BINT VoKe] Cel Um GESTACION EN PAREJAS CON INFERTILIDAD. EXPERIENCIA EN EL HospitaL NACIONAL E. ReBacuiati M., EsSALuD José Pacheco!, Remo Angeles, Jess Ishihara’, Patricia Orihuela, Cristina Zuiga RESUMEN Owrermes: Determinar la tasa de embarazos en una poblacién de parejas atendidas por infertilidad o pérdida reproductiva, la patologia més recuente en estas parejas y el momento del estudio o tratamiento en que la ‘mujer lego a concebir. Dseso: Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, clnico, Lucar: Unidad de Re- ‘produccidn Humana de ta Red Asistencial Rebagliati, EsSalud, sede docente universitaria, Marexu y Mevo00s: RevisiGn de las historias clinicas de todas las parejas atendidas por infertlidad o péndida reproductiva por los ‘meédicos dea Unidad durante el aro 2004, determinando sus caracteristcas,factores relacionadas al problema de lareproduccidn, estudio y tratamientos efectuados, gestaciones y momento del estudio o tratamiento en que ocurri6 ta gestacién, Resuxrapos: Durante el ato 2004, se atendié 564 parejas nuevas, de las cuales 218 gestaron, on una tasa de embarazo de 38,5%. Los factoresinvolucrados en las parejas que llegaron a concebir fueron el Iubdrico en 68,7%, ovdrico en 41,2, masculino en 29.4% yuterino en 27%. Cerca de la mitad de las mujeres que -gest6 lo hizo antes de llegar a ser intervenida quinirgicamente; 5% lo hizo después de la histerosalpingografia, 5.2% luego de la prueba poscoitaly 18,5% gestd mientras esperaba un turno operator. En 19,9% de las pacien- les, la gestaci6n acurrié después de laintervencidn quirirgica sola, principalmente después de una laparosco- pia acompaniada de histeroscopia, Otro 28 4% de mujeres gest6 luego dela intervenciGn quinirgica seguida de induccién deta ovulaci6n, haciendo un total de 48,3% las mujeres que gestaron luego de fa intervencién quirir- ica diagndstica yterapéutica. Concusoves: La tasa de embarazo de 38,6% es una de las més altas registradas ‘ena literatura yno incluye técnicas de fertlizaci6n asistida. Creemos que el resultado se relaciona al trabajo ‘en equipo, aplicacion de gutas clinicas consensuadas, interés de las parejas en su estudio, equipos y materiales hospitalarios satisfactorios y capacitacién, docencia investigacidn permanente. Pacaaras cue: Infertlidad, Reproducci6n, Pérdida reproductiva, Laparoscopia, Histeroscopia, Gestacién. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51(2)6879 ABSTRACT (Onsecmes:To determine the pregnancyrate in couples with infertility or reproductive fattre, the most equent related pathology and the moment ofthe study or treatment when the patient conceived. Des: Retrospective, observa: tional, descriptive clinical study. Sermo: Rebaglati Health: (ici ncn Hurana Ha NecralEdpdo Reba ES 1, rf Fact de Mdina Sn Feats, Unvess Nac Mayr de San Manos Coxrespondei Dados aa Ramero nea 25, an Boj, Uma, Pes Cares pateopeeevane com service Net's Human Reproduction Unit, EsSalud, a uni- versity seting. Marzru ano Mersoos: Clinical charts of all couples attended for infertility or reproductive failure at ‘our Untt during 2004 were reviewed, determining charac- teristics factors related to the reproductive problem, treat ‘ments received, pregnancies and moment in the study or treatment when pregnancy occurred. Resuurs: During 2004, ‘564 new couples were attended, 218 of them got pregnant, ‘with a pregnancy rate of 38,6%. Factors involved in the couples that conceived were tubal in 68,7%, ovarian in 41.2%, male in 29,4%, and uterine in 27%, Almost half of the women conceived before surgery, 5% following hyste- rosalpingography, 5,28 after the postcoital test, and 18,5% Vol 51 N°2abril-junio 2005 69while waiting for scheduled surgery, In 19,9% of patients gestation occurred after the surgical intervention alone, ‘mainly following laparoscopy accompanied by hysteros- copy: other 25.4% women conceived afer the surgical intervention followed by ovulation induction, resulting that 48,3%5 of the women conceived after the diagnostic and therapeutic surgical intervention. Covciusons: The preg- nancy rate of 38,6% is one of te highest found inthe lit erature, and itdoes not include assisted fertilization tech- niques. We believe this the result of team work, applica- tion of consensus clinical guides, interest of the couples attended, satisfactory hospital equipment and supplies, ‘and the Unit's physicians permanent training, and com- promise with both teaching and investigation. Kenvoras: Infertility, Reproduction, Reproductive loss, Laparoscopy, Hysteroscopy, Gestation. Rev Per Ginecol Obstet 2605;51(2):68.79 Gea en pares con nerd Experian en el NER INTRODUCCION Asombrosos avances han sido vistos en los iltimos, afios en el conocimiento de la reproduccién, espe- cificamente en genética, gametogénesis, ovulacién, fecundacion, implantaci6n, desarrollo del produc- tode la concepcién, en general, en la biologia mo- lecular de la reproduccién. Ello ha devenido en nuevas tentativas para que la pareja queno puede tener hijos llegue a concebir y a llevar a término dicha gestacion, con la obtencin de una madre y un recién nacido sanos. La situacién se vuelve algo compleja cuando vol- ‘vemos la mirada y nos damos cuenta que las tasas de embarazo han progresado poco. Lafertilizaci6n in vito (FIV)esactualmente un tra- tamiento aceptado en el manejo de la infertilidad inexplicada, Sin embargo, con una tasa estimada denacimientos vivos por ciclo entre 13% y 28%, su efectividad no ha sido rigurosamente evaluada en ‘comparacién con otros tratamientos”, En Medicina, el trabajo médico gulado por proto- colos consensuiados y con respeto alas gufas cli nicas es positivo para alcanzar metas preesta- blecidas. Por otto lado, el objetivo de una unidad dereproduccién humanaes lograr que lamujer con infertilidad y problemas dela reproduccién llegue a gestar y tenga un hijo vivo, evitando hasta don- de sea factible las complicaciones del embarazo. Latasade embarazos representa