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FOLIO

SECRETARÍ A DE SALUD
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I

CERTIFICADO D E NAC IMIENTO

EN EL REVERSO
026353 279
-\}"§g@ ANTES DE LLENAR LEA
LAS INSTRUCCIONES

1. NOMBRE Primer
Nombre
Se ignora Q n9

DE POBLACIÓN (CURP)
1,1 CLAVE IJNICA DE REGISTRO
o 2. LUGAR DE
zg federativa o país (si es extraniera)

j
a 2.1
¡roOz seisnora Qe
t¡¡ 5.'1 ¿Se con§idera indígena? 5.2 ¿Habla alguna lengua indígena?
o
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ú 3, FECHA DE NACIMIENTO
4. EDAD
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t *,Qftt r{. lll
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si Or Nnd sn isnora Qe 5.3 ¿Cuál lengua indígena habla?
lrl E o rl-'F rOrFr Años
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o tr
ú Viuda SolteraQl2 Casada Se ignoraQgg
ú. libreQl5 Separada Q16 Divorciada Q13 Q14
É ul L 6. ESTADO CONYUGAL En unión
o d¡ o 7,4 Núm. lnterior
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J 7. RESIDENCIA HABITUAL Y
fELÉFONO
, la vialidad
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(J o É, 7.7 Código Postal

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c0 .a o humano rti llllllll
7.11 feléfono
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{1. ORDEN DEL NACIMIENTO
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3 '9 o J 10. EL (LA) HlJo (A) . Vivo (a) -) 10.1 Viveaún
(considere vivos,
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o 8. NÚMERO DE EMBARAZOS
(¡ncluye el actual)
9- NÚMERO DE HIJOS
9.1 Nacidos Muertos (as)
o Se ignoraQgg
ANTERIOR NAGIO muertos, múltiPIes)
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o se ignoraQgg l(_ ) | se ¡snora L)ee
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9.2 Nacidos Vivos (as) No ha tenido otros .

zl¡J o IOr-1 f seisnoraQee 9.3 Sobrev¡vientes Se ignoraQgg

=z 2.3 Total dq Qglsultas recibidas
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prinrera consulla
o 12.2 frimestre en e que recibió la
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d 12. ATENCIÓN PRENATAL
I I¡ §§§lino'a 6, lCrfil"""üd1Osg
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o É- 12.1 ¿Recibió atención?
.,b* No
Q, Se ionora
Qn Primero
É, Segundo

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de Defunción
l¡¡ ',3. ¿VIVE LA MADRE DEL (A) NoOz 13.'1 En caso negativo, escriba el núme.o de folio
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ñacroo vtvo ia¡z ", Á
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Seguro (Ja
l¡¡ E¡ Ninguna rsssrE o3 SEDENAC5
14. AFlLlAclÓN Q.,
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z A SERVICIOS
rMsso2 PETVTEX
o4 SEI\4AR o6 lN¡SS Prospera ignora Q99 .14.1 Númeiqrde o afiliación

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É. o
DE SALUD
t a5.1 La escolaridad seleccionada
o
o, 15, E§COLARIDAD Ninguna Q., Primaria O3 Secundaria Qu
tu lrJ
I
lncompleta Q,
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zo F Profesional Q, Posgrado Q16
Se ignora I

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16. OCUPACIÓN HABITUAL
se gnora (r99
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16.1
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J cESrAcroNAL
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17. FECHAY HORA DEL
NACIMIENTO
18. SEXO
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Semanas
Dia
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o IJJ 22.2 SILVERMAN
23, TAMIZ AUDITIVO
?1. PESO AL 22.1 APGAR
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20' TALLAI
Sll-_l centímetros Gramos
(A los 5 (A los 5 minutos) si Q1 uo
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UI Vitam¡nas 25.
24, APLICACIóN OE VACUNAS Y
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F N"É 24.3 {A) sí81 No No l)z unico§t
24.1BcG síO,1
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J 26. ANOMALíAS CONGÉNITAS, DEL NACIDO VIVO
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27. RESOLUCIóN DEL

o 6k o =urU"'"o@
Distócico Q4 -) ¿Se usaron fórceps'1 Si 01 NoO2 Cesárea Q2 Otro
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oo 28. SrrO DE DEL PARTO
ú. o I vía públicaO11
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.o o SEDENA O6
Otra unidad
L/3 28.1 méd ca
(J z, o PUb ica I Hosar Q1,
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Unrdso médic¿
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llitil I Otro luOar
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|rl F Privad¿ 28.2 Clave Unica de Salud (CLUES)
t¡l fl, o
l¡l É EL PARTO
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31. NOMBRE
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32. CERTIFICADO POR Persona
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F Autoridad
z Médico pediatra
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Éz Enrermera e3 A::",:ál:53'J:,,r* e4 ea,t",u e5 CIVU L/o 'Especliique
o 33. §I EL EERTIFIGANTE ES MÉDICO 34.
TL PROPORCIONÓ EL §I EL NACIMIENTO OCURRIé FUERA DE UNA UNIDAD MÉDICA
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tu Número de cédula proÍes¡onal de Ia 34.2 Clave de Estáblecimientos de Salud (CLUES)
C)
J 35. DOMICILIO Y TELETONO
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o Nombre
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o 35.1 1 Teléfono
36, FIRMA CERTIFTCACTóN
37. FECHA DE
I

DÍa l\¡es
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HUELLA PIE DEL NACIDO VIVO HUELLA DEL DEDO PULGAR
DERECHO DE LA MADRE

SELLO OFICIAL DE LA
MADRE UNIDAD MÉDICA CERTIFIOANTE

ENTREGAR A LA MADRE PARA EL TRAMITE DEL ACTA DE NACIMIENTO EN LA OFICIALÍA DEL REGISTRO CIVIL