la conversión de
angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina. Presión arterial basal
124 / 75.5 en ambos grupos, proteína urinaria g / 24h 1.8-1.7 gramos, en el control y
HCO 3 grupos respectivamente. Dos años de seguimiento. El punto final primario fue
la tasa de disminución de CrCl (> 3 ml / min / 1.73m 2) y ESRD (CrCl <10 ml / min /
1.73m 2) El punto final secundario fue la ingesta de proteínas en la dieta. La
disminución de la TFG fue más lenta con HCO 3 suplementación (CrCl 5.93 vs 1.88ml
/ min / 1.73m 2; P <.0001). Menos pacientes en el grupo tratado desarrollaron ESRD
(6.5% vs 33%). No hubo diferencias importantes en la incidencia de edema en
ambos grupos (30 y 39%). Más pacientes en el grupo de suplementación requirieron
ajustes de terapia hipertensiva (61 vs 48%);
Nefrologia 2012; 32 (6): 724-30
revisiones cortas
Esto puede introducir un elemento de sesgo ya que la elevación de la presión arterial podría
alterar la filtración glomerular. La administración de suplementos de bicarbonato también se
asoció con una mayor ingesta dietética y una disminución del catabolismo proteico y una
mayor masa corporal magra. La falta de un grupo controlado con placebo, un diseño doble
ciego y un solo centro, dificulta la reproducibilidad.
Phisitkul y col. 40 evaluaron 59 pacientes con nefropatía hipertensiva y acidosis
metabólica en un estudio prospectivo de intervención. Su grupo asignó al
azar a 59 pacientes a citrato de sodio (Na +) (30) y sin terapia (29). La
hipótesis era que el citrato de Na + oral (1 mEq de bicarbonato / kg de peso
corporal por día en tres dosis divididas) reduce la producción de endotelina y
la lesión tubulointersticial en sujetos con TFG baja. El resultado primario fue
la excreción de endotelina en orina (ET-
1), los resultados secundarios fueron cambios en la TFG por la fórmula MDRD
(modificación de la dieta en la enfermedad renal) y por la TFG derivada de la
cistatina C (GFRcys) (usando la ecuación CKD-EPI). Orina N-acetil- β- RE- La
excreción de glucosaminidasa se midió como un marcador de lesión
tubulointersticial. La TFG basal fue 33.4 ± 8.4 y 33.0 ± 8.5 en ambos grupos. La
presión arterial sistólica promedio a los 6 meses fue 132.1 ± 6.3 y
132.4 ± 6.2 en controles y pacientes tratados respectivamente. A los 30 meses, GFR
MDRD y GFRcys disminuyeron en ambos grupos, pero fueron más bajos en los
controles (GFR MDRD ml / min: 24.9 ± 9.7 vs
29.5 ± 8.8 y GFRcys ml / min: 23.0 ± 6.05 vs 27.8 ± 7.4 p-valor <.0001). La
excreción de endotelina en orina fue menor en el grupo de citrato de Na + que en
los controles (4,83 ± 1,47 frente a 6,92 ± 1,67 ng / g Cr P <.0001 a los 30 meses).
No se observaron diferencias en la lesión tubulointersticial, medida por la orina
N-acetil- β- RE- excreción de glucosaminidasa (8. ± 2.92 vs 9.01 ± 92.07U / g Cr). El
estudio sugirió que el tratamiento de la acidosis metabólica asociada con un bajo
FG debido a la nefropatía hipertensiva mejora la lesión renal progresiva. Las
limitaciones fueron la falta de aleatorización de Na + citrato y la pequeña
población estudiada.
El mismo grupo 41 asignaron al azar a 120 pacientes a placebo, cloruro de sodio (NaCl)
y bicarbonato de sodio (NaHCO 3) en un estudio prospectivo controlado con placebo de
5 años de edad, con intervención ciega El FG promedio aproximado fue de 75.5 ± 6.3
ml / min, valores que fueron más bajos en la determinación de cysGFR. La presión
arterial sistólica osciló entre 152,6 ± 14,7 a 155,3 ± 12,6 ml / min.
La tasa de cambio del FG en el NaHCO 3 el grupo fue más bajo que los grupos
placebo y NaCl (-1.47 ± 0.19 ml / min por año,
- 2.13 ± 0.19 ml / min por año, P = .014, -2.05 ± 0.19 ml / min, P = .029,
respectivamente). El FG fue estadísticamente mayor en el NaHCO 3 grupo en
comparación con placebo pero no con el grupo de NaCl. Por el contrario,
cysGFR fue mayor en el NaHCO 3
grupo en general. De interés, la excreción urinaria neta de ácido fue menor en el
NaHCO 3 grupo en comparación con los grupos placebo y NaCl respectivamente
(19.2 ± 5.4, 24.4 ± 5.6, 24.9 ± 5.9) lo que puede explicar que el HCO 3
-
el grupo tratado tenía
aumento de la generación de ácido intracelular, producción de endotelina y lesión
tubulointerticial. Las limitaciones fueron nuevamente pequeñas
727
 Luis M. Ortega y col. Acidosis metabólica y progresión de la enfermedad renal crónica.
revisiones cortas