acalidad de aten- ci6n en infertilidad. E1 porcentaje de embarazos, no publicado, en la Unidad de Reproduccién Hu- 70 Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia mana (URH) hasido estimado tradicionalmente en alrededor de 17%. Una evaluaci6n interna, actual- mente en revision, sobre los logros de embarazo durante los afios 2000 a 2003 sefialaba que la tasa de embarazos en la URH Ilegaria al 27%. Por lo anterior, se decidi6 hacer una revision de las pacientes atendidas y que gestaron durante el afio 2004, lo que constituye la raz6n de a presente comunicacion. MATERIAL Y METODOS El presente es un estudio retrospectivo, obser- vacional, descriptivo, clinico, de las parejas atendi- das entreel 1° de enero de 2004 y el31 de diciembre de 2004, en la Unidad de Reproduccién Humana del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HINERM), EsSalud, con la intencién de determinar latasadeembarazos, asf como la patologta mas fre- ‘cuente en estas pacientes y el momento del estudio o tratamiento en que la mujer lleg6 a concebir. De los planillones diarios de atencién de consulta externa, se obtuvo el nimero total de pacientes nuevas atendidas durante 2004, asi como todas las pacientes cuyo cédigo era de gestacidn. Se revis6 las historias clinicas de cada una de las gestantes en el Archivo del Hospital, determinandose los. estudios y los tratamientos efectuados, asi como el momento en que gest6 la paciente. Se defini6 infertilidad cuando una pareja no logro concebir después de haberlo intentado durante un aiio,con relaciones sexuales frecuentes y sin empleo de anticoncepci6n. Se denomin6 infertilidad prim ria cuando nunca se logr6 un embarazo, e infe dad secundaria cuandola parejalogr6 concebirante- rlormente. Se consideré pérdida reproductivaoges- tacional ala incapacidad para gestar y alumbrar un hijo vivo, lo que incluye el aborto espontneo, el parto inmaduto y el feto muerto. En el aborto recu- rrente, habia habido por lo menos dos abortos con- firmados. La evaluacion de la pareja culmina en la URH con unestudio laparoscépico olaparotomifa, de acuer- do al caso, momento en el que se confirma o am- plla las presunciones diagndsticas y se resuelve 4quirdrgicamente la patologia encontrada, incluyen- do extirpacién, biopsia, fulguracién y otros.rain eps iirsPOrian czas (A) Tabla 1 Gestacinsegin edad y seg tempo de inferilidad. ‘Tabla 3. Gestacién y factor tubérico asociado a infertlidad. Te Factor wbiicn N& ‘eel! © Salpingits crGnica oo a6 ay soe © Hidroslpine ~ Manas #30 at 1a ~ Bilateral o OF 4 ~ 30439 166-787 = Unilateral 0 48 33 = 406 mis 4 1 ‘© Obstrucci6n Toa mm ~ Proxima it eee 2 Edad medi 335 aos Distal 5103 a Th ehienticad ‘© Sindrome adherencial Semana 3 = Ime na 182 104 ee ec, Mtg eee Tau m 100 = Severo 6 41 28 Mec 304 anos ‘ot 15100 a7 Fa a RESULTADOS Al revisar los casos de factor tubarico (68,7%), se Durante aio 2004, en la Unidad deReproducci6n Humana (URH) del HNERM se atendié 564 parejas nuevas y, en el transcurso de! mismo afio, gestaron 218 mujeres. De ellas, se tuvo acceso a 211 histo- rias clinicas. En la Tabla 1 se puede observar la edad en que gestaron las 211 mujeres, representando el grupo de30.a39 afios el grupo mayor, con 78,7%; la edad media fue 33,5 aitos. El tiempo de infertlidad fue menor de 5 afios en 84,4% de las gestantes, con una media de 3 anos. Eltipo de infertilidad fue primaria en 80 gestantes (37.9%), secundaria en 88 gestantes (41,4%)y abor- to recurrente en 43 gestantes (20,4%). Se observa los factores asociados ainfertilidad en la Tabla2, encontrandose que el factor tubarico fue el més frecuente, en 68,7% de los casos, aunque el factor ovérico también tuvo un importante 41,2%. El factor masculino estuvo en el tercer lugar, con 29.4%, y cerca el factor uterino. Tabla 2, Gestacin y factores asociados a infetlidad Factor % "Factor tubico a7 Factor osrico 412 1 Factor masculino vA © Factor uterino 270 encontré que se hizo el diagnéstico de salpingitis, crénica en 32,7% de las gestantes. Se incluy6 den- tro del rubro de factor tubérico al sindrome adherencial, pues comprometfa la trompa de Falo- pio en la mayor parte de casos, con 42 pacientes. (198%). En el resto, haba obstrucci6n proximal o distal o hidrosalpinx (Tabla 3), Con relacién al factor uterino (27%), se halld leio- ‘miomas en 20,4% de las mujeres, asi como anoma- lias congénitas y sinequias (Tabla 4). Enel factor ovarico (41%), destacé la existenciade endometriosis que comprometia ovario(s) super- ficialmente y/o endometriomas en la cuarta parte de todas las mujeres que gestaron; yen 4,3% de los. casos hubo disfuncién ovarica (Tabla 5). Elfactor masculino estuvo comprometido en 29%. de todos los casos, existiendo astenozoospermia Tabla 4, Faclorulrino asociado a inetilidad Factor uerna Ne Mdel ol * Momas = Submucosos 5 63 i = Oks B41 33 © SinequisoAsheman 193, 52 «© Anomalas B53 14 To 57100 a Frc tl pts Vol 51 N°2abril-junio 200571g Cate npg nr en ANE Tabla 5. Gestacin y factor ovdticoasociado a infrtildad Tabla 7. Gestacién y factor masculino asociado a inerti- dad: tralamientoantibidtco y antioxidant Tatar ove WE etioal © Dslancn ovea > r oo: ee ae eee «© Aroulacién 7 80 33 Saab me 3aS TH © Armee 7 80 33 @ Anioidnte 9 20 a ' vais pliguisicos 6 69 Bh evant a 95 a © Quis sess 5 58 24 Teal 411000 194 1 Frdometiosendometiomas 53. 60.9 35) 100 a2 distal al oats en 72,5%, en 21% de los casos aunado a oligoz00s- permia. No figura en la Tabla 6 algiin caso de azo- ospermia, ya que, ante este hallazgo, se interrum- pe el estudio de la pareja y se la contrarrefiere a sucentro de atencién en la Red Rebagliati, debido ‘a que no contamos con bidlogo especializado en reproduccién para realizar mas estudios o con té nicas de fertilizacion asistida de alta complejidad. Con relacién al tratamiento del factor masculino, cerca de dos terceras partes recibieron tratamien- to antibiotico (11.4% de toda la poblacién), 22% tratamiento antioxidante y 19,5% ambos (Tabla 7), Cerca de la mitad de las mujeres que gestaron lo hizo antes de llegar al quir6fano (Tabla 8); justa- mente, 18,5% gest6 mientras esperaba un turno operatorio. Otro 9,5% lo hizo después de la histe- rosalpingografia y 5,2% luego de la prueba En la Tabla 9, se observa que, de las mujeres que gestaron luego ce una intervencién quiriingica es- ‘Tabla 6 Factor masculino, TRpemaiogana eta ‘stenozoosperia 152 © Oligo + asienozoospermia 13-208 62 * Inieecién 1 162 ay © Polisperia 4 65 19 © Oligazoospermia B48 14 Tol 2 100 24 pecializada, 76,2% lo hicieron luego de haberse sometidoa laparoscopiae histeroscopia; mientras, que, aparentemente, si habian tenido sélo laparos- copia o histeroscopia, la posibilidad de gestar se reducia inmensamente. En las mujeres que gestaron luego de una intervencién quirdrgica, 11,9% lo hizo luego de una laparotomia realizada para resolver patologia de los érganos pélvicos femeninos. Alrevisar las pacientes que habian tenido cirugia seguida de inducci6n de la ovulacién, el 22,3% (78% de quienes tuvieron procedimiento quirdr- gico) de las gestaciones ocurrié luego de una la- paroscopia e histeroscopia acompaiiadas de in- ducci6n de la ovulaciGn; solamente el 28% (10%) gest luego de solo laparoscopia e induccién de ovulacién, mientras que 2,3% del total de mujeres requirié finalmente un procedimiento de fertiliza- ciGnasistida de alta complejidad para llegar ages- tar lo que fue realizado fuera dela instituci6n, pero vvinieron a dar a luz en el HNERM. Se observa que, Tabla 8, Gestaciin posproceimiento de estudio. a a a a a «© Pru pouoal re Gta "© Biopsia de endometrio 7 86 33 © Recanalizaciénpouorunpia 44919 «© Enestudi yo epea de tuto operate‘ 382185 Tl ai 100034 “cj daa de en 72, Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia “Tala ysis[Paco Ap bir POs CDi g Tabla 9, Gesacion posprocedimiento quitrgico, Tabla 11, Culinacin dela gstaci, Pocedinieno quriyico «N*M deltaal—_—Colinacdn N % © Lapaoscopa shisteocopa 32762 752+ Akar BT + Laparscnia strat 14 # Caio 419 1 Histerscopia wea 05 Paoestcco Ae G32 * Laparotonia 3 ns 23 #Cesiea etal © Laparotomia +histeroscopia 12.4 05 ‘© Subunidad Bsin contol posterior 1 04 Teal 47 1000 199 Coninia como geste 4 6 * Porcentaje del total de getanes, ibs BIE 100: sisumamos el 19.9% que gesté luego de un proce-_ DISCUSION dimiento quirargicoy el 28,4% que gesté luego del procedimiento quirirgico més induccién de la ovulacién, 48,3% de todas las mujeres gest6 des- pués de un procedimiento quirirgico. Por otro lado, en las pacientes no operadas, la in- duccién de la ovulaci6n fue suficiente para que 27 (12,8%) de las mujeres gestaran versus 60 (28,4%) que gestaron luego del procedimiento quirargico ms inducci6n (Tabla 11), En total, 41,2% de las mujeres gesté después de induccién de la ovula- cién Finalmente, en la Tabla 11 se puede ver a culmina- cin del embarazo en las 211 gestantes cuyo cui- dado prenatal fue en el HNERM: 13,7% finaliz6 en aborto, mientras 39,3% leg6 al parto, 87% via ce- sérea, Cerca de la mitad de las gestantes continua- basu gestacién al momento del estudio. Tabla 10. Procedimiento q cowulacin, Procedimiento + inducein Ne % "tol © Laparoscpia+histerscopia +10 47-783. 22.3 © Leparoscopia +10 6 190 28 © Hiserscopia +10 aerate © Laparotomia +10 payseter 5: © Procedimiento quiringco+FV = 58323. ‘Tol 1000 284 dl deer. Oracles Decfamos al inicio dela presente comunicacién que Jatasa de embarazo representa la bondad del tra- bajo que realiza un grupo de médicos 0 una insti- tucién. También habiamos adelantado que se ha encontrado que, en los mejores centros de fertili- dad, la tasa estimada de nacimientos vivos por ci- cloes entre 13% y 28% Los resultados de la inse- minacién intrauterina en términos de tasa de em- barazo por ciclo a nivel mundial van de 10 a 20% y de transferencia de gametos en la trompa de Falo- pio (GIFT) de 20 a 29%. Estudios sobre transferencia embrionaria (TE) ‘encuentran quelatasa de embarazo es 21,0%, con tasas deaborto de 36,8%y de nacido vivo de63,2%; en 5,3% de los recién nacidos se encuentra anor- malidad congénita mayor®, Ha habido significativamente mayores tasas de embarazos clinicos con fertilizacién in vitro (FIV) en comparacién con el manejo expectante. Pero, noha habido evidencia deuna diferenciaenlatasa de nacidos vivos entre FIV e inseminaci6n intrau- terina ([IU), tanto con o sin estimulacién ovérica. ‘Tampoco ha habido diferencia significativa entre FIV y GIFT, en el nico ensayo aleatorio que infor- mésobretasadenacidos vivos. Sin embargo, hubo diferencia significativa en las tasas de embarazos clinicos entre FIV y Gift, con tasas de embarazo mayores para FIV. No hubo evidente diferencia en tasas de embarazos miltiples entre FIV e IU con estimulacién ovarica, pero, FIV tuvo mayor tasa, que GIFT. Cualquier efecto de la FIV con relacion almanejo expectante, empleo de citrato de clomife- Vol 51 N°2 abriljunio 2005 735 CGastactn en parses con infra Exporenca on ol HNERM no, IIU con o sin estimulacién ovérica y GIFT en tér- rminos de tasas de nacidos vivos para parejas sin subfertilidad inexplicada queda ain sin conocer. Lamayoria de parejas prefierela IU con o sin hiper- estimulacién ovérica controlada (HOC) cuando ~ independiente del tratamiento- la posibilidad de embarazo en los proximos 12mesesesmenosde50% ‘y menos de 40'%, respectivamente. El riesgo de em- barazo maltiple no afecta su preferencia por IIU, ‘mientras que rechazan lallU cuando el riesgodeSHO excede el 10%°. Debidoalaposibilidad de ocurrenciadelas dos gran- des complicaciones de la hiperestimulacién ova cael embarazomiltiple yel sindrome de hiperesti- ‘mulaci6n ovarica (SHO)-, lasinstituciones represen- tativas que agrupan a sociedades de fertilidad y las naciones tratan de establecer pautas que eliminen ‘odisminuyan estas complicaciones. Asi, una nueva Jey italiana de! aito 2004 regula la tecnologia de re- produccin asistida e impone que no pueden ser fertilizados més de tres ovocitos