Tabla 2. Ensayos prospectivos aleatorios sobre el uso de bicarbonato oral en pacientes con ERC

Estudiar Diseño del estudio Media de CrCl Intervención media en suero Variable principal
al inicio del bicarbonato
en la línea de base

Brito-Ashurst y col. Futuro, 20 +/- 6 19.8 +/- 2.2 Sodio oral Grupo de control vs intervención:

aleatorizado bicarbonato Disminución en CrCl- 5.93

n = 134 1.82 +/- 0.80g / d vs 1.88ml / min por

f / u- 2 años 1.73 metros cuadrados (p <.0001)

ESRD-33% vs 6.5% (p <.001)

Phisitkul y col. Futuro, 33 +/- 4 20.7 +/- 1 Citrato de sodio Control vs

n = 59 1 meq / kg cuerpo Grupo de intervención:

f / u -2 años peso en 3 divididos Tasa anual de disminución de eGFR:

dosis - 3.79 +/- 0.3 vs -1.6

+ /-0.13 ml / min / año (p <.0001) eGFR

cystatin C: -4.38 +/- 0.98 vs

- 1.82 +/- 0.08ml / min / año (p

<0.0001)

Mahajan y col. Futuro 75.6-3 +/- 6 26.2 +/- 0.8 Bicarbonato de sodio Disminución anual de eGFR:

aleatorizado 0.5 meq / kg magra Placebo vs bicarbonato de sodio:

n = 120 peso corporal vs - 2.13 +/- 0.19 vs -1.47 +/- 0.19ml / min

f / u- 5 años Cloruro de sodio por año, p = .014

0.5 meq / kg magra Cloruro de sodio vs bicarbonato de sodio:

peso corporal -2.05 +/- 0.19 vs -1.47 +/- 0.19ml / min por año,

vs Placebo p = .029 Disminución anual de cistatina eGFR

CPlacebo vs bicarbonato de sodio:

- 2.37 +/- 0.20 vs -1.34

+ /-0.20ml/min por año, p = .0003 Cloruro

de sodio vs Bicarbonato de sodio: -2.19

+/- 0.20 vs

- 1.34 +/- 0.20ml / min por año, p = .003

Placebo vs cloruro de sodio-p = ns

CrCl: aclaramiento de creatinina en ml / min / 1,73 metros cuadrados; f / u: seguimiento; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.

grupos y efecto alcalino en el manejo de creatinina y / o cistatina C en el riñón, lo que que tenían ERC sin hipobicarbononatemia significativa. La terapia con álcalis disminuyó la
ilustra la necesidad de un estudio a gran escala. disminución de la TFG, un efecto relacionado con el aumento de la producción de endotelina
y aldosterona. El contenido renal de H + en estas ratas fue mayor que el de los controles

La magnitud de la hipobicarbonatemia presente en pacientes con ERC es variable operados por Sham, observaciones consistentes con la retención de ácido tisular a pesar de

y, como se indicó anteriormente, algunos pacientes pueden tener HCO sérico la ausencia de HCO en suero reducido 3) Como se mencionó anteriormente 41

normal. 3- incluso frente a insuficiencia renal grave. 34 Por lo tanto, es importante

establecer el umbral para el inicio de la terapia base en pacientes con ERC. Para Estudios posteriores han corroborado los efectos beneficiosos del bicarbonato de sodio
abordar este punto, Wesson et al. 31 examinó el efecto del álcali en la progresión en la preservación de la TFG. Wesson y colegas 42 nuevamente examinó a sujetos
de la insuficiencia renal en ratas con nefrectomía 2/3 humanos con enfermedad renal crónica en etapa 2 (TFG 60-90 ml / min) con
macroalbuminuria pero no hipo-