en un momento dado y que todos los embriones obtenidos deben ser transieridos simultaneamente, Latasa de emba- razo por recuperacién de ovocitos y la tasa de em- barazos miiltiples en los periodos antes y después de dicha ley fueron 27,0% y 24,2%, y 25.8% y 20,9%, respectivamente Delo anterior, poclemos concluir que, al presente, la tasa de embarazo en diferentes centros del mundo, Y que incluye las diversas técnicas de fertilizacién asistida de baja y alta complejidad, varfa entre 13% yy 28%. Por lo que, la tasa de embarazo obtenida por nuestra Unidad de 386% excede toda expectativa, teniendo en cuenta que la Unidad no ofrece téeni- as de IIU y, menos, de fertilizaciOn asistida de alta complejidad. Hemos comunicadoen diferentes foros ypublicacio- nes las tasas cle embarazo en la Unidad de Repro- duccién Humana del HNERM en varias etapas. Nues- tra Unidad es, en la Seguridad Social, la tinica crea- da inicialmente como Servicio, en 1986, y luego de- nominada Unidad FuncionaldeReproduccién Huma- na, en 1999. Entre 1993 y 1998, en 675 intervencio- nes quirirgicas (se iniciaba la experiencia con lapa- roscopia) se obtuvo 128 embarazos, es decir, 18.9% gestaciones en las mujeres que fueron operadas, Entre enero 2000 y diciembre 2008, la Unidad realiz6 689 intervenciones quirdrgicas por infertilidad, in- 74 — Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia cluyendo 513 laparoscopias quirirgicas y 404 histeroscoplas, asf como 67 laparotomias. En ese lapso se revis6 los casos de 300 pacientes que gestaron entre las 1 076 parejas nuevas, lo que dio unatasa le embarazo de 27%; en este grupo, 45% de Jas mujeres que gestaron lo hicieron después de la intervencion quiringica~42% luego de una laparos- copia y 3% luego de laparotomta. Ena presente comunicactén, se hall6 que durante el aio 2004 se atendié 564 parejas nuevas, de las cuales en el transcurso del afio gestaron 218 muje- res, loque significa una tasa deembarazo de 38,6%. Laedad promedio de las mujeres que gestaron fue 33,4 aftos, sin mayor diferencia entre infertilidad primaria 0 secundaria y con 20% de aborto recu- rrente. Cuando analizamos e! momento del estudio en que se present6 el embarazo (Tabla 8), cerca ce lamitad de las mujeres que gestaron lo hizo antes dellegar a ser intervenidas quirdrgicamente; 5% lo hizo des- pués de la histerosalpingograffa, 5,2% luego de la prueba poscoital y 18.5% gest6 mientras esperaba un turno operat: Por otro lado, en 19,9% dellas pacientes la gestacién ocurrié después de la intervencién quirdrgica sola, principalmente después de una laparoscopiaacom- pafiada de histeroscopia; al afadir e128,4% de muje- res que gestaron luego de la intervencion quirdrgi- ‘ca seguida de induccion dela ovulacién, un total de 48,3% de las mujeres que gestaron lo hizo luego de la intervenci6n quirirgica diagnéstica y terapéuti- a.Porotto aco, 41,2% delas mujeresgest6 después de induecién de la ovulaci6n, con osin intervencion quirargica Almomento, se considera que la laparoscopia pue- dda ser omitida en mujeres con histerosalpingogra- fia (HSG) normal o con sospecha de patologia tubé- rica distal unilateral por HSG, diciéndose que no se ha encontrado varfe el plan de tratamiento original indicado por los hallazgos de la HSG en 95% de las pacientes. Sin embargo, lalaparoscopiaes recomen- dada en casos de sospecha de oclusién tubatica bi- lateral por HSG, desde que en 30% de las pacientes ‘modifica el plan original de tratamiento de FIV aslo induecion de la ovulacién con IIU®. En nuestro me dio, debemos considerar la prevalencia de enferme- dades pélvicas iflamatorias y endometriosis en las. poblaciones atendidas, como es el caso de la RedPawan? Oat 2 g Asistencial Rebagliati (RAR), que encabeza el HNERM. Asimismo, se ha encontrado que mas de la tercera parte de las pacientes queno gestan después de cuatro ciclos ovulatorios con citrato de clomife- no tiene patologia intrapélvica”. En la Tabla 2 se sefialé que, de las 211 parejas cuya historia clinica fue encontrada, e168,7% present un factor tubérico, 41,2% un factor ovarico, 29.4% fac- tor masculino y 27% factor uterino. Si eliminamos el factor masculino, el 70,6% de problemas de inferti dad fue dada por la mujer y, en ella, en la mitad de los casos (50,2) el problema fue el factor tubérico, ‘en 30,1% el factor ovdrico y en 19,7% el factor uter- no. Es posible que, cuando contemos con un andro ogo dedicado exclusivamente al estudio del var6n, aumente el diagnéstico de factor masculino. Cuando se estudi los problemas de trompa, 71% correspondia a salpingitis crénica, obstruccién tu- barica o hidrosalpinx y en 29% existia un sfndrome adherencial. La enfermedad inflamatoria pélvica (EPN ya nfeccion del tracto genital superior repre- sentan alteraciones inglamatorias en el tracto geni- tal femenino superior e incluye la combinacién de endometritis, salpingitis, absceso tuboovarico 0 peritonitis en la pelvis menor. La alta frecuencia de EPI en el mundo ha hecho que la Sociedad Interna- ional de Enfermedades Infecciosas para Obstet ciay Ginecologfa recomiende a revision de las guias del Centro de Enfermedades Crénicas (CDC),toman- do en consideracién el tipo de germen o el agente desencadenante y la seriedad de la enfermedad. Las infecciones por Chlamydia trachomatis y Neisse- ria gonorrhoeae siguen aumentandoanivel mundial Ellas son causa principal de esterilidad por factor tubarico, dolor abdominal crénico y embarazo ec- t6pico®. En nuestra experiencia, 43,6% de las pare- jas atendidas en la Unidad de Reproduccién Huma- na tuvo antigeno positivo para clamidia por inmu- nofluorescencia directa®. Mas de 30% de las infec- ciones son subclinicas y asintomaticas. Ademas, se encuentra la tendencia en pafses occidentales ~y el nuestro no escapa de ello- de que las mujeres pos- ponen el embarazo hasta una mayor edad, dejando lun lapso entre la enfermedad pélvica aguda prima- ria yla primera consulta por infertilidad. Hoy se considera quelasalpingitis subclinicaes mas ‘comiin que la EPI sintomética. Por ello se recomien- dahacer el descarte de infeccién por clamidia en las jovenes mujeres sexualmenteactivas.Sedebeiniciar terapia antibidticatan pronto como sea posible, atin en caso de duda, y cubrir con amplio espectro para trachomatis y N. gonorrhoeae, teniendo en cuenta también a eventual resistencia. En casosno compli- cados, a terapia ambulatoria es suficiente®, Actualmente se sefala que la severidad de as infec- ciones por clamidia como origen del factor tubarico eninfertlidad se debe adiferencias en el factor hués- ped, tales como polimorfismos genéticos en la res- puesta de citoquinas y de subtipo de antigeno de leucocito humano (HLA), carga infecciosa, ruta de la infecci6n y alteraciones endocrinolégicas, La infecci6n tubarica se puede volver cr6nica a pesar de laterapia antibiética, pues procesos inmunol6gi- cos puecen continuar después de la cura microbio~ logica. Ello hace énfasis sobre la importancia de descartar C trachomatis, con el objeto dedetectar y tratar los portadores y asf detener la diseminacion a mujeres atin no infectadas*™” No ha habido estudios amplios sobre deteccién de clamidia en nuestro medio, con excepcién de nues- tra investigacion. Es posible que la raz6n sean los costos dle las pruebas. Sin embargo, en pafses de Europa y EE UU se ha demostrado que la biisqueda de clamidia es costo-efectiva, pues esta infeccién silente produce estragos en las trompas de Falopio alformar finas adherencias entre los pliegues y ves cculas de contenido seroso, obstruyendo las trompas © interfiriendo con el pasaje del huevo, originando de esta manera un embarazo ect6pico. Ademas, contribuye al establecimiento de endometritis sub- clinica, salpingitis franca, absceso tuboovarico, pe ritonitis pélvica, periapendicits, perihepatitis, Nues- tra publicacién de 1999 ha servido de base para que en la URH tratemos a toda pareja atendida en la eventualidad real de tener una infeccion activa 0 antigua por clamidia. Creemos que este hallazgo pudiera ser ampliacloalrestodelapoblacion deLima y algunas ciudades del Pert, en donde la actividad sexual de los j6venes se inicia a edad temprana. Por otrolado, las adherencias intrapélvicas resultan de procesos inflamatorios e infecciosos intrapélvi- os, lo que incluye la endometriosis severa y las, adherencias posquirirgicas"®. Los estudios refieren que la laparoscopia quirirgica para resolver adhe- rencias pélvicas no tiene efecto favorable, aunque podria servir para realizar salpingectomia en casos Vol 51 N°2 abril-junio 2005 75de hidrosdlpinx bilateral en una mujer que va a ser sometida a FIV-TE"®. En nuestras pacientes, siem- pre tratamos de resolver los problemas originados por las adherencias intrapélvicas, tratando de res- taurar la anatomifa pélvica a lo mas normal posible. Nos llama la atencién favorablemente que 68,7% de las pacientes que gestaron tenfa compromiso del factor tubérico. Conocemos que es uno delos facto- res mas dificles de tratar. Y sabemos que las pare- Jas que atendemos no tienen la posibilidad econd- mica paratomar el siguiente paso, que es a ertiliza- cidnasistida de alta complejidad, Por ello somos cui dadlosos de prestarlamayor atenci6n en “limpiar" y dejar la anatomfa tubérica lo més cercano a la nor- mal posible, eliminando puentes y acodaduras, lisando adherencias, fulgurando depésitos grasos y vesiculas inflamatorias y resolviendo el compromi- 80 tubatico por endometriosis. Lamicrocirugia tubdrica ha permitido concebiraun grupo menor de pacientes con problemas de trom- pa, con la consecuencia de un alto porcentaje de embarazos ect6picos tubéricos. Los resultados mas ‘exitosos son los obtenidos luego de reanastomosis tubarica para reversi6n de una esterilizacién tubé- rica, asi como con fertilizacién in vitroy otros méto- dos de reproduceiénasistida. Ennuestraexperien- cia, hemos ido dejando lamicrocirugiatubaricaalos pocos casos en los que hemos requerido efectuar tuna laparotomia por otros factores o para revertir esterilizaciones quirirgicas voluntarias. Con relacién al factor ovarico, la induccién de la ‘ovulacién clasica produce muy buenos resultados en ainfertilidad anovulatorianormogonadotropica, salvoen mujeres demayor edad, mayor duracién de lainfertilidad y mayor relaci6n insulina: glucosa”, Aunque se ha descrito el diagndstico de defecto de la fase Iitea (DFL), su existencia en infertilidad y aborto recurrente es controversial. Una vez.que se le diagnostica, las opciones de tratamiento son em piricas eincluyen aquellas recomendadas paralain- fertilidad inexplicada. Como tal, nose justifica real- zar el diagndstico de DFL en pacientes con infertili- dad o aborto recurrente, Las mujeres con sindro- me de ovario poliquistico (SOP) con frecuencia pre- sentan disfuncién ovarica, con foliculogénesis y es- teroidogénesis anormales, sin dominancia folicular yy presencia de miiltiples foliculos pequefios detent dosen sudesarrollo, aunque capaces de esteroidogé- 76 Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia nesis, Existe mayor prevalencia de abortos, inclusi- ve en ciclos inducidos™ En la URH realizamos i ducci6n de la ovulacién ~como veremos mas ade- lante-, utilizamos progesterona en casos de abor- torecurrente y hemos encontrado muy pocos ¢: sos de SOP. Tanto la FSH como la pruebade citrato de clomifeno tienen similar habilidad de predecir la posibilidad de embarazo en mujeres en tratamiento de infertili- dad. Los resultados normales no son ttiles, pero los anormales virtualmente confirman que no ocurrir ‘embarazo con el tratamiento. El contar los fl culos ovaricos por ecografia parece ser al momento la prueba mas confiable de reserva ovarica, aunque puede ser influenciada por factores subjetivos; atin se necesita mas estudios para confirmar su valor predictivo. Se deberia informar y aconsejar apro- piadamente a las mujeres de edad avanzada sobre las pocas probabilidades de éxito y os altos costos de los