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Luis M. Ortega y col. Acidosis metabólica y progresión de la enfermedad renal crónica.
bicarbonatemia tenía evidencia de H + retención y aumento de los niveles de endotelina-1 y
aldosterona en comparación con aquellos con un FG> 90 ml / min. Los niveles de estas
hormonas se redujeron después de 30 días de terapia con bicarbonato. No pudieron
evaluar el contenido de ácido del riñón pero evaluaron indirectamente el contenido de ácido
de los tejidos por el impacto de un HCO 3 bolo en suero HCO 3 y excreción urinaria neta de
ácido. Estos resultados sugieren que la retención de ácido tisular fue mayor en el grupo
CKD 2. Se hicieron ciertas suposiciones, incluida la capacidad de amortiguación del cuerpo
total similar en ambos grupos. Sin embargo, según sus estudios anteriores, no es irracional
esperar que H + la retención en humanos como función renal disminuye incluso si el
bicarbonato sérico se encuentra en valores normales. Parece que tanto en los animales
como en los humanos, como la función renal y la capacidad de eliminar la disminución
diaria de la carga de ácido, se produce la retención de ácido, que estimula
secundariamente la producción de endotelina y aldosterona que contribuye a una
disminución adicional de la TFG. 43 Los efectos del exceso de endotelina y aldosterona en el
riñón podrían no ser el único mecanismo por el cual la acidosis metabólica contribuye a una
disminución de la TFG. La provisión de álcali en la dieta preserva mejor la TFG que la
administración de antagonistas de los receptores de endotelina y aldosterona. 31
Los ensayos mencionados anteriormente son los únicos estudios en humanos hasta la
fecha en pacientes con ESRD previo que mostraron HCO oral 3 como una opción terapéutica
con efectos secundarios mínimos, de bajo costo y con un beneficio potencial para retrasar la
progresión de la ERC.
CONCLUSIÓN
Hay una alta incidencia de ERC en la población general. 2
La acidosis metabólica se presenta temprano en la enfermedad renal y podría estar
asociada con un empeoramiento de la función renal debido quizás a un proceso
inmunológico y una mayor mortalidad debido al catabolismo proteico. La
suplementación con bicarbonato representa una opción terapéutica fácil de aplicar,
económica y casi desprovista de efectos secundarios.
La terapia alcalina podría proteger contra la progresión de la ERC, especialmente en las
primeras etapas con niveles normales de bicarbonato sérico. Los mecanismos por los
cuales NaHCO 3 La terapia mejora la progresión de la nefropatía en modelos animales
poco claros pero nefrectomizados con TFG reducida, lo que proporciona una idea de la
hipótesis. Los animales con masa de nefrona reducida y baja TFG tienen retención de
ácido en comparación con aquellos con masa de nefrona intacta a pesar de no haber
diferencias en los parámetros ácido-base séricos. 44
La retención de ácido induce la disminución de la TFG mediada por una lesión
tubulointersticial a través de los receptores de endotelina. 45
La escasez de ensayos clínicos bien diseñados en sujetos humanos se ve
contrarrestada por los buenos resultados obtenidos en estos estudios. Es necesario
determinar el objetivo terapéutico óptimo, así como su eficacia y seguridad. La
situación actual nos obliga a utilizar los recursos más prácticos en nuestro arsenal
para tratar de retrasar, no para prevenir, desafortunadamente, la progresión de la
enfermedad renal.
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revisiones cortas
Si se confirma mediante estudios de seguimiento, la implementación de esta terapia
económica y bien tolerada en sujetos en riesgo podría generar beneficios generales para la
población y el sistema de salud al retrasar la aparición de insuficiencia renal con sus efectos
devastadores en el bienestar del paciente y los costos de atención médica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflicto de intereses asociado con este
manuscrito.
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Enviado a revisión: 9 de julio de 2012 | Aceptado: 2 de septiembre de 2012
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