tratamientos de infertilidad®. En nuestra experiencia, hemos encontrado casos en los que la reserva ovarica estaba alterada; pero, al hallar pro- gesterona adecuada nel dia 21 y endometriosecre- tor en la biopsia de endometrio del dia 24 del ciclo, hemos proseguido con el estudio de la pareja. Unreciente metaandlisis sobre tecnologias enrepro- duccién asistida demostré que, una vez que se con- trolalos factores confusores, latasa de embarazo en mujeres con endometriosis es aproximadamente 50% de latasa de mujeres con infertilidad por factor tubatico, El liquido peritoneal de las mujeres con endometriosis contiene cantidades elevadas de ‘macrofagos y sus productos de secrecién, tales ‘como factores de crecimiento, citoquinas yfactores angiogénicos. Debido a que los érganos de la re- producci6n son bafiados y como tal influenciados por el liquido peritoneal, estos mediadores proin- flamatorios afectarian varios aspectos dela repro- ducci6n en las mujeres con endometriosis. Los estadios avanzados de endometriosis pueden dis- torsionar la anatomfa y causar infertilidad; pero, Jos mecanismos de endometriosis mfnima o leve en la alla reproductiva son sutiles y controver- siales. Recientes reportes sugieren que los facto- res inflamatorios tienen un rol en esta falla repro- ductiva asociada a la endometriosis®. Las lesiones tempranas de endometriosis y otros factores pélvicos de infertilidad pueden ser diagnosticados por laparoscopia. Se seiiala que la tasa ‘deembarazo en infertilidad que se asociaaendome- triosis puede mejorar por la cirugia laparosc6pica, especialmente para los casos en estadios HI°, Sin embargo, cuando se compara endometriosis esta- dios 1 y 2.con pacientes con estadios 3 y 4, no se observa liferencias significativas en la tasadeem- barazo (GIFT 69%, IIU 50.9%, respectivamente) 0 tasa de partos (GIFT 38,1%, IU 25,5%). Las tasas de embarazo y de partos por paciente son signi cativamente mayores en la GIFT comparado con IU (p = 0,04 y p = 0,02, respectivamente). En los estadios avanzados de endometriosis, la GIFT pa- rece ser mas efectiva®”. En el afio 2000, publicamos la experiencia de la URH con relacién a endometriosis. En 675 intervencio- nes quirdirgicas realizadas entre 1993 y 1998, se en- contré 327 casos de endometriosis, con prevalencia de 47%, En 71% de los casos, la endometriosis fue asintomitica; en 34,1% se encontr6 endometrios minima o leve y en 72,2% endometriosis moderada yy severa, cle acuerdo ala clasificacién de la Asocia- cin Americana de Medicina Reproductiva. Hubo 12% de endometriomas y sindrome adherencial en 18,6% De las pacientes que pudieron ser seguidas, 55 (17.4%) gestaron; de ellas, 45,5% habia tenido endometriosis minima y leve y 54,5% endometrio- sis moderada y severa. Podemos observar que, en ‘nuestra poblacién, la posibilidad de gestar fue sim- lar en mujeres con endometriosis Ill y IV que con endometriosis ly l Es conveniente mencionar que, después de un entusiasmo inicial con el empleo de agonistas de GnRH en la endometriosis y en los leio- miomas uterinos, los dejamos de usar hace varios aiios, porque no mejoraron los resultados -salvo temporalmente- y el alto costo de los medicamen- tos. También hemos dejado de hacer la segunda evaluaci6n por laparoscopia (second look), pues la experiencia publicada el afio 2000 nos sefialaba que encontrabamos recurrencia de endometriosis en 45,6% dels casos, similar alo hallado en institucio- nes fordneas. Sihemos tratado de que lamujer geste tan pronto como sea posible después della laparos- copia y, sino gestara en 6 meses, se induce la ovula- cin en los casos indicacios. En el presente trabajo, la incidencia de endometriosis con o sin endometriomas fue 25,1% y, de las pacientes con factor ovarico, 41.2% lleg6 a gestar (Tabla 2). ‘Se ha informado que, en los casos de fibromas uter- nos, 27% de mujeres infértiles y 50% de las mujeres con infertilidad inexplicada embarazan antes de la ‘miomectomfa, La mayor edad en que ocurre el pri ‘mer embarazo y larecurrenciaclelosleiomiomas en 15% a 30% senalan el efecto de los miomas sobre la infertilidad. Los mecanismos por los quelos miomas pueden causar infertilidad son contractilidad uteri- na anormal, elongacién de la cavidad uterina y dis- torsiGn de la vascularizaci6n uterina. Se ha detecta- do 80 genes que regulan la sintesis de retinoide, metabolismo del IGF, sefializacion del TGF-beta y la formacién dematriz extracelular,cuyos estudios en marcha proveersn informacién sobre las vias dle desarrollo de los leiomiomas®. La cirugia de los leiomiomas puede tener efectos beneficiosos®®) o adversos®™, sin que hayainfor- ‘macién clara sobre sus efectos en los procedimien- tos de tecnologga de reproduccién asistida (TRA). Las pacientes en quienes se extirpa quirdrgicamen- te los miomas antes dle la fertlizacién in vitro pue- den tener unatasade éxito acumulativo de33% para ‘uno a tres procedimientos y tasa de partos de 25%, Las pacientes que tienen fertilizaciOn in vitro sin ci- rrgia previa tienen una tasa de embarazo clinico de 15% y tasa de partos de 12%, Como tal, lamejoria sintomaticay de a ertlidad pueden ser posibles en. algunas pacientes con leiomiomas. Sin embargo, en, Vista de los riesgos yallas potenciales del tratamien- to asociadas con ja miomectomfa, se debe dar la consejerfa apropiada sobre ella y hacer conocer ala pareja los resultados. Uno de los graves problemas de la miomectomia es la formacién de adherencias, a pesar de seguir to- das las indicaciones para su prevencién. El gel de acidohialurénico autocrosslinked parece ser itil para prevenir la formacién deadherencias posquirtrgicas en pacientes infértiles que han sido sometidas a miomectomifa laparosc6pica, y aumenta la tasa de embarazo mas que la miomectomfa laparosc6pica sola o en la que se usa suturas subserosas®. Por otro lado, la histeroscopia quirtirgica ha permi- tido resecar miomas submucosos via transcervical. Sin embargo, no todos los leiomiomas submucosos pueden ser tratados fécilmente por reseccién histe- rosc6pica™. Las principales indicaciones para la cirugia histerosc6pica son los miomas uterinos submucosos, las anormalidades del Gero y el sin- Vol 51 N°2abril.junio 2005 77drome de Asherman®". Se ha demostrado que, en eltratamiento de las adherencias intrauterinas (sin- drome de Asherman), el éxito es mejor con la histe- roscopia**', En nuestra experiencia, 27% de las pacientes con factor uterino gestaron, No somos par- tidarios de extirpar lelomiomas, salvo que sean submucosos y algunos casos dle intramurales y has- tasubserosos grancles. Como siempre programamos las laparoscopias acompaiiadas de histeroscopia, aprovechamos del momento operatorio para resol ver os problemas uterinos y de cavidad que encon- tremos y que decidimos pueda tener que ver con la inferttidad. Resolvemos siempre las adherenciasin- trauterinas, los sindromes de Asherman y los tabi- ques y extirpamos los miomas submucosos y pol pos hallados. Y uno de nosotros (PO) ha resuelto varios casos de metaplasia 6sea. Hemos encontrado que la polipectomia histerosco- picaes efectiva, segura, procedimientominimamen- ‘asivo con tasa baja de complicaciones leves. Segiin un estudio, la restauracién de la habilidad de reproducci6n (53,7) no depende del tamafio de la lesi6n extirpada. Lacirugia resectosc6pica es prefe- rible para prevenir la recurrencia de polipos, De las parejas que gestaron, 29,4% tenfan compro- miso del factor masculino. £151,6% mostraba aste- nozoospermiay en otro 20.9%, laastenozoospermia se asociaba a oligozoospermia (Tabla 6); es decir, 82.5% de las parejas varones padecfa de astenozo- ospermia y otro 4,8% de oligozoospermia. Luego de ser evaluado por uno denosotros (RA) y de acuerdo a los resultados del espermatocultivo, se adminis- tr6 antibioticoterapia en 58,5% de los pacientes, an- tioxidantes en 22% y ambos en 19,5%. Se objetivé la mejorfa del espermatogramay puede haber sido una de las razones del éxito en embarazos. Se ha determinado especies reactivas de oxigeno (ERO) en especimenes normales de semen yen es- permatozoides maduroseinmaduros por técnicade gradiente de dobleensidad; los niveles deERO son significativamente menores en semen comparado ‘con espermatozoides lavados, Los leucocitos correlacionan significativamente con la produccién extrinseca deERO, peroen formamenosnotoriacon la produccién intrinseca de ERO. La cuenta esper- imética, la morfologia y la motilidad en el eyaculado son més afectados por las ERO extrinsecas que por las intrinsecas. Lafragmentacién de ADN se correla- 78 — Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia ciona positivamente con la produccién de ERO in- trinseca, mientras estacorrelaciOn es mas débil para la produccién extrinseca de ERO. No existe correla- ci6n entre la fragmentacién de ADN y el nimero de leucocitos, mientras sf hay correlaciones con la motilidad en el eyaculado y la cuenta de espermato- zoides méviles después de realizar swintup. Las cuentas de leucocitos < 1 x 10°/ml. causan una dis- minuci6n significativa en la movilidad e integridad del ADN, por lo que se sugiere que el umbral dado por la OMS deberfa ser reevaluado". Con estos ha llazgos y la experiencia que conseguida con el uso de antioxidantes, se ha iniciado en la URH el manejo de alteraciones espermaticas con antioxidantes. Concluimos esta revision seftalando que la tasa de embarazo de 38.6% obtenida en la Unidad de Repro- ducci6n Humana de la Red Asistencial Rebagliati es una de las més altas conocidas. Nos sentimos muy hralagados de este resultado, mas ain, cuando rep: ramos que estamos realizando nuestra labor sin ccontar con tecnologias de fertilizacion asistida de baja o alta complejidad. Creemos que gran parte de este resultaclo es el trabajo en equipo, por un equi- poquese capacita permanentemente, querealizasu labor siguiendo guias clinicas consensuadas y que ogra captar el interés de las parejas en cada una de sus visitas; contamos con el apoyo de psicélogas y lanstituci6n nos proporciona equipos y materiales adecuados para el estudio, manejo quinirgico e i duccion de la ovulaci6n controlada. También debe- mos considerar que la URH organiza anualmente eventos cientificos ~inclusive internacionales- y ta- Ileres con la Red Asistencial Rebagliati, asi como cuenta permanentemente con médicos pasantes y médicos residentes de las diferentes universidades, delpats, quienesnosestimulanamantenernos alfa, en el conocimiento cientifco y las habilidades qui- rrirgicas. Hacemos las gestiones para, en el futuro, avanzar alas técnicas de inseminacion intrauterina yseventualmente, hacia las técnicas de fertilizacion asistida de alta complejidad. AGRADECIMIENTOS: ‘Alos médicos residentes Drs. Beatriz Molin, Maribel Beizaga, Formira Quispe y Julio Lorenzo, por su participacion en la reco- lecelon de datos del afo 2004. En la recoleccin de datos de las estatfistcas 2000 2008, agradecemos a los Drs. Carlos Salazar, médico pasante,y alos médicos residentes Francisco Beingolea, Reynaldo Mitma, Magno Romero Roberto Medrano, Nelson Vargas, Milagros Vargas y Edwin Vigo, por su colaboracioneftazREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Pandian2, Bhatacarya 5, Nae, Templeton. vito feization for unexplained subfertiy, Cochtane Database Syst Rev. 2005 Apr e.2icbo03357 2. Cha KY, Chung HM, Lee DR Kwon H, Chung MK, Pik LS, Chi DH, Yoon TK. Obstevic outcome opts with poyotic very sydome treated by in ito matuation and i vita ferlizaion-mno asin Fertil Stel, 2005,835)1461.5, 44. Sure, Berkhout, Hompes PG, van de Steg NY, Bossy PA an er Veen F Habis. Ejerans Mol BM Pains preferences Indciing been intauterine iseminaton and expectant manage ‘nent Hur Reprod, 20052037525, Epub 2005 ln 7. 44 Rag Alig A, Aner, Casi Fraret AP. Giecof,Fleamo Sonsiana E The 200 alan lepton regaing ante repo tiusin echaoogy a mulicente survey he ress of TF cele. Hur Reprod 2005 A 7: Epub ahead pi Law Lesage. al Should laparoscopy bea mandatory compo: rent ofthe infriity evaluation Innere women with normal hystroapingoramorsuspected unilateral sal tuba pathology? Eo JObser Gynecol Reprod Bo. 2004114112648 (6 Capelo FO, Kumar Steinkamot ME, Aziz R. Laparscopicealaton| folowing are to scheve pregnancy afer evelaton induction with clomiphere citate.Fertl Se. 2003:806 14503. Conmentin Ft Sei 200881 (6:1722; author rep 17223, Pacheco. Inc orChlarmcatrachomats Ginecol Obstet Peri) 1989 450 139-6, 8. Angeles, Pacheco, Avila G, Mihara} Orthuela Pe ZaigaC, Buse mart S.Contibucién a estuio de prevatencia delice por Camidia en parejas con inetiidad. Ginecol Obst (Pes). 1399; 45001677, 9. LaupecU, ShliterC Adhexts and pelvic ilammatonydlsese Ae ticlein German) Gynakol Gebursifiche Rundsch 2005 an) 8 10. Debts | Timms Al] Allan. nunapathogenéi of char ‘ia trachomatis infections in women, Fer Se, 2003796127387, 1. Mar PA. Taba actor ineily, wih special ead to clay sale ‘insti. Cur Opin inet Dis, 2008 Febs1 7114952 12. Henesuchet) Senay trait dieses STD in adolescent ils] Lice in French. Contacept et Sex Pr), 1987 Ape 154)4134, 13, Sted GM, Diamond MF Molecular characterization pestopertvead- ‘esr the ahesion phenotype 1Am Asoc Gynecol Laparos. 2004 ‘Aig 1107307 1M, EelCT, Sent LA laparoscopy necessary belo assed reproduc: tive technology? Curr Opin Obstet Gynecol. 2005: 1768123-8 15, Siar ner: a global perspective. The rl of pelvic inicin. Oxy, 19943):125, 16, Eiken Man Mulder AG, Habba 0 Fuser BC High single- ton live bith rate following classical ovulation induction in adotephicanoulatory infeily (WHO 2), Hum Reprod, 2003:181112357-82 17, BobwlezO, Aci Lateal phase defect: myth ox eal Obstex Gynecol Cn Noth An, 2008 Dec3118:727=44, 18 sander Spy 2M, DyerS. The pathogenesis one and early preg ancy loss polycystic ovary syrome. Best Pract Res Clin Obst {Gynaecol 2004 Oet1853755-71 19, ain, Soules MR, Cols A. Comparison of bas fliclestimultng hormone verustheclomiphenectatchallerge stir ovarian reserve screening Ft Sti 2008 jl 821) 180-5. Comment in: etl Ser 200482617201 author epy 1721 20, Seat RT fe Diminished xara vsere and accessto car. etl te 2004 Jun4(6E1489-92: discussion 496-7. Comment on: Ft Sei 200si16+1478-85, 2). Anil H. Thum MY. Anelevted basal FSH elecsa quartiative rather than quaitatve decine ofthe ovarian reserve. Hum Reprod 2004;1914893-8 Epub 2008 Mar 1. 2. Shara, Seow RT. Assent nian esenesthersillarlefor 2004 an 29. Paco Are ha P Orta, itn S 23. Lover G, Nap L Mei, Giaomoantono L, CatiroCTaaghi M. alton offuncioal ovarian reson in 6 patients. Reprod 8 cred Orin. 2003 Se:72)2004, 24, Mace VtoveHOvaianagingandineiliy Cin xp Obst Gynec, 2004311) 58, 25. HalisG, Ai A. Endometioss and inlammation in ner. Ana NY ‘ead 3 2004;1036:30015, 26.Lin IF Sun CX, Hua KQ. Xue XH, Li. (Cnc stay of fect of laparoscope diagnos nd treatment on pei endometis'-s0 edn (AricleinChinse. Zhonghua FuChan Ke Za Zn 2005 Janeoun9-12. 27 oth, Abe! Fatah A, etal. Gamete ntaalopan tans or intaue tori insesnation after contol ovarian hypersimulation for wet ment of infertility due to endometriosis, Gynecol Endocrinol 200419):152.9| 28. Focheco), Anges BusamarteS, raz shihara) Orihuela 2itiga CC Buzin 2 Endometriss: Experincia en un servicio de infer. Ginecol Obst Pei), 2000-60 1406 29, AnanAA, Gold, Mita Kal, Gene expresion ses prvideclues ‘othe pathogenesis tne omar: ew evidence a asyster- afc review. Hun Reprod 2005204) 852-63, pub 2005 Fe 10. 30. ChakerA Ferchiou Ny Lahmar MO, Zioua F Merah S [Uterine beo- rnyomas: fer afer myomectomy About cases [Arclein French Tis Med 2008 Dec821121073-8, 31. lve DL Lindheim Sk, Pits EA, Non-surgical management oletomo- ‘na impacton fertility. Cur Opin Oost! Gynecol 2004;1631239-83, 32, Camo 8, Campo, CamibadaroP,Reprodctve outcome befor and ter laparscopicor abdorinal myomectomy fr subseousorintamv- ‘al myoras. Er] Ostet Gynecol Reprod Bil 2003;11021215 9. 383, Olfouobs ©, Shari, Papaonnou 5, Neeantan D, Mohamed H, _Alpan M.Aretheanicipate berets ryomectonyachievediaworen reproductive get A5.yearreview others ata UK tertiary hosp- {a Obset Gyre. 200424043440. 14. MartinD. Myomata and inti. Curr Women Health Rep, 2003 0¢.35)3868 35 Bullet C, DE Ziegler D, Let Set Cinelli , Pl, Stanet Mt. -Myomas, pregnancy outcome, and in ita etiization. Ann NY Acad So 2004'103488-92 36, Pelcano M, Guida M, BamanteS,Acunzo G, Di Speaio Sado A Tommasli GA, Nappi. Reproductive outcome ater atocrossinked hyaluronic sige application in inferile patients who underwent Leparescopi myomocto, Fr Sei. 2005 832-496-500 37. phan Singh BM, Meena S. Onestp ysercscopc myomectomy unusual cies anda review ofthe ites. | Laparoendosc Ad Sur Tech A 2004 Dec 463904 238, Cravllo L, AgostA, Beer M, Roger, Bret Blanc 8. Result of hysteroscopic myomectomy) [Arce in French, Gynecol Ose Fett. 2004329)825-8. 39. Abia S, Arak, IEndoseopie surgery in osttics and gynecology [Aticle in Japanese] ‘Nippon Geka Gatlai Zasshi, 2000 Aug 00085617. 40.Silman Rl Asuka N Associaton between Mulerian duct malorma- tions and Asherman syndrome in infertile women. Obstet Gynec. 1985365536737 41, Zikopouos KA, Kailas EM, al Live delivery ras subertle ‘women with Asheran syndrome aerhysteroscopicadhesilsisus- Inthe resectoscpe or the Versapoint sistem. Reprod Biomed Onine 2004 ur; 467205, 42. Magos A Hysterescopi weatment of Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Onine. 20024 Suppl 34651 48. PrethipanS Heabutyay,Hyseoscopicpoiypectony in 240 preeno- paul and postmenopausal women, Fr Sk, 2005;83(3:705-9 {M.Allmanen 5, Aganal A, Nallola KP, eta. Characterization of exidar tivestress stats by evaluation ol eactveonygen species eves inwhole semen an isolate permatoa, Fertil Se 20058338003, 45, Henke. Kiespel E, Sai, Manet C, Menkved R Tineberg H, Schl WE, Kruger FE. Eectof reactive oxygen species produced spe ‘matozoa ad leukoyts on per functions in noneukocyospermic pins Fel Steril 2005-8381:635-42, Vol 51 N*2 abril-junio 2